TÜrk NörosirÜrji Dergisi 13: 47 - 52, 2003 Evliyaoglu: Endoskop Yardimli TÜmör Cerrahisi

Endoskop Yardirnh Tümör Cerrahisi

Endoscope Assisted Tumor Surgery

ÇETIN EVLIY AOGLU, KONURALP ILBA Y, SA VAS CEYLAN

Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji Anabilim Dali, 41100, Derince, Kocaeli

Gelis Tarihi: 30.4.2002 ~ Kabul Tarihi: 15.7.2002

Özet: Amaç: Endoskop yardimli mikrosirürjinin,intrakranial tümörlerin cerrahi tedavileri sirasinda,girisimin yönlendirilmesi ve rezeksiyonun intraoperatifkontrolünde sagladigi yararlar ve avantajlari tartisilmistir.Yöntemler: 1997-2001 yillari arasinda mikroskop veendoskopun kombine olarak kullanildigi toplam 13olguyaendoskop yardimli kranial tümör cerrahisi uygulanmistir.Endoskop yardimli cerrahide, üç olguda ipsilateral, 1olguda transventriküler, 5 olguda transbazal ve 4 olgudaintrakistik uygulama yapilmistir.Bulgular: Endoskop yardimli intrakranial tümör cerrahisiuygulanan 13 olgunun 6'si hipofiz adenomu, 4'ü kistikglialtümör, 2'si epidermoid tümör, l'i metastatik tümördü.Olgularin hiçbirinde endoskopa bagli ciddi birkomplikasyon görülmedi. Genelolarak endoskopide darcerrahi koridor çalisma alani olarak kullanilmis çevreyapilara ek travma yapilmamistir.Sonuç: Endoskop yardimli mikrosirürjinin, minimalkraniotomi ile daha fazla retraksiyon veya dura, kemikve beyin dokusu rezeksiyonuna ihtiyaç birakmadanlezyonun ya da derin topografik yapilarin mikroskop unbakis açisinda direk olarak görülemeyen yerleriningörülmeSinde etkili olmasi nedeniyle tümör cerrahisindedestekleyici bir yöntem olarak kullanilabileceginidüsünmekteyiz.

Anahtarkelimeler: Cerrahi yaklasim, endoskopi, endoskopyardimli mikronörosirürji, intrakranial tümör

GIRIs

Ilk kez 1910 yilinda L'Espinasse'in hidrosefalidekoro id pleksus koterizasyonu için endoskopkullanmasindan itibaren modern nörosirürjide tani

Abstract: Objective: The benefits and the advantages ofendoscope-assisted microsurgery in the intraoperativemanagement and controlling of the resection procedureduring intracranial tumor surgery are discussed.Methads: During the years 1997-2001, we performed 13endoscope-assited tumor surgeries by combining rod lensendoscopes with the operating microscope. In endoscope­assisted surgery, 3 ipsilateral, 1transventricular, 5 transbasaland 4 intracystic endoscopic approaches were performed.Results: The lesions treated with endoscope-assistedsurgery comprised of 6 pituitary adenomas, 4 eysticintraparanchymal glial tumors, 2 epidermoid tumors and 1metastatic clival tumor. No severe complication due toendoscopic intervention was occurred. In general, duringendoscopy a narrow surgical corridor was maintained andno additional trauma was imported to the surroundingstruetures.Canclusian: The authors conclude that endoscope-assistedmicrosurgery is of significant benefit and supportivemethod in tumor surgery, by performing minimumexposure craniotomies, avoiding additional resection ofdura, bone and brain tissue, and achieving bettervisualizatjon of deep topographical structures and hiddenareas which cannot be directiy visualized through theviewing angle of the microscope.

K e y wo r cl s: Endoscopy, endoscope-assistedmicroneurosurgery, intracranial tumor, surgical approach

ve tedavi amaçli çesitli nöroendoskopi metodlari

gelistirilmistir (7). Nörosirürjide, mikroskop unyanisira kraniotomi sahasinda, subaraknoid boslukveya kistik yapilarda endoskopun da kullanilmasiile uygulanan endoskop yardimli cerrahi ise ilk kez

~ A~

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 13: 47 - 52, 2003

1977 de Appuzo tarafindan tanimlanmistir (2). Buyöntemin gelistirilmesi ile ana çalisma alani

ventriküler sistem olan nöroendoskopi,mikrocerrahide yardimci araç olarak kullanilmayabaslanmistir. Pernecsky, endoskop kullanilarakyapilan operasyonlari tanimlamak için terminolojidebir siniflama gelistirmistir (8). Buna göre;

