Enes Başak Endokrinoloji/1enesbasak.com.tr/wp-content/uploads/2017/01/...4 - Endokrin Aciller 22 5 - Metabolik Kemik Hastalıkları 29 6 - Norolojik Muayene 35 7 - Obezite Ve Tedavisi

Enes Başak Endokrinoloji/1


Bu kitabı tıp eğitimine katkıda bulunmak amacıyla bütün meslektaşlarıma armağan ediyorum.

Dualarınızda bulunmak dileğiyle…

Ceren‟ime sevgilerimle…

Dr. Enes Başak


Hakkımda:

Adım Enes Başak. Konya Meram tıp fakültesi son sınıfta okuyorum. Tıp fakültesinde altı yıl

boyunca aldığımız dersleri bir web sitesinde toplamak gibi bir düşüncem vardı her zaman. Tıpçı

arkadaşlarıma, kardeşlerime bir nebze faydam olsun niyetiyle bu web sitesi fikrimi tamamlamak için

çalışmaya başladım. Şuan için dönem 5′deki stajların notlarını yüklemek ile meşgulüm. Son güncellemelerle

bu tıp sitemizde; dönem 4 notları, dönem 5′ten bazı notlar, muayene videoları, TUS soruları ve bazı tıp

programları bulunmakta. İnşallah zamanla tüm notları yükleyeceğiz ve hemen her branşta arkadaşlarımıza

faydalı olacak bu siteyi tamamlayabileceğiz. Facebook‟ta bu sitemizin tanıtımını yapmak amacıyla açtığımız

sayfaya; http://facebook.com/tipnotlari adlı link ile ulaşabilirsiniz. Sayfamızın tanıtımını yaparak,

arkadaşlarınıza tavsiye ederek, öneri ve eleştiriler ileterek katkıda bulunmanız sizlerden almak istediğim en

büyük yardım olur.

Yaklaşık 5 yıldır şiir ve öykü yazıyorum, „„Sızıntı‟‟ ve „„Lokman Hekim” gibi dergilerde yazılarımı

yayınlamaktayım. Yayınlanmış ”Hasretin Kadar” isimli bir şiir kitabım var olup, bu kitabıma idefix.com,

kitapdunyasi.com gibi sitelerden bakabilirsiniz. Şahsi web sitem ise; www.enesbasak.wordpress.com olup

bana buradan ulaşabilirsiniz.

Aynı zamanda, uluslararası literatür dergisi olan ”Journal of Pediatric Neurology” adlı dergide

editörlük yapmaktayım; http://childscience.org/html/jpn/editor.html adlı link ile bu dergiye ulaşabilirsiniz.

Bunların dışında; ”Medikal Akademi” isimli bir tıp şirketinde köşe yazarlığı yapmaktayım;

http://www.medikalakademi.com.tr/uyeler/drenes. Köşe yazarlığı yapmakta olduğum bir diğer yer ise

”Haberci Medya” isimli bir haber sitesi olup; http://habercimedya.com adlı link ile bu siteye ulaşabilirsiniz.

Teşekkürlerimle,

Enes Başak, MD

Assistant Editor

Journal of Pediatric Neurology

Necmettin Erbakan University,

Meram Medical Faculty

Departments of Pediatrics

4208 Konya, Turkiye

E-mail: [email protected]

http://www.childscience.org

http://www.iospress.nl

http://facebook.com/tipnotlari

http://enesbasak.wordpress.com/

http://childscience.org/html/jpn/editor.html

http://www.medikalakademi.com.tr/uyeler/drenes.


İçindekiler: Sayfa Numarası

1 - Adrenal Bez Hastalıkları 6

2 - Diyabet 13

3 - Diabetik Aciller 19

4 - Endokrin Aciller 22

5 - Metabolik Kemik Hastalıkları 29

6 - Norolojik Muayene 35

7 - Obezite Ve Tedavisi 38

8 - Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı 41

9 - Tiroid Nodüllerine Yaklaşım 49

- Linkler 52

- Enes Başak‟tan bir şiir… 53


Önsöz:

Değerli arkadaşlar;

Tıp eğitimi gerçekten uzun ve zorlu bir süreç. Bu süreci en iyi şekilde tamamlayarak mesleğimizi

icra etmek hepimizin tek temennisi ve gayesi olmakla birlikte, iyi çalışma ortamlarına sahip olmak bunları

gerçekleştirmek adına en önemli faktörlerden biridir. Birçoğumuz not yükünün fazlalığından ve pratik

eğitimin yeterli olmadığından şikâyetçi oluruz. Belki de bunlar halledilebilirse bizler eğitimlerimizi daha

rahat tamamlayabilecek ve daha iyi hekimler olarak yetişebileceğiz. Önemli olan ise bu amaçlarımıza cevap

veren, en yüksek faydaları sunan bir ortama sahip olmaktır.

Bu gaye ile 8-9 ay kadar önce çalışmalarıma başladım. Sahip olduğum notları web ortamına koyarak

insanların ulaşmasını sağlamaya çalıştım. Ancak notları slayt halinde koymaktan öte bütün notları tek tek

word formatına çevirerek yükledim. Bazen 1 not için 3-4 saatimi verdiğim de oldu ancak her zaman amacım

notları word halinde sunarak daha rahat okunabilmesini ve faydalanılabilmesini sağlamak oldu. Bu şekilde

bir çalışmayla bütün ders notlarını yüklemek için uğraşlar verdim.

Pratik eğitimini desteklemek amacıyla da sistemik muayene videolarını youtube kanalıyla herkese

sundum. Ayrıca önümüzdeki yıl okul hocalarımızla birlikte EKG, MR, BT, USG ve bazı sistemlere

yaklaşımlarla ilgili eğitim videoları da hazırlayacağız. Şuan için ders notlarını yüklemeye devam ederek ve

tabi yeni yeni projeler de hazırlayarak tıp eğitimine desteğimi sürdüreceğim. Bu projelerden bahsedecek

olursak; internet imkânı her zaman bulunmayan kişiler için ders notlarımızın pdf kitaplarını hazırladım.

Ayrıca e-book ve cep telefonları için program (jar, sis, android gibi) olarak da sunmak gibi bir gayem var.

Amacım; zamanla yeni faaliyetlerde de bulunarak bu sistemi devam ettirmek ve tıp eğitimine kendi

şahsımca yapabileceğim en iyi katkıyı yapmak. Şuan tıp notları olarak google aramalarında 1. sırada olmak

ve birçok meslektaşımdan teşekkür mesajları almak beni fazlasıyla mutlu eden ve bu çalışmalarıma devam

etmeme elbette ki yeterli olan şeylerdir. İnşallah bu devam edecek ve koca tıp deryasına bir damla da ben

sunabileceğim.

Teşekkürlerimle,

Enes Başak


1 - Adrenal Bez Hastalıkları

Adrenal korteks hormonları: 1-

Glukokortikoidler (GK); kortizol. 2-

Mineralokortikoidler (MK); aldosteron.

3-Androjenler; dihidroepiandrosteron,

dihidroepiandrosteron sülfat,

androstenedion.

GK-kortizol: ACTH kontrolünde

sirkadian ritm. ACTH POMC peptit

ailesine dâhildir. Hipotalamik CRH ve

ADH ile salınım kontrolü sağlanır.

Sabah en yüksektir. Hem tip 1 MK hem

de GK reseptöre bağlanır. 11BHSD tip

2 kortizona çevirerek inaktive eder ve

MK reseptöre bağlanmayı engeller.

11BHSD tip 1 ise kortizonu kortizole

çevirerek GK reseptöre bağlanmasını

sağlar. %5‟i serbesttir.

MK-aldosteron: Başlıca reninle kontrol

edilir. Serum Na ve K‟a etki eder.

ACTH. Sadece tip 1 MK reseptöre bağlanır. Ekstrasellüler sıvıya Na emilimi, renal K ve hidrojen atılımı.

%40‟ı serbesttir.

Glukokortikoid fonksiyonları: Metabolik: kan glukoz düzeyini düzenler, glukoneogenezi kolaylaştırır ve

glikojen sentezini artırır. İnsülin düzeyini arttırır. Lipolitik hormonların etkilerini kolaylaştırır. Katabolik ve

anti-anabolik etki (yağ hariç). Büyüme hormonu aksını inhibe eder. Gonadal aksı inhibe eder. Mineralo-

kortikoid aktivite. Bağ dokusu: kollojen ve bağ doku kaybı yapar. Kalsiyum metabolizması: osteoklast

stimülasyonu, osteoblast inhibisyonu yapar. İntestinal Ca emilimini azaltır, PTH salınımını uyarır, idrarla Ca

atılımını arttırır fosfat reabsorpsiyonunu inhibe eder. Kardiyovasküler sistem: kardiyak outputu arttırır,

vasküler tonusu arttırır, pressör hormonlara duyarlılığı arttırır, sodyum retansiyonunu arttırır. Davranış ve

algılama fonksiyonuna etkileri. İmmün sistem: intravasküler lökosit yoğunluğunu arttırır, inflamatuar

hücrelerin hasarlı bölgeye göçünü azaltır, immün supresyon yapar.

Adrenal bez hipofonksiyonu:

a) Primer adrenal hastalıklar:

Kombine glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliği olanlar: Otoimmün: izole otoimün hastalık (addison

hastalığı), tip 1 poliglandüler yetmezlik sendromu, tip 2 poliglandüler yetmezlik sendromu. İnfeksiyonlar:

tüberküloz, mantar, CMV, HIV. Vasküler: bilateral adrenal hemoraji (sepsis, koagülopati, tromboz/emboli,

adrenal infarkt). İnfiltratif: metastatik karsinom/lenfoma, sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz. Konjenital:

konjenital adrenal hiperplazi (21α-hidroksilaz, 3β-HSD eksikliği, 20,22-desmolaz [lipoid hiperplazi]),

ACTH‟ya yanıt vermeyen adrenal yetersizlik, konjenital adrenal hipoplazi, adrenolökodistrofi,

adrenomiyelonöropati. İyatrojenik: bilateral adrenalektomi, ilaçlar (metirapon, aminoglutetemid trilostane,

ketokonazol, o,p‟-DDD, RU 486).

İzole mineralokortikoid eksiklik (glukortikoid eksikliği olmayan) (hiperreninemik hipoaldosteronizm):

Kortikosteron metiloksidaz eksikliği, izole zona glomerüloza defekti, heparin tedavisi, ağır hastalıklar,

konverting enzim inhibitörleri.


b) Sekonder adrenal hastalıklar

Sekonder adrenal yetersizlik: Hipotalamus/hipofiz disfonksiyonu, egzojen glukokortikoidler, ACTH

salgılayan tümörlerin çıkarılmasından sonra.

Hiporeninemik hipoaldosteronizm: Diyabetik nefropati, tübülointerstisyel hastalık, obstrüktif üropati,

otonom nöropati, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar, Β-adrenerjik blokerler.

Addison hastalığı: Hem GK hem de MK sekresyonu azalır. Tedavi edilmezse öldürücü olabilir. İzole GK

veya MK eksikliklerinde tablo biraz daha hafiftir. Ancak tanı ve tedavi şarttır. Adrenal medulla fonksiyonu

genellikle korunur. Tip 1 ve 2 otoimmun poliglanduler sendromun (APS) parçası olabilir. Adrenal yetmezlik

gelişimi: sitotoksik T lenfositler tarafından adrenal korteksin destrüksiyonu sonucu oluşur. Hastalığın aktif

fazında, yaygın mononükleer hücre infitrasyonu vardır. Adrenokortikal hücrelerde nekroz ve pleomorfizm

saptanır. Tip 1 APS (APECED sendromu): otoimmun poli endokrin yetersizlik - candidiasis - ektodermal

distrofi. Daha çok çocukluk çağında görülür. Triadı; hipoparatiroidi, adrenal yetersizlik, mukokutanöz

candidiasis. Diğer daha az görülen bulguları; hipotiroidi, gonadal yetersizlik (POF), gastrointestinal

malabsorbsiyon, tip 1 DM, alopesi areata ve totalis, pernisiyöz anemi, vitiligo, kronik aktif hepatit, diş ve

tırnak hipoplazileri, hipofizit, asplenizm, kolelitiyazis. Tip 2 APS (Schmidt sendromu): Triadı; addison

hastalığı, otoimmun tiroid hastalıkları (Graves veya Hashimoto), tip 1 DM. Daha çok erişkinlerde görülür.

Daha az sıklıkta görülen hastalıklar; pernisiyöz anemi, vitiligo, gonadal yetersizlik, hipofizit, PBS, çölyak

hastalığı, myastenia gravis, sjögren sendromu, SLE, parkinson hastalığı. Addisonda belirti ve bulgular: kilo

kaybı, yorgunluk, bulantı-kusma, ishal, iştahsızlık, tuz arzulaması, kol ve eklem ağrıları, karın ağrısı,

postural baş dönmesi, artmış pigmentasyon (ekstensor yüzlerde, palmar çizgilerde, diş eti mukozasında daha

sık).

Addison hastalığı (devamı): Laboratuvar:

hiponatremi, hiperkalemi, hafif metabolik

asidoz, azotemi, anemi, hiperkalsemi,

lenfositoz, eozinofili, hipoglisemi

(özellikle çocuklarda) görülebilir. Akut

adrenal yetersizlik (adrenal kriz): tıbbi

olarak acil bir durumdur. Tedaviye

başlamak için laboratuvar sonuçları

beklenmemeli. Hipovolemili kritik

hastalarda kortizol, ACTH ve renin için

bir plazma örneği alınıp tedaviye

başlanmalı. Tedavi; İV bolus tarzında 100

mg hidrokortizon, serum fizyolojik

verilir, hipoglisemi varsa %5 dextroz

verilir, 3×100 mg hidrokortizon devamında verilir, altta yatan nedenin tedavisi yapılır, replasmana geçiş

yapılır.

Adrenal yetersizlik - tanı: Kronik semptomları olan bir hastada 1 saatlik cosintropin (Synachten, sentetik

ACTH) testi uygulanmalıdır. 0.25 mg ACTHİV verilir. 0., 30. ve 60. (İM uygulanmış ise ayrıca 120.)

dakikalarda plazma kortizolü ölçülür. Normali herhangi bir zamanda plazma kortizol konsantrasyonunun

>20μg/dl olmasıdır.——-Bazal (sabah açlık) plazma kortizolünün <5μg/dL, uyarılmış plazma kortizol

konsantrasyonunun <18μg/dL olması aşikâr adrenal yetersizliği gösterir. Tedavi gerekir. Bazal plazma

kortizolü 10-18 μg/dl arasında olan hastalarda, uyarılmış plazma kortizolü <18μg/dl ise adrenal rezervin

yetersizliği vardır. Stres durumları altında kortizol replasmanı yapılır.

Primer-sekonder adrenal yetersizlik ayrımı: Sekonder adrenal yetersizlik; ACTH tarafından adrenal

korteksin yetersiz stimulasyonu vardır. Hipotalamo-pitütier-adrenal aks (HPA) boyunca herhangi bir yerdeki

lezyon sebep olabilir. Egzojen glukokortikoid kullanımı nedeniyle HPA aksının uzamış supresyonunun bir

sekeli olarak görülebilir. Birkaç önemli fark dışında primer adrenal yetersizliğe benzer bulgular vardır.


Farklılıklar; hiperpigmentasyon görülmez, sekonder adrenal yetersizlikte MK seviyeleri normal olduğundan

tuz arzulama semptomu, hiperkalemi ve metabolik asidoz gibi laboratuvar anormalikleri yoktur. Ancak

uygunsuz ADH salınımı sonucu olarak hiponatremi sıktır. ACTH hipofiz hormonlarının en korunmuşudur.

Bu nedenle hipofizer lezyona bağlı ACTH eksikliği olan hastalarda diğer ön hipofiz hormon eksiklikleri de

aranmalıdır. Primer-sekonder adrenal yetersizlik ayrımı için: sabah açlık plazma ACTH değeri ve 2 saatlik

ayakta durma sonrasında plazma renin düzeyine bakılır. Plazma ACTH değeri >20pg/ml (normali: 5-30

pg/ml) ise primer adrenal yetersizlik, <20pg/ml ise sekonder adrenal yetersizlik olasıdır. Ayakta plazma

renin düzeyi >3ng/ml/saat ise primer adrenal yetersizlik, <3ng/ml/saat ise sekonder adrenal yetersizlik

olasılığı yüksek. Bir saatlik cosintropin testine hem primer hem de sekonder adrenal yetersizlikte yanıt

yoktur. Uzun süren sekonder yetersizlikte adrenallerde atrofi vardır. Sekonder adrenal yetersizlik sıklıkla

glukokortikoid alımının kesilmesinden sonra görülür. Günaşırı glukokortikoid tedavisi kullanmak, HPA

aksını günlük glukokortikoid kullanımına göre daha az suprese eder. İyileşme sırasında ilk olarak ACTH

kademeli olarak artar. Bunu plazma kortizol düzeylerinin normalizasyonu, daha sonra ACTH‟ya kortizol

yanıtının düzelmesi izler. Aksının tam iyileşmesi 1 yılı bulabilir. Burada hız kısıtlayıcı basamak CRH

nöronlarının iyileşmesidir.

Tedavi: Yaşam boyu hem glukokortikoidlerle (GK) hem de minerokortikoidlerle (MK) replasman yapılır.

GK aşırı tedavi gizli kilo alma ve osteoporoz yapabilir. Tolere edilebilen, minimal kortizol dozu

verilmelidir. Sabah 15-20 mg‟lık hidrokortizon verilir. GK replasmanı birçok hastada benzerdir. MK

replasman dozu bireyseldir. Sentetik MK fludrokortizon‟un başlangıç dozu 100μg/gün. Ayakta plazma

renini 1-3 ng/ml/saat olacak şekilde doz titrasyonu ayarlanmalıdır. Yeterli dozda GK‟e rağmen ayakta

plazma renin düzeyi >3ng/ml/saat ise fludrokortizon yetersizdir. Minör bir hastalıkta (bulantı, kusma, 38 OC‟den daha düşük bir ateş) hidrokortizon dozu 2 katına çıkarılmalıdır. Oral alamayan hastalarda parenteral

hidrokortizon verilmelidir. Majör stresli bir olay (genel anestezi gerektiren cerrahi veya majör travma gibi)

geçiren hastalar günlük 150-300 mg‟lık parenteral hidrokortizon (3 bölünmüş dozda) almalıdır. İyileşmeyi

takiben hızla azaltarak replasman dozuna dönülmelidir. Tüm hastaların tıbbi bilgileri içeren bir künye veya

kartı olmalıdır. im hidrokortizon enjeksiyonunu öğrenmelidir. Mineralokortikoidlerin fonksiyonları: renal

sodyum ve klor tutulumu, potasyum ve hidrojen atılımı yapar, kan basıncı ve kan hacminin devamlılığını

sağlar.

Steroid Anti-inflamatuvar etki Glukokortikoid etki Mineralokortikoid etki

Kortizol 1 1 1

Prednizolon 3 4 0.75

M-prednizolon 6.2 5 0.5

D1Fludrokortizon 12 12 125

Fludrokortizon 14 0 225

Triamsinolon 5 4 0

Deksametazon 26 25-50 0

————————————————————————————————

Hiporeninemik hipoaldosteronizm: MK eksikliği renal renin sekresyonununun azalması ile olabilir. AT II

düşer ve hiperkalemi ve hiperkloremik metabolik asidozlu hipoaldosteronizm olur. Plazma Na normal olsa

da Na deposu sıklıkla yetersizdir. Plazma renin ve aldosteron düzeyleri düşük ve uyaranlara yanıtsızdır. En

sık neden DM ve böbreğin tübülointerstisyel hastalığıdır (justaglomerüler aparatusun bozulması).

Hiporeninemik hipoaldosteronizmin bir alt tipine otoimmün yetersizlik neden olur. Ayağa kalkma veya

volüm kaybı gibi uyaranlara (baroreseptörler aracılığıyla) normal renin yanıtı yoktur. NSAİİ, ACEİ, beta

blokerler ile de hipoaldosteronizm gelişebilir. Fludrokortizon ve/veya alfa-1 agonist midodrin

hipoaldosteronizme bağlı ortostatik hipotansiyon ve elektrolit anormalliklerini düzeltmede etkilidir.

Hiper-reninemik hipoaldosteronizm: Nadir. Nedenleri; kortikosteron metiloksidazın yetmezliği (aldosteron

sentezindeki son basamakta enzim kompleksi),zona glomerulozadaki aldosteron üreten hücrelerin otoimmün

harabiyeti, kronik heparin tedavisi.


Konjenital adrenal hiperplazi (KAH):

GK ve MK eksikliğiyle sonuçlanan adrenal steroid sentezindeki bozukluklarıdır. Kortizol sentezindeki

yetersizlikten dolayı ACTH artar. Takiben adrenal hiperplazi ve enzim blokajından önceki steroidlerin aşırı

üretimi vardır. Beş major KAH tipi vardır. Her bozukluğun klinik tablosu eksik ve fazla olan steroide bağlı.

Tümü otozomal resesif geçişlidir.

21-Hidroksilaz eksikliği: En sık tip

(%95). 17-OH P ve P‟nun, sırasıyla 11-

deoksikortizol ve deoksikortikosterona

dönüşümü yoktur. Sonuçta kortizol ve

aldosteron üretimi eksiktir. Kortizol

eksikliği ACTH salınımına yol açar. Bu

da 17-OH progesteron ve progesteronun

aşırı üretimine neden olur. Artmış ACTH

üretimi, testosterona dönüştürülebilen

androstenedion ve DHEA sentezinin

artışına neden olur. İki klinik fenotipi

vardır; 1) Klasik 21-hidroksilaz eksikliği;

genellikle doğumda veya çocukluk

çağında teşhis, 2) Geç başlangıçlı 21-

hidroksilaz eksikliği; puberte sırasında

veya sonrasında ortaya çıkar. Klasik tipte

hastaların 2/3‟sinde değişik derecelerde

MK eksikliği vardır; tuz kaybettiren

formdur. 1/3 ünde tuz kaybı yoktur; basit

virilizan tiptir. Hem aldosteron

üretimindeki azalma, hem de MK

antagonisti prekürsörlerin (P ve 17-OH P) artışı ile ağır enzimatik blokaj olan olgularda tuz kaybına katkıda

bulunur. Tanıda plazma 17-OH progesteron düzeyinin ölçümü önemlidir; >2 ng/ml tanıyı koydurur. Geç

başlangıçlı 21-hidroksilaz eksikliği tipinde bir varyant alleli bulunduğu için hafif tipte enzim defekti

bulunur. İnsanlarda en sık görülen otozomal resesif hastalıktır. Pubertal virilizasyon bulguları (hirsutizm ve

akne) ve amenore veya oligomenore ile karakterizedir. Açıklanamayan hirsutizm ve adet bozukluğu olan

kadınlarda bu sendrom düşünülmelidir. Tanı; 250 µg.lık sentetik ACTH (iv formu) verilmesinden 30 dk.

sonra plazma 17-OH P düzeyinin belirgin yükselmesi (>15 ng/ml olması) ile tanı konur. Klasik tipte 21-

hidroksilaz eksikliğinin tedavi amacı; GK ve MK replasmanı, ACTH ve androjen aşırı üretiminin

supresyonu ve çocuklarda normal gelişim ve seksüel olgunlaşmayı sağlamaktır. Basit virilizan formdakiler

dâhil tüm etkilenmiş hastalara fizyolojik dozda hidrokortizon ve fludrokortizon replasmanı yapılır. Fazla

androjenlerin zararlı etkileri antiandrojen bir ajan (flutamid gibi) ve bir aromataz inhibitörünün (testolakton;

testesteronun östrojene dönüşümünü bloke eden) ilaçların kullanımı ile önlenebilir. Geç başlangıçlı 21

hidroksilaz eksikliği için geleneksel tedavi dexametazon (0.5mg/gün). Spironolakton (100-200mg/gün) gibi

bir antiandrojenin kullanımı muhtemelen daha etkilidir ve daha az yan etkisi vardır. Geç başlangıçlı tipte

MK replasmanına gerek yoktur.

11 hidroksilaz (CYP11B1) eksikliği: KAH‟lı vakaların yaklaşık %5‟ini oluşturur. Bu sendromda 11

deoksikortizolün kortizole ve 11 deoksikortikosteronun kortikosterona (aldosteron prekürsörü) dönüşümü

bloke olur. Hastalarda genellikle HT ve hipokalemi vardır. 21 hidroksilaz eksikliğindeki gibi virilizasyon

görülür. Bazal ya da ACTH sitimülasyondan sonra 11 deoksikortizol düzeyindeki artış ile tanı konur.

KAH‟ın nadir formları: 3-ßOH steroid dehidrogenaz (3-ß-HSD), 17 hidroksilaz (CYP17) ve steroidojenik

akut regülatuar (StAR) protein eksiklikleridir.


Adrenal bez hiperfonksiyonu:

a) Kortizol aşırı salınımı; Cushing sendromu. b) Aldosteron fazla salınımı; primer aldosteronizm (Conn

sendromu), sekonder aldosteronizm. c) Androjenlerin fazla salınımı; konjenital adrenal hiperplazi (KAH),

adrenokortikal kanser.

