Enhed for kvalitet og patientsikkerhed Kongens Vænge 2 · kunne meddele sanktioner ifa. påbud om fx skærpede instrukser, hygiejneaudits mv. Infektionshygiejniske retningslinjer

Center for sundhed

Enhed for kvalitet og patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Opgang B

Dato: 23. marts 2017

Møde i: Komiteen for Infektionshygiejne Dato: 22 03 2017 Kl.: 08.00-10.00 Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direkti-

onens mødelokale 4.120

Dagsorden

Emne Hvem Tid 1. Godkendelse af dagsorden

• Punkter til evt.

5

2. Styrelsen for patientsikkerhed • Risikobaserede tilsyn – infektionshygiejne

Læge Gideon Ertner

15

3. Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling a. Evaluering af Introduktionsstillinger 2016 b. Hygiejnekoordinatoruddannelsen c. Model for kriterier for uddeling af uddannelsesmidler

a. Rie Mikkelsen b. Dorthe Mogensen c. Dorthe Mogensen

25

4. Orientering fra formandskabet a. Nationalt LKT Antibiotika - status b. Rigsrevisionen - status c. Revision af Program for infektionshygiejne i Region Ho-

vedstaden. d. Model for status for udbrud – lokale beslutninger. e. POCT analyse og konsekvens for infektionshygiejne f. Fælles tværregionale infektionshygiejniske dokumenter g. Juni mødet bliver et temamøde for MRSA

Bettina Lundgren Jens Otto Jarløv Helle Bak

25

5. Sundhedsplatformen a. Status på anvendelse af SP i det infektionshygiejniske ar-

bejde på HGH og RH

Jens Otto Jarløv Bettina Lundgren

15

6. Håndhygiejne-event 2017 • Status

Helle Bak 10

7. Udskydelse af ibrugtagning af ’Nationale Infektionshygiejni-ske Retningslinjer (NIR) for rengøring’1 som afløser for DS2451-10

Dorthe Mogensen og Helle Bak

15

8. Evt. • VRE • Opsamling af multiresistente prøver i primær sektoren

10

Deltagere: • Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Bente Olesen, Anne-Marie (Rie)

Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Niels Erik Møller, Gideon Ertner, Lone Mimi Carlsson, Helle Bak (ref.)

Desuden deltog: • Dorthe Mogensen Fraværende: • Anne Gram, Christian Østergaard Andersen, Britt Holmgaard Andersen, Peter An-

thony Berlac, Karen Ørnebjerg, Lisbeth Bust Hansen, Susanne Poulsen, Bjarne Ør-skov Lindhardt, Annette Hein-Sørensen,

Mødereferat sendt til deltagere samt: • Annemarie Hellebek

1 http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-

%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Rengoering.ashx

Dagsorden Side 2

http://www.ssi.dk/%7E/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Rengoering.ashx


2: Styrelsen for Patientsikkerhed Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Gideon Ertner Til orientering X

Sagsfremstilling Styrelsen for Patientsikkerheds rolle angående infektionshygiejne ligger altovervejen-de indenfor primærsektoren. Styrelsen, nærmere bestemt dens enheder for Tilsyn og Rådgivning (de tidl. embedslægeinstitutioner), iværksætter forebyggende foranstalt-ninger ved tilfælde/udbrud af anmeldelsespligtige sygdomme i fx børne-/specialinstitutioner og plejecentre. Styrelsen rådgiver endvidere den kommunale sundhedstjeneste om infektionshygiejniske retningslinjer, typisk i forbindelse med be-boere på plejecentre eller i kontakt med hjemmeplejen der er inficeret/koloniseret med multiresistente bakterier, samt rådgiver om forebyggende foranstaltninger til begræns-ning af tilfælde/udbrud af ikke-anmeldelsespligtige sygdomme (fx diarrésygdomme, fnat, børnesår). Særligt angående MRSA har Styrelsen for Patientsikkerhed forpligtelsen til at foretage smitte- og kontaktopsporing, men i de fleste regioner varetages dette i praksis af MRSA-enhederne. Tilsvarende gør sig gældende for tuberkulose, hvor området vare-tages af lungemedicinske specialafdelinger. Styrelsen har dog stadig et vist ansvar for koordinering af indsatsen samt information af børneinstitutioner mv. Styrelsen for Patientsikkerhed er ikke systematisk involveret i infektionshygiejne på sygehuse. Styrelsen vil dog som tilsynsmyndighed kunne indlede en tilsynssag på et sygehus/afdeling, hvis der via klagesager, medier mv. blev rejst mistanke om betyde-lige overtrædelser af de infektionshygiejniske retningslinjer. Styrelsen vil i så fald kunne meddele sanktioner ifa. påbud om fx skærpede instrukser, hygiejneaudits mv. Infektionshygiejniske retningslinjer indgår endvidere på visse områder i det kommen-de risikobaserede tilsyn. Der indgår således infektionshygiejniske målepunkter i tilsy-net med tandlæger, plejecentre, bosteder samt hjemmesygeplejen. På sygehusområdet har styrelsen som udgangspunkt tiltro til, at den lokale hygiejneorganisation varetager hygiejnen tilstrækkeligt, se dog ovenfor. Styrelsen offentliggør tilsynsrapporter og kan give påbud om afhjælpning af væsentlige mangler. Konsekvenser, herunder økonomi Ingen. Beslutning Gideon skitserede den historiske udvikling fra midten af 1500 tallet og frem til nu, som baggrund for Styrelsen for Patientsikkerhed v/Tilsynets rolle. Se venligst Gideons slides – ligger som bilag. Tilsyn Øst servicerer Region Hovedstaden og Region Sjælland, og har ca. 20 læger og 5 sygeplejersker ansat.

Dagsorden Side 3

Hvis regionen observerer ophobning af smitsomme sygdomme kan Tilsynet orienteres ved opkald til vagthavende læge på 70 22 02 68. Se også tilsynets kontaktside http://stps.dk/da/om-os/kontakt Tilsyn på plejehjem blev drøftet. Der føres ikke særligt tilsyn på plejehjem, og ikke på de plejehjem hvor tidligere tilsyn har vist tilfredsstillende forhold. De plejehjem hvor der har været problemer kommer der oftere tilsyn. Tilsynet er OBS på at meget få plejehjem opfylder NIR’en, men kan af ressourcemæs-sigt årsager ikke gå tilsyn alle steder. Hvis tilsynet får viden om eller observerer brud på infektionshygiejnen reagerer tilsynet. Vedr: bekymring for sjældne plejehjemstilsyn. Hvis komiteen finder at det har betyd-ning for infektionshygiejne i regionen kan komiteen gøre opmærksom på dette til Sty-relsen for patientsikkerhed. Bilag til punktet Slides:

Dagsorden Side 4

http://stps.dk/da/om-os/kontakt

3 a: Introduktionsstillinger i infektionshygiejne Orientering om resultater fra evalueringsrapport af 2-årigt udviklingsprojekt i Region H, samt drøftelse af mulighederne for fremadrettede tiltag. Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Rie Mikkelsen Til orientering

x Til drøftelse

x Til beslutning

x

Sagsfremstilling Til orientering: Projektets intention var at udvikle kompetencer indenfor det infektionshygiejniske område. 8(10) sygeplejersker deltog i forløbet. Evalueringsrapporten konkluderer at uddannelsesforløbet med succes har opnået de forventede mål. Særligt kan fremhæves at både kursister, ledere, hygiejnesygeplejer-sker og repræsentanter fra klinisk praksis har fortalt, hvordan deres erhvervede kom-petencer i et større perspektiv har haft betydning for arbejdet med forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner i det kliniknære felt. Til drøftelse: Muligheder for fortsættelse af konceptet, eller dele af konceptet mhp. en styrkelse i det kliniknære felt. Vigtigt at inddrage i overvejelserne er, om sygeplejersker som har op-nået kompetencer og klinisk erfaring i infektionsforebyggelse, mikrobiologi, antibioti-ka- og resistens udvikling, samt proceskvalifikationer indenfor risikoanalyse. imple-mentering og problemløsning, kan prioriteres som et fremadrettet supplement til fx projektorienterede tiltag i forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner. En organi-satorisk tilknytning til projektgrupperne under Task Force til forebyggelse af hospi-talserhvervede infektioner kunne evt. være en model. Til beslutning: Kan komiteen anbefale, at de gode resultater fra udviklingsprojektet fremadrettet vide-reføres i Region H, med sigte på at kvalificere sygeplejersker til at arbejde med fore-byggelse af hospitalserhvervede infektioner i de kliniske afdelinger. Konsekvenser, herunder økonomi Afhængig af hvilket fremadrettet model der udarbejdes vil der være behov for en øko-nomisk bevilling til dækning af lønudgifter i en kursusperiode. Bevillingerne til projektet var på 5 mill., hovedsagelig til dækning af lønudgifter over 2 år. Forhåbentlig vil en målrette indsats kunne medvirke til at nedbringe antallet af hospi-talserhvervede infektioner, udfordringen er bare hvordan vi kan dokumentere det. Rie præsenterede kort kursisternes og afdelingers evaluering af introduktionsstillings-forløbene. Se venligst Ries slides – vedlagt som bilag. Af de 9 intro sygeplejersker er 3 nu ansat i hygiejnesygeplejerskestillinger i Region H. Der er enighed om at introduktionsstillings-forløbene har været en succes, og at forlø-bene indeholder en række kliniknære indsatser, som alle nyansatte hygiejnesygeplejer-sker med fordel kan følge.

