ENNENAIKAISINA JA PIENIPAINOISINA SYNTYNEIDEN LASTEN PUHEEN- JA KIELENKEHITYKSEN TASO KAHDEKSAN VUODEN IÄSSÄPohjoissuomalainen syntymäkohortti 1985–86

Abstract in English and Saami

ANNELIYLIHERVA

Suomen ja saamen kielen jalogopedian laitos,

Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos,Lastentautien klinikka,

Oulun yliopisto

OULU 2002

B 44

ANNELI YLIHERVA

ENNENAIKAISINA JA PIENIPAINOISINA SYNTYNEIDEN LASTEN PUHEEN- JA KIELENKEHITYKSEN TASO KAHDEKSAN VUODEN IÄSSÄPohjoissuomalainen syntymäkohortti 1985-86

Esitetään Oulun yliopiston humanistisen tiedekunnansuostumuksella julkisesti tarkastettavaksi lastenklinikanluentosalissa 12 (Kajaanintie 50) 7. kesäkuuta 2002 klo12.00.

OULUN YLIOPISTO, OULU 2002

Copyright © 2002Acta Univ. Oul. B 44, 2002

Työn ohjaajatProfessori Matti LehtihalmesProfessori Marjo-Riitta JärvelinLKT Päivi Olsén

EsitarkastajatProfessori Anu KlippiDosentti Matti Koivikko

ISBN 951-42-6716-8 (URL: http://herkules.oulu.fi/isbn9514267168/)

ALSO AVAILABLE IN PRINTED FORMATISBN 951-42-6715-X

ISSN 0355-3205 (URL: http://herkules.oulu.fi/issn03553205/)

OULU UNIVERSITY PRESSOULU 2002

Yliherva, Anneli, Speech and language abilities of preterm and low birthweightchildren at 8 years of age in the northern Finland 1-year birth cohort for 1985-86 Department of Finnish, Saami and Logopedics, University of Oulu, P.O.Box 1000, FIN-90014University of Oulu, Finland, Department of Public Health Science and General Practice andDepartment of Paediatrics, University of Oulu, P.O.Box 5000, FIN-90014 University of Oulu,Finland2002Oulu, Finland

Abstract

The speech and language abilities of preterm and low birthweight children were studied at the ageof 8 in the northern Finland 1-year birth cohort for 1985–86. The language abilities of 42 8-year-oldpreterm children with birthweight < 1750 g were studied with four different language tests: theIllinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA), the Token Test for Children (TTC), theMorphological Test for Finnish speaking children (MT) and the Peabody Picture Vocabulary Test(PPVT). Full-term control children with birthweight > 2500 g (n = 42) from the same birth cohortmatched individually with their preterm pairs for age, sex, twinship, mother’s education, place ofresidence, birth order and family type were also studied. In addition, linguistic and motor abilities oflow birthweight (LBW, < 2500 g) 8-year-old children (n = 279) were studied using parental(n = 8370, 90 %) and teacher (n = 8525, 92 %) evaluations by mailed questionnaire.

The results showed that the 8-year-old preterm (< 1750 g) children scored significantly poorerthan their controls in visual subtests measured by ITPA and that the poor performance in visual testswas associated with neonatal infections, continuous positive airway pressure (CPAP) and patentductus arteriosus (PDA). In addition, the preterm children with minor neurodevelopmentaldysfunction (MND) scored worst and differed significantly from their matched controls in verbalcomprehension measured by TTC. They also differed significantly from other preterm groups,namely healthy preterm and preterm children with cerebral palsy (CP) in TTC. Periventricularleukomalasia (PVL) findings in magnetic resonance imaging (MRI) were not associated with theperformance in the language ability tests.

The parents evaluated the LBW (< 2500 g) children to have more problems in speech andlanguage than the normal birthweight (NBW, > 2500 g) children. The LBW boys were the poorestin linguistic and motor skills compared with the NBW boys or any of the groups of girls. There wasalso a clear relationship between speech/linguistic and motor disabilities. Multivariate logisticregression analyses showed that the lower birthweight and some sociodemographic factors, forexample mother’s younger age (20–24y), having more than four children in the family, areconstructed family, as well as hearing impairment and male gender were the most importantdeterminants of poor speech and language abilities at 8 years of age, with and without adjustmentfor neonatal risk factor. Smallness for gestational age was also a risk factor for speech and languageskills. Preterm birth was associated with poor skills only after removal of the neonatal risk factorfrom the model. Brain auditory evoked potential (BAEP) findings did not associate to poor languageabilities of preterm children.

To conclude, the preterm (< 1750 g) and the LBW children experienced speech and languagedisabilities at 8 years of age more than their full-term mates with NBW. Problems in speechproduction and especially in speech perception were more frequent among them both in clinicalstudies and parental evaluations.The visual problems were typical for preterm children (< 1750 g),which should be taken into account also in speech therapy. A closer and regular follow-up of languagedevelopment in the preterm children with MND is important. Parental and teachers evaluations areuseful in studying children’s speech and language abilities.

Keywords: infant, premature, low birthweight, school age children, speech, language, neu-rological disorders, assessment, motor skills, cohort study

Yliherva, Anneli, Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten puheen- jakielenkehityksen taso kahdeksan vuoden iässä. Pohjoissuomalainen syntymäkohortti1985-86Suomen ja saamen kielen ja logopedian laitos, Oulun yliopisto, PL 1000, 90014 Oulun yliopisto,Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos ja Lastenklinikka, Oulun yliopisto, PL 5000, 90014Oulun yliopisto2002Oulu

Tiivistelmä

Pohjoissuomalaisen vuoden 1985-86 syntymäkohortin ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden las-ten puheen- ja kielenkehitystä tutkittiin heidän ollessaan 8-vuotiaita. Aluksi testattiin 42 ennenaikaisena jaalle 1750 g syntyessään painanutta 8-vuotiasta lasta sekä heidän 42 täysiaikaisina syntynyttä ja > 2500 gpainanutta kontrollipariaan neljällä kielellisellä testillä, nimittäin Illinois Test of Psycholinguistic Abilities–testillä (ITPA), Lasten Token testillä, Morfologiatestillä ja Peabody Picture Vocabulary Test nimisellä sa-navarastotestillä (PPVT). Kontrollilapset valittiin samasta kohortista ja kaltaistettiin ennenaikaisina synty-neiden lasten kanssa iän, sukupuolen, kaksosuuden, äidin koulutuksen, asuinpaikan, syntymäjärjestyksenja perhetyypin perusteella. Koko syntymäkohortin kaikkien pienipainoisina (LBW, < 2500 g) syntyneiden8-vuotiaiden lasten (n = 279) kielellisiä ja motorisia taitoja tutkittiin lisäksi vanhemmille (n = 8370, 90 %)ja opettajille (n = 8525, 92 %) osoitetun kyselyn perusteella.

Tulokset osoittivat, että ennenaikaisina (< 1750 g) syntyneet lapset saivat merkitsevästi heikommat pis-teet kuin heidän kontrollinsa ITPA:n visuaalisissa tehtävissä. Heikko visuaalinen suoriutuminen oli yhtey-dessä neonataalikauden infektioihin, ylipainehoitoon (CPAP) ja avoimeen valtimotiehyeen (PDA). Lisäksine ennenaikaisina syntyneet lapset, joilla oli lievää neurologista toiminnan häiriötä (MND) saivat puheenymmärtämistä mittaavasta Token testistä heikommat pisteet kuin kontrollinsa. MND-lapset erosivat myösmerkitsevästi muista ennenaikaisina syntyneistä lapsista, terveistä ja CP-vammaisista, Token testillä mitat-tuna. Periventrikulaarisen leukomalasian (PVL) löydökset aivojen magneettikuvauksessa (MRI) eivät ol-leet yhteydessä suoriutumiseen kielellisissä testeissä.

Vanhempien arvioiden perusteella LBW-lapsilla oli enemmän ongelmia puheessa ja kielessä kuin nor-maalipainoisina (NBW, > 2500 g) syntyneillä kahdeksan vuoden iässä. LBW-pojat olivat heikompia kie-lellisissä ja motorisissa taidoissa kuin NBW-pojat tai kummatkaan tyttöjen ryhmät. Tutkimuksenperusteella puheen ja kielellisten taitojen sekä motoriikan välillä oli selvä yhteys. Monimuuttujaisen logis-tisen regressioanalyysin perusteella matala syntymäpaino sekä tietyt sosiodemografiset tekijät, kuten äidinnuori ikä (20–24 v.), perheen yli neljän menevä lapsimäärä, uusperhe sekä kuulovika ja poikasukupuoli oli-vat lasten keskeisimpiä heikkoon puheen- ja kielenkehitykseen liittyviä riskitekijöitä 8 vuoden iässä riip-pumatta siitä, oliko analyysissa mukana neonataalikauden riskitekijä vai ei. Pienipainoisuus raskaudenkestoon nähden oli myös riski puheen ja kielen kehitykselle. Ennenaikaisuus oli yhteydessä heikkoon pu-heen ja kielen kehitykseen, kun neonataalikauden riskitekijä poissuljettiin analyysista. Aivorunkoaudio-metrian (BAEP) löydökset puolestaan eivät olleet yhteydessä kielenkehityksen ongelmiin.