Cushing sendromu (CS):

Etyoloji: 1) Steroidlerin fazla kullanılması. 2) Aşırı ACTH salınması (ACTH bağımlı) (%85); hipofiz

adenomu (cushing hastalığı) (%80), tömörlerin ektopik ACTH salgılaması (%5) (bronşiyal karsinoid, timik

karsinoid, adacık h. Tm, ac küçük hücreli ca.), ektopik CRH. 3) Aşırı kortizol salınması (ACTH bağımsız)

(%15); adrenal adenom, adrenal neoplazi, mikronodüler ve makronodüler adrenal hiperplazi.

Ayırıcı tanı: Fizyolojik hiperkortizolemiler; stres, gebeliğin 3.trimesteri ve düzenli ağır egzersiz. Diğer

patolojik durumlar; depresyon, alkolizm, anoreksiya nervoza, panik bozukluk ve alkol veya narkotikten

kesilme. Obezite.

Belirti ve bulgular: yağ dağılımında değişiklik, adet düzensizliği, ince ve pletorik cilt, yüzde yuvarlaklaşma,

iştah artışı, uykusuzluk, kan basıncında artış, hiperlipidemi (kolesterol, TG), mental değişiklikler (öfori,

konsantrasyon ve hafızada azalma), glukoz tolerans bozukluğu, DM, stria, hirsutismus, proksimal kas

güçsüzlüğü, psikolojik bozukluklar (emosyonel labilite, depresyon, mani, psikoz), azalmış libido, impotans,

akne, osteoporoz, fraktür, virilizasyon, kolay berelenme, yara iyileşmesinde gecikme, ödem, infeksiyona

yatkınlık, katarakt, buffalo hump.

Laboratuvar bulguları: Glukoz intoleransı/hiperglisemi ve glukozüri, serum alkalen fosfataz yüksekliği,

granülositoz, trombositoz, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi. Alkaloz ve düşük potasyum ektopik

ACTH olgularında.

Tanı: 1-Hiperkortizoleminin tanısı: deksametazon supresyon testi,24 saatlik idrar kortizolü, diürnal kortizol

ritmi, tükrük kortizolü. 2-Etyolojik tanı: ACTH ölçümü, 2 günlük deksametazon supresyon testi, yüksek doz

deksametazon testi, CRH ve İPSÖ, adrenal, hipofiz ve ektopik odağı görüntüleme yöntemleri.———-

Cushing sendromu tanısı koyabilmek için en az iki ilk basamak testin bozuk olması gerekir. İlk basamakta

yer alan testler gece yarısı tükrük kortizolü, idrar kortizolü ve düşük doz dekzametazon baskılama testidir.

İdrar ve tükrük kortizol ölçümleri en az iki kez yapılmalıdır. İdrar kortizol ekskresyonu belirgin yüksek

olmalıdır (normal üst sınırın en az üç misli) veya Cushing sendromu tanısı kesin değilse diğer testler

yapılmalıdır.

Tedavi: Cerrahi: TNTS adenomektomi, unilateral adrenalektomi, ektopik odağın çıkarılması. RT: gamma

knife. Medikal: ketokonazol, mitotan, metirapon, aminoglutetimid, mifepriston ve trilostan.

Mineralokortikoid fazlalığı:

1-Primer aldosteronizm: aldosteron sekrete eden adenom (%75), bilateral adrenal hiperplazi (%25),

aldosteron sekrete eden karsinom (%1),glukokortikoitle baskılanabilen hiperaldosteronizm. 2-Adrenal

enzim eksiklikleri: 11 ß-OH‟laz eksikliği, 17 α-OH‟laz eksikliği, 11 β-HSD eksikliği (görünürde

mineralokortikoid fazlalığı sendromu). 3-Ekzojen mineralokortikoitler: likoris, karbenoksolon,

fludrokortizon (11 β-HSD inhibisyonu). 4-Sekonder hiperaldosteronizm: Hipertansiyonla birlikte olanlar;

akselere hipertansiyon, renovasküler hipertansiyon, östrojen tedavisi, renin sekrete eden tümörler.

Hipertansiyonla birlikte olmayanlar; bartter sendromu, Na kaybettiren nefropati, renal tübüler asidoz,

diüretik/laksatif kullanımı, ödemli durumlar (siroz, nefroz, konjestif kalp yetmezliği).

Primer hiperaldosteronizmde MK aktivitesindeki artma; tuz tutulumu, hipertansiyon, hipokalemi ve

metabolik alkaloz vardır. Genellikle HT veya hipokaleminin değerlendirilmesi sırasında tanınır. Kür


olabilen HT formunu oluşturur. HT %2‟sinden daha azında primer aldosteronizm vardır. Genellikle 30-50

yaşta görülür. Kadın/erkek oranı: 2/1‟dir.

Belirti ve Bulgular: MK aktivitesinde artış ile tuz tutulumu, hipertansiyon, hipokalemi, metabolik alkaloz

görülür. Hipokalemiye bağlı; halsizlik, kas güçsüzlüğü, noktüri, bitkinlik ve baş ağrısı görülür. Ağır

hipokalemide; polidipsi, poliüri, paresteziler ve hatta intermittan paralizi ve tetani vardır. Metabolik alkaloza

bağlı Trousseau veya Chovostek pozitifliği görülür.

Tanı: HT tanısı olan hastalarda K ölçümü şarttır. Kullanılan diüretik ve RAA sistemini etkileyen anti-

hipertansifler kesilir. Yeterli tuz alımı. Ayakta plazma aldosteron ve renin aktivitesi ölçümü yapılır. Serum

aldosteron/PRA oranı > 30ng/dL/ng/mL/hr olması ve serum aldosteron düzeyi >15ng/dL olması

hiperaldosteronizm tanısını düşündürür.

Tedavi: Tümörü lokalize etmek için adrenal BT çekilir. Eğer bir adrenal bezde adenom, diğer bez normal,

biyokimyasal test sonuçları adenom ile uyumlu ise; tek taraflı adrenalektomi yapılır. Biyokimyasal bulgular

adenom ile uyumlu, ancak BT sonuçları bilateral hiperplazi ile uyumlu ise aldosteron ve kortizol ölçümleri

için adrenal venöz sampling/iyodokolesterol sintigrafisi çekilir. Biyokimyasal ve lokalizasyon bulguları

bilateral hiperplazi ile uyumlu olan hastalarda medikal tedavi (genellikle spironolakton) yapılır.

Biyokimyasal sonuçları bilateral hiperplazi ile uyumlu olan hastalarda deksametazonla baskılanabilen

hiperaldosteronizm olabilir. Deksametazon testi yapılır. Nadir otozomal dominant bir durumdur.

Deksametazon ile hiperaldosteronizm düzelir. Bu hastalıkta erken yaşta hemorajik inme görülebilir.

Sekonder hiperaldosteronizm:

RAAS aktivasyonuna sekonder olarak hiperaldosteronizm ve HT vardır. Akselere (hızlanmış) HT‟lu

hastalar. Vasküler hipertansiyonlarda, östrojen tedavisi alanlarda, nadiren renin salgılayan tümörlü

hastalarda görülür.

Hipertansiyonsuz sekonder hiperaldosteronizm: Bartter sendromu, sodyum kaybettiren nefropatiler, renal

tübüler asidoz, diüretik veya laksatif alışkanlığı olanlarda görülür. Bartter sendromunda primer renal tübüler

NaCl emilim bozukluğu sonucu Na-K-H pompası fazla çalışır. Diüretik kullanımına benzer bir tablo

oluşturur. Hipertansiyon yoktur.

Adrenal androjenlerin fonksiyonları: DHEA, DHEAS, AS. Periferde testosteron ve DHT‟a dönüşür. Erkekte

androjenik duruma katkı %5, kadında folliküler fazda %70, siklus ortasında %40. Libido sağlar.

Adrenal medulla hormonları:

1.Epinefrin. 2. Norepinefrin. 3. Dopamin.

Fizyoloji: Adrenal medulladan üretilen major katekolamin norepinefrindir; α agonist etki baskındır,

vazokonstrüksiyona neden olur. Epinefrin başlıca β reseptörler üzerine etki eder; kalp üzerinde (+) inotropik

ve kronotropik etkiler, periferik damarlarda vazodilatasyon yapar ve hipoglisemiye yanıt olarak plazma

glukoz konsantrasyonunu artırır. Dolaşan dopaminin etkisi tam bilinmemektedir. Norepinefrin santral sinir

sistemi ve sempatik post ganglionik nöronlarda da üretilebilir. Epinefrin yalnızca adrenal medullada üretilir.

Adrenal medullanın norepinefrin salınımına katkısı nispeten düşüktür. Bilateral adrenalektomi dolaşımdaki

norepinefrin düzeylerinde minimal değişiklilere neden olur, epinefrin düzeyleri belirgin olarak azalır.

Medullanın hipofonksiyonu hafif fizyolojik etki gösterirken, katekolaminlerin hiperfonksiyonu

feokromositoma denen klinik sendroma neden olur.

Feokromasitoma: Vücutta herhangi bir sempatik gangliondan kaynaklanabilir.%90ından daha fazlası adrenal

medulladan kaynaklanır. Ekstra adrenal tümörlerin çoğunluğu mediastende veya batındadır. Olguların ancak


%5‟inde bilateraldir görülür ve bunlar familyal sendromların bir parçası olabilir. MEN-2A veya 2B‟nin bir

parçası olabilir. Tip-2A (Sipple sendromu); tiroidin meduller kanseri, hiperparatiroidi ve feokromositoma.

Tip-2B ise meduller tiroid kanseri, mukozada nöromlar, intestinal ganglionöromlar, marfanoid görünüm ve

feokromositoma vardır. Feokromositomalar nörofibramatozis, serebelloretinal hemonjioblastozis (von

Hippel-Lindau sendromu) ve tuberoz siklerozisle birlikte olabilir. Klinik: feokromositomalarda çoğunlukla

norepinefrin salgılanır ve bu nedenle en sık bulgu HT (sıklıkla paroksismal), baş ağrısı, çarpıntı, terleme,

flushing (özellikle yüzde kızarıklık), anksiyete, bulantı, halsizlik, kilo kaybı, karın ve göğüs ağrıları.

Semptomlar emosyonel stres, egzersiz, anestezi, abdominal basınç ve tirozin içeren gıdaların alınması ile

ortaya çıkar. Ortostatik hipotansiyon görülebilir. Kan basıncında geniş dalgalanmalar karakteristiktir.

Feokromositoma ile ilişkili hipertansiyon genellikle standart antihipertansif tedaviye iyi yanıt vermez. Tanı:

plazma serbest metanefrin ve normetanefrin düzeylerinin ölçülmesi en değerli testtir. Plazma serbest

metanefrin düzeyinin > 0.61 nmol/L ve serbest normetanefrin düzeyinin > 0.31 nmol/L olması FEO tanısı ile

uyumludur. Eğer değerler hafifçe yüksek ise clonidin supresyon testi yapılır. Klonidin 300 mg ağızdan

verilir ve plazma katekolaminleri (serbest metanefrin ve normetanefrin dâhil) önce ve 3 saat sonra ölçülür.

Normal bireylerde katekolamin düzeyleri normal orana dönerken feokromositomada bu düzeyler değişmez

veya artar.

Biyokimyasal tanı sonrası adrenal BT

çekilir. Birçok adrenal feokromositoma

bu tarama sırasında kolaylıkla görülür.

Eğer BT tarama (-) ise ekstra adrenal

feokromositomalar iyot 131-

metaiodobenzilguanidin (¹³¹І-MİBG),

octreotid sintigrafisi veya abdominal

MRI ile lokalize edilebilir.

Tedavi: Eğer lezyon lokalize edilebilirse

seçilecek tedavi yöntemi cerrahidir.

Cerrahi sırasında önemli

komplikasyonlar (ağır hipertansiyon

veya hipotansiyon) görülebildiğinden

cerrahi öncesi 1-2 hafta süre ile

hastalarda fenoksibenzminle α blokaj

yapılmalıdır. β adrenerjik blokerler cerrahi öncesinde veya sırasında kullanılabilir (ancak α bloker

uygulanmadan β bloker verilmesi hipertansif atağı şiddetlendirir). FEO‟ların yaklaşık %5-10‟u maligndir.

¹³¹I-MIBG veya KT yararlı olabilir. Prognoz genellikle kötüdür. Tümörden katekolamin salınımını azaltmak

için α-metil-para-tirozin (katekolamin sentezinde hız kısıtlayıcı enzim) kullanılabilir.


2 - Diyabet

Diyabet; çok fazla miktarlarda yapılan idrarı anlatmak üzere kullanılan, idrar yapmak anlamına gelen bir

yunan terimi olup bu terimin ilk kez MS 2. yüzyılda kullanıldığı sanılmaktadır. Ancak MÖ 1500 yıllarına

kadar uzanan diabetes mellitusla ilişkili ilk tanımlamalara Mısırdaki Eber yazıtlarında rastlanmıştır. Bu

papirüste hastalık: “öyle susuzdu ki bütün nil nehrini yutabilirdi” diye tasvir ediliyor. Diabetes mellitus

hiperglisemi ile karakterize bir grup metabolik hastalığın ortak adıdır. Diyabet, insülin eksikliği ya da insülin

etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı,

sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır.

Epidemiyoloji:

Önümüzdeki 20 yılda özellikle tip 2 (%90-95) olmak üzere diyabetin orta yaşlı ve yaşlı popülasyonun

artışına da bağlı olarak 2 katına çıkması beklenmektedir. Bozulmuş glukoz toleransı ve bozulmuş açlık

glukozu nedeniyle diyabet olma riski artan kişilerle bu sayılara ulaşılacağı hatta geçileceği de düşünülebilir.

Genel nüfusa göre diyabetlilerin oranı gelişmiş ülkelerde en yüksektir (%6.0) ve 2025‟te de öyle olması

beklenmektedir (%7.6) gelişmekte olan ülkelerde diyabetiklerin oranı düşük olmasına rağmen (1995‟te,

53.3) 2025‟te %4.9 olması beklenmektedir. Bu da toplam diyabetlilerin en büyük bölümünü gelişmekte olan

ülkelerin oluşturacağı anlamına gelmektedir (gelişmekte olan ülkeler %170 ve %42 gelişmiş ülkeler).

Diyabet neden artıyor: etnik köken ve aile öyküsü sorumlu tutuluyor. Aşırı kilolu veya obez kişilerle

yakından ilişkilidir. Batılı beslenme ve yaşam tarzına geçişte artış.

Tanı:

Hem Dünya Sağlık Örgütü ve hem de ADA diyabetin tanı kriterlerini ve diğer hiperglisemi kategorilerini

değiştirmek üzere 1997 ve 1999 yıllarında ayrı ayrı toplanmışlar ve tanı koydurucu açlık plazma glukoz

düzeyi 7,0mmol/l‟ye düşürülmüştür.

ADA diyabet tanı kriterleri: 1-DM klasik semptomları olan bir kişide günün herhangi bir zamanında kan

şekerinin ≥ 200 mg/dl bulunması. 2-Açlık kan şekerinin iki kez ≥ 126 mg/dl olması. 3-OGTT‟de 2. saat kan

şekerinin ≥ 200 mg/dl bulunması. 4-HbA1c > %6,5.

Tanı kriterleri venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile yapılan ölçümleri baz almaktadır. Klinikte ve

hastaların kendi kendilerine glisemi takibinde kullandıkları kapiller kan glisemi değerleri biraz daha farklı

olabilir. Daha önce sınırda diyabet ya da “latent diyabet” diye anılan IGT ve IFG artık “prediyabet” olarak

kabul edilmektedir. Her ikisi de diyabet ve kardiovasküler hastalık için önemli risk faktörleridir.

Prediyabet: Bozulmuş açlık glukozu (IFG); açlık

plazma glukozunun (en az 8 saatlik açlığı takiben)

100-125 olmasıdır. Bozulmuş glukoz toleransı (IGT);

OGTT‟de 2. saat plazma glukozunun 140-199.

olmasıdır.

HbA1c (A1C): Açlık ve tokluk kan şekeri

ortalamasıdır. Genel glukoz kontrolünü yansıtır,

eritrositlerdeki hemoglobinin glukozillenmiş

formudur. A1C düzeyleri, 2-3 aylık dönemdeki

glisemik kontrolü yansıtır. Genel kan glukoz

kontrolünü değerlendirmenin en iyi yolu A1C‟yi

izlemektir. Standardizasyonundaki sorunlar ve tanı

eşiğindeki belirsizlik nedeniyle glukozillenmiş

A1c‟nin DM tanı aracı olarak kullanılması uzun yıllar

önerilmemiştir. Ancak son yıllarda A1C‟nin tüm


dünyada standardizasyonu yönündeki çabalar ve prognostik önemine dair kanıtların artması sonucunda

A1C‟nin de diyabet tanı testi olarak kullanılabileceği gündeme gelmiştir. ADA, EASD, IDF ve uluslararası

biyokimya federasyonu temsilcilerinin oluşturduğu uluslararası diyabet uzmanlar komitesi 2008 yılında

yaptığı bir dizi toplantılar sonucunda; uluslararası standardardizasyon kurallarına uyulması koşulu ile

diyabet tanısı için A1C kesim noktasını %6.5 olarak belirlemiştir. Uluslararası diyabet uzmanlar komitesi

A1C %6.0-6.4 aralığında bulunan bireylerin diyabet açısından yüksek riskli olduklarını ve koruma

programlarına alınmaları gerektiğini bildirmiştir. %1‟lik A1C farkı ortalama plazma glukozunu 30-35 mg/dl

değiştirir. A1C‟nin %50‟si son bir ayda, %30‟u ölçümden önceki ikinci ayda ve geri kalan %20si ölçümden

önceki üçüncü ayda oluşan glisemik değişiklikleri yansıtır. A1C arttıkça açlık gliseminin katkısı daha çok

artar. Buna karşılık A1C normale yakınsa tokluk gliseminin katkısı daha ön plandadır. Postprandiyal

glukozun genel glisemiye katkısı en çok düşük HbA1c değerlerine sahip olan hastalarda olmuştur, bu

nedenle postprandiyal glukozun hedeflenmesi daha düşük A1c hedeflerine ulaşılmasına yardımcı olabilir.

HbA1c yüzdesi en yüksek hastalarda bile Postprandiyal glukozun genel glisemik duruma katkısı

%30‟lardadır.

DM‟da A1C testinin kan glukoz ölçümlerine göre avantajları: DCCT ve UKPDS verilerine uygun olarak

standardize edilmiş ve PG karşılıkları belirlenmiştir. Oysa glukoz ölçümleri daha az standardize edilmiştir.

Genel olarak glisemiye maruz kalma durumunu ve uzun-dönem komplikasyon riskini gösterme açısından

daha iyi bir göstergedir. Daha az biyolojik değişkenlik gösterir. Daha az oranda preanalitik kararsızlık

gösterir. Belirli bir sure aç kalınmasını veya belirli zamanda kan alınmasını gerektirmez. Stres, hastalık gibi

durumlarda görülen akut glukoz düzensizliklerini yansıtmaz. Halen tedaviye başlama ve tedaviyi düzenleme

hedefi olarak kullanılmaktadır.

C-peptid düzeyi: Pankreas b-hücre (endojen insülin) rezervini yansıtır. Tip 1 diyabette rutin olarak

ölçülmesine gerek yoktur. LADA gibi otoimmun diyabet formlarının tip 2 diyabetten ayrılmasında ve

insülin tedavisine geçilecek tip 2 DM olgularının belirlenmesinde açlık ve uyarılmış C-peptid düzeyleri

ölçülebilir.

Sınıflama:

ADA‟nın (American Diabetes Association) yeni diyabet sınıflamasında IDDM ve NIDDM tanımları

bulunmamaktadır. İnsüline bağımlı ve insülinden bağımsız diye adlandırmak içerdiği anlamdan dolayı

karışıklık yarattığı gerekçesi ile artık kullanılmamaktadır.

DM‟da etiyolojik sınıflandırma: Tip 1 DM, tip 2 DM, diğer spesifik tipler, gestasyonel DM,

tanımlanamayan tip.

Tip 1 DM: Mutlak insülin yetersizliğine yol açan hücre hasarı vardır; otoimmun (tip 1A), idiopatik (tip 1B).

Hastaların %90‟ında otoimmun (tip 1A), %10 kadarında non-otoimmun tiptir (tip 1B). ß-hücre yıkımı söz

konusudur. ß-hücre rezervi %80-90 oranında azaldığı zaman klinik diyabet semptomları ortaya çıkar. Tip

1A diyabette başlangıçta kanda adacık otoantikorları pozitif bulunur. İmmunite aracılıklı tip; adacık hücre

otoantikorları (ICAs), insülin otoantikorları (IAAs), anti GAD (anti glutamik asit dekarboksilaz) ve

antityrosine phosphtase ve antifogrin antikorları (IA2 ve IA2-β) pozitiftir. İdiyopatik tipte bu antikorlar

negatiftir. Tip 1 DM klinik özellikleri: tüm diyabetik hastaların %5-10‟u tip 1. Genelde çoğu 30 yaşından

genç ve zayıf, okul öncesi (6 yaş civarı), puberte (13 yaş civarı) ve geç adolesan dönemde (20 yaş civarı) üç

pik görülür. Otoimmunite sıktır, HLA DR3 veya DR4 > %90. İkizlerde konkordans %30-35. Mutlak insülin

yokluğu, klasik diyabet semptomları ani olarak başlar ve semptomlar belirgindir. Ketoasidoz sık, tedavide

mutlaka insülin gereklidir. β hücre rezervinin % 90‟ının kaybı ile semptomlar ortaya çıkar. Son 20 yıldır

daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilen latent otoimmun diyabet (LADA: latent autoimmun diabetes of adult)

formunun çocukluk çağı (<15 yaş altı) tip 1 diyabete yakın oranda görüldüğü bildirilmektedir. Hastalar

sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır. Bununla beraber, son yıllarda fenotip açısından insülin direnci hakim

tip 2 diyabete benzeyen, kilolu/obez kişilerde görülen ve „duble diyabet, dual diyabet veya tip 3 diyabet‟

olarak adlandırılan tip 1 diyabet formu da tanımlanmıştır.


Tip 2 DM: İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile karakterizedir. Hücre-reseptör

defektine bağlı olarak organizmanın ürettiği insülinin kullanımında ortaya çıkan sorunlar nedeniyle glukoz

hücre içine absorbe edilip enerji olarak kullanılamaz Periferik dokularda (özellikle kas ve yağ dokusunda)

insülinin etkisi yetersizdir. Kas ve yağ hücresinde glukoz tutulumu (uptake) azalmıştır. Tip 2 DM klinik

özellikleri: hastalar sıklıkla 30 yaş üstü ve kiloludur. HLA ilişkisi saptanmamıştır. Bazı ailelerde glukokinaz

gen anormallikleri vardır. İkizlerde konkordans %90. Parsiyel insülin eksiklği/insülin direnci vardır. Non-

ketotik hiperozmolar koma gelişebilir. Bazen insülin tedavisi gerekir. Hastalık genellikle sinsi başlangıçlıdır.

Bazı hastalar ise bulanık görme, el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, ayak ağrıları, tekrarlayan mantar

infeksiyonları veya yara iyileşmesinde gecikme nedeniyle başvurulabilir. Obezite artışının sonucu olarak

özellikle son 10 yılda çocukluk veya adolesan çağlarında ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları görülmeye

başlamıştır.

Diğer spesifik tipler: 1-İnsülin etkisinde genetik bozukluk: İnsülin direncine sahip hastalarda yapılan

çalışmalarda insülin reseptör geninde 70‟in üzerinde ayrı mutasyon tesbit edilmiştir. Tip A insülin rezistansı;

insülin rezistansı, acanthosis nigricans, hiperandrogenizm. Leprechaunism; intrauterin büyüme geriliği, açlık

hipoglisemisi, ilk 1-2 yıl içinde ölüm. Rabson-Mendenhall sendromu; kısa boy, protuberant abdomen, diş ve

tırnak anomalileri, pineal hiperplazi. Lipoatrofik diyabet. Diğerleri. 2-Pankreasın ekzokrin doku

hastalıkları: pankreatit, travma, pankreatektomi, neoplazi, kistik fibroz, hemokromatoz, fibrokalkulöz

pankreopati, diğerleri. 3-Endokrinopatiler: akromegali, cushing, glucagonoma, FEO, hipertiroidi,

somatostatinoma, aldosteronoma, diğerleri. 4-İlaç ve kimyasallara bağlı DM: atipik antipsikotikler, antiviral

ilaçlar, vacor, pentamidine, nikotinik asit, glukokortikoidler, tiroid hormonu,diazoksit, β agonistler,

tiyazidler, α-interferon, fenitoin, dilantin, diğerleri. 5-İnfeksiyonlar: konjenital rubella, sitomegalovirüs,

diğerleri. 6-İmmün diyabetin nadir şekilleri: stiff mann sendromu, anti insülin reseptör antikorları,

diğerleri. 7-Diyabetle birlikteliği sık olan genetik sendromlar: down sendromu, alstrom sendromu,

klinefelter sendromu, turner sendromu, wolfram sendromu (DİDMOAD sendromu), friedreich ataksisi,

huntington koresi, Laurenece -Moon - Biedel sendromu, myotonik distrofi, porfiria, Prader - Willi

sendromu, diğerleri.

8-β hücre fonksiyonunda genetik bozukluk:

1-HNF-4α (MODY1), 20q.