Dagsorden Side 5

Forslag om at

• hele eller dele af introprogrammet anvendes fremadrettet som introprogram samtidig med formel uddannelse

• gøre kurset kortere – også som introstilling for læger • lave kortere ’fokuserede ophold’ • afholde introduktionsstillings-forløb hvert andet år • kombination med kursus for hygiejnekoordinatorerne – som et modul 2

Beslutning Arbejdsgruppen færdiggør evalueringsrapporten Arbejdsgruppen skriver et Notat med konklusion fra evalueringsrapport, og for-slag/ideoplæg til scenarier for fastholdelse af introprogrammet - inkl. budget Notatet skal kunne anvendes til direktionen og til ansøgning af økonomi til introforlø-bene. Evt. skrive en artikel til Nyheder på Regi (https://intranet.regionh.dk/regi) . Bilag til punktet Slides: Introduktionsstillinger i infektionshygiejne

Dagsorden Side 6

https://intranet.regionh.dk/regi

3 b: Ændret økonomiske forudsætninger for den regionale hygiejnekoordinator-uddannelse Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Dorte Mogensen Til orientering Til drøftelse

Til beslutning x

X

Sagsfremstilling Hygiejnesygeplejersker i Region H finder beslutningen om at ophøre med hygiejneko-ordinatorkurserne, uden at der er sikret at kurser kan fortsætte i andet regi, yderst be-kymrende, fordi:

• Infektionsforebyggelse har få timer på de sundhedsfaglige grunduddannelser (2 timer på sygeplejerskeuddannelsen)

• Flere patienter findes med multiresistente bakterier, både som inficerede og bærere

• Smittespredning med multiresistente bakterier (og andre infektioner) sker overvejende med baggrund i, at de generelle hygiejniske retningslinjer ikke er implementeret/ følges

• Den øgede indsats med begrænsning af antibiotika hænger ikke sammen med prioriteringen af forebyggelse af infektioner

• Forebyggende infektionshygiejnisk arbejde bør være et indsatsområde, og er en del af kvalitet- og patientsikkerhedsarbejde. Samarbejdet med klinisk per-sonale er grundlæggende vigtigt for at implementere og fastholde de infekti-onshygiejniske vejledninger, og dermed er hygiejnekoordinatorer / forbed-ringsagenter vigtige for at holde dette fokus. Litteratur viser at hygiejnekoor-dinatorers rolle som superviser for andre sundhedsprofessionelle, er af stor vigtighed og bør ikke undervurderes (Flere referencer haves).

Konsekvenser

• Formandskabets beslutning om ikke at tilbyde uddannelsestilbud er ikke i overensstemmelse med IKP

• Der er stor signalværdi i, at Komiteen understøtter det infektionshygiejniske arbejde ude i klinikkerne, ved at prioritere kurser/ uddannelse. Infektionsdata skal anvendes i det patientnære arbejde i klinisk praksis f.eks. i samarbejdet med hygiejnekoordinatorerne, til at understøtte det forebyggende arbejde

• Organisatorisk vil uddannelse/kurser fremover mangle tilknytning, sammen-hæng og reference til den overordnede struktur (Regionale Komité), IKP og politik. Indholdet på kurser vil dermed ikke have et udspring i en overordnet politik.

• Brugerbetaling helt eller delvist, vil i højere grad blive vægtet ift. den enkel-tes klinik opfattelse af infektionshygiejniske problemstillinger (viden på om-rådet). Kurserne vil stå i skarp konkurrence med andre kurser og aktiviteter, når der skal prioriteres fra ledelsesside.

Forslag, at der fremover arbejdes på • Udbydes fortsat fremover via kursusafdelingen • At hygiejneorganisationen forestår det faglige indhold og rammeprogram,

som justeres løbende ift. overordnet strategier • Kurser udbydes med en kostpris

Dagsorden Side 7

• At det infektionshygiejniske fokus sikres, udover antibiotikaindsats og ændret praksis.

Komiteen bakkede op om ønsket om fortsat at have mulighed for at uddanne hygiej-nekoordinatorer, idet disse er gode ambassadører i afdelingerne, er grundlaget for vo-res organisation og der er hele tiden udskiftning i medarbejderne. Beslutning Komiteen tiltræder forslaget:

• Kurset udbydes fortsat fremover via kursusafdelingen • Hygiejneorganisationen forestår det faglige indhold og rammeprogram, som

justeres løbende ift. overordnet strategier • Kurser udbydes med en kostpris • Det infektionshygiejniske fokus sikres, udover antibiotikaindsats og ændret

praksis. Formandskabet for Komiteen skriver til CHR med indstilling til at kurset opretholdes med brugerbetaling fra 2018. Det skal i brevet gøres tydeligt at dette kursus er af stør-ste vigtighed. Hvad angår undervisning er det komiteens holdning at man som ansat i regionen underviser på regionale kurser i arbejdstiden, hvorved der ikke vil komme omkostninger til interne undervisere. Bilag til punktet Brev til CHR vedr. henstilling til udbud af brugerbetalt hygiejneko-ordinatoruddannelse

Dagsorden Side 8

3 c: Forslag til kriterier for tildeling af økonomi til uddannelse af hygiejnesyge-plejersker Dorthe Mogensen Til orientering Til drøftelse x Til beslutning x Sagsfremstilling Baggrund

• Region Hovedstaden har for nuværende 7 hygiejnesygeplejersker ansat, som ikke har enten Specialuddannelsen i Infektionshygiejne eller Diplomuddan-nelse i Infektionshygiejne fra Nordic School of Public Health NHV.

• Der er på nuværende tidspunkt ikke en dato for, hvornår en evt. ny fælles nor-disk uddannelse træder i kraft.

1. Hvilke uddannelser kan der tildeles økonomi til?

a. En kommende dansk eller fælles nordisk infektionshygiejneuddannelse. b. Kurser på danske eller udenlandske universiteter med relevans for infekti-

onshygiejne, fx metodefag eller epidemiologi. Hvis kurset findes som en del af den nye uddannelse, skal det søges der.

c. Auditoruddannelse i infektionshygiejne/NIR – SSI

2. Hvem kan søge? a. Ikke-uddannede hygiejnesygeplejersker med fast ansættelse i Region Ho-

vedstaden. b. Projektsygeplejersker, som arbejder med projekter med en infektionshygi-

ejnisk problemstilling, fx via Task Force eller projekter i KMA. c. Sygeplejersker, som har haft introstilling i infektionshygiejne d. Hygiejnekoordinatorer. e. Uddannede hygiejnesygeplejersker som led i kompetenceudvikling inden-

for infektionshygiejne.

3. Hvilke udgifter dækkes? a. Kursusafgift og obligatorisk litteratur b. Transport c. Hotelophold (efter regionens regler) d. Forplejning (efter regning)

4. Ansøgning og tildeling

• Ansøgningerne indstilles af afdelingsledelserne til formandskabet i Komiteen for infektionshygiejne, som træffer endelig beslutning om tildeling af midler-ne.

• Ansøgninger til en dansk eller fælles nordisk infektionshygiejneuddannelse prioriteres højst.

Det forudsættes at ansøger får tjenestefrihed med løn fra den ansættende afdeling til fremmødedage på uddannelsesinstitutionen. Konsekvenser, herunder økonomi

Dagsorden Side 9

Budget til uddannelse af hygiejnesygeplejersker i regionen. Pengene tages fra en fæl-les pulje på årligt kr. 14.4 millioner til uddannelse af specialuddannelse i intensivsy-gepleje, specialuddannelse i kræftsygepleje og hygiejnesygeplejersker. I 2017 er der allokeret kr. 12.4 millioner til intensiv og kræftsygepleje, så der er kr. 2 M til evt. brug til uddannelse af hygiejnesygeplejersker. Det samlede beløb over 4 år må dog ikke overstige det samlede ansøgte beløb på kr. 6.809.000.

År Pr. år

2017 1.254.500

2018 1.254.500

2019 2.150.000

2020 2.150.000 I alt 6.809.000

Beslutning Komiteen tiltræder ’Kriterier for tildeling af økonomi til uddannelse af hygiejne-sygeplejersker’. Ansøgning til uddannelse skal sendes til formandskabet v/ Helle Bak inden15. maj. Ansøgningerne behandles på møde i formandskabet d. 19. maj, hvorefter der gives svar. Helle Bak udsender skabelon til ansøgning samt kriterier til afdelingsledelserne for hygiejnesygeplejersker. Hvis det er muligt anbefales det at søge om økonomi til uddannelse over alle 4 år, så-ledes at der kan laves en hensigtsmæssig fordeling af pengene for hvert år. Bilag til punktet Brev til afdelingsledelser vedr tildelingskriterier Tildelingskriterier 2017-2020 Ansøgningsskema hygiejnesygeplejerskeuddannelse 2017-2020

Dagsorden Side 10

4: Orientering fra formandskabet Formandskabet Til orientering X Sagsfremstilling Orientering fra formandskabet

a. Nationalt LKT Antibiotika – status Arbejdsgruppen for nationalt LKT antibiotika har givet forslag til mål og pro-jektplan. Der er følgende fire fokusområder for forbedringsprojektet: (1) Indikation for anvendelse af antibiotika, (2) Valg af antibiotika, (3) Revurdering af behand-ling, (4) Behandlingsvarighed. Arbejdsgruppen har formuleret 3 mål med til-hørende indikatorer. Arbejdsgruppens projektoplæg skal drøftes i Ekspert-gruppen d. 16. marts, hvorefter projektoplægget skal godkendes endeligt af Styregruppen for nationale LKT d. 31. marts. Supplerende info på mødet: Der er i DK bred enighed om hvordan det natio-nale LKT skal fungere. Projektplanen ligger ret tæt på Reg. H’s egen plan for og arbejde med antibiotikareduktion, bla. ved fokus på reduktion af det bred-spektrede antibiotikum. Reduktion af beta-laktamasehæmmere bliver et obs-punkt. Ekspertgruppen for LKT Antibiotika har konstitueret sig med Svend Eller-mann (Region Midt, Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi) og Christian Backer Mogensen (Region Syd, Dansk Selskab for Infektionsmedicin) som formænd. Komiteens sekretær udsender projektbeskrivelsen til Komiteen når den er en-delig godkendt i styregruppen.

b. Rigsrevisionen – status Rigsrevisionens undersøgelser foregår på HGH og RH på følgende afdelin-ger/specialer: Ortopædkirurgi,

Mave- og tarmkirurgi, Geriatri og Kardiologi. Delmål 1: Sikres det, at der arbejdes målrettet med at forebygge infektioner gennem en systematisk overvågning, hvor infektioner registreres retvisende? Delmål 2: Sikres det, at der arbejdes med at forebygge infektioner gennem en god hygiejne på hospitalerne? Delmål 3: Sikres det, at der arbejdes med at forebygge infektioner gennem en rationel brug af antibiotika på hospitalerne og i praksissektoren? RH og HGH har leveret over 600 links og dokumenter til Rigsrevisionen. Der er afholdt møder med Rigsrevisionen d. 8. og 10 marts. Næste skridt er: Revisionsnotat 7. april -> i høring med 3 ugers kommentarfrist Beretning 8. august (ca. 30 sider) –> i høring med 2 ugers kommentarfrist Behandling af Statsrevisorerne oktober med videregivelse af evt. krav eller kommentarer til Sundhedsministeriet, som vælger evt. handling. Supplerende info på mødet: Møderne med Rigsrevisionen fungerede fint. Rigsrevisionen stillede relevante spørgsmål.

