Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 220-224

Elin Periferik Sinir LezyonlariDr. Abdullah KECIK, Dr. Erhan SÖNMEZ

Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dali

TARIHÇEPeriferik sinir cerrahisi son 200 yilda gelismistir.

Ilk olarak Gallen periferik sinir rejenerasyonununolmadigini düsünmüstür. Daha sonra Waller siniryaralanmasinin oldugu bölgenin distalinde myelindejenerasyonunu fark etmistir. Tinel kendi ismiyleanilan belirtiyi sinir irritasyonu olgusu olaraktanimlamistir (5). Sedon Brakialpleksus ve periferalsinir onariminda ilk defa modern standartlari

belirlemistir (6). Sunderland epinöral sinironarimindan sonra fasiküler sinir onarimi kavramini

ortaya atmistir (9).ANATOMIPeriferik sinir kas liflerine benzer 3 tabakadan

olusmaktadir. En dis bag tabakasini epinöryumolusturmaktadir. Aksonal demetlerin olusturduguyapiya fasikül denir ve bu yapi perinöryumtarafindan sarilidir. Fasiküller arasi ortama

interfasiküler epinöryum denir. Fasiküller içindekiaksonlar schwann hücreleri tarafindan sarilmistir veaksonlar arasi ortami endonöryum denilen tabakaolusturur (3).

PERIFERIK SINIR HASARi

Bir periferik sinir hasarini takiben Walleriandejenerasyonu denilen olaylar zinciri baslar. Hasarhem sinir proksimalini ve sinir hücresinin gövdesinihem de distalini etkiler. Öncelikle distaldeki sinir

aksonlari yikilir ve hasar bölgesinde Schwannhücrelerinin myelin kiliflari bozulur ve çogalmayabaslarlar. Proksimal aksonal güdükte tomurcuk­larima baslar. Bu ayaksi çikintilar distalde çesitlietkenlerin vasitasiyla yollarini bularak uzamaya,schwann hücreleri ve nöral tüplerle bag kurmayabaslarlar. Nöral tüp içinde uzayan akson yenidenson organ ile kontak kurar ve Schwann hücreleri deorganize olurlar. Fibroblastlarin çogalmasi veorganize olmasiyla epinöryum tamir edilir (3).

PERIFERIK SINIR HASARiNiN KLINIKSiNiFLANDiRMASi

1941yilinda Cohen periferik sinir hasarini klinikolarak üç grupta siniflandirmis ve Sedon 1947yilinda bu siniflandirmayi 650 hastada yaptigi

220

çalismalarla popular hale getirmistir. Sunderland1951 yilinda Sedonun popularize ettigisiniflandirmayi gelistirerek 5 sinifta incelemistir vebugün kullandigimiz siniflandirmayi olusturmustur.1988 yilinda Mackinnon Sunderland'in siniflandir­masina 6. sinifi eklemistir (3).

ONARiM ZAMANLAMASi3 safhada incelenir. Primer onarim hasardan

sonar saatler içinde yapilan onarimdir. Gecikmisprimer onarim hasardan sonar 5-7 gün içerisindeyapilan onarimdir. Birinci haftadan sonra yapilanonarima ise sekonder sinir onarimi denilir.

PRIMER SINIR ONARiM KOSULLARIPeriferik sinirin primer onariminin basarili

olabilmesi için optimum kosullara ihtiyaç vardir.Sinir kesisinin keskin olmasi ve proksimal ve distalgüdüklerin pürüzsüz olmasi gerekmektedir. Hasarbölgesinde kontaminasyon olmamalidir. Sinirdokusunu besleyecek yeterli kanlanma mevcutolmalidir. Onarilan siniri kapatacak yeterli kanlanangüvenilir yumusak doku örtüsü ve immobilizasyonugaranti edecek iskelet doku bulunmalidir. Isleminyapilacagi merkezde mikrocerrahi olanaklarininmevcut olmasi ve hastanin hem fiziksel yönden hempsikolojik yönden stabilolmasi zorunludur (1).

SINIR ONARiM TEKNIKLERI

Onarim teknikleri onarimin yapildigi en küçükbirime göre 3'e ayrilir. "Epinöralonarim" sadeceepinöryuma konulan dikislerle güdüklerinyaklastirilmasidir. "Grup fasiküler onarim" uygunfasikül gruplarinin karsilikli dikilmesidir. " Fasiküleronarim" da ise uygun fasiküller tek tek belirlenerekbirbirine dikilir (4).

