Enfermedades Del Aparato Digestivo . Enfermedades Hepáticas. Cirrosis Hepática I

Medicine. 2012;11(11):625-33 625

Cirrosis hepticaL. Garca Bueya, F. Gonzlez Mateosb y R. Moreno-OteroaaServicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Canto Blanco. Madrid. Espaa. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. Espaa. bUniversidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenLa cirrosis es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas progresivas. Es un proceso difuso caracterizado por la prdida de parnquima heptico, formacin de septos fibrosos y de ndulos de regeneracin que causan la distorsin de la arquitectura y anatoma vascular nor-mal. Aproximadamente, el 40-60% de los casos en Europa y Norteamrica son debidos al abuso de alcohol y al hgado graso no alcohlico, mientras que el 25-30% es el resultado de la hepatitis cr-nica vrica. Actualmente se considera que la cirrosis es una enfermedad dinmica y potencialmen-te reversible en estadios iniciales. Hay dos fases, la cirrosis compensada y la descompensada, ca-da una de ellas con pronstico distinto y diferente supervivencia. La ascitis es la complicacin ms frecuente, cerca del 60% de los pacientes con cirrosis compensada acaban desarrollando ascitis en los siguientes 10 aos. Dentro de la etapa compensada, los pacientes pueden ser subclasifica-dos en aquellos sin (estadio 1) o con varices (estadio 2). El punto de corte del gradiente de presin venosa heptica (GPVH) que predice el desarrollo de varices y la descompensacin es 10 mm Hg (hipertensin portal clnicamente significativa). En el estadio descompensado, el GPVH es un factor pronstico, pero otros parmetros que indican insuficiencia heptica como la puntuacin MELD son mejores predictores de muerte.

AbstractLiver cirrosis

Cirrhosis is the end-stage manifestation of every chronic progressive liver disease. It is a diffuse process characterized by loss of hepatic parenchymna, formation of fibrous septa and regeneration nodules resulting in the distortion of the normal architecture and vascular anatomy. Approximately 40-60% of cases of liver cirrhosis in Europe and North America are due to alcohol abuse and nonalcoholic fatty liver disease, while 25-30% result from chronic viral hepatitis. The modern paradigm considers cirrhosis as a dynamic and potentially reversible disease. It consists of two different entities, compensated and decompensated cirrhosis, each with a distinct prognosis and different predictors of survival. Ascitis is the most common complication of cirrhosis, and approximately 60% of patients with compensated cirrhosis develop ascitis within 10 years during the course of their disease. Within the compensated stage, patients can be subclassified into those without varices (stage 1) and those with (stage 2). The threshold pressure of hepatic venous pressure gradient (HVPG) that predicts development of varices and decompensation is 10 mm Hg (clinically significant portal hypertension). In decompensated stage, HVPG retains prognostic value but other parameters of liver insufficiency such as the MELD score are more predictive of death.

Palabras Clave:

- Cirrosis heptica compensada

- Cirrosis heptica descompensada

- Fibrosis

- Hipertensin portal

- Gradiente de presin venosa heptica

Keywords:

- Compensated liver cirrhosis

- Decompensated liver cirrhosis

- Fibrosis

- Portal hypertension

- Hepatic venous pressure gradient

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EnFERMEDADES DEL APARAtO DIGEStIvO (XI)

Concepto

La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enferme-dades hepticas crnicas progresivas (fig. 1). Es una altera-cin histopatolgica difusa del hgado caracterizada por pr-dida del parnquima heptico, formacin de septos fibrosos y ndulos de regeneracin estructuralmente anormales, dan-do lugar a una distorsin de la arquitectura heptica normal y a una alteracin de la anatoma de la vascularizacin hep-tica y de la microcirculacin1.

El trmino cirrosis fue propuesto por Laennec hace ms de 180 aos. Deriva de la palabra griega en latn sci-rro) que se traduce tanto por amarillo grisceo como por duro y se refiere a la coloracin y consistencia que adquie-re el hgado en este proceso. En 1977, expertos de la Or-ganizacin Mundial de la Salud (OMS), partiendo de los datos morfolgicos consideraron los siguientes criterios para definir la cirrosis1: a) que el proceso sea difuso para excluir lesiones locales o focales; b) que exista necrosis, con lo que queda excluida la fibrosis heptica congnita; c) debe existir regeneracin nodular y fibrosis difusa, quedando excluida la hiperplasia nodular regenerativa y d) debe haber distorsin

del patrn arquitectural y alteracin vascular1. Estos dos l-timos criterios son importantes porque constituyen la base del diagnstico histopatolgico en las biopsias, y porque mo-tivan en gran medida la fisiopatologa de la enfermedad.

En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era re-versible, sin embargo, desde hace una dcada el concepto de cirrosis ha pasado de ser un estadio esttico a un proceso din-mico2-4. Hoy da se conoce que, cuando se elimina la agresin fundamental que ha producido la cirrosis, se puede llegar a resolver la fibrosis; esto se puede observar en pacientes con hemocromatosis tratados con flebotomas satisfactoriamen-te; enfermos con hepatopata alcohlica en abstinencia alco-hlica; pacientes con cirrosis de etiologa autoinmune trata-dos con inmunosupresores y hepatitis crnica C con estadio de cirrosis (F4) con respuesta virolgica sostenida al trata-miento antiviral2-4.

Las complicaciones de la cirrosis son las mismas, inde-pendientemente de la causa2,5,6. La hipertensin portal es una de las complicaciones ms importantes de la cirrosis descom-pensada e interviene en la aparicin de ascitis y hemorragia por varices esofagogstricas. La disfuncin hepatocelular origina ictericia, trastornos de la coagulacin e hipoalbumi-nemia y contribuye a la encefalopata porto-sistmica. Los

enfermos que han desarrollado complicaciones de su hepatopata y que se han descompensado son candidatos a un trasplante hepti-co. La cirrosis heptica predispone al desarrollo de hepatocarcinoma.

En definitiva, se puede definir la cirrosis heptica como un sn-drome anatomoclnico que co-rresponde a la fase terminal de mu-chas enfermedades hepticas de etiologa diversa que tienen una historia natural con frecuencia lar-ga, con un sustrato morfolgico que comprende la desestructura-cin de la arquitectura lobulillar, de carcter difuso, con compromiso del patrn vascular y que se expresa clnicamente con una sintomatolo-ga variada generalmente relacio-nada con la hipertensin portal.

Epidemiologa

La cirrosis heptica es una enfer-medad frecuente en el mundo, y su prevalencia es variable de un pas a otro dependiendo de los factores etiolgicos6. La cirrosis suele mani-festarse hacia la cuarta o quinta d-cada de la vida, aunque hay casos juveniles e incluso infantiles, y no es excepcional que un paciente sea portador de una cirrosis durante muchos aos, y sta se manifieste

HCA 30 aos

10-20 aos

Cirrosis

Descompensacin hepticaHepatocarcinoma

Fig. 1. Progresin de la lesin heptica en la hepatitis crnica. HCA: hepatitis crnica activa.

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CIRROSIS HEPtICA

en la senectud o incluso sea un hallazgo de autopsia. La cirro-sis es una enfermedad ms frecuente en el sexo masculino, probablemente porque la infeccin por los virus de las hepa-titis y el etilismo son ms frecuentes en el varn6. La raza negra, el hbitat urbano y el menor nivel econmico parecen ser factores significativos de riesgo del desarrollo de cirrosis. Un aspecto interesante es la posible predisposicin gentica a padecer la enfermedad, habindose excluido las enfermedades hepticas gentico-hereditarias.

Etiopatogenia

Etiologa

Las causas de cirrosis aparecen en la tabla 1. Aproximadamen-te el 90% de las causas de cirrosis heptica en pases occiden-tales son el abuso de alcohol, la enfermedad por hgado graso no alcohlico (EHnA) y la hepatitis crnica vrica6. A escala mundial, la hepatitis crnica por el virus de la hepatitis B (vHB) y C (vHC) con ms de 400 millones de enfermos infectados representa la etiologa ms importante7. La causa de la cirrosis permanece desconocida en cerca del 10% de los casos (cirrosis criptognica) y aproximadamente el 70% de estos casos se cree que en la actualidad estn relacionados con la EHnA dentro del contexto de resistencia a la insulina y sndrome metablico, mientras que el resto puede estar en relacin con mecanismos autoinmunes. varios factores etio-lgicos tales como hemocromatosis y alcohol, o alcohol y hepatitis C pueden acelerar la progresin a cirrosis.

Cirrosis de etiologa vricaLas infecciones por vHB y vHC son un problema mundial de salud pblica y las causas ms frecuentes de hepatitis crnica, cirrosis y hepatocarcinoma7. En el mundo se calcu-la que alrededor de 170 millones de personas tienen hepa-titis crnica por el vHC, y cerca del 20-30% de los pacien-tes presentar cirrosis en 20-30 aos de evolucin6. De hecho, en la poblacin occidental en los ltimos aos se ha duplicado la prevalencia de pacientes con cirrosis por el vHC y se ha multiplicado por 20 la incidencia de hepato-carcinoma8.

Aproximadamente un tercio de la poblacin en el mundo tiene evidencia serolgica de infeccin por el vHB pasada o presente, y alrededor de 350 millones estn infectados crni-camente, especialmente en pases subdesarrollados7. La in-feccin por el vHB puede causar un amplio, diverso y varia-ble espectro de enfermedad a veces con una historia natural larga y compleja9-11. Los estudios longitudinales de pacientes con hepatitis crnica B (HCB) indican que despus del diag-nstico, la incidencia acumulada de desarrollar cirrosis en 5 aos oscila entre 8-20%9,10. En pacientes con cirrosis hepti-ca compensada, la incidencia acumulada de descompensacin en 5 aos es de alrededor del 20%, con una probabilidad de supervivencia a los 5 aos aproximadamente del 80-86%. Los pacientes con cirrosis descompensada tienen un prons-tico pobre, con una probabilidad de supervivencia a los 5 aos de 14-35%10,11.