Dagsorden Side 11

Rigsrevisionens spørgeguide er vedlagt referatet.

c. Revision af Program for infektionshygiejne i Region Hovedstaden. Der er nedsat en revisionsgruppe bestående af Jens Otto Jarløv, Rie Mikkelsen og Marie Stangerup. Programmet skal tilpasses nye aktuelle forhold, og det vil samtidig være en fordel hvis programmet kan skrives så generisk at det kan omfatte hospitalerne – således at man ikke på hospitalerne skal skrive lokale programmer.. Revisionsgruppen sender udkast i høring hos UIS og formænd for lokale hygiejneudvalg. Programmet bliver behandlet på komitemøde i sep-tember 2017. Supplerende info på mødet: Rie Mikkelsen indkalder til møde i revisionsgrup-pen sidste i maj – således at programmet kan behandles på komitemøde i sep-tember.

d. Model for status for udbrud – lokale beslutninger. På komitemøde d. 23. september 2016 drøftede vi muligheden for at arbejde med en regional model for status for udbrud. Efter drøftelser med hospitalerne viser dette sig uhensigtsmæssigt, hvorfor vi opretholder de eksisterende lokale processer. Supplerende info på mødet: IHE på HGH sender ugentligt et NOTAT til afde-lingsledelserne med en aktuel opgørelse over afdelinger, hvor der ligger pati-enter med VRE (Patienter fra udvalgte afdelinger i Region H screenes for VRE). Eksempel vedlægges referatet som info og inspiration til øvrige hospitaler. Ved komitemøde i juni vil VRE-situationen i Region H blive drøftet, herunder om dette NOTAT skal sendes til alle regionens hospitaler.

e. POCT (Point of care testeing) analyse og konsekvens for infektionshygi-ejne Supplerende info på mødet: POCT sikrer hurtige foreløbige prøvesvar, f.eks. ved influenza. Det er udstyrs-producenternes intention at mange personale-grupper skal kunne anvende udstyret. Allerede indhentet erfaring viser dog, at også dette udstyr bør håndteres af bioanalytikere. Der findes andre metoder som understøtter den hurtige diagnostik; hurtig transporttid for prøverne (fx rørpost), længere åbningstider i KMA og hurtig prøveanalyse. POCT-analyser i klinisk mikrobiologi er meget vekslende kvalitet. Overvågning af POCT, kvalitetssikring og ejerskab af POCT bør ligge i klinisk mikrobiologisk regi. Data fra POCT skal indgå i samme database som andre klinisk mikrobiologi-ske analyser. Såfremt dette ikke er muligt, må der tages en dobbeltprøve, som sendes til regelret undersøgelse i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, mhp. læs-ning i SP, kvalitetssikring og af hensyn til national overvågning. Dansk Sel-skab for Klinisk Mikrobiologi har nedsat et POCT-udvalg med overlæge Gorm Lisby, KMA-Amager og Hvidovre Hospital som formand.

Dagsorden Side 12

f. Fælles tværregionale infektionshygiejniske dokumenter Der er nedenstående tværregionale infektionshygiejniske dokumenter i proces til godkendelse: • Håndhygiejne, inklusiv actioncard • Perifært venekateter, inklusiv actioncard • Steril intermitterende kateterisation, inklusiv actioncard • Suprapubisk blærekateter, inklusiv actioncard • Transurethralt kateter, inklusivt actioncard Fælles for de fremsendte dokumenter er, at de en sammenskrivning af i forve-jen godkendte regionale dokumenter, der alle er baseret på Nationale Infekti-onshygiejniske Retningslinjer. Der er ikke egentlige ændringer i de tværregio-nale udgaver- primært præciseringer. Supplerende info på mødet: Sammenskrivning laves af en ekspertgruppe be-stående af en hygiejnesygeplejerske og en klinisk mikrobiolog fra hver region, fra Region Hovedstaden Helle Neustrup og Jens Otto Jarløv. De tværregionale vejledninger godkendes i Udvalg for kvalitetsdokumenter, og lægges derefter på VIP. Det er intentionen at tværregionale vejledninger skal afløse alle tidli-gere regionale og lokale vejledninger. Det er fortsat muligt at lave lokale tilfø-jelser til de tværregionale vejledninger, hvis det er behov for det. De tværregionale vejledninger skal på sigt kunne tilgås fra SP. Helle Neustrup har overblik over fremdrift og hvilke dokumenter som er un-der behandling og laver en oversigt, som medlemmer af Udvalg for infekti-onshygiejniske sagsbehandling UIS kan se i gruppens fælles mappe på regio-nens R-drev.

g. Næste møde i komiteen bliver et temamøde: Juni mødet bliver et temamøde for MRSA. Mødet holdes på Rigshospitalet Glostrup, Blå Stue..

Bilag til punktet Spørgeguide afdelingerne i Region Hovedstaden Spørgeguide regionalt niveau Spørgeguide Rigshospitalet KMA-lægemiddel Spørgeguide til KMA Herlev

Dagsorden Side 13

5: Sundhedsplatformen Bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv Punktet var et åbent info- og diskussionspunkt:

• MiBalert mangler i SP – bliver nu prioriteret op så det forhåbentligt snart kommer

• Der ses på hvordan man kan trække data ud fra SP • AHH er kommet på SP i weekenden. Hygiejnesygeplejerskerne er meget ind-

draget i SP • På RH har hygiejnesygeplejerskerne tidligere ikke haft adgang til alle afdelin-

ger pga en fejl, men har netop fået adgang til alle afdelinger. • Hygiejnesygeplejerskernes adgang er vigtig, bla. for at kunne dokumentere

tilsyn • RH får et program vedr. isolationsdage – hvor mange den enkelte patient er

isoleret + for afdelingerne (excel ark). Skal spredes til alle i regionen. • Tipsheet som hedder Isolation – læge kan bruges til at hjælpe afdelingerne • Udviklingen i SP vedr. infektionshygiejne er Formelt styret af en gruppe be-

stående af Jens Otto Jarløv og Helle Neustrup fra REg. H, og Ulrik og Iben fra Region Sjælland. Der er netop lavet en Klinisk Administrativ Indhold (KAI) om multiresistente bakterier.

Dagsorden Side 14

6: Håndhygiejne-event 2017 Helle Bak Til orientering X Sagsfremstilling

• Håndhygiejne-eventen d. 5. maj 2017 har som hovedtema ’Tilgængelighed’ og består i uddeling af lomme-håndspritflasker og et bolche til medarbejderne med en event-label påsat med event-slogan ’Hvert tryk tæller – sprit oftere’. Sloganet er valgt ud fra, at medarbejderne allerede er gode til at spritte hæn-der, men at det skal gøres oftere.

• Uddeling arrangeres lokalt, og de fleste planlægger med uddeling om morge-nen når mange medarbejdere møder ind til dagvagt.

• Der er d. 10/3 sendt brev til hospitals-, center- og afdelingsledelser med op-fordring til at bakke op om eventen og deltage i uddelingen.

• Der er udarbejdet en kommunikationsplan for eventen, og der vil blive skrevet 2-3 artikler til intranettet som bliver publiceret op til eventen.

• Det har af indkøbstekniske årsager ikke været muligt at indkøbe de ’Hånd-tryk’ spritdispensere, som håndhygiejnegruppen oprindeligt havde ønsket, og som også blev præsenteret på komite møde i december 2017. I stedet for vil der blive uddelt lommesprit fra evercare med eventlabel.

Beslutning Der opfordres til at alle deltager i håndhygiejne-eventen.

Dagsorden Side 15

7: Udskydelse af ibrugtagning af ’Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) for rengøring’2 som afløser for DS2451-10 Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Dorthe Mogensen og Helle Bak Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling Udvalg for rengøring og hygiejne har det seneste år været i proces med at overgå fra DS2451-10 til NIR for rengøring. Ønsket om at overgå til NIR er at brugerne oplever, at NIR er nemmere at forstå og arbejde efter end DS-standarden. NIR’en er skrevet i et samarbejde mellem CEI, private udbydere af rengøring, og regionernes hygiejne- og rengøringsfolk. NIR’en er en vejledning og skal konkretiseres. I processen med konkretisering af NIR til Region Hovedstaden-praksis viser det sig nu ved test af rengørings- og hygiejne-kontrol efter hhv. DS2451-10 og NIR’en, at et lokale kan ’bestå’ efter NIR kontrol, men ’dumpe’ efter DS2451-10 kontrol. Dvs. at der med NIR accepteres en lavere grad af rengøring og hygiejne end med DS2451-10. Testen med udtag af et stort antal lokaler er foregået på Amager Hvidovre hospital, og servicechef Mette Gliese og rengøringschef Margit Ina Larsen er meget bekymrede for den faldende standard med NIR’en. Samme bekymring har arbejdsgruppen for kon-kretisering af NIR – som består af rengøringschefer og hygiejnesygeplejersker fra Re-gion Hovedstadens Psykiatri, Herlev Gentofte Hospital, Bispebjerg Frederiksberg Hospital og Nordsjællands Hospital. Sideløbende er der ved at blive lagt sidste hånd på udbudsmateriale for ekstern rengø-ring, hvor det skal præciseres efter hvilken hygiejnestandard Regionen ønsker kontrol. Udbudsudvalget er for at imødekomme usikkerheden vedr. NIR i proces med at stille krav om at leverandøren kan kontrollere efter den på audit-tidspunktet gældende stan-dard, hhv. DS2451-10 eller NIR’en. Arbejdsgruppen har i et NOTAT (Bilag) beskrevet udfordringerne og foreslår 3 tiltag: 1. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at hospitalernes nuværende grundlag for kon-

vertering til NIR er forskeligt – og det giver i sig selv en forskel i den leverede kvalitet. Derfor bør det indledningsvis sikres, at alle hospitaler har ens definiti-on/status af lokaletyper samt, at disse har ens NIR- og Insta profiler.

2. Derudover bør der, som supplement til undersøgelsen på Amager og Hvidovre Hospital, foretages flere test af, om andre hospitaler også oplever, at færre lokaler ved kontrol afvises ved overgang til NIR. Arbejdsgruppen anbefaler, at der fast-sættes ’undersøgelseskriterier’, så resultat på tværs af hospitaler kan sammenlig-nes samt at grundlag jf. pkt. 1 er det samme.

