Enfermedades hepáticas y embarazo

Enfermedades hepáticas y embarazo

HGO 3 , UN IDAD DE CU IDADOS INTENS IVOS ADULTOS

GUSTAVO LEAL ALEGRE R3MI

Introducción

Las alteraciones de pruebas de función hepática pueden estar presentes en pacientes asintomáticos

La historia clínica y el examen físico frecuentemente nos recompensan para integrar un diagnóstico

Las pruebas de funcionamiento hepático frecuentemente se alteran en patologías extrahepáticas

Si la causa es aparente, un abordaje sistemático nos llevará al diagnóstico

La opinión de un especialista debe ser buscada al considerarlo apropiado

Postgrad Med J 2003;79:307–312

S al

CMAJ : 2005; 172 (3)

CMAJ : 2005; 172 (3)

N.N. Than, J. Neuberger / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575

Anormal en el embarazoHepatoesplenomegalia

Dolor o soplos en área hepática

Incremento en niveles de bilirrubinas

Ictericia

Soplo en hígado

N.N. Than, J. Neuberger / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575

Tasa de enfermedades hepáticas en el embarazo del 2002 al 2010

Am J Obstet Gynecol 2015;212:524.e1-7.

ClasificaciónEnfermedad hepática del embarazo

Relacionada al embarazo

Hiperemesis gravídica

Colestasis intrahepática del embarazo

Hígado graso agudo del embarazo

No relacionada al embarazo

Pre-existentes Cirrosis e hipertensión portal

Hepatitis B y CEnfermedades autoinmunesEnfermedad de Wilson

Co-incidentes Hepatitis viralEnfermedad BiliarBudd ChiariTrasplante hepáticoHepatotoxicidad por fármacos

Lancet 2010; 375: 594–605

Hiperemésis GravídicaNáusea y vómito en el embarazo: 50-90% de las pacientes

• Usualmente en la semana 4• Pérdida de peso 5%• Deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos: 0.3%

Hiperemésis gravídica: 0.3-2.0% de los embarazos

• 10% de las pacientes persisten sintomáticas hasta la resolución de su embarazo

Náusea y vómito intratables en el primer trimestre: Hiperemésis Gravídica

Usualmente resuelve a la semana 16-18

Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208Lancet 2010; 375: 594–605

Hiperemésis Gravídica; Factores de riesgo

Embarazo molar

Embarazo gemelar

Diabetes, hipertiroidismo previos

Trastornos psiquiátricos

Jóvenes

Obesidad

Tabaquismo

Motilidad gástrica anormal

Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353

Hiperemésis Gravídica

Laboratorio•Transaminasemia de 2 a 10 veces el LSN (Rara vez más de 20 veces)•Ictericia •LRA•Hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipokalemia

¿Diagnóstico?

•Clínico•Excluir otras causas de patología hepática (Virales principalmente)

Tratamiento

•Líquidos IV, nutricional•Aporte vit B12

Complicaciones

•Malnutrición•Ruptura de esófago•Hipertiroidismo•Encefalopatía Wernicke•Daño renal•Neumomediastino


Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 309–334


Prurito y ↑↑ bilirrubina

• Insuficiencia placentaria crónica: Anoxia, prematuros, muerte perinatal, óbito

Segundo y tercer trimestre del embarazo

EUA: 0.3-5.6% en población Latina

Baja morbilidad materna

Producto:

Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353Lancet 2010; 375: 594–605

Colestasis intrahepática del embarazoTransporte de ácidos biliares anormal a través de la membrana canalicular

• MDR3 (multidrug resistnace pump) (15%)• ABCD4 (adenosine triphosphate binding cassette subfamily B4)

Estrógenos y progestágenos deterioran la función de los transportadores

Efectos hormonales que inducen colestasis e inhiben el transporte de sales biliares

Lancet 2010; 375: 594–605Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353


