Enfeksiyon Hastalıklarında Anamnez ve Fizik Muayene

Prof.Dr.Fehmi Tabak

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

TANIAnamnez Fizik muayene Laboratuvar

Sorun çözme

• Subjektif : Hastanın anlattıkları

• Objektif : Fizik muayene

• Değerlendirme

• Plan

Klinik karar verme

FAZ I

FAZ II

FAZ III

Anamnez

Fizik muayene

Doğrulama testleri

Hastalık ciddiyetini değerlendirme

Tedavi

Asellüler Tek hücreliler Çok hücreliler

Prionlar Virüsler

•Prokaryotlar Bakteriler Klamidyalar Mikoplazmalar Riketsiyalar

•Ökaryotlar Mantarlar Protozoonlar

Mantarlar (küf) Helmintler

Enfeksiyon hastalığının seyrini mikroorganizmanın virülansıvirülansı ve

konağın immun sistemininimmun sisteminin durumu belirler.

Enfeksiyon hastalıkları tüm sistemleri tutabilir.

Bir mikroorganizma enfekte ettiği Bir mikroorganizma enfekte ettiği tüm konaklarda tüm konaklarda farklı hastalık farklı hastalık

tablolarınatablolarına yol açar. yol açar.

Etken ile karşılaşma

• Enfeksiyon oluşmaz

• Belirtisiz (subklinik) enfeksiyon

• Akut semptomatik enfeksiyon

• Kronik enfeksiyon

• Latent enfeksiyon

Enfeksiyon hastalığında evreler

Kuluçka evresi

Prodrom evresi

Klinik bulgular evresi

Ölüm

Şifa

Sonlanma

Komplikasyon

ANAMNEZ• Ana yakınma• Eşlik eden yakınmalar• Önceden mevcut olan medikal veya cerrahi sorunlar• Geçirdiği enfeksiyon hastalıkları• Kullandığı ilaçlar• Enfeksiyon hastası ile temas• Seyahat • Aşılanma • Şüpheli cinsel temas

Geçmiş medikal anamnezi

• DM, AİDS, Alkolizm, İVDU, Splenektomi, Kanser ve kemoterapi

• Protez kapak-eklem ve yabancı cisim

• Antibiyotik kullanımı

• İlaç kullanımı (Kortikosteroid, kemoterapi)

• Meslek anamnezi

• Seyahat anamnezi

SİSTEM SORGULAMASI

Tüm sistemlere ait yakınmaların tek tek sorulmasıdır.

Sistem sorgulaması

• Geçmişte üfürüm varlığı + diş çekimi : Endokardit ?

• Farenjit öyküsü : ARA?

• Üretrit : Dissemine gonokok enfeksiyonu?

• Son antibiyotik kullanımı : C.difficile?

• Gastrektomi öyküsü : Salmonelloz?

YAŞ

• Yaşamın uçlarında yaşayanlarda enfeksiyon riski yüksektir.

• Ateş olmayabilir

• Yaşlılarda yakınmalar hafif ve lokalizasyon kötüdür.

• Yaş etkenler hakkında fikir verebilir.

• Yaş antibiyotik seçimini ve dozajını etkiler

Altta yatan hastalıklar

• Splenektomize hasta : Kapsüllü bakteriler

• Nötropenik hasta : GNB ve mantar enf.

• Lenfoma tanılı hasta : İntrasellüler mo.

• Steroid kullanan hasta : İntrasellüler mo.