-Endoskopik N örosirürji: Endoskop içindençalisarak yapilan manuplasyonlari,

-Endoskop Yardimli Mikronörosirürji:Mikrosirürji ve endoskopik nörosirürjinin bagimsizolarak uygulandigi manüplasyonlar,

- Endoskop kon troll u Mikronörosirürji:Mikroskop kullanilmadan endoskopik kontrolaltinda yapilan mikrosirürji,

-Endoskopik Gözlem: Endoskopun sadecegözlem amaçli kullanilmasi olarak tanimlanmistir.

Mikroskop ve endoskopun kombinasyonu,daha az invaziv ve daha etkili mikrocerrahi

uygulamalara olanak saglamistir.

Bu çalismada intrakranial tümörlerin cerrahi

tedavileri sirasinda endoskop yardimli cerrahiningirisimin yönlendirilmesi ve rezeksiyonunintraoperatif kontrolünde sagladigi yararlar veavantajlar tartisilmistir.

GEREÇLER ve YÖNTEM

1997-2001 yillari arasinda mikroskop veendoskopun kombine olarak kullanildigi toplam 13

Evliyaog/u: Endoskop, Yardimli TÜmör Cerrahisi

olguya endoskop yardimli kranial tümör cerrahisiuygulanmistir. Yaslari 23 ila 69 yas arasi degisen bu13 olgunun 4'ü erkek 9'u kadindi. Hastalarin kontrolsüreleri 4 ay ile 46 ayarasinda degismektedir. Tümhastalara preoperatif ve postoperatif BT veya MRGtetkikleri uygulanmistir.

Cerrahi islernde 3.7mm, 0° rijid endoskop (KarlStorz, GmbH&Co., Tutlingen, Germany), nadirenaçili gözlem gereken olgularda 30° optik açiliendoskop kullanildi. Periyodik optik uç temizlemeiçin pedal kontrollu endoscrub sistemi (XomedTreace, Bristol-Myers Squibb, Jacksonville, FL)optiklerin çevresine yerlestirildi. Sabitlemek içingerekli olgularda fleksibl endoskop tutucu (Aesculab,Tut1ingen, Germany) kullanildi. Görüntülerne vekayit için video-monitör sistemi (Sony, Japan)kullanildi.

SONUÇLAR

Endoskop yardimli intrakranial tümör cerrahisi

uygulanan 13 olgunun 6'si hipofiz adenomu, 4'ükistik glial tümör, 2'si epidermoid tümör, l'i

metastatik tümördü. Lokalizasyonlarina göre 6 olguseHa, 1 olgu klivus, 1 olgu sag PCA, 1 olguinterpedünküler fossa, 4 olgu intraparankimalyerlesimli idi. Üç olguda ipsilateral, 1 olgudatransventriküler, 5 olguda transbazal ve 4 olgudaintrakistik endoskopik girisim uygulanmistir. Butümörlerin lokalizasyonu, uygulanan cerrahiyaklasim ve uygulanan yardimci endoskopikyaklasim Tablo 1 de özetlenmistir.

Olgularin hiçbirinde endoskopa bagli ciddi birkomplikasyon görülmedi. Genelolarak endoskopide

Tablo i: Endoskop yardimli mikrrosirürji uygulanan intrakranial tümör olgulari.tm: tümör, CBM: Clioblastoma multiforme.

Olgu CinsYasLokalizasyon YaklasimEndoskopi1

E69Klivus tm Transoral-transpala talTransbazal2

K63Hipofiz adenomu OrbitozigomatikTransventriküler3

E28Hipofiz adenomu PterionalIpsilateral4

K25Sag PCA epidermoid tm Sag suboksipitalIpsila teral5

K36Interpedünküler fossa epidermoid tmSag pterionalIpsila teral6

E45Sag frontoparietal kistik astrositom Sag frontoparietalIntrakistik7

K70Sag oksipitoparietal CBM Sag oksipitoparietalIntrakistik8

K66Sol temporoparietal CBM Sol temporoparietalIntrakistik9

E44Sol tem poral kistik astrositom Sol tem poralIntrakistik10

K33Hipofiz adenomu Endonazal transsfenoidalTransbazal11

K33Hipofiz adenomu Endonazal transsfenoidalTransbazal12

K60Hipofiz adenomu Endonazal transsfenoidalTransbazal13

K33Hipofiz adenomu Endonazal transsfenoidalTransbazal

An

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 13: 47 - 52, 2003

dar cerrahi koridor çalisma alani olarak kullanilmisçevre yapilara ek travma yapilmamistir. Tüm olgularameliyat öncesi ve sonrasi BTveya MR görüntülemeile degerlendirildi.

