2012; 20(2): 48-50

G‹R‹fi

Gastrointestinal (G‹) trakt duplikasyon kisti, dil kökündenanüse kadar herhangi bir noktada görülebilen nadir konjeni-tal anomalidir (1). Duodenal duplikasyon kistleri; G‹ traktduplikasyon kistlerinin en nadir görülen formudur (Tüm G‹trakt duplikasyon kistlerinin %6-7’si) (2,3). Klinikte genellik-le intestinal obstrüksiyon, hemoraji veya pankreatit ile pre-zente olabilir, nadir olarak da enfekte olabilirler (4-6).

Eriflkin yaflta nadir görülmesi ve cerrahi olmayan yöntemlebaflar›l› bir flekilde tedavi edilmifl olmas› nedeniyle duplikas-yon kistli olgumuzu sunmay› uygun bulduk.

OLGU SUNUMU

Ondokuz yafl›nda bayan hasta 1 y›ld›r devam eden aral›kl› ka-r›n a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu. Olgunun a¤r› flikayeti 2-3 haf-tada bir gelip, 12-48 saat sürüyormufl ve bulant›-kusma da efl-lik ediyormufl. Bir y›l önce özofagogastroduodenoskop tetki-kinde antral gastrit saptanarak proton pompa inhibitörü teda-visi verilmifl, ancak hasta fayda görmemifl.

Olgunun fizik muayenesinde periumblikal ve sa¤ hipokon-driyal hassasiyet d›fl›nda özellik saptanmad›. Laboratuvar in-celenmesinde; hemogram›nda lökositoz (11.600/mm3,N:4000-10000/mm3), biyokimyasal incelemesinde hafif ami-laz yüksekli¤i (220 IU/ml) d›fl›nda patolojik de¤er saptanma-d›.

Olgunun radyolojik incelemesinde; ayakta direkt bat›n grafi-si normaldi, abdominal ultrasonografisinde bat›n sa¤ üst kad-randa duodenuma komflu, barsak peristaltizmi ile hareketli,anekoik kistik lezyon saptand›. Bunun üzerine yap›lan abdo-

men bilgisayarl› tomografik incelemesinde duodenum 2-3.k›ta aras›nda 3x3 cm büyüklü¤ünde kistik lezyon tespit edil-di. Endoskopik incelemede duodenum 2. k›tada yerleflmiflbarsak peristaltizmi ile hareketli submukozal olarak büyükbas› oluflturan lezyon görüldü. Yan görüfllü duodenoskop ilede duodenum ikinci k›tada papili de içerisine alan yaklafl›k 3cm’lik kistik lezyon görüldü.

Bunun üzerine yap›lan endosonografik incelemede koledo-¤un intraduodenal k›sm› kistik biçimde genifllemifl olarak iz-lendi. Koledokosel olabilece¤i düflünüldü, ancak kistik yap›-n›n duvar katlar› incelendi¤inde befl tabakadan oluflan duvaryap›s› görülerek duplikasyon kisti olabilece¤i kanaatine var›l-d› (fiekil-1). Skleroterapi i¤nesi ile girilerek kist içeri¤i aspireedildi¤inde safra geldi (fiekil-2). Kist içerisine az miktardakontrast madde verildi¤inde pankreas kanal›na geçifl izlendi.‹¤ne uçlu sfinkterotom ile fistülotomi yap›ld›. ‹ki gün sonrayan görüfllü duodenoskop ile tekrar bak›ld›¤›nda kistik yap›-n›n kollabe oldu¤u, genifl iki fistül olufltu¤u izlendi. Histopa-tolojik yap›s›n› belirlemek için kistik yap›n›n iç k›sm›ndan bi-yopsi al›narak hasta bir ay sonra kontrole ça¤r›ld›. Al›nan bi-yopsinin incelenmesinde yer yer dejenerasyon-ülserasyonalanlar› ve rejeneratif tip atipi içeren düzenli yap›da duode-num mukozas› tespit edildi (fiekil-3).

Kontrole gelen hastan›n yak›nmas› yoktu, hemogram› ve bi-yokimyasal de¤erleri normaldi. Yan görüfllü duodenoskop ileyap›lan kontrol endoskopisinde kistik yap› küçülmüfltü, ko-ledok kanülize edilmeye çal›fl›ld› ancak baflar›l› olunamad›.Kalan kistik yap›y› da küçültmek amac› ile polipektomi sna-re’i ile endoskopik parsiyel rezeksiyon yap›ld›. Tan›m›z› his-

EEnnddoosskkooppiikk yyöönntteemmllee tteeddaavvii eeddiilleenn bbiirr dduuooddeennaall dduupplliikkaassyyoonn kkiissttii oollgguussuu

Endoscopic treatment of a case of duodenal duplication cyst

‹smail Hakk› KALKAN, Bilge TUNÇ, Selçuk D‹fi‹BEYAZ, Erkin ÖZTAfi, Erkan PARLAK, Nurgül fiAfiMAZTürkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara

OOLLGGUU SSUUNNUUMMUU

‹letiflim: ‹smail Hakk› KALKANAttar Sokak 21/14 G.O.P.