Tutkimuksen johtopäätöksenä voidaan esittää, että ennenaikaisina (< 1750 g) syntyneillä ja LBW-lap-silla oli enemmän ongelmia kuin täysiaikaisina syntyneillä NBW-lapsilla puheen- ja kielenkehityksessään8 vuoden iässä. Ongelmat puheen tuotossa ja erityisesti vastaanotossa olivat heillä yleisempiä sekä kliinisentutkimuksen että vanhempien arvion perusteella. Visuaalisen hahmottamisen vaikeudet olivat tyypillisiäennenaikaisina (< 1750 g) syntyneille lapsille, mikä olisi hyvä huomioida myös puheterapiassa. Tutkimuk-sen perusteella ennenaikaisina syntyneiden MND-lasten kielenkehityksen tarkka ja säännöllinen seurantaon tärkeää. Vanhempien ja opettajien arviot ovat hyödyllinen lisä lasten puheen- ja kielenkehityksen tutki-muksessa.

Asiasanat: keskoset, kouluikäiset, puhe, kieli, hermoston taudit, arviointi, motoriikka,kohorttitutkimus

Yliherva, Anneli, Ovdaláigge ja menddo geahpasin riegádan mánáid hupman- ja giellaovdaneami dássi gávcci jagi agis. Davvisuopmelaš ahkekohorta 1985-86. Suoma- ja sámegiela ja logopediija instituhtta. Álbmotdearvvašvuođa ja almmolaš medisiinnadiehtaga instituhtta. Mánáidklinihkka, Oulu Universitehta, FIN-90014, Oulu, Suopma. 2002 Oulu, Suopma

Čoahkkáigeassu Davvisuopmelaš jagi 1985-86 riegadankohortta ovdaláigge ja menddo geahpasin riegádan mánáid hupman- ja giellaovdaneapmi dutkojuvvui go mánát ledje 8-jahkáččat. Álggos testejuvvojedje 42 riegádettiin vuollái 1750 g deaddán 8-jahkásaš máná ja sin 42 dievasáigge šaddan ja > 2500g deaddán kontrollapára njeljiin giellateasttain, namalassii ITP:ain (Illinois Test of Psycolinguistic Abilities), Mánáid Toke-teasttain, Morfologiijateasttain ja Peabody Picture Vocabulary Test-sátnerádjoteasttain (= PPTV). Kontrollapárat válljejuvvojedje seamma kohorttas ja dahkkojuvvojedje seammaláganin čuovvovaš áššiid ektui: ahki, sohkabealli,jumešvuohta,eatni skuvlejupmi,orrunbáiki,riegádanortnet ja bearaštiipa. Riegádankohortta menddo geahpasin ( < 2500) riegádan 8-jahkásaš mánáid (n=279) gielalaš ja motora dáiddut dutkojuvvojedje dasa lassin váhnemiid ja oahpaheaddjiid árvvoštallamiid vuođul. Mánáid váhnemiin 8370 (90%) ja oahpaheaddjiin 8525 (92%) vástidedje jearahallamii.

Bohtosat čájehedje, ahte ovdaláigge riedágan mánát ožžo statistihkalaččat mearkkašahtti heajut čuoggaid go sin kontrollapárat ITPA visuála bargguin. Heajos visuála návccain lei oktavuohta neonatála-áiggi infekšuvnnaide, alladeaddodikšui (CPAP) ja rabas váibmosutnii (PDA). Dasa lassin ovdaláigge riegádan mánát, geain ledje muhtun veardde neurologalaš doaibmanváttut(MND) ožžo Toke-teasttas, mainna mihtidit hupmama ipmirdeapmi,heajut čuoggáid go sin kontrollapárat. MND-mánát sierranedje maiddái mearkkašahtti veardde Toke-teasttas eará ovdaláigge riegádan mánáin, sihke dearvasiin ja CP-váttogiin. Periventikuláralaš leukomasiija (PVL) gávdnosiin ii lean oktavuohta gielalaš teasttain birgemii. Periventikuláralaš leukomasiija (PVL) gávdnosiin magnehtagovvideamis(MRI) ii lean oktavuohta gielalaš teasttain birgemii.

Váhnemiid árvvoštallama mielde menddo geahpasin riegádan mánáin ledje eambbo váttisvuođat hupmamis go normáladeattogin riegádan mánáin. Menddo geahpasin riegádan bártnit ledje heajubut gielalaš ja ja motora dáidduid ektui go normáladeattogin riegádan bártnit dahje goabbáge nieddaid joavkkuin. Dutkamuša vuođul hupmama ja gielalaš dáidduid ja motoriikka gaskkas lea čielga oktavuohta. Logistihkalas regreššuvdna-analiissa,mas ledje máŋga rievdi, vuođul menddo geahppa riegádandeaddu ja dihto sosiodemográfalaš dahkkit, dego eatni ahki (20-24 j.), mánáid lohku > 4 bearrašis, ođđabearaš ja lossa gullu ja bárdnesohkabealli ledje mánáid deaháleamos heajos hupmama ja giela ovdaneami einnosteaddjit 8 jagi agis, fuolakeahttá das, leigo analiissas mielde neonatála-áiggi várradahkki vai ii. Menddo geahppa riegádandeaddu ohkeagi ektui lasihii maiddái vára ahte mánná hupmagoahtá heajut ja su giella ovdana funet. Ovdaláigge riegádeamis lei oktavuohta heajos hupmama ja giela ovdaneapmái, go neonatála-áigge várradahkki ii váldojuvvon vuhtii analiissas. BAEP-gávdnosiin ii lean fas lean oktavuohta giela heajos ovdaneapmái.

Dutkamuša jurddaboađusin sáhttá buktit ovdan,ahte ovdaláigge ja menddo geahpasin riegádan mánáin ledje 8- jahkásažžan eambbo váttisvuođat hupmama ja giela ovdaneamis go ollesáigge ja normáladeattogin riegádan mánáin. Maiddái hupmama ipmirdeamis ledje eambbo váttisvuođat. Heajos visuála návccat ledje sidjiide mihtilmaččat ja dan galggašii váldit vuhtii maid hupmanterapiijas.Dutkamuša vuođul MND-mánáid giellaovdaneami dárkilit ja regulára čuovvun lea deahálaš. Váhnemiid ja oahpaheaddjiid árvvoštallamat sáhttet leat ávkkalaččat mánáid hupmama ja giela ovdameami dutkamis.

Čoavddasánit: ovdaláigge riegádan mánát,skuvla-ahkásaš,hupman,giella,nearvasystema dávddat,kohortadutkan, árvvoštallan, motorihkka

Lapset pitävät meitä pehmein käsin kovasti kiinnielämässä

(ES)

Eerolle, Katjalle ja Sinille

Alkusanat

Tutkimustyöni on tehty vuosina 1994–2001 yhteisprojektissa, johon osallistuivat Oulunyliopiston suomen ja saamen kielen ja logopedian laitos, kansanterveystieteen jayleislääketieteen laitos sekä lastentautien klinikka. Lasten testaukset suoritettiin vuosina1993–1994.

Lämpimät kiitokseni osoitan ohjaajilleni logopedian professori Matti Lehtihalmekselleja kansanterveystieteen professori Marjo-Riitta Järvelinille. Professori MattiLehtihalmesta kiitän antoisista, kiireettömistä keskusteluista sekä erittäin hyödyllisistäkommenteista. Professori Marjo-Riitta Järvelin on opastanut minua tieteellisten metodienkäytössä, mikä on ollut ensiarvoisen tärkeää. Hänen innostunut suhtautumisensatieteeseen on auttanut jatkamaan eteenpäin. Työtäni on ohjannut myös LT Päivi Olsén,joka ohjaajana ja ihmisenä on ollut minulle arvokas tuki tutkimustyössäni. Hän on antanutpaitsi hyviä ohjeita itse tutkimukseen myös henkistä tukea tutkimusprosessissa, mistäolen hänelle suuresti kiitollinen. Haluan kiittää työni esitarkastajia professori Anu Klippiäja dosentti Matti Koivikkoa hyvistä ja asiantuntevista kommenteista sekä kannustavastaasenteesta. Artikkelien valmistumiseen vaikuttaneita tutkijoita LT Elina Mäki-Torkkoa,dosentti Eija Pääkköä sekä dosentti Uolevi Tolosta haluan myös kiittää. Lisäksi lämpimätkiitokset kuuluvat KT Annikki Riitesuolle logopedista keskostutkimusta koskevista,asiantuntevista kommenteista, ja siitä, että hän antoi uskoa oman tutkimukseni tärkeyteen.Myös tutkijakollegani KT Anja Taanila ja FK Ulla Heikura ovat olleet suurena apunatutkimushengen synnyttämisessä ja vaalimisessa, kiitokset heille siitä.

