UNIDAD NEUROLOGICA VIMariana CabreraMauricio SantanaVI-AEscuela Nacional del Deporte ENFOQUE DE TRATAMIENTO PARA UN NIÑO CON IMOC TIPO ATAXICO

“Paciente de sexo femenino de 3 años de edad, que cursa con hipotonía, pobre control de las estructuras de la línea media, bajo control cefálico y dificultad para mantener el tronco erguido, caída hacia delante y atrás, hombros protruidos, trastornos en la marcha, aumento en la base de sustentación y dismetría. La paciente logra estar sentada sin mucha dificultad, la marcha es inestable y no consigue mantener una marcha fluida (se ayuda de algún apoyo para caminar), sus movimientos son voluntarios pero torpes”.

Se tuvo en cuenta los siguientes puntos para elaborar el enfoque del tratamiento

1. OBJETIVOS2. ACTIVIDAD Y DESCRIPCION DE LA MISMA3. JUSTIFICACION DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLOGICO

1. OBJETIVOS

El objetivo específico al realizar el tratamiento, es mejorar la funcionalidad del paciente, los objetivos generales son:

MEJORAR LA CONDICION FISICA TRABAJAR FUERZA MUSCULAR MEJORAR EL EQUILIBRIO Y POSTURA TRABAJAR COODINACION PROMOVER EL DESARROLLO MOTOR

ATAXIA

Muy infrecuente aislada; posibilidad de movimientos, tono muscular bajo, cierto control postural, falta de cocontracción proximal, patrones motores inmaduros, falta de coordinación en los movimientos finos, temblor intencional, nistagmos, dismetría, el tronco sufre de balanceo hacia adelante y hacia atrás, titubeo de cabeza.

2. ACTIVIDAD Y DESCRIPCION DE LA MISMA

MEJORAR LA CONDICION FISICALas movilizaciones y los estiramientos son una buena ayuda para contribuir a estos pacientes a mejorar la condición física. Se realizaran en las estructuras de la línea media, especialmente en el cuello, ya que se pueden presentar deformidades por la constante hiperextención del mismo como hipercifosis, y otras como lordosis lumbar aumentada por la hiperextención de tronco y anteversión pélvica.Se realizará movilizaciones y estiramientos pasivos de flexo-extensión, rotaciones e inclinaciones en el cuello, para contribuir a que la paciente saque su cabeza de la línea media y mejorar los ángulos de visibilidad, y fomentar un acondicionamiento en los grupos musculares de la espalda para predisponer al paciente a una buena terapia.

- En este tipo de pacientes es muy favorable trabajar con técnicas de facilitación ya que se pueden trabajar los objetivos de una manera conjunta.

Las técnicas que se podrían trabajar en esta paciente serian:

Equilibrio en sedente:

Por medio de un balón de bobath a medida de la paciente, se sienta la paciente y se estabiliza la pelvis, posteriormente de manera suave, sin lastimar al paciente, con nuestro propio cuerpo trasladamos el peso hacia los lados o hacia adelante y hacia atrás se debe hacer en rangos cortos y esperar la respuesta de nuestra paciente. Si hay pobre control de abdomen y de los músculos del tronco es necesario realizar un tapping (2 suaves palmadas) para activar los músculos

Esta actividad logra mejorar el control cervical, el control tónico del abdomen, aumenta la actividad sensoropercentual y logra mejorar la postura.

Sedente (enano de jardín ) a arrodillado

En la posición de enano de jardín, la mano que guía el movimiento se ubica en la escapula y se realiza un movimiento ascendente, una ves de rodillas la mano guía pasa a cadera donde continua el movimiento trasladando el peso hacia adelante para lograr un alineamiento del cuerpo. La mano que da estabilidad se ubica en la otra cadera.

Para realizar esta facilitación es necesario contar con una silla para que el paciente se pueda apoyar.

De la posición arrodillada se puede volver a sedente para lograr el control de la musculatura de flexores de cadera, de isquiotibiales, glúteo medio y máximo para aumentar la fuerza muscular, aumentar el equilibrio y mejorar la postura.

Equilibrio en Arrodillado

Una vez el paciente logra mantenerse en la posición de rodillas con el apoyo de la silla en este momento realizamos unos traslados de peso hacia adelante y hacia atrás para el paciente pueda asumir esta posición por si misma.El fisioterapeuta se debe ubicar al lado del paciente, este se encuentra en posición de rodillas una pierna del fisioterapeuta se ubica por encima de las piernas del paciente para dar soporte y se ubican las manos del paciente hacia adelante y se le traslada el peso para poder desestabilizarlo y de esta manera el logre un ajuste muscular para no caer. Si logra realizarlo sin caer se debe aumentar un poco la distancia y la posición de las manos.De igual manera podemos lograr un mejor control de la musculatura de flexores de cadera, de isquiotibiales, glúteo medio y máximo para aumentar la fuerza muscular, aumentar el equilibrio y mejorar la postura.

