ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

CONCEPTOCONJUNTO DE ENFERMEDADES CON

CARACTERISTICAS COMUNES

HIPERPLASIA DEL TROFOBLASTO

AUMENTO DE B-HCG

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

-MOLA HIDATIFORME (MH)-MOLA COMPLETA (MC)-MOLA PARCIAL (MP)

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL-MOLA INVASORA (MI)-CORIOCARCINOMA-TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO (TSP)

CONCEPTO

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIFORM

E

TUMOR TROFOBLASTIC

O GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLASTI

CA PERSISTENTE

MOLA PARCIA

L

MOLA COMPLET

A

• MOLA INVASIVA• CORIOCARCINO

MA• TSP

ALTO RIESG

O

BAJO RIESG

O

B-HCG > 4000DURACION > 4 MESESMETASTASIS:CEREBRALHEPATICAFRACASO DE QXTX

EPIDEMIOLOGIAIncidencia ETG:

USA Y EUROPA: 1 – 2 X 1000 Embarazos

MEXICO: 2.4 X 1000

MOLA INVASORA: 1 de 40 Embarazos Molares

1 de cada 1500 Embarazos Normales

DEFINICIONESCORIOCARCINOMA:Tumor maligno del epitelio trofoblastico, compuesto por Sincitio y Citotrofoblasto anaplasico, y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.

DEFINICIONES

MOLA INVASORA (Corioadenoma Destruens)Lesión Localmente Invasora, rara vez da metástasis a distancia, con invasión local al miometrio sin involucrar el estroma endometrial

TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO:Tumor raro, se origina en el sitio de implantación, con secreción de lactogeno placentario, pequeñas cantidades de B-HCG, no contiene vellosidades coriales.

FACTORES DE RIESGOEDAD MATERNA EXTREMA (< 15 Y >40 )ANTECEDENTES DE ABORTOSENFERMEDAD TROFOBLASTICA PREVIA:

10 Veces mas Riesgo en embarazo subsecuente.

Mola previa: 50%Aborto Previo: 25%Embarazo ectópico previo: 5%NTG en > 40 y 50 años: 40 y 50%

respectivamente

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

DEFICIENCIA DE VIT. A E INGESTA BAJA DE CAROTENOS= > RIESGO DE MOLA COMPLETA

TABAQUISMOCICLOS IRREGULARES MOLA

PARCIALNAC. VIVOS PREV. VARONES

FACTORES DE RIESGO

MOLA HIDATIFORME

HIPERPLASIA DEL TROFOBLASTO, JUNTO CON EDEMA DE LAS VELLOSIDADES CORIALES QUE SE CONOCE COMO DEGENERACION HIDROPICA DEL ESTROMA.

LAS ANOMALIAS CROMOSOMICAS TIENEN UNA FUNCION CENTRAL EN SU DESARROLLO

MOLA COMPLETAAusencia de tejido embrionario o fetal y de

vascularización vellositaria. Degeneración Hidrópica de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblastica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación molar.

SE DIFERENCIAN POR SU CARIOTIPO 46 XX

Y APARIENCIA HISTOLÓGICA

A MENUDO CARIOTIPO DIPLOIDE 46 XY

MOLA COMPLETA

TODOS LOS CROMOSOMAS SON PATERNOS (XX, XY)

FERTILIZACION DE UN OVULO VACIO O INERTE POR UN ESPERMATOZOIDE HAPLOIDE 23XDUPLICA SUS PROPIOS CROMOSOMASO FECUNDACION POR 2 ESPERMATOZOIDES

SE PRESENTAN COMO VELLOSIDADES GRANDES Y EDEMATOSAS

AFECTA DE MANERA DIFUSA TODA LA PLACENTA

A SIMPLE VISTA LAS VC SE VEN COMO CUMULOS DE VESICULAS

MOLA PARCIALPRESENCIA DE TEJIDO EMBRIONARIO O FETAL.