Työn valmistumiseen ovat vaikuttaneet monet henkilöt vuosien varrella. Haluan kiittääkaikkia lapsia ja perheitä, jotka jaksoivat tulla testauksiin pitkienkin matkojen päästä sekäpuheterapeutteja, FM Sirpa Pirilää ja FM Anne Suvantoa heidän avustaan lastentestaamisessa. Kiitokseni kuuluvat myös tilastollisen tiedon käsittelyssä auttaneillehenkilöille Markku Koiraselle, Arto Muhlille ja Ari Sarpolalle sekä toimistosihteeri TuulaYlitalolle hänen antamastaan avusta työni eri vaiheissa. Kiitän työni kieliasuun liittyvistäkommenteista ja korjauksista FT Markku Varista ja FM Päivi Malmia sekä YTM Anni-Siiri Länsmania tiivistelmän kääntämisestä saamen kielelle.

Ilman työnantajan tukea työni ei olisi valmistunut. Kiitän lämpimästi OYS:n lasten januorten tulosyksikön johtajaa, ylilääkäri Marjatta Lanningia saamastani mahdollisuudestatehdä tutkimustyöni valmiiksi virkatyöstä vapaana. Haluan kiittää myös viransijaistani

puheterapeutti, FM Kaisa Kinnusta, joka hoiti virkaa hienosti poissa ollessani, mikä antoiminulle täydellisen keskittymisrauhan tutkimustyöni tekemiseen. Kiitokset kannustavastatyöilmapiiristä kuuluvat myös kollegalleni puheterapeutti FM Helena Törölälle sekä kokolastenneurologisen osaston 57 ja poliklinikan henkilökunnalle.

Kiitän lämpimästi läheisiäni, äitiä ja isää, jotka ovat auttaneet pyyteettömästiarkielämän rutiinien pyörityksessä. Myös sisarelleni Sinikalle ja veljelleni Esalleperheineen annan kiitokseni kaikesta avusta.

Haluan kiittää omaa perhettäni Eeroa, Katjaa ja Siniä, jotka ovat olleet minulle ainaykkössijalla, vaikka henkisesti olen ollut välillä poissaoleva. Omien tyttärieni tuoreetajatukset ja arkiset tarpeet ovat pitäneet minut elämässä kovasti kiinni. Eeron tukitiukkoina työjaksoina on ollut minulle tärkeää.

Ilman taloudellista tukea tutkimustyö ei onnistuisi. Kiitän seuraavia apurahanmyöntäjiä: Rinnekodin tutkimussäätiö, Oulun yliopiston suomen ja saamen kielen jalogopedian laitos, Alma ja K. A. Snellman Säätiö, Suomen Puheterapeuttiliitto ry, YrjöJahnssonin Säätiö, Nuorten vammaisten tukisäätiö, Tyyne Tanin Säätiö, Oulun yliopistontukisäätiö ja Suomen Akatemia.

Oulussa toukokuussa 2002 Anneli Yliherva

Termien ja lyhenteiden selitykset

ADD attention deficit disorder (tarkkaavaisuushäiriö)AGA appropriate for gestational age (syntymäpaino sopiva raskauden kestoon

nähden)ASHA American Speech-Language-Hearing AssociationBAEP brainstem auditory evoked potential (aivorunkoaudiometria)BPD bronchopulmonary dysplasia (keskosen krooninen keuhkosairaus)CPAP continuous positive airway pressure (ylipainehoito)CP cerebral palsy (aivovaurion aiheuttama jäykkähalvaus)DLD developmental language disorder (kehityksellinen kielihäiriö, dysfasia)DSM diagnostic and statistic manual (American Psychiatric Association)ELBW extremely low birthweight (erittäin pienipainoinen < 1000 g syntyessään

painanut lapsi)ICD International Classification of Diseases (Kansainvälinen tautiluokitus)ITPA Illinois Test of Psycholinguistic AbilitiesIUGR intrauterine growth retardation (kohdunsisäisen kasvun hidastuminen)IVH intraventricular haemorrhage (aivoverenvuoto)LBW low birthweight (pienipainoinen < 2500 g syntyessään painanut lapsi)LPM last menstrual period (viimeisistä kuukautisista laskettu synnytyksen

ajankohta, käytetään raskausviikkojen määrittelyssä)MND minor neurodevelopmental dysfunction (lievä aivotoiminnan häiriö)MRI magnetic resonance imaging (magneettikuvaus)MT the Morphological Test (Morfologinen Testi)NBW normal birthweight (normaalipainoinen > 2500 grammaa syntyessään

painanut lapsi)NEPSY: Neuropsychological Assessment of Children (lasten neuropsykologinen

tutkimusmenetelmä)PDA patent ductus arteriosus (avoin valtimotiehyt)PLI pragmatic language impairment (kielenkäytön häiriö)PPVT-R: Peabody Picture Vocabulary Test RevisedPVL periventricular leukomalacia (aivojen valkean aineen vaurio)RDS respiratory distress syndrome (keskosen hengitysvaikeusoireyhtymä)

SES socioeconomic status (sosioekonominen status)SGA small for gestational age (syntymäpaino liian pieni raskauden kestoon

nähden)SLI specific language impairment (erityinen kielenkehityksen häiriö)TTC Token Test for Children (lasten Token testi)VLBW very low birthweight (hyvin pienipainoinen < 1500 g syntyessään paina-

nut lapsi)WHO World Health Organization (Maailman terveysjärjestö)WISC-R: Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised

Luettelo alkuperäisistä artikkeleista

Tämä väitöskirja perustuu neljään alkuperäiseen artikkeliin, joihin viitataan tekstissätässä esitetyillä roomalaisilla numeroilla.

I Yliherva A, Olsén P, Suvanto A & Järvelin M-R (2000) Language abilities of 8-year-old preterm children among the northern Finland 1-year birth cohort for 1985–1986. Logopedics Phoniatrics Vocology 25: 98–104.

II Yliherva A, Olsén P & Järvelin M-R (2001) Linguistic skills in relation to neurolog-ical findings at 8 years of age in children born preterm. Logopedics PhoniatricsVocology 26: 66–75.

III Yliherva A, Olsén P, Mäki-Torkko E, Koiranen M & Järvelin M-R (2001) Linguis-tic and motor abilities of low-birthweight children as assessed by parents and teach-ers at 8 years of age. Acta Paediatrica 90: 1440–1449.

IV Olsén P, Yliherva A, Pääkkö E, Järvelin M-R & Tolonen U (2002) Brainstem audi-tory evoked potentials of the 8-year old preterm children in relation to their psy-cholinguistic abilities and MRI findings. Early Human Development, painossa.

Sisällysluettelo

Abstract Tiivistelmä Coahkkáigeassu Alkusanat Termien ja lyhenteiden selitykset Luettelo alkuperäisistä artikkeleista Sisällysluettelo 1 Johdanto ...................................................................................................................... 192 Kirjallisuuskatsaus ...................................................................................................... 22

2.1 Ennenaikaisuus ja pienipainoisuus ..................................................................... 222.2 Kielelliset määritelmät ja teoreettinen viitekehys .............................................. 23

2.2.1 Puhe, kieli ja kommunikaatio ...................................................................... 232.2.2 Puheen- ja kielenkehityksen viivästymä, poikkeama ja häiriö .................... 272.2.3 Lasten testaaminen ja vanhemmille suunnattu kysely

tutkimusmenetelminä .................................................................................. 312.3 Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten

puheen- ja kielenkehitys ....................................................................................... 322.3.1 Yleiskatsaus tutkimuksiin ............................................................................ 322.3.2 Puheen- ja kielenkehityksen häiriöiden esiintyvyys ................................... 34

2.3.2.1 Väestössä ......................................................................................... 342.3.2.2 Ennenaikaisina syntyneet lapset ..................................................... 38

2.3.3 Kielenkehityksen tutkimus .......................................................................... 402.3.4 Puheen tuottaminen ja ymmärtäminen ........................................................ 512.3.5 Taivutuksen hallinta .................................................................................... 522.3.6 Sanaston kehittyminen ................................................................................ 53

2.4 Ennenaikaisuuteen liittyviä puheen- ja kielenkehityksenriskitekijöitä .......................................................................................................... 542.4.1 Peri- ja neonataaliset tekijät ........................................................................ 542.4.2 Neurologiset kehitysongelmat ..................................................................... 562.4.3 Ympäristötekijät .......................................................................................... 59

2.5 Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta ................................................................... 603 Tavoitteet .................................................................................................................... 624 Aineisto ja menetelmät ................................................................................................ 63

4.1 Kohdeväestö ....................................................................................................... 634.2 Tutkimusaineistot ............................................................................................... 65

4.2.1 Kliiniset tutkimukset (I, II, IV) ................................................................... 65

4.2.2 Vanhemmille ja opettajille osoitettu kyselytutkimus ja sen kato (III) ........ 664.3 Tiedon keruu ...................................................................................................... 67

4.3.1 Kliiniset tutkimukset (I, II, IV) ................................................................... 674.3.2 Vuoden 1985-86 syntymäkohorttia koskevat sosiodemografiset ja

biologiset raskauteen ja kehitykseen liittyvät tiedot (I, II, III) .................... 694.3.3 Puheterapeutin tutkimus (I, II, IV) .............................................................. 70