Mltiples estudios han demostrado los efectos beneficio-sos del tratamiento antivrico con anlogos de los nuclesi-dos/nucletidos, tales como tenofovir o entecavir, supri-miendo la replicacin del vHB9. Se ha publicado una regresin de la fibrosis en pacientes que reciben estos frma-cos9-11. La incidencia anual de hepatocarcinoma por el vHB en pacientes con cirrosis heptica oscila entre el 2-5% y vara segn el rea geogrfica9,10.

Cirrosis alcohlicaEl consumo excesivo y prolongado de bebidas alcohlicas es una de las principales causas de la cirrosis. Asimismo, el con-

TABLA 1Etiologa de la cirrosis heptica

Metablica-txica

Alcohol

Enfermedad de hgado graso no alcohlico (resistencia a la insulina, sndrome metablico)

Cirrosis infantil de la India

Infecciosa

Virus de las hepatitis VHB, VHC y VHD

Eschistosomiasis

Autoinmune

Hepatitis autoinmune

Cirrosis biliar primaria

Colangitis autoinmune

Sndromes de solapamiento o superposicin

Inducido por frmacos

Arsnico, metotrexato, isoniazida, amiodarona, -metildopa, CCl4

Gentico-hereditaria

Hemocromatosis hereditaria

Enfermedad de Wilson

Dficit de 1-antitripsina

Porfiria cutnea tarda

Enfermedades por depsito de glucgeno

Galactosemia

Tirosinemia

Abetalipoproteinemia

Fibrosis qustica

Enfermedades biliares

Cirrosis biliar secundaria (obstruccin biliar por estenosis, litiasis de larga evolucin...)

Colangitis esclerosante primaria

Colangitis asociada IgG4

Colangiopata isqumica

Ductopenia

Atresia de vas biliares

Sndrome de Alagille

Vascular

Insuficiencia cardaca crnica derecha (cirrosis cardiaca)

Pericarditis constrictiva crnica

Sndrome de Budd-Chiari

Sndrome de obstruccin sinusoidal (enfermedad venooclusiva)

Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad Rendu-Osler-Weber)

Criptogentica*

*Aproximadamente el 70% de las cirrosis criptogenticas se desarrollan en el contexto de resistencia a la insulina y sndrome metablico.

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sumo excesivo de alcohol contribuye a una mayor progresin de la lesin heptica en pacientes con otras hepatopatas como hepatitis crnica por el vHC, esteatosis heptica rela-cionada con sndrome metablico, etc.12.

El umbral para desarrollar una enfermedad heptica al-cohlica grave en los varones se calcula en un consumo su-perior a 60-80 g de alcohol durante 10 aos, mientras que las mujeres tienen riesgo de desarrollarla consumiendo me-nos cantidad12. El diagnstico de hepatopata alcohlica re-quiere de un interrogatorio preciso respecto a la cantidad y duracin del consumo del alcohol. En los pacientes que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la supervivencia a 5 aos es inferior al 50%12. En los que sus-penden el consumo de alcohol y conservan la abstinencia, el pronstico es significativamente ms favorable; en stos, cuando la hepatopata es avanzada, el trasplante heptico es una opcin viable12.

Enfermedad por hgado graso no alcohlico Cada vez es ms frecuente que los pacientes con esteatohe-patitis no alcohlica evolucionen a cirrosis y cada vez se identifica un mayor nmero de pacientes con EHnA. Mu-chos de los pacientes con cirrosis criptognica tienen EHnA13.

La EHnA es una de las principales causas de enfermedad heptica crnica en el mundo, y est estrechamente asociada a la obesidad, diabetes mellitus y sndromes metablicos re-lacionados con la resistencia a la insulina. La progresin de la enfermedad a esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis y cirrosis suele ser lenta e indolente, y en la mayora de los casos alcanza el estadio de cirrosis al final de la vida. La tasa estimada de desarrollo de cirrosis en alrededor de 10 aos ha sido del 5-20% en tres estudios13. Estos pacientes tienen una tasa de descompensacin inferior a la de los pacientes con infeccin por el vHC y, al igual que ellos, pueden desarrollar hepatocarcinoma13.

Cirrosis heptica autoinmuneMuchos pacientes con hepatitis autoinmune presentan ci-rrosis establecida al diagnstico de la enfermedad heptica14. La hepatitis autoinmune ha podido tener un curso asinto-mtico e indolente o comenzar con alguna complicacin de descompensacin de la cirrosis. Es una enfermedad de causa desconocida, en la que existe un trastorno en la inmunorre-gulacin. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, y puede asociarse a otras enfermedades concurrentes de ndole in-munolgica o autoinmune. El diagnstico requiere la exclu-sin de otras causas de enfermedad heptica; suelen estar presentes los autoanticuerpos antinucleares (AnA), anti-msculo liso (SMA), antimicrosomales hepatorrenales (anti-LKM-1) o antiantgeno soluble heptico (antiSLA) e hiper-gammaglobulinemia. El tratamiento inmunosupresor con prednisona, azatioprina o con la combinacin de ambos fr-macos mejora el pronstico y puede frenar la fibrosis hep-tica y prevenir las complicaciones de la enfermedad.

Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar primaria (CBP) tiene una prevalencia de al-rededor de 100-200 pacientes por milln de habitantes, y es

ms frecuente en mujeres de mediana edad15. La presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA) antiM2 diagnostica la enfermedad en casi el 90% de los pacientes15. El anlisis histopatolgico de las biopsias hepticas muestra 4 estadios de la enfermedad. La lesin inicial se denomina colangitis destructiva no supurativa crnica, los conductos biliares me-dianos y pequeos son infiltrados por linfocitos que motivan su destruccin; conforme la enfermedad evoluciona se produ-ce fibrosis portal, periportal con expansin fibrosa en puentes y finalmente el estadio Iv de cirrosis heptica15. El cido ur-sodesoxiclico es el nico tratamiento aprobado que tiene cierto grado de eficacia y que reduce la progresin de la en-fermedad. El trasplante heptico es el tratamiento indicado en pacientes con cirrosis descompensada.

Cirrosis biliar secundariaLa cirrosis biliar es el resultado de lesiones necroinflamato-rias, procesos congnitos o metablicos o comprensin ex-trnseca de las vas biliares que producen un sndrome de colestasis crnica y, por consiguiente, interrupcin prolonga-da del flujo biliar, como ocurre en la colangitis esclerosante primaria, ductopenia idioptica del adulto, fibrosis qustica, etc. Dos categoras reflejan los sitios anatmicos de la inte-rrupcin del flujo biliar: intraheptica y extraheptica. Las manifestaciones de la enfermedad heptica terminal en este tipo de cirrosis son las mismas que en las de otra etiologa.

Cirrosis cardacaLos pacientes con insuficiencia cardaca congestiva crnica del lado derecho desarrollan lesiones hepticas crnicas y cirrosis cardaca. sta es una causa cada vez ms rara de ci-rrosis heptica16.

HemocromatosisLa hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolis-mo del hierro que produce un aumento progresivo de hierro en el hgado que motiva fibrognesis heptica y que evolucio-na a cirrosis y desarrollo de hepatocarcinoma17. La prevalencia de hemocromatosis es elevada, con una susceptibilidad gen-tica que ocurre en uno de cada 250 individuos, pero la fre-cuencia de cirrosis y las manifestaciones terminales de la en-fermedad son cada vez ms bajas. En la hemocromatosis hereditaria es importante valorar los antecedentes familiares de la enfermedad, as como la presencia de otras manifestacio-nes cardacas, articulares y endocrinolgicas de la enfermedad. El diagnstico se establece por la determinacin de los par-metros del metabolismo del hierro, fundamentalmente el n-dice de saturacin de transferrina y la concentracin de ferri-tina que estarn muy elevados. El estudio de las mutaciones del gen HFE tambin desempea un papel diagnstico rele-vante. El tratamiento se realiza con flebotomas teraputicas que se realizan con regularidad.

Enfermedad de WilsonHay otras causas menos frecuentes de hepatopata crnica que pueden evolucionar a cirrosis como hepatopatas meta-blico-hereditarias tales como la enfermedad de Wilson; fi-brosis qustica y el dficit de 1 antitripsina que afectan a pacientes jvenes.

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CIRROSIS HEPtICA

La presencia de alteraciones neuropsiquitricas en pa-cientes jvenes con hepatopata crnica, as como los antece-dentes familiares deben hacer sospechar el diagnstico de enfermedad de Wilson18. La valoracin de los niveles de ceru-loplasmina, cupremia y cupruria sugiere el diagnstico, que en caso necesario se puede confirmar con la cuantificacin del cobre en la biopsia heptica. La presencia del anillo de Kay-ser-Fleischer puede ser de gran ayuda diagnstica.

Patogenia

Los siguientes mecanismos fisiopatolgicos son importantes en el desarrollo de cirrosis heptica de cualquier etiologa: a) necrosis o lisis de hepatocitos con prdida del parnquima heptico e inflamacin; b) fibrognesis (depsito de matriz extracelular); c) cambios en el crecimiento celular (hiper-plasia, regeneracin) y d) alteraciones vasculares y circula-torias.

La necrosis y lisis de hepatocitos e inflamacin crnica y continua constituyen un estmulo y factor perpetuador de proliferacin y crecimiento de los hepatocitos y del proceso de fibrognesis19,20. En la cirrosis se producen citocinas pro-fibrognicas tales como factor transformante del crecimiento 1 (tGF-1-transforming growth factor beta-1) que inician y perpetan la activacin de las clulas estrelladas hepticas transformadas en el fenotipo de miofibroblastos. Los miofi-broblastos se contraen, proliferan y producen colgeno y otros componentes de la matriz extracelular. El desarrollo de cirrosis se acompaa de un marcado incremento en el conte-nido de colgeno y depsito de matriz extracelular producida principalmente por las clulas estrelladas activadas y trans-formadas en miofibroblastos19,20.