KOMPRESYON NÖROPATILERI

FIZYOPATOLOJIsIKompresyon nöröpatilerinin patofizyolojisinde

traksiyon ve kompresyon önemli roloynar.Traksiyon veya kompresyon tek basina veya birliktesinirde iskemiye neden olur. Iskemi sinirde iletimbloklari olusturur Traksiyon ve kompresyonunsüresi ve büyüklügü sinir hasarinin olusumundadogrudan iliskilidir. 20-30 mm-Hg gibi düsük

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Git: 15, Sayi: 3, 220-224

basinçlarda bile intranöral iskemi meydana gelebilir.Yüksek basinçlar anoksik hasara, bu dapermeabilitenin artmasina, venöz akimdegisiklikleri ve intrafasiküler sivi basinç artisinaneden olur. Uzamis basinç artisi ve iskemi,

proteinlerde yikima ve demiyelizasyona götürür. Bukademeden sonrasi dönüsü olmayan fibrosisgelisimidir (10).

SEMPTOMLAR

Hastanin hikayesi dikkatli bir sekilde alinmalidir.Hastanin sikayetleri genelde uzun zamanperiyoduna yayilir ve bu sikayetleri zamanla artar.Agri, rahatsizlik, hissizlik, elektriklenme, hastalardagörülen en önemli sikayetlerdendir. Hareketlerleiliskisi, fonksiyonel kayip, kas kitlelerinin durumuönem arz eder. Hastanin hikayesi alinirkenözgeçrnisi (sigara, alkol, diabet, tiroid ve böbrekhastaliklari, romatoid artrit,) ve soy geçmisisorgulanmalidir (10).

TESHIsHikaye ayrintili alindiktan sonra dikkatli bir fizik

muayene yapilmasi gerekir.Semmes-Weinstein ve statik iki nokta ayirim

testi yavas adapte olan lifler için, vibrasyon vedinamik iki nokta ayirim testi de hizli adapte olanlifleriçin uygulanir. Iki nokta ayirim testleri minimalsinir lifi kalana kadar normalolarak devam eder.

Semmes-Weinstein ve vibrasyon testleri ise sinirinprogresif hasara verdigi degisiklikleri daha iyiyansitir. Bu da kompressif nöropatilerde bize dahaiyi fikir verir. Sinir rejenerasyonu için; statik vedinamik iki nokta ayirim testi, kompresyonnöropatileri için ise Semmes-Weinstein ve vibrasyontestleri önerilir (10).

Teshiste ultrasonografinin yeri pek yoktur.Radyografi travma öyküsü olan hastalarda ayiricitanida çogunlukla yardimci olabilir. Bilgisayarlitomografi kemik yapilarin degerlendirilmesindeyardimcidir. Magnetik rezonans ise sinir basisiözelliklebir yumusak doku tümörüne bagliysa bunugöstermede yararlidir, karpal tünel sendromunu dataniyabilir fakat bu amaçla nadiren kullanilir (10) .

MEDIAN KOMPRESYON NÖROPATILERI

Median sinir brakial pleksus C5-Tl köken alir.Lateral ve medial fasikulusdan baslayan lifleraksiller arterin medialinden geçerek brakial arter iledirsek seviyesine kadar gelir. %80 oraninda pronatorteres kasinin iki basi arasindan geçerek, fleksordigitorium superficialis ve fleksor digitoriumprofundus kasIari arasindan distale ilerler. Bilek

Keçik: Elin Periferik Sinir Lezyanlari

seviyesine gelmeden 5-6 cm önce palmar kutanözdalini verir ve fleksör retinakulum içinden geçerekpalmar bölgeye ulasir. Burada tenar bölgeye motordalini verir ve 1-2-3 ve 4 üncü parmagin ra dialyüzünün duyusunu verir. Median sinirin veyamedian sinirin anterior interosseöz dali umar sinire

proksimal önkolda motor dal verebilir. Buna"Martin-Cruber Bileskeleri" denir. "Riche-CannieuBileskesi" ise palmar bölgede median ve ulnar sinirarasinda gelisen motor sinir çaprazlasmalaridir (3).

Proksimal önkoldaki kompresyonlar Pronator veAnterior Interosseoz Sendrom olarak bilinir. Distalde

el bilegindeki kompresyonu ise Karpal TünelSendromudur.