TARTISMA

Mikroskop ile kombine edilen endoskopi derinyapilarin görüntülenmesinde yeni olanaklarsaglamistir. Endoskop yardimli cerrahi, normalnöroendoskopideki endoskopun ana gereç olarakkullanimi ile görüntüleme ve içinden çalismaprensibinden farkli bir yöntemi tanimlamaktadir (4)(6). Bu islemde endoskop, mikronörosirürjidekullanilan yardimci bir araç halindedir. Endoskopunintrakranial pozisyonu mikroskop tarafindandenetlenebilir. Yine bu sekilde mikroskopun görmealani ve aydinla tmasi arttirila bilir (12).Mikrosirürjikal diseksiyon endoskopun yanindanveya endoskop devreden çikarildiktan sonramikroskop altinda sürdürülebilir. Endoskop vemikroskop alternatif olarak degistirilerek veya ikisibir arada kullanilabilir (4).

Endoskop yardimli beyin cerrahisinde çesitliyaklasimlar tanimlanmistir (lO).

Ipsilateral yaklasim, endoskopun kraniotomisahasi içerisinde kullanilmasi yöntemidir. Buyöntemde, çalisilan cerrahi alan içerisine endoskoplagirilerek, mikroskopun görme alani disinda kalanyerlerin düz veya açili endoskoplarla yakindan veendoskopun isigi ile daha da aydinlatilmis olarak veek doku retraksiyonuna gerek duymadangörüntülenmesi saglanir. Bir sekilde bu amaçici

Sekil la: Sag parapedünküler yerlesimli epiderinoidtümörlü olgunun preoperatif aksiyel kesitlimanyetik rezonans görüntüsü.

Evliynoglu: Eiidoskop Yardiiiili Tiiiiiör Cerrahisi

kullanilan disçi mikroaynalarinin fonksiyonunugörmektedir. Ancak bu aynalar kolay bugulanma,yetersiz aydinlanma gibi dezavantajlarinin yanindaindirek ve kisitli görüse yol açmaktadir.Pontoserebellar açi yerlesinlli ve interpedünkülerfossa yerlesimli iki epidermoid tümörlü olgumuzdabu yaklasimla yardimci endoskopi uygulanmis vetümörün vasküler ve kranial sinirlerle olan iliskisive uzanimlari gözlenmistir. Mikroskop görme alanidisina çikan tümör uzantilarinin, endoskop yardimiile görerek ve daha fazla beyin retraksiyonugerektirineden total çikarilmasi saglanmistir (Sekil1). Suprasellar bölge ve pontoserebellar açi bölgeleriendoskop yardimli cerrahide ideal çalisma yerleriolarak tanimlanmis ve bu yerlerin endoskopiktopografik anatomisi belirlenmistir (11) (13).Optikokarotid üçgenden endoskopun ilerletilmesi ilebasillar arter apeksi ve dallari ile pons vemezensefalon panoramik olarak görülebilir (Sekil 2).Cerrahi alan içersine endoskop sokulurken anatomikyapilara dikkat etmek gerekir. Özellikle endoskopladerine ilerledikçe komsu yapilar görüntü alani disinaçikar ve oryantasyon zorlasabilir. Endoskopik cerrahide mikroskopik cerrahi gibi egitim ve deneyimgerektirmektedir.

Kontralateral yaklasim ise daha çok orta hattigeçen lezyonlarda kullanilir. Kraniotomi bölgesininkarsiti bölgeden anahtar deligi seklinde açilan genisbir burr deliginden endoskopun yerlestirilmesi

Sekil 1b: Ayni olgunun postoperatif aksiyel kesitlimanyetik rezonans görüntüsü_

-.....-~---------

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 47 - 52, 2003

yöntemidir. Farkli bakis açisi saglamasi ve lezyonunarka tarafinin görülmesine olanak vermesi açisindanönemlidir.