• HIV enfekte hasta : Fırsatçı enfeksiyonlar

Fizik muayene

• Ateş ölçümü

• Kalp hızı

• Solunum hızı

• Kan basıncı

• Deri muayenesi

• Lenf nodülleri,

+ Tüm sistemler

Gözdibi incelemesi

• Koroidal tüberküller

• Roth lekeleri

• Toksoplazma retiniti

• CMV retiniti

• Candida-Beyaz vitreal opasiteler

Enfeksiyon hastalıklarında genel belirti ve bulgular

• Ateş A : 36.5°C O : 37 °C R : 37.5 °C

• İnflamasyon– Klinik : Ağrı Isı artışı Kızarıklık Şişme– Laboratuvar : CRP ve ESR artışı

• Döküntüler

• İmmun yanıtın arzu edilmeyen etkileri

Normal Vücud Isısı• Normal : 37°C (36.2-37.5°C) (Oral) ,

Aksiller (36.5°C), Rektal (37.5°C)• Anormal : O > 37.5°C A>37°C R>38°C• Sirkadiyen Temperatür Ritmi (Diürnal

değişimler)– En düşük değer : Sabah 06.00– En yüksek değer : Akşam 16.00-18.00– Akşam ateşi daha yüksek (0.5°C)

Dolaşım

EnfeksiyonlarToksinlerEndojen pirojenler uyarıcıları

Monosit Makrofaj Endotel hücreleri B lenfositleri Mezengial hücreler

Endojen Pirojenik Sitokinler İL-1,İL-6,TNF,IFN Hipotalamik Termoregülatör Merkez

PGE2

Febril düzeylere yükselmiş ayarlama

Isı korumasıIsı üretimi

ATEŞ

Ateş patogenezi (Charles A.Dinarello’dan).

Patogenezde klasik ve alternatif modeller

1 2 3 4 5 6Klasik model

EP

Dolaşan sitokinler

OVLT (Mikroglia, astrositler, nöronlar)

Alternatif modeller

EPEPEPEP

Lokal sitokin üretimi

Dolaşan sekonder mediatörler (PLA-2)

Lokal sitokin üretimi

Vagal afferent lifler

Nöronlar

NE

PROSTOGLANDİNLER

Mo

OVLT endotelinde sitokin salımı

OVLT

OVLT endotelinde sitokin sentezi

EP

Mo

Membrana bağlı sitokinler

PİROJENLEREkzojen Endojen

• Virüsler Bakteriler Mantarlar

• Peptidoglikanlar

• Endotoksinler (LPS)

• Enterotoksinler (A, B, C, D), TŞST-1, Eritrojenik toksin

• Kapsüler polisakkaritler

• Antijen-antikor kompleksleri

• Komplementler (C5a-C3a)

• Pirojenik steroidler (etiokolanolon, safra tuzları)

• İlaçlar (penisilin, bleomisin)

• IL-1

• IL-6

• TNF-• IFN

İnflamasyon Mo ve Mak aktivasyonu

IL-1 IL-6 TNF IFN

ATEŞ O2 isteği Kalori isteği aa oksidasyonu Glukoneogenez

Hepatik AFP Endotel hücre aktivasyonu

Albumin sentezi Fibroblast proliferasyonu B ve T lenfosit

aktivasyonu

Kemik reabsorbsiyonu

Zn, FeSO4

IL-1, TNF

TNF

TNF, IL-1IL-1&6

Ateş yararlı mı?

• İnflamatuvar yanıtı ve immunolojik fonksiyonları artırır,

• Bakterilerin çoğalmasını inhibe eder

• Yüksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir

Ateş tipleri

• Habituel ateş• Subfebril ateş (37-37.7°C)• Hektik ateş (Fark>1.4°C)• Hipertermi (>41°C)• Yalancı ateş• Uzamış ateş (Nedeni Bilinmeyen Ateş=FUO)

Patogonomonik bir ateş tipi yoktur.

Günde iki kez yükselen ateş

• ESH

• Miliyer tüberküloz

• Kala-Azar hastalığı

Nabızda diskordans

• Salmonelloz• Bruselloz• Tüberküloz• Chlamydia enf.• Mycoplasma enf.• Menenjit (KİBAS)• Beta-bloker, digoksin

37°C 100/dk

Relatif taşikardi

• Difteri

• Clostridial sepsis

• Hipertroidi

• Pulmoner emboli

Enfeksiyon var / Ateş yok !• İlaç kullanımı

– KS– NSAEİ– Asetominofen

• Çok genç ve çok yaşlılar• Kronik enfeksiyonlar

– HIV enfeksiyonu– Komplikasyonsuz AVH– Kronik fungal ve mikobakteriyal enfeksiyonlar