4.3.3.1 The Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA) ................... 714.3.3.2 Lasten Token Testi .......................................................................... 714.3.3.3 Morfologiatesti ................................................................................ 724.3.3.4 Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) ..................................... 73

4.4 Tutkimuksen muuttujien määrittely ................................................................... 734.4.1 Kliiniset tutkimukset (I, II, IV) ................................................................... 734.4.2 Kyselytutkimus (III) .................................................................................... 74

4.5 Tilastollinen analyysi ......................................................................................... 754.5.1 Kliiniset tutkimukset (I, II, IV) ................................................................... 754.5.2 Kyselytutkimus (III) .................................................................................... 75

5 Tulokset ....................................................................................................................... 765.1 Ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehitys ............................. 76

5.1.1 Kielelliset kyvyt (I, II) ................................................................................. 765.1.2 Puheen tuotto ja ymmärtäminen (I, II, III) .................................................. 785.1.3 Taivutuksen hallinta (I, II) ........................................................................... 805.1.4 Sanasto (I) .................................................................................................... 81

5.2 Puheen- ja kielenkehityksen riskitekijät ............................................................. 825.2.1 Peri- ja neonataaliset tekijät (I, III) ............................................................. 825.2.2 PVL- ja BAEP-löydökset (II, IV) ................................................................ 855.2.3 Ympäristötekijät (III) .................................................................................. 85

6 Yleispohdinta .............................................................................................................. 876.1 Ennenaikaisuuden ja pienipainoisuuden merkitys puheen- ja

kielenkehitykselle ................................................................................................. 876.1.1 Kielelliset kyvyt .......................................................................................... 876.1.2 Puheen tuottaminen ja ymmärtäminen ........................................................ 896.1.3 Taivutuksen hallinta .................................................................................... 906.1.4 Sanasto ......................................................................................................... 91

6.2 Puheen- ja kielenkehityksen riskitekijät ............................................................. 926.2.1 Peri- ja neontaalikauden tekijät ................................................................... 926.2.2 Neurologiset kehitysongelmat ..................................................................... 936.2.3 Ympäristötekijät .......................................................................................... 94

6.3 Aineistot ............................................................................................................. 956.3.1 Kliininen ja kyselytutkimuksen aineisto ..................................................... 956.3.2 Aineiston kato .............................................................................................. 96

6.4 Tutkimusmenetelmien arviointi ......................................................................... 966.5 Yhteenveto ......................................................................................................... 99

7 Johtopäätökset ja kliiniset suositukset ...................................................................... 102Lähteet ............................................................................................................................ 104LiiteOriginal publications (I–IV)

1 Johdanto

Neuvolatoiminnan sekä vastasyntyneiden hoidon kehittymisen ansiosta yhä useammatennenaikaisina syntyneet lapset jäivät eloon 1900-luvulla. Ennenaikaisina syntyneidenvauvojen aktiivinen hoito yleistyi 1900-luvun alussa koska sitä ennen ajateltiin, ettei näi-tä lapsia kannata hoitaa. Yhdysvalloissa ja Ranskassa oli tosin tehty jo aikaisemmin yri-tyksiä keskoslasten lämpimänä pitämiseksi ja ruokkimiseksi (Raivio 1987a; Raivio1997). Samoin jo vuonna 1870 Leipzigissa esiteltiin ensimmäinen inkubaattori (keskos-kaappi), ja sen käytön myötä, kuusi vuotta myöhemmin, havaittiin 18 prosentin vähene-minen pikkuvauvojen kuolleisuudessa (Scott & Spiker 1989).

Suomalaisen keskostutkimuksen ja -hoidon pioneeri arkkiatri Arvo Ylppö teki Berlii-nissä Kaiserin Auguste Victoria Hausin apulaisylilääkärinä 1900-luvun alussa uraauurta-via tutkimuksia pienipainoisista, vastasyntyneistä lapsista (Ylppö 1913a; Raivio & Öster-lund 1987; Raivio 1997). Ylppö palasi Suomeen 1920-luvun alussa ja aloitti keskoshoi-don Helsingin vanhassa lastenklinikassa (Raivio 1987a). Suomi olikin aikaisin mukanakehityksessä. Vaikka puhuttiin pienipainoisista lapsista, niin käytössä olleet termit ‘pre-matura’ ja ‘Frühgeburt’ viittasivat ennenaikaiseen syntymään (Raivio & Österlund 1987;Raivio 1997). Ylppö (1913a) loi käyttökelpoisen suomenkielisen termin ‘keskonen’kuvaamaan näitä lapsia. Keskos-termillä hän viittasi äskensyntyneen lapsen ruumiilliseenkehitykseen, koska ennenaikaisuuden määritteleminen oli vaikeaa (Ylppö 1920).

Ennenaikaisena pidetään ennen 37. raskausviikkoa syntynyttä lasta (Raivio & Öster-lund 1987). Virallisesti pienipainoisuuden rajana pidetään edelleen Ylpön (1919) ehdotta-maa alle 2500 gramman syntymäpainoa, jonka American Academy of Pediatrics hyväksyivuonna 1935 ja jota Maailman terveysjärjestö (WHO) alkoi käyttää kansainvälisessä tau-tiluokituksessa (Raivio & Österlund 1987). Sikiön kasvuhäiriöihin alettiin kiinnittää huo-miota 1960-luvulla, mikä edellytti painon tarkastelua raskauden kestoon nähden(Lubchenko, Hansman, Dressler & Boyd 1963). Ennenaikaisuuden ja pienipainoisuudenmääritelmiä on tarkennettu nykyisissä tutkimuksissa, koska syntymäpainoltaan yhä pie-nemmät lapset jäävät eloon.

Ennen 1960-lukua tutkittiin lähinnä lapsia, joiden syntymäpaino oli enemmän kuin1500 grammaa, koska vain muutamat lapset alle tuon syntymäpainon selvisivät hengissä.Syntyessään yhä pienipainoisempien, eloon jääneiden lasten määrä lisääntyi 1970-luvullaneonataalihoidon kehittyessä (Hack, Klein & Taylor 1995). Erittäin pienipainoisten (<

20

1000 g) lasten hengissä selviäminen parani 1990-luvun alussa merkittävästi surfaktantti-hoidon ansiosta (Jobe 1993; Hack, Friedman & Fanaroff 1996).

Vuonna 1995 Suomessa syntyi 5,6 % lapsista ennenaikaisina ja 4,3 % alle 2500 gram-man painoisina (Saarikoski 1998). Esimerkiksi USA:ssa ja Isossa-Britanniassa arvioitiin1980-luvulla alle 2500 g syntyessään painaneiden lasten osuudeksi 7 % kaikista vastasyn-tyneistä (Wolke 1991). Ennenaikaisuuden esiintyvyys on eri maissa 4–9 prosenttia ja onkehittyneissä maissa ollut kasvussa (Olsén & Vainionpää 2000).

Ylppö totesi tutkimuksissaan keskosten erityyppiset aivovauriot tavallisiksi: niidenseuraukset vaihtelivat kuolemasta lieviin, mutta pysyviin aivotoiminnan häiriöihin (Ylppö1913b). Suomessa varhaisimpia, ennenaikaisina syntyneiden lasten kognitiivista kehi-tystä koskevia tutkimuksia teki lastenpsykiatri Torsten Brander. Hän tutki 376 helsinki-läistä 7–15-vuotiasta ennenaikaisena syntynyttä lasta ja totesi yhteyden pienen syntymä-painon ja alhaisen älykkyyden välillä (Brander 1937). Vaikeimmat ennenaikaisuuteen liit-tyvät vammat 1990-luvulla olivat edelleen älyllinen kehitysvamma ja CP-vamma sekänäiden lisäksi näön ja kuulon häiriöt tai epilepsia (Herrgård 1993; Hack ym. 1995).Nykyisin kognitiivisia taitoja koskevien tutkimusten pääpaino on oppimisen perusproses-seissa, kuten visuo-motorisessa integraatiossa, spatiaalisten suhteiden hallinnassa, luke-maan oppimisessa, matemaattisissa taidoissa, kielenkehityksessä ja fonologisessa proses-soinnissa sekä käyttäytymisessä (Lukeman & Melvin 1993; Siegel 1994; Wolke 1998).Ongelmia näissä taidoissa pidetään ns. lievinä kehityksen poikkeavuuden merkkeinä(engl. 'soft signs') (Hertzig 1981). Ongelmien syy–seuraus-suhteiden tutkimisessa onhyvä muistaa, että ennenaikaisuus ja pienipainoisuus eivät ole erillisiä ilmiöitä vaan nii-hin liittyy monia riskitekijöitä, jotka on syytä ottaa huomioon.