Transventriküler yaklasim, ventrikül ilekomsu veya iliskili lezyonlarda kullanilir.Kontralateral kullanimdaki gibi farkli bakis açisisaglar. Ayni zamanda BOS drenaji ile beyinrelaksasyonu olanagi saglar. Üçüncü ventrikültabanini dolduran ve arkaya uzanan dev hipofizadenomlu olgumuzda orbitozigomatik yaklasimile kaideden tümör bosaltilirken, endoskop ilela teral ventrikülden foramen Monro yol u ileüçüncü ventriküle girilerek tümörün ventrikülleiliskisi gözlenmis ve üst sinirinin kontrollurezeksiyonu saglanmistir (Sekil 3).

Transbazal yaklasim, transnazalltransmaksiller yaklasimlarda ve daha çoktranssfenoidal cerrahide kullanilir (9). Transoral­transpalatal yaklasim uygulanan metastatik klivustümörlü bir olguda klivusa kadar ulasimendoskopi altinda gerçeklesmis, tümör bosaltimisirasinda mikroskop kullanilmistir (Sekil 4).Klinigimizde toplam 26 olguya endoskopikendonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisiuygulanmis, ilk 4 olguda mikroskop ve endoskopkombine kullanildigi için sadece bu dört olguendoskop yardimli tümör cerrahisi grubuna dahili

Sekil 2: Pterional yaklasimda optik kiazma ve karatidarterin endoskopik görünümü. o: optik sinir, c:internal karotid arter.

Evliyaoglu: Endoskop Yardimli Tümör Cerrahisi

edilmistir (Sekil 5). Deneyim kazandigimiz digerendonazal transfenoidal olgulari sadeceendoskopi altinda opere edilmistir (5).

Intrakistik yaklasim, kistik glial tümörler,kistik kraniofarinjiomlar, kolloid kist vedisembryogenetik tümörler gibi kistik lezyonlarda

Sekil 3: Transventriküler asiste endoskopide; foramenMomo, koraid pleksus ve üçüncü ventrikülüdolduran dev hipofiz adenomuna ait kitleningörünümü. ch: koraid pleksus, T: tümör.

Sekil 4: Transoral-transpalatal yaklasim uygulananmetastatik kUvus tümörlü bir olguda, endoskopyardimli cerrahi ile mukozanm siyrilarak klivusunortaya çikanlma asamasi. m: mukoza, c: kUvus önduvari

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 47 - 52, 2003

SekilS: Endoskop yardimli endonazal transsfenoidalhipofiz cerrahisinde sfenoid sinüs, seiia tabanigörünümü. S: sfenoid sinüs, s: sella tabani

Sekil 6: Intrakistik endoskopik yaklasimda kistikastrositom nidusuna ait sari-gri renkte tümördokusu görünümü. N: nidus

mikrosirürjikal rezeksiyon öncesi nidusunbelirlenerek biopsi alinmasi, kist duvari ile normalve patolojik doku arasindaki farkin intraoperatiftaninmasi, görsel kontrol altinda kist sivisininbosaltilarak intrakranial basincin düsürülmesi

amaci ile uygulanir (3). Intrakistik uygulama direkendoskopik girisim olarak da uygulanabilir. Bunedenle endoskop yardimli cerrahide yeritartismalidir. Klinigimizde dört kistik glial

tümörlü olguya intrakistik yardimci endoskopikgirisim uygulanarak biopsi ve kist sivisiaspirasyonu ile intrakranial basinç düsürülmüs ve

Evliyaoglu: Endoskop Yardimli Tümör Cerrahisi

yine mikrosirürjikal rezeksiyon sonrasi tümörlojuna endoskopi ile girilerek derinde ve köselerdekalan yerler rezidü açisindan incelenmistir (Sekil6). Pratik açidan intraparankimal kistiktümörlerde endoskop yardimli cerrahinin çok

büyük avantaj saglamadigini düsünmekteyiz. Kistsivisinin bulanik olmasi önemli bir deza vantajdir.

Endoskop yardimli cerrahi, tümör disindaanevrizma ve mikrovasküler dekompresyon

cerrahisinde de uygulanabilir (1, 11, 14). Ancakintrakranial tümör cerrahisinde endoskop

u ygulamasini kon u aldigimiz için tümör disiendoskop yardimli cerrahi uygulamalarimizi buseriye sokmadik.