06700 Çankaya/Ankara, TürkiyeTel: + 90 312 437 67 78 • E-mail: drismailster@gmail.com

Gelifl Tarihi: 22.05.2012 Kabul Tarihi: 30.08.2012

Ondokuz yafl›nda genç bayan hasta tekrarlayan kar›n a¤r›s› flikayeti ile bafl-vurdu. Abdominal ultrasonografi ve tomografi tetkikleri sonucunda duode-num 2. ve 3. k›s›mlar› aras›nda 3 cm’lik bir duplikasyon kisti tespit edildi. Bunadir hastal›k için iki ayr› seansta endoskopik sfinkterotomi ve snare polipek-tomi yöntemleri baflar› ile uyguland›.

Anahtar kelimeler: Duodenal duplikasyon kisti, i¤ne uçlu sfinkterotom, sna-re polipektomi

Nineteen years old female patient presented with a history of intermittant ab-dominal pain. Her abdominal ultrasonography and CT revealed a 3 cm du-odenal duplication cyst located between second and third parts of the duode-num. Endoscopic needle knife sphincterotome and snare polypectomy met-hods performed succesfully at two different sessions for this rare disease.

Key words: Duplication cyst of the duodenum, needle knife sphincterotome,snare polypectomy

Duplikasyon kistinin endoskopik tedavisi49

topatolojik olarak do¤rulamak için rezeksiyon materyali pato-lojik incelemeye gönderildi. Tam kat biyopsi sonucu: kistikoluflumun iç epitel yap›s› düzenli yap›da duodenum mukoza-s›ndan oluflmakta idi, aberan doku yoktu. Kistin d›fl k›sm›n-da da düzenli yap›da duodenum mukozas› izlenmifl olup,muskularis propria izlenmedi, muskularis mukoza oldu¤udüflünülen ince kas lifleri vard›.

TARTIfiMA

Duplikasyon kistleri G‹ trakt›n nadir lezyonlar›d›r. Embriyo-nik dönemde anormal ön-barsak geliflimi ile iliflkilidirler. Ya-flam›n 3.-4. haftas›nda primitif barsak geliflmeye bafllar. Özo-fagus, mide, duodenum, pankreas, karaci¤er ve biliyer sistemön barsaktan geliflir (7). Genellikle infant döneminde tan›s›konulsa da nadir olarak bizim olgumuzda oldu¤u gibi gençeriflkin ça¤da da tespit edilebilir.

Duplikasyon kistleri, düz kasla sar›lm›fl, sindirim sistemi mu-kozas› ile örtülü ve G‹ trakt›n herhangi bir segmentine yap›-fl›k oluflumlard›r (8). Olgumuz duplikasyon kistinin tümmakroskopik ve histolojik karakteristiklerini bar›nd›rmaktaidi.

Japonya’dan bildirilen 49 duplikasyon kistli olgu incelendi-¤inde, duplikasyon kisti görülme s›kl›¤› aç›s›ndan, kad›n/er-kek oran› 2.13/1 olarak tespit edilmifltir. Eriflkin olgularda ens›k semptomlar üst abdomen a¤r›s› (%63), s›kl›kla ektopikgastrik mukoza ile iliflkili gastrointestinal kanama (%18) idi.Ço¤u duplikasyon kistleri duodenumun 2. k›tas›ndan kökenalmakta idi (%54,3) (9). Japon olgularla ilgili bu verilerinhepsi bizim olgumuzla örtüflmekte idi.

Eriflkin ça¤da duodenal duplikasyon tan›s› nadiren konmak-tad›r. Hastal›¤›n nadir görülmesinin yan› s›ra semptomlar›nde¤iflkenli¤i ve spesifik bir semptomun bulunmamas› da tan›-y› zorlaflt›rmaktad›r. Literatürde abdominal ultrasonografininve bilgisayarl› tomografinin de¤erli tan›sal yöntemler oldu¤ubelirtilmektedir. Duodenal duplikasyon kistinin benign olma-s›, lokal nüksü veya metastaz› olmamas› nedeniyle di¤er du-odenal veya paraduodenal kitlelerden ayr›m› gerekmektedir.Kist duvar›n›n görünümü ve peristaltik aktivitenin belirlen-mesi aç›s›ndan ultrasonografik de¤erlendirmenin tan› koydu-rucu özelli¤i bulunmaktad›r. Bilgisayarl› tomografi preopera-tif olarak kistin varl›¤›n›n do¤rulanmas›nda, büyüklük, loka-lizasyon ve içeri¤inin belirlenmesinde önemlidir (10,11). Pe-ristaltizm ayr›ca endosonografi ile de gösterilebilir. Peristaltiz-min gösterilmesinin tan› konmas›nda, a¤r› patogenezinin an-lafl›lmas›nda ve kiste yaklafl›m›n belirlenebilmesi aç›s›ndanönemi büyüktür (12).