Inicialmente la fibrosis aparece en las zonas periportales y pericentrales. Si la fibrognesis se perpeta se producen puentes o septos de fibrosis que conectan los espacios porta-les y los espacios porta con las venas centrolobulillares alterando la arquitectura heptica y formndose ndulos de regeneracin hepatocitaria19,20. El depsito de matriz extra-

celular y colgeno en el espacio de Disse conlleva la forma-cin de pseudomembranas localizadas en el endotelio sin-usoidal, lo que se conoce como capilarizacin de los sinusoides. Esto produce una barrera adicional creada entre la luz sinusoidal y los hepatocitos que impide el intercambio de sustancias entre la sangre sinusoidal y las clulas paren-quimatosas, siendo los hepatocitos ms vulnerables al dao isqumico y nutritivo. Un proceso de angiognesis acompa-a al proceso fibrognico produciendo en el hgado neova-sos que pueden desempear un papel en la patognesis de la hipertensin portal. La destruccin del parnquima combi-nada con la regeneracin e hiperplasia de clulas parenqui-matosas, la estrangulacin fibrtica del tejido heptico y las alteraciones vasculares contribuyen a la transformacin no-dular del hgado.

Historia natural

La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enfer-medades hepticas crnicas. Su historia natural se caracte-riza por una fase asintomtica, denominada cirrosis compen-sada (figs. 2 y 3), de duracin variable. En esta fase los pacientes pueden llegar a tener hipertensin portal y vari-ces esofgicas21,22. A medida que la enfermedad progresa con el desarrollo de mayor hipertensin portal y mayor deterioro de la funcin heptica aparecen las complicacio-nes de la denominada cirrosis descompensada (figs. 2 y 3) como ascitis, hemorragia por varices, encefalopata hep-tica o ictericia22. El desarrollo de cualquiera de estas com-plicaciones marca la transicin de la fase compensada a la descompensada22. La progresin de la enfermedad parece que se acelera, con riesgo de muerte con el desarrollo de complicaciones tales como el resangrado, insuficiencia re-nal (ascitis refractaria, sndrome hepatorrenal), sndrome hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espont-nea). El desarrollo de hepatocarcinoma puede acelerar el curso de la enfermedad tanto en la fase compensada como descompensada22.

Desarrollo de cirrosis

Tiempo?Estadio 1

No varicesNo ascitis

Cirrosis compensada Cirrosis descompensada

Estadio 2

VaricesNo ascitis

Fallecimiento

Trasplante heptico

Estadio 3

Ascitis varices

Estadio 4

Hemorragia ascitis

7%

1% 3,4% 20% 57%

6,6% 7,6%

Hepatocarcinoma3-4%/ao

Fig. 2. Historia natural de la cirrosis heptica: estadios clnicos y probabilidades de evolucin en un ao. Adaptada de DAmico G, et al22.

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La clasificacin de la cirrosis en estadio compensado y descompensado como se ha realizado en una revisin siste-mtica22 es simple y reproducible e identifica a pacientes en una similar tasa de progresin de la enfermedad y supervi-viencia.

Cirrosis compensada

El curso clnico de la cirrosis compensada no se conoce con exactitud debido al carcter asintomtico u oligosintomtico de esta fase. Los factores pronsticos de mortalidad que se iden-tifican con una mayor frecuencia en esta fase compensada estn relacionados con la presencia de hipertensin portal (re-cuento de plaquetas, tamao del bazo o presencia de vari-ces)22. Probablemente, estos factores pronsticos identifican a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de complica-ciones caractersticas de la fase descompensada de la enfer-medad. La transicin de estadio compensado a descompen-sado ocurre en una tasa de 5-7% por ao (fig. 2)22. Durante un seguimiento de 10 aos de pacientes con cirrosis heptica compensada de origen vrico, el hepatocarcinoma se desarro-ll en el 21-32% de los casos, seguido por ascitis 19,5-23%, ictericia 17%, hemorragia digestiva alta 4,5-6% y encefalo-pata heptica 1-2%21.

Cirrosis descompensada

La cirrosis descompensada se define por la presencia de as-citis, hemorragia por varices, encefalopata heptica y/o la apari-cin de ictericia22. La ascitis es la complicacin que marca el inicio de la fase de cirrosis descompensada en la mayora de los casos; por lo tanto, se considera el signo clave de cirrosis descompensada22,23. Una vez alcanzada esta fase, el prons-tico con respecto a la supervivencia marcadamente empeora

con una supervivencia al ao y a los dos aos del 61 y el 50%, respectivamente, y una supervivencia a los 10 aos del 7%22.

La identificacin de factores pronsticos de mortalidad en la fase descompensada es de gran relevancia, ya que estos pa-cientes son los que tienen mayor riesgo de muerte. Los fac-tores que se identifican con mayor frecuencia son aqullos asociados a la disfuncin circulatoria con deterioro de la fun-cin renal, la presencia de hepatocarcinoma y las variables asociadas a mayor deterioro de la funcin heptica22. Se pue-den identificar 4 estadios clnicos o estatus de cirrosis con diferente pronstico (fig. 2)22.

Estadio 1Se caracteriza por la ausencia de varices esofgicas y de ascitis. Mientras los pacientes permanecen en este estadio, la tasa de mortalidad es inferior al 1% por ao. Los pacientes salen de este estadio con una tasa acumulada del 11,4% por ao, 7% debido al desarrollo de varices y 4,4% debido al desarro-llo de ascitis (con o sin varices).

Estadio 2Se caracteriza por la presencia de varices esofgicas sin ascitis y sin sangrado. Mientras los pacientes permanecen en este estadio, la tasa de mortalidad es del 3,4% por ao. Los pa-cientes pasan a otro estadio por desarrollar ascitis (6,6% por ao) o por presentar hemorragia por varices antes o al tiem-po que el desarrollo de ascitis (tasa 4% por ao).

Estadio 3Se caracteriza por la presencia de ascitis con o sin varices esofgicas en un paciente que nunca ha sangrado. Mientras los pacientes estn en este estadio, la tasa de mortalidad es del 20% por ao, significativamente ms elevada que en los otros estadios. Los pacientes salen de este estadio general-mente por hemorragia por varices (7,6% por ao).

Fig. 3. Clasificacin de la enfermedad heptica crnica basada en parmetros histolgicos, clnicos, hemodinmicos y biolgicos. Modificada de Friedman SL, et al20

y Garca-Tsao G, et al2. GPVH: gradiente de presin venosa heptica.

Histolgicos(METAVIR)

Clnicos No cirrosis Compensada Compensada Descompensada

Sntomas Ninguno Ninguno Ninguno Ascitis, hemorragia (no varices) (varices presentes) variceal, encefalopata

Estadiaje

Hemodinmica(GPVH mm Hg)

Biolgicos Fibrognesis Puentes de Puentes de Fibrosis y angiognesis fibrosis fibrosis patentes no degradable y ndulos

> 6

F1 - F3 F4 (cirrosis)

Estadio 1 Estadio 2 Estadios 3 y 4

> 10 > 12

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CIRROSIS HEPtICA

Estadio 4Se caracteriza por hemorragia digestiva por varices con o sin ascitis. En este estadio la tasa de mortalidad anual es del 57% (alrededor de la mitad de estos fallecimientos ocurren en las 6 semanas posteriores al episodio inicial de sangrado digestivo).

Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con cirrosis compensada, mientras que los estadios 3 y 4 se refieren a cirrosis descompensada. El hepatocarcinoma puede aparecer en cualquier estadio de cirrosis con una tasa constante del 3% por ao.

El trasplante heptico mejora significativamente la su-pervivencia y calidad de vida de pacientes con cirrosis en estadio terminal. no obstante, una proporcin de pacientes importante fallece en la lista de espera de trasplante, debido al insuficiente nmero de donantes. La prediccin adecuada de la expectativa de vida en estos pacientes es muy impor-tante.

Clasificacin

Visin anatomopatolgica

El hgado sano tiene una pequea cantidad de colgeno y de tejido conectivo. Cuando acontece una noxa crnica que produce una lesin heptica continua, se produce un proceso dinmico de formacin continua, degradacin y remodela-cin de matriz extracelular que tiene como consecuencia una acumulacin progresiva de matriz extracelular2. Igualmente, el tejido conectivo puede ser degradado y la fibrosis puede regresar al instaurar diferentes tratamientos especficos en las enfermedades hepticas crnicas. no obstante, a largo plazo en muchos casos la transformacin estructural cirrti-ca y la fibrosis pueden ser irreversibles3,4. Entre los ms fre-cuentes sistemas de estadificacin de fibrosis est la escala MEtAvIR que distingue 4 estadios (fig. 3): estadio F0 con ausencia de fibrosis, estadio F1 con fibrosis portal, estadio F2 con fibrosis periportal, estadio F3 con fibrosis en puentes y estadio F4 que representa la cirrosis heptica. Otras escalas como los sistemas de puntuacin de Knodell, Ishak y Scheuer evalan semicuantitativamente la fibrosis en la biopsia hep-tica2.

Visin clnica

En la cirrosis se distingue la fase o estadio compensado, sub-dividida en estadios 1 y 2 segn la ausencia o presencia de varices (hipertensin portal clnicamente significativa)22. La cirrosis descompensada se define por el desarrollo de com-plicaciones de la hipertensin portal (ascitis, hemorragia por varices, encefalopata heptica) o insuficiencia heptica (icte-ricia). Este estadio se puede subdividir en un estadio ms grave (estadio 4) definido por la presencia de hemorragias por varices recurrentes, ascitis refractaria, hiponatremia y/o sndrome hepatorrenal2.