2-Glukokinaz (MODY 2), 7p.

3-HNF-1α (MODY 3), 12 q.

4-İnsülin Promoter Faktör-1 (MODY 4) 13 q.

5-HNF-1β (MODY 5) 17 q.

6-NöroD1(MODY 6) 2 q.

7-Mitokondriyal DNA.

8-Neonatal diyabet (Örn. Kir6.2 mutasyonuna bağlı diyabet).

9-Diğerleri.

————————————————————-

Gestasyonel diyabet: Gebelik sırasında ortaya çıkan ya da gebelik sırasında tanı konan DM. Gebelikte DM

ortaya çıkma prevalansı seçilen toplum ya da topluluklara ya da tarama şekillerine bağlı olarak değişmekle

beraber % 1-14 arası değişir. İlk prenatal değerlendirmede risk belirlemesi yapılmalıdır. Riskli grup: 25


yaşından büyük, etnik zemin, ailede tip 2 DM, glukozüri, GDM hikâyesi, obezite, makrozomik bebek, daha

önceki gebeliklerde neonatal ölüm ve düşük. Düşük riskli grup: yaş < 25, gebelik öncesi normal ağırlık,

GDM prevalansının düşük olduğu etnik grupların üyesi olmak, 1. derecede akrabalarda diyabet hikayesinin

olmaması, anormal glukoz tolerans hikayesinin olmaması, obstretik problem hikayesinin olmaması. GDM

tanısı: Yüksek riskli kişilerde doğrudan ilk vizitte standart OGTT yapılmalıdır. Düşük riskli grupta ilk

vizitte açlık plazma glukozu bakıldıktan sonra sonuç normal ise kişi GDM bakımından izlem dışı

bırakılabilir. İlk bulguları normal olan kişilere 24-28 GH da yeniden değerlendirme yapılır. 24-28 GH:

plazma açlık glisemisi ve/veya beraberinde 50 gr glukoz ile GTT yapılır. 1. saat plazma glukoz değeri > 140

mg/dl saptanırsa 75 gr 2 saat ya da 100 gr 3 saat glukoz yükleme testi yapılır. 75 gr 2 saat/100 gr 3 saat

OGTT‟nin gebede değerlendirilmesi; açlıkta 92, 1. saatte 180, 2. saatte 153, 3. saatte 140. Belirtilen

değerleri bulan ya da aşan tek değerin bulunması gdm tanısı koydurur.—-Diyabetik bir ortamda gelişmek

insan fetusu üzerinde önemli doğumsal kusurlar ve geç dönem ölümlerden, yağlanmadaki hafif artışa doğru

uzanan geniş bir yelpazede etkiler oluşturur.

Komplikasyonlar:

1-Makrovasküler komplikasyonlar: koroner kalp hastalığı, periferik arter hastalığı, serebrovasküler

hastalıklar. DM‟li hastaların 3/4‟ü KAH bağlı komplikasyonlar nedeniyle kaybedilirler. DM, KAH eşdeğeri

kabul edilmiştir.

2-Mikrovasküler komplikasyonlar: Mikrovasküler komplikasyonlar deyiminin pratik anlamı; diyabet

hastalarının gözlerinde, böbreklerinde ve sinir sisteminde meydana gelen değişikliklerdir, yani; retinopati,

nefropati, nöropatidir. Diyabetik retinopati: optimal glukoz ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Tip 2

diyabette tanıda göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Tanıdan sonra her yıl göz dibi muayenesi yapılmalıdır.

Diyabetik nefropati: glukoz ve kan basıncı kontrolüsağlanmalıdır. Mikroalbuminüri yılda bir ölçülmelidir.

Serum kreatinin yılda bir ölçülerek GFR hesaplanmalıdır. Diyabetik noropati: vücudunun herhangi bir

sistemini tutabilir. Özellikle alt ekstremiteleri tutan duyusal noropati infeksiyon ve iskemi ile birlikte en

önemli ayak amputasyonu nedenidir.

Tedavi:

Tıbbi beslenme tedavisi: kapsamlı diyabet bakım ve tedavisinin vazgeçilmez bir bileşenidir. Tedavinin

başlatılmasından sonra 6-12 haftalık sürede A1C düzeyleri sıklıkla %1-2 düşer.

Tıbbi beslenme tedavisi hedefleri: 1-Optimum metabolik sonuçları elde etmek ve sürdürmek: diyabet

komplikasyonlarını azaltacak normal sınırlarda kan glukoz hedefleri, vaskuler hastalık riskini azaltacak KB

değerleri, makrovaskuler hastalık riskini azaltacak lipid düzeyleri elde edilmeye çalışılır. 2-Beslenmeyle

ilgili komplikasyonları önlemek, geciktirmek veya tedavi etmek: obezite, dislipidemi, KVS hastalığı, HT,

nefropati gibi. 3-Sağlıklı yiyecek seçimleri ve fizik aktivite ile sağlığı iyileştirmek. 4-Kişisel beslenme

gereksinimlerine hitap etmek.

Tip 1 hastada diyet; hasta özellikle genç ve normal kilolu ise 3 ana 3 ara öğün halinde ve 30-35 kcal/kg

şeklinde olmalıdır. Kalorinin %20 si kahvaltıda, % 20si öğleyin, %30‟u akşam ve 3 ara öğünde % 10 ar

olarak pay edilmesi önerilir.

Tip 1 hastada ADA diyet önerileri: Lif 25-35 gr gün olmalıdır. Protein % 10-20 0,8 gr/kg böbrek hastalığı

yoksa, 0,6gr/kg nefropati varsa. Kolesterol < 300 mg/gün. Na ≤3 gr/gün (hipertansiyon varsa < 2,4 gr

hipertensiyon + nefropati varsa < 2gr/gün).

Tip 2 diyabette diyet önerileri: Fazla kiloları vermek hiperglisemi, dislipidemi ve hipertansiyonu kontrol

altına almaya yardım eder. Kişinin diyet anamnezi alınır ve günlük aldığı kalori hesaplanır 250-500 kcal

daha az kalori içeren diyet listesi hazırlanır. Total özellikle satüre yağlar azaltılır. Fiziksel aktivite önerilir.

Tip 2 diyabette diyet: karbonhidrat kişiye ve diyet hedefine göre planlanır. Lif 20-35 gr/gün olmalıdır.


Protein total kalorinin % 10-20 si; böbrek hastalığı yoksa 0,8gr/kg/gün nefropati varsa 0,6 gr/kg/gün. Yağ

total kalorinin % 30u total yağ miktarının % 10 undan azı satüre yağlar olmalı. Kolesterol <300 mg/gün.

Alkol alımı ölçülü olduğu sürece kabul edilebilir ancak kalorisi nedeni ile kilolu olan hastalarda alkol alımı

kesilmelidir. Belirgin hipertrigliseridemi olan hastalarda alkol alımı kesilmelidir.

Egzersiz: Düzenli fizik egzersiz tüm diyabetli hastaların tedavilerinin önemli bir bileşeni olarak

önerilmektedir. Yararları: egzersiz sırasında ve sonrasında kan glukozunu düşürür. Bazal ve öğün sonrası

insülin konsantrasyonlarını düşürür. İnsülin duyarlılığını artırır. Glikozillenmiş hemoglobin düzeylerini

düşürür. Lipid profilini düzeltir; trigliseritleri düşürür, LDL kolesterolü hafifçe düşürür, HDL kolesterolü

artırır. Enerji tüketimini artırır; kilo vermede diyete yardımcı olur, yağ kaybını artırır, yağsız vücut kitlesini

korur. Hafif-orta dereceli hipertansiyonda iyileşme sağlar. Kardiyovasküler kondisyonu iyileştirir, güç ve

esnekliği artırır, kendini iyi hissetme durumunu ve yaşam kalitesini artırır. Riskleri: insülin veya oral

ajanlarla tedavi ediliyorsa; egzersizin tetiklediği hipoglisemi, egzersiz sonrası geç ortaya çıkan hipoglisemi

olabilir. Çok zorlu egzersiz sonrası hiperglisemi, insülin eksikliği olan hastalarda hiperglisemi ve ketoz,

kardiyovaskuler hastalıkları tetikleme, diyabetin uzun dönem komplikasyonlarını kötüleştirmeye sebep

olabilir. Kardiyovasküler hastalıkları tetikleme veya ağırlaştırma; angina pectoris, miyokart infarktüsü,

aritmiler, ani ölüm. Diyabetin uzun dönem komplikasyonlarını kötüleştirme; proliferatif retinopati; (vitröz

kanama, retina dekolmanı), nefropati (proteinüri), periferik nöropati (yumuşak doku ve eklem hasarları),

otonom nöropati (egzersize azalmış kardiyovasküler yanıt, maksimum aerobik kapasitenin azalması,

dehidratasyona bozulmuş yanıt, postural hipotansiyon).

Tip 2 DM tedavisinde oral antidiabetikler: Oral antidiyabetik (OAD) ilaçlar tip 2 diyabette yaşam tarzı

önerilerine (tıbbi beslenme tedavisi ve fiziksel aktivite) ilave olarak kullanılabilir. OAD‟ler gebelikte

kontrendikedir.

OAD: Sülfonilüreler: sülfonilürelerin etki

mekanizmaları; pankreastaki B-hücre

veziküllerinden akut olarak insülin

salgılanmasını artırırlar. Sülfonilürelerin yan

etkileri; hipoglisemi, kilo artışı.

Meglitinidler: repaglinide, nateglinide,

mitiglinide. Glinidler (nateglinid,

repaglinid): glukoza bağlı olarak insülin

sekresyonunu uyarırlar. Çok hızlı ve kısa

etkilidirler, günde 3 doz almayı gerektirirler,

yemeklerden 5-15 dk önce alınırlar.

Hipoglisemi riski SU‟lerle kıyaslandığında

daha az olmakla birlikte vardır. Kilo artışına neden olurlar. Metforminle kullanımı daha uygundur.

Thiazolidindionlar: rosiglitazon, pioglitazon. Glitazonlar (roziglitazon, pioglitazon): insülin direncini

azaltarak etki ederler. Santral obez hastalarda etkili. Ödem, su tutulması ve anemiye neden olabilir.

Karaciğer fonksiyonları yakından takip edilmelidir. Metforminle kullanımı daha uygundur, kilo artışı

yapabilir. Metformin: hepatik glukoz üretimini inhibe eder (glukoneogenezi ve glukogenezi azaltır).

Postreseptör düzeyde insülin direncini azaltır. Gastrointestinal irritasyon yapabilir. En etkili dozu 2

g/gün‟dür. Tok karnına alınır. Kilo aldırıcı etkisi yoktur. Biguanidler grubundandır. a-Glikozidaz

inhibitörleri: akarboz, miglitol. Akarboz; barsaklardan glukoz absorbsiyonunu azaltır ve daha uzun zamana

yayar, ön planda postprandial hiperglisemiye etki eder, gastrointestinal yan etkileri oldukça sıktır, düşük

dozlarla başlayıp artırmak, yan etki sıklığını azaltabilir, ilk lokma ile birlikte alınır. İnsülinomimetik ilaçlar:

bu yeni grup içinde amilin agonistleri ve inkretin mimetik ilaçlar ve yeni geliştirilmekte olan ajanlar yer alır.

Amilin analogları: bir ß-hücre hormonu olan „amilin‟in sentetik analoğu olan pramlintid insülin tedavisine

destek amacıyla Amerika Birleşik Devletleri‟nde kullanıma girmiştir. Postprandiyal glukoz düzeylerine

etkilidir, günde 3 kez cilt altı injeksiyon gerektirir. İnkretin-bazlı ilaçlar (inkretinmimetikler): endojen

inkretin olan glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1)i taklid ederler. Örnek: GLP-1 reseptör (GLP-1R)

agonistleri (eksendin-4: eksenatid (byetta), eksenatidlar, liraglutid), cilt altı injekte edilirler. İnkretin


arttırıcı ajanlar: endojen inkretinler, GLP-1 ve GIP‟in yıkımını inhibe ederler. Örnek dipeptidil peptidaz-4

inhibitörleri (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin) oral olarak verilmek üzere geliştirilmiştir.

Metabolik hedefler:

Optimum metabolik sonuçları elde etmek ve sürdürmek: Diyabet komplikasyonlarını azaltacak normal

sınırlarda kan glukoz hedefleri, vasküler hastalık riskini azaltacak KB değerleri, makrovasküler hastalık

riskini azaltacak lipid düzeyleri elde edilmeye çalışılır.

Tanıdan sonraki 6 ay içinde HbA1c <

%6.5 hedefine ulaşmak gerekir. Eğer

HbA1c ölçümü yapılamıyor ise yemek

öncesi plazma glukozu < 110 mg/dl.65

yaş üzeri kişilerde, 10 yıllık yaşam

beklentisi düşük olanlarda ve eşlik eden

hastalıkları olan diyabetlilerde sıkı

metabolik kontrol önerilmez. Yaşlı ve

diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan

gruplarda sıkı metabolik kontrolün KV

olay riskini artırdığı ve risk artışının

hipoglisemi ile ilişkili olduğu

gösterilmiştir.

Gebelik planlayan diyabetli kadınlar: A1C hedefi prekonsepsiyon döneminde <%6.5, hatta iyi motive

edilmiş hastalarda <%6.0 olmalıdır.

Diyabette izlem kriterleri: Diyabetli hastalar açlık kan şekeri ile birlikte mutlaka tokluk kan şekeri (2.saat

glukoz) ile izlenmelidir. Kan şekeri takibi en az haftada bir kez üç ana öğün açlık ve tokluk ölçümleri ve

gece uykuda (03:00) ölçümü kapsamalıdır. 2-3 ayda bir A1C düzeyleri kontrol edilmelidir. Hedeflenen A1C

düzeyi >%7‟nin üzerinde ise radikal önlemler alınmalıdır. Risk durumuna göre belirlenecek aralıklarla

düzenli olarak mikroalbüminüri, kan yağları, ürik asit, karaciğer fonksiyon testleri, EMG ve kardiyak testler

incelenmelidir.

Sonuçlar: Diyabet epidemisi artmaktadır. Sosyal ve ekonomik maliyetler artmaktadır. Güncel glisemik

kontrol hedeflerine ulaşılamamaktadır.


3 - Diyabetik Aciller

Diyabetik ketoasidoz, nonketotik hiperozmolar durum, hipoglisemi, laktik asidoz.

Diyabetik ketoasidoz:

Sebepleri: Absolü veya rölatif insülin eksikliği, insülin dozlarının azaltılması, insülin pompasında tıkanma,

sistemik enfeksiyon (azalmış insülin duyarlılığı), Mİ, yanık, travma, gebelik, yeni tanı diyabet.

Tanı: Hiperglisemi; >250 mg/dL vardır. Asidoz; anyon açığı >12 meq/L vardır. Ketonemi veya ketonüri

vardır. Eşlik eden bulgular: volüm kontraksiyonu, asidotik solunum (kussmaul), nefeste aseton kokusu,

akut abdomeni taklit eden karın ağrısı, bulantı, kusma, tetikleyen hastalığın bulguları.

Hiperglisemi: Azalmış glukoz kullanımı, artmış glukoneogenez, artmış glikojenoliz, azalmış GFR‟ye bağlı

azalmış glukoz renal klirensi sebebiyle hiperglisemi olur. Ozmotik diüreze bağlı sıvı kaybı vardır. Plazma

glukoz > 250 mg/dL.

Asidoz: Metabolik asidoz vardır. Arteryel kan PH‟sı düşüktür. Eşlik eden respiratuar hastalık yoksa

kompansatuar PCO2 düşüktür. Anyon açığı = Na+ - (Cl

- + HCO3

-) (>12 Meq/L ise anormaldir).

Ketonemi veya ketonüri: Asidozdan sorumludur. Keton cisimcikleri: asetoasetat, betahidroksibütirat‟tır.

Serum ve idrarda nitroprussid kullanan ölçüm cihazları sadece asetoasetatı ölçer. Paradoksik olarak belirgin

ketoasidozda orta derecede ketonemi saptanabilir. Bunun yanında şiddetli ketoasidoz düzelirken keton

düzeyleri daha yüksek çıkabilir (betahidroksibütirat ölçülebilir ketona dönüşür çünkü).

Sodyum: Düşük, normal veya yüksek olabilir. Kan şekeri yükseldikçe ozmotik gradient oluşur. Hücre

içinden ekstrasellüler aralığa sıvı çekilir. Genelde orta derecede hiponatremi olur.

Düzeltilmiş Na+= ölçülen Na

+ + 1.6 [(Plazma glukoz -100)/100].

Potasyum: Genelde ciddi potasyum kaybı vardır. Asidoz nedeniyle hücre içine H+ alınır, hücre dışına K

+

atılır. İnsülinopeni nedeniyle K+ hücre içine giremez. Ozmotik diüreze bağlı idrarla artmış kayıp.

İntravasküler volüm kontraksiyonuna bağlı hiperaldosteronizm görülür. Serum potasyumu düşük, normal

veya yüksek olabilir. Düşük düzey = şiddetli kayıp. Kardiak aritmi riski vardır. Beraberinde fosfor ve

mağnezyum eksikliği olabilir.

İstenecek tetkikler: BUN, kreatinin, Na+, K

+, Ca

2+, tam kan, kan gazı, kan ve idrar kültürü, PAAC ve EKG,

keton (idrar ve serum), plazma osmolaritesi, anyon açığı hesabı.

Tedavi: 1-Sıvı replasmanı: İlk 2 saatte 2 litre %0.9 NaCl, ikinci 2 saatte 1 litre %0.9 NaCl, sonraki 8 saatte

250 cc/saat %0.9 NaCl verilir. Kan şekeri <250 mg/dL olunca sıvılar %5 dextroza geçilir. Sonra 3-4

litre/gün verilir. İlk saatte 1 litre %0.9 NaCl, 2.saatte hasta hala dehidrate ise yine 1 litre %0.9 NaCl verilir.

Sonraki 4 saatte % 0.45‟lik NaCl‟e geçilir (yoksa %0.9 NaCl), 500-1000 ml/saat verilir (hidrasyon düzeyine

göre karar verilir). Hidrasyon normale gelince 250 mL/saat verilir. Kan şekeri <250 mg/dL olunca sıvılar

%5 dextroza geçilir. 2-İnsülin tedavisi: 0.1-0.2 Ü/kg iv. puşe verilir. 500 cc %0.9 NaCl içine 50 Ü kristalize

insülin (1Ü/10 mL) konarak verilir. Sıvının ilk 50cc‟si boşaltılır (serum setine insülin yapışacağı için).

0.1Ü/kg/saat infüzyon yapılır. Maksimum 10 Ü/saat hızla verilmeli, KŞ‟i saatte 50-100 mg/dL‟den hızlı

düşürülmemeli. Eğer ilk iki saatte hedefin altında kalınırsa insülin infüzyon hızı iki katına çıkartılır. 1 saat

sonra durum değerlendirilir ve doz tekrar ayarlanır. Ketozis düzelene kadar insülin infüzyonuna devam

edilmelidir (KŞ <250 mg/dL olunca %5 dextroz eklenir, ketozis düzelmeden insülin infüzyonu kesilmez).

Genelde 3-6 Ü/saat yeterli olur. 3-Potasyum replasmanı: Normokalemik hastalarda 20 meq/L (sıvıların her

litresine) konur. Hipokalemik ise 40 meq/L eklenir. 2 saatte bir K+ düzeyi ölçülerek düzeyi ayarlanır. K

+

<3.5 meq/mL ise 40 mmol/L verilir. K+ 3.5-4 meq/mL ise 20 mmol/L verilir. K

+ 4.1-6 meq/mL ise 10


mmol/L verilir. Eğer >6 meq/mL ise verilmez. 4-Asidoz tedavisi: PH<7 ise tedavi verilmelidir. 1 ampul

HCO3- 500 cc %0.9NaCl içinde 1 saatte infüzyon yapılır. Amaç PH>7 yapmaktır. PH yükseldiği anda

infüzyon kesilmelidir. Genelde 1 ampul yeterlidir. 5-Altta yatan hastalığın tedavisi.

Presipitan faktörün tedavisi: DKA‟da ateş olmaz, varsa enfeksiyon var demektir. Beyaz küre yüksekliği

enfeksiyon olmadan da olabilir. İdrar ve kan kültürü alınmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi verilmelidir.

Sessiz MI ihtimali unutulmamalıdır.

Nonketotik hiperozmolar durum:

Kontrolsüz DM‟da olur. Plazma glukozu; 700-1000 mg/dL. Ketozis nadir bulunur. Dolaşan insülin var ama

yetersizdir. Genelde yaşlı popülasyonda görülür. Mortalite %20‟dir (DKA‟da %1-2).

Presipitan faktörler: İnfeksiyon (en sık pnömoni), SVO, pankreatit, yanık, endokrin disfonksiyon (cushing,

akromegali), hiperozmolar sıvı verilmesi (tüp besleme), ilaçlar (steroid, beta-bloker, diüretik), MI, az sıvı

alınması.

Kötü kontrollü DM > presipitan faktör > kontrregülatuvar hormon artışı > hiperglisemi > insülin rezistansı >

ozmotik diürez > sıvı ve elektrolit kaybı > GFR‟de azalma görülür.

Tanı: Klinik şüphe önemlidir. Yüksek kan şekeri (genelde 700-1000 mg/dL), yüksek serum ozmolalitesi

(genelde >350 mosm/kg), osmolalite ölçümü üreyi de içerir, olduğundan yüksek çıkar. Efektif osmolalite

hesabı = 2Na + (glukoz/18). Normalde 275-295 mosm/kg olmalıdır, >320 mosm/kg ile tanı konur. >340

mosm/kg olduğunda koma gelişir. Dehidratasyon, somnolans, stupor, koma (baskın SSS bulguları),

halüsinasyon veya konvülziyon görülebilir.

Tedavi: Sıvı replasmanı: ilk saatte 1-2 lt. %0.9 NaCl verilir. Çok hiperozmolarsa (>330 mosm/kg) %0.45

NaCl verilmelidir. Sıvı durumu KB, idrar çıkışı, santral venöz basınç veya gerekirse pulmoner kapiller kama

basıncı ile takip edilmelidir. Hiperozmolarite devam ederse saatte 1 litreden sıvıya devam edilir. KB‟ı ve

idrar çıkışı düzelince, hipotonik sıvılardan (%0.45 NaCl) %0.9 NaCl‟e geçilir ve 250-500 cc/saat hızla

verilir. Toplam sıvı kaybı (lt) = [(plazma osmolalite (mosm/kg)-295)/295] X 0.6 (vücut ağırlığı). Sıvı

kaybının ilk %50‟si ilk 12 saatte, kalanı 24-36 saatte replase edilmelidir. KŞ <250 mg/dL olunca %5

dextroz. Gerekiyorsa elektrolit replasmanı yapılır. Elektrolit replasmanı: DKA‟ya göre daha az potasyum

kaybı vardır. İnsülin tedavisi ile potasyum hücre içine gireceğinden potasyum replasmanı erken

başlamalıdır. Potasyum yüksek değilse ve hasta idrar çıkarıyorsa ilk litreye 10 meq potasyum konabilir ve

takiple sonraki doza karar verilir. İnsülin tedavisi: DKA‟ya kıyasla daha az insülin replasmanı gerekir. Tek

başına sıvı replasmanı ile KŞ düşmeye başlar. 1-2 lt. sıvı verildikten sonra insülin tedavisine başlanabilir.

10-20 Ü iv. puşe kristalize insülin sonrası 0.1 Ü/kg/saat insülin infüzyonuna başlanır. KŞ takibine göre

infüzyon hızı ayarlanır.

Hipoglisemi:

Genelde insülin, bazen de oral ajan kullananlarda görülür. Böbrek veya KC fonksiyonlarının bozuk olması

eğilim yaratır. Öğün atlama veya yemeğin geç yenmesi sebep olabilir. Her zamankinden fazla hareket etme

veya yoğun egzersize bağlı olabilir. Sebeplerin hangisi olduğu her hipoglisemide sorgulanmalıdır.

Klinik bulgular: Nöroglikopeni; mental konfüzyon, anormal davranış, stupor, koma, ölüm görülebilir, tedavi

gecikirse sekel kalabilir. Otonom hiperaktivite adrenerjik (taşikardi, çarpıntı, terleme) veya parasempatik

(bulantı, açlık hissi) olabilir. Beta-blokerler terleme hariç sempatik bulguları küntleştirir. Tip 1 DM‟de

defektif kontrregülasyon olur (glukagon sekrete eden adacık hücreleri birkaç yılda harap olur). Bu

dönemden sonra sadece otonom adrenerjik cevap koruyucu olarak kalır. Zamanla otonom nöropati bu

bulguları da küntleştirir. Rekürren hipoglisemisi olanlarda serebral GLUT1 artması sonucu “hipoglisemiyi

farkedememe” gelişebilir.


Tedavi: DM‟li hastalar yanında 2 küp şeker veya 1 kutu meyve suyu taşımalıdır. Aile bireyleri şuur kaybı

olduğunda glukagon enjeksiyonunun nasıl yapılacağını öğrenmelidir. Hastalar DM‟li olduğunu yazan

bileklik veya kolye takmalıdır. Şuur kaybı olan hasta glukagon enjeksiyonu sonrası hemen acile

getirilmelidir. %20 dextroz 100 cc (20 gram glukoz) 3-5 dakikada verilmelidir.