3. Mht. impact på ekstern rengøringsaudit anbefaler gruppen, at den eksterne leve-

2 http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-

%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Rengoering.ashx

Dagsorden Side 16



randør udfører kontrol iht. 2451-10, dog med NIR som option.

Komiteen bedes indstille til

• at igangsætte arbejde i hht. de 3 punkter v/Udvalg for rengøring og hygiejne

• at Forum For Kvalitet informeres om at ibrugtagning af NIR’en udskydes ind-til der er sikkerhed for at der ikke sker forringelser i hygiejnestandarden.

Der er ikke hygiejne- eller patientsikkerhedsrisici ved at udskyde ibrugtagning af NIR’en. Beslutning Komiteen vil fortsat have at DS2451-10 udgår og NIR implementeres. Komiteen tiltræder indstillingen og beder Udvalg for Rengøring og hygiejne om at

• sikre, at alle hospitaler har ens definition/status af lokaletyper samt, at disse har ens NIR- og Insta profiler.

• igangsætte tests af, om andre hospitaler end AHH oplever, at færre lokaler ved kontrol afvises ved overgang til NIR. Arbejdsgruppen anbefaler, at der fast-sættes ’undersøgelseskriterier’, så resultat på tværs af hospitaler kan sammen-lignes samt at grundlag jf. pkt. 1 er det samme.

• Formulere udbud på ekstern rengøringsaudit således, at den eksterne leveran-dør kan udfører kontrol iht. både DS 2451-10 og NIR

• Komiteen informerer FFK om udsættelsen Helle Bak iværksætter ovenstående.

Dagsorden Side 17

8: Eventuelt VRE: situationen generelt er en udfordring. Der er ønske om at VRE bliver drøftet som et langt punkt på et komitemøde. Formandskabet beslutter på hvilket møde der er plads til denne drøftelse Bente Olesen laver en sagsfremstilling. Revideret regional vejledning for multiresistente bakterier er i høring og bør drøftes af komiteen. Dorte Buhl laver sagsfremstilling. Opsamling af mikrobiologiske prøver i primærsektoren: opsamling af mikrobiolo-giske prøver er fortsat et problem i byen og syd. Problemet er ikke blevet mindre efter Post Nords omdeling er ændret. Der er stor risiko for at prøverne når at blive for gam-le til at kunne analyseres. Risikoen er at man i primærsektor igen går over til at ordine-re antibiotika på bagrund af diagnostik via stix. Lone Carlsson er i dialog med chef for Enhed for Tværsektoriel Udvikling Jesper Linh regionen om såvel logistik som betaling. JOJ: også HGH prøver at finde en løsning. Deltagere: • Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Bente Olesen, Anne-Marie (Rie)

Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Niels Erik Møller, Gideon Ertner, Lone Mimi Carlsson, Helle Bak (ref.)

Desuden deltog: • Dorthe Mogensen Fraværende: • Anne Gram, Christian Østergaard Andersen, Britt Holmgaard Andersen, Peter An-

thony Berlac, Karen Ørnebjerg, Lisbeth Bust Hansen, Susanne Poulsen, Bjarne Annette Hein-Sørensen, Ørskov Lindhardt,

Mødereferat sendt til deltagere samt: • Annemarie Hellebek

Næste møde: 14. juni 2017 Sted: Rigshospitalet Glostrup, Blå stue

Dagsorden Side 18

Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning

Møde i komiteen for infektionshygiejne Region Hovedstaden,

22. marts 2017

Disposition

• Kort om embedslægevæsenets historie gennem ca. 450 år

• Introduktion til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning

• Styrelsens rådgivning o.a. opgaver ang. infektionshygiejne

• Styrelsens tilsyn med behandlingssteder generelt

• Det riskobaserede tilsyn

• Tilsyn og infektionshygiejne

Embedslægevæsenet gennem ≈450 år

-1555

1770

Offentlige læger: • 6 stiftsfysici • 2 landfysici (Sjælland) • Få stadsfysici (fx København)

1800

Yderligere • 60 distriktskirurger

2 slags ”læger”: • Fysicus (mediciner): universitetsuddannet

(fra København siden 1554) • Chirurgicus (tidl. bartskærer): fra 1785

uddannet fra Kirurgisk Akademi Sundhedsvæsenet indtil 1555: • Klostre (indtil reformationen i

1536) • Bartskærere (barberer) – primært

sår/bylder • Kloge koner o.lign.

Kun ganske få universitetsuddannede læger (uddannet i udlandet) – private livlæger for konge + velstillede Første offentligt ansatte læge (stiftsfysicus) i Viborg ca. 1555 – forløberen for embedslæger

Kilde: Nils Rosdahl og Gerda Bonderup: Forebyggelse, kontrol, rådgivning: embedslægerne i 225 år (2007)


1818: Generelle embedslægeinstrukser – formalisering af tidligere fastlagte opgaver:

– Kliniske (behandle – især fattige vederlagsfrit, undersøge rekrutter)

– Retsmedicinske (ligsyn og obduktioner)

– Tilsynsmæssige (visitation af apoteker, tilsyn med og eksaminering af kvaksalvere og jordemødre)

– Folkesundhedsmæssige (anmeldelse, behandling af og foranstaltninger ved epidemiske sygdomme, påse koppevaccination, overvågning af fødevarebårne- og mangelsygdomme, overvågning af mortalitet)

– Årlig beretning til Sundhedskollegiet (forløberen for Sundhedsstyrelsen)

Embedslægerne (nu: læger i Styrelsen for Patientsikkerhed) varetager stadig opgaver indenfor ovenstående områder som alle offentligt ansatte læger tidligere gjorde – fraset de kliniske.

Kilde: Nils Rosdahl og Gerda Bonderup: Forebyggelse, kontrol, rådgivning: embedslægerne i 225 år (2007)


Embedslæger (distriktslæger/kreds-læger)

Sundhedsstyrelsen

Embedslægeinstitutioner

Styrelsen for Patientsikkerhed, Enheder for Tilsyn og Rådgivning

Sundhedsstyrelsen

Lægemiddelstyrelsen

Sundhedsdatastyrelsen

Styrelsen for Patientsikkerhed, Autorisation

Patientombuddet Styrelsen for Patientsikkerhed, Behandlingsklager



• Øst (København)

• Nord (Randers)

• Syd (Kolding)

• TR ØST: – 23 læger (heraf 5 under uddannelse)

– 5 oversygeplejersker

– 3 tandlæger

– 4 FSV’ere

– 4 øvrige AC’ere

– 10 sekretærer

– Desuden sagkyndige, ligsynskonsulenter, projektansatte, kontorelever, stud. med.


• Myndighed – Autoriserede sundhedspersoners virke – Regionale + kommunale sundhedsvæsen – Sundhedsfaglige behandlingssteder – Kommunale børne- og skolevæsen (foranstaltninger

ved smitsomme sygdomme i skoler/børneinstiutioner)

• Rådgivende – Politiet (obduktion, straffesager) – Kommuner (miljø, hygiejne – herunder

infektionshygiejne, øvrige sundhedsspørgsmål) – Arbejdstilsynet – Statsforvaltningen

Rådgivning mv. ang. infektionshygiejne

• Rådgivning af kommunale sundhedstjenester om infektionshygiejne (fx forholdsregler ved borgere med MRSA, c. difficile mv.)

• Koordinering af smitteopsporing ved MRSA

• Beslutning om forebyggende foranstaltninger ved tilfælde af MRSA i skoler/daginstitutioner

Tilsyn med behandlingssteder

Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning fører tilsyn med sundhedsfaglige behandlingssteder på følgende vis:

– Gennemgang af behandlingsklager

– Retslægelige ligsyn (mistanke om behandlingsfejl)

– Medieomtale

– Indberetninger

– Risikobaseret tilsyn

– NB: Rapportering af utilsigtede hændelser benyttes ikke i tilsynsøjemed (behandles udelukkende i læringsøjemed af styrelsens Læringsenhed)

Risikobaseret tilsyn

• Gradvist indført frekvensbaseret lovpligtige tilsynsbesøg på plejehjem (2002), private lægeklinikker (2011) og kosmetiske behandlingssteder (2012). Desuden ad hoc tilsyn på øvrige behandlingssteder ved behov.

• 1. januar 2017 afløst af risikobaseret tilsyn med alle sundhedsfaglige behandlingssteder – udfra løbende vurdering af patientsikkerhedsmæssige risici.

• Målsætning om at udføre tilsyn på 10% af alle behandlingssteder indenfor 3-årig periode (både planlagte + ad hoc).


Hvert år føres tilsyn med fokus på bestemte temaer og indsatsområder. For 2017:

– Temaer: medicinhåndtering; prøvesvar i patientforløb

– Indsatsområder: • Sygehuse

• Almen praksis, herunder regionale klinikker

• Hjemmesygepleje/hjemmepleje/plejehjem

• Kommunale akutfunktioner

• Bosteder

• Tandlæger

• Fysioterapeuter

• Fodterapeuter


Muligheder for sanktioner:

– Alle tilsynsrapporter offentliggøres

– Ved væsentlige mangler kan meddeles påbud om forbedrende tiltag (bødebehæftede)

Tilsyn og infektionshygiejne

Hvert år udarbejdes målepunkter med særlig fokus på årets temaer.

Infektionshygiejne indgår p.t. i målepunkter for følgende:

• Tandlæger (rengøring af udstyr, aerosolzoner, rengøring, vandkvalitet)

• Hjemmesygepleje/hjemmepleje/plejehjem (håndhygiejne)

• Kommunale akutfunktioner (håndhygiejne)

• Bosteder (håndhygiejne)

• Fodterapeuter (håndhygiejne, rengøring af udstyr, arbejdsdragt)

Tilsyn og infektionshygiejne

• Infektionshygiejne indgår ikke systematisk i tilsynet med øvrige behandlingssteder, men ved tegn til hyppige brud på infektionshygiejniske forholdsregler kan dette blive genstand for tilsyn (fx ved fornyet MRSA på neonatalafd. Næstved)

Introduktionsstillinger i infektionshygiejne

Resume fra evalueringsrapport

Oplevelser i min introduktionsstilling i infektionshygiejne på Hvidovre Hospital, hygiejneorganisationen

2014-2015

Hvad kan man lære på et år ?

Svaret på mit spørgsmål:

• En meget anderledes arbejdsmåde og tankegang.

• En masse om evidensbaseret viden.

• En hel masse personlig udvikling.

• Pædagogiske/undervisnings- metoder.

• Hvordan man arbejder med et projekt.