FECUNDACIÓN DE UN OVULO NORMAL POR 2 ESPERMATOZOIDES O 1 ANORMAL DIPLOIDE

SON TRISOMÍAS 69 XXY, XYY, XXX.

HIPERPLASIA TROFOBLASTICA FOCAL, VARIABILIDAD MARCADA EN EL TAMAÑO DE LAS VELLOSIDADES CON IMPORTANTE EDEMA Y CAVITACIÓN

LA EXTENSION Y PROLIFERACION TROFOBLASTICA Y EL EDEMA ES MENOR

SE PRESENTAN CON SIGNOS Y SINTOMAS DE ABORTO INCOMPLETO

POCAS VECES HAY CRECIMIENTO UTERINO MAYOR A LA EDAD GESTACIONAL

FETO NO VIABLEES RARO O EN MENOR FRECUENCIA:

PREECLAMPSIAQUISTES TECALUTEINICOSHIPERTIROIDISMONIVELES DE B-HCG MENORES

MOLA PARCIAL

CUADRO CLINICOHEMORRAGIA INDOLORA (97%)

ASPECTO AGUA DE LAVAR CARNE

UTERO DE MAYOR TAMAÑO A LA EDAD GESTACIONAL (50%)

NIVELES ELEVADOS DE B-HCG

HIPERTENSION GESTACIONAL EN LAS 1RAS 20 SDG (20%)

EXPULSION DE VESICULAS (11%)

DATOS CLINICOS DE HIPERTIROIDISMO (4%)POR TSH LIKE (HCG, LH, FSH Y TSH SUBUNIDAD ALFA

COMUN)

DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (2%)

HIPEREMESIS GRAVIDICA

QUISTES TECALUTEINICOS (30%)

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICOELEVACION DE B-HCG POR ENCIMA DE

100,000 UECOGRAFIA:

VESICULAS MULTIPLES DE PEQUEÑO TAMAÑO (MOLA COMPLETA)

IMAGEN EN NEVADA O COPOS DE NIEVEQUISTES TECALUTEINICOS (ovarios > 3cm

de diámetro)NO SACO GESTACIONAL NI FETO PLACENTA HIDROPICA, ENGROSADA CON

FETO CONCURRENTE (MOLA PARCIAL)IMÁGENES HIPERECOICAS DENTRO DEL

MIOMETRIO (USG DOPPLER)

UTERO MAYOR QUE AMENORREALABORATORIOS:

BHCQ.S.C.PFHPERFIL TIROIDEO

RX DE TORAXFETO CON PLACENTA NORMAL Y MOLA: 1-22000/100

000EMBARAZO UNICO CON MOLA PARCIALEMBARAZO MULTIPLE: FETO VIVO CON PLACENTA

NORMAL/MOLA COMPLETAUN FETO CON PLACENTA NORMAL Y FETO CON MOLA

PARCIAL

DIAGNOSTICO

ANATOMIA PATOLOGICA = DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DETERMIACION DEL CARIOTIPOCITOMETRIA DE FLUJOCITOMETRIA AUTOMATICA POR IMAGEN

INMUNOTINCION

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO PATOLOGICOMOLAS COMPLETAS:

PROLIFERACION TROFOBLASTICAVELLOSIDADES HIDROPICAS

MOLAS PARCIALES:2 POBLACIONES DE VELLOSIDADESVELLOSIDADES CRECIDAS, IRREGULARES Y

DISMORFICASVELLOSIDADES CRECIDAS Y CON CAVIDADES>3-

4mmHIPERPLASIA O ATIPIA DEL SINCITIOTROFOBLASTO

DIAGNOSTICO DIFERENCIALMOLA PARCIAL:

HEMATOMA RETROPLACENTARIOOTRAS ANORMALIDADES

RETROPLACENTARIADEGENERACION DE UN MIOMA

EL DIAGNOSTICO PUEDE SER OMITIDO POR USG

TRATAMIENTOCURABLE AL 100%EVACUACION UTERINA:

LEGRADO POR ASPIRACION (AMEO)LUIAPLICAR OXITOCINA ENDOVENOSA

TRASNOPERATORIAANTI-D DESPUES DE LA EVACUACION

HISTERECTOMIA TOTAL CON MOLA IN SITUEN MH CON ALTURA SIMILAR DE 16SDG

HAY RIESGO DE EMBOLISMO PULMONAR

SEGUIMIENTOTITULACIONES SEMANALES DE B-HCG HASTA

REMISION COMPLETA DURANTE 3 SEMANAS

EVALUACION CLINICA CADA 2 SEMANAS

RX DE TORAX AL EVACUAR MOLA

TRAS REMISION COMPLETA:

CONTROLES DE B-HCG CADA MES POR 6 MESES

CONTROLES DE B-HCG CADA 2 MESES X 6 MESES

+

AO POR 1 AÑO

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONALINVASION AGRESIVA DEL ENDOMETRIO Y

MIOMETRIO CON CELULAS TROFOBLASTICAS

SE DESARROLLA EN CONJUNTO O DESPUES DE ALGUNA FORMA DE EMBARAZO

AUMENTO DE B-HCG

PERSISTENCIA DE CONTENIDO UTERINO DESPUES DE 8 SEMANAS DE EVACUACION DE LA MOLA

TIPOS HISTOLOGICOS:

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE (LIMITADA A LA CAVIDAD UTERINA)

MOLA INVASORA (TEJIDO INVADE MIOMETRIO)

CORIOCARCINOMA (NEOPLASIA DEL SINCITIO Y CITOTROF. SIN VELLOSIDADES)

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

EPIDEMIOLOGIA

SE DESARROLLA DESPUES DE 15 A 20% DE EMBARAZOS MOLARES COMPLETOS

75% DE NTG TIENE ENFERMEDAD MOLAR INVASORA

25% RESTANTE DESARROLLA METASTASIS

EN MOLAS PARCIALES POST EVACUACION LA NTG SE DESARROLLA EN 2 a 4%

MOLA INVASORAPRESENCIA DE VELLOSIDADES CORIONICAS

COMPLETAS CON CRECIMIENTO E INVASION TROFOBLASTICOS EXCESIVOS

PENETRAN EL MIOMETRIO, PARAMETRIO O CUPULA VAGINAL

INVASION LOCAL

CARECEN DE TENDENCIA A LA METASTASIS

CORIOCARCINOMATUMORACION EXTREMADAMENTE MALIGNO

FORMADO POR CELULAS ANAPLASICAS DEL CITOTROFOBLASTICO, Y SINCITIOTROFOBLASTO

HEMORRAGIA

NECROSIS E INVASION VASCULAR

NO EXISTEN VELLOSIDADES CORIONICAS

• METASTASIS SISTEMICAS TEMPRANAS VIA SANGUINEA.

• DESPUES DE LA EVACUACION DE UN EMBARAZO MOLAR

• 1/30 000 EMBARAZOS NO MOLARES• SINTOMAS SUTILES• RETRASA EL DX• INDICE DE MORTALIDAD MAS ALTO

METASTASIS

PULMONES (80%)

VAGINA (30%)

PELVIS (20%)

HIGADO (10%)

CEREBRO (10%)

TUMOR TROFOBLASTICO EN EL SITIO PLACENTARIO

TROFOBLASTOS INTERMEDIOS EN EL SITIO PLACENTARIO

VARIANTE RARA DE GTNSEGUIDOS DE CUALQUIER TIPO DE

EMBARAZOMAS FRECUENTES DESPUES DE

EMBARAZO NORMALINFILTRAN SOLO EL UTEROCONCENTRACIONES BAJAS DE B-HCG DISEMINACION IGUAL AL

CORIOCARCINOMA

TRATAMIENTOHISTERECTOMIA= PRINCIPAL METODO

TERAPEUTICO

INSENSIBILIDAD RELATIVA A LA QUIMIOTERAPIA

ALTERNATIVA PARA CONSERVAR LA FERTILIDAD:RESECCION HISTEROSCOPICA QUIRUGICAPOSTERIORMENTE QUIMIOTERAPIA

PRONOSTICO: PEOR QUE LOS OTROS TIPOS GTN MET.