Laktik asidoz:

Ciddi derecede düşkün DM‟lu hastada olur. Derin asidoz vardır, >15 meq/L anyon açığı vardır. Düşük veya

ölçülemeyen ketoasit düzeyleri vardır. Plazma laktatı >6 mmol/L. Hastada üremi gibi başka asidoz yapacak

bir problem olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Patogenez: Laktik asit anaerob glukoz metabolizmasının son ürünüdür. Laktik asit eritrosit, iskelet kası,

beyin, cilt tarafından üretilir ve KC tarafından alınıp O2 yoluyla pirüvat ve sonra da tekrar glukoza çevrilir.

Kanda aşırı laksit asit birikimi laktik asidoz yapar. Doku hipoksisi, KC yetmezliği veya her ikisi (dolaşım

kollapsı) ile gelişebilir. Özellikle kardiyak dekompansasyon, respiratuar veya hepatik yetmezlik, septisemi,

ekstremite veya barsak infarktı ile gelişebilir. Özellikle metformin alan hastalarda gelişme ihtimali daha

fazladır.

Tanı: Belirgin hiperventilasyon, mental konfüzyon vardır, stupor veya koma gelişebilir. Plazma glukozu

düşük, normal veya yüksek olabilir. Plazma HCO3- ve arteryel PH düşüktür. Anyon açığı vardır, plazma

ketonları genelde negatiftir. Hızla soğutulmuş ve kandan ayrıştırılmış plazmada laktat konsantrasyonunun 6

mmol/L üzeri olması (normal 1mmol/L) tanı koydurucudur. Anyon açıklı metabolik asidoz yapan diğer

sebepler: üremi, DKA, alkolik ketoasidoz, salisilat, metanol, etilen glikol veya paraldehid intoksikasyonu

ekarte edilmelidir.

Tedavi: Presipite eden nedenin tedavisi yapılır. Havayolu ve iyi oksijenasyon sağlanır. Hipotansiyon varsa

sıvı ve presör ajanlarla KB‟ı yükseltilmelidir. Kültürler alınmalı ve ampirik antibiyotik tedavisi verilmelidir.

PH >7.2 olacak şekilde yeterli HCO3- verilmelidir. Metformin birikimi olan veya böbrek yetmezliğinin eşlik

ettiği hastalarda hemodiyaliz yararlı olabilir.


4 - Endokrin Aciller

Miksödem koması:

Klinik: Tedavisiz veya yetersiz tedavili hipotiroidinin son dönemidir. Genellikle durgun, letarjik, uykulu,

konfüze, yaşlı, obez kadınlardır. Hastanın kendisi yeterli hikâye veremez. Genellikle tiroid hormon

replasmanını kesmeye bağlı gelişse de nadiren hipotiroidinin ilk prezentasyonu olabilir. Kolaylaştırıcı

faktörler; serebrovasküler olay, MI, infeksiyonlar, gastrointestinal kanama, akut travma, aşırı hidrasyon,

sedatif, narkotik veya potent diüretik kullanımı.

Tanı: Fizik muayene bulguları nonspesifiktir. Kuru, kaba cilt, kalın ses, saç ve kaşlarda incelme, boyunda

skar, reflekslerin gevşeme zamanında yavaşlama, hipotermi, perikardiyal, plevral, peritoneal effüzyon

görülür. Serbest T4 düşük, TSH yüksek bulunur (santral hipotiroidide TSH normal olabilir, düşünülüyorsa

diğer ön hipofiz hormonları, kortizol de bakılmalıdır). Kan gazı, elektrolitler, kreatinin, EKG, santral sinir

sistemi, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, üriner sistem değerlendirilmelidir. Miksödem komasını,

başka nedenli bir koma ile beraber olan “Hasta Ötiroid Sendromu”ndan ayırt etmek gerekir. Hasta ötiroid

sendromunda T3 düşük, TSH düşük ya da normal, ama T4 genelde normaldir.

Patogenez: T4 deki düşmeye bağlı hücre içi T3 azalır. T3 ün düşmesi santral sinir sistemini etkileyerek

mental durum değişikliklerine yol açar, termogenez azalır, hipotermi ve hiperkapni, hipoksiye duyarlılıkta

azalma, solunum yetmezliği, serebral anoksi, koma gelişir. T3ün düşmesi kardiyovasküler sistemde kardiyak

inotropizm ve kronotropizmi azaltır, kardiyak output azalır, vazokonstriksiyon artar, kan volümü ve kan

basıncı düşer. Bozulmuş renal perfüzyon sebebiyle vasküler permeabilite artar, su retansiyonu gelişir,

effüzyon ve hiponatremi kaçınılmaz olur.

Tedavi: İlaç verilme yolu olarak İV yol seçilir. Oral absorbsiyon ileus sebebiyle kötüdür. Genellikle yoğun

bakım ve entübasyon gerekir. Yükleme dozu: 300-400 µg T4 İV. İdame dozu: 50 µg/gün T4 İV, ilave olarak

ilk 48 saatte 10 µg/6-8 saat arayla İV T3 verilebilir, ama genelde gerekli değildir. Su kısıtlaması

hiponatremiyi, İV glukoz ise hipoglisemiyi önler. Kolaylaştırıcı nedenler (pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu

vs) tedavi edilmeli. İlk 48 saat 6 saatte bir 50-100 mg hidrokortizon verilmelidir. Takip eden 5-7 günde

azaltılarak kesilir. Kortizol > 30 µg/dL ise steroid gereksizdir. Hasta hipotermik ise eksternal ısıtmadan

kaçınılmalıdır (subkutan dokuda göllenme ve kardiyovasküler kollaps). Tedaviye rağmen devam eden

hipotermi ve bradikardi kötü prognoz göstergesidir.

Tiroid fırtınası = tirotoksik kriz:

Tirotoksikozla hastaneye başvuruların %1-2‟sidir. Tedaviyi kesen Gravesli hastalarda ya da daha önce tanı

almamış hipertiroidide görülebilir. Klinikte akut başlayan hiperpireksi (ateş > 400C), terleme, atriyal

fibrilasyon, bulantı, kusma, diyare, ajitasyon, titreme, deliryum görülür. Tablo ilerledikçe apati, stupor,

koma gelişir. Tedavisiz bırakılırsa ölüm kaçınılmazdır. İkter kötü prognoz işaretidir. Bazen prezentasyon

huzursuzluk, ajitasyon olmadan, güçsüzlük, konfüzyon, kardiyovasküler ve gastrointestinal disfonksiyon,

hiperpireksi ile hasta “apatetik” olabilir. T4, T3, ST4, ST3 yüksek, TSH baskılanmıştır.

Kolaylaştırıcı faktörler: antitiroid ilaçların kesilmesi, ciddi enfeksiyon, diyabetik ketoasidoz, miyokard

infarktüsü, serebrovasküler olay, kalp yetmezliği, cerrahi, doğum, travma, radyoaktif iyot (nadir), ilaç

reaksiyonu, iyotlu kontrast maddeler.

Tedavi: Tirotoksik kriz şüphesi varsa tedaviye başlamak için laboratuar sonuçları beklenmemelidir. Hastalar

yoğun bakımda kardiyak monitorizasyon ile izlenmelidir. Tedavide ilk ve en önemlisi tiroid hormon sentez

ve salınımını engellemektir. Antitiroid ilaçlar ve sonra da iyot kullanılır. PTU 6 saat arayla 150 mg ya da

metimazol 20 mg 8 saat arayla oral, rektal veya N-G tüp ile verilir. Antitiroid ilaçtan birkaç saat sonra iyot

başlanabilir. Geleneksel olarak potasyum iyodürün doymuş solüsyonu 2×5 damla kullanılır, günümüzde

artık iopanoik asit 2×0.5 gr oral / İV, veya ioheksol 2×0.6 gr (Omnipaque 2×2 mL) de tercih edilebilir.


Ayrıca propranolol 40-80 mg 6 saat arayla oral veya 0.5-1 mg İV en az 10 dakikada ve 3 saat arayla, kalp

monitorizasyonu ile verilir. Astımlı hastalarda ise beta 1 selektif antagonist esmolol bolus doz (0.25-0.5

mg/kg, en az 10 dk‟da) takiben sürekli infüzyon (0.05-0.1 mg/kg/dk). İlk 48 saat, deksametazon 2 mg 6 saat

arayla verilerek, artan glukokortikoid ihtiyacı karşılandığı gibi, T4 ün T3 e dönüşümü de azaltılmış olur.

Sonra doz azaltılarak kesilir. Kolestiramin, kolestipolde barsakta T4 ve T3 ü bağlayarak etki gösterir. Destek

tedavisi: sıvı, oksijen, digoksin, parenteral suda çözünen vitaminler, hiperpireksi için soğuk uygulama

yapılabilir, asetaminofen verilebilir, ancak aspirinden serbest T4 ü artıracağı için kaçınılmalıdır. Cevapsız

vakalarda plazmaferez veya diyaliz önerilir, ama nadiren gerekir. Mortalite 1920lerde %100 lerde iken şimdi

%20-30lara düşmüştür.

Tirotoksik periyodik paralizi:

Klinik: Nadir ama korkutucu bir durum. Klinik prezentasyon genellikle tedavisiz hipertiroidili beyaz

erkeklerde, uykudan uyandıran flask asendan paralizi. Tipik olarak aşırı egzersiz veya karbonhidrat içeriği

yüksek öğün hikâyesi vardır. Periyodik paralizi aile hikâyesi genelde yoktur. Paralizi genelde alt

ekstremitelerden başlayıp, sonunda kolları da kapsar. Proksimal kas grupları distallere göre daha çok

etkilenir. Yüz ve solunum kasları genelde korunur. Derin tendon refleksleri azalır ya da alınamaz.

Beraberinde hipokalemi varlığında akut epizot bazen yaygın paralizi ve aritmi ile komplike olabilir.

Tanı: Ailesel periyodik paralizi, Guillain Barre sendromu, akut intermitan porfiriden ayırıcı tanısı

yapılmalıdır. Aile hikâyesi yokluğu, karakteristik klinik, hipertiroidi varlığı ve sıklıkla hipokalemi tanıda

önemlidir. Tirotoksikoz, artmış beta adrenerjik aktivite, genetik yatkınlık Na-K-ATP az aktivitesini artırır.

İlave olarak yüksek karbonhidrat içerikli öğün alımı ile artmış insülin sekresyonu, egzersiz, aşırı tuz alımı,

nokturnal değişim sebebiyle azalan serum potasyumunun, paralizinin patogenezinde etkisi vardır.

Tedavi: Propranolol 60 mg 6 saat arayla verilir. Antitiroid ilaç, gerekirse oral K verilir. İV potasyumdan,

glukoz infüzyonu, beta adrenerjik agonistlerden kaçınılması gerekir. Uygun tedavi ile iyileşme hızlıdır.

Amiodoronun indüklediği tirotoksikoz:

Her bir amiodaron molekülü 2 iyot atomu içerir. Vücutta yağ dokusunda depolanır ve yarılanma ömrü 2-3

aydır, yavaş ama sürekli iyot salınımına neden olur. Günlük dozu 200-400 mg dır, bu da günde 6000-12000

µg iyot anlamına gelir. (Günlük ihtiyaç 150 µg). Yapı olarak T3 e benzer, kalp kasında T3 reseptörlerini

bloke eder. Tiroid bezine iyodun direk etkisi ile hormon sentezi inhibe veya stimule eder. Amiodaronun

folikül hücresine sitotoksik etkisi ile hücre yıkımı sonucu aşırı hormon salınımı olur. Hipotiroidi kolayca L-

tiroksin ile tedavi edilebilir. Ancak hipertiroidi altta yatan kalp hastalığı sebebiyle tedavisi zor gerçek bir

tiroid acildir. Yıllarca ilaç kullanımından sonra gelişebilir. Normalde amiadaron total T4 ü artırır, ST4 ve

TSH normal kalır, periferik dönüşümü bozar, hipertiroidide ise ST4 yükselir, TSH baskılanmıştır. Radyoiyot

uptake normal ya da yüksekse tirotoksikoz muhtemelen iyot hipertiroidisi sebebiyledir, ancak uptake

düşükse destrüktif tiroidit mi yüksek dozda alınan iyot nedeniyle mi, ayırmak güçtür. Doppler USG ile

artmış dolaşım hiperfonksiyonu, azalmış kan akımı tiroiditi desteklese de kesin değil. IL-6 hiperfonksiyonda

serumda düşük, tiroiditte belirgin yüksektir, ama ayrım için yeterli değil.

Tedavi: Amiodaron mümkünse kesilir. Beta bloker tedavi verilir. Antitiroid ilaç; metimazol 40-60 mg/gün

verilir. Potasyum perklorat 250 mg her 6 saatte bir verilir, aplastik anemiye yol açması nedeniyle uzun süre

yüksek doz kullanılamaz, sınır 1 ay. İopanoik asit (0.5 mg 2×1), periferik dönüşümü azaltır. Kolestiramin ve

kolestipol (20-30 g/gün) barsakta T4 ve T3 ü bağlar. Tiroidit düşünülüyorsa prednizon 40 mg/gün 1 ay

kullanılıp, takip eden 2 ay içinde doz yavaş yavaş azaltılıp kesilir. Miks etiyoloji düşünülüyorsa steroid,

antitiroid ilaç, beta bloker beraber kullanılır. Medikal tedavi ile kontrol edilemezse cerrahi gerekli.


Akut adrenal yetmezlik:

Klinik: Sıklıkla kr adrenal yetmezlikli hastada akut hastalık ile görülür. Bazende DİC li hastada septisemi

seyri esnasında ya da antikoagulan kullanan hastada bilateral adrenal hemorajiye bağlı görülebilir. Steroidin

kesilmesi, AMİ, serebrovasküler olay, önlemsiz adrenal cerrahi, ciddi akut travma, ketokonazol, mitotan,

fenitoin, enfeksiyonlar, rifampin kullanımı akut adrenal krizi kolaylaştırır. Ani başlayan bulantı, kusma,

hiperpireksi, karın ağrısı, dehidratasyon, hipotansiyon, şok, hiperpigmentasyon kliniği oluşturur.

Tanı: Primer adrenal yetmezlik hiponatremi, hiperkalemi ile karakterize. Dehidratasyon varsa hiponatremi

açık olmayabilir. Büyük stres altındayken rastgele bakılan serum kortizolü çok düşük olmadıkça (<5 µg/dL

= 138 nmol/L) değersizdir. Primer adrenal yetmezlikte anahtar test; 250 µg sentetik ACTH sonrası 30. dk da

serum kortizolünün 20 µg/dL üzerine çıkmasıdır. Primer adrenal yetmezlikte ACTH yüksektir. BT hemoraji,

aktif tüberküloz, metastatik malignensiyi ayırt etmede kullanılabilir.

Tedavi: Hidrokortizon 100 mg İV, takiben 50-75 mg her 6 saatte bir, 24 saat. Yada hidrokortizon 10 mg/saat

şeklinde sürekli infüzyon yapılır. Sonraki 72 saatte dozlar tedricen azaltılır. Oral alım başlayınca oral

replasman dozuna geçilir, ilk oral doz son İV dozla örtüşecek şekilde verilir. %5 glukoz, diyette normal Na

desteği verilir. Akut dönemde mineralokortikoit desteği gerekmez. Eğer kronik primer adrenal yetmezlik

varsa oral tedaviye geçerken mineralokortikoit tedavisi de başlanır. Akut krize neden olan faktörün

saptanması ve tedavisi. Kr adrenal yetmezlikli hastada akut atağın önlenmesi için ciddi enfeksiyon gibi

durumlarda steroid dozu artırılır.

Diyabetik ketoasidoz:

Klinik: Mutlak ya da rölatif insülin yetmezliği, antiinsüliner hormonların artışı, dehidratasyon mevcuttur.

Kolaylaştırıcı faktörler; enfeksiyonlar, insülin kullanımında yapılan hatalar, ilaçlar (steroid, tiyazid,

diazoksid), AMİ, travma, yanıklar, büyük cerrahi işlemler, serebrovasküler olaylar, doğum, hipertiroidi,

feokromasitoma, akromegali, Cushing sendromu, pankreatit. Bazen hiçbir neden saptanamayabilir. Kuru

mukozalar, turgorda azalma, susama, taşikardi, ortostatik hipotansiyon, Kussmaul solunumu, ağızda aseton

kokusu, bulantı, kusma, karın ağrısı (insülin direnci varlığında ortaya çıkan artmış prostaglandinlere bağlı

olabilir), halsizlik, hipotermi, bilinç değişiklikleri, öyküde poliüri, polidipsi olması tipiktir.

Tanı: Plazma glukozu > 250 mg/dL, periferik glukoz kullanımı bozulmuş, glukoneogenez, glukojenoliz

artmış, glukuzun renal klirensi azalmıştır. Ozmotik diüreze bağlı damar içi volüm, Na, K, Mg, fosfat azalır.

Hipertonisite hiperosmolar koma kadar ciddi değildir. Hesaplanan plazma osmolalitesi > 340 mOsm/kg

olduğu durumlarda koma kaçınılmazdır. Asidemiden çok osmolalite bilinç durumu ile koreledir. Arteryel pH

düşüktür, beraberinde solunumsal bir problem yoksa pCO2 düşerek kompanse edilmeye çalışılır.Keto asitler

ölçülemeyen anyonlar olarak kabul edilir, anyon açığı artmıştır. (anyon gap = [Na] - [Cl + HCO3], > 12

mEq/L). İdrar ve plazma keton seviyeleri artmıştır, idrarda nitroprusid reaksiyonu ile sadece asetoasetat, az

mitarda da aseton ölçülür, oysa predominant keton cismi beta hidroksibütirattır. Serum Na, K değerleri, total

vücut seviyeleri düşük olmasına rağmen yüksek, normal ya da düşük olabilir. Ayrıca hiperglisemi, hiper-

trigliseridemi de psödohiponatremi nedenidir. Düzeltilmiş Na değeri için, plazma glukozunun 100 mg/dL

nin üzerindeki her 100 yüksekliği için 1.6 mEq/L ilave edilir.

Tedavi: 1-Sıvı: ilk 1 saatte 1-2 L salin verilir, gerekirse 2. saatte de devam edilir. Sonraki 4 saat, volüm

durumuna göre 500-1000 mL/saat % 0.45 veya % 0.9 NaCl. Volüm normale geldikten sonra 250 mL/saat

devam edilir. Plazma glukozu 250 mg/dL ye düşünce sıvı % 5 dekstroz ile değiştirilir. 2-İnsülin: 10-20 Ü

regüler insülin İV verilir. 0.1 Ü/kg/saat insülin infüzyonu ile devam edilir. Plazma glukozu 2 saat sonra

halen aynı seviyelerde ise infüzyon hızı iki katına çıkılır. 3-Potasyum: başvuru anında normokalemik ise ve

renal fonksiyonlar normalse sıvılara 20 mEq/L, hipokalemik ise 40 mEq/L potasyum eklenir ve potasyum

seviyesi artana kadar insülin infüzyonu durdurulur. 4-Bikarbonat: plazma pH < 7.0 ise verilir. 1 amp

sodyum bikarbonat (44 mEq) 500 mL %5 Dekstroz veya % 0.45 NaCl ile, 1 saatin üzerinde infüzyonla

verilir.-----------Plazma glukozu 50-100 mg/dL/saat den daha hızlı düşürülmemelidir. Bikarbonat vermek

gerekirse hasta mental durum ve kardiyak dekompansasyon açısından dikkatle izlenmelidir. Kas güçsüzlüğü,


hemoliz ve hipoksiyi engellemek için fosfat replasmanı gerekebilir. Ancak plazma fosfat seviyesi < 1

mmol/L olmadıkça, hipokalsemi ve kalsiyum-fosfat presipitasyonuna neden olacağı için İV replasman

yapılmaz. Ketoasidoza neden olan faktör araştırılıp bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ateş varsa infeksiyon

ya da başka bir inflamatuar proçes için iyi bir göstergedir. Lökositoz, hiperamilazemi olabilir. AMİ

açısından hasta dikkatle irdelenmelidir.

Komplikasyonlar: İzotonik ya da hipotonik sıvılarla agresif tedavi, yüklenmeye neden olabilir, dikkatli

kardiyovasküler muayene, p-a akciğer grafisi, idrar çıkışı takibi ile önlenebilir. Nadir de olsa hipoglisemi

görülebilir. Plazma hipertonisitesini hızlı düzeltmeye bağlı serebral ödem rapor edilmiştir. Akut resipratuar

distres sendromu, aspirasyon, hemorajik gastrit, ketasidoz rekürrensi görülebilir.

Nonketotik hiperosmolar koma:

Sıklıkla plazma glukozu 700-1000 mg/dL civarıdır. Bazen 1000 mg/dL yi aşabilir. (ketoasidozda 250-400

mg/dL). 1 hafta veya daha uzun sürede gelişir (ketoasidoz ise 1-2 günde). Ketozis açlıktaki kadardır. Daha

belirgin olarak yaşlı populasyonda görülür. Mortalite ketoasidozda % 1-2 iken hiperosmolar komada % 20

lerdedir. Bu özellikleriyle ketoasidozdan farklıdır. Ketoasidoza benzer şekilde ilk tanı anında başvuru sebebi

olabilir. Kolaylaştırıcı faktörler ketoasidozdaki ile aynıdır. Benzer şekilde ozmotik diürez ile sıvı ve

elektrolit kaybı olur, sıvı kaybı ketoasidoza göre daha fazladır.

Tanı: Saç ayağı; klinik şüphe + plazma glukozu + osmolalite. Ciddi dehidratasyon, somnolans, stupor ya da

koma ile gelir. Taşikardi, düşük derecede ateş olabilir, kan basıncı ve solunum hızı normaldir. İdrar çıkışı

azalmıştır. Klinik prezentasyonda santral sinir sistemi bulguları ön plandadır. Letarji, güçsüzlük görülebilir,

osmolalite 340 mOsm/kg üzerine çıkmadıkça gerçek koma pek görülmez. Osmolalite < 340 mOsm/kg ise

diğer koma nedenleri irdelenmelidir. Bazen hallusinasyon, epileptik nöbet (%25) vardır. Fokal bulgular,

kortikal iskemi bulgusu olabilir. Bir kısmında da tromboembolik olaylar ile ilişkilidir. Efektif Osmolalite =

2Na + glukoz(mg/dL)/18. Normal 275-295 mOsm/kg. Anyon gap genelde normaldir, laktat birikiminde

anyon açığı artabilir.

Tedavi: 1-2 L izotonik ilk bir saatte verilir. Osmolalite > 330 mOsm/kg ise %0.45 NaCl kullanılır. Volüm

takibi kan basıncı, idrar çıkışı, santral venöz basınç, pulmoner kapiller wedge basınç ile takip edilmeli.

Hipertonisite devam ederse 1 L/saat hızında devam edilebilir. Sıvı açığı = [plasma Osmolalitesi - 295 / 295]

x 0.6(vücut ağırlığı). Hesaplanan açığın yarısı ilk 12 saatte, geri kalanı 24-36 saatte verilir. Plazma glukozu

250 mg/dL ye düşünce %5 dekstroz açılır. Sıvı açığı replasmanı yoluna girmeden insilin başlanmamalıdır,

çünkü insülin glukoz ile baraber elektrolit ve suyun hücre içine girmesine yol açarak hipotansiyon ve

kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Başlangıçta 10-20 Ü İV, takiben 0.1 Ü/kg/saat kristalize insülin

verilir. Elektrolit replasmanı gerektiği şekilde yapılır, ketoasidozdakine benzerdir.

Komplikasyonlar: Tromboembolik olaylar: artmış trombosit agregasyonu, hiperviskosite, dissemine

intravasküler koaglasyonla ilişkili. Sıvı açığının yerine konması ve sistemik enfeksiyonun tedavisi uygun

tedaviyi sağlar. Bazı otörler antikoagülasyon için düşük doz heparin önerirler, eğer tedaviye eklenirse

gastrointestinal kanama açısından hasta takip edilmelidir. Serebral ödem: çocuklarda erişkine göre daha

fazla görülür ve İV agresif sıvı replasmanı ile ilişkilidir. Plazma glukozu 250 mg/dL üzerinde iken nadirdir.

Genellikle başlangıç iyileşme periyodundan sonra görülür. Baş ağrısı, epileptik nöbet, mental durum

değişikliği sıktır. Tedavi edilmezse herniasyon, solunum arresti ve ölüm kaçınılmazdır. Tablonun tanınıp

mannitol, deksametazon ve diüretik ile tedavisi hayat kurtarıcı olabilir.

Hipoglisemik koma:

Hipoglisemi, diyabetik hastalarda insülin tedavisinin sık komplikasyonudur. Birçok vakada hasta veya

yakınları tarafından farkedilip, koma ile sonuçlanmadan tedavi edilir. Ayrıca, özellikle yaşlı, karaciğer ya da

böbrek hastalığı bulunan yaşlılarda, pankreası stimüle eden oral ajan alanlarda veya sülfonilüre


metabolizmasını değiştiren ilaçları (fenilbutazon, sülfonamid, warfarin) kullananlarda da görülür. Oral

ajanlardan, uzun etkili sülfonilüre kullanımında daha sık görülür.