Visin hemodinmica

La hipertensin portal se desarrolla progresivamente en el curso natural de la enfermedad heptica crnica y es el factor pronstico principal de la misma24,25. Se define por un au-mento del gradiente de presin venosa heptica (GPVH) por encima de valores normales (1-5 mm Hg) y se considera cl-nicamente significativa por encima de 10 mm Hg24,25, valor a partir del cual se desarrollan las complicaciones de la hiper-tensin portal y la aparicin de varices esofagogstricas25. La hemorragia digestiva y ascitis ocurren cuando el GPvH est por encima de 12 mm Hg. En cirrosis descompensada, un GPvH por encima de 20 mm Hg es un importante predictor de un mal pronstico de la hemorragia por varices y del de-sarrollo de ascitis refractaria, hiponatremia y sndrome hepa-torrenal2.

Correlacin histolgica, clnica y hemodinmica

Como se observa en la figura 3, en estadio no cirrtico (MEtAvIR F1-F3) no existe evidencia clnica de cirrosis, el GPvH es menor de 6 mm Hg y, en este estadio, aconte-ce fibrognesis y neovascularizacin (angiognesis). El es-tadio cirrtico (MEtAvIR F4) se clasifica en 2 fases: com-pensada y descompensada. La descompensacin clnica se define por el desarrollo de ascitis, hemorragia por varices, encefalopata e ictericia. Dentro del estadio compensado se reconocen 2 estadios: estadio 1 sin varices y estadio 2 con varices. Los pacientes sin varices se pueden subdividir en aquellos con GPvH menor o mayor de 10 mm Hg, dintel de hipertensin portal clnicamente significativa que predi-ce el desarrollo de varices y descompensacin. El GPvH mayor de 10 mm Hg (hipertensin portal clnicamente sig-nificativa) se correlaciona con puentes de fibrosis densos y ndulos de regeneracin pequeos. En el estadio descom-pensado (estadios 3 y 4), la fibrosis es densa, irreversible, resistente a la degradacin. Las anormalidades circulatorias esplcnicas y sistmicas contribuyen a la descompensacin2. Los parmetros de disfuncin heptica como los del MELD score son predictores de mortalidad2.

ndices pronsticos

La valoracin adecuada del pronstico de vida en pacientes portadores de cirrosis es de gran relevancia clnica, en cuanto contribuye a tomar decisiones de manejo en diferentes esce-narios clnicos tales como la indicacin de ciruga, shunt por-tosistmico intraheptico transyugular (tIPS) o trasplante heptico. En los ltimos cincuenta aos se han desarrollado diversas herramientas clnicas con este propsito. Una de las ms conocidas y utilizadas es la escala de Child-Pugh, disea-da en 1964 por Child y turcotte26 y posteriormente modifi-cada por Pugh (tabla 2)27. Esta escala fue diseada para eva-luar la mortalidad asociada a la ciruga de transeccin de varices esofgicas, pero con el tiempo se extendi a la evalua-cin de mortalidad de pacientes cirrticos a 1-2 aos de pla-

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zo, sin mediar ciruga. Esta clasificacin tiene limitaciones, como la inclusin de dos variables cuya evaluacin puede ser subjetiva, por lo que hace una dcada, investigadores de la Clnica Mayo en Estados Unidos desarrollaron el sistema de puntuacin de MELD (model end-stage liver disease)28.

Las caractersticas de este ndice y su amplio uso en la asignacin de rganos para trasplante heptico han determi-nado que sea hoy considerada la mejor herramienta para esti-mar el pronstico a corto plazo de pacientes con cirrosis29-31.

El sistema MELD se desarroll a partir del anlisis de 231 pacientes cirrticos que fueron sometidos a la colocacin de un tIPS. Mediante un riguroso anlisis estadstico se deri-v una frmula para predecir la mortalidad asociada a la inter-vencin basada en 3 variables objetivas: bilirrubina (mg/dl), creatinina (mg/dl) y tiempo de protrombina (INR). La puntuacin de MELD se correlacion con la mortalidad observada a los 3 meses en estos pacientes (tabla 3)29. El ndice MELD fue levemente modificado por la UnOS (United Network for Or-gan Sharing) para ser introducido oficialmente en el ao 2002 como el mtodo oficial de priorizacin de pacientes en lista de espera para trasplante heptico con donante cadavrico en Es-tados Unidos. De esta forma, se estableci una poltica de asig-nacin de rganos basada en la gravedad del paciente y no en la antigedad en la espera del rgano. Este ndice se aplica hoy en da en muchas unidades de trasplante heptico.

El ndice MELD ha sido validado en diversas publicacio-nes de pacientes cirrticos de diversas etiologas y con dife-rente grado de gravedad. todos los estudios han demostrado que el ndice MELD es reproducible y con una excelente capacidad predictiva de la mortalidad de pacientes cirrticos ambulatorios y hospitalizados, tanto a los 3 meses como al ao. Por otra parte, en un anlisis retrospectivo de pacientes con puntuacin de MELD igual o menor a 14 se determin que stos presentan una supervivencia sin trasplante igual o superior a su pronstico al recibir un rgano. Por este moti-

vo, se recomend que fuesen candidatos a trasplante los pa-cientes con puntuacin de MELD superior a 1529. Una ex-cepcin a la priorizacin por puntuacin de MELD la constituyen los pacientes que presentan un hepatocarcinoma con indicacin de trasplante heptico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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TABLA 2ndices pronsticos usados en la practica clnica en cirrosis. Puntuacin de Child-Pugh y mortalidad asociada

1 Punto 2 Puntos 3 Puntos

Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3

Albmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8

INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3

Ascitis Ausente Responde a diurticos Ascitis refractaria

Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV

La puntuacin de Child-Pugh (5-15 puntos) es el resultado de la suma de la puntuacin de cada una de las 5 variables. De esa forma se determina: Child A: 5-6 puntos; mortalidad 0% a 1 ao y 15% a los 2 aos; Child B: 7-9 puntos; mortalidad 20% a 1 ao y 40% a los 2 aos; Child C: 10-15 puntos; mortalidad 55% a 1 ao y 65% a los 2 aos.

TABLA 3ndice de M y mortalidad en la cirrosis

ndice de M Mortalidad a los 3 meses

< 9 1,9%

10-19 6%

20-29 19%

30-39 52,3%

> 40 71,3%

MELD score = 9,57 Ln (creat, mg/dl) + 3,78 Ln (Bil, mg/dl) + 11,2 Ln (INR) + 6,43.Datos tomados de Wiesmar R, et al29.

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Hipertensin portalM.V. Catalina-Rodrguez, D. Rincn-Rodrguez, C. Ripoll Noiseux y R. Baares-CaizaresSeccin de Hepatologa. Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenEl desarrollo de hipertensin portal es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica, que comprende una amplia variedad de manifestaciones condicionando la principal causa de mortali-dad en estos pacientes. La hemorragia por varices esofgicas tiene una alta mortalidad, incluso en la actualidad, superior al 20%, por lo que es fundamental establecer tratamientos preventivos, tan-to primarios como de recidiva. La aparicin de ascitis es una de las primeras descompensaciones de la enfermedad y tambin conlleva un importante empeoramiento de la supervivencia, por lo que estos pacientes deben ser evaluados como posibles candidatos a trasplante heptico.

AbstractPortal hypertension

The development of portal hypertension is the most frequent complication of cirrhosis that includes a wide variety of manifestations conditioning the main cause of mortality in these patients. Variceal hemorrhage has a high mortality, even at the present time, up to 20%, so its important to establish preventive treatments (primary and secondary). Ascites is one of the first decompensations of cirr-hosis worsening survival, reason why these patients must be evaluated as possible candidates to liver transplantation.

Palabras Clave:

- Gradiente de presin venosa heptico (GPVH)

- Bloqueadores beta no cardioselectivos

- Ligadura endoscpica

- Ascitis

Keywords:

- Hepatic venous pressure gradient (HVPG)

- Non selective betablockers

- Endoscopic band ligation

- Ascites

Definicin

El desarrollo de hipertensin portal (HTP) es la complica-cin ms frecuente de la cirrosis heptica. Sus consecuencias (hemorragia por rotura de varices esofgicas, ascitis y tras-tornos de la funcin renal, peritonitis bacteriana espontnea [PBE], gastropata y colopata de la HTP, encefalopata he-ptica, sndrome hepatopulmonar y sndrome hepatorrenal, entre otras) representan la principal causa de muerte y de trasplante heptico en los pacientes cirrticos. La mejor comprensin de los acontecimientos fisiopatolgicos de este sndrome ha supuesto una mejora significativa en el manejo de sus complicaciones.

La HTP se define por un aumento del gradiente porto cava (GPC) por encima de valores normales (1-5 mm Hg), considerndose clnicamente significativa cuando el valor del gradiente supera los 10 mm Hg, umbral a partir del cual se desarrollan las complicaciones de la HTP.

Fisiopatologa

El sndrome de HTP se caracteriza por la existencia de un aumento patolgico de la presin hidrosttica en el territorio venoso portal. Este aumento sostenido de la presin portal provoca la formacin de una extensa red de vasos colaterales que intentan descomprimir el sistema, derivando parte del flujo sanguneo portal a la circulacin sistmica sin pasar por el hgado. De estas colaterales, las varices esofgicas tienen especial relevancia. Segn la ley de Ohm, que rige cualquier sistema hidrodinmico, la diferencia de presin hidrosttica entre los dos extremos de un vaso (presin de perfusin) vie-ne determinada por la interrelacin entre dos factores: el flujo sanguneo a travs del mismo (Q) y la resistencia vascu-lar que se enfrenta a este flujo (R). Esta relacin se expresa por la ecuacin: Gradiente de presin = Q x R. Aplicada al sis-tema portal, el gradiente de presin portal (la diferencia en-tre la presin portal y la presin de la vena cava inferior)

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HiPERTENSiN PORTAL

sera igual al producto del flujo sanguneo portal y la resistencia vascular del sistema venoso portal. Los factores que influyen en la re-sistencia vascular vienen relaciona-dos por la ley de Poiseuille: R = (8 n L) / r4, donde n es el coeficien-te de viscosidad de la sangre, r es el radio del vaso y L su longitud. Dado que la longitud de los vasos usualmente no cambia y la viscosi-dad de la sangre se mantiene relati-vamente constante con un hemato-crito estable, el factor que ms influye en la resistencia vascular es el radio del vaso. As, pequeos cambios en el calibre del mismo pueden provocar una marcada mo-dificacin de la resistencia vascular y del gradiente de presin, en espe-cial si no se acompaan de un au-mento simultneo del flujo sangu-neo. De todo ello se deduce que la presin portal puede aumentar como consecuencia de un aumento del flujo portal, un aumento en la resistencia vascular intraheptica (RVIH) o una combinacin de ambos (fig. 1).