• Vigtigheden af at kunne samarbejde med personer i forskellige organisationer.

Projekt introduktionssygeplejersker i infektionshygiejne

• 2 hold af 1 år • 10 sygeplejersker rekrutteret fra hospitaler • Rammeprogram beskriver indhold i stillingerne

– Opgaver i klinisk praksis – Projektarbejde – Samarbejde med KMA – Studiebesøg – ERFA grupper – Teoriundervisning – Evaluering – Tilknyttet vejleder

Evaluering – kvalitativ del

• Perspektiver og pointer fra – Ledere – Medarbejdere i klinisk praksis – Samarbejdspartnere i KMA og Kvalitetsafdelinger

• Fokus på – Kursusdeltagers læring og betydning på individniveau

og afdelingsniveau – Implementering af klinisk hygiejnepraksis/emne i

afdelingen – Perspektiver på implementering, anvendelse og

vedligeholdelse af kompetencen.

Evaluering – citater

• Hygiejneopgaver lykkes kun hvis det giver reel mening i hverdagen(kursist)

• Nogen gange handler det også om at få identificeret hvad det er folk ikke ved(kursist)

• Opgaverne løses kompetent og meningsfuldt med stor flair for lokale løsninger(ledere, medarbejdere)

• At det får mening og værdi og rent faktisk bliver implementeret ude i praksis, ..det har vi været glade for(leder)

• Det er min fornemmelse, at det er nemmere at få kikket på standarderne når du har….(leder)

• Det er lidt ærgerligt at det bare er en midlertidig stilling… for det værste man kan forestille sig er, det bare falder til jorden(leder)

Evaluering af teori og studiebesøg

• Evalueringsskemaer • Score 4 – meget god • Score 0 Meget dårlig

• Resultater – Udbytte, anvendelighed, undervisningsmetode score 3,6 – Forudsætninger for at deltage, faglige niveau, formidling -

score 3,5

• Generelt væsentlig grad af tilfredshed

• Bekræfter konklusionerne fra kvalitative gennemgang

Hvad har vi nået

• Flot evaluering af forløbet og flot outcome

• Sygeplejersker der har opnået konkrete kvalifikationer på – Fagligt niveau

– Proces niveau

• Og ikke mindst

– Evnen at kombinere oplevelser i klinisk praksis med viden og iværksætte tiltag der er tilpasset aktuelle muligheder og begrænsninger.

WHO Håndhygiejnepris

Værktøjskasse om hygiejniske retningslinjer

Hvad vil din kollega gerne vide om..

Facebook

• Facebookgruppe for Infektionshygiejne, Rigshospitalet

Er anlagte KAD relevante?

Resultater - uge 41 2014 - uge 34 2016 (99 uger) Antal positive urindyrkninger 1.017 Ekskluderede( Døde, udskrevne og seponeret KAD) 561 Inkluderede 456 Relevant KAD ved journalgennemgang 313 (69% af inkluderede) Ikke relevant KAD ved journalgennemgang (tilsyn) 143 (31% af inkluderede)

Resultater 2016(25 uger) medtaget relevans ved tilsyn Antal positive urindyrkninger 428 Ekskluderede ( Døde, udskrevne og seponeret KAD) 202 Inkluderede 226 Relevant ved journal gennemgang 173(76% af inkluderede) Ikke relevant ved journalgennemgang og fik tilsyn 53(23% af inkluderede) De 53 patienter som fik tilsyn Relevant ved tilsyn 29(55%) Ikke relevant ved tilsyn 24 (45%) *Disse data blev først medtaget 10 uger efter projektets start

Fremtid

• Har vi brug for det de har lært?

• Har patienterne haft gavn af de tiltag der er gennemført?

• Hvis ja

• Hvordan kan vi fremadrettet bruge det og de de erfaringer vi har fået?

Center for sundhed


Opgang B


Sektionschef for Efteruddannelse og Kompetenceudvikling Jette Steenberg Holtzmann

Hygiejnekoordinatoruddannelsen Kære Jette, Komiteen for Infektionshygiejne har igennem en årrække finansieret afholdelse af Hygiejneko-ordinatoruddannelsen og desuden bidraget med en faglig planlægningsgruppe. Som du for-mentligt er bekendt med har Komiteen for Infektionshygiejne i november 2016 besluttet at op-høre med at finansiere denne uddannelse, da Komiteen siden 2016 kun får et basisbeløb til ud-viklingsaktiviteter, i modsætning til tidligere, hvor Komiteen over en årrække fik tildelt mange millioner til bl.a. drift af uddannelse. Komiteen ønsker dog fortsat at denne Hygiejnekoordinatoruddannelsen skal udbydes pga. det tiltagende fokus på multiresistente bakterier og antibiotikaforbrug. Kurset har et højt niveau og er evalueret meget positivt. Hygiejnekoordinatorerne fungerer som ambassadører og imple-menteringsagenter i afdelingerne, og er i høj grad et vigtigt grundlag for det infektionshygiejni-ske arbejde. De infektionshygiejniske afdelinger vil derfor også gerne fortsat bidrage veder-lagsfrit med planlægning og undervisning på uddannelsen. Komiteen for Infektionshygiejne vil således på det kraftigste henstille til at CHR

• fortsat udbyder kurset via kursusportalen • udbyder kurset med en kostpris • fortsat samarbejder med hygiejneorganisationen i forhold til det faglige indhold og

rammeprogram, således at det infektionshygiejniske fokus sikres

Lad mig høre om dette giver anledning til yderligere dialog eller afklaring. Med venlig hilsen Bettina Lundgren Formand for Komiteen for Infektionshygiejne

Center for sundhed


Opgang B


Til Klinikchef Niels Frimodt-Møller Ledende overlæge Christian Østergaard Andersen Ledende overlæge Jens Otto Jarløv Kvalitetschef Liselotte Probst Brandum

Uddannelse af hygiejnesygeplejersker Region Hovedstaden har i 2017-2020 afsat et samlet beløb til uddannelse af hygiejne-sygeplejersker på kr. 6.809.000. Pengene ligger i en fælles pulje på årligt kr. 14.4 mil-lioner til uddannelse af specialuddannelse i intensivsygepleje, specialuddannelse i kræftsygepleje og hygiejnesygeplejersker, og udmøntes fra regionen til den uddannel-sessøgendes afdeling. Komiteen for infektionshygiejne har på møde d. 22. marts 2017 vedtaget tildelingskri-terier for uddannelse. Se bilag med prioriterede tildelingskriterier, samt skema til an-søgning. Det er en fordel hvis afdelingerne allerede nu kan ansøge om penge til uddannelse for alle 4 år, således at der kommer overblik over behovet for uddannelse. Der vil dog bli-ve foretaget en prioritering for hvert år. For 2017 og 2018 foretages prioriteringen d. 19. april 2017. Ansøgningsfrist: 15. april 2017 Ansøgningsskema sendes til sekretær i Komiteen for infektionshygiejne Helle Bak [email protected] Behandling af ansøgninger: 19. april 2017 Ansøgningerne bliver behandlet af formandskabet for Komiteen for infektionshygiejne Bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv Udmøntning af pengene for 2017 vil ske snarest derefter. Udmøntning af pengene for 2018 vil ske med ØR1 i 2018, eller snarest efter en evt. senere tildeling. Med venlig hilsen Helle Bak Chefkonsulent

mailto:[email protected]

Center for sundhed


Opgang B


Kriterier for tildeling af økonomi til uddannelse af hygiejnesygeplejersker Baggrund

• Region Hovedstaden har for nuværende 7 hygiejnesygeplejersker ansat, som ikke har enten Specialuddannelsen i Infektionshygiejne eller Diplomuddan-nelse i Infektionshygiejne fra Nordic School of Public Health NHV.

• Der er på nuværende tidspunkt ikke en dato for, hvornår en evt. ny fælles nor-disk uddannelse træder i kraft.

Kriterier 1. Hvilke uddannelser kan der tildeles økonomi til?

a. En kommende dansk eller fælles nordisk infektionshygiejneuddannelse. b. Kurser på danske eller udenlandske universiteter med relevans for infekti-

onshygiejne, fx metodefag eller epidemiologi. Hvis kurset findes som en del af den nye uddannelse, skal det søges der.

c. Auditoruddannelse i infektionshygiejne/NIR – SSI

2. Hvem kan søge? a. Ikke-uddannede hygiejnesygeplejersker med fast ansættelse i Region Ho-

vedstaden. b. Projektsygeplejersker, som arbejder med projekter med en infektionshygi-

ejnisk problemstilling, fx via Task Force eller projekter i KMA. c. Sygeplejersker, som har haft introstilling i infektionshygiejne d. Hygiejnekoordinatorer. e. Uddannede hygiejnesygeplejersker som led i kompetenceudvikling inden-

for infektionshygiejne.

3. Hvilke udgifter dækkes? a. Kursusafgift og obligatorisk litteratur b. Transport c. Hotelophold (efter regionens regler) d. Forplejning (efter regning)

4. Ansøgning og tildeling

• Ansøgningerne indstilles af afdelingsledelserne til formandskabet i Komiteen for infektionshygiejne, som træffer endelig beslutning om tildeling af midler-ne.

• Ansøgninger til en dansk eller fælles nordisk infektionshygiejneuddannelse prioriteres højst.

Det forudsættes at ansøger får tjenestefrihed med løn fra den ansættende afdeling til fremmødedage på uddannelsesinstitutionen. Info vedr. økonomisk ramme Budget til uddannelse af hygiejnesygeplejersker i regionen. Pengene udmøntes fra en fælles pulje på årligt kr. 14.4 millioner til uddannelse af specialuddannelse i intensiv-sygepleje, specialuddannelse i kræftsygepleje og hygiejnesygeplejersker. I 2017 er der allokeret kr. 12.4 millioner til intensiv og kræftsygepleje, så der er kr. 2 M til evt. brug til uddannelse af hygiejnesygeplejersker. Det samlede beløb over 4 år må dog ikke overstige det samlede ansøgte beløb på kr. 6.809.000.

År Pr. år

2017 1.254.500

2018 1.254.500

2019 2.150.000

2020 2.150.000 I alt 6.809.000

Side 2

Center for sundhed


Opgang B


ANSØGNINGSSKEMA

Uddannelse af hygiejnesygeplejersker Penge til uddannelse udmøntes med førstkommende økonomirapport til den uddannel-sessøgendes afdeling, hvorfor det er afdelingen som ansøger om økonomi til uddan-nelse. Uddannelsessøgendes af-deling

Ansvarlig leder Uddannelsessøgende navn

Ansøger er Sæt kryds Ikke-uddannede hygiejnesygeplejersker med fast ansættelse i Region Hovedstaden Projektsygeplejersker, som arbejder med projekter med en infektionshygiejnisk pro-blemstilling, fx via Task Force eller projekter i KMA.