Pronator Sendrom

Pronatör sendromda görülen en önemli sikayetdistal kolda ve ön kolun volar yüzünde hissedilenagridir. Bu agri hareketle genellikle artar mediansinir inervasyon alanlarinda parastezi ve hiperestezigörülebilir tinel testi pronatör teres üzerinde pozitifolur. Özellikle agri pronasyon ile artar. Sinir iletimçalismalari ve elektromyografi (EMC) tanidayardimci degildir (2).

Anterior Interosseoz Sendrom

Aktiviteyle artan nonspesifik derin önkol agrisimajor sikayettir. Parmaklarda sensorial kayipgörülmez. Indeks profundus veya fleksor polisislongus güçsüzlügü mevcuttur. Pronatör sendromdanfarkli olarak EMC tani koydurucudur (10).

TedaviAnterior interosseoz sendrom tedavisinde

kullanilan metotlar söyle siralanabilir:• Yüksek median eksplorasyon• Strurhers ligamenti ve lacertus fibrosis

eksizyonu• FDS orjininden eksizyonu• Aberant vasküler veya kas dokularinin

eksizyonuKarpal Tünel Sendromu (KTS)Median sinir kompresyonunu bilek seviyesinde

ilk tarif eden Paget'tir (1854). Üst ekstrernitenin ensik kompresyon nöropatisidir. Populasyonda %1-10oraninda görülür. Kadinlarda daha sik rastlanir (7).

Karpal Tünel AnatomisiTransverse bir kesitte karpal tünel incelendiginde

süperiorda en üstte tenar bölge kasIari ve bunlarinaltinda trapezium ile hamat çengeli arasinda uzanantransvers karpal ligaman mevcuttur. Inferiarda veher iki kenarda ise karpal kemiklerle komsudur.Median sinir, transverse karpal ligamanin hemen

221

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 220-224

altinda ve fleksör dijital tendonlarin üzerindeyerlesmistir.

Karpal tünelin sinirlarini; volarde kalin transverskarpal ligament, dorsalde el bile gi volar ligamenti,lateralde skafoid çikinti ve trapezial krest, medialdede hamat çengel ve psiform kemik olusturur.

EtiolojisiKarpal tünel sendromu nedenleri kisaca su

sekilde siralanabilir:• Karpal tünelin genisliginde azalma• Akromegali• Travma• Osteoartrit

• Içinden geçen yapilarin hacminde artiso kitle etkisi yapanlar, (ganglion lipom)o inflamasyon (tenosinovitler, gut, amiloid)

• Endokrin bozukluklar (diabet, gebelik,tirotoksikoz)

• Konjenital nedenler (nadir)o persistan median artero uzun fleksor digitorium profuridus kas

tendon bileskesio anormal proksimallumbrikal orijino palmaris profundus varligi

SemptomlarKTS semptomlari arasinda en sik rastlanani,

kasIarin hareketsizligi nedeniyle olusan nokturnalsivi retansiyonu sonucu olusan gece parestezisidir.Uyusma, yanma, elektriklenme hissi görülür fakatuyusukluk palmar bölgeyi içermez. Tinel bulgusu,Phalen bulgusu bulunur. Turnike testi pozitiftir.EMG yardimci testlir.

Klinik Özellikler

Tenar kasIarda güçsüzlük görülür ve mediansinir duyu alanlarinda duyusal degisikliklergörülür. Tinel bulgusuna, karpal tünel girisindemedian sinir perküzyonu ile bakilir. Phalen testiriinpozitif olmasi ise, bilek fleksiyona getirildiginde birdakika parastezinin, pozitif ters ph alen testinde ise,bilek ekstansiyona getirildiginde bir dakika içindeparastezinin artamasi artmasi seklindedir. Karpalkompresyon testinde, median sinir kompres­yonunda hassasiyet görülür. Ph alen testi en sensitifve gerçekçi testir.

EMG sinir iletim çalismalari taniya yardimcidir.%10-20 yanlis negatif sonuçlari olabilir. EMG' de enhassas gösterge distal latanstir. X-Ray, BT MR!hastanin degerlendirilmesinde istenecek tetkiklerarasindadir.