El incremento de la RViH es el mecanismo patognico inicial de la HTP, que se mantiene y agrava por el aumento del flujo sanguneo esplcnico, secundario a vasodilatacin arteriolar. inicialmente se consider que el incremento de la RViH era irreversible, ocasionado por cambios estructurales en la ar-quitectura heptica. En la actualidad, se conoce que este aumento no slo se debe a lo anteriormente citado, sino tambin a un componente dinmico1 debido al aumento re-versible del tono sinusoidal, con el resultado de un desequi-librio entre los estmulos vasoconstrictores y vasodilatado-res, que es el responsable del 20-30% del incremento de la RViH. Las estructuras responsables de dicho componente dinmico son los miofibroblastos portales y septales, las c-lulas estrelladas y las vnulas portales. Estudios recientes han demostrado que existe un dficit en la produccin de xido ntrico (NO) en el hgado cirrtico, y ste parece ser el principal factor responsable del desarrollo de HTP en la cirrosis2,3. En el hgado sano, las clulas del endotelio sinusoidal au-mentan la produccin basal de NO en respuesta al aumento de flujo portal. En la cirrosis, en cambio, estas clulas no son capaces de llevar a cabo esta induccin por unin de la iso-forma constitutiva (eNOS) a la protena inhibitoria caveoli-na-1. Adems existe una disminucin en la actividad de la proteincinasa B, la cual fosforila e incrementa la actividad de eNOS4. Otras sustancias vasoactivas que parecen influir en el tono vascular intraheptico y que contribuyen al aumento de la presin portal son vasoconstrictores como endoteli-na-1, noradrenalina, angiotensina ii, leucotrienos y trom-boxano A y vasodilatadores como monxido de carbono y prostaciclina.

El segundo factor que constituye el sndrome de HTP es el estado de hiperemia esplcnica que contribuye y per-peta la hipertensin del sistema. La teora ms aceptada para explicar el desarrollo de las alteraciones circulatorias es la teora de la vasodilatacin arterial5,6. La HTP inducira un aumento de la sntesis de factores vasodilatadores en el te-rritorio esplcnico, por un mecanismo no del todo conoci-do, que producira una vasodilatacin arteriolar a este nivel. En las etapas iniciales de la cirrosis las resistencias vascula-res perifricas en otros territorios (rin, cerebro, msculo y piel) son normales, pero con la progresin de la enferme-dad se observa una vasodilatacin arterial perifrica que produce una disminucin del volumen arterial efectivo. De forma compensadora, se desencadenara un aumento de actividad de los mecanismos presores centrales: sistema renina-angiotensina-aldos terona, sistema nervioso simpti-co y sistema arginina-vasopresina que agrava el componente dinmico de la HTP.

La actuacin sobre los distintos mecanismos que produ-cen el sndrome de HTP condiciona la base racional de su tratamiento farmacolgico.

Clasificacin hemodinmica de la hipertensin portal

El procedimiento clave para el diagnstico de HTP es la medida de la presin portal. sta puede obtenerse me-diante la medicin directa de la presin en la vena porta o,

Fig. 1. Factores implicados en la fisiopatologa de la hipertensin portal. ADH: hormona antidiurtica

HipervolemiaRetencin de agua y sodio

Activacin de los sistemas vasoactivos endgenos (norepinefrina, angiotensina-II, ADH... )

Aumento del flujo portal Hipovolemia efectiva y disminucin del volumen sanguneo central

Vasodilatacin esplcnica y sistmica

HIPERTENSIN PORTAL

Alteraciones de la arquitectura(fibrosis, cicatrices,

trombosis vascular...)

Alteraciones funcionales(elementos contrctiles sinusoidales

y extrasinusoidales)

Aumento de la resistencia intraheptica

CIRROSIS

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ENfERMEDADES DEL APARATO DiGESTiVO (Xi)

ms frecuentemente, mediante la cateterizacin de las ve-nas suprahepticas. El GPC se estima en la clnica me-diante el gradiente de presin venosa heptica (GPVH), calculado a partir de la diferencia entre la presin supra-heptica enclavada (PSHE) y la presin supraheptica li-bre (PSHL), consideradas equivalentes a la presin de la porta y de la cava, respectivamente, en ausencia de HTP presinusoidal.

La determinacin del GPVH permite establecer el nivel anatmico de la obstruccin al flujo portal7,8 (tabla 1).

Hipertensin portal preheptica

La obstruccin se produce en el eje esplenoportal previo al hgado. Las causas ms frecuentes son la trombosis esplcni-ca o portal secundaria a ditesis trombtica o por compre-sin extrnseca de origen tumoral. El diagnstico se realiza fundamentalmente mediante ecografa-doppler. La funcin heptica suele ser normal y no es frecuente la esplenomegalia y el hiperesplenismo. En el estudio hemodinmico, el GPVH es normal, al igual que la PSHE y la PSHL.

Hipertensin portal heptica presinusoidal

La obstruccin se produce a nivel de los radicales intrahep-ticos de la vena porta, siendo el GPVH normal o aumentado en algunas ocasiones en la HTP idioptica. Las causas ms frecuentes son la esquistosomiasis (causa ms frecuente de este tipo de hipertensin en los pases en vas de desarrollo), la esclerosis hepatoportal, la fibrosis heptica congnita, la sarcoidosis y, menos frecuentemente, la cirrosis biliar prima-ria en sus estadios iniciales.

Hipertensin portal heptica sinusoidal

Las causas ms frecuentes son la cirrosis heptica (en el 90% de los casos), la hepatitis aguda alcohlica y la intoxicacin por vitamina A. Se produce por capilarizacin de los sinusoi-des y por compresin por los ndulos de regeneracin, de-tectndose un aumento del GPVH en el estudio hemodin-mico.

Hipertensin portal heptica postsinusoidal

La obstruccin se produce en la vena centrolobulillar por alteraciones intravasculares como en la enfermedad veno-oclusiva o la esclerosis hialina centrolobulillar (alcohlica) o por compresin como en la transformacin nodular parcial, estando el GPVH tambin aumentado. Como en la HTP sinusoidal, es frecuente encontrar patrones de afectacin mixta con participacin sinusoidal y postsinusoidal.

Hipertensin portal postheptica

Se produce por alteraciones en el drenaje venoso procedente del hgado comprendido por las venas suprahepticas y la cava inferior. En el estudio hemodinmico, el GPVH es nor-mal pero con la PSHE y PSHL elevadas. Aunque el caso t-pico es el sndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas suprahepticas), la causa ms frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva. Otras menos frecuentes son las mem-branas, tumores y trombosis de la cava y la pericarditis cons-trictiva.

Uno de los avances ms importantes en el conocimiento del sndrome de HTP es la demostracin de la estrecha co-rrelacin que existe entre los cambios de la presin portal y los acontecimientos clnicos. El incremento progresivo del GPVH supone el inicio de la circulacin colateral en un in-tento de descomprimir el territorio portal, siendo las varices esfago-gstricas las ms relevantes clnicamente.

Se ha podido demostrar que las varices esofgicas no apa-recen hasta que el GPVH no supera los 10 mm Hg y no san-gran hasta que no aumenta por encima de 12 mm Hg. El ries-go de hemorragia por varices viene determinado por dicho gradiente, el grado de funcin heptica determinado por la clasificacin de Child-Pugh, el tamao y la existencia de sig-nos de riesgo sobre la pared de la variz (manchas rojas)9.

Estudios longitudinales han demostrado, adems, que la reduccin del GPVH reduce el riesgo de otras complicacio-nes de la HTP (ascitis, PBE, sndrome hepatorrenal) y de muerte8.

Historia natural de la cirrosis. Factores pronsticos existentes. Protocolos de diagnstico y seguimiento

La perpetuacin de los mecanismos de lesin en el hgado da lugar al desarrollo de cirrosis como estado final comn de enfermedad. Desde el punto de vista clnico, se puede distin-guir entre cirrosis compensada y descompensada. La enfer-medad compensada representa una fase inicial de la enferme-dad que es asintomtica u oligosintomtica. Sin embargo, en este grupo de pacientes existe un amplio espectro que inclu-ye desde los pacientes sin deterioro de la funcin heptica y sin HTP hasta los pacientes en los que se puede detectar cierto deterioro de la funcin heptica en los anlisis (iNR, albmina, bilirrubina) y pueden tener HTP e incluso varices esofgicas. La cirrosis descompensada se caracteriza por el

TABLA 1

Clasificacin de la hipertensin portal (HTP) en funcin del gradiente de presin venosa heptica (GPVH).

Tipo de HTP Presin portal PSHE PSHL GPVH

Preheptica Aumentada Normal Normal Normal

Intraheptica presinusoidal

Aumentada Normal Normal Normal

Sinusoidal Aumentada (presin portal equivalente a PSHE)

Aumentada Normal Aumentado

Postsinusoidal intraheptica

Aumentada Aumentada Normal Aumentado

Postheptica Aumentada Aumentada Aumentada Normal

PSHE: presin supraheptica enclavada; PSHL: presin supraheptica libre

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HiPERTENSiN PORTAL

desarrollo de ascitis o edemas, encefalopata heptica, hemo-rragia por varices e ictericia. Aquellos pacientes que precisen de la administracin de diurticos por tener edemas en los miembros inferiores o ascitis, an a pesar de no tener otras complicaciones de la enfermedad heptica avanzada, estn en la fase descompensada.

