INCIDENTALOMA ADRENAL

La lesión adrenal en estudio

¿Es funcionante?

Dra.Valeria de Miguel

El 10 a 15 % de los pacientes con incidentalomaadrenal tienen hipersecreción hormonal.

• Hipercortisolismo: 6-9%

• Feocromocitoma: 3-5%

• Hiperaldosteronismo: 1-2%

• Hiperplasia adrenal congénita (poco frecuente)

• Hiperandrogenismo (raro)

• Hiperestrogenismo (raro)

Prevalencia (%) de causas de incidentaloma adrenal

(n: 1004 incidentalomas) Mantero et al. JCEM 2000

Tipo de

tumor

Prevalencia

(%)

Tipo de

tumor

Prevalencia

(%)

Adenomas no

funcionantes74.0 Otras masas

adrenales

Tumores

hipersecretores

mielolipomas 3.0

cortisol 9.2 quistes 1.9

feocromocitoma 4.2 ganglioneuroma 1.5

aldosteronomas 1.4 metástasis 0.7

Carcinoma

adrenal4.0

¿Cuáles son las pruebas

diagnósticas para detectar

la actividad de un

incidentaloma adrenal?

En todos los pacientes con diagnóstico de IA

debe evaluarse la presencia de:

Síndrome de Cushing Subclínico (SCS)

Feocromocitoma silente

Hiperaldosteronismo primario

(solo en los pacientes hipertensos)

Síndrome de Cushing Subclínico (SCS)

Los adenomas suprarrenales halladosincidentalmente están constituidos por células conactividad esteroideogénica y pueden, en ocasiones,hipersecretar sutilmente hormonas sin causar síntomasclínicos.

La detección de esta potencial hipersecreciónglucocorticoidea, conocida cómo síndrome de CushingSubclínico (SCS), es uno de los dilemas queenfrentamos los endocrinólogos en la evaluación de losincidentalomas.

Criterios para definir Síndrome de Cushing Subclínico

Incidentaloma adrenal

El paciente no presenta fenotipo de síndrome

Cushing

Estudio funcional que evidencia secreción

autónoma de cortisol (ACTH-independiente)

Aunque los estigmas típicos del síndrome estén ausentes, estos pacientes pueden sufrir los efectos adversos de la secreción

continua de cortisol, cómo:

hipertensión arterial

diabetes mellitus

osteoporosis.

Prevalencia SCS

El SCS es la causa más frecuente de los IA

funcionantes (5-20%).

Este amplio rango es el resultado de diferencias

en el criterio diagnóstico.

En el estudio multicéntrico de Italia (1004

pacientes) representó el 9.4% del total de IA.

Young reportó una prevalencia del 5% en 2000

pacientes de 13 estudios diferentes.

• Síndrome de Cushing Subclínico:

Cortisol libre urinario (CLU) normal

Regulación/supresibilidad de la secreción de cortisol

subnormal

• Síndrome de Cushing Pre-clínico: CLU levemente elevado sin síndrome clínico

manifiesto

DIFERENCIAR:

Reincke M. Endocrinol Metab Clin North America 29, 43, 2000

¿Cuál es la mejor prueba

diagnóstica para evaluar el

Síndrome de Cushing

Subclínico?

Conferencia del NIH (2002):

El comité de expertos propuso para la detección

de SCS en pacientes con IA:

Test de supresión con 1 mg de dexametasona a las

23 hs con medición de cortisol plasmático a la 8 hs del

día siguiente (Test de Nugent)

Valor de corte establecido:

• Cortisol > 5 mcg/dl (E: 90%-S: 73%)

Define a la hipersecreción autónoma de cortisol como clínicamente

significativa.

Adhieren a esta postura varios autores

(AACE/AAES Medical guidelines for AI, Endocrine Society, SAEM)

• Otros autores proponen valores de corte más bajos: >1.8 mcg/dl.

(Aumenta la sensibilidad y se reduce la especificidad, aumentando la tasa de falsos positivos).