Useiden tutkimusten mukaan alle kouluikäisten, hyvin tai erittäin pienipainoisina jaennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehitys on heikompaa kuin täysiaikai-sina ja normaalipainoisina syntyneiden (Hubatch, Johnson, Kistler, Burns & Moneka1987; Grunau, Kearney & Whitfield 1990; Menyuk, Liebergott & Schultz 1995; Riitesuo2000). Kouluikäisten, ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehitystä ei oleyksityiskohtaisesti tutkittu ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Kuitenkin joissakin tutki-muksissa on raportoitu ennenaikaisuuden ja pienipainoisuuden riskistä kielenkehityksellevielä kouluiässä (Wolke 1998; Wolke & Meyer 1999; Jennische & Sedin 1998, 1999a,1999b, 2001a, 2001b). Viime vuosina julkaistuissa seurantatutkimuksissa onkin tuotuesille ennenaikaisina ja hyvin pienipainoisina syntyneiden lasten ns. lievät ongelmat,jotka jatkuvat aina kouluikään asti (Hack ym. 1995; Horwood, Mogridge & Darlow 1998;Olsén, Vainionpää, Pääkkö, Korkman, Pyhtinen & Järvelin 1998; Saigal 2000; Saigal,Hoult, Streiner, Stoskopf & Rosenbaum 2000).

Tässä tutkimuksessa tarkastelen ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lastenpuheen- ja kielenkehitystä koulun aloitusvaiheessa. Lapset aloittavat koulun eri ikäisinäeri maissa. Suomessa oppivelvollisuus alkaa samana vuonna, kun lapsi täyttää seitsemänvuotta. Oppivelvollisuus jatkuu 16:nteen ikävuoteen saakka, mutta poikkeuksena ovatvammaiset lapset. He aloittavat koulunsa jo 6 vuoden iässä, koska heillä on pidennettyoppivelvollisuus. Juuri ennen kouluikää, noin 5–6 vuoden iässä lapsi alkaa tavallisestiymmärtää kirjoitetun kielen merkityksen, ja silloin tietoisuus omasta äidinkielestä kasvaa(Tornéus, Hedström & Lundberg 1991). Lapsen kehityksen kannalta viiden vuoden iän onesitetty olevan ratkaiseva kielenkehityksen kannalta, koska sen perusteella uskotaan voi-van ennustaa, kenelle kehittyy oppimisvaikeuksia myöhemmin koulussa (Michelsson,

21

Lindahl, Parre & Helenius 1984). Näiden seikkojen vuoksi kirjallisuuskatsauksessa käsi-tellään noin 5-vuotiaiden ja sitä vanhempien, ennenaikaisina ja pienipainoisina syntynei-den lasten puheen- ja kielenkehitystä.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko ennenaikaisuus tai pienipainoisuusriski kielenkehitykselle vielä lapsen ollessa 8-vuotias ja jos on, niin mitkä kielenkehityk-sen piirteet erityisesti erottavat heidät täysiaikaisina ja normaalipainoisina syntyneistälapsista. Lisäksi pohditaan peri- ja neonataalisten sekä neurologisten tekijöiden vaikutustakielenkehitykseen kouluikään mennessä. Koko syntymäkohorttiin pohjautuvassa kysely-tutkimuksessa pyritään selvittämään myös yleisesti tunnettujen, puheen- ja kielenkehityk-seen läheisesti yhteydessä olevien ympäristötekijöiden merkitystä pienipainoisina synty-neiden lasten vastaavaan kehitykseen kouluikään mennessä. Näihin liittyvät riskitekijättulisi tunnistaa mahdollisimman varhain, jotta pystyttäisiin ennalta ehkäisemään kouluon-gelmia.

2 Kirjallisuuskatsaus

2.1 Ennenaikaisuus ja pienipainoisuus

Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan ennenaikaiseksi määritellään lapsi, joka onsyntynyt yli kolme viikkoa ennen laskettua aikaa eli ennen 37. raskausviikkoa (ICD-101999). Alle 1000 gramman painoraja vastaa keskimäärin raskausviikkoja 27–28 ja alle1500 gramman syntymäpaino raskausviikkoja 31–32 (Saarikoski 1998). Ennenaikaisinasyntyneet lapset voidaan jakaa kolmeen ryhmään (Taulukko 1): erittäin, kohtalaisesti jalievästi ennenaikaisina syntyneisiin lapsiin (Lumley 1993). Sikiön, joka syntyy 23. ras-kausviikolla, on katsottu olevan elinkelpoinen (Wolke 1991). Raskausviikot voidaan las-kea joko äidin viimeisten kuukautisten ensimmäisestä päivästä (engl. last menstrual peri-od = LPM) tai ultraäänitutkimuksen (UÄ-tutkimus) avulla (Olsén 1997). Ennenaikaisuu-den määrittely on epävarmaa vielä nykyäänkin ja sen vuoksi kansainvälisissä vertailuissakäytetään mieluummin vastasyntyneen painoa (Saarikoski 1998; Sola & Chow 1999).Vaikka tutkittavista lapsista käytettäisiin termiä ennenaikaisena syntynyt, niin usein mai-nitaan myös heidän syntymäpainonsa.

Taulukko 1. Syntymäpainon ja ennenaikaisuuden määritelmät.

Pienipainoisuuden rajana käytetään jo aiemmin mainittua Ylpön ehdottamaa 2500 gram-man rajaa (Ylppö 1919), joka kuitenkin alkaa jo jäädä taka-alalle (Olsén & Vainionpää2000). Taulukkoon 1 on koottu käytössä olevat syntymäpainon määritelmät (ICD-10,1999). Pienipainoisuuden määritelmä hyväksyttiin 1950- ja 1960-luvuilla (raja-arvot500–2499 g) ja 1970-luvulla hyväksyttiin hyvin pienipainoisina (raja-arvot 500-1500 g)syntyneiden lasten määritelmä (Alberman 1984). Neonataalihoidon edelleen kehittyessä

SYNTYMÄPAINO (ICD-10, 1999) ENNENAIKAISUUS (Lumley 1993)Normaalipainoinen > 2500 g Täysiaikainen > 37 raskausviikkoaPienipainoinen < 2500 g Lievästi ennenaikainen 32–36 raskausviikkoaHyvin pienipainoinen < 1500 g Kohtalaisesti ennenaikai-

nen28–31 raskausviikkoa

Erittäin pienipainoinen < 1000 g Erittäin ennenaikainen 22–27 raskausviikkoa

23

jäi eloon vieläkin pienempiä lapsia, mikä johti erittäin pienipainoisten eli alle 1000 gram-maa syntyessään painaneiden ja ennen 32. raskausviikkoa syntyneiden lasten määritel-mään (Olsén 1997). Nykyisin puhutaan myös ultrapienistä vastasyntyneistä. Alle 500 gsyntyessään painaneiden lasten osuus vastasyntyneistä oli vuoden 1995 syntymärekisteri-tietojen perusteella 0,1 %, 500–999 g painaneiden osuus 0,4 %, 1000–1499 g painaidenosuus 0,5 % ja 1500–2499 g painaneiden osuus 3.3 % (Saarikoski 1998). Erittäin pieni-painoisten lasten eloonjääminen tuo mukanaan eettisiä ongelmia hoidon suhteen, koskavammautumisen riski kasvaa syntymäpainon pienentyessä (Saarikoski 1998; Hack &Fanaroff 1999). Käytännössä hoitopäätöksiä ei perusteta kuitenkaan syntymäpainoon taisikiöikään, vaan lapsen kliiniseen tilaan (Raivio 1982; Raivio 1987b).

Englanninkielinen termi small for gestational age (SGA) tarkoittaa lasta, jonka synty-mäpaino on kahden keskihajonnan (2 SD) verran sekä raskaudenkeston että sukupuolenmukaisen keskiarvopainon alapuolella kyseiseen väestöön pohjautuvassa kasvukäyräs-tössä (ICD-10, 1995). Tässä tutkimuksessa SGA:n kriteerinä käytetään kuitenkin alle 10% persentiilin kasvukäyrää, jota on yleisesti käytetty Oulun yliopiston kansanterveystie-teen ja yleislääketieteen laitoksen kohorttitutkimuksissa vuosilta 1966 ja 1985–86 (Ranta-kallio 1969; Rantakallio, Oja & Koiranen 1991). Kohdun sisäisen kasvun hidastumisen(engl. intrauterine growth retardation = IUGR) diagnoosissa tärkeä kriteeri on vastasynty-neen huono sikiökautinen ravinnon saanti (ICD-10, 1995), mikä näkyy erilaisina kasvunhäiriöinä (Hill, Verniaud, Deter, Tennyson, Rettig, Zion, Vorderman, Helms, McCulley &Hill 1984). Kognitiivisen tai muun kehityksen seurantatutkimuksissa suositellaan otetta-van huomioon ennenaikaisuus, pienipainoisuus ja syntymäpaino suhteessa raskauden kes-toon.

Suomessa vuonna 1989 alle 1000 g syntyessään painaneista lapsista eloon jäi noin kol-mannes eli 34,1 %, 1000–1499 g painaneista vauvoista 77,6 % ja 1500–2499 g paina-neista 94,3 % (Meriläinen, Gissler, Hemminki & Teperi 1993). Vastaavat luvut vuonna1996 olivat 41,8 %, 85,4 % ja 96,4 % (Koskinen, Meriläinen, Gissler & Virtanen 1998).Suurin eloon jääneiden prosentuaalisen määrän kasvu tapahtui kyseisenä ajanjaksona sekäerittäin että hyvin pienipainoisina syntyneiden lasten osalta. Kognitiivista kehitystä kos-kevat tutkimukset ovatkin kohdistuneet parin viime vuosikymmenen ajan edellämainittui-hin ryhmiin.