Klinik: Semptomları 2 ayrı sistem ile ilgilidir. Hastadan hastaya çok değişkendirler. 1-Nöroglikopenik

semptomlar: sıcaklık hissi, halsizlik, çabuk yorulma, baş dönmesi, baygınlık hissi, konuşma güçlüğü,

konfüzyon, koordinasyon güçlüğü, irritabilite, davranış bozukluğu, görme bozukluğu, paralizi, koma. 2-

Adrenerjik semptomlar: sinirlilik, titreme, taşikardi, soğuk terleme, acıkma hissi, parestezi, baş ağrısı.

Tedavi: Stuporda olan ya da şuur kaybı olan hastada oral besleme kontrendikedir. Tercih edilen tedavi 50

mL % 50 glukoz, 3-5 dk da İV verilmesidir. Bunun için eğitimli personel veya İV glukoz bulunamıyorsa 1

mg glukagon İM yapılır. 10-15 dk da bilinç düzelir, sonra hastanın oral alımı temin edilir. Eğer glukagon da

temin edilemezse az mitarda bal, şerbet ya da glukoz jeli bukkal mukozaya uygulanır. Rektal yolla 500 mL

ılık su içinde 30 mL bal ya da şerbet de etkili bir tedavi olabilir.

Pituiter apopleksi:

Hipofiz tümörlerinde, gebelik veya kafa travması sonrasında, antikoagülan tedavi alanlarda ya da normal

beze sahip hastalarda, hipofizde meydana gelen hemoraji veya iskemi sonucu ortaya çıkar.Baş ağrısı,

genelde bitemporal hemianopsi şeklinde olan görme alanı defektleri görülür. Kavernöz sinuse hemoraji

sonucu II, III, IV, VI. Sinirlerin etkilenmesi sebebiyle okulomotor defektler olabilir. Meningeal belirtiler

(ense ertliği, konfüzyon) olabilir. Sekonder akut adrenal yetmezlik bulguları görülür. Tanı sella MR

görüntülemesiyle konabilir. Tedavi akut dönemde yüksek doz deksametazon (2×4 mg/gün), cerrahi

dekompresyon yapılır gerekiyorsa.

Diyabetes insipidus:

ADH un rölatif veya mutlak eksikliği ile meydana gelir. ADH salınımı, normalde plazma osmolalitesi 280

mOsm/kg altında iken suprese edilir, idrar maksimum dilue edilir, 295 mOsm/kg üzerinde iken de ADH

sekresyonu artar ve idrar maksimum konsantre edilir. ADH sekresyon defekti bazen kalıtımsal olabilir

(DIDMOAD). Bazen de otoimmün poliendokrin sendromların bir komponenti olabilir. Sekonder nedenler;

kafa travması, hipofiz cerrahisi, granülomatöz hastalıklar, infeksiyonlar, tümörler, vasküler anevrizmalar ve

trombozlar.

Klinik prezentasyon, genel olarak bilinci yerinde bir hastanın ani başlayan poliüri (>2.5 L/gün idrar) ve

polidipsi yakınması şeklindedir. Susama mekanizması sağlam olduğu ve sıvı alımı sağlandığı sürece

hipertonisite olmaz. Klinik bulgular hipernatremi, hücresel dehidratasyon ve intravasküler volüm azalmasına

bağlıdır. Bulgular: irritabilite, letarji, halsizlik, hiperrefleksi, epileptik nöbet, koma. Oral ve parenteral alınan

sıvı, diğer endokrinolojik (DM, hipofizde kitle vs), nörolojik hastalıklar, kullanılan ilaçlar (furosemid,

demoklosiklin, lityum) dikkatlice sorgulanmalıdır. Serum Na, K, Ca, Glukoz, plazma ve idrar osmolalitesi

ölçülmeli. Susuzluk testi tanıda önemlidir. Beraberinde glukokortikoit eksikliği varsa santral diyabetes

insipidusu maskeleyebilir. Steroid replasmanı ile poliüri gelişmesi uyarıcıdır.

Tedavi: Akut Dİ de hiperosmolalite varsa genellikle beraberinde susama mekanizmasıda bozulmuştur. Bu

durumda damar içi volüm yerine koyulmalıdır. Bunun için hipotonik solüsyonlar tercih edilir. Adipsik Dİ

çözümü güç bir problemdir. Hiperosmolar durumun agresif düzeltilmesi serebral ödeme neden olabilir. Bu

nedenle plazma osmolalitesi saatte 0.5-1 mOsm, 24 saatte de 15 mOsm den hızlı düzeltilmemelidir.

Kaybedilen sıvının yerine konması 48 saate yayılmalıdır. Santral Dİ da parenteral desmopressin asetat.

Başlangıç dozu her 24 saatte 1-2 µg dır ve noktürinin kontrolü ve günlük idrar atımının 2 L nin altına

düşürülmesi için akşam verilir. Nefrojenik Dİ da ADH ya cevapsızlık hafif ise yüksek doz desmopressine

cevap verir. Lityumun neden olduğu Dİ da lityum kesilince toksisite azalmayabilir. Tercih edilecek ilaç

amilorid dir.


Hiperkalsemi:

Başlangıçta poliüri, polidipsi olmasına rağmen, gecikmiş başvuruda damar içi volüm azalmasına bağlı

olarak idrar miktarı azalabilir. Mental durum değişikleri, davranış değişikliği ve uyuklamadan, stupor ve

komaya kadar çeşitlidir. Bradiaritmi, kalp bloğu görülebilir. Digoksin kullananlarda kardiyak toksisiteyi

artırır. Anoreksiya, bulantı, kusma, karın ağrısı belirgindir. Kronik hiperkalseminin sebebi sıklıkla primer

hiperparatiroidizmdir, genellikle rastgele tespit edilir. Hiperkalsemi su diürezi, damar içi volümde azalma ve

buna bağlı glomeruler filtrasyon hızında azalmaya, nefrojenik Dİ a neden olabilir.

Hiperkalsemik kriz: Kronik hiperkalseminin daha az görülen ama önemli bir nedeni de kanser ile ilişkili

hiperkalsemidir, PTH ilişkili peptid ile ilgisi vardır. Akut hiperkalsemik krizin en sık nedenidir. Diğer

nedenler (vit D intoksikasyonu, tiyazid kullanımı, Addison hastalığı) daha nadir görülür. Hiperkalsemik kriz,

özellikle baş-boyun, akciğer skuamöz hücreli dissemine malignensilerinde, hastanın mental veya genel

klinik durumunda, tümör progresyonu, infeksiyon yada metabolik anormalliklerle (üremi vs) açıklanamayan

değişiklikler olduğunda göz ardı edilmemelidir. Primer hiperparatiroidili hastada kusma, diyare,

dehidratasyon, hiperkalsemik kriz açısından uyarıcı olabilir.

Tanı: Total kalsiyum (gerekiyorsa serbest kalsiyum) ölçülmelidir. Serbest fraksiyon ölçme imkanı yoksa

albuminin 4 mg/dL nin altındaki her 1 değeri için total kalsiyuma 0.8 ilave edilir. İntakt PTH, PTH ilişkili

peptid, eğer klinik özellikler fikir veriyorsa 25 hidroksi D vit bakılabilir. Primer hiperparatiroidizm sık

olduğu için, malignensisi olduğu bilinen her hasta hiperkalsemi ile geldiği zaman yine de PTH bakılmalıdır.

Tanıda sonraki aşama etiyolojiye göre değişir. (primer hiperparatiroidi düşünülüyorsa paratiroid bezin

görüntülemesi gibi).

Tedavi: Serum kalsiyumu > 14 mg/dL ise İV sıvı replasmanı ve gerekirse lup diüretiği verilmelidir. İlk saat

500-1000 cc % 0.9 NaCl ile başlanıp, idrar miktarına göre 250-500 cc/saat ile devam edilir. Hızlı diüreze

bağlı potasyum ve magnezyum kaybı olursa yerine konur. Ciddi hiperkalsemi daima kemikten artmış

kalsiyum rezorbsiyonuyladır. Bu sebeple tedavinin ana dayanağı bisfosfonatlardır. Pamidronat 60-90

mg/250 ml salin içinde 1-4 saatte verilir. Yeni jenerasyon zolendronik asit ise pamidronata göre, daha kısa

infüzyon süresi, etkisinin daha uzun sürmesine rağmen benzer etki ve güvenirlilik profiline sahiptir. İV

bisfosfonatın etkisi 2-4 günde pik yapar. Etki süresi 1 hafta ile birkaç ay arasında değişir. Rekürrens

durumunda tekrar uygulanması etkilidir. Yan etkiler: infüzyon bölgesinde inflamasyon, hafif ateş, serum

fosfat, magnezyum ve kalsiyumunda geçici düşme.

Tedavi (devamı): Kalsitonin: direk osteoklastları inhibe eder. Test dozundan sonra, 2-4 ünite/kg, 6-12 saat

arayla, İM/SC kullanılabilir. Etkisi (1-2 mg/dL düşme) 6-12 saat sonra görülür, ama zamanla azalır

(taşiflaksi). Beraber glukokortikoit verilmesi taşiflaksi etkisini sınırlayıp, etki süresini uzatabilir. Kalsitonin

bisfosfonatların etkisi görülene kadarki dönemde faydalıdır. Plikamisin: kalsitonine benzer etki

mekanizması vardır, ama renal, hepatik ve hematolojik yan tesirleri sebebiyle kullanımını kısıtlar. Galyum

nitrat: klinik çalışmalarda tümöre bağlı hiperkalsemilerde kullanılmaktadır. Diğer: steroid, fosfat, diyaliz.

Steroidler genellikle lenfoproliferatif hastalıklarda, vitamin D intoksikasyonuna bağlı hiperkalsemide tercih

edilir. Parenteral fosfat ise dokularda depozitler oluşturması sebebiyle tercih edilmez.

Akut hipokalsemi:

Etyoloji: PTH eksikliği ile olan hipokalseminin en sık nedeni paratiroid cerrahisidir. Total paratiroidektomi

veya geçici iskemi sebebiyle olabilir. Magnezyum eksikliği PTH salınım ve periferik etkisinde bozukluğa

yol açar. Kr böbrek yetmezliğinde hipokalsemi, hiperfosfatemi ve azalmış 1-hidroksilaz aktivitesine

bağlıdır. Tedavisinde fosfat bağlayıcı ve kalsitriol kullanılır. Kalsiyumun kemik veya fizyolojik olmayan

kompartmanlarda akut sekestrasyonu ciddi hipokalsemiye neden olabilir. Ciddi osteitis fibroza kistika aç

kemik sendromuna yol açarak hipokalsemi yapabilir, ama PTH genelde yüksektir. Benzer sekestrasyon

fenomeni osteoblastik metastazda da görülür. Akut pankreatitte peritoneal kaviteye sekestrasyon,

rabdomiyoliz sonrası da hipokalsemi görülür. Diğer: toksik şok sendromu, ilaçlar (doksorubisin, sitarabin,

ketokonazol, pentamidin, foskarnet, cisplatin vs).


Tanı: Belirtiler; perioral uyuşma, ekstremite uçlarında parestezi, hiperrefleksi, kas krampları, karpopedal

spazm, laringospazm, nöbet, koma.Bulgular; chvostek, trousseau bulguları, hipotansiyon, bradikardi, uzamış

QT, aritmiler. Belirtiler sıklıkla peroral bölgede veya parmak uçlarında parestezi ile başlar. Tanıda PTH, 25

hidroksi vitamin D, Magnezyum, klinik şüphe varsa amilaz, lipaz, kreatin kinaz, aldolaz bakılır.

Tedavi: Hayatı tehdit eden bir durum (kardiyovasküler kollaps) veya jeneralize tetani varsa 10 mL kalsiyum

glukonat (93 mg elementel kalsiyum) 5-10 dakikada verilir ve gerekirse tekrarlanır. Daha hafif, fakat

tekrarlayıcı vakalar sürekli kalsiyum infüzyonu ile tedavi edilir. (500 mL % 5 dekstroz içine 10 ampul, 0.3

mg/kg/saat, aç kemik sendromunda 2mg/kg/saate çıkılabilir).Akut dönem sonrası hipokalseminin derecesine

göre sadece kalsiyum veya D vitamini ile beraber kalsiyum replasmanı ile devam edilir. Kabul edilemez

seviyelerde hiperkalsiürinin devamı ile beraber serum kalsiyumunu düşük normal seviyelerde tutmakta

zorlanılıyorsa tiyazid tedaviye eklenebilir.

Hiponatremi:

Klinik: Akut hiponatremi 24 saat ya da daha az bir zamanda gelişir. Yavaş gelişen kronik hiponatremiler,

şaşırtıcı şekilde daha iyi tolere edilebilir. Başağrısı, bulantı, kusma, letarji, huzursuzluk, nöbet, koma kliniği

oluşturur. Hızlı başlayan ve önemli derecede hiponatremi (< 120 mEq/L) genellikle semptomatik ve hayatı

tehdit edicidir. Nörolojik semptonlar da genellikle bu seviyelerin altında görülür. Serebral ödem, beyin sapı

herniasyonu, nörojenik pulmoner ödem, respiratuar arrest korkulan önemli komplikasyonlarını oluşturur.

Sınıflandırma: Hipovolemik: ekstrarenal volüm kayıpları; aşırı ter, yanık, kusma, diyare (idrar Na <

20mEq/L). Renal volüm kayıpları; diüretik, tuz kaybettiren nefropati, serebral tuz kaybı, osmotik diürez

(idrar Na >20mEq/L). Hipervolemik: konjestif kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, dekompanse siroz, kronik

böbrek yetmezliği. Normovolemik (idrar Na 20mEq/L): 1-Uygunsuz ADH sendromu; intrakraniyal

hastalıklar, pulmoner hastalıklar, ilaçlar, ciddi ağrı, emosyonel stres, bulantı-kusma, cerrahi sonrası. 2-

Adrenal yetmezlik; ciddi mineralokortikoit yetmezliğinde hipovolemik olabilir) olabilir. 3-Hipotiroidi. 4-Su

intoksikasyonu; psikojenik polidipsi, nonpsikojenik polidipsi, aşırı parenteral hipotonik sıvı verilmesi,

transüretral prostatektomi sonrası.

Tanı: İyi bir anamnez ve sıvı takibi tanıda en önemli basamaktır. Psödohiponatremi laboratuar olarak tespit

edilebilir. Hipertrigliseridemide laboratuar hatası olarak ve osmotik aktif solüt (protein, glukoz) artışı

durumlarında da intrasellüler ortamdan ekstrasellüler ortama su geçişi sebebiyle serum Na değeri düşük

bulunur (gerçek değer düzeltilmiş Na hesaplanarak bulunur). TSH, serbest T4, Kortizol, ACTH ölçülerek

hipotiroidizm ve glukokortikoit eksikliği dışlanabilir. Su yükleme testi; uygunsuz ADH sendromu düşünülen

vakalarda tanıda yardımcıdır.

Tedavi: Nedene yönelik tedavi verilir. Uygunsuz ADH asemptomatik vakalarda (hafif-orta hiponatremi) su

kısıtlaması (günde 500-1000 cc su). Semtomatik ise demoklosiklin (600-1200 mg/gün, bölünmüş dozlarda),

sodyum desteği 2-3 gr/gün gerekebilir. Serum Na değeri 0.5 mEq/L/saat, 8-12mEq/L/gün den daha hızlı

düzeltilmemelidir. Na 130 mEq/L üzerine çıkınca hipertonik salin infüzyonu kesilir. Orta derecede

hiponatremide, yeni bir yaklaşım, vazopressin reseptör antagonisti Conivartan kullanılabilir.

Komplikasyonlar: Santral pontin myelinozis: sıklıkla hiponatreminin agresif tedavisi ile ilişkilidir. Mutizm,

disfazi, spastik kuadriparezi, psödobulber palsy, deliryum ile seyreder. Çoğu vakada ölüm kaçınılmazdır.


5 - Metabolik Kemik Hastalıkları

Kemik dinamik bir organdır. Hayat boyu yapım (formasyon) ve yıkım (rezorbsiyon) arası denge ile

yapılanması devam eder. Kemik rezorbsiyonu iki şekilde osteoblast üzerinden kontrol edilir: osteoklast

sayısı ve osteoklast aktivitesi ile. Matür osteoklastta PTH ve vitamin D reseptörü yoktur, kalsitonin

reseptörü vardır.

Kemik üzerine etkili faktörler: Parathormon, kalsitonin, vitamin D, kalsiyum.

Parathormon: Tiroid bezine komşu 4 bezden üretilit. Bezlerin her biri 40 mg. Esas hücreler, oksifil hücreler

ve yağ hücreleridir. Paratiroid hücrelerde ekstrasellüler kalsiyum düzeyini ölçen reseptörler vardır. Hedef

dokularda PTH-1 (PTH, PTHrP) ve PTH-2 (PTH) reseptörleri vardır. Parathormonu regüle eden faktörler:

Kalsiyum. Magnezyum; hipomagnezemi PTH sekresyonunu geçici olarak paralize eder, hipermagnezemi

PTH‟yı inhibe eder. Katekolaminler; PTH salınımını stimüle eder. Vitamin D; gen düzeyinde inhibisyon.

PTH Etki Mekanizması:

Parathormonu regüle eden faktörler: 1-Kalsiyum.

2-Magnezyum; hipomagnezemi PTH

sekresyonunu geçici olarak paralize eder,

hipermagnezemi PTH‟yı inhibe eder. 3-

Katekolaminler; PTH salınımını stimüle eder. 4-

Vitamin D; gen düzeyinde inhibisyon.

Kalsitonin: Parafolliküler C hücrelerinden

salgılanır. Osteoklast ve proksimal renal tübül

hücrelerinde reseptörü vardır. Osteoklast aracılı

kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Böbreklerden

fosfor emilimini inhibe eder, kalsiyum

ekskresyonunu arttırır. Kalsitonin kandaki

kalsiyum oranını düşürür. Total tiroidektomi

yapılanlarda kalsitonin eksikliğine bağlı bir

problem gelişmez. Medüller tiroid karsinomu olanlarda yüksek kalsitonin düzeyleri mineral homeostazını

etkilemez. Fonksiyonu araştırılan bir hormondur. Paget hastalığı ve hiperkalsemi tedavisinde kullanılır.

Vitamin D: Vitamin D (kalsiferol) = vitamin D2 (ergokalsiferol) ve vitamin D3 (kolekalsiferol) formları

vardır. Vit D2 Vit D3‟den biraz daha az etkilidir. İkisi de 25 (KC‟de) ve 1 (bb‟te) hidroksilasyona uğrar. Vit

D2 diyetle alınır, vit D3 deride 7-dehidrokolesterolden sentezlenir. Vitamin D yeterliliğini ölçmek için 25

OH vitamin D3 düzeyine bakılır. Vit D metabolitleri; 25 OH vit D, 1,25 (OH)2 vit D, 24, 25 (OH)2 vit D, 25,

26 (OH)2 vit D, ve fizyolojik rolü belli olmayan pek çok diğer formları vardır. Ca ve P metabolizmasını

dengede tutar. Barsak, böbrek ve kemik hedef organlarıdır. 1, 25 (OH)2 D biyolojik olarak en aktif

formudur. 1, 25 (OH)2 D‟nin reseptörü nükleer VDR‟dir. 1, 25 (OH)2 D kemik formasyon ve

rezorbsiyonunu regüle eder. 1, 25 (OH)2 Vit D: Osteoblastlarda; differansiyasyonu arttırır, osteokalsin

üretimini arttırır, RANKL (NF-κB reseptör aktivatör ligandı) üretimini arttırır. Osteoklastlarda; bölgeye

toplanmayı sağlar, sayı ve aktiviteyi arttırır, diferansiyasyonu arttırır.——VİT D: kalsiyum ve fosfor

emiliminde artma (direkt etki ve PTH üzerinden indirekt etki ile) sağlar. Kalsiyum ve fosfor emiliminde

artma sağlar; elektrokimyasal gradiente karşı lümenden emilim, sitozolde ilerleme, elektrokimyasal

gradiente karşı bazolateral membrandan emilim. 1, 25 (OH)2 D hematopoetik ve immün sistem, kardiak,

iskelet, düz kas, beyin, karaciğer, meme, endotel, deri, endokrin bezler (hipofiz, paratiroid, pankreas adacık,

adrenal, tiroid, over, testis) dokuları üzerinde de etkilidir.

Kalsiyum metabolizması: Ekstrasellüler sıvılardaki kalsiyum tüm vücut kalsiyumunun %1‟idir. Total serum

kalsiyumu 8.5-10.5 mg/dL. İyonize kalsiyum 4.4 - 5.2 mg/dL.


Kemik dönüşümünü etkileyen diğer faktörler:

Diğer hormonlar: Östrojen; barsaktan

kalsiyum emilimini artırır, kemikten

rezorbsiyonu azaltır. Glukokortikoidler; ince

barsaktan Ca emilimini azaltır, kemikten

rezorbsiyonunu artırır, kemik yapımını azaltır.

Tiroksin; hem formasyon hem rezorbsiyonu

stimüle eder, net etki rezorbsiyon. PTHrP;

fetal ve erişkin dokulardan salınım, kondrosit

proliferasyon ve mineralizasyonunda

regülatör. Lokal faktörler (Sitokinler): IGF-1;

artmış osteoblast formasyonu sağlar. TGF;

artmış osteoblast aktivitesi sağlar. IL-1; artmış

osteoklast aktivitesi sağlar. Prostaglandinler;

artmış kemik dönüşümü sağlar. Lokal

faktörler: lokal stres, elektrik stimülasyon, çevresel (ısı, oksijen düzeyi, asit baz dengesi).

Metabolik kemik hastalıkları, kemik hücre fonksiyonlarının anormal hormonal, iyonik, fiziksel stimulus ile

bozulması sonucu gelişir.

Metabolik kemik hastalıkları sınıflaması: 1-Mineralizasyon; osteomalazi, raşitizm. 2-Yüksek kemik

dönüşümü; paget hastalığı, primer ve sekonder hiperparatiroidi. 3-Düşük kemik dönüşümü; adinamik kemik

hastalığı, nefrolojik. 4-Düşük kemik mineral yoğunluğu; osteoporoz. 5-Yüksek kemik mineral yoğunluğu;

osteopetrozis.

Metabolik kemik hastalıkları: Hiperkalsemi (PTH ilişkili, PTH dışı), hipokalsemi, osteoporoz, osteomalazi,

rikets, paget hastalığı.

Hiperkalsemi:

Hiperkalsemi yapan pth ilişkili nedenler: Primer hiperparatiroidizm: sporadik, MEN1 veya MEN2A ile

beraber, familyal, post-renal transplantasyon. Hiperparatiroidinin varyant formları: familyal benign

hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum tedavisi, KBY‟de tersiyer hiperparatiroidi.

Primer hiperparatiroidizm: Klinik bulgular: Hiperparatiroid kemik hastalığı; osteitis fibrosa sistica, kafa

kemiklerinde tuz-biber manzarası, falankslarda subperiostal rezorbsiyon, dişlerde lamina dura kaybı,

osteoporoz görülebilir. Hiperparatiroid böbrek hastalığı; böbrek taşları, nefrokalsinozis görülebilir. Diğer

sistemik etkileri; stupor,koma, letarji, depresyon, psikoz, halsizlik, bulantı, konstipasyon, karın ağrısı, eklem

ağrıları görülebilir. Laboratuvar bulguları: hiperkalsemi (total ve iyonize), fosfor düşük-normal (2.5 - 3.5

mg/dL arası), 24 saatlik idrarda artmış kalsiyum ve fosfor, artmış PTH düzeyi vardır. Ayırıcı tanı: familyal

benign hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum kullanımı, KBY-tersiyer hiperparatiroidi düşünülür. Cerrahi

endikasyonları: serum kalsiyum normalin üst limitinden 1 mg / dL daha yüksek olması, primer

hiperparatiroidinin açık belirtilerinin (nefrolitiazis, osteitis fibrosa sistika) olması, belirgin kortikal kemik

kaybı (DEXA T skoru herhangi bir bölgede <-2.5) ve/veya önceye ait frajilite farktürü olması, kreatinin

klirensinin <60 ml/dk olması, yaşın <50 olması.

Hiperkalsemi yapan paratiroid dışı nedenler: Maligniteler: lokal osteolitik, PTHrP aracılı, 1,25(OH)2 vitD

aracılı, ektopik PTH salınımı. Endokrinopatiler: tirotoksikoz, feokromasitoma, adrenal yetmezlik,

VIPOMA sendromu. İlaçlar: Vit D ve A intoks., lityum, tiazid, östrojen/antiöstrojen, GH, teofilin,

foskarnet. Granülomatöz hastalıklar: sarkoidoz, berilyozis, Wegener granülomatozis, Tbc, histoplazmozis,

koksidiomikozis, nokardiazis, eozinofilik granüloma, crohn hastalığı, kedi-tırmık hastalığı. İmmobilizasyon.

Diğer: böbrek yetmezliği, süt-alkali sendromu, parenteral nütrisyon, hipofosfatemi, ileri KC hastalığı,

infantların idiopatik hperkalsemisi, hiperproteinemi, manganez intoksikasyonu.


Hiperkalsemi tedavisi: Hidrasyon sağlanır. Furosemid tedavisi verilir. Glukokortikoidler, Kalsitonin sbc. (4-

8 IU/kg 2×1) verilir. Pamidronat 60-90 mg 4 saatte iv. infüzyon (~18 gün) verilebilir. Zoledronik asit 4 mg.

15 dk.da iv. infüzyon (~32 gün) verilebilir. Pamidronat ve Zoledronik asitin etkisi 4-5 günde çıkar.