* Sociedad francesa de Endocrinología

• Tener en cuenta: drogas que pueden acelerar el

metabolismo de la dexametasona (barbitúricos,

fenitoína, carbamazepina, rifampicina), aumento de

concentración de CBG (estrogenos- embarazo, pseudo-

Cushing (depresión, alcohol)

Test Nugent:

• < 1.8 mcg/dl o 50 nmol/L excluye SCS

(eje HHA intacto)

• > 5 mcg/dl o 138 nmol/L indica SCS

(hipercortisolismo)

• Valores entre 1.8 - 5 mcg/dl( Zona gris: Evaluar FR y realizar otras pruebas con dosis

mayores de dexametasona y/o pruebas confirmatorias)

Terzolo et al. Clin Endoc Metab. 76, 12-18. 2012

Basado en el resultado de algunas series

quirúrgicas, algunos expertos proponen un valor

de corte de 3 mcg/dl (post 1 mg DXA), en

pacientes jóvenes con comorbilidad asociada y

aumento de riesgo cardiovascular.

Pruebas confirmatorias

Se confirma el diagnóstico de SCS si 2 de las

siguientes pruebas que evalúan el eje hipotálamo-

hipófiso-adrenal son positivas:

• ACTH baja o suprimida

• Aumento del CLU

• Test de supresión con 8 mg o 2 días -2 mg de DXA.

• Alteración del ritmo: cortisol libre salival nocturno elevado (S 23%, E 88%).

• Niveles suprimidos de DHEAS sugieren autonomía

¿Cual es la historia natural del

síndrome de Cushing Subclínico?

• La evolución del síndrome de Cushing

Subclínico al clínico raramente ocurre.

• Hay pocos estudios de seguimiento a largo

plazo.

El seguimiento de 75 IA no funcionantes

durante 9 años (60 uni/15 bilateral) mostró:

• 9/75: aumento de tamaño: 12%

• 5/75 progresión a Subclínico: 6.6%

• 2/75 progresión a Síndrome de Cushing clínico: 2.6%

• Factores de riesgo: tamaño >3 cm

Barzon et al JCEM, 83: 55, 1998

Feocromocitoma

• Prevalencia: Rango de 1 al 11% de IA.

cercana al 3 a 5% de los IA.

• 50% de los feocromocitomas sonclínicamente silentes.

• 50% normotensos

• Se recomienda estudiar a todos los IA, aún si son normotensos y las imágenes no sean características.

Falsos positivos: Antidepresivos tricíclicos,

levo-dopa, suspensión de clonidina, cocaína

• Se recomienda la medición de catecolaminas en orina de 24 hs y si fuera factible:

• dosaje de metanefrinas fraccionadas en orina de 24 hs.

Metanefrinas libres en plasma:

Alta sensibilidad 96 a 100%

Baja especificidad (89-77%).

Recomendado si hay alta sospecha de Feocromocitoma

(minimizar riesgos de falsos positivos).

Feocromocitomas silentes con leve secreción

Hiperaldosteronismo primario

La prevalencia de adenoma productor de

aldosterona en pacientes con incidentaloma es

baja (0- 2%)

Se recomienda evaluar a todos los pacientes

con IA que presentan HTA y/o hipokalemia:

• Indice aldosterona /actividad de renina plasmática : ALD/ARP > 30

• Aldosterona plasmática > 15 ng/dl* Suspender espironolactona o eplerenona 1 mes antes

Realizar pruebas confirmatorias:

• Determinación de aldosterona urinaria en orina de 24 hs, luego de una dieta rica en sodio (3 días).

• Valor de aldosterona > 12 µ/24 hs confirma autonomía + natriuria > 200 meq/24 hs (repleción de sodio).

Carcinoma Adrenal

El carcinoma adrenal es extremadamente

raro.

4% de los incidentalomas, observado en

estudio italiano de 1004 pacientes.

• Funcionante: secretor de cortisol (síndrome

de Cushing) y/o andrógenos (virilización en la

mujer).

• No funcionantes.

Tumor productor de andrógenos o

estrógenos

• Tumores muy raros, que habitualmente

se manifiestan clínicamente por el

desarrollo de virilización en la mujer o

feminización en el varón.