La diferenciacin entre la fase compensada y descom-pensada es clnicamente relevante, dado que el paciente en la fase compensada tendr una supervivencia mediana mayor de 12 aos, siempre que se mantenga en esta fase, mientras que el paciente que ha desarrollado descompensacin clnica previa tiene una supervivencia mediana de aproximadamente 2 aos10. De hecho, la mayor parte de los pacientes con cirro-sis compensada que fallecen desarrollan descompensacin previamente. A raz de esta observacin, se concluy que los estudios de factores pronsticos en los pacientes compensa-dos deben ir encaminados a identificar los predictores de descompensacin, mientras que en los pacientes descompen-sados se debe intentar identificar predictores de la muerte10.

Ascitis

La mayor parte de los pacientes desarrollan ascitis como pri-mer evento que define la descompensacin. La incidencia de descompensacin entre los pacientes compensados es de un 5-7% por ao. Un estudio reciente evalu los factores pro-nsticos de descompensacin en un grupo homogneo de pacientes con cirrosis compensada e HTP (definido por la presencia de un GPVH igual o superior a 6 mm Hg) sin varices esofgicas11. En este estudio se identific el GPVH, la puntuacin MELD y la albmina como factores predicto-res de descompensacin. De forma que los pacientes que no tenan HTP clnicamente significativa (GPVH menor de 10 mm Hg) tenan un 90% de probabilidades de no desarro-llar descompensacin clnica durante un seguimiento media-no de 4 aos. Se observaron hallazgos compatibles en la re-visin sistemtica de factores predictores, en la que se observ que en pacientes compensados la edad, la albmina adems de variables indirectamente asociadas a la HTP fue-ron identificadas como predictores de muerte con mayor frecuencia.

Diferentes estudios han valorado los factores predictores de muerte en la fase descompensada de la cirrosis. En esta fase, las variables asociadas a insuficiencia heptica y la pre-sencia de hepatocarcinoma fueron identificadas ms frecuen-temente como factores predictores de muerte. El desarrollo de ms de una forma de descompensacin de la enfermedad heptica avanzada tiene peor pronstico; as, la mortalidad al ao de pacientes con ascitis y hemorragia digestiva alta por varices esofgicas puede llegar a alcanzar un 57%10.

Peritonitis bacteriana espontnea

Los pacientes con ascitis tienen riesgo de desarrollar PBE. Tradicionalmente, el desarrollo de PBE se asocia a un mal pronstico a medio plazo, aunque ste ha mejorado con el desarrollo de estrategias ms agresivas de tratamiento y pro-

filaxis de la misma. Pacientes con mayor HTP y menor con-centracin de protenas en el lquido asctico se asocian con mayor riesgo de PBE12,13.

Hemorragia por varices esofgicas

El riesgo de hemorragia por varices es superior en pacientes con mayor grado de Child, en enfermos con varices de gran tamao y en aquellos con signos de riesgo9. Por este motivo, estos pacientes se benefician de estrategias de profilaxis pri-maria. Una vez que el paciente tiene una hemorragia por varices esofgicas, los factores que se han asociado a un peor pronstico (definido por la ausencia de control de la hemo-rragia inicial y resangrado precoz en los primeros 5 das) son el GPVH mayor de 20 mm Hg, la puntuacin de Child, la inestabilidad hemodinmica definida por presin arterial sis-tlica (PAS) menor de 100 mm Hg y la etiologa no alcoh-lica14,15.

Encefalopata heptica

El desarrollo de encefalopata heptica se ha asociado a la mutacin del gen de la glutaminasa, a la puntuacin de Child-Pugh elevada y a la presencia de encefalopata hepti-ca mnima16. Los predictores independientes de encefalopa-ta heptica recurrente son la ausencia de adherencia a la toma de lactulosa y la puntuacin MELD17.

Seguimiento clnico

Los pacientes con cirrosis (tabla 2) deben ser seguidos se-mestralmente con anlisis de sangre que incluya hemograma, coagulacin y los parmetros bioqumicos asociados a la fun-cin heptica (albmina, bilirrubina), las transaminasas y la funcin renal. La determinacin de alfa-fetoprotena no es til en la deteccin precoz de hepatocarcinoma dado su bajo valor predictivo positivo18. Para la deteccin precoz de hepa-tocarcinoma se debe realizar una ecografa heptica semes-tral. Es conveniente hacer esta ecografa con estudio Doppler para valorar la vascularizacin heptica y determinar la pre-sencia de trombosis portal. En el caso de detectar la presen-cia de trombosis portal, se plantear el tratamiento con fr-macos anticoagulantes. En el momento del diagnstico de la

TABLA 2Seguimiento de pacientes con cirrosis

Cirrosis compensada Cirrosis descompensada

Anlisis de sangre. Hemograma coagulacin, bioqumica: transaminasas, enzimas de colestasis, parmetros de funcin heptica (bilirrubina, albmina) funcin renal e iones

Semestral Al menos semestral

Ecografa-doppler Semestral Al menos semestral

Endoscopia digestiva alta Sin varices: cada 2-3 aos. Con varices pequeas: anual

Anual

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cirrosis se debe plantear la realizacin de una endoscopia di-gestiva alta para valorar la presencia de varices esofgicas (fig. 2). La presencia de trombopenia ligera o datos de HTP en la ecografa pueden sugerir la presencia de HTP clnica-mente significativa y, por tanto, la necesidad de hacer una endoscopia digestiva alta. En el caso de no detectar varices esofgicas en la endoscopia se debe repetir el procedimiento en un plazo de 2-3 aos. En el caso de detectar varices pe-queas que no precisan profilaxis, se debe repetir la endosco-pia en un plazo de 1-2 aos para valorar si las varices han aumentado de tamao y precisan de profilaxis primaria. Una vez que el paciente est en la fase descompensada, se debe repetir la endoscopia cada ao para la deteccin de varices esofgicas e inicio de profilaxis primaria si procede. Una vez que se detecten varices gastroesofgicas y se inicie la profi-laxis primaria, no se debe repetir la endoscopia digestiva alta como seguimiento de las varices19.

La deteccin de ascitis ecogrfica que no puede ser de-tectada clnicamente corresponde a un estado intermedio entre la fase compensada y descompensada. En el caso de tener ascitis ecogrfica, el paciente no precisa tratamiento especfico, salvo la restriccin de la ingesta de sal, si perma-nece asintomtico. Cuando un paciente desarrolla ascitis cl-nicamente evidente, es conveniente la realizacin de una paracentesis diagnstica. Esta paracentesis diagnstica per-mitir descartar la presencia de PBE que frecuentemente puede ser una causa de aumento brusco del permetro abdo-minal. Por otra parte, el estudio del lquido asctico permiti-r valorar si la ascitis est asociada a la presencia de HTP o no. La determinacin del gradiente de albmina entre el sue-

ro y el lquido asctico (GALA) ha demostrado ser una herramienta til para el diagnstico de ascitis asociado a la HTP, de manera que si el gradiente es mayor de 1,1 g/dl es altamente probable que la ascitis sea debida a la HTP20. Se establece el diagnstico de una PBE cuando el recuento de polimorfonucleares (PMN) en el lquido asctico es su-perior a 250 cel/mm3. En el caso de obtener un lquido hemorrgico, el gran nmero de hemates puede hacer que el recuento de PMN se sobrestime de manera que se aplica una correccin (por cada 1.000 he-mates, se restan 4 PMN) para va-lorar la presencia de PBE. Se debe hacer el diagnstico diferencial con la peritonitis bacteriana secundaria en la que tpicamente hay una solu-cin de continuidad de la pared intestinal. En sta, existe un au-mento de LDH por la ruptura de la pared intestinal, y la comunicacin de la luz intestinal da lugar a un aumento de enzimas que contribu-yen a la digestin como la amilasa. Por otra parte, la peritonitis bacte-riana secundaria es tpicamente po-

limicrobiana (en contraposicin a la PBE que es tpicamente monomicrobiana), por lo que se pueden observar mltiples grmenes en la tincin de Gram y la glucosa en el lquido asctico es menor que en el plasma debido al mayor consumo de glucosa de las mltiples bacterias20.

Tratamiento de las complicaciones de la hipertensin portal

En esta ltima parte del artculo se abordarn los puntos de mayor importancia en cuanto a las estrategias de tratamiento de las complicaciones de la HTP.

Tratamiento etiolgico de la enfermedad causante de la cirrosis

El factor que con mayor probabilidad puede prevenir las complicaciones de la HTP es el tratamiento eficaz de la en-fermedad causante de la cirrosis. En la base de este fenme-no est probablemente implicado el potencial de regresin parcial de la fibrosis en la cirrosis, aunque hoy en da sta sea una enfermedad globalmente irreversible. Sin embargo, cabe la posibilidad de transformacin de la cirrosis en for-mas de mejor pronstico en aquellos pacientes que respon-den adecuadamente al tratamiento etiolgico. De hecho, se conoce que existen algunos signos histolgicos que se rela-

Child-Pugh Co signos de

riesgo

Prolaxis primariaNo repetir EDA

Repetir EDA 1-2 aosRepetir EDA 2-3 aos

No varices esofgicas Varices esofgicas grandesVarices esofgicas pequeas

EDA

Cirrosis compensada

Prolaxis primariaNo repetir EDA

Repetir EDA 1 ao

No varices esofgicas Varices esofgicas grandesVarices esofgicas pequeas

EDA

Cirrosis descompensada

Child-Pugh A-Bsin signosde riesgo

Fig. 2. Esquema de diagnstico precoz de varices gastroesofgicas en la cirrosis compensada (1A) y cirrosis descompensada (1B). EDA: endoscopia digestiva alta.