Hipokalsemi:

Hipokalsemi nedenleri: 1-Hipoparatiroidi: cerrahi hipoparatiroidizm, idiopatik hipoparatiroidizm, familyal

hipoparatiroidizm. Diğerleri; DiGeorge sendromu, otoimmün, RT sonrası, infiltratif, Fe, bakır, aluminyum

depolanması. 2-PTH etkisine rezistans: psödohipoparatiroidizm, böbrek yetmezliği, osteoklastik kemik

rezorbsiyonunu bloke eden ilaçlar (kalsitonin, bisfosfonatlar). 3-1,25 (OH)2 Vit D üretilememesi: vitamin D

eksikliği, vitamin D-bağımlı rikets tip 1. 4-1,25 (OH)2 Vit D etkisine rezistans: vitamin D-bağımlı rikets tip

2. 5-Ca depolanması veya akut kompleks oluşması: akut hiperfosfatemi, akut pankreatit, sitratlı kan tx, hızlı

iskelet mineralizasyonu.

Cerrahi hipoparatiroidi: Bazı hastalarda postop. 1-2.günde tetani görülür. %50‟sinde kendiliğinden düzelme

vardır. Bazen yıllar sonra bile cerrahi hipoparatiroidi görülebilir. Hipoparatiroidi + boyunda operasyon skarı

= cerrahi hipoparatiroidi teşhisi konur.

Aç kemik sendromu: Ciddi hiperparatiroid kemik hastalığı olan kişilerde postop. şiddetli hipokalsemi

gelişebilir. Sebebi; kemiklere hızlı Ca ve P akımı olmasıdır. Cerrahi hipoparatiroididen farkı; serum P‟u

düşük, PTH yüksektir.

——————————————————————————————————-

Psödohipoparatiroidizm: Tip 1A: hipokalsemi, hiperfosfatemi, sekonder hiperparatiroidi, karakteristik

somatik görünüm - Albright‟ın herediter osteodistrofisi. Tip 1B: 1A‟nın sadece biyokimyasal bulguları

vardır. Psödopsödohipoparatiroidizm: psödohipoparatiroidizmli ailelerde biyokimyasal bulgular olmadan

Albright‟ın herediter osteodistrofi bulguları olur.

Vitamin D bağımlı rikets tip 1: Psödovitamin D eksikliği vardır. 25(OH) Vit D 1-hidroksilaz gen mutasyonu

vardır. 25 (OH) Vit D düzeyi normal, 1,25 (OH)2 Vit D düzeyi düşüktür. Farmakolojik dozda D vitaminine

cevap vardır.

Vitamin D bağımlı rikets tip 2: VDR geninde inaktive edici mutasyon vardır. 1,25 (OH)2 Vit D düzeyi

yüksektir. Alopesi vardır. Yüksek doz kalsitriol ve kalsiyum tedavisi verilir.

Hipokalsemi tedavisi: Hafif hipokalsemide (7.5-8.5 mg/dL): hasta izlenir, 500-1000 mg. oral kalsiyum

verilir. Tetanisi olan hasta veya kalsiyum <7.5 mg/dL olan hastada: mutlaka parenteral tedavi verilmelidir.

Parenteral tedavide kalsiyum glukonat iv. (90mg/10 mL) verilir. Akut hipokalsemi tedavisi: 1-2 ampul (180

mg elementel kalsiyum) 5-10 dk. içinde 50-100 cc %5 dextroz içinde iv. infüzyon yapılır. Sonra 0.3-2

mg/kg/saat hızla infüzyona devam edilir. Oral kalsiyum ve hızlı etkili D vit. Başlanmalıdır. Kronik

hipokalsemi tedavisi: kalsiyum 8.5-9.2 mg/dL arasında tutulmalıdır. 1.5-3 g elementel kalsiyum

verilmelidir. Vitamin D tedavisi (0.5-1 mcg / gün) başlanabilir.

Osteoporoz:

Birim volüm başına düşen kemik kitlesinde azalma vardır. Düşük kemik kütlesi ve mikromimari yapının

bozulması vardır, minör travma ile kırık görülür. Kırıklar kadınlarda daha sıktır. En sık torasik ve lumbar

vertebra korpusları, femur boynu ve intertrokanterik bölge ve distal radius kırıkları görülür.Pik kemik kütlesi

18 yaşına kadar oluşur, 18-30 yaş arası hafif artarak devam eder, sonra azalır. Senil osteoporoz pediatrik bir

hastalıktır. Kemik frajilitesine bağlı fraktürler görülür. Ayakta pozisyondan veya daha az yükseklikten (yani

kişinin kendi boyundan daha kısa bir mesafeden) düşmekle gelişen fraktüre; frajilite fraktürü denir.


Osteoporoz ağrısız bir hastalıktır. Sadece fraktür olduğunda ağrı vardır. Vertebral fraktürlerin 1/3‟ünde ağrı

olur. Çoğu boy kısalığı veya spinal deformite (kifoz) geliştikten sonra farkedilir.

Primer osteoporoz sebepleri: 1.Postmenapozal osteoporoz (tip1). 2.Yaşla ilişkili osteoporoz (tip 2). 3.Juvenil

osteoporoz. 4.İdiopatik osteoporoz (genç erişkin). 5.Bölgesel osteoporoz: immobilizasyon osteoporozu,

refleks sempatik distrofi, kalçanın geçici osteoporozu, osteoliz sendromları.

Sekonder osteoporoz sebepleri: 1-Endokrin nedenler: Cushing, hipogonadizm, hipertiroidi, hiperPTH, tip 1

DM, akromegali, hiperprolaktinemi. 2-Genetik hastalıklar: osteogenezis imperfekta, homosistinüri, Ehlers-

Danlos sendromu, Marfan sendromu, Riley-Day sendromu, Gaucher ve diğer glikojen depo hastalıkları, orak

hücreli anemi, talasemi, hipofosfatazya, Menkes steely hair hastalığı.3-İatrojenik nedenler: glukokortikoid

tedavisi, heparin, kemoterapi, tiroksin, GnRH agonistleri, bazı antikonvülzanlar. 4-Diğerleri: alkolizm,

multipl myeloma, GİS hast., kronik KC hast., gebelik ilişkili osteoporoz, KOAH, romatoid artrit, idiopatik

hiperkalsiüri, malnütrisyon, ileri evre malignite, sistemik mastositozis, amiloidoz, hemokromatozis.

Herhangi bir yaşta fraktür riskini üç şey tayin eder; maksimum kemik kütlesi, arkasından gelen kemik

kaybının hızı ve süresi. Kemik kütlesini tayin eden faktörler: cins (erkeklerde daha fazla), ırk (siyah ırkta

%5-10 daha fazla), genetik faktörler, vücut kitlesi (arttıkça kemik kütlesi artar).

Fraktür için risk faktörleri: Sigara içmek, ömür boyu düşük kalsiyum alımı, yetersiz fiziksel aktivite, vitamin

D eksikliği, birinci derece akrabada kırık öyküsü, postmenapozal kırık öyküsü, düşük vücut kilosu, erken

yaşta östrojen eksikliği, erkeklerde hipogonadizm, alkolizm, düşük kemik kütlesi, demans, ileri yaş, genel

düşkünlük hali, sık düşme, tashihe rağmen iyi görememe.

Osteoporozun önlenmesi: yeterli miktarda düzenli fiziksel aktivite, yeterli beslenme (kalori, protein,

mineral), yaşa uygun kalsiyum alımı, hipogonadizmin zamanında tedavisi, sigara ve aşırı alkol alınmaması,

kola ve kafeinin aşırı tüketilmemesi, tuzun çok tüketilmemesi, hayvansal proteinlerin kısıtlı tüketimi.

Yiyeceklerdeki Ca içeriği: 1 bardak sütte 300 mg, 1 dilim peynirde 250 mg, 1 kap yoğurtta 300 mg Ca

vardır.

Yaşlara göre yeterli Ca ve Vitamin D alımı:

Yaş Ca (mg) Vit D-IU (µg)

9-18 1300 200 (5)

19-50 1000 200 (5)

>51 1200 400 (10)

—————————————————

Tanı: Direkt grafide görünebilmesi için kemikte %30 kayıp gereklidir. DEXA: WHO kriterlerine göre kemik

mineral yoğunluğu T skoru <-2.5 osteoporoz, -1 ve -2.5 arası osteopeni kabul edilir. Laboratuvar: serum

Ca, P, ALP, TSH, tam kan, sedimentasyon hızı, kreatinin, AST ve ALT bakılmalıdır.. Klinik şüphe varsa

serum kortizolü, Ca yüksekse PTH, yaşlı veya kapalı giyinen hasta ise serum 25 (OH) vitamin D3 ölçümü

yapılmalıdır.

Osteoporoz belirteçleri: Kemik dönüşümünün biyokimyasal belirteçleri; kemik formasyonu ve kemik

yıkımıdır. Kemik formasyonu: serum osteokalsin, kemik spesifik alkalen fosfataz. Kemik yıkımı: idrar

pridinolin ve deoksipridinolin, idrar ve serum çapraz-bağlı N-telopeptid, idrar ve serum çapraz-bağlı C-

telopeptid, serum tartrat-rezistan asit fosfataz.


Osteoporoz tedavisi: Antirezorbtif ajanlar: kalsiyum, vitamin D, östrojen (artık kullanılmıyor), selektif

östrojen reseptör modülatörleri (SERM), bisfosfonatlar, kalsitonin (sadece akut tedavide verilir). Kemik

yapımını indükleyen ajanlar: PTH, androjenler. Kemik yapımını artıran yıkımı azaltan ilaçlar: stronsiyum

ranelat.——Kalsiyum: kemik dönüşümünü baskılar, kemik kütlesini artırır, kırık insidansını azaltır.

Kalsiyum desteği verilmediğinde diğer farmakolojik ajanlar da etkili olamaz. Kalsiyum tuzları kullanılır;

karbonat, laktat, glukonat, sitrat gibi. Vitamin D: osteomalaziyi önlemek için 10 ng/ mL‟nin üzeri 25-OH vit

D düzeyleri yeterlidir. Ancak 25-30 ng/mL altı düzeyler kemik dönüşümünü artırır ve PTH salınımını

stimüle eder. Türkiye‟de 20 ng/mL‟nin altı düzey D vitamini eksikliğidir, replasman verilmelidir. Eksiklik

olmayan bir kişi günlük 400 IU vit D almalıdır. SERM: Bazı dokularda östrojen agonisti, bazılarında

antagonisti gibi davranır. Raloksifen kemik ve KC üzerine agonist, endometrium için inert, meme için

antiöstrojenik etkilidir. Yaşlı postmenapozal kadınlarda vertebral kırık riskini azaltıyor. Bisfosfonatlar:

potent antirezorbtiftirler. Osteoporoz tedavisi ve önlenmesinde alendronat, risedronat ve ibandronat

kullanılabilir. Hepsi vertebral kemik fraktür riskini %50 azaltıyor. Alendronat kalça kırık riskini %51,

risedronat vertebra dışı kırık riskini %39 azaltıyor. Alendronat ve risedronat glukokortikoidle indüklenen

osteoporoz tedavisinde onaylıdırlar. Sabah aç karnına kahvaltıdan 30 dk. önce alınmalı ve belirgin

gastrointestinal yan etkileri vardır. PTH preparatı teriparatid: PTH‟nın intermitan verilmesi osteotropik

sonuç verir. PTH hem KMD‟ni artırmakta hem de fraktür riskini azaltmaktadır. Androjenler: hipogonadal

erkeklerde testosteron kemik kitlesini artırır. Kadınlarda virilizan yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır.

Stronsiyum ranelat: hem kemik formasyonunu artıran hem de kemik rezorpsiyonunu azaltan çift yönlü bir

ilaçtır. Sadece yapımı artırmadığından mermer kemik gelişme riski düşüktür.

Osteomalazi ve rikets:

Kemik ve kıkırdağın anormal mineralizasyonu vardır. Rikets büyümekte olan kemikte olur. Osteomalazi

epifiz plakları kapanmış kişide olur. Kıkırdağın kemiğe dönüştüğü yerde dezorganize, mineralize olmamış,

düzensiz, dejenere kıkırdak dokusu ve epifiz plakları vardır.

Etyoloji: 1-Azalmış vit D: yetersiz güneş alımı, vit D‟den fakir beslenme, nefrotik sendrom (idrarla kayıp)

sebebiyle olabilir. Malabsorbsiyon sebebiyle olabilir; billroth tip II gastrektomi, sprue, rejyonel enterit,

jejunoileal bypass, pankreatik yetm, kolestatik hastalıklar, kolestramin. Anormal metabolizma sebebiyle

olabilir; KC hastalıkları, KBY, VitD bağımlı rikets tip 1, tümöral hipofosfatemik osteomalazi, X-geçişli

hipofosfatemi, kronik asidoz, antikonvülzanlar. Anormal hedef doku cevabı sebebiyle olabilir; VitD bağımlı

rikets tip II, Gİ hastalıklar. 2-Fosfor homeostaz bozuklukları: azalmış intestinal absorbsiyon sebebiyle

olabilir; malnutrisyon, malabsorbsiyon, AlOH içeren antasitler. Artmış renal kayıp sebebiyle olabilir; X-

geçişli hipofosfatemik rikets, tümoral hipofosfatemik osteomalazi, De Toni-Debre-Fanconi sendromu. 3-

Kalsiyum eksikliği. 4-Kemik matriksin primer hastalıkları: hipofosfatazya, fibrogenezis imperfekta ossium,

aksiyal osteomalazi. 5-Mineralizasyon inhibitörleri: KBY ve TPN‟da aluminyum alınması, etidronat, flor.

Tanı: Riketsde klinik ve radyoloji çok belirgindir. Osteomalazide klinik, biyokimyasal ve radyolojik

değişiklikler genelde belirgin değildir.

Klinik bulgular: Ciddi osteomalazide; yaygın kemik ağrıları, proksimal kas güçsüzlüğü (oturduğu yerden

kalkmada, merdiven çıkmada zorluk) vardır. Genelde osteoporoz tanısı almış olurlar ve klinik olarak ikisinin

ayrımı zordur.

Laboratuvar: Biyokimya: düşük vitamin D düzeyi (25 (OH) vitamin D3), azalmış Ca ve P emilimine

sekonder artmış PTH, düşük-normal kalsiyum düzeyi, düşük fosfor seviyesi, yüksek ALP düzeyi, azalmış

idrar kalsiyum düzeyi, artmış idrar fosfor düzeyi. Kemik biyopsisi. Görüntüleme yöntemleri.

Radyolojik bulgular: Osteomalazide nadiren görülen psödofraktürler (Looser‟s zones veya Milkman

Fraktürü) neredeyse patognomoniktir. En sık femoral boynun konkav kısmında, pubik ramusta, kosta,

klaviküla, skapulanın lateral kısmında görülürler. Damarların kemiğe girdiği yerlerde ve stres noktalarında

iyileşmemiş mikrofraktürlere bağlı olarak gelişirler.


Paget hastalığı:

Diğer adı osteitis deformanstır. Fokal kemik yapılanma bozukluğudur. Kemik dönüşümü çok hızlıdır.

Kemiğin normal mimarisi bozuktur. Kemiklerde büyük deformitelere sebep olabilir. Etiyoloji? Mikroskopik

görünüm vasküler ve sellüler bir yapıdadır. Dev anormal görünümlü osteoklastlar vardır (bazıları 100

çekirdekli). Paget osteoklastları kemik yapılanma siklusunu kaotik bir tarzda başlattıklarından sonuçta,

lamellar kemiğin mozaik bir paternde yığılması ile karakterizedir.

Klinik bulgular: Herhangi bir kemik tutulabilir ancak en sık sakrum, omurga (%50), femur (%46), kalvarium

(%28) ve pelvis (%22) tutulumu vardır. Ağrı, fraktür, deformite, nörolojik, romatolojik ve metabolik

komplikasyonlar görülebilir. Hastaların 2/3‟ü asemptomatiktir. Genelde tanı yüksek ALP düzeyi ile konur.

FM‟de kafada büyüme, işitme kaybı, alt ekstremitelerde eğilme, tutulan kemik üstündeki ciltte kızarma ve

ısı artışı vardır.

Laboratuvar bulgular: Serum ALP düzeyi, idrar hidroksiprolin düzeyi, serum osteokalsin düzeyi artmıştır.

Serum kalsiyum, fosfor ve idrar kalsiyum düzeyleri normaldir.

Görüntüleme yöntemleri: Erken dönem lezyonlar osteolitiktir. Trabekülada kalınlaşma ve kabalaşma vardır.

Kemik büyür ve eğilir. Vertebralarda homojen dansite artışı vardır.Kafa grafisinde litik lezyon (osteogenezis

sirkumskripta) vardır. Osteosarkom gelişmesi ile yumuşak doku kitlesi oluşumu vardır.

Komplikasyonlar: Nörolojik: vertebra tutulumuna bağlı kök basısı, kranial sinirlerin kranial ostia

daralmasına bağlı basısı, %50 hastada sensörinöral işitme kaybı, kafa tabanında platibazi görünümü,

obstrüktif hidrosefali, spinal stenozis, karpal ve tarsal tünel sendromları görülebilir. Romatolojik: osteoartrit,

gut veya semptomatik hiperürisemi görülebilir. Neoplastik: kemik sarkomu gelişimi, kondrosarkoma, dev

hücreli tümör sıklığı artar. Kardiak: yüksek debili KKY görülebilir.

Tedavi: Tedavide kalsitonin ve bisfosfonatlar verilir. Hepsi osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe

etmeye yöneliktir. Takipte serum ALP ve idrar hidroksiprolin düzeyleri düşer.


6 - Norolojik Muayene

Muayenede değerlendirilecekler: mental durum, kraniyal sinirler, motor sistem, refleksler, duyu

fonksiyonları, meningeal irritasyon, komadaki hastanın muayenesi.

Mental durum muayenesi:

Bilinç durumuna bakılır; letarji, stupor, koma. Kooperasyon (isbirligi), oryentasyon (yer, zaman, kişi) varmı

bakılır. Hafıza normal mi; kısa, yakın, uzak. Duyusal durum nasıl; künt, oforik, ajite, ilgisiz, depresif.

Kraniyal sinirler:

1-Olfaktor sinir: sigara, kahve, nane-gözler kapalı iken burna yaklaştırılır. Kokunun tanımlanması değil,

duyulması esastır (nezle, yaşlılıkta azalabilir).

2-Optik sinir: görme keskinliğine bakılır; Snellen testi. Görme alanına bakılır; konfrontasyon, perimetre.

Renkli görmeye bakılır; Frans worth Munsell renk testi. Fundus incelemesi yapılır; oftalmoskop. Işık

refleksine bakılır; direk refleks, indirek refleks. Göz hareketlerini sağlayan sinirler: 3-4-6. Göz hareket

muayenesi yapılır (parmak takibi) (LR6 SO4)3.

3-Okulomotor sinir: medial, superior rektus, inferior rektus, inferior oblik, levator palpebra superior, ışık

refleksi efferent yol. Lezyonunda; pitozis, midriazis, gözde dışa ve aşağıya kayma oluşur.

4-Troklear sinir: superior oblik kasını innerve eder. Lezyonunda; aşağı bakarken (örn. merdiven inerken) çift

görme, göz orta hatta aşağıya baktırılırken dışa kayma vardır.

6-Abdusens sinir: lateral rektus kasını innerve eder. Lezyonunda; yana bakışta çift görme, gözde içe kayma

vardır.

5-Trigeminal sinir: Duyu ve motor lifler içerir. Duyu muayenesi: oftalmik, maksiller, mandibüler alan.

Pamuk ve iğne ile sinirin üç dalının muayenesi yapılır. Motor muayene: diş sıkma ile temporal ve masseter

kas palpasyonuna bakılır. Çene açma ile deviasyonuna bakılır, pterigoid kas lezyonunda çene lezyon tarafına

kayar. Refleks muayenesi yapılır. Kornea refleksine bakılır (pamuk ile). Yüzün duyusu (kornea refleksi).

Çiğneme kasları; çene lezyon tarafa deviye.

7-Fasiyal sinir: Yüz kaslarını innerve eder.Dilin 2/3 ön kısmının tad duyusunu alır.Üst yüz yarısı muayenesi;

gözlerini sıkıca kapama, kaşlarını kaldırma. Alt yüz yarısı muayenesi; dişlerini gösterme, nazolabial oluk

belirginliği, ıslık çalma, dudak büzme, yanaklarını şişirme. Tad muayenesi; tatlı, tuzlu, ekşi, acı solusyon ile

yapılır. Lezyonunda; santral parezi (lezyonun karşı tarafında alt yüz yarısı), periferal parezi (lezyon tarafında

tüm yüz yarısı) görülebilir.

8-Vestibülokohlear sinir: İşitme ve denge. Lezyonunda; sağırlık ve kulak çınlaması (fısıltı ile konuşma, iki

parmak sürtünme sesi-5 cm.den). Vertigo, denge bozukluğu, bulantı, kusma görülebilir.

9-Glossofaringeal sinir, 10-Vagus: Her iki sinir için tad duyusu, refleks ve yüzeyel duyu, kas innervasyonu-

ortak muayenesi yapılır. Konuşmada dizartri, yutma bozukluğu, öğürme refleksi görülebilir.

11-Aksesuar sinir: Sternokleidomastoid kas; başı karşı tarafa çevirir-sola çevirirken sağ çalışır. Trapezius

kası; omuzları yukarı kaldırır.

12-Hipoglossal sinir: dil motor innervasyonunu sağlar. Dil dışarı çıkartılır; fasikülasyon, atrofi, deviasyon

olabilir.


Motor sistem:

Kuvvet azlığı (parezi) monoparezi, paraparezi, hemiparezi, pleji, tam kuvvet kaybı görülebilir.

Kas kuvveti muayenesi: Normal kuvvet 5 puandır. Kas güçsüzlüğü var, yerçekimine karşı hareket

ettirebiliyor ve direnç gösterebiliyorsa 4 puandır. Kas yerçekimine karşı hareket ettirilebiliyor ancak direnç

gösteremiyorsa 3 puandır. Kası kaldıramıyor (yerçekimine karşı gelemiyor), yatağa paralel hareket

ettirebiliyorsa 2 puandır. Kasta çok hafif kasılma palpe ediliyor ama gözlenen hareket yoksa 1 puandır. Hiç

hareket yoksa 0 puandır.

Refleks muayenesi:

1-Derin tendon refleksleri: refleks çekici ile yapılır. Bu refleksler; biseps, triseps, brakiyoradyal

(stiloradyal), patella, aşil.

2-Yüzeyel refleksler: Plantar refleks; ayak tabanının künt cisimle çizilmesi. Normal cevap fleksör, patolojik

cevap ekstansör (Babinski). Babinskinin eşdeğerleri; oppenheim ve chaddock, scheffer ve gordon.

Tendon refleksleri: 0 = Kayıp veya alınmıyor. ± = Azalmış. + = Normal. ++ = Canlı. +++ = Artmış. ++++ =

Polikinetik; bir vuruşa birkaç hareketle cevap vardır.

Çene refleksi: Periferik siniri; N. trigeminus. Segmanter inervasyonu; pons. Patolojik durum; ponsun

üzerindeki piramidal yol lezyonlarında artar.

Biceps refleksi: Normal cevap önkolun fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Musculocutaneus. Segmanter

inervasyon: C5, C6 m. spinalis.

Triceps refleksi: Normal cevap önkolun ekstansiyonudur. Periferik sinir: N. Radialis. Segmenter inervasyon:

C6, C7 m. spinalis.

Stiloradiyal refleks: Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir

fleksiyon görülebilir. Periferik sinir: N. radialis. Segmanter inervasyon: C5, C6 m.Spinalis

Patella refleksi: Normal cevap bacağın ekstansiyonudur.Periferik sinir: N. Femoralis. Segmanter inervasyon:

L2 - L4 spinalis.

Aşil refleksi: Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Tibialis. Segmanter

inervasyon: S1 m. spinalis.

Artmış ve polikinetik refleksler piramidal sistem hastalıklarında görülür. Kisiye göre değişmek üzere canlı

refleksler normal insanlarda da görülebilir. Refleksleri aslında normal olan bir kiside tendon reflekslerini

almada güçlükle karsılasılabilir. Bu durumda refleksler hastanın dikkatini başka yöne çeken kolaylastırıcı

manevralar ile tekrar muayene edilir. Örnegin hastadan kenetlenmis ellerini sıkıp gevsetmesi, üçer üçer

sayması istenir. Bunlardan birincisine Jendrassik manevrası adı verilir. Refleks arkının herhangi bir noktada

kesilmesi tendon refleksinin azalma veya hiç alınmamasına (kayıp) neden olur (polimyelit, polinoropati,

polimiyozit).

Yüzeyel refleksler: Kremaster refleksi: Teknik; uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı

çekilir. Periferik sinir: N.Femoralis. Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis. Anal refleks: Teknik;

perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır. Segmanter inervasyon: S4,S5 m.

spinalis. Taban derisi refleksi (planter refleks): Teknik; ayak tabanı ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca

topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine dogru çizilir. Normal cevap parmakların fleksiyonudur.