2.2 Kielelliset määritelmät ja teoreettinen viitekehys

2.2.1 Puhe, kieli ja kommunikaatio

Sveitsiläinen kielitieteilijä ja strukturalismin oppi-isä Ferdinand de Saussure (1857–1913)erotti puheen (parole) ja kielen (langue), koska kielenkäyttö puhetilanteissa vaihtelee suu-resti heijastaen kielijärjestelmän sääntöjä, mutta ei ilmennä niitä suoranaisesti (de Saussu-re 1960). Sitä ennen puhetta ja kieltä ei oltu eroteltu toisistaan. De Saussuren väittämänperusteella lapsen kieltä tulisi tutkia monenlaisilla menetelmillä, ei pelkästään puheaktinperusteella. Chomsky (1965) puolestaan loi käsitteet kielellinen performanssi ja kompe-tenssi, jotka tarkoittavat kielellistä suoritusta ja kykyä. Tämä merkitsi jo askelta kommu-

24

nikaation käsitteen suuntaan. Leiwon (1977, 1982) tulkinnan mukaan kielellinen suoritustarkoittaa kielen käyttöä konkreeteissa puhetilanteissa. Hän erottaa kielellisen suorituk-sen (performanssi) sekä kommunikatiivisen kyvyn (kompetenssi) toisistaan.

Puheen, kielen ja kommunikaation suhteet voidaan myös määritellä siten, että puhe onkielen manifestaatio ja kieli puolestaan on tärkeä inhimillisen kommunikaation osatekijä(Crystal & Varley 1993). Leiwon sekä Crystalin ja Varleyn määritelmät puheen, kielen jakommunikaation suhteista ovat periaatteessa samankaltaiset. Kummassakin puhe nähdäänkielen yhtenä ilmentymänä. Lingvistiikassa puhutaan myös kielen sisällöstä (signifié) jasen ilmauksesta (signifiant), mikä käytännössä tarkoittaa, että merkitykset koodautuvatensisijaisesti syntaktis-morfologisina ilmausrakenteina, jotka puolestaan toteutuvat fono-logisina äännerakenteina (de Saussure 1960; Karlsson 1983). Määritelmä täydentää edel-lisiä, koska se viittaa selkeästi kielen muodollisiin osajärjestelmiin.

Kuvio. 1. Malli puheen, kielen ja kommunikaation välisistä suhteista.

25

Kuvio 1 havainnollistaa puheen, kielen ja kommunikaation suhteita lähinnä de Saussu-ren, Crystalin ja Varleyn sekä Leiwon käsitysten pohjalta. Esityksen tarkoituksena on pel-kistetysti kuvata tämän tutkimuksen kattamat alueet ja niiden väliset suhteet Esimerkiksikliinisessä työssä saatetaan puhua joskus puheesta ja kielestä synonyymeina. Yksilökoh-taisesti tulkittuna kieli (langue) kuvastaa lapsen kielikykyä, johon vaikuttaa mm. ympä-ristö sekä perintötekijät. Puhe (parole) on kielikyvyn ilmentymä ja tärkeä kommunikaa-tion ja vuorovaikutuksen osatekijä. Kielen ja puheen suhde on myös kaksisuuntainensiten, että kieli heijastuu puheessa ja myös puhe kielessä esimerkiksi sanaston kautta.Jokin muoti-ilmaus voi siirtyä lapsen sanastoon tai jokin lapsen luoma oma sana taisanonta voi olla perheen sisäisessä käytössä tietyn aikaa tai jopa pysyvästi.

Kieliteoreetikot ovat pohtineet jo kauan sitä, omaksuuko lapsi kielisysteemin, lähinnäkieliopin, synnynnäisen universaalin kielioppimallin perusteella. Tomasello (2000) toteaa,että lapset voivat omaksua kielioppia myös toistamalla erityisiä aikuisen puheesta kuule-miaan kielellisiä osia ja ilmauksia. Hän toteaa edelleen, että hypoteesin todentamiseksitarvitaan syvempää lapsen kielellisen kompetenssin analyysia. Käytännön työssä ja tutki-muksessa yksi keskeinen tehtävä on siis analysoida lapsen kielen rakenteita ja sisältöäsuhteessa kielenkäyttötilanteeseen. Bloom ja Lahey (1978) toteavat, että lingvistisestimääriteltynä logopedisessa arviossa tutkitaan kielen sisältöä, muotoa ja käyttöä. Tässätutkimuksessa keskityttiin kielen muotoon (kliininen tutkimus) ja jonkin verran käyttöön(kyselytutkimus).

Puhetta määriteltäessä on hyvä muistaa, että se on myös fysiologista toimintaa, jossapuheen tuottoon osallistuvat lihakset ovat aivojen koordinoimia (Nicolosi, Harryman &Kresheck 1983). Normaalisti kouluikäisen lapsen puheenkehitys on saavuttanut sekäfonologisen että artikulatorisen kypsyyden (Shriberg, Tomblin & McSweeny 1999).Fonologinen kypsyys tarkoittaa, että lapsi on omaksunut äidinkielensä äännesysteemin jaartikulatorinen puolestaan, että lapsi kykenee tuottamaan äänteet oikeissa artikulaatiopai-koissa ja oikein artikulaatiotavoin. Lapsen puhekommunikaation kautta voidaan saadakäsitys myös hänen sisäisestä kielikyvystään, mm. morfosyntaksin kehittyneisyydestä.Leveltin mukaan (1993) sujuva puhe vaatii erilaisia prosessoinnin tasoja, joita ovat käsit-teen ja ilmauksen muodostus (kieliopillinen ja fonologinen), artikulointi, puheen ymmär-tämisen systeemi ja kuuntelu. Kaikki nämä prosessointitasot ovat erittäin monimutkaisia.Puhetta ja kieltä määriteltäessä on hyvä muistaa, että kielellinen viesti voidaan välittäävaikkapa kirjoittamalla (Crystal & Varley 1993). Tämä piirre nimenomaan erottaa kielenpuheesta, ja siksi esimerkiksi myös lukemaan ja kirjoittamaan oppiminen heijastavat lap-sen kielikykyä. Tutkimalla lapsen kielellisiä taitoja standardisoiduin testein voidaan saadatietoa sellaisista kielellisten kykyjen alueista, jotka eivät välttämättä tule esille puhekom-munikaation kautta. Näistä esimerkkinä mainittakoon vaikkapa puheen ymmärtäminen,jossa esiintyviä ongelmia edes lapsen vanhemmat eivät usein havaitse.

Puheen ymmärtämisen tai vastaanottamisen tutkiminen ovat vaikeita kielen tutkimuk-sen osa-alueita. Akmajian, Demers, Farmer ja Harnish (1995) käsittävät puheen ymmärtä-misen siten, että kuuntelijan tulee kyetä myös dekoodaamaan kuulemansa ilmaisun mer-kitykset. Luria (1973) puolestaan esittää puheen ymmärtämisen edellyttävän mm. ilmaus-ten riittävää mielessä säilyttämistä ja siihen pohjautuvaa kielen loogisten kaavojen simul-taania käsittelyä. Kognitiotieteitten piirissä esiintyy käsite ‘puheen havaitseminen’ (verbalperception), joka ei tarkoita samaa kuin puheen ymmärtäminen (verbal comprehension)mutta on kuitenkin sen edellytys. Aaltonen (1992) nimittää havaitsemiseksi (perception)

26

ajassa etenevää tapahtumasarjaa, joka alkaa siitä, kun aistinelimen reseptorit reagoivatympäristöstä välittyvään fysikaaliseen ärsykkeeseen (energiaan) ja joka päättyy tietoisenhavainnon syntyyn aivoissa. Myös Bishop (1997a) määrittelee puheen tunnistamisen(speech recognition) siten, että puhuttaessa syntyy ääniaalto, joka muuntuu korvassa her-moperäiseksi signaaliksi, prosessoituu aivoissa ja tulee tulkituksi merkitykselliseksi vies-tiksi. Byers Brownin ja Edwardsin (1989) mukaan ääniärsykkeen prosessoinnissa ovatolennaisia tarkkaavaisuuden ja ärsykkeiden havaitsemisen ja jäsentämisen lisäksi muisti-toiminnot. Puheen ymmärtäminen ei siis ole vain kielellisten viestien merkityksienymmärtämistä vaan siihen liittyy monia ns. ei-kielellisiä tekijöitä. Kommunikaatiohäiriöi-den diagnostiikassa tämä on myös syytä tiedostaa. Kielenkehityksen poikkeama saattaa-kin johtua ensisijaisesti havaitsemisen ongelmista, kuten ärsykkeen muutoksen havaitse-misvaikeudesta, temporaalisten (ajallisten) tai spektraalisten (näön hahmotukseen liitty-vien) piirteiden erotteluvaikeudesta tai monimutkaisen ärsykkeen eri puolien yhdistämis-vaikeudesta (Tallal 1975; Tallal 1981; Nagarajan, Mahncke, Salz, Tallal, Roberts & Mer-zenich 1999). Tämä havainto on ratkaiseva nimenomaan terapiametodien valinnassa.