Duodenal duplikasyon kistlerinin tedavisinde cerrahi ve en-doskopik yöntemler kullan›labilir. Roux-en-Y pankreatikoje-junostomi veya kistojejunostomi ile birlikte veya bunlar ya-p›lmaks›z›n direkt olarak kist eksizyonu yap›labilir. Tedavide

fiekil 1. Endosonografik incelemede; koledo¤un intraduodenal kesimindekistik geniflleme.

fiekil 2. Kistin aspirasyonu sonucu safra içeri¤i izlendi.

fiekil 3. Kistin iç k›sm›ndan al›nan biyopside; yer yer dejenerasyon-ülse-rasyon alanlar› ve rejeneratif tip atipi içeren düzenli yap›da duodenummukozas› izlendi.

KALKAN ve ark.50

endoskopinin rolü ilk olarak 1984’te tan›mlanm›flt›r. Duode-nal obstrüksiyonun nedeni araflt›r›l›rken transduodenal kisteksizyonu uygulanm›flt›r. 1987’de ise polipektomi snare tek-ni¤i ile parsiyel duodenal duplikasyon kist eksizyonu uygu-lanm›flt›r. Endoskopik i¤ne b›ça¤› ve sfinkterotomi ile kistin

duodenuma aç›lmas› günümüzde en kabul gören endoskopikmetodlard›r (13,14). Klini¤imize baflvuran duodenal dupli-kasyon kistli olguya ayr› 2 seansta i¤ne uçlu sfinkterotomi vesnare polipektomi yöntemleri uygulanm›fl ve sonuç baflar›l›olmufltur.

KAYNAKLAR1. Ildstad ST, Tollerud DJ, Weiss RG, et al. Duplications of the alimentary

tract: clinical characteristics, preferred treatment, and associated malfor-mations. Ann Surg 1998;208:184-9.

2. Nagamine N, Miyagi Y, Endo I, Masa Y, Nohara Y. Alimentary tract dup-lications (in Japanese). Gekashinryo (Surg Diagn Treatm) 1977;19:466-71.

3. Gross RE, Holcomb GW Jr, Farber S. Duplications of the alimentarytract. Pediatrics 1952;9:449-68.

4. Kawashima H, Iwanaka T, Matsumoto M, et al. Pyloric stenosis causedby noncystic duodenal duplication and ectopic pancreas in a neonate. JPediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:228-9.

5. Goi T, Katayama K, Hirose K, et al. A case of duodenal duplication anda review of reported cases (Article in Japanese). Nihon Geka Gakkaizass-hi (J Jpn Surg Soc) 1995;96:399-401.

6. Ogura Y, Kawarada Y, Mizumoto R. Duodenal duplication cyst commu-nicationg with an accessory pancreatic duct of Santorini. Hepatogastro-enterology 1998;45:1613-8.

7. Whiddon DR, Olutoye OO, Broderick TJ, et al. Recurrent acute pancre-atitis caused by a gastric duplication communicating with an aberrantpancreas. Am Surg 1999;65:121-4.

8. Ladd WE, Gross RE. Surgical treatment of duplications of the alimentarytract. Surg Gynecol Obstet 1940;70:221-45.

9. Shimada H, Nakagawara G, Nakano A, et al. A duodenal duplication cystcommunicated with an accessory pancreatic duct. Jpn J Surg 1984;14:320-6.

10. Procacci C, Portuese A, Fugazzola C, et al. Duodenal duplication in theadult: its relationships with pancreatitis. Gastrointest Radiol1988;13:315-22.

11. FlØjou JF, Potet F, Molas G, et al. Cystic dystrophy of the gastric and du-odenal wall developing in heterotopic pancreas: an unrecognized entity.Gut 1993;34:343-7.

12. Bhatia V, Garg PK, Gupta SD, et al. Demonstration of peristalsis in gas-tric duplication cyst by EUS: implications for diagnosis and symptoma-tology (with videos).Gastrointest Endosc 2008;68:183-5.

13. Vandenbroucke F, Dagenais M, Letourneau R, et al. Endoscopic treat-ment of a duodenal duplication cyst. Endoscopy 2005;37:601.

14. Rockx MA, McAlister VC. Endoscopic fenestration of a duodenal dupli-cation cyst to resolve recurrent pancreatitis. JOP 2007;8:795-8.