Sygeplejersker, som har haft introstilling i infektionshygiejne Hygiejnekoordinatorer. Uddannede hygiejnesygeplejersker som led i kompetenceudvikling indenfor infekti-onshygiejne.

Hvilken uddannelse søges penge til Sæt kryds Dansk eller fælles nordisk infektionshygiejneuddannelse. Kurser på danske eller udenlandske universiteter med relevans for infektionshygiej-ne, fx metodefag eller epidemiologi. Hvis kurset findes som en del af den nye uddan-nelse, skal det søges der.

Auditoruddannelse i infektionshygiejne/NIR – SSI

2017 2018 2019 2020 Ansøgt beløb kr. kr. kr. kr. Kursusafgift Obligatorisk litteratur Transport Hotelophold Forplejning

Side 2

3. marts 2017

Rigsrevisionens besøg på Rigshospitalet og Herlev 8. og 9. marts 2017.

Spørgeguide til afdelingerne

Tema 1: Mål og overvågning

Sikres det, at der arbejdes målrettet med at forebygge infektioner gennem en systematisk overvågning,

hvor infektioner registreres retvisende?

1.1.3

Hospitalerne sikrer, at

den enkelte afdeling

arbejder med

mål/handleplaner for

indsatsen enten koblet

til nationale, regionale

eller egne strategier.

1. Regionen har haft et overordnet målsætning om halvering af

hospitalserhvervede infektioner, nu er målet at reducere infektioner. Hvor

konkrete mål arbejder I på afdelingsniveau med for reduktion af fx

urinvejsinfektioner, bakteriæmi, clostridium difficile?

2. Er jeres mål overvejende koblet til processer, fx antal katederdage?

3. I hvilket omfang er elementer af Patientsikkert Sygehus videreført i det

daglige arbejde?

4. Hvor stort tilbageløb er der til hygiejneorganisationen og/eller direktionen

vedrørende jeres resultater I følger (fx katederfri-dage) og jeres

prævalens/incidens af hospitalserhvervede infektioner

1.2.3

Hospitalerne følger

retningslinjerne for

prøvetagning og

registrering indikeret

ved at forekomsten af

positive prøveresultater

stemmer overens med

de evidensbaserede

forventninger (hitrate –

hvor mange procent af

prøverne er positive,

tallet skal helst være

nogenlunde ens på

tværs af hospitaler).

5. Hvordan er praksis i forhold til brugen af urinstix. Stixer i rutinemæssigt i

forbindelse med indlæggelse/operation? Ordinerer I antibiotika på baggrund

af urinstix?

1.3.1

Hospitalerne sikrer, at

den enkelte afdeling har

data for, hvem der er

smittet og hvor de

befinder sig på

afdelingen.

6. Vi vil gerne se et eksempel på et skærmbillede (Altså: hvad kan I se om en

patient, når I åbner journalen).

7. Hvilket overblik har I over (a) patienter med hospitalserhvervede

infektioner og (b) patienter, der udgør en risiko i forhold til at andre

patienter får en hospitalserhvervet infektion?

8. Oplever I selv udfordringer med at efterleve isolationsinstrukserne (fx når

patienter flyttes mellem afdelinger eller afsnit), og i så fald hvilke?

4. KONTOR

1.3.2

Den enkelte afdeling

benytter sig aktivt af

denne data for

infektioner og reagerer

rettidig derefter.

9. Hvornår kontakter i Infektionshygiejnen ved udbrud? Fx ved norovirus.

10. Hvordan arbejder I med at sikre rettidig isolation, når I modtager patienter

fra andre afdelinger eller afsnit?

1.4.1

Hospitaler følger data

for udviklingen i

infektioner, herunder

resistente bakterier, på

hhv. nationalt,

regionalt og lokalt

plan.

11. Har I et overblik over, hvor I ligger i forhold til andre, sammenlignelige

afdelinger på andre sygehuse, i forhold til prævalens/incidens af

urinvejsinfektioner, bakteriæmi og resistente bakterier?

12. Er I opsøgende i forhold til at få gode råd og anbefalinger fra afdelinger

med lavere forekomst af hospitalserhvervede infektioner og multiresistente

bakterier?

1.4.2

Hospitaler reagerer

ved en stigning i

infektioner og/eller en

manglende

målopfyldelse

13. Giver det anledning til ændringer, hvis I stiger i hospitalserhvervede

infektioner/ har flere hospitalserhvervede infektioner end andre?

Tema 2: Rengøring og øvrig hygiejne

Sikres det, at der arbejdes med at forebygge infektioner gennem en god hygiejne på hospitalerne?

2.2.1

Hospitalerne har ensartede

retningslinjer for rengøring,

der beskriver både frekvens

og omfang af rengøringen.

14. Hvor tit gøres der rent på jeres afdeling?

15. Har I særskilte hovedrengøringer? Hvad indeholder de i så fald, og

hvor ofte foretages de?

2.2.2

Hospitalerne har en klar

arbejdsdeling mellem

rengøringspersonale og

sundhedspersonale i forhold

til, hvem der har hvilke

opgaver.

16. Oplever I, at der er tvivlsspørgsmål om arbejdsdelingen med

rengøringen?

2.3.2

Hospitalerne er indrettet, så

rengøring kan leve op til

kravene og være effektiv i

forhold til at forhindre smitte.

17. Hvordan er jeres afdeling indrettet i forhold til effektiv rengøring?

Oplever i nogle udfordringer i forhold til effektiv rengøring. Fx stole

med stofbetræk eller med gardiner?

2.3.6

Hospitalet laver korrigerende

handlinger, når audit viser, at

rengøringen er utilstrækkelig.

(forbedringsarbejde)

18. Ifølge de eksterne kontroller af rengøringen har I opnået en stor

forbedring af rengøringen de sidste år. Ved I, hvordan denne

forbedring er opnået? Mærker I selv en forskel i det daglige?

2.5.4

Hospitalet efterprøver

regelmæssigt efterlevelse af

relevante retningslinjer for

infektionshygiejne, bl.a.

håndhygiejne,

uniformhygiejne, isolation

mv.

Hospitalet laver korrigerende

handlinger, når audit af

infektionshygiejne (fx

uniform, håndhygiejne) viser,

at retningslinjerne ikke

overholdes.


19. Hvilken form for efterprøvning har i af, at den generelle

infektionshygiejne overholdes? Vi kan se, at afdelinger får lavet en

form for gennemgang, hvis der har været et udbrud. Er der nogle

systematiske efterprøvninger efter DDKM er udfaset?

Tema 3: Antibiotika

Sikres det, at der arbejdes med at forebygge infektioner gennem en rationel brug af antibiotika på

hospitalerne og i praksissektoren?

3.2.2

Hospitalerne sikrer hurtige

prøvesvar, når Klinisk

Mikrobiologiske afdeling har

modtaget prøven

(undersøgelsestid af prøven).

20. Får I en form for melding, når der er svar på en blodprøve/urinprøve

- eller ser I det, når I åbner patientens journal (fx i forbindelse med

konference/stuegang?)

3.3.1



retningslinjer for

antibiotikaforbrug.

(årshjul, tidsfrekvens af

audits, timing, intern vs.

ekstern, anmeldt vs. uanmeldt

besøg, aktiviteter).

21. Laver I audits eller andre former for gennemgang af patienter med

henblik på at efterprøve, om jeres ordination af antibiotika er

hensigtsmæssig?

22. Får I gennemgået eventuelle standardordinationer rutinemæssigt?

3.3.3

Efterprøvningen viser, at

personalet kender og

efterlever retningslinjerne

(resultat af audits).

23. Hvordan står I lige nu i forhold til Sundhedsstyrelsens udmeldinger i

2012: begræns carbapenemer (f.eks. meropenem), fluorokinoloner

(f.eks. ciprofloxacin) og cephalosporiner (f.eks. cefuroxim), da disse

antibiotika opfattes som særligt resistensudviklende? Har I særlige

udfordringer?

Rigsrevisionens besøg på Rigshospitalet og Herlev/Gentofte d. 8. marts og 10.marts.

Spørgsmål til regionalt niveau.


Sikres det, at der arbejdes målrettet med at forebygge infektioner gennem en systematisk

overvågning, hvor infektioner registreres retvisende?

1. Hvilke initiativer har regionen i forbindelse med det nye kvalitetsprogram, hvor der

nationalt måles på clostridium difficile og bakteriæmi. Vil I fastsætte konkrete

målsætninger?

Hvordan har I fulgt data for udviklingen i antal hospitalserhvervede infektioner?

2. På hvilket niveau (politisk og/eller administrativt) følges det, og hvor detaljeret (på

sygehusniveau og/eller afdelingsniveau)?

3. Er der et årshjul for regionens opfølgning?

4. Bliver regionen orienteret, når der fx er et udbrud af MRSA på et sygehus?

5. Hvordan reagerer I ved en stigning i hospitalserhvervede infektioner og/eller en

manglende opfyldelse af mål for indsatsen?



6. Spiller regionen en rolle i at implementere de nationale infektionshygiejniske

retningslinjer, der kommer fra SSI for hhv. rengøring og hygiejne på hospitalerne?

7. Har regionen taget initiativ til en fælles regional model for, hvordan god rengøring og

hygiejne efterprøves regelmæssigt efter nedlæggelsen af DDKM?

8. Hvem fastsætter målsætninger for hhv. rengøring og hygiejne?

9. Følger regionen hospitalernes efterlevelse af retningslinjer for rengøring?

10. Følger regionen hospitalernes efterlevelse af retningslinjer for fx håndhygiejne,

uniformhygiejne, eller mere overordnet ’infektionshygiejne’?

11. Hvordan reagerer I, hvis I bliver opmærksomme på, at retningslinjerne ikke

efterleves?

Tema 3: Antibiotika



12. Hvilke initiativer har regionen målrettet en rationel brug af antibiotika i

praksissektoren?

13. Hvilke retningslinjer/initiativer har regionen målrettet hospitalerne?

14. Følger I udviklingen i brug af forskellige typer antibiotika?

15. Hvordan reagerer I ved en uhensigtsmæssig udvikling i antibiotikaforbruget? Det kan

fx være centrale initiativer målrettet enten praksissektoren eller hospitalerne.