Kieltä on tarkasteltu monista eri viitekehyksistä käsin, mikä myös aiheuttaa määritel-mien kirjavuutta. Esimerkiksi informaatioteoreettisen lähtökohdan mukaan kieli on infor-maation käsittelemistä ja siirtoa palveleva merkkijärjestelmä, jonka avulla ihminen voivälittää ajatuksensa toiselle ihmiselle ja jonka avulla hän voi muokata ajatuksiaan (Kor-honen 1993). Psykolingvistiikka puolestaan pyrkii selvittämään, miten ihminen oppii,ymmärtää ja tuottaa kieltä sen eri muodoissa ja miten kieltä käytetään ajattelun ja viestin-nän välineenä. Psykolingvistiikassa vallitsi aluksi behavioristinen suuntaus, jota kritisoi-tiin voimakkaasti sen mekaanisesta ärsyke–reaktio-mallista. Yksi kritisoijista oliChomsky, joka arvosteli behavioristista tutkimusmallia siitä, ettei kieltä nähty kypsymi-sen tuloksena (Chomsky 1965). Kehityspsykologian puolella taas painopiste oli lapsenkielen sekä biologisen ja kognitiivisen kehityksen yhteyksissä (esim. Lenneberg 1967;Piaget & Inhelder 1969) eli kielenkehitys nähtiin osana lapsen kokonaiskehitystä ja -kyp-symistä.

Kuten edellä mainitsin, 1900-luvun alun kielitiedettä hallitsi strukturalismi, kun taasnykyisin keskeisenä on kognitiivinen lähtökohta kielen tutkimuksessa (Niemi & Laine1996). Kielentutkimuksessa on tultu jyrkän behavioristisesta näkemyksestä ns. mentalisti-seen näkemykseen, jossa yksilö itse ja hänen ominaisuutensa vaikuttavat kommunikaatio-tapahtumaan ja ovat myös vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa. Kommunikaationvoidaan katsoa sisältävän sekä puheilmaisun että kielen, ja lisäksi se on viestien kielellistäja ei-kielellistä lähettämistä ja vastaanottamista (Crystal & Varley 1993). Varsinkin lap-senkielen tutkimuksessa kommunikaation ja vuorovaikutuksen tutkiminen ovat tulleetkeskeisiksi. Pragmaattinen kielen tutkimus yleistyi vasta 1980-luvulla, ja se sijoittui tutki-musalueeltaan kielellisten rakenteiden ja kielen käytön välimaastoon (Crystal & Varley1993). Laajasti pragmatiikka voidaan määritellä kielenkäytön tutkimukseksi kontekstis-saan (Leinonen, Letts & Smith 2000). Judith Duchan (1995) nimeää kaikkiaan kuusi erikontekstia: sosiaalinen, emotionaalinen, toiminnallinen, fyysinen, tapahtumiin liittyvä jakeskusteluun pohjautuva. Nämä kaikki kontekstit ovat osa kommunikaatiota ja niidenpohjalle kehitellään arviointimenetelmiä. Tässä tutkimuksessa ei pragmatiikan teoriaa esi-tellä tarkemmin, koska työssä keskitytään enemmän kielen rakenteellisten seikkojen jakielikyvyn arviointiin.

27

Kieli koostuu muodollisista osajärjestelmistä: fonologiasta, morfologiasta sekä syntak-sista ja semantiikasta. Fonologia tarkoittaa kielen äännejärjestelmää, morfologia kielentaivutussysteemiä ja sananmuodostusta, syntaksi lauserakenteita koskevaa sääntöjärjestel-mää ja semantiikka puolestaan sanojen ym. kielen yksiköiden merkityksiä (Karlsson1983). Nämä kielen osajärjestelmät ovat varsin usein päällekkäisiä ilmiöitä, jolloin voi-daan puhua esimerkiksi morfosyntaksista tai morfofonologiasta.

Suomen kieli kuuluu synteettisiin kieliin (Joki 1984), joissa sanat koostuvat useistamorfeemeista eli pienimmistä, kielellistä merkitystä sisältävistä muotoaineksista. Tällai-sia muotoaineksia ovat esimerkiksi päätteet, jotka liitetään suoraan sanan vartaloon(Karlsson 1983). Analyyttisissa kielissä (esim. englanti, kiina) puolestaan sanat ovatlyhyitä, usein yhden morfeemin mittaisia (Joki 1984). Suomen kielen synteettisyydenvuoksi morfeemit ovat hyvin tärkeitä kielen yksiköitä ja kielellisen kehittyneisyyden mit-tareita.

Sanastoa nimitetään lingvistiikassa termillä leksikko. Varsinaisesti se tarkoittaa kielenmerkkien, sanojen tai morfeemien tai kaikkien näiden kokonaismäärää (Nicolosi ym.1983). Sanalla tarkoitetaan puheen ja kirjoituksen konkreettisia sanamuotoja eli saneita jatoisaalta lekseemejä eli sanakirjasanoja (Karlsson 1983). Vygotskyn (1982) mukaan sanailman merkitystä ei ole sana. Lapsen ensimmäiset potentiaaliset sanat voidaankin arvi-oida sekä muodollisin (foneettisin eli äänteellisin) että funktionaalisin (pragmaattis-semanttisin) kriteerein (Vihman & McCune 1994; Kunnari 2000). Kieltä koskevissa tutki-muksissa käytetään myös termiä reseptiivinen sanavarasto, siis sanoja ja ilmauksia, joitalapsi ymmärtää. Lapsen sanasto kasvaa ja kehittyy lapsen muun kehityksen ja ympäristönyhteisvaikutuksesta. Sanavarastotestit pyrkivät mittaamaan kullekin ikävaiheelle omi-naista sanastoa.

Huolimatta siitä, että kieltä on tutkittu paljon, siitä tiedetään melko vähän. Kyseessä onäärimmäisen monimutkainen systeemi ja jos otetaan yksilöllinen variaatio huomioon, niinkattavaa esitystä kielestä saadaan tuskin koskaan. Lapsille kielen omaksuminen merkit-see paljon ja mikäli siinä esiintyy ongelmia, seuraukset voivat olla lasta traumatisoivia.Kieli on tärkeä oppimisen väline ja siksi sen merkitys esimerkiksi koulun aloittamisvai-heessa on erittäin keskeinen. Tässä tutkimuksessa lapset olivat 8-vuotiaita, jonka ikäistenlasten kieli on normaalitapauksessa hyvin kehittynyttä. Kahdeksanvuotias lapsi on ajatte-lussaan konkreettisten operaatioiden vaiheessa, jolloin hän pystyy mm. ratkaisemaanongelmia, tekemään päätelmiä ja ymmärtämään esimerkiksi määrän pysyvyyden (Piaget& Inhelder 1969; Mitchell 1992).

Lapsen kielikyvyn selvittäminen on oleellinen osa vuorovaikutuksen ja kommunikaa-tion tutkimuksessa. Tässä työssä tarkastellaan lasten puheilmaisua sekä puheen vastaanot-toa tai ymmärtämistä. Kielen rakenteeseen liittyvistä osa-järjestelmistä esillä ovat lähinnämorfologian hallinta sekä sanasto.

2.2.2 Puheen- ja kielenkehityksen viivästymä, poikkeama ja häiriö

Puheen- ja kielenkehitykseen liittyvät ongelmat heijastuvat vuorovaikutuksen ja kommu-nikaation vaikeuksina. Kirjallisuudessa puhutaan useimmiten kehityksen viivästymästä(delay) ja häiriöstä (disorder). Lisäksi käytetään termiä poikkeavuus (deviation). Tauluk-

28

koon 2 on koottu keskeisiä puheen- ja kielenkehityksen ongelmiin liittyviä määritelmiä.Tässä tutkimuksessa ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehityksenongelmia ei pyritty luokittelemaan tunnettujen diagnoosiluokitusten perusteella vaanlähinnä testeihin perustuvien standardipisteiden pohjalta. Testipisterajat osoittivat, olikolapsi viivästynyt kielenkehityksessään vai ei. Lapsen kielellisen kehitysviiveen etiologiaapyrittiin sitten selvittelemään ennenaikaiseen syntymään tai matalaan syntymäpainoonliittyvien riskitekijöiden pohjalta.

Taulukko 2. Puheen- ja kielenkehityksen oireita ja luokitteluja sekä niiden määritelmiä jadiagnoosinimikkeitä.