222

Keçik: Elin Periferik Sinir Lezyonlari

Tedavi

KTS tedavisinde uygulanan baslica tedavimetotlari su sekilde siralanabilir:

• Atel uygulamasi(Nötral pozisyon)• Sistemik antiinflamatuar ilaç (steroid) ve

diüretikler

• Vitamin B6 <lSOmg/ gün• Masaj• Karpal tünele steroid enjeksiyonu

(deksametazon 8 mg)• Cerrahi dekompresyon (7)Cerrahi Tedavi

KTS'nin cerrahi tedavisinde günümüzde üçteknik kullanilmaktadir. Bunlar:

• Açik teknik• Limitli açik teknik• Endoskopik teknik olarak siralanabilir.Cerrahi tedavi komplikasyonlari arasinda,

hiperestesi, tenar atrofi görülebilir. Iatrojenikkomplikasyonlar arasinda palmar kutanöz sinirinnöromasi, median ve ulnar sinir hasari, refleks

sempatik distrofi sayilabilir.ULNAR KOMPRESYON NÖROPATILERIUlnar sinir C-8 ve T-l'den köken alir. Brakial

pleksusun medial fasikülusunun devamidir.Aksillada pektoralis minomn altinda, aksiller arterve venin posteriorunda veya yarunda yer alir. Dahadistalde brakial arterin me di alinde yer alir. Koldaulnar sinir korokobrakialis kasinin lateralinde,

triseps kasinin önünde seyreder. Korokobrakialisinsersiyosu sonrasinda ulnar sinir nörövasküleryapilardan ayrilarak medial intermuskuler septumageçer ve trisepsin medial basinin olusturdugu olugagirer. Struthers arki me dial epikondilin 7-10 cmproksimalinde ve yaklasik %70 insanda bulunan birfasial yapidir. Dirsek arka yüzünde fibroosseozkanala kübital kanala girer. Buradan çikip fleksorkarpi uInaris kasinin (FCU) humeral ve ulnar basiarasindan geçerek pronatör ve fleksör kas gruplariarasinda seyreder. Bu bölgede meydana gelen basisemptomlu hastalara kubital tunel sendromu deniliroUlnar sinir burada fleksor karpi ulnaris kasinin veyafleksor digitorium superfisialis kasinin ulnaryarisina motor dallar verir. Ön koldan ele ulnarkanaldan geçerek ulasir. Dorsal duyu dalini bilegeulasmadan 4-6 cm önce verir. Sensorial sorunlarproksimallezyonlarda daha sik görülür (8).

Kübital Tünel Sendromu EtiolojiKübital tünel sendromu nedenleri kisaca su

sekilde siralanabilir:

radius

olsan

Türk Nörasiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 220-224

• Struthers arki

• Trisepsin medial basinin hipertrofisi• FCD aponerosu• Kubitis valgus• Kitleler (lipom ganglion osteofitler)• Anormal yerlesimli kaslar• Travma (akut veye kronik)• Dirsekte agri ve kolda uyusma ulnardermatomlarda duyu inervasyon bozukluklari

TeshisKlinik bulgular dirsek fleksiyonunda siddetlenir

(dirsek fleksiyon testi). El intrensek kaslarindagüçsüzlükle sik karsilasilir. Wartenberg ve Fromentbulgusu bulunur. Eger ileri dereceli nöropatigelisirsepençe el görünümü gelisir.

EMG de iletim hizi ölçümü tanida faydalidir.TedaviKübital tünel sendromu tedavisinde kullanilan

teknikler:

• Atel uygulamasi• Tünelin dekompresyonu• Medial humeral epikondilektomi• Anterior submuskuler sinir transposizyonu

seklinde siralanabilir.Ulnar Tünel

DInar sinir önkoluri anteromedialinde cilde yakinseyreder el bileginde guyon kanali denilen birtünelden geçerek ele ulasir. DInar arter bu traseboyunca ulnar sinire eslik eder.

Guyon tünelinin tavam yüzeyel volar ligamenttarafindan,medialde psiform kemik lateralde ham atkemik olusturur. Guyon kanalindan ulnar arter veulnar sinir geçer. Tendon içermez. DInar tünelkompresyonlari nadir olarak görülür ve kübitaltünel kadar semptomatik olmaz (8).

Ulnar Tünel Sendromu EtiyolojiDInar tünel sendromu nedenleri kisaca su sekilde

siralanabilir:

• Tekrarlayan travma• Yerkaplayan lezyonlar ( lipom, ganglion)• Kas anomalileri (aksessuar palmaris longus,

hipatenar kaslarin anormal insersiyolari)• Hamat çengel kiriklariKlinik Özellikler

Motor kayip, duyusal kayiptan fazladir.Hipotenar kaslarda güçsüzlük ve intrinsik kaszayifligi görülür. Ileri safhada "pençe el" (clawhand) görünümü olusur. Bas parmaginaddüksiyonunda (Key pinç) ve ayni sekilde 5.