Mikrosirürjikal tümör cerrahisindeendoskopun etkin kullanimi ile topografikanatomi ve cerrahi yapilar daha iyi belirlenebilir.Saklanmis alan olarak da tanimlayabilecegimiz

mikroskopun bakis açisinda direk olarakgörülemeyen yerlerin görülmesinde etkili olmasi,daha fazla retraksiyon gerektirmeden veya dura,

kemik ve beyin dokusu rezeksiyonuna ihtiyaçbirakmadan lezyonun ya da yapilarin

mikroskopun görme açisi disindaki kisimlarinigörme avantaji nedeniyle nörosirürjide cerrahiyidestekleyici bir araç olarak kullanilabileceginid üsünmekteyiz.

Yazisma adresi: Dr. çetin EvliyaogluYilmaz Çolpan sok. 7/3Oran Sitesi, Oran, AnkaraE-mail: cevliyaoglu@hotmail.com

KAYNAKLAR

1. Abdeen K, Kato Y, Kiya N, Yoshida K, Kanno T.Neuroendoscopy in microvascular decompression fortrigeminal neuralgia and hemifacial spasm: technicalnote. Neurol Res 22 (5): 522-6, 2000

2. Apuzzo MLJ, Heifetz MD, Weiss MH, Kurze T.Neurosurgical endoscopy using the side-viewingtelescope: Technical note. Neurosurgery 46: 398-400,1977

3. Bauer BL, Heiiwig D. Minimaiiy invasive endoscopicneurosurgery-a survey. Acta Neurochir 61: 1-12, 1994

4. Cohen AR, Perneczky A, Rodziewicz GS, Gingold SI.Endoscope-assisted craniotomy: approach to the rostralbrain stem. Neurosurgery 36 (6): 1128-9; tartisma 1129­30., 1995

5. Evliyaoglu Ç, Ilbay K, Keskin G, Ceylan S. Endoskopikendonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisi. TürkNörosirürji Dergisi 11 (2): 93-99,2001

Türk Nörosiriirji Dergisi 13: 47 - 52, 2003 Evliyaoglu: Eiidoskop Yardim/i Tümör Cerrahisi

6. Fries C, Perneczky A. Endoscope-assisted brainsurgery: part 2-analysis of 380 procedures.Neurosurgery 42 (2): 226-31; tartisma 231-2., 1998

7. Fries C, Perneczky A. Intracranial endoscopy. AdvTech Stand Neurosurg 25: 21-60, 1999

8. Hapf NI, Perneczky A. Endoscopic neurosurgery andendoscope-assisted microneurosurgery for thetreatment of intracranial eysts. Neurosurgery 43 (6):1330-6; tartisma 1336-7, 1998

9. Jho HD, Carrau RL. Endoscopic endonasaltranssphenoidal surgery: experience with 50 patients.J Neurosurg 87 (1): 44-51, 1997

10. King WA, Frazee JC, Teo C, Wackym PA. Endoscopictreatment of cranial base lesions.De Salles AF, LufkinRB.(ed). Minimally invasive therapy of the brain. NewYork: Thieme Ine., 1997:120-136 içinde

11. Menovsky T, Crotenhuis JA, de Vries I, Bartels RH.

Endoscope-assisted supraorbital craniotomy for lesionsof the interpeduncular fossa. Neurosurgery 44 (1): 106­10; tartisma110-2, 1999

12. Perneczky A, Fries C. Endoscope-assisted brainsurgery: part 1-evolution, basic concept, and currenttechnique. Neurosurgery 42 (2): 219-24; tartisma 224­5, 1998

13. Resch KM, Perneczky A. Endoscopic approaches to thesuprasellar region:Anatomy and current clinicalapplication. Bauer BL, Brock M, Klinger M. (ed).Advances in Neurosurgery. Vol. 22. Berlin Heidelberg:Springer- Verlag, 1994:126-133 içinde

14. Taniguchi M, Takimoto H, Yoshimine T, Shimada N,Miyao Y, Hirata M, Maruno M, Kato A, Kohmura E,Hayakawa T. Application of a rigid endoscope to themicrosurgical management of 54 cerebral aneurysms:results in 48 patients. J Neurosurg 91 (2): 231-7, 1999

.•.-------

\

D

r,.,;~

.,-~-~

...

tfiri \ .• J

; \i .\ \

' ( '\ \

J ~)

i ~ !r'\L \