De Arrodillado a Conquistador

Se inicia en la posición de arrodillado el fisioterapeuta se debe ubicar atrás del paciente y sujetar la pelvis, se desplaza el peso del paciente hacia la derecha o a la izquierda según la pierna que desea liberar. La respuesta del paciente será sacar la pierna (rotación de pelvis de ambos lados abducción y por último Aducción)

Esta facilitación activa el glúteo medio y contribuye a aumentar la fuerza de este musculo y se mejora el equilibrio. Este posteriormente estará preparado para enfrentarse al bípedo y por último a la marcha.

Si es difícil para el paciente mantener esta posición se debe realizar cambios de posición en conquistador y aumentar y disminuir la flexión de la pierna de apoyo para que aumente la fuerza muscular en esta posición y posteriormente un mejor equilibrio.

Y por ultimo de esta posición para que pueda tener reacciones protectivas se le llevará el miembro superior a apoyarse enfrente del pie que esta adelantado.

De Conquistador a Bípedo

Una vez se tiene el paciente en conquistador con los brazos extendidos delante de la pierna adelantada con una mano se da apoyo en el fémur y con el brazo libre se apoya el antebrazo bloqueando las manos. Con el pie que se encuentra atrás se coloca en dorsiflexion con respecto a la posición que tiene el paciente y se apoya la punta del pie sobre la colchoneta, se hace un imput hacia atrás para llegar a una posición que asemeja la posición de carrera gracias al imput que se genera hacia arriba de la mano que se ubica en el fémur.Luego se lleva la mano contralateral a la pierna adelantada a la rodilla de esta misma para evitar que pierda el equilibrio y luego la otra mano a rodilla sobre la que ya se había puesto.La mano que se tiene libre va a el tórax del paciente y se hace un imput hacia arriba para lograr el bípedo y luego otro para ubicarlo en el bípedo completo (puesto que se debe lograr el bípedo en dos tiempos, el primero estira la pierna flexionada y el segundo genera un paso hacia atrás para que ambos pies queden alineados).

MarchaUna vez se tiene el equilibrio en bípedo es posible comenzar a marchar.El fisioterapeuta se debe ubicar detrás del paciente que se encuentra en bípedo y ubica con manos cruzadas en el fémur contralateral del paciente, las manos deben estar en forma de “C” para lograr hacer una rotación de la pierna.Se debe descargar peso a la pierna que va a ser apoyo, se hace una rotación interna de una pierna y la otra realiza una rotación externa y luego se eleva la pierna para realizar el paso y por ultimo hago contacto de talón. (Se debe hacer un juego reciproco para lograr una marcha normal).

3. JUSTIFICACION DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLOGICO

ESTIRAMIENTOSEl control incesante ejercido por niveles medulares y supramedulares sobre la descarga aferente gamma y por consiguiente sobre el huso neuromuscular tiene como resultante final la regulación del tono y la postura, lo cual asegura un trabajo en la integración y dinámica general de funcionamiento del sistema nervioso, a realizarle los estiramientos pasivos a la paciente.

TRATAMIENTO CON TECNICA BOBATHLa terapia bobath no ofrece regímenes estrictos de tratamiento que deban ser seguidos al pie de la letra; otorga elementos para aplicar según necesidades y respuestas individuales; es un abordaje que resuelve problemas involucrando el tratamiento y el manejo con disfunción del movimiento.

En este tipo de paciente IMOC que tienen retardo o detención de algunas aéreas del desarrollo, por interferencia de la maduración normal del cerebro, encontramos presencia de patrones anormales de postura y movimiento, por liberación de la actividad refleja postural anormal o a una interrupción del control normal de los reflejos posturales y de movimiento; lo que busca la terapia con la técnica Bobath es el control del tono postural, inhibiendo los patrones de la actividad refleja anormal (que se obtienen como respuestas automáticas a manipulaciones especificas, logrando un control funcional más efectivo), y preparando para una mayor variedad de habilidades funcionales, que aumenta la capacidad de los niños para moverse y funcionar de la manera a la cual su cuerpo lo permita dentro de los rangos máximos de efectividad.

Por otro lado tanto con los comandos verbales como con las manipulaciones se estará trabajando la propiocepción y coordinación de la paciente, al activar el sistema somatosensorial el cual se estimula con el tacto, la temperatura, posición de partes del cuerpo y el dolor, sus receptores (corpúsculo de meissner, corpúsculo de paccini, terminación de rufini, mecanoreceptores de los folículos pilosos) están distribuidos en todas partes del cuerpo y detectan en este caso estímulos físicos.

La integración de todos estos estímulos neurológicos, permiten que el cerebro inmaduro, pero con un buen porcentaje de plasticidad, pueda desarrollar lo que logrará dar con respecto a la funcionalidad de esta paciente, e impulsar su desarrollo motor hasta donde este no lo permita. Con el tratamiento temprano se puede evitar la adquisición y habituación a patrones anormales y aparición

de contracturas y deformidades, aun obviando o relegando complicaciones mas graves como cirugías.

4. BIBLIOGRAFIA

Neuroanatomía Funcional y Clínica – Atlas del sistema nervioso central Jairo Bustamante B. 4 Edición. Editorial Celsus.

Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. 2ª ed. Bs As. Ed. Panamericana, 1982.

Bobath K & B. Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral. Ed. Panamericana. Bs As: 1987.

IMÁGENESClases de Unidad Neurologica IV Docente Carlos Andrés QuirozEscuela Nacional Del Deporte.