• Investigar solo en caso de sospecha

clínica.

Hiperplasia adrenal congénita

• Causa poco frecuente de IA, unilateral o bilateral.

• Dosaje de 17OH progesterona basales o tras la administración de 250 ug de ACTH

Evaluar en caso de sospecha clínica o en

masas adrenales bilaterales.

Incidentaloma adrenal bilateral

• Evaluación funcional siguiendo las mismas premisas que para las lesiones unilaterales, agregando la evaluación para la HSC.

• Tener en cuenta la posibilidad de insuficiencia adrenal por destrucción adrenal bilateral.

¿ Cuando solicitar punción con aguja fina?

• La citología obtenida no permite diferenciar un adenoma

benigno de un carcinoma adrenal.

• Puede distinguir a un tumor adrenal de un tumor

metastásico.

• La PAAF está indicada en:

portadores de cancer primitivo extra adrenal con

imagen adrenal sospechosa .

Lesiones bilaterales sin fenotipo de adenoma, en las que

se haya descatado feocromocitoma, HSC o SCS.

• Descartar feocromocitoma previamente.

• Complicaciones: neumotorax, hemotorax, pancreatitis,

absceso adrenal, hematoma hepáticos, renales.

PATOLOGIA BIOQUIMICA CONDICIONES

FEOCROMICITOMA CA y metanefrinas

orina 24 hs

Todos los casos

SME CUSHING Test de Nugent Todos los casos

HIPERALDOS ALDO,ARP HTA

HIPERANDROGENISMO Testo, androst,

DHEAS, 17 OH prog

Mujeres signos

hiperandrogenismo

HIPERESTROGENISMO Estradiol varones signos

feminización

HSC Prueba ACTH/17-OH

progest

Bilaterales, signos

hiperandrogenismo

CANCER ADRENAL DHEAS

Andrógenos

Sospecha CCA

INSUFICIENCIA

ADRENALPrueba

ACTH/cortisol

Bilaterales

Seguimiento

Es controversial

Se sugiere:

Repetir screening hormonal (test inhibición dexametasona 1 mg y

catecolaminas urinarias ) 1 vez x año por 4 años, ya que luego de este

lapso es muy poco probable que se desarrolle hiperproducción hormonal.

TC cada 6-12-24 meses luego del estudio inicial para detectar

crecimiento temprano y discontinuar la evaluación radiológica de las

lesiones cuando no aumentan de tamaño.

Pacientes con tumores pequeños (< 2 cm) y densidad TC <10UH no

necesitarían seguimiento en la mayoría de los casos.

Si la masa adrenal presenta rasgos claros de mielolipoma o quiste no

requiere seguimiento.

Deberá indicarse cirugía si el crecimiento es > 1 cm por año.

Incidentaloma

Adrenal

TC sin cte EV

< 10UHTC sin cte EV

> 10UH

Funcionante *No

FuncionanteNo

Funcionante

< 4 cm ≥ 4 cm

Evaluación

hormonal anual

por 4 años y

luego

intermitente

según clínica

CIRUGIACIRUGIA

Valorar wash out a los 15

minutos

≥ 60 % < 60 %

Seguimiento con

TC por 2 años

Sin cambios en tamaño en

(3-6)-12 meses

≥ 1 cm aumento de tamaño

en (3-6)-12 meses

* ver SCS

SCS ¿Cirugía?

• Ausencia de estudios prospectivos randomizados.

• Candidatos a la adrenalectomía unilateral:

-Jóvenes

- Patologías atribuibles al exceso de GC (HTA, obesidad,

diabetes, baja masa ósea)

- Secreción autónoma de corticoides bien documentada (ACTH

baja o suprimida, DHEAS baja, falta de supresión con dosis

altas de dexametasona 8 mg -cortisol 5 mcg/dl)

- Realizar cobertura con corticoides en el período peri-operatorio.

- Se han reportado descenso de peso, mejoría de HTA, control

glucémico y normalización de marcadores de resorción ósea,

posterior a la adrenalectomía

Terzolo et al. Clin Endoc

Metab. 76, 12-18. 2012

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