Puheterapeutin työssä on tärkeätä erottaa, milloin on kysymyksessä kielenkehityksen vii-västymä ja milloin häiriö. Nicolosin ym. (1983) mukaan puheenkehityksen viive on laajakäsite, joka tarkoittaa, että lapsen puhe ei ole kehittynyt oletettuun ikään mennessä taioletetulla tarkkuudella ja mukana on usein myös artikulaatiovirheitä ja muita kielellisiävirheitä. Crystalin ja Varleyn (1993) mukaan kielenkehityksen viive tarkoittaa myös ajal-lista viivettä, mutta lisäksi he korostavat, että lapsen kieli kehittyy kuitenkin normaalissajärjestyksessä. Lapsen puheen- ja kielenkehitys voi viivästyä muutamia kuukausia, jopavuosia. Kehitysviive käsitteenä sisältää ajatuksen, että viive voidaan saada kiinni iänmyötä. Kehitysviive-käsitteeseen tulee kuitenkin suhtautua varovaisesti pienen leikki-ikäisen lapsen kohdalla, koska lapsen kielenkehityksen oletetaan nykykäsityksen mukaanalkavan jo varhain. Lapsi tekee havaintojensa perusteella karttaa ympäröivän kielen kriit-

Oire/luokittelu Määritelmä/diagnoosiPuheen- ja/tai kielenkehityksen viive(Crystal & Varley 1993)

Kieli kehittyy normaalissa järjestyksessä, mutta viiväs-tyy ajallisesti.

Puheen-ja/tai kielenkehityksen poikkeama(Leiwo 1992)

Kehitysviiveen lisäksi esiintyy poikkemia, kuten ääntei-den korvaamista, morfosyntaksin ongelmia jne.

Puheen- ja/tai kielenkehityksen häiriö(ASHA 1993)

Ymmärtämisen ja/tai puhutun kielen, kirjoitetun ja/tai muun symbolisysteemin vajaavuus

Erityinen kielenkehityksen häiriö (SLI)(Bishop 1997)

Diagnoosin pohjalla lapsen nonverbaalin älykkyyden ja yhden tai useamman kielellisen testin välinen ristiriita

Kehityksellinen kielihäiriö (DLD tai dysfasia)(Rapin, Allen & Dunn 1992)

Kehityksellinen kielihäiriö, jonka taustalla varhaislap-suuden aikainen korkeampien aivotoimintojen kehitys-häiriö

DSM-IV(1994)

Ekspressiivinen kielihäiriöReseptiivis-ekspressiivinen häiriöFonologinen häiriö

ICD-10(1999)

F80 Erityiset puheen ja kielen kehitykselliset häiriöt:F80.0 Puheen artikulaatiohäiriöF80.1 Puheen tuottamisen häiriöF80.2 Puheen vastaanottamisen häiriö

Kielenkäytön häiriö (PLI)(Conti-Ramsden & Botting 1999)

Pragmaattisen kielenkehityksen vaikeus

Puhehäiriöt(Shriberg, Tomblin & McSweeny 1999)

Kehitykselliset fonologiset häiriöt (0–9 ikävuosien väli-seen aikaan) ja ei-kehitykselliset fonologiset häiriöt (9 ikävuodesta eteenpäin)

ASHA = American Speech-Language-Hearing Association, DLD = Developmental Language Disorder, DSM = Diagnostic and Statistic Manual, ICD = International Classification of Diseases, PLI = Pragmatic Language Impairment, SLI = Specific Language Impairment

29

tisistä aspekteista jo paljon ennen puhumaan oppimistaan eli noin yhden vuoden ikää(Kuhl 2000). Pikkulapsen foneettiset prototyypit nähdään pikemminkin perustavanlaatui-sina havaitsemisen ja kognition rakennuspalikoina kuin kielellisen taidon sivutuotteina(Kuhl, Williams, Lacerda, Stevens & Lindblom 1992). Tämä merkitsee käytännössä sitä,että kieli on keskeinen lapsen kognitiivisessa kehityksessä. Lapsen kielenkehitystä olisi-kin hyvä tukea syntymästä lähtien harjoittamalla esimerkiksi eri aistikanavien vastaanot-tokykyä yhdistettynä kielelliseen järjestelmään. Myös puheterapeuttinen kuntoutus tulisialoittaa ajoissa. Tämän tutkimuksen lapset olivat jo 8-vuotiaita, joten heidän oletettiinhallitsevan jo mm. äidinkielensä peruskieliopin. Mikäli lapsi ei vielä tässä iässä hallitsekielioppia, niin voidaan jo perustellusti puhua kielenkehityksen viiveestä.

Leiwon mukaan (1992) puheen- ja kielenkehityksen poikkeama (deviation) voi heijas-tua esimerkiksi äänteiden korvautumisina tai kieliopillisten päätteiden taivutusongel-mina. Käytännössä puheen- ja kielenkehityksen viive, poikkeama ja häiriö on pyritty erot-tamaan toisistaan, mutta ne voisivat olla myös eräänlainen jatkumo (Leiwo 1992). Leo-nardin (1998) mukaan viiveen ja poikkeaman käsitteistä käydään jatkuvaa väittelyä eikäniiden määritteleminen olekaan kovin yksinkertaista. Poikkeama käsitteenä voi sisältääsekä viiveen että häiriön, mistä johtuen sen tarkka määrittely on vaikeaa. Kielenkehityk-sen häiriöitä käsitteleviä teorioita on tuotu runsaasti esille 1990-luvulla. Nettelbladin(1998) mukaan ne voidaan jakaa kahteen pääryhmään: (I) teorioihin, jotka olettavat, ettäkielihäiriöisillä lapsilla on vaikeus kieliopin hallinnassa ja (II) teorioihin, jotka olettavat,että näillä lapsilla on rajoituksia kyvyssään prosessoida kielellistä informaatiota.

Puheen- ja kielenkehityksen häiriöiden määrittelyjä on useita. American Speech-Lan-guage-Hearing Association (ASHA) määrittelee kielellisen häiriön (disorder/impairment)ymmärtämisen, puhutun, kirjoitetun tai muun symbolisysteemin vajaavuudeksi (Ad HocCommittee on Service Delivery in the Schools 1993). Häiriö voi olla kielen muodossa(fonologia, morfologia, syntaksi), sisällössä (semantiikka) tai käytössä (pragmatiikka).ICD–10-tautiluokituksessa (1999) puheen- ja kielenkehityksen ongelmat jaetaan erityi-seen puheen artikulaatiohäiriöön sekä puheen tuottamisen ja vastaanottamisen häiriöihin,joiden ylänimikkeenä mainitaan erityiset puheen ja kielen kehitykselliset häiriöt (F80).Käytännössä puheen vastaanottamisen ongelmien yhteydessä esiintyy aina myös tuotta-misen ongelmia ja toisaalta puheen tuottamisen ongelmien ohessa jonkin asteisia ymmär-tämisen ongelmia (Bishop 1979), joten puhediagnooseja saattaa tulla useita ICD-luoki-tuksen perusteella.

Puhe- ja kielihäiriöiden diagnostiikan keskeinen käsite on erityinen kielenkehityksenhäiriö (engl. specific language impairment = SLI), joka tarkoittaa, että lapsen ei-kielelli-sen älykkyyden ja yhden tai useamman kielellisen testin välillä on jokin ristiriita (Bishop1997b). Lisäksi on suljettu pois kuulovamma, laaja-alainen kehityshäiriö ja hankittu afa-sia (DSM–III–R 1987). Bishop (1997b) toteaa, että amerikkalaisen psykiatriyhdistyksenjulkaisema DSM–III–R -luokittelu ei jätä pois lapsia, joilla on alhainen älykkyystaso.Kielihäiriöisellä lapsella tulisi nonverbaalin älykkyysosamäärän (ÄO) olla kuitenkinvähintään 75, jotta erotuskriteeri täyttyisi. Vuonna 1994 julkaistiin uusi DSM–IV-luoki-tus, jossa kielelliset häiriöt on jaoteltu kolmeen luokkaan: (I) ekspressiiviseen kielihäiri-öön, (II) reseptiivis-ekspressiiviseen häiriöön ja (III) fonologiseen häiriöön. Luokituk-sessa on siis huomioitu puheen tuoton ja vastaanoton ongelmien yhtäaikaisuus, mutta eiesimerkiksi kielenkäyttöön liittyviä vaikeuksia.

30

Kirjallisuudessa puhutaan myös kehityksellisestä kielihäiriöstä (engl. developmentallanguage disorder = DLD) tai dysfasiasta, jonka määritellään johtuvan varhaislapsuudessatapahtuneesta korkeampien aivotoimintojen kehityshäiriöstä (Rapin, Allen & Dunn1992). SLI:n ja DLD:n ero on siinä, että jälkimmäiseen kuuluu hyvin erilaisia kielihäiriöi-siä lapsia, kun taas SLI on määritelty tarkemmin (Heinänen 1998). Conti-Ramsden jaBotting (1999) esittävät, että SLI-diagnoosin saaneista lapsista kolmanneksella olisi prag-maattinen kielenkehityksen vaikeus (engl. pragmatic language impairment = PLI), mikäei ole sellaisenaan diagnostisessa käytössä. Kuitenkin Rapinin ja Allenin kehityksellisendysfasian oireyhtymäjaottelussa (1988) erotellaan omaksi ryhmäkseen semanttis-prag-maattinen häiriö. Heidän luokittelussaan häiriöitä tarkastellaan fonologian, syntaksin jamorfologian sekä semantiikan