Rigsrevisionens besøg på Rigshospitalet den 8. marts 2017.

Spørgeguide til klinisk mikrobiologisk afdeling og lægemiddelkomiteen




1.1.3 Hospitalerne sikrer, at

den enkelte afdeling arbejder

med mål/handleplaner for

indsatsen enten koblet til

nationale, regionale eller

egne strategier

1. I har det overordnede regionale mål, der før var ’en halvering’ og

nu er ’en reduktion’ i antallet af hospitalserhvervede infektioner.

Hvor konkrete mål arbejder I med for reduktion af fx


2. Hvordan bliver de overordnede målsætninger omsat til

afdelings/afsnitsniveau?

3. Præsenterer i de enkelte afdelinger for deres tal for forekomsten af

hospitalserhvervede infektioner?

4. Det fremgår af det fremsendte materiale, at der er etableret et

ledelsesforankret Infektionshygiejnisk Udvalg (IHU), der sikrer

opdatering, koordinering, implementering og evaluering af

infektionskontrolprogrammet. IHU drøfter Infektionshygiejniske

overvågningsdata. Hvad indeholder disse data præcis?

1.2.1

Hospitalerne har en fælles

afgrænsning af og enighed

om, hvad der er og måles

som en hospitalserhvervet

infektion

Vi antager, at I bruger samme definition som i Haiba.

1.2.2. Hospitalerne har

vedtaget en fælles

retningslinje for

prøvetagning og registrering

i forbindelse med mistanke

og dokumentation af

hospitalserhvervede

infektioner.

Vi har modtaget retningslinjer.

5. I hvor stort omfang er retningslinjer i Region Hovedstaden tilpasset af den enkelte kliniske mikrobiologiske afdeling? Er der fælles regionale retningslinjer eller lokale?

1.2.3 Hospitalerne følger



indikeret ved at forekomsten

af positive prøveresultater

stemmer overens med de

evidensbaserede

forventninger (hitrate – hvor

mange procent af prøverne er

positive, tallet skal helst være

nogenlunde ens på tværs af

hospitaler).

6. Følger I afdelingernes rekvirering af prøver/positivrate?

- Har I selv en fornemmelse af, at nogle afdelinger har en højere

rate end andre – og burde tage flere prøver?

7. Kan I følge, om der ordineres antibiotika som behandling uden

forudgående/efterfølgende mikrobiologisk prøve?

- Følger I fx op på brugen af urinstix?

4. KONTOR 3. marts 2017

1.3.1.

Hospitalerne sikrer, at den

enkelte afdeling har data for,

hvem der er smittet og hvor

de befinder sig på afdelingen.

8. Hvordan er jeres dialog med afdelingerne?

Hvis en patient er smittet med:

- MRSA eller anden resistent bakterie

- Clostridium Difficile

- Urinvejsinfektion

1.3.2


benytter sig aktivt af denne

data for infektioner og

reagerer rettidig derefter.

9. Hvor hurtigt kan I identificere et udbrud?

10. Hvordan afgrænser I et udbrud i tid? (bagudrettet)

1.4.1

Hospitaler følger data for

udviklingen i infektioner,

herunder resistente

bakterier, på hhv.

nationalt, regionalt og

lokalt plan.

Følger udviklingen, ikke behov for yderligere spørgsmål.

1.4.2

Hospitaler reagerer ved en

stigning i infektioner

og/eller en manglende

målopfyldelse.

11. Giver det anledning til ændringer, hvis I stiger i

hospitalserhvervede infektioner/ har flere hospitalserhvervede

infektioner end forventet?



2.2.1


retningslinjer for

rengøring, der beskriver

både frekvens og omfang

af rengøringen.

12. Vi kan se, at der er retningslinjer, ligesom standarder og kontroller

også viser, hvad det er, der kræves af rengøringen. Men er der

faste retningslinjer/procedurer, der beskriver, hvor ofte, der skal

gøres rent på de enkelte afdelinger?

13. Har de forskellige afdelinger forskellige ’serviceniveauer’ i

forhold til, hvor ofte der skal gøres rent?

2.2.2




sundhedspersonale i

forhold til, hvem der har

hvilke opgaver.

14. Vi kan se af flere rengørings- og de infektionshygiejniske audits

på tværs af regionerne, at der nogle gange er tvivlsspørgsmål om

arbejdsdeling. Er det – efter jeres overbevisning – pga. manglende

retningslinjer eller fordi, personalet ikke er orienteret godt nok i

retningslinjerne?

2.2.3

Hospitaler har sat mål for

efterlevelse af

retningslinjer for

rengøring.

Fremgår af materialet

2.3.2

Hospitalerne er indrettet,

så rengøring kan leve op

til kravene og være

effektiv i forhold til at

forhindre smitte.

15. Hvornår (årstal ca.) er hospitalet blevet opmærksom på, at fx stole

skal kunne tørres af og begyndt at indkøbe inventar, der lever op

til dette? Er der en plan for udskiftning af inventar med fx

stofbetræk?

16. Det fremgår af jeres eksterne kontrol, at det generelt er en meget

dårlig bygningsstand, mange overflader er meget vanskelige at

renholde og der er mange skader (fugtskjolder, ridser og overflade

skader på udstyr). Mange lokaler er belysning meget mangelfuld i

forhold til rengøring. Hvordan er der taget højde for dette i

kontrollen?

2.3.3

Hospitalerne efterprøver

regelmæssigt efterlevelsen

af retningslinjer for

rengøring.



ekstern, anmeldt vs.

uanmeldt besøg,

aktiviteter).

17. Det ser ud som om, der er 1 årlig ekstern kontrol og 1 intern-

ekstern. 18. Hvad betyder intern-ekstern kontrol?

19. Stammer kontrollen årlige kontroller fra DDKM eller fungerede

de uafhængigt af den?

20. Planlægger I en ændret frekvens af rengøringskontroller efter

afskaffelsen af DDKM?

21. Det fremgår af rapporterne, at der er anvendt de ”i Region

Hovedstaden fastlagte krav til kontrollen og stikprøvestørrelser

for de enkelte hospitaler”. Varierer disse fra de stikprøvekrav, der

ligger i Insta 800?

22. Vi kan se, at der er sket en stor fremgang i andelen af godkendte

lokaler i undersøgelsesperioden. Hvad er årsagen til:

- At udgangspunktet ikke var højere?

- Den markante forbedring?

Hospitalernes

efterprøvning af

rengøringen er af en god

kvalitet i forhold til at sige

noget om rengøringens

generelle kvalitet.

(kvalitet af audits)

23. Har I gjort jer overvejelser om relevansen af anmeldt kontrol i

forhold til uanmeldt?

2.3.5

Hospitalernes

efterprøvning af

rengøringen viser, at

rengøringen lever op til de

fastsatte

retningslinjer/krav.



2.3.6

Hospitalet laver

korrigerende handlinger,

når audit viser, at

rengøringen er

utilstrækkelig.


24. Hvordan arbejder I med resultaterne af jeres rengøringskontroller?

2.4.2

Der er overensstemmelse

mellem de nationale,

regionale og lokale

retningslinjer.

25. Er der nogle steder, hvor jeres retningslinjer er anderledes end

SSI’s?

2.4.3

Hospitalerne har sat mål for

efterlevelse af

retningslinjerne.


2.5.1





håndhygiejne,


mv.




uanmeldt besøg,

aktiviteter).

26. Det fremgår, at IHU skal foretage infektionshygiejnisk audit i

samarbejde med ledelserne i de enkelte afsnit og efterfølgende

udarbejde en rapport og om nødvendigt en opfølgning. Hvad er

form og frekvens af dette?

27. I de infektionshygiejniske audits/gennemgange, der er medsendt,

er der mål for efterlevelse af hånd/uniformhygiejne. Der er ikke

tilsvarende mål ved de infektionshygiejniske gennemgange – er

det bevidst?

I har fremsendt en hånd-uniformhygiejne audit fra IHE, som I meget gerne

må koble et par ord på (i forhold til forståelsen af grafen).

2.5.4

Hospitalet laver



retningslinjerne ikke

overholdes.


28. Vi kan se, at afdelingerne laver en opfølgning på jeres

infektionshygiejniske gennemgang efter udbrud af infektion. Har I

en opfølgning på afdelingernes handlingsplan/aktionslister?

Tema 3: Antibiotika



3.1.3

Hospitalerne har ens

retningslinjer for brug af

antibiotika, herunder at der

er en ensartet tilgang til at

bruge antibiotika mest

hensigtsmæssigt i

forebyggelse og behandling

(symptomer, type af

antibiotika og

behandlingslængde).

29. Har I indtryk af/viden om, at der bliver givet for meget

antibiotika uden kliniske indikationer? (fx ved rutinemæssig stix

af urin)

3.1.4



regionale og lokales

retningslinjer.

30. Hvordan er regionens retningslinjer i forhold til de nationale

retningslinjer? I fortalte på mødet i november, at I har en

anderledes anbefaling/retningslinje, end den der netop er

kommet fra RADS. Kan I konkretisere det?

3.2.1

Hospitaler sikrer, at prøver

kommer hurtigt til den

relevante mikrobiologiske

afdeling (transporttid).

31. Hvad er en acceptabel transporttid for hhv. blod- og urinprøver?

32. Hvordan er status med blod/urinprøver sendt

- internt på matriklen?

- fra andre matrikler?

- fra almen praksis

33. Hvor mange led er der i transporten?

- Hvad er de typiske udfordringer?

3.2.2



Mikrobiologiske afdeling

har modtaget prøven

(undersøgelsestid af

prøven).

34. Har I opgørelser over svar-tider?

3.3.1



retningslinjer for

antibiotikaforbrug.




uanmeldt besøg, aktiviteter).

35. Hvad er jeres mulighed for at se, om patienter får ’den rette

antibiotika’ på den rette indikation?

36. Laver I audits eller andre former for kontroller?

3.3.3





37. Hvordan står I lige nu i forhold til Sundhedsstyrelsens

udmeldinger i 2012: begræns carbapenemer (f.eks. meropenem),

fluorokinoloner (f.eks. ciprofloxacin) og cephalosporiner (f.eks.

cefuroxim), da disse antibiotika opfattes som særligt

resistensudviklende?

