Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Dr . Evaristo Sanchez Novoa

ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO.

MARCO DE REFERENCIA. HERTZ. HORN (97): Grupo heterogeneo de lesiones caracterizada por proliferacin anormal de los diferentes tipos de epitelio trofoblastico. Disminucin de los vasos terminales y del estroma, con formacin de quistes unidos entre si como racimos de uvas.

HISTORIA

MEDICINA HIPOCRATICA S. VI SE ACUA EL TERMINOHIDATIFORME

1276 ANCDOTA ORIGEN TROFOBLASTICO EN 1895

ENFEMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CLASIFICACION (Clinica ) BENIGNA Mola Hidatiforme Degeneracin molar Degeneracin hidrpica MALIGNA NO METASTASICA Mola persistente Mola invasora Coriocarcinoma

METASTASICA Bajo riesgo Alto riesgo

CLASIFICACION CELULAR

Mola Hidatiforme Mola Invasora Coriocarcinoma

(conocida como coriadenoma dextruens)

Tumor Trofoblastico en el sitio placentario

Embarazo molar. Prevalencia en diferentes paises. Nmero de casos por embarazos.

Novak y Hertig, USA Fernandez, Brasil Cabrera, Chile Aramburu, Guatemala King, China Llaca-Fernandez, Mxico Acosta, Filipinas Weing, Formosa

1:2,500 y 1:2,062 1: 1,071 1: 829 1: 670 1: 530 1: 394 1: 173 1: 120

Factores de riesgo

Primigesta aosa. Edad reproductiva extrema < 20 > 40 aos.

Estado socioeconmico bajo.Dieta baja en protenas y cido flico. Factores genticos.

Mola previa

FisiopatologiaMola hidatiforme completa: Cr. 46 XX. Ovulo sin Cr. Fecundado por 1 o 2 espermatozoides Duplicacin de una celula germinal.Mola hidatiforme Incompleta (Parcial) Ovulo activo fecundado por 2 espermatozoides Cr. 66 XXY.

Clasificacin Variedad de la EnfermedadMOLA HIDATIFORME COMPLETA CORIOCARCINOMA TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO INCOMPLETA (PARCIAL) MOLA PERSISTENTE MOLA INVASORA

Clasificacin Benigna

Mola hidatiforme 80 % Mola invasora (Coriadenoma dextruens) 15%. Coriocarcinoma. 2-5%

Clasificacin

Maligna No metastsica Buen pronostico, bajo riesgo: ausencia de cualquier factor de riesgo.

Mestastsica. Mal pronstico, alto riesgo; presencia de cualquier factor de riesgo: hGC, pre tratamiento de 40,000 mUl/ml. Duracin > 4 meses Mets. enceflicas y hepticas. Fracaso de la quimioterapia previa. Antecedente de embarazo de trmino.

Clasificacin citogenticaMOLA HIDATIDIFORME

COMPLETA

PARCIAL

Caractersticas citogeneticaCARACTERSTICAS Cariotipo Patologa Feto Amnios y glbulos rojos fetales Edema vellositario Proliferacin trofoblstica Presentacin clnica Diagnstico Tamao uterino Complicaciones Enfermedad post molar PARCIAL 66, XXX o 66, XXY

A menudo presentes A menudo presentes

Variable, focal Var, focal leve a moderadaHMR Pequeo Para la EG Raras > 5-10%

Caractersticas citogenetica

MOLA PARCIAL

Caractersticas citogenetica

Caractersticas

Completa46;XX 46,xyAusente Ausentes Difuso Var. leve-grave Gestacin molar 50% < que FUM Frecuentes. 20%

CariotipoPatologa Feto Amnios y glbulos rojos fetales Edema vellositario Proliferacin trofoblstica Presentacin clnica Diagnstico Tamao uterino Complicaciones Enfermedad post molar

Caractersticas citogenetica

Mola completa

MOLA PERSISTENTE VARIANTE MALIGNA DE LAENFERMEDAD

PERSISTEN LA SUB UNIDAD B DE hCGDESPUES DE LA EVACUACION DE UN EMBARAZO MOLAR.

Coriadenoma dextruens. MOLA INVASORA

La mola hidatiforme que invade el miometrio desde focal hasta parcial. Alteracin de la respuesta inmunologica del huesped hacia el trofoblasto o un potencial maligno desde su origen. La proximidad a vasos sanguineos facilita su progreso a metastasis. Una variedad maligna.

Coriocarcinoma.