QUIMIOTERAPIA COMBINADA ENERGICA

ETOPOSIDO/METOTREXATO/DACTINOMICINA ALTERNADO CON ETOPOSIDO Y CISPLATINO

CRITERIOS DX DE GTN (FIGO)

LA MESETA DE LA B-HCG DURA 4 MEDICIONES EN UN PERIODO DE 3 SEMANAS O MAS (DIAS 1, 7, 14, 21)

INCREMENTO DE LA B-HCG EN 3 MEDICIONES SEMANALES CONSECUTIVAS O MAS, EN UN PERIODO DE 2 SEMANAS O MAS (DIAS 1, 7 Y 14)

LA B-HCG PERMANECE ELEVADA POR 6 MESES O MAS

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO DE CORIOCACINOMA

ESTADIFICACION ANATOMICA SEGUN LA FIGO

ETAPA I

ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO

ETAPA II

LA GTN SE EXTIENDE FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADA A ESTRUCTURAS GENITALES ( ANEXOS, VAGINA, LIGAMENTO ANCHO.)

ETAPA III

LA GTN SE EXTIENDE A LOS PULMONES CON O SIN COMPROMISO GENITAL CONOCIDO

ETAPA IV

TODOS LOS DEMAS SITIOS METASTASICOS (CEREBRO, HIGADO)

SISTEMA DE CALIFICACION PRONOSTICA MODIFICADA POR LA OMS

CALIFICACIONES 0 1 2 4

EDAD (AÑOS) < 40 > 40 - -

EMBARAZO ANTECEDENTE

MOLA ABORTODE

TERMINO-

MESES DESDE EL EMBARAZO < 4 4 A 6 7 A 12 > 13

CONCENTRACIONES SERICAS DE B-HCG ANTES DE TX

< 103 103 A < 104

104 A < 105

> 105

DIAMETRO MAYOR DEL TUMOR - 3 A 5

CM > 5 CM -

SITIO DE METASTASIS PULMON

BAZO, RIÑON

GASTROINTESTINAL

HIGADO, CEREBRO

NUMERO DE METASTASIS - 1 A 4 5-8 > 8

AGENTES QUIMIO. FALLIDOS - - 1 > 2

RIESGO BAJO: 0 A 6 RIESGO ALTO: > 7

TRATAMIENTOQUIRURGICOQUIMIOTERAPIA:

NTG BAJO RIESGO: METOTREXATO DACTINOMICINA

NTG ALTO RIESGO: ETOPOSIDO METOTREXATO DACTINOMICINA CICLOFOSFAMIDA VINCRISTINA

SEGUIMIENTOPACIENTES CON NTG ETAPA I, II, III.

MEDICIONES SEMANALES DE B-HCG 3 SEMANAS

TITULACION MENSUAL HASTA SER INDETECTABLE POR 12 MESES

PACIENTES CON NTG ETAPA IV:SE VIGILA DURANTE 24 MESES

CURACION: AUSENCIA COMPLETA DE EVIDENCIA CLINICA Y ANALITICA DURANTE 5 AÑOS

BibliografíaSchorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Et Al Williams

Ginecología, 2009 (1), Mc Graw Hill 755-770.

Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón R, Ginecología y Obstetricia aplicadas. Manual Moderno.

Lopez BL, Oliva RJA, Perez TJ, Hernandez PEP, Hernandez PT, Mola Hidatiforme Parcial. Rev. Cub. Obst. Ginecol. 2012; 38 (3) 431-437.

GPC para el Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblastica Gestacional, Mexico; Secretaria de Salud, 2009.