Keçik: Elin Periferik Sinir Lezyanlari

parmagin radial addüksiyonunda zayiflik vardir(Froment bulgusu pozitifligi). Guyon kanaliüzerinde perküsyonda semptomlar artar (Tinel testipozitifligi). Eldeki ulnar sinir dermatomurida duyubozukluklari da görülür. Kubital tünel sendromunagöre nadirdir.

Tedavi

Allen testi müspet ise eksplorasyon gerekir.Cerrahi tedavide dekompresyon gerçeklestirilir.

RADIYAL KOMPRESYON NÖROPATILERI

Brakial pleksusun en kalin dalidir. C-5,T-l denposterior fasikülden köken alir. Humerusun arkayüzeyinde sulkus radialisten seyreder. Brakialis vebiseps brakinin medialinden devam edipbrakioradialis, ekstensör karpi radialis longus vebrevis lateralinde seyreder. El bilegi seviyesindeyüzeyel duyu dali ve derin motor dali olmak üzereikiye ayrilir. Derin motor dala posterior interosseossinir denilir. Posterior interosseos nerve derinde

seyredip süpinatör kasin yüzeyinde olan fibrözarkdan geçer. Buraya " Froshe arki " denilir. Sinirkompresyonu olabilecek noktalardan biridir.Buradan çikan posteriar interosseos sinir dijitalekstansör kaslara ve duyu dallari vererek sonlanir(8).

Radial Tünel Sendromu

Radial sinirin, önkol proksimalinde,basinin distalinde sikismasi sonucukompresyon nöropatisidir.

Klinik

Agri ön kol proksimalinde, ekstansor kas kitlesiüzerindedir. Teshis, klinik degerlendirme (ekstansoryüzde hassasiyet, supinasyonda agri) ile konulur.Tenisci dirsegi ayirici tanida önemlidir. Motor veduyusal kayiplar nadir olarak görülür. EMG tanidayardimci degildir.

TedaviRadial tünel sendromu tedavisinde kullanilan

metotlar sirasiyla su sekilde siralanabilir:• Atel,

• Steroid enjeksiyonu,• Cerrahi dekompresyon .Posterior Interosseoz Sinir Basisi

Önkol ekstansörlerinin majör motor siniridir.Kompresyonunda önkoluri ekstansörlerinde zayiflikparalizi görülebilir. Radial tünel sendromuna benzerbulgulari vardir. Ayirici tanida dijital ekstansorlardagüçsüzlük önemlidir. Duyusal hasar bulunmaz.EMG tani koyucudur.

223

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 220-224

Tedavi

Tedavi ilk olarak konzervatif olarak baslar.Spilint ile el ekstansörlerinin asiri gerilmesiengellenir. Akut vakalarda sistemik steroidleryardimci olur. Eger 3 ay içinde tedaviye yanitvermez ise eksplorasyon karari alinir.

KAYNAKLAR

1. De Medinaceli L, Seaber AV. Experimental nervereconnection: Importance of initial repair. Microsurgery 10: 56,1989

2. Lee MJ, LaStayo PCPronator syndrome and other nervecompressions that mimic carpal tunnel syndrome. J OrthopSports Phys Ther. Oct; 34(10):601-9, 2004

3. Mackinnon SE, Delon AL. Surgery of the peripheral nerve,New York: Thieme, 1988

224

Keçik: Elin Periferik Sinir Lezyonlari

4. Milesi H. PeripheraJ nerve repair: Terminology, questions andfacts. J Reconstr Microsurg 2: 21, 1985

5. Ochs S. A brief history of nerve repair and regeneration. NerveRepair and Regeneration, Jewet DL, McCarrol HR Jr)ed CVMosby, 1, 1980

6. Seddon HJ. War injuries of peripheral nerves. Br J Surg WarSurg2 (Suppl); 325, 1948

7. Shapiro BE, Preston DCEntrapment and compressiyeneuropathies.Med Clin North Am. May; 87(3):663-696, vi. 2003

8. Spinner RJ, Amadio PCCompressive neuropathies of theupper extremity. Clin Plast Surg. Apr; 30(2):155-73, vi. 2003

9. Sunderland S. (1978). Nerves and nerve injuries, ikinci baski,New York: ChurehiJl Livingstone, 1978

10. Younger DS. Entrapment neuropathies. Prim Care, Mar;31(1):53-56,2004