Tumor altamente maligno, epitelial puro. Derivado de una proliferacin incontrolada de celulas trofoblasticas. Consecutivo a:

Una mola Hidatiforme A un Aborto Embarazo Normal Embarazo Ectopico

50 % de los casos 25 % 22 % 3%

Facil penetracin arterial origina metastasis a: Vagina, pulmn, cerebro, rin, higado, bazo, intestinos y vulva.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIOVariante de la ETG Se presenta despus de cualquier tipo de Embarazo. Es una proliferacin benigna del trofoblasto en el sitio de insersin placentaria. Determina una hemorragia uterina anormal y subinvolucin uterina Produccin excesiva de HLP (Lactogeno Placentario) Tx. Histerectomia.

Panorama clnico Sintomas y Signos

Hemorragia genital 91 % Est presente casi siempre y su magnitud es variable. Hiperemesis gravdica Presente en el 40% de los casos. Sndrome hipertensivo del embarazo precoz En la primera mitad del embarazo. Se presenta en un 20% de los casos. Sndrome hipertiroideo Se presenta en el 7- 10 % de los casos. Palidez Secundario a anemia por hemorragia uterina que puede ser significativa.

Cuadro clnico

Crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional Debido al rpido crecimiento del trofoblasto. Edema y hemorragia. Tumores ovricos bilaterales Se producen en un 25 a 50 % de los casos. Corresponden generalmente a quistes tecalutenicos Expulsin de vesculas por la vagina Signo patognomnico Ausencia de latidos cardiofetales Signo pocas veces ausente por la rara existencia de un feto vivo. Hemorragia persistente del puerperio (posparto o postaborto) Embolia pulmonar trofoblstica

Expulsion de vesiculas

Quistes tecaluteinicos

Diagnstico1. 2.

Cuadro clnico Paraclnicos hGC elevadas. Subunidad B en orina de 24 hrs. No ha demostrado valor tanto para Dx. O pronostico. Revisin de Llaca y Fernandez la cuantificacin de hGC- 72 % casos normal. Importante en el seguimiento. USG: imagen en copos de nieve o en panal de abejas. La confirmacin diagnstica es siempre con un estudio histopatologico del material obtenido por evacuacin uterina y/o raspado.

Diagnstico por USG

Diagnstico por USG

Diagnstico por USG

Imagen en panal de abejas.

Diagnstico por biopsia

NIDOS DE TROFOBLASTO Y SINCITIOTROFOBLASTICO

Control post-evacuacin Programa de seguimiento.1.

Evitar el embarazo por lo menos 1 ao Subunidad beta de hGC srica Cada semana hasta que 3 determinaciones sean (-). medirla mensualmente durante 6 meses posteriormente cada 2 meses por un total de 1 ao.

2.

Una vez el nivel de Subunidad beta hGC sea (-):

3.

4.

Examen ginecolgico cada semana post-evacuacin posteriormente cada mes. Rx PA de trax cada mes hasta que la hGC sea (-) Cada 3 meses por un ao.

y

5.

Anticoncepcin hormonal oral por lo menos 1 ao

Diagnstico por biopsia

PARED DE QUISTE TECALUTEINICO

PROGRAMA TERAPEUTICO

Evacuacin del embarazo molar.Estabilizacin Hemodinamica anemia Si hay manifestaciones de hipertiroidismo, utilizar betaadrenergicos. Fondo uterino mayor de 18 cm. prever

complicaciones pulmonares ( 1 de c/ 4 casos).

Pueden tener: Preeclampsia agregada.

PROCEDIMIENTO Hospitalizacin:

medidas generales.

Induccin del trabajo de aborto con: oxitocina, PG locales o por via oral (cytotec y gel), laminaria. Con dilatacin cervical: evacuacin con Foster, luego: LUI convencional o por aspiracin. Histerotomia. Histerectomia total abdominal.

TratamientoQuirrgico. Mdico:

Quimioterapia: metrotexate y dactinomicina, otros son clorambucil, ciclofosfamida leucovorin, vincristina, doxorrubicina vinblastina y cisplatino. Radioterapia.

Complicaciones

Hemorragia Ruptura uterina Embolismo pulmonar Infeccin Torsin de los quistes Coriadenoma dextruens Coriocarcinoma Enfermedad trofoblstica persistente.

PROGRAMA DE SEGUIMIENTOLAURIN ENCONTRO EN EL SEGUIMIENTO DE 600 CASOS 1. UN 20 % DE MOLA PERSISTENTE 2. QUE EL 77 % DE LOS CASOS DE REMISION TOTAL OCURRE DESPUES DE 60 DIAS.

CRITERIOS DE PERSISTENCIA

1. Titulacin de hGC positiva despus de 16 sem. Curva semanal o meseta ascendente. 2. Subinvolucin uterina y hemorragia uterina anormal despus de 7 dias. 3. Quistes tecaluteinicos persistentes o que aumenten de volumen despus de 4 semanas. 4. Imgenes radiolgicas sospechosas de metastasis en tele de torax.

Patrn de descenso de la hGC