38. Det fremgår, at Regionen har nedsat et regionalt lærings- og

kvalitetsnetværk (LKT) som inkluderer alle hospitaler, og drives

af Task Force og regionens lægemiddelkomite. Der fastlægges

målsætninger for hvert hospitals reduktion af forbrug og for

konvertering af bredspekteret antibiotika til penicillin. Data

leveres månedsvis til hvert hospital. Der har været afholdt ét

læringsseminar. Næste læringsseminar afholdes i januar 2017.

Kan i fortælle lidt om status og hvad, der blev drøftet?

3.3.4

Hospitalet laver

korrigerende handlinger, når

audit viser, at


overholdes.


39. Følger I op på den enkelte afdelings forbrug af antibiotika? Kan

i komme helt ned på dem enkelte læges udskrivningsmønster?

Rigsrevisionens besøg på Herlev/Gentofte

Spørgeguide til klinisk mikrobiologisk afdeling og/eller hygiejneorganisationen

Opdelt i delformål, kriterie og spørgsmål. Hvor der er markeret med rødt i højre spørgsmålskolonne,

mener vi ikke, der er behov for yderligere spørgsmål.




1.1.3 Hospitalerne sikrer, at

den enkelte afdeling arbejder

med mål/handleplaner for

indsatsen enten koblet til

nationale, regionale eller

egne strategier

1. I har det overordnede regionale mål, der før var ’en halvering’ og

nu er ’en reduktion’ i antallet af hospitalserhvervede infektioner.

Hvor konkrete mål arbejder I med for reduktion af fx


2. Hvordan bliver de overordnede målsætninger omsat til

afdelings/afsnitsniveau?

3. Præsenterer I de enkelte afdelinger for deres tal for forekomsten af

hospitalserhvervede infektioner?

1.2.1

Hospitalerne har en fælles

afgrænsning af og enighed

om, hvad der er og måles

som en hospitalserhvervet

infektion

Regionen følger HAIBA’s definitioner.

1.2.2. Hospitalerne har

vedtaget en fælles

retningslinje for


i forbindelse med mistanke

og dokumentation af

hospitalserhvervede

infektioner.

Vi har modtaget retningslinjer. Vi afklarer behov for evt. yderligere med

SSI.

1.2.3 Hospitalerne følger



indikeret ved at forekomsten

af positive prøveresultater

stemmer overens med de

evidensbaserede

forventninger (hitrate – hvor

mange procent af prøverne er

positive, tallet skal helst være

nogenlunde ens på tværs af

hospitaler).

4. Følger I afdelingernes rekvirering af prøver/positivrate?

- Har I selv en fornemmelse af, at nogle afdelinger har en højere

rate end andre – og burde tage flere prøver?

5. Kan I følge, om der ordineres antibiotika som behandling uden

forudgående/efterfølgende mikrobiologisk prøve?

- Følger I fx op på brugen af urinstix?

4. KONTOR 3. marts 2017

1.3.1.

Hospitalerne sikrer, at den

enkelte afdeling har data for,

hvem der er smittet og hvor

de befinder sig på afdelingen.

6. Hvordan er jeres dialog med afdelingerne?

Hvis en patient er smittet med:

- MRSA eller anden resistent bakterie

- Clostridium Difficile

- Urinvejsinfektion

7. Hvordan arbejder I med at sikre efterlevelse af

isolationsinstrukser, når patienter flyttes mellem afdelinger eller

afsnit?

1.3.2


benytter sig aktivt af denne

data for infektioner og

reagerer rettidig derefter.

8. Hvor hurtigt kan I identificere et udbrud?

9. Hvordan afgrænser I et udbrud i tid? (bagudrettet)

1.4.1

Hospitaler følger data for

udviklingen i infektioner,

herunder resistente

bakterier, på hhv.

nationalt, regionalt og

lokalt plan.

1.4.2

Hospitaler reagerer ved en

stigning i infektioner

og/eller en manglende

målopfyldelse.

10. Giver det anledning til ændringer, hvis I stiger i

hospitalserhvervede infektioner/ har flere hospitalserhvervede

infektioner end andre?



2.2.1


retningslinjer for

rengøring, der beskriver

både frekvens og omfang

af rengøringen.

11. Vi kan se, at der er retningslinjer, ligesom standarder og kontroller

også viser, hvad det er, der kræves af rengøringen. Men er der

faste retningslinjer/procedurer, der beskriver, hvor ofte, der skal

gøres rent på de enkelte afdelinger?

12. Har de forskellige afdelinger forskellige ’serviceniveauer’ (basis,

1, 2 og 3) i forhold til, hvor ofte der skal gøres rent?

2.2.2




sundhedspersonale i

forhold til, hvem der har

hvilke opgaver.

13. Oplever I, at der er tvivlsspørgsmål om arbejdsdelingen med

rengøringen?

14. Er det i så fald – efter jeres overbevisning - pga. manglende

retningslinjer eller fordi, personalet ikke er orienteret godt nok i

retningslinjerne?

2.2.3

Hospitaler har sat mål for

efterlevelse af

retningslinjer for

rengøring.

Der foreligger målsætninger for resultater af rengøringsaudits.

2.3.2

Hospitalerne er indrettet,

så rengøring kan leve op

til kravene og være

effektiv i forhold til at

forhindre smitte.

15. Indgår indretning i hygiejnearbejdet? Kan hospitalerne fx få hjælp

til at indrette, så det understøtter en effektiv rengøring (fx at

undgå møbler med stofbetræk)?

2.3.3

Hospitalerne efterprøver

regelmæssigt efterlevelsen

af retningslinjer for

rengøring.




uanmeldt besøg,

aktiviteter).

16. Det ser ud som om, der er 1 årlig ekstern kontrol og 1 intern-

ekstern. 17. Det fremgår også, at der skal være forbedring af rengøring og

hygiejne gennem arbejde med driftsmålsstyring. Vil i uddybe

det?

18. Stammer årlige kontroller fra DDKM eller fungerede de

uafhængigt af den?

19. Planlægger I en ændret frekvens af rengøringskontroller efter

afskaffelsen af DDKM?

20. Det fremgår af rapporterne, at der er anvendt de ”i Region

Hovedstaden fastlagte krav til kontrollen og stikprøvestørrelser

for de enkelte hospitaler”. Varierer disse fra de stikprøvekrav, der

ligger i Insta 800?

21. Vi kan se, at der er sket en stor fremgang i andelen af godkendte

lokaler i undersøgelsesperioden. Hvad er årsagen til:

- At udgangspunktet ikke var højere?

- Den markante forbedring?

2.3.4

Hospitalernes

efterprøvning af

rengøringen er af en god

kvalitet i forhold til at sige

noget om rengøringens

generelle kvalitet.

(kvalitet af audits)

22. Hvad er jeres umiddelbare vurdering af de eksterne

rengøringskontroller – giver de et retvisende billede af den

generelle rengøringskvalitet? Har I fx en fornemmelse af om det

har betydning at kontrollerne er anmeldte?

2.3.5

Hospitalernes

efterprøvning af

rengøringen viser, at

rengøringen lever op til de

fastsatte

retningslinjer/krav.


Fremgår af auditmateriale

2.3.6

Hospitalet laver



rengøringen er

utilstrækkelig.


23. Hvordan arbejder I med resultaterne af jeres audits?

2.4.2



regionale og lokale

retningslinjer.

24. Er der nogle steder, hvor jeres retningslinjer er anderledes end

SSI’s?

2.4.3

Hospitalerne har sat mål for

efterlevelse af


infektionshygiejne.

Regionen har målsætninger for resultater af håndhygiejneaudits.

2.5.1





håndhygiejne,


mv.




uanmeldt besøg,

aktiviteter).

25. I de infektionshygiejniske audits/gennemgange er der ikke en

samlet vurdering eller målepunkter. Hvad er baggrunden for

denne beslutning?

26. Vil I forklare endoskopsvar 806 07.03.16? (det fremgår, at 83 %

ikke er godkendt – angivet som tilfredsstillende prøvesvar).

2.5.4

Hospitalet laver




overholdes.


27. Hvordan arbejder I med resultaterne af jeres audits?

Tema 3: Antibiotika



3.1.3

Hospitalerne har ens

retningslinjer for brug af

antibiotika, herunder at der

28. Har I indtryk af/viden om, at der bliver givet for meget

antibiotika uden kliniske indikationer? (fx ved rutinemæssig stix

af urin)

er en ensartet tilgang til at

bruge antibiotika mest

hensigtsmæssigt i

forebyggelse og behandling

(symptomer, type af

antibiotika og

behandlingslængde).

3.2.1

Hospitaler sikrer, at prøver

kommer hurtigt til den

relevante mikrobiologiske

afdeling (transporttid).

29. Hvad er en acceptabel transporttid for hhv. blod- og urinprøver?

30. Hvordan er status med blod/urinprøver sendt

- internt på matriklen?

- fra andre matrikler?

- fra almen praksis

31. Hvor mange led er der i transporten?

32. Hvad er de typiske udfordringer?

3.2.2



Mikrobiologiske afdeling

har modtaget prøven

(undersøgelsestid af

prøven).

33. I har sendt statistik for svartid. Vi kan se, at der i jeres

Prøvevejledning er angivet forventede svar-tider, ligesom I har

servicemål. Er disse også udtryk for de ’acceptable svartider’

for de forskellige typer af prøver?

3.3.1



retningslinjer for

antibiotikaforbrug.




uanmeldt besøg, aktiviteter).

34. Hvad er jeres mulighed for at se, om patienter får ’den rette

antibiotika’ på den rette indikation?

35. Det fremgår af Antibiotikapakken, at feedback på adfærd giver

resultater. Laver I deciderede audits eller andre former for

kontroller - eller er det på et mere overordnet niveau?

3.3.3





36. Hvordan står I lige nu i forhold til Sundhedsstyrelsens

udmeldinger i 2012: begræns carbapenemer (f.eks. meropenem),

fluorokinoloner (f.eks. ciprofloxacin) og cephalosporiner (f.eks.

cefuroxim), da disse antibiotika opfattes som særligt

resistensudviklende?

3.3.4

Hospitalet laver

korrigerende handlinger, når

audit viser, at


overholdes.


37. Hvilke tiltag har i over for en afdeling med et uhensigtsmæssigt

udskrivelsesmønster? Kan i komme helt ned på dem enkelte

læges udskrivningsmønster?

Documents

Enhed for kvalitet og patientsikkerhed Kongens Vænge 2 · kunne meddele sanktioner ifa. påbud om fx skærpede instrukser, hygiejneaudits mv. Infektionshygiejniske retningslinjer