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cionan con la probabilidad de presentar HTP clnicamente significativa, as como con el riesgo de tener complicaciones de la cirrosis. Uno de ellos es el tamao de los ndulos de regeneracin (mayor riesgo en la cirrosis micronodular) y otro el grosor de los septos de fibrosis que rodean a los n-dulos de regeneracin. Por lo tanto, la posibilidad de regre-sin en mayor o menor medida de la fibrosis en pacientes con tratamiento etiolgico adecuado podra ser un factor clnicamente relevante. En este sentido, es conocido que tanto la abstinencia del alcohol en pacientes con cirrosis al-cohlica, como el tratamiento antivrico de la hepatitis cr-nica por virus B y C cuando es eficaz, son capaces de reducir de modo significativo el grado de HTP estimado mediante el GPVH. La magnitud de este efecto puede ser clnicamen-te relevante. De hecho, ha sido previamente establecido que en pacientes con cirrosis compensada, un descenso del 10% en el GPVH reduce el riesgo de desarrollar varices o des-compensacin de la enfermedad. Por lo tanto, el primer y ms importante escaln en el tratamiento de las complica-ciones de la HTP es el tratamiento etiolgico20. Lamenta-blemente, ste no es siempre eficaz y factible, por lo que no es aplicable a una proporcin elevada de pacientes.

Prevencin de la descompensacin en pacientes compensados

En los ltimos 20 aos se ha producido un avance muy nota-ble en el conocimiento de la fisiopatologa de las complica-ciones de la cirrosis, as como en las estrategias de tratamien-to, que se ha traducido en una marcada mejora de la supervivencia de los pacientes descompensados. Sin embargo, no existe una estrategia de tratamiento activo de la cirrosis compensada o, ms correctamente enunciado, de la HTP en su fase asintomtica. En la conferencia de consenso de Bave-no iV de 2005 se adopt una clasificacin clnica en 4 estadios con un riesgo progresivamente mayor de muerte como con-secuencia de complicaciones de la enfermedad heptica: estadio 1, pacientes sin varices esfago-gstricas ni ascitis; esta dio 2, pacientes con varices sin ascitis; estadio 3, pacientes con ascitis, con o sin varices; estadio 4, pacientes con hemorragia varicosa, con o sin ascitis. Los estadios 1 y 2 componen la fase compensada (asintomtica) de la enfermedad. Es de destacar que el riesgo de morir como consecuencia de la enfermedad heptica es muy pequeo, mientras los pacientes se mantie-nen compensados21.

En el ao 2005 se comunicaron los resultados de un im-portante estudio en el que se incluyeron pacientes con cirro-sis compensada e HTP pero sin varices esofgicas (estadio 1 de la clasificacin de Baveno iV). Los pacientes recibieron aleatoriamente tratamiento con timolol (bloqueador beta no cardioselectivo) o placebo. El objetivo principal del estudio fue la prevencin del desarrollo de varices o de hemorragia varicosa. Sin embargo, la proporcin de pacientes que desa-rrollaron dichas complicaciones fue similar en ambos grupos de tratamiento, por lo que la denominada pre-profilaxis con bloqueadores beta no se puede recomendar indiscrimi-nadamente en pacientes compensados sin varices. Sin em-

bargo, se pudo comprobar cmo aquellos pacientes que obtu vieron una reduccin de un 10% en el GPVH como consecuencia del tratamiento con timolol (53% de los pa-cientes incluidos) presentaron un riesgo inferior de compli-caciones durante el seguimiento22. Este hecho abre la puerta a la aplicacin de estrategias de prevencin de la descompen-sacin en la cirrosis mediante tratamiento farmacolgico en pacientes no ya con HTP (es decir, GPVH mayor de 5 mmHg), sino con HTP clnicamente significativa (GPVH mayor de 10 mmHg). Estos pacientes son los que realmente se encuentran en riesgo de desarrollar varices y descompen-sacin de la enfermedad, complicaciones que no aparecen cuando el GPVH se encuentra por debajo de ese umbral. Como consecuencia, actualmente existen estudios en desa-rrollo que pretenden evaluar si el tratamiento farmacolgico de la HTP (con propranolol o carvedilol) en dicho escenario es capaz de reducir el riesgo de complicaciones de la cirrosis. Por otra parte, existen frmacos que durante los ltimos aos han mostrado un potencial beneficioso en los pacientes con cirrosis. As, la administracin de enoxaparina podra reducir no slo el riesgo de trombosis portal, sino de descompensa-cin de la enfermedad y, como consecuencia, incrementar la supervivencia segn los resultados de un estudio prospectivo recientemente comunicado que incluy 70 pacientes. Por otra parte, la administracin de simvastatina es capaz de re-ducir el GPVH casi un 10%, independientemente de la ad-ministracin concomitante o no de bloqueadores beta. Ade-ms, parece asociar una mejora significativa de los parmetros de funcin heptica. Aunque se trate de una afirmacin me-ramente especulativa, cabe la posibilidad de que el uso com-binado de varios de estos u otros frmacos pudiera tener un impacto beneficioso en el riesgo de descompensacin y, por lo tanto, de muerte, en los pacientes con cirrosis compensa-da. futuros estudios deben evaluar dicha posibilidad23.

Prevencin de la hemorragia varicosa en pacientes con varices sin antecedentes de hemorragia

Aproximadamente un 40-50% de los pacientes con cirrosis presentan varices en el momento del diagnstico, tanto ms frecuentemente cuanto ms avanzada est la enfermedad. As, en los pacientes con cirrosis compensada el riesgo es de un 40% (grado A de la clasificacin de Child-Pugh), frente al 85% en pacientes con enfermedad gravemente descompen-sada (grado C de la clasificacin de Child-Pugh). La proba-bilidad anual de desarrollo de varices en pacientes que no las tienen es de un 8%, y los pacientes con varices pequeas desarrollan varices grandes anualmente en la misma propor-cin. El riesgo de hemorragia secundaria a rotura de las va-rices es de un 5-15% al ao, con una mortalidad de un 20-30% en las 6 primeras semanas, por lo que es imprescin-dible la adopcin de estrategias eficaces de profilaxis.

Qu pacientes deben ser tratados? Los factores que incrementan el riesgo de hemorragia en pa-cientes con varices son el tamao de las mismas, el grado de

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insuficiencia hepatocelular y la existencia de signos endosc-picos de riesgo (puntos rojos en la pared de la variz). Como consecuencia, deben recibir profilaxis de primera hemorragia los pacientes con:

1. Varices grandes, independientemente de la existencia de signos endoscpicos de riesgo y del grado de insuficiencia hepatocelular.

2. Varices pequeas con signos endoscpicos de riesgo o en pacientes con cirrosis descompensada (grado B o C de la clasificacin de Child-Pugh).

3. Los pacientes con varices pequeas y bajo riesgo de hemorragia podran recibir tratamiento con bloqueadores beta, aunque el beneficio a largo plazo de dicha estrategia no est an bien establecido. Sin embargo, existen datos de un estudio reciente que avalaran dicha estrategia, pues la admi-nistracin de nadolol a pacientes de esta naturaleza redujo de modo significativo tanto el riesgo de desarrollar varices de gran tamao (11% frente a 37% a 3 aos) como la probabi-lidad de hemorragia varicosa (12% frente a 22% a 5 aos) en comparacin con placebo19. Es de destacar que en los dife-rentes ensayos, la tasa de pacientes con alguna contraindica-cin para el tratamiento con bloqueadores beta se encontr en torno al 15%.

Cmo deben ser tratados? Existen dos posibles estrategias de tratamiento en estos pa-cientes:

Tratamiento farmacolgico con bloqueadores beta no cardioselectivos. Existe un metaanlisis de 11 ensayos clni-cos que incluye 1.189 pacientes comparando la administra-cin de propranolol o nadolol frente a placebo o no trata-miento, que demuestra una importante reduccin del riesgo de primera hemorragia en los pacientes bajo tratamiento con bloqueadores beta (14% frente a 30%). As, es necesario tra-tar tan slo 10 pacientes con dicha estrategia para prevenir un episodio hemorrgico24.

Los bloqueadores beta no cardioselectivos reducen el flujo sanguneo y la presin portal mediante dos mecanis-mos: disminucin del gasto cardaco (efecto beta-1) y, sobre todo, mediante su efecto vasoconstrictor esplcnico (efecto beta-2). En los ltimos aos se ha acuado el concepto de respuesta hemodinmica, de modo que un descenso del GPVH por debajo del umbral de 12 mm Hg o de un 20% con respecto a su valor basal, reduce de modo muy impor-tante el riesgo de hemorragia (tanto en profilaxis primaria como secundaria). Por otra parte, existen dos metaanlisis que han demostrado cmo la obtencin de respuesta hemo-dinmica en dichos trminos incrementa la supervivencia de los pacientes25.

En la mayor parte de dichos estudios, las dosis de propra-nolol o nadolol fueron tituladas para obtener un descenso del 25% en la frecuencia cardiaca con respecto al valor basal. Sin embargo, se ha demostrado que la reduccin en la frecuencia cardiaca no se correlaciona con el descenso en el GPVH, por lo que la recomendacin actual es incrementar progresiva-mente la dosis hasta el mximo tolerado (si bien, es razonable intentar que el paciente mantenga una frecuencia cardiaca por encima de 50 latidos por minuto, ya que por debajo de

dicho nivel la tolerancia puede ser peor). Habitualmente el tratamiento con propranolol se comienza con dosis de 40 mg diarios (repartidos en dos veces) y se incrementa cada 2-3 das hasta un mximo de 320 mg al da. Nadolol presenta como ventajas la administracin nica diaria y una menor tasa de efectos adversos (10% frente a un 17% del proprano-lol). La dosis de inicio es 40 mg al da, y la dosis mxima diaria 240 mg.