Semana 25 a 32

• Prurito intenso, de periférico a central• El cual es peor en la noche• 2 a 4 semanas después: Ictericia (10-25%)• Diarrea, esteatorrea• Excoriaciones, huellas de rascado

Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208


Laboratorio

• Más específico y temprano: Elevación de bilirrubinas (menor a 5 mg/dL), predominio conjugada

• Aminotransferasas de 2 a 15 veces el LSN (20 a 60%)

• Elevación de FA (placenta? Hueso?)• GGT normal o moderadamente

elevada• Prolongación de TP

US: Sin dilatación de vía biliar, hígado normal

Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208 Lancet 2010; 375: 594–605Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353


Tratamiento

•Perfil biofísico (muerte fetal del 1 al 5%)•Terminación de embarazo: Resuelve los síntomas•Riesgo de colestasis 40-60% posterior•Ácido Ursodesoxicólico•Mejoría de síntomas•Mejoría bioquímica•Mejoría de flujo biliar•10/15 mg kg hasta 2 gr día

Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208

Hígado Graso Agudo del Embarazo

Enfermedad hepática materna única del embarazo

En 1903 se reportaron muertes maternas por infiltración hepática grasa

Primera descripción 1934 “Atrofia amarilla aguda del hígado”

Entidad específica: 1940, considerada mortal

Ocurre en el tercer trimestre

Causa de falla hepática aguda y encefalopatía

Diagnóstico tardío: Muerte para la madre y el producto

World J Gastroenterol 2006,14; 12(46): 7397-7404Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7

HGAE: Epidemiología5/100,000 embarazos• 1 en 7,000 o 1 en 20,000

Mortalidad materna 18%• Sepsis• Falla renal• Choque• Pancreatitis• Hemorragia gastrointestinal

Mortalidad fetal Fetal 23%

Asociado a• Gestación múltiple (18%)• Mujeres con bajo peso (20% IMC >20)

Gut. 2008;57:951–6Am J Obstet Gynecol. 1994;171(5):1342.

Patogenia

Asociado a un defecto hereditario en la beta oxidación mitocondrial de ácidos grasos, deficiencia d la 3-hidroxiacil Coenzima A

deshidrogenasa (LCHAD)Su actividad deficiente: Acumulación de estos metabolitos producidos por el feto o placenta

Lancet. 1993;341(8842):407.Hepatology. 1994;19(2):339.


World J Gastroenterol 2006; 12(46): 7397-7404



Lancet 2010; 375: 594–605

Manifestaciones Clínicas: SíntomasNáusea y vómito: 57%

Hipertensión: 57%

Dolor abdominal: 53%

Ictericia: 33%

Encefalopatía: 16%

Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7

Manifestaciones de Laboratorio

Elevación de transaminasas (Media 453+334UI/L): 100%

• >1.0: 95%• >1.5: 76%

Creatinina:• <150,000: 69%• <100,000: 20%• <50,000: 10%

Trombocitopenia

Leucocitosis >13,000: 98%

Hiperbilirrubinemia >1.1 (Media 3.7 +2.0): 100%


Manifestaciones de LaboratorioColesterol <220 (Media de 129+47): 100%• <150: 49%• <100: 29%

INR >1.5: 60%

TP >15 s: 48%

Hipofibrinogenemia:

Hipoglicemia: 18%

Lipasa (media 293+681): 24%

Aumento ecogenicidad hepática: 27%


Evolución Habitual

1 o 2 semanas de síntomas inespecígicos (anorexia, náusea, vómito)

• Aminotransferasas de 300-500

Ictericia progresiva

• Coagulopatía con o sin CID• Acidosis metabólica

Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis, trombocitopenia

Disfunción renal

Niveles altos de amonio

Pancreatitis bioquímica

Hipertensión, edema, ascitis

Hemorragia GI, intraabdominal

Encefalopatía hepática


Sens: 100% Esp: 57%VPP: 85%VPN: 100%

World J Gastroenterol 19(43): 7639-7646

Biopsia hepática

Tinción aceite rojo O, hepatocitos vacuolados con grasa microvesicular roja

©2015 UpToDate®




Manejo Médico Transfusión de hemoderivados

Normalización tiempos de coagulación

Cifra de plaquetas:

Resolución hipoglicemia

Terminación del Embarazo

Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56

Otros manejos Plasmaféresis? Sin beneficio probado

Corticoesteroides: Sin beneficio probado

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 5, pp. 771–792, 2007

World J Gastroenterol 2013 November 21; 19(43): 7630-7638

ClasificaciónEnfermedad hepática del embarazo

Relacionada al embarazo

Hiperemesis gravídica


Hígado graso agudo del embarazo

No relacionada al embarazo

Pre-existentes Cirrosis e hipertensión portal

Hepatitis B y CEnfermedades autoinmunesEnfermedad de Wilson

Co-incidentes Hepatitis viralEnfermedad BiliarBudd ChiariTrasplante hepático

Lancet 2010; 375: 594–605

Cirrosis e Hipertensión PortalEl embarazo en pacientes con cirrosis hepática es raro

• Anovulación, amenorrea• 0.004% de pacientes con cirrosis en edad reproductiva • 24% presentarán descompensacción

Embarazo en cirrosis:• Aborto espontáneo• Prematuros• Muerte perinatal

Mortalidad: 10.5%• Mayores requerimientos de síntesis que no pueden ser satisfechos• Ascitis• Encefalopatía hepática

50% de complicaciones maternofetales• Condicionante: Child Pugh• Grado de HTP

Lancet 2010; 375: 594–605Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269

Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. In: The Liver and Portal Hypertension, Child, CG (Ed), Saunders, Philadelphia 1964. p.50. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60:646.

Cirrosis e Hipertensión Portal

La hipertensión portal empeora en el embarazo

• Compresión vena cava por útero grávvido• Incremento del volumen intravascular

25% de los pacientes con várices esofágicas presentarán HDA durante embarazo• Riesgo: Segundo trimestre, trabajo de parto


RecomendacionesTamizaje de várices

Várices de alto riesgo: Ligadura

Propranolol: Recomendado• Retraso crecimiento fetal• Bradicardia neonatal• hipoglicemia

Terlipresina• Disminución en perfusión placentaria• Riesgo de Abruptio placentario

Cortocircuito transyugular intrahepático• Casos extremos


World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638

Recomendaciones

Encefalopatía hepática• Lactulosa: Categoría B• Rifaximina: categoría C

Terminación del embarazo• Cesárea para evitar el forzamiento excesivo de

várices• Parto en pacientes sin várices esofágicas

Riesgo de hemorragia posparto: 6 a 10%

Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269

Hepatitis BTransmisión vertical: Más común

Infección en neonatos: Mayor riesgo de cronicidad

Factores de riesgo de cronicidad en el producto:• Hbe positivo• Carga viral alta (80-90% riesgo)

Modos de transmisión• Intrauterino• Lactancia• Parto

Lancet 2010; 375: 594–605

Riesgo Relativo de Transmisión y carga de DNA

Cada incremento de 10log copias/mL invtrmrnys 3.49 el RR de transmisión

• 7log10 copias/mL: 6.6%• 8log10 copias/mL: 14.6%• 9log10 copias/mL: 27.7%

Meta análisis disminución de transmisión vertical en pacientes que lograron DNA HVB menor a 106 copias/mL con telvibudina

Cesárea o parto?