Periferik sinir: N. Tibialis. Segmanter inervasyon: S1, S2 m. spinalis.


Duyu muayenesi:

1-Yüzeyel duyu: Ağrı; iğne ile yapılır. Isı; sıcak soğuk test tüpü ile yapılır. Dokunma; pamuk ile yapılır.

2-Derin duyu: Pozisyon. Vibrasyon; diapozon ile yapılır.

Meningeal irritasyon:

1-Ense sertliği. 2-Kernig bulgusu: kalça ve dizden 90 derece fleksiyon, sonra dizden ekstansiyon-pozitifse

ağrı, rezistans ve ekstansiyon kısıtlılığı vardır. 3-Brudzenski belirtisi: sırtüstü yatan hastada çene göğüse

değdirilirken kalça ve dizde fleksiyon vardır. Sırtüstü yatarken diz eklemi ekstansiyonda iken kaldırılınca

karşı kalça ve dizde fleksiyon vardır.

Komada hasta muayenesi:

Mental durum (şuur durumu), solunum tipi, pupillalar, göz hareketleri, motor muayene değerlendirilmelidir.

Mental durum: Uyanıklık: kişi kendinin ve çevrenin farkında, normal ses tonuyla konuşulduğunda size

bakıyor, uyaranlara tam ve uygun cevap veriyor. Letarji: yüksek sesle konuşulduğunda, dalgın ama

gözlerini açıyor, size bakıyor, sorulara cevap veriyor, sonra hemen uykuya dalıyor, muayeneye devam

etmek için tekrar uyandırılması gerekiyor. Stupor: uykudan ancak ağrılı uyaranla uyanıyor, sözlü uyaranlara

cevap yok. Koma: tekrarlayan ağrılı uyarana rağmen gözleri kapalı ve uyanmıyor, eksternal uyarana cevap

yok.

Tiroid muayenesi:

1-İnspeksiyon: büyüme varmı bakılır. 2-Palpasyon:

önden palpasyon ve arkadan palpasyon yapılarak şunlara

bakılır; büyüklük, simetri, kıvam, hassasiyet, yüzeyin

düzgün veya irregüler oluşu, nodül varlığı. 3-

Oskültasyon: Graves‟te üfürüm duyulabilir.

Evreleme: Evre 0: palpe edilemeyen ve dışardan

görülmeyen tiroid bezi. Evre 1: palpe edilebilen ve ancak

baş hiperekstansiyonda iken görülen tiroid bezi. Evre 2:

baş normal pozisyonda iken görülebilen tiroid bezi.

Nodül varsa; sayısı, büyüklüğü, kıvamı, yerleşim yeri, çevreye yapışık olup olmadığı, hassasiyeti

değerlendirilmelidir.


7 - Obezite Ve Tedavisi

Obezite; dünya sağlık örgütü (WHO) tarafından vücut kompozisyonunda insan sağlığını olumsuz şekilde

etkileyecek düzeyde yağ miktarının artışı olarak tanımlanmıştır. „‟Obese‟‟ sözcüğü Yunancada „‟obere‟‟

sözcüğünden türeyen bir isim olup, „‟çok yemek yiyen‟‟ anlamına gelmektedir. Muhtemelen Türkçe‟deki

„‟obur‟‟ sözcüğü de aynı kökten gelmektedir. İnsan yaşam suresinin çok uzun olmadığı dönemlerde obezite

güç, refah ve sağlık göstergesiyken (Anadolu‟nun ve Frigya‟nın ana tanrıcası Kibele‟nin kültü bile şişman

bir kadın biçimindedir); günümüzde tedavi edilmesi gereken kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

Epidemiyoloji: Ülkemizde 1999‟da Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği,İstanbul Üniversitesi tıp

fakültesi, DETAM ve sağlık bakanlığının gerçekleştirdiği 24.788 kişinin tarandığı TURDEP çalışmasında;

kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22.3 oranında obezite prevalansı tespit edilmiştir.TEKHARF

çalışmasında Onat ve ark. 1990‟dan 2000 yılına ülkemizde obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde

%75 oranında arttığını; 2000 yılında obezite prevalansının erişkin kadınlarda %43, erkeklerde ise %21.1

olduğunu bildirmişlerdir.

Obezite belirteçleri ve vücut yağ bileşiminin ölçülmesi: Beden kütle indeksi (BKİ), vücut yağ oranı (VYO),

bel/kalça oranı, cilt kalınlığı, biyoelektriksel empedans, potasyum izotopu, hidrodansitometre, dual energy

X-ray absorbsiometry (DEXA), BT ve MR.

BKİ sınıflaması:

Zayıf : < 18,5

Normal kilo : 18,5-24,9

Overweight : 25-29,9

Obezite basamak 1 : 30-34,9

Obezite basamak 2 : 35-39,9

Morbid obez : > 40

———————————————————————————-

Vücut yağ oranı (VYO): Vücut yağ yüzdesi = (1,2 x BKİ) + (0,23 x yaş) - (10,8 x cinsiyet faktörü) - 5,4. Bu

formulde cinsiyet faktoru erkekler icin 1, kadınlar icinse 0 olarak alınmaktadır. Yukarıdaki formülden de

kolayca anlaşılacağı üzere kadınlardaki yağ dokusu erkeklerden yaklaşık %10 daha fazladır. BKİ‟nin önemli

bir eksikliği obezitenin çok önemli komplikasyonlarıyla ilişkili olan vücut yağ dağılımı hakkında bir fikir

vermemesidir. Santral ya da visseral-abdominal obezite (elma bicimli obezite, erkek tipi obezite) gluteal-

femoral obezite (armut bicimli obezite, kadın tipi obezite). BKO: bel/kalça oranı (BKO) ve bel çevresi (BÇ)

çok yaygın olarak kullanılmaktadır. BKO‟nın kadınlarda 0.9‟un erkeklerde 1‟in üzerinde olması durumunda

santral obeziteyi işaret eder ve bu durumda tip 2 diyabet, hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı riski

artmaktadır. Bel çevresi: tek başına bel çevresinin de erkeklerde 94, kadınlarda 88 cm‟nin üzerinde olması

KVS hastalık riski ile ilişkilidir.

Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları: Obezite, morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır. Hiç sigara

içmemiş 45-54 yaş arası yaklaşık 100.000 kadın ve 25.000 erkekte yapılan bir araştırmada BKI>29 olanlarda

kardiyovasküler mortalitenin 2 kat, BKI > 32 olanlarda ise 4 kat arttığı bildirilmiştir. Vücut ağırlığının %10

kaybı ile risk artışında %50 azalma meydana gelmektedir. Obeziteye bağlı olarak %61 oranında DM, %34

oranında HT, %17 oranında koroner arter hastalığı görülür.


Obezite ile ilişkili cerrahi

tedavi gerektiren hastalıklar:

Kolelitiazis, tromboembolizm,

ürolitiazis, osteoartrit, varikoz

venler, özofajit, hiatus hernisi,

karın duvarı hernisi, kanser

(endometrial, meme, prostat,

kolorektal ve renal), memenin

fibroadenomu, uterus fibromu,

ovaryan kistler, sezaryan ve

stres uriner inkontinans.

Obezitenin etyolojisi:

Nöroendokrin nedenler:

hipotalamusun ventromedial

bölgesindeki lezyonlar, cushing

sendromu, hiperinsülinizm,

hipotiroidi. Genetik nedenler:

yapılan değişik çalışmalarda

obezitenin %20-80 oranında

genetik nedenlerle ortaya

çıktığı gösterilmiştir. Çevresel faktörler: bütün obez bireylerde enerji alımı ile tüketimi arasında bir

dengesizlik vardır. Hastaların yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktiviteleri enerji dengesini etkilemektedir.

Etnik ve sosyal kimlik bazı özel yeme şekilleri ve gıdalarla ilişkili olarak obezite gelişimine katkıda

bulunabilir. Yaş, cinsiyet, doğum sayısı, evlilik, sigarayı bırakma, alkol tüketimi, teknolojik gelişimle

birlikte sedanter yasam, fastfood tarzı hızlı ve yüksek kalorili gıdaların tüketiminin yaygınlaşması obezite

gelişimini etkileyen çevresel faktörler arasında sayılabilir. Diğer faktörler: bazı ilaçlar özellikle psikoaktif

ilaçlar ve bazı hormon preparatları kilo aldırırlar. Bu ilaçlar içinde; antipsikotikler (fenotiazin grubu ilaçlar

ve butirofenonlar), antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar, lityum), antiepileptikler, GKK, adrenerjik

reseptör antagonistleri, seretonin antagonistleri ve antidiyabetikler (sulfonilüreler, glitazonlar, insülin)

sayılabilir.

İştahı artıranlar (oreksijenik): nöropeptid Y, melanin-concentrating hormone, orexin-A, galanin, agouti

gene-related protein, glutamat, g-aminobutirik asit (GABA), dynorphin. İştahı baskılayanlar

(anoreksijenik): glucagon-like peptid-1 (GLP-1), a-melanosit-stimüle eden hormon, kolesistokinin, kokain

ve amfetamin regüle transkript, kortikotropin-releasing faktör.

Vücutta enerji dengesinin regülasyonu ve obezite patogenezi: Yağ tüm hücre membranlarının önemli bir

bileşenidir. Prostaglandinler ve bazı hormonların sentezinde önemli rol oynar ve yağda eriyen vitaminleri

çözücü işlev görür. Vücutta yağın biriktiği adipoz doku ise salgıladığı hormonlar nedeniyle bir endokrin

organ olarak kabul edilmektedir. Esmer yağ dokusu: yoğun mitokondri, vasküler yapı, sitokrom ve diğer

oksidatif pigment içeriği nedeniyle koyu renklidir. Bu dokuda hücresel enerji yapımı iç mitokondriyal

membranda gerçekleşmektedir. Burada proton gradiyentiyle ADP, ATP‟ye dönüştürülür. Protonlar geri

sızarsa bu gradiyent kaybolur ve enerji yerine ısı üretimi gerçekleşir.

Normal kişilerde alınan gıdalardan oluşan enerji aktivitelerde, ısı oluşumunda enerji depolanmasında

kullanılır, az bir kısmı yağ olarak depolanır. Obezlerde bu denge bozulmuştur.

Tedavi:

Obezite tedavisinde genel prensipler: Obezlerin tedavisinde hedef sadece kilo kaybı değil, davranış ve

yaşam tarzı değişikliği olmalıdır. Başlangıç için vücut ağırlığının %10‟nu kaybetmek obezite ile birlikte olan

kan basıncı yüksekliği, diyabet, hiperlipidemi ve eklem ağrılarının düzelmesine yarar sağlayacaktır.


Obezite tedavisinde diyet, fizik aktivite, davranış/yaşam değişikliği, farmakoterapi cerrahi uygulanabilir.

Kilo kaybi icin kalori kisitlamasi gerekir: Diyet tedavisi ile zayıflama BKİ‟i 25-30 kg/m2 olup komorbiditesi

olan kişiler ile BKİ‟i >30 kg/m2 olan kişileri kapsar. 1 kilogram yağ dokusu yaklaşık olarak 7000 kkaloridir.

Günlük alınan kalorinin 1000 kkal azaltılması haftada yaklaşık 1 kg, ayda yaklaşık 4 kg‟lık sağlıklı kilo

kaybını yansıtır. Günde 500 kkal azaltılırsa 0.45 kg/hafta verilir. Altı ayda %10 kilo kaybı günlük kalorinin

500-1000 kkal azaltılması ile başarılabilir. Hangi diyet seçilirse seçilsin kilo kaybı için toplam enerji

alımının azaltılması gerekir. Üstelik bir kez kilo verme sağlanırsa yeniden kilo alımının önlenmesi için

düşük enerji alımına devam edilmelidir. Geleneksel düşük kalorili diyetler total enerjinin %30‟unu yağdan

sağlayan düşük enerjili diyetlerdir ve yüksek kompleks karbonhidrat ve yağ içerirler. Öğün atlamak

gıdaların termojenik etkilerini de azaltır. Bu yüzden total kalori kahvaltıda %20-25, öğle yemeğinde %30-

35, akşam yemeğinde %30-35 oranlarında sık yemek yemeleri ve açlık hissinin baskılanması önemlidir. Sık

öğün termogenezi de artırır.

Fizik aktivite: enerji harcanır, kas kitlesi artar, iyi olma hali artar, morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Kardiyovasküler sağlık düzelir, lipid profili düzelir, kan basıncı azalır, insülin duyarlılığı artar, kan şekeri

düşer. Fizik aktiviteyi artırmak: yeniden kilo alınmasını engeller, kilo kaybından bağımsız sağlıklı olmayı

sağlar, yavaş başlanır ve yavaş artırılır. Tek seans veya aralıklı yürüyüş yapılır; 30 dak/gün haftada 3 defa

şeklinde başlanır, 45‟ haftada 5 güne çıkarılır.

Obezitede davraniş tedavisi: Sık vizit, hastayla iyi ilişki kurmak, teması kesmemek, ödüllendirme, hasta ile

bir ortaklık oluşturmak önemlidir. “Kendi kendine kontrol” (selfmonitoring): kayıt tutma, yiyeceklerin

miktar ve tipleri, sıklık, yoğunluk, fizik aktivite, zaman, yer, duyguları kaydedilebilir.

Medikal tedavi: BKI 30 olanlar ve BKI 27 olup, beraberinde HT, dislipidemi, KAH, tip 2 DM, uyku apnesi

gibi risk faktörleri veya hastalıkları olanlara verilir. İdeal bir obezite ilacı: dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı,

ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı, kronik olarak kullanıldığında da guvenilir olmalı, tolerans

gelişmemeli ve kötü kullanım ya da bağımlılık yapmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir ilaç (en azından

günümüzde) yoktur.

Obezitede cerrahi tedavi: NIH

ortak kararına göre şiddetli

obezite BKİ>40 kg/m2 ve BKİ‟i

35-40 arasında ancak obezite ile

ilişkili komorbid hastalık icin

yüksek risk taşıyan kişiler cerrahi

tedavi için adaydır. Kilo

kaybettiren cerrahi yöntemler

diğer tedavi yöntemlerinin

başarısız olduğu hastalara

saklanmalıdır.

Sonuçlar: İyi bir birinci basamak

uygulaması için obeziteye yönelik şu noktaların göz önünde bulundurulması yararlı olacaktır; her vizitte boy

kilo ve bel ölçümünün yapılması ve kaydedilmesi, dosyalarda VKİ için yer bulunması ve hastalarda VKİ‟nin

izlenmesi, obez ve fazla kiloluların diğer risk etmenleri açısından özellikle değerlendirilmesi, obez ve

kilolulara düzenli kan basıncı ölçümü, lipid ve AKŞ bakılması, hastalara her vizitte obezitenin mortalite ve

morbidite risklerinin anlatılması, sağlıklı besleme konusunda önerilerde bulunulması, normal kilodaki

kişilere de obezite riskleri ve sağlıklı beslenme konusunda bilgilendirme yapılması,kilo vermedeki başarı ya

da başarısızlığın değerlendirilip hastaya gerekli olan motivasyon ve desteğin sağlanması, son olarak kilo

verme işlemi tamamlanınca hastaya bu kilosunun sabit kalması konusunda önerilerde bulunup periyodik

olarak boy kilo ölçümüne çağrılması.


8 - Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı

Cushing sendromu:

İnsidans; 1-2/100.000. Obez ve

kontrolsüz diyabetiklerde %3-4.

Tipleri: ACTH bağımlı: cushing

hastalığı, ektopik ACTH sendromu,

ektopik CRH sendromu. ACTH

bağımsız: adrenal adenom, adrenal

karsinom, primer pigmente noduler

nodüler, adrenal hiperplazi ve

carney sendromu. Pseudo-cushing

sendromu: alkolizm, depresyon,

obezite.

Hiperkortizolemi etyolojisi: Pseudo-Cushing (nonpatolojik hiperkortizolemi): akut/kronik medikal

hastalıklar, psikiyatrik hastalıklar, alkolizm. Subklinik cushing sendromu: adrenal adenom (insidentoloma),

adrenal makronodüler hiperplazi (nadir), hipofizer kortikotrop adenom (nadir),aberrant reseptör ekspresyonu

(nadir).——-Cushing sendromu (patolojik hiperkortizolemi), dışarıdan GK kullanımı, topikal GK kullanımı

(inhale, nazal,dermal), enjekte GK kullanımı (artiküler,periartiküler,intramüsküler),naturopatik preparasyon,

endojen glukokortikoid üretimi. ACTH bağımlı: hipofizer kortikotrop adenom, MEN1, hipofizer kortikotrop

hiperplazi (CRH), ektopik ACTH sendromu (yulaf hücre Ca, bronşial, timik, splenik karsinoid,FEO,

meduller tiroid Ca, adacık hücre tümörü). ACTH bağımsız: adrenal adenom, adrenokortikal karsinom,

mikronodüler ve makronodüler hiperplazi, aberrant reseptör ekspresyon, pigmente nodüler hiperplazi

(carney sendromu), McCune Albright.

Subklinik cushing sendromu: İnsidental olarak adrenal kitle saptananların %5-20‟inde HPA anormalliği ve

otonomi gösterildi. Cushing sendrom bulgu ve laboratuvar belirtileri yok. Yüksek oranda hipertansiyon,

İGT, DM, kardiyovasküler disfonksiyon var. Lezyon çıkarılırsa kaybolur. Aşikâr cushing nadiren gelişir.

Tedavi bireyselleştirilmelidir.

Cushing sendromu bulguları: Akne, hirşutizm, supraklaviküler yağ yastığı, poliüri, böbrek taşı, stria, venöz

tromboz, pletorik yüz, aydede yüz, pigmentasyon, KAH, KMP, hipertansiyon, osteoporoz, morarma, ince

deri, amenore, kas güçsüzlüğü, ülserasyon, ödem.

Klinik özellikleri: Semptomlar: kilo artışı, adet düzensizliği, hirsutizm, psişik yakınmalar, sırt ağrısı, kas

güçsüzlüğü. Bulgular: obezite (trunkal, generalize), pletora, aydede yüzü, HT, deride bere, ekimoz, mor

strialar, kas güçsüzlüğü, diyabet (aşikar, IGT), osteoporoz, böbrek taşı, pigmentasyon.—-Klinik şunlara

bağlıdır; glukokortikoid aşırılığı, mineralokortikoid artışı, androgenik hormon artışı, hipofiz tümörüne bağlı

olarak gelişir.

Tanı ve ayırıcı tanı: Hiperkortizolemiye, buna yol açan nedenlere, lezyonun lokalizasyonuna bakılır.

Cushing sendromunu tanımla: geceyarısı 1mg deksametazon supresyon testi,24 saatlik idrar serbest

kortizol ölçümü, gece yarısı serum ya da tükrük kortizol ölçümü, deksametazon-süpresyon-CRH uyarı testi

yapılır. Hiperkortizolemiyi doğrulayan testler: kortizolün diürnal ritminin kaybı, idrar serbest kortizol

atılımı ölçümü, gece yarısı dekzametazon süpresyon testi, iki günlük düşük doz dekzametazon testi, insülin

hipoglisemisine kortizol yanıtı.———-Hiperkortizolemiye yol açan nedenlere şunlarla bakılır; ACTH

ölçümü, yüksek doz dekzametazon süpresyon testi (bir gecelik - 8mg, iki günlük), metirapon testi, CRH

testi, inferior petrozal sinus kan örneklemesi (İPSKÖ). Geceyarısı 1 mg deksametazon süpresyon testi:

sensitivitesi yüksek, spesifisitesi düşük, %5-30 yalancı pozitiflik vardır, 23.00‟de 1mg verilir. Sabah 8.00‟de

serum kortizol <5 µg/dL ise tanı konur. Fenitoin, fenobarbital, rifambin, primidone (deksametazon


metabolizmasını hızlandırarak), estrogen ve tamoksifen yalancı pozitifliliğe neden olur. 24 saatlik idrarda

serbest kortizol ölçümü: 24 saatte >300 µg/dL tanıyı destekler. Yüksek volum ve tegretol (HPLC tekniği ile

çapraz reaksiyon) kullanımında yalancı pozitiflik olur. Test 2-3 kez tekrarlanmalıdır. Geceyarısı serum ve

tükrük kortizol ölçümü: geceyarısı kortizol cushing sendromunda >7.5 µg/dL olur. Tükrük kortizolü evde

yapılır. 0.2-0.55 µg/dL normal baskılanmayı gösterir.

Lezyon lokalizasyonu: Adrenal USG, adrenal BT, hipofiz MRI, İPSKÖ, sintigrafi, tümör belirleyicileri

lezyon lokalizasyonu amacıyla kullanılabilir.

Ektopik ACTH sendromu: Bronş karsinoid, küçük hücreli bronş kanseri, timik karsinoid, pankreas kanseri,

pankreas adacık hücre tümörü, feokromositoma, over tümörü sebebiyle olabilir.

İdrar serbest kortizol: normali 20-90 µg/gün, cushingde >150 µg/gün. 1.0 dekzametazon süpresyon:

Kortizol: normali <5 µg/dL, cushingde >10 µg/dL. 8.0 dekzametazonn süpresyon: Kortizol: Hipofizer

ACTH bağımlı <%50 bazal, Ektopik -ACTH bağımsız >%50 bazal.

Cushing sendromu: Klinik şüphe > plazma bazal kortizol yüksek ve kortizol diurnal ritmi bozulmuş > gece

yarısı tek doz dekzametazon testi sonu plazma sabah 8.00 kortizolüne bakılır > 5 µg/dL‟den fazla ise > idrar

serbest kortizole bakılır > düşük doz dekzametazon süpresyon testi (2 gün) ile kortizol ve insülin

hipoglisemisine kortizol cevabı baskılanmaz ise > hiperkortizolemi denir.


Endogen cushing sendromu tedavisi: Otonom tümör dokusu rezeke edilmelidir. Cerrahi sonu stres doz GK

kullanılır (hidrokortizon 20 mg X2-3/gün). Postop 2.gün sabah serum kortizol <2 µg/dL ise cerrahi cure

öngörülür. GK kesildikten sonra sabah kortizol ve HPA incelenmelidir.

Cushing hastalığı tedavisi: Transfenoidal

cerrahi sonu hiperkortizolemi varsa

hipofizer irradiasyon endikedir.

Hipopituitarizm, optik nöropati (nadir),

beyin doku nekrozu ve sekonder beyin

tümörü? gelişebilir. Ektopik tümör okkult

ise bilateral adrenalektomi yapılır, GK

ver MK replasmanı yapılmalıdır. Nelson

sendromu gelişir (kortikotrop hücre

tümörün agressif ve hızlı büyümesi).

Primer adrenal hastalık tedavisi:

Laparoskobik yaklaşım esastır;

adrenokortikal karsinom, koagulapati,

daha önce cerrahi girişim ve travmada

uygulanamaz. Noduler hiperplazi

bilateral cerrahi ile tedavi edilir.

Primer adrenokortikal yetmezlik:

Otoimmün adrenalitis >%80, infeksiyon

>%20 (Tbc, histoplazmozis,

blastomikozis, kriptokokkozis, bakteryel,

HİV ve fırsatcı enfeksiyonlar), bilateral

adrenal hemoraji (postop, travma,

heparin), bilateral adrenalektomi,

metastatik hastalıklar (akciğer, mide,

meme), KAH, adrenolökodistrofi (X‟e

bağlı), kortizol biyosentezini azaltanlar

(mitotane, ketokonazol,

aminoglutethimid, metyrapon), kortizol

metabolik klirensini hızlandıranlar

(rifampin, fenitoin, fenobarbital).

Cushing hastalığı tedavisi:

Transsfenoidal adenomektomi önerilir.

Kavernoz sinüs invazyonu varsa

transfrontal yaklaşım. İntraoperatif

ultrason ya da MRİ tümör lokalizasyonu

için gerek. Tümör lokalizasyonu

yapılamadı ise hemihipofizektomi

endikedir. Başarı %68.5-91, relaps 10

yılda >%15. Mortalite düşük. Menenjit,

venöz tromboembolizm, hipopituitarizm, hemoraji, görme kaybı, likör sızması yan etkiler. Vazopressin

salınım anomalisi postop olabilir, Dİ, SİADH gelişebilir. Postop 6.haftada hipofiz fonksiyonları

incelenmelidir.


Hipoadrenalizm bulguları: Şuur kaybı, konfüzyon, pigmentasyon, guatr, taşikardi, hipotansiyon, bulantı,

kusma, daire, vitiligo, pigmente skar, kas güçsüzlüğü pubik kıllanmanın azalması.

Sekonder adrenokortikal yetmezlik: 1-İatrojenik; ekzogen glukokortikoid tedavinin kesilmesi, yada uzun

süre CS alanlarda stres sırasında yeterli CS vermemek. 2-Tümörler; fonksiyone/nonfonksiyone hipofizer

tümörler, kraniyofarengioma. 3-İzole ACTH yetersizliği. 4-Travma. 5-İnfarktüs/vasküler; iskemik nekroz,

Scheehan sendromu, DM, orak hücre hastalığı, hipofizer apopleksi. 6-Hipofiz ışınlaması; fonksiyonlarda

tedrici azalma. 7-İnfiltratif ve infeksiyöz hastalıklar; sarkoidozis, hemokromatozis, meningitis, tbc. 8-

Otoimmün; lernfositik hipofizitis. 9-İdiyopatik.