3 hafta

ATEŞ

EnfeksiyonlarEnfeksiyonlar Maligniteler Kollajenozlar

Döküntüler

• Kızamık : Makülo-papüler + Koplik• Kızamıkcık : Makülo-papüler + LAP (Post aur)• VZV : Suçiçeği , Zona• HHV-6 : Roseola infantum• Parvovirus B19: Eritema infeksiyozum• Enterovirüsler : Değişik (M-MP-Pet-V)• HIV : Değişik

Döküntüler• N.meningitidis• N.gonorrhoeae (Dis)• S.aureus• Rickettsia sp.• L.icterohemorrhagica• S.typhi : Rose spot• P.aeruginosa : Ektima gangrenosum• Borrelia burgdorferi : EKM• Streptococcus pygenes• S.aureus• Kawasaki hastalığı

• T.pallidum : DeğişikToksik eritem

Peteşi / Purpura

Patogonomonik bulgular• Koplik lekeleri• Eritema kronikum migrans• Ektima gangrenozum• Tırmalanan yerde verrüköz papül• Tache noire (eskar)• Malign püstül• Şankr• Groove (oluk) işareti

Enfeksiyonlar

• Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar

• Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar

(Nozokomiyal)• Bağışıklık sistemi

baskılanmış konaklardaki enfeksiyonlar

•MSS

•Solunum yolları

•KVS

•Gastrointestinal

•Genito-üriner

•Deri ve yumuşak doku

•Lokomotor sistem

•CYBE

1-Sistem enf.

2-Çoğul sistem enf.

MSS Enfeksiyonları

• Menenjit

• Ensefalit

• Meningoensefalit

• Beyin abseleriEnse sertliği = LP

Bulanık BOS = Bakteriyal

Bilinç değişikliği : MSS enf??

Menenjit

•Ateş

•Başağrısı

•Menenjizm

•Beyin disfonksiyonu

Menenjizm

•Başağrısı

•ES

•Bulantı-kusma

•Fotofobi

Menenjit (-)

•Yüksek ateş

•Pnömoni

•ÜSE BOS:N

Ateş (-)

•SAK

•Meninks met.

•Menenjit

•Posterior fossa tm

•Tetanoz

•SAK

Kernig işareti

Brudzinski işareti

Meninks irritasyon bulguları : ES, Opistotonus, Brudzinski, Kernig işaretleri

Bakteriyal menenjit

• Klasik triad - Olguların 2/3’ünde Ateş+Ense sertliği+Bilinç değişikliği

• Kernig ve Brudzinski işaretleri : %50

• Kranial sinir tutulumu ve fokal nörolojik işaretler : %10-20

• Nöbet : %30

• Papilödemi : <%1 (alternatif tanı düşün)

• KİBAS : Koma, HT, Bradikardi, III.kafa çifti paralizi

MENENJİTEnse sertliği = Menenjit

Ense sertliği = Lomber ponksiyonBulanık BOS = Bakteriyal menenjit

Tekrarlayıcı menenjit = S.pneumoniae ES+Döküntü = Meningokoksik menenjit Abducens paralizi = Tüberküloz menenjit Temporal lob tutulumu = Herpes ensefaliti

ATEŞ + ENSE SERTLİĞİ

Aksi kanıtlanana kadar tüm menenjitler bakteriyal olarak

düşünülmelidir.

KVS enfeksiyonları

• İnfektif endokardit

• Myokardit

• Perikardit

ÜFÜRÜM

Tanı - Duke kriterleri (1994)

Major kriterler• Pozitif hemokültür• Pozitif EKO

Minor kriterler• Predispozan KH / IVDU• Ateş• Vasküler fenomen• İmmunolojik fenomen• Major kriterle uyumsuz

pozitif hemokültür• Major kriterle uyumsuz

ekokardiyografi

Kesin İE

•Patolojik

•Klinik :2 major veya 1 major ve 3 minor veya 5 minor krite

ATEŞ + ÜFÜRÜM

Aksi kanıtlanana kadar “İnfektif endokardit” olarak kabul

edilmelidir.