Alimentación al seno materno: HBIG, vacunación

• No hay información en madres con antivirales

World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638Lancet 2010; 375: 594–605

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.11, 402–409 (2014);


Hepatitis C

No hay tratamientos aprobados para hepatitis C en embarazo

Se recomienda a pacientes con hepatitis C en tratamiento anticoncepción

Embarazadas con hepatitis C• Peso bajo al naccer

Riesgo de transmisión vertical• 4%, 19.4% coinfección con VIH

Lactancia recomendada en ausencia de sangrado o lesiones en pezones


ci

Hepatitis Autoinmune

Predispone a infertilidad

Su adecuado control y normalización de ciclo menstrual permite embarazos

Riesgo? Parto prematuro• Pacientes no controladas

Manejo habitual: Azatioprina/Prednisona• Seguros en el embarazo• Esteroide en agudizaciones

Mejora con el embarazo• Estado de inmunotolerancia• Hay reportes de recaídas en embarazo y puerperio


Cirrosis Biliar primaria, Colangitis esclerosante primaria

CBP

• Efectos negativos en la fertilidad• Empeoramiento del prurito en

embarazo• Se recomienda endoscopia en

búsqueda de várices en el 2 trimestre

• Ácido ursodesoxicólico 13 a 15 mg/kg

CEP

• Mayor incidencia de prurito• Buenos resultados embarazo• UDCA 10 a 15 mg/kg


Gastroenterol Hepatol. 2010; 33(4) :313 – 322

Enfermedad de Wilson

Autosómica recesiva: 1:30,000, 1:50,000• Triada: Afección hepática, psiquiátrica, movimientos anormales• Ceruloplasmina baja, cobre urinario alto

Transporte de cobre e inhibición de excreción biliar afectados

Fertilidad reducida y abortos espontáneos

D-Penicilamina (Quelante)• Reducir dosis del 25 al 50% el tercer trimestre

World J Gastroenterol 2013 , 19(43): 7630-7638Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269

Colelitiasis y Embarazo

Incidencia de litiasis biliar en 12%

• Disminución en contractilidad vesícula biliar

• Incremento de colesterol en bilis: Litogénesis

Típicamente asintomáticas

• Dolor biliar• Pancreatitis biliar• Colecistitis aguda• Coledocolitiasis• Colangitis

Manejo recomendado: Conservador

• Líquidos parenterales

• Antibióticos

Casos severos: Colecistectomía

• Segundo trimestre

CPRE

• Parto pretérmino• Peso bajo al ser

realizada el primer trimestre

• Mayor incidencia pancreatitis post CPRE


Adenoma hepatocelular

Asociación por niveles hormonales

Ruptura? 44% mortalidad materna y pérdida fetal 38%

Adenomas >5 cm: Evitar embarazos

Adenomas en embarazo: seguimiento por US• Crecimiento progresivo• Tamaño >5 cm: Cirugía

Continuar seguimiento posparto


Síndrome de Budd Chiari, Trombosis PortalRaros

Asociados a otras patologías• Trombofilias• SAAF• Infecciones• neoplasias

Tratamiento: Anticoagulación con HBPM

Tamizaje para várices esofágicas

Evaluación para trasplante hepático


Hepatitis A2do y tercer trimestre, fiebre e hipoalbuminemia• Parto pretérmino en 62% de los casos

Asociación con:• Parto prematuro• RPM• Sangrado transvaginal

No hay transmisión vertical

No hay contraindicación de lactancia materna


Hepatitis E

Causa más prevalente de falla hepática aguda en el embarazo

Transmisión in utero al feto puede añadir metabolitos

tóxicos a la madre

Mayor morbimortalidad

Mayor incidencia a las 28 semanas

Mortalidad: 41-54%

Manejo de soporte: UCI

El parto no afecta el pronóstico

materno

Lancet 2010; 375: 594–605

Trasplante hepático La función reproductiva se recupera en 80% de los pacientes con trasplante hepático

◦ Esperar un año para la concepción◦ No suspender inmunosupresores

Complicaciones Maternas◦ Hipertensión◦ Preeclampsia◦ Infecciones

Complicaciones Fetales◦ Bajo peso al nacer◦ Hasta el 70% pueden nacer sin complicaciones


Med Clin North Am 2008;92:739–60.

Health & Medicine

Enfermedades hepáticas y embarazo