Adrenal yetmezlik kliniik özellikleri: Yakınmalar: iştahsızlık, yorgunluk, halsizlik, bulantı, kusma,

konstipasyon, karın ağrısı, diare, tuz isteği, postural hipotansiyon, kas ve eklem ağrısı, aşırı tuz isteği, baş

dönmesi. Belirtiler: kilo kaybı, hiperpigmentasyon, hipotansiyon, vitiligo. Laboratuvar bulguları:

hiponatremi, hiperpotasemi, hiperkalsemi, azotemi, anemi, eozinofili.——Kadınlarda adrenal androgen

eksikliğine bağlı pubik ve aksiller kılların kaybı. Kitleye bağlı baş ağrısı, sinir paralizisi, dışarıdan CS

kullananlarda cushingoid görüntü vardır.

Primer adrenokortikal yetmezlik güncel tanı: Kortizol düşüktür. ACTH‟a kortizol cevabı yetersizdir.

Primerde ACTH düzeyleri artmış >200 pg/mL, sekonderde normal ya da azalmış 0-50 pg/mL. Primerde

glukokortikoid ve mineralokortikoid düzeyleri azalmış, sekonderde sadece glukokortikoid yetersiz.

Adrenokortikal yetmezlik laboratuvar: Primerde ACTH yüksek + düşük kortizol vardır. Sekonderde ACTH

normal ya da düşük + düşük kortizol vardır. Sabah kortizol ≤ 3µg/dL düşün, ≥ 19 µg/dL dışlanmalıdır.

Dinamik test: cosyntropin; 250 µg İV-İM yapılır, 0,30,60 dakikalarda kortizola bakılır. Normal cevap 18

µg/dL. Beraberinde aldosteron 30. dakikada 16 µg/dL, sekonderde ACTH yetersizliğine bağlı adrenal atrofi

vardır, kortizol <18 µg/dL. CT ve MRİ

yararlıdır.

Adrenokortikal yetmezlikte tedavi: Akut:

primer ve sekonder adrenokortikal yetmezlik

tedavisinde; hidrokortizon Na suksinat verilir.

Kronik: Primer adrenokortikal yetmezlik

tedavisinde; hidrokortizon, prednison,

cortisone acetate, fludrokortizon verilebilir.

Sekonderde fludrokortizonun yeri yoktur.

Hiperaldosteronizm:

Hipermineralokortikoidizm (adrenal kökenli):

Aldosteron aşırılığı: aldosteran salgılayan

adenom (%65), idiyopatik hiperaldosteronizm

(%30-40), primer adrenal hiperplazi (<%1),

glukokortikodle düzelebilen aldosteronizm

%1-3, aldosteron salgılayan karsinom (%0,1-

2). Deoksikortikosteron aşırılığı:

deoksikortikosteron salgılayan tümörler,

KAH, 11ß- hidroksilaz eksikliği, 11a-

hidroksilaz eksikliği.

Mineralokortikoid aktivite artışı (renal

kökenli): Mineralokortikoid reseptörü aktive

eden mutasyon, pseudohiperaldosteronizm tip

II (Gordon), 11-hidroksisteroid dehidrogenaz


eksikliği, doğumsal-görünürde minerakokortikod fazlalığı, edinsel (meyan kökü, karbenoksolon, Liddle

sendromu).

Primer aldosteronizm bulguları: papilödem (çok

nadir), chovstek belirtisi, hipopotasemi EKG‟si,

çok nadiren adrenal tümör palpasyonu,

hipertansiyon, poliüri, glikoz, paralizi ya da kas

güçsüzlüğü.

Feokromositoma:

Adrenal medullanın kromaffin hücre

tümörüdür. Bu hücreler embriyogenik nöral

krest kökenli, sempatetik orijinli. Abdomen ve

toraks kökenli kromaffin hücre tümörlerine

paraganglioma denir. Feokromositoma ve

abdomen ve torakal paragangliomalar

katekolamin (Cas) ve metabolitlerini sekrete

ederler. Baş ve boyun kökenli paragangliomalar

(en sık ckarotid cisimciği ve vagal, jugular ve

timpanik ganglionlardan) parasempatetik

kökenli ve Cas salgılamazlar. Hipertansif

hastaların %0.1‟inde olur.

Feokromositoma ve paragangliomada klinik

bulgu ve belirtiler: baş ağrısı, terleme, çarpıntı,

paroksismal hipertansiyon, anksiyete, bulantı,

dispne, sersemlik, postural hipotansiyon,

diare/kabızlık, ateş. FEO‟da hipertansif

retinopati, fasiyal hemangio, sütlü kahve lekesi,

taşikardi, tremor görülebilir.


FEO tarama testi uygulanacak

hastalar: HT + epizodik baş ağrısı,

çarpıntı, terleme, dirençli HT, kan

basıncında oynamalar, aneztezi,

cerrahi ya da angiografi sırasında

açıklanamayan hipotansiyon,

familyal sendromlar (MEN-2

nörofibriomatöz), adrenal

insidentaloma, idiyopatik dilate

KMP olanlarda FEO araştırılır.

Feokromositoma ve paragangliomada tanı: Tanı katekolamin ve metabolitlerinin kan ve idrarda ölçümü

esasına dayanır. Baş ve boyun paragangliomalarda kitle palpe edilir. Sağırlık, disfaji ve disfoni vardır. En

hassas yöntem plazma ve idrarda metanefrin düzeylerini ölçmektir. Klonidin süpresyon testi: 300 µg /gün

klonidin artmış sempatik aktiviteyi baskılar. Feokromositomada plazma katekolamin düzeyleri azalmaz.

Lokalizasyon; %90 adrenal kökenli. Ekstraadrenal en sık batında. Tanıda şunlar önemlidir: plazma serbest

metanefrin, idrar fraksiyone metanefrin, idrar katekolaminler, plazma katekolaminler, idrar total metanefrin,

VMA. Tümör lokalizasyonu: %90 adrenal glandda, ekstraadrenal tümör en sık abdomende, önce abdominal

CT ya da NMRI önerilir. Tüm vücut sintigrafisinde 123

I-MİBG kullanılır, spesifisitesi yüksek, sensitivitesi

<%90. PET (pozitron emisyon tomografi) yararlı olabilir. Malignite tanısı metastaz varlığı ile konulur.

Feokromositomada tedavi: Küratif tedavi cerrahidir. İlk seçenek laparoskopidir. Bilateral feokromositoma

cerrahisinde kronik hipokortizolemiden sakınılmalıdır. Cerrahi öncesi α-antagonistler verilmelidir;

(Fenoksibenzamine = dibenzilin ve doksazosin = cardura) cerrahi sırasında katekolamin salınımına bağlı

vazokonstruksiyonu bloke eder. Cerrahi sonu katekolamin düzeyleri ani azalır, reseptör down-regülasyonu

vardır, volum kaybı gelişir, KB ciddi olarak düşebilir. Fenoksibenzamine; nonselektif, nonkompetitive α

agonist, taşikardi yapar. Doksazosin; kompetetiive ve selektif α1bloker, taşikardi yapmaz.β-blokaj

taşikardiyi azaltır. Ama α-blokaj sonu verilmelidir. KKB; nifedipine alternatif olarak kullanılabilir.

Cerrahiden günler öncesi tuzlu su ya da plazma ile volüm ekspansiyonu sağlanır. Katekolamin salınımına

neden olmayan inhale ya da İV aneztezikler kullanılır. Cerrahi sırasında ve sonunda kardiyovaskuler

parametreler incelenir. Hipertansif nöbet; İV phentholamine (regitine), magnezyum sulfat, nitropurisside

(nitropres) ile tedavi edilir. Aritmiler İV lidokain ya da kısa etkili β-blokerle tedavi edilir. Malign FEO‟da α-

metil-p-L-tyrosine (demser; katokolamin sentezini azaltır), α-antagonist, kemoterapi, 131

I-MİBG

kullanılabilir. Cerrahiden sonra ilk 24-48 saat içerisinde hipoglisemi ve hipotansiyona dikkat edilmelidir.

Gebelikjte feokromositoma preeklampsi ile karışır. Trimestırde paroksizim yapar. fenoksibenzamin

kullanılabilir. Laparoskopik olarak 2. trimestırde çıkartılmalıdır.

Cinsel farklılaşma bozuklukları:

Bireyin dişi ve erkek oluşunu belirleyen faktörler: Kromozomal seks, gonadal seks, fenotip, hormonal

durum, psikojenik davranış.

Kromozomal seks: Ovumda 22+X kromozomu, spermde 22+X/Y kromozomu, zigot 46 XX, ya da 46

XY‟dir. En sık rastlanan seks kromozom anomalileri; 45 X (turner sendromu), 47 XXY (klinifelter

sendromu), 47 XXX, 47 XYY, seks kromozomlarında delasyon, 45 X/46Y mozaik formlar.

Gonadal seks: Gonadal seksi belirleyen seks kromozomlarıdır. Primitif gonad seks kromozomları etkisi ile

over ya da testise dönüşür. Y kromozomu belirleyicidir. Y kromozomu yoksa gonad overe doğru gelişir.


Embriyojenik yaşamda cinsel gelişme: İn utero 9. haftadan sonra gonadlar testis ve overe dönüşür. İç

genitalyayı belirleyen testislerdir. Müller kanalı dişi iç genitalyayı yapar; tubalar, uterus ve vajinanın 1/3

bölümü. MİF (sertoli hücre kaynaklı?) ile Müller kanalı geriler. Wolff kanalı gelişir. Wolff kanalından vas

deferens, epididim, vezikula seminalis ortaya çıkar.

Eksternal dış genitalya: Hormonal etki ile olur. Gonadların salgıladığı testosteronla dış genitalya erkek tipini

alır.

Konjenital adrenal hiperplazi: Kortizol biyosentezinde gerekli olan enzimlerden birinin kısmen/tümüyle yok

olmasıdır. Tipleri; 21-hidroksilaz, 11β-hidroksilaz, 17α-hidroksilaz, 3β-ol-dehidrogenaz, D4-5-izomeraz.

21-hidroksilaz eksikliği: En sık görülen KAH formudur. Ağır form; doğumdan hemen sonra MK eksikliğine

bağlı tuz kaybı + garip dış genitalya vardır. Hafif form; kızda virilizasyon, erkekte pseudo-prekoks puberte

vardır. Doğumda kız çocuğu virilizasyon nedeniyle erkek kabul edilebilir. Dış genitalya erkek yapıda ama

testisler yok. Boy hızla uzar sonra kısa kalır. En sık formu erişkin yaşa gelip de amenoresi olan kadındır.

Klitoris büyük, sekonder seks karakterleri gelişmemiş, virilizasyon var. Ses kalın olabilir. Tanı: kanda 17-

0H progesteron, idrarda metaboliti pregnanetriol artmıştır, ACTH artmıştır, androgenler ve idrarda 17-

ketosteroidler artmıştır.

KAH‟da tedavi amaçları: Epifiz kıkırdaklarının kapanmasını sağlamak. Aşırı androgenlerin gonadotropinler

üzerine yaptığı baskıyı ortadan kaldırırarak normal puberteyi sağlamak. Kadında virilizasyonu önlemek,

göğüs gelişmesini ve menstruasyonu başlatmak. Sürrenal yetmezliği ortadan kaldırmak. Prednizolone

replasman için uygundur.

Cinsel farklılaşma bozuklukları: 1.Gonadların farklılaşmasında ortaya çıkan bozukluklar: turner sendromu,

klinefelter sendromu, gonadal disgenezi, gerçek hermafroditizm. 2.Kadın yalancı hermafroditizmi (46 XX):

KAH, gebelikte annenin androjen veya sentetik progesteron kullanması.

Geç başlayan 21-OH eksikliği: Konjenitaldir. Hafif enzim defekti, yakınmalar puberteden sonra olur.

Menstruasyonun bozulması ve hirsutizmin ortaya çıkışı ile kendini gösterir. 17-OH progesteron normal,

ACTH‟ya yanıt abartılıdır.

11β-hidroksilaz eksikliği: 11β-hidroksilaz eksikliği nedeni ile kortizol yapımı azalır. ACTH artar. Zayıf

mineralokortikoid aktivitesi olan 11-deoksikortikosteron yapımı artar. Androgen fazlalığı + hipertansiyon,

hipopotasemi vardır. İdrarda 11-deoksikortizol ve metaboliti tetrahidro-11-deoksikortizol atılımı artar.

17α-hidroksilaz eksikliği: Pregnenolonun 17OH-pregnelone; progesteronun 17OH-progesterona dönüşümü

defektif. Kortizol ve androjen yapımı azalmış. ACTH artmıştır, mineralokortikoid yolak işler. HT +

hipopotasemi vardır. Kadında amenore, erkekte kadın fenotipi var. 17-ketosteroid ve 17-hidroksisteroid

atılımı azalmıştır.

3β-ol dehidrogenaz eksikliği: Glukokortikoid, mineralokortikoid ve seks steroidleri azalır. Yeni doğanda tuz

kaybı ve sürrenal yetmezliği var. DHEA aşırı yapılır (zayıf androgenik etki). Kız çocuğunda virilizasyon

vardır. Erkek çocukta kadın fenotipi var. İdrarda 17-ketosteroidler ve DHEA miktarı çok artmıştır.

Erkek yalancı hermafroditizmi (46 XY): 1-Testosteron sentezi için gerekli enzim eksikliği. 2-Testosteron

etkisizliği; testiküler feminizasyon, reinfenstein sendromu, 5α-redüktaz eksikliği. 3-Leydig hücre agenezisi;

HCG ve LH‟a testisler yanıtsız. 4-Erkek turner sendromu; 45 X, 46 XY. 5-Kaybolan testis; Vanishing testis.

6-MİF‟in etkisizliği sonu iç genitalyanın kadın tipi olması.7-In utero hayatta annenin estrojen ve progestojen

alması.

Turner sendromu: Karyogram 45 XO. İç ve gış genitalya kadın tipinde. Boy kısa, boyun kısa ve kalın

(webbed neck). Bilateral kubitus valgus vardır. Göğüs geniş ve meme başları uzak (shield chest). Meme


dokusu gelişmemiş. Primer amenore vardır. Ellerde 4. metakarp kısa. KVH anomalileri sık iskelet

anomalileri, renk körlüğü olabilir. Ekstremitede lenfödem olabilir. Zeka normal veya normalin alt sınırında

olabilir. Tedavide siklik estrojen ve progesteron verilmelidir.

Klinefelter sendromu: Karyogram 47 XXY. Erkek fenotipi özelliği gösterir. Önikoid görüntü vardır.

Testisler küçük ve sert, jinekomasti vardır. İskelet anomalileri olabilir. FSH ve LH artar, testosteron azalır.

Tedavi; testosteron/ömür boyu.

Gerçek hermafroditizm: Karyogram 46 XX,46 XX/46 Xy veya 46 XY olabilir. Tek tarafta testis ya da over,

diğer tarafta ovatestis olabilir. Kriptorşidi mevcut. Jinekomasti olabilir, yarısında menstruasyon olabilir,

ovulasyon, spermatogenez olabilir.

Testiküler feminizasyon: Androgene direnç var. Androgenle reseptör arasında ilişki bozuktur. Fenotipleri

kadın. Karyotipleri XY. X‟e bağlı geçiş gösterir. Pubertede seks karakterleri gelişir. Menarş olmaz.

Kıllanma yoktur. Dış genitalya kadın tipindedir. İç genitalya erkek tipindedir. Testisler karın içi, kasık ya da

labyalarda. Testosteron artmıştır, estrojen artmıştır, LH artmıştır, FSH normal ya da artmıştır. Testisler

çıkartılır, estrojen tedavisine başlanır.

Reifenstein sendromu: Parsiyel androjen rezistansı (reseptöre bağlanma dokuduan dokuya farklı). Karyotip

46 XY. X‟e bağlı resesif geçer. Gonadlar testisdir, dış genitalya erkek. İç genitalya wollf kanalında gelişir,

hipoplazikdir. Testisler ve fallus küçük kalır. Azospermi vardır. Puberte sırasında jinekomasti ortaya çıkar.

Testosteron artmıştır, LH artmıştır, FSH normal ya da artmıştır. Tedavi erken dönemde tanı konulur ise

kadın olarak yetiştir.

5α-redüktaz eksikliği: Karyotip 46 XY. Otosomal resesif geçer. Testosteron dihidrotestosterona dönüşemez.

İç genital organlar Wollf kanalından köken alır. Dış genitalya kadın tipinde. Kız çocuğu olarak yetiştirilirken

pubertede kas yapısı güçlenir, ses kalınlaşır, klitoris büyür. Jinekomasti olmaz. Hasta kendini erkek hisseder.

Spermatogenez durmuştur. Leydig hücreleri hiperplazikdir. Kıllanma çok azdır. Dihidrotestosteron düzeyleri

kanda çok azalmıştır, LH artmıştır. Tedavide; hasta, kadın olarak yetiştirilir.


9 - Tiroid Nodüllerine Yaklaşım

Tanım; tiroid bezinde lokalize, çevresinden kıvamca farklı yuvarlak veya oval kitlelerdir. Palpe edilemeyen;

<1 cm, posterior yerleşimli, kıvamlı kitlelerdir.

Prevalans: Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda tiroid nodülü saptanma prevalansı: elle muayene ile %2-6,

USG ile %34-50, otopside %49,5. Nodül prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. 40 yaş üzeri kişilerde USG ile

tiroidde nodül prevalansı %41 dolayındadır. Ancak bunların %5‟i klinik olarak ele gelmektedir.

Nodül gelişimi için predispozan faktörler: ileri yaş, erkek cinsiyet, iyodun yetersiz olduğu coğrafi bölgede

yaşama, baş boyun bölgesine iyonizan radyasyon alma, ailede tiroid kanseri öyküsü olması.

Asemptomatik tiroid nodüllerinin saptanması: Boyun bölgesine yönelik radyolojik görüntüleme sırasında,

boyun bölgesinin nükleer tıp görüntülemeleri sırasında, boyun bölgesinde yapılan cerrahi girişim sırasında

saptanabilir.

Klinik önem: Boyutu ne olursa olsun tiroid nodüllerinde kanser saptanma prevalansının %5-15 olduğu göz

önüne alınmalıdır.

Tanı yöntemleri: Anamnez, fizik muayene, USG, İİAB, tiroid sintigrafisi. Anamnez ve fizik muayene

sonrası USG bir endokrinolog tarafından yapılmalı. USG ve kliniğe göre şüpheli nodüllere İİAB

yapılmalıdır.

Öykü ve fizik muayene ile tiroid kanseri için risk faktörleri: Tiroid kanserleri için bilinen en önemli risk

faktörleri; iyonize radyasyona maruz kalma, ailede kuvvetli tiroid kanseri öyküsüdür. Ayrıca yaş ve cinsiyet

de diğer risk faktörlerdir. 15> yaş ve 50< yaştaki kişilerde mevcut olan nodüllerin kanser olma ihtimali 15-

50 yaş arasındaki insanlara göre daha fazladır. Erkeklerde tiroid nodülünde kanser saptanma oranı kadınlara

göre daha fazladır. Sert olan ve mobil olmayan nodüller malignite açısından şüphelidir. Beraberinde ses

kısıklığının olması şüpheyi daha da arttırır. Etraf lenfatik doku da büyümüş lenf nodları da malignite

lehinedir.

Laboratuvar: Tiroid insidentalomalarının ayırıcı tanısında TFT içerisinde sadece serum TSH düzeyinin

ölçülmesi tavsiye edilmektedir.

Radyolojik görüntüleme: CT ve MR tiroid incelemeleri için USG kadar duyarlı ve özgül değildir. Her iki

yöntemde de saptanan nodüllerin malignite kriterleri açısından değerlendirilebilmeleri için kısıtlı kabiliyete

sahiptirler. CT ve MR‟da nodüllerin malign olup olmadığı sadece lokal invazyon bulgularına

dayanmaktadır. USG‟nin tiroid nodüllerinin malignite açısından değerlendirilmesinde duyarlılığı %80‟ler,

özgüllüğü ise %70‟ler civarındadır. USG ile 1-3 mm‟ye kadar olan tiroid nodülleri görüntülenebilmektedir.

Tiroid USG: nodülün karekterizasyonu (solid/kistik), başka nodüllerin varlığı, tespit edilen nodüllerin takibi,

tiroidit varlığı, varsa eşlik eden patolojik lenf nodlarının görüntülenmesi, biyopsi için kılavuz olarak

kullanılabilir. Nodülün irregüler olması, sınırının belirli olmaması ve hipoekojen punktat kalsifikasyon

içeren bir görünüme sahip olmasının malignite açısından en yüksek duyarlıklık ve özgüllüğe sahip olduğu

gösterilmiştir.

Nükleer tıp görüntüleme: Yalnızca TSH düzeyi baskılanmış hastalarda tiroidin İ123 veyaTc 99 ile

sintigrafik görüntülemesinin yapılması tavsiye edilmektedir. Tiroidde saptanan nodüllerin yaklaşık%5‟i

hiperaktif (toksik) olarak saptanmaktadır. Ancak hiperaktif nodüllerin %5‟inden daha azında kansere

rastlandığı rapor edilmiştir.

Biyopsi: Tiroid nodüllerinin tanısı için kullanılan en değerli ve altın standart olarak kabul edilen yöntem

İİAB‟dir. Ucuz, kolay, hızlı ve doğruluğu yüksek bir yöntemdir. Hematom ve ağrı gibi komplikasyonların

görülme sıklığı oldukça düşüktür. TİİAB endikasyonları: boyuna ışın, aile hikayesi olanlarda tüm boyuttaki


nodüllere, 10 mm küçükse şüpheli özellikleri olanlara, USG‟de kapsül dışı invazyon, metastatik servikal

LAP varsa, nodül 10-15 mm‟den büyükse TİİAB yapılır. MNG’de TİİAB: dominant değildir USG kriterleri

ve lap varlığına göre. Sıcak ya da ılık nodüllere değil.————-Biyopsiler; en az 10 hücre içeren 6 hücre

grubu içermelidir. 5 kategori vardır; non-diagnostik, benign, indetermine, şüpheli ve malign. Benign:

makrofolliküler adenom, kolloid nodül, kronik lenfositik tiroidit, granülomatöz tioroidit, kist. Malign:

papiller, medüller, anaplastik, metastatik kanser, lenfoma. Indetermine: folliküler neoplazm, hurtle hücreli

neoplazm.

Biyopsi (devamı): İİAB‟nin başarılı olabilmesi iki faktöre bağlıdır; sitolojik analiz için yeterli örneğin

alınabilmesi, bu aspiratları değerlendirecek deneyimli bir sitopatoloğun var olmasıdır. İİAB sonucu malign

veya şüpheli olarak rapor edilenlere cerrahi girişim tavsiye edilmektedir. İİAB sonucu benign gelen olgulara

ise daha ileri bir tetkik yapılmaması önerilmekte ve sadece periyodik takibe alınması önerilmektedir. Bu

takibin klinik muayene ve USG ile yapılması önerilmektedir. Kontrol aralığı için önerilen süre 6-18 ay arası

değişkenlik göstermektedir. İİAB sonucu yetersiz ise tekrar İİAB yapılır. Bu hastalarda İİAB öncesi nodülün

görüntüsü ve hastanın kliniği şüpheli bulgular içeriyorsa bir ay içerisinde İİAB‟nin tekrarlanması veya

cerrahiye gidilmesi önerilmektedir. Ancak nodül şüpheli bulgular içermiyorsa üç ay beklenebileceği

bildirilmiştir. Kime, hangi nodüle biyopsi yapılmalı: seçim için kullanılan kriterler; kişinin özgeçmişi,

klinik muayene bulguları, nodüller‟in USG bulgularıdır, nodül boyutları. Kişinin özgeçmişinde iyonize

radyasyona maruz kalma veya yakın akrabasında tiroid kanseri/ MEN öyküsünün olması durumunda;

nodüller malignite özellikleri taşımasa dahi biyopsi önerilmektedir. Nodülün ele gelmesi durumunda

maligniteyi düşündüren muayene bulguları (sert, fikse nodül, servikal LAP ele gelmesi) var ise yine USG

bulgusu ne olursa olsun nodüle İİAB yapılması uygundur. Hastanın öykü ve fizik muayenesinde herhangi

bir özellik olmaması durumunda İİAB gerekliliğini USG belirler. USG‟de malignite düşündüren nodüllere,

boyutu 10-15 mm büyük nodüllere İİAB yapılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda İİAB için eşik kriterleri hem

nodülün boyutuna hem de nodülün diğer USG özelliklerine göre belirlenmiştir.

Gebelik ve nodül: L-tiroksin süpresyon tedavisi önerilmez. Büyüyen nodüller için USG kontrolü ve İİAB

yapılmalıdır. Opere olması gerekirse 2. trimester ya da postpartum dönemde opere edilmelidir.

Çocuklarda nodül: Büyüklerdekine benzerdir. Fakat malignite görülme riski daha yüksektir.


Documents

Enes Başak Endokrinoloji/1enesbasak.com.tr/wp-content/uploads/2017/01/...4 - Endokrin Aciller 22 5 - Metabolik Kemik Hastalıkları 29 6 - Norolojik Muayene 35 7 - Obezite Ve Tedavisi