Solunum yolları enfeksiyonları

• Üst solunum yolları enfeksiyonları

Akut viral rinit Akut farenjit ve tonsillitAkut larenjit Otitis media

Akut sinüzit

• Alt solunum yolları enfeksiyonlarıAkut bronşit Bronşiolit

Kronik bronşitin akut alevlenmesi

Pnömoni

PNÖMONİ

• Konsolidasyon bulguları

• Plevral effüzyon

• FM ile uyumsuz grafi bulguları– Atipik pnömoni– Tüberküloz

Tipik Atipik

S.pneumoniaeH.influenzae

M.catarrhalis GNB

S.aureus

Mycoplasma pneumonaie

Chlamydia pneumonae

Legionella pneumophila

B-LaktamMakrolid

veyaKinolon

Gastrointestinal enfeksiyonlar• Gastroenterit• Enterokolit• Dizanteri sendromu• Tenezm• Sendromlar

– Emetik sendrom– İnflamasyonsuz ishal sendromu– İnflamasyonlu ishal sendromu

SENDROMLAR• İnflamasyonsuz ishal

– %80-90– Dışkı

• Sayısı az• Kan ve lökosit içermez• Sulu• Volümü fazla

• İnflamasyonlu ishal– %10-20– Ateş, karın ağrısı ve

tenezm görülebilir– Dışkı

• Sayısı fazla• Mukuslu ve/veya kanlı• Kan ve lökosit içerir• Volümü az

• V.cholerae• ETEC• C.perfringens• B.cereus• S.aureus• Virüsler• Giardia intestinalis• Cryptosporidium

• Salmonella• Shigella• Campylobacter• EHEC• EIEC• C.difficile• E.histolytica• Yersinia

Ürogenital sistem enfeksiyonları

• Üriner sistem enfeksiyonları– Üst ÜSE = Pyelonefrit– Alt ÜSE = Sistit

• Komplikasyonlu ÜSE• Asemptomatik bakteriüri• Tekrarlayıcı ÜSE

Lokomotor sistem enfeksiyonları

• Septik artrit

• Osteomyelit

Ağrı Şişme Eritem Isı artışı Eklemde hareket kısıtlılığıMonoartiküler - Poliartiküler Simetrik - Asimetrik Deri döküntüsü ? Gezici - Sabit

Lokalize kemik hassasiyeti

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları

• İmpetigo • Erizipel• Sellülit• Ektima• Folikülit / Furonkül / Karbunkül• SSSS• STŞS• Enfeksiyöz gangrenler• Eritrazma

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar

• Erkekte üretrit

• Genital ülser adenopati sendromu

• Vajinit

• Mükopürülan servisit

• Pelvik inflamatuvar hastalık

Enfeksiyon hastalıklarının acilleri

• İnfektif endokardit

• Menenjit

• Sepsis

• Febril nötropenik hasta

Enfeksiyon hastalıkları & Koma

• Septik şok

• MSS enfeksiyonları

• AVH (fulminant hepatit)

• Lejyoner hastalığı

• Toksik şok sendromları

• Akut gastroenterit– Ağır dehidratasyon

• Hastanın yakınmalarının nedeni enfeksiyon mu?• Enfeksiyon ise hangi tip? Özgül tanı koyulabilir mi?• Hangi sistem veya sistemler etkilenmiştir?• Altta yatan hastalık var mı? Bağışıklık sistemi baskılanmış bir

hasta mı?• Tedavi görüyor mu ? Görüyor ise yanıt var mı?• Özgül tedaviye gereksinim var mı?• Hospitalizasyon gerekir mi? Tedaviye acil olarak başlanmalı mı?• Konsültasyon gereksinimi var mı?• Ne kadar sıklıkla izlenecek?• İzolasyon gerekir mi? Bildirimi zorunlu bir hastalık mı?

?