Ligadura endoscpica de las varices. La ligadura endosc-pica consiste en la colocacin de bandas elsticas sobre una variz con el propsito de provocar la isquemia, necrosis y posterior cicatrizacin de la misma. Las sesiones de trata-miento se repiten cada 14-21 das, hasta la erradicacin de las varices (habitualmente son necesarias 3-4 sesiones). Una vez erradicadas, se debe realizar una revisin endoscpica cada 3-6 meses para valorar la recurrencia de las varices y la nece-sidad de sesiones adicionales de ligadura. Se han publicado 16 estudios controlados comparando el tratamiento con blo-queadores beta y la ligadura endoscpica en profilaxis prima-ria. El metaanlisis de dichos estudios concluy que el riesgo de primera hemorragia es ligero pero significativamente in-ferior en los pacientes que reciben ligadura endoscpica (di-ferencia de riesgo relativo 9%; intervalo de confianza [iC] 95%, 5,2-13,1), sin diferencias, sin embargo, en cuanto a la mortalidad26. Cabe destacar, por otra parte, que aunque los efectos adversos son ms frecuentes en el grupo de trata-miento farmacolgico (13% frente a 4%), los efectos adver-sos graves fueron claramente ms frecuentes en el grupo de ligadura endoscpica, con un desenlace no excepcionalmente fatal.

Ambas posibilidades estn aceptadas como de primera lnea en la profilaxis de primera hemorragia. La eleccin en-tre una u otra opciones teraputicas no se encuentra exenta de cierta controversia. En la reciente conferencia de consen-so de Baveno V se concluy que la eleccin del tratamiento se debe basar en los recursos locales y la experiencia, las pre-ferencias y caractersticas del paciente, los efectos secunda-rios y las contraindicaciones. Sin embargo, el tratamiento farmacolgico presenta determinadas ventajas que le con-vierten en la primera opcin de tratamiento en nuestro me-dio: a) menor incidencia de efectos adversos graves; b) reduc-cin simultnea del riesgo de hemorragia por gastropata portal hipertensiva, que es una causa frecuente de primera hemorragia; c) menor coste; d) no necesidad de personal es-pecializado para su aplicacin; e) reduccin en pacientes con respuesta hemodinmica no slo de la mortalidad y el riesgo de hemorragia, sino tambin de otras descompensaciones e incluso de peritonitis bacteriana y f) finalmente, el trata-miento bloqueador beta tiene efectos beneficiosos en los pa-cientes con cirrosis heptica que no dependen de la reduc-cin del GPVH. As, en el seguimiento a largo plazo de un ensayo que compar bloqueadores beta no cardioselectivos con ligadura endoscpica (en prevencin de recidiva hemo-rrgica), se demostr que pese a un mayor riesgo de hemo-rragia en el grupo de tratamiento farmacolgico, la supervi-vencia fue superior en un 21% frente al grupo de ligadura endoscpica. En la figura 3 se propone un algoritmo para la profilaxis primaria.

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Prevencin de la recidiva de la hemorragia varicosa tras un episodio previo

Los pacientes que sobreviven a un episodio hemorrgico tie-nen un riesgo superior al 60% de tener una nueva hemorragia durante los 2 siguientes aos en ausencia de tra tamiento profi-lctico, con una mortalidad superior al 30% Aproximadamente la mitad de los casos se producen de modo precoz. Por ello, es muy importante que la estrategia de profilaxis se haya adoptado antes de que el paciente abandone el hospital despus de la hemorragia. La nica excepcin la constituyen los pacientes que precisan de la colocacin de una derivacin porto-sistmi-ca percutnea intraheptica (DPPi o TiPS) como consecuen-cia de una hemorragia aguda refractaria al tratamiento conven-cional. En los siguientes prrafos haremos una breve referencia a los estudios que han abordado el problema.

Combinacin de bloqueadores beta no cardioselectivos con 5-mononitrato de isosorbide (5-MNIS)Los datos derivados de la comparacin entre terapia farmacol-gica combinada y bloqueadores beta de modo aislado sugieren que la primera reduce, aunque de modo no estadsticamente significativo, el riesgo de recurrencia hemorrgica (33% frente a 41%), siendo probablemente la opcin farmacolgica ms efi-caz19. Sin embargo, los efectos adversos pueden ser considera-bles, como consecuencia de un em-peoramiento del estado circulatorio sistmico (mayor dificultad para el control de la ascitis, hipotensin ar-terial). Por lo tanto, debe ser utiliza-da cautelosamente, o evitada, en pa-cientes con ascitis no bien controlada o con insuficiencia renal.

Ligadura endoscpicaLos datos derivados de diferentes ensayos clnicos muestran que el riesgo de recurrencia hemorrgica en pacientes que reciben ligadura endoscpica como terapia preventi-va es del 32%27. El efecto adverso ms frecuente es la aparicin de disfagia y dolor torcico, habitual-mente de corto tiempo de duracin. La complicacin ms relevante es el desarrollo de hemorragia secunda-ria a escaras producidas por la pro-pia ligadura. Es posible que la ad-ministracin de inhibidores de la bomba de protones durante 10 das tras la ligadura pudiera reducir el riesgo de hemorragia por escaras.

Tratamiento combinado, endoscpico y farmacolgicoLos estudios que han evaluado la utilizacin conjunta de terapia far-macolgica y endoscpica han de-

mostrado una reduccin significativa del riesgo de recu-rrencia hemorrgica frente a la utilizacin aislada de ligadura (14-23% frente a 38%-47%). Esta es probable-mente la aproximacin teraputica ms racional, puesto que la administracin de tratamiento farmacolgico reduce el riesgo de hemorragia en tanto que la terapia endoscpica consigue la erradicacin de las varices19. Este aspecto ha sido recientemente evaluado en una revisin sistemtica con metaanlisis que ha demostrado la mayor eficacia del tratamiento combinado. En este sentido, se han presentado recientemente los resultados de un estudio que introduce el concepto de terapia guiada por la respuesta en la prevencin de recurrencia hemorrgica. Los pacientes recibieron bloquea-dores beta con o sin 5-mononitrato de isosorbide, adems de ligadura endoscpica. Se valor la utilidad de realizar un estudio hemodinmico para la medicin del GPVH. En el grupo de terapia guiada por la respuesta, los pacientes con respuesta hemodinmica subptima recibieron adicional-mente prazosn. Dicha estrategia se tradujo en una menor probabilidad de resangrado y un incremento en la supervi-vencia28.

Derivacin porto-sistmica percutnea intrahepticaPese a que es una estrategia de gran eficacia en la prevencin de la recidiva hemorrgica, no debe ser considerada como de primera lnea.

SNoS No

Bloqueadores beta no cardioselectivos

Si intolerancia o efectos adversos leves:suspender (reiniciar cribado

endoscpico)

Bloqueadores betano cardioselectivos


Cirrosis descompensada Signos endoscpicos de riesgo

SNoS No


Preferible: bloqueadores beta

Alternativa: ligadura endoscpica

Preferible: bloqueadores beta

Alternativa: ligadura endoscpica

Cirrosis descompensada Signos endoscpicos de riesgo

Varices grandes(mayores de 5 mm)

Varices pequeas(menores de 5 mm)

Fig. 3. Algoritmo para la profilaxis de primera hemorragia

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En la figura 4 se propone un algoritmo de tratamiento para la prevencin de la recurrencia hemorrgica.

Tratamiento de la ascitis

La ascitis es la manifestacin clnica que aparece con ms frecuencia como primera descompensacin en los pacientes con cirrosis. Existen cuatro escalones fundamentales en su tratamiento que exponemos a continuacin.

Dieta hiposdicaEn la actualidad se considera que la ingesta diaria de sal en pacientes con ascitis no debe ser superior a 2 g (88 mmol). Una restriccin ms intensa facilitara la eliminacin de la ascitis ms rpidamente; sin embargo, puede redundar en un agravamiento de la desnutricin que, de modo constante, presentan los pacientes con ascitis como consecuencia de una menor ingesta. Salvo en pacientes con hiponatremia dilucional grave (Na inferior a 125 mmol/l), no es necesaria la restriccin hdrica en el tratamiento de pacientes con cirrosis y ascitis20.

Frmacos diurticosTeniendo en cuenta que la prdida no urinaria de sodio en un paciente sin fiebre y sin diarrea es de unos 10 mmol diarios, el objetivo del tratamiento diurtico es conseguir una natriuresis superior a 78 mmol/da. El modo ms preciso para monitorizar la excrecin urinaria de sodio es la recoleccin de la diuresis total durante 24 horas. Sin embargo, no siempre es sencilla la obtencin de dicho anlisis. Si la concentracin absoluta de

sodio es superior a la de potasio en una muestra de orina aislada, la ex-crecin urinaria de sodio del pacien-te ser mayor a 78 mmol/da con una probabilidad del 90%. La pauta inicial de tratamiento diurtico con-siste en la administracin matutina de furosemida y espironolactona en las dosis de 40 y 100 mg diarios respec-tivamente29. La dosis diaria puede ser incrementada a intervalos de 3-5 das, manteniendo la proporcin 40/100 mg, lo que habitualmente evita alteraciones en la concentra-cin srica de potasio. La dosis mxima establecida para ambos fr-macos es 160 mg diarios de furose-mida y 400 de espironolactona20. Ocasionalmente, en pacientes con ascitis leve, puede utilizarse monote-rapia con espironolactona. En los pacientes con edema grave no existe un lmite establecido en cuanto a la prdida diaria de peso. Sin embargo, si no existe edema grave o una vez resuelto ste, debe evitarse una pr-dida superior a 500 mg diarios, puesto que podra conducir a una deplecin de volumen e insuficien-cia renal como consecuencia.

Paracentesis evacuadoraEn los pacientes con ascitis tensa, el drenaje inicial del lqui-do intraperitoneal mediante puncin permite una resolucin ms rpida del problema. Cuando el volumen evacuado es inferior a 5 litros, es razonablemente seguro no administrar expansores plasmtic

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Enfermedades Del Aparato Digestivo . Enfermedades Hepáticas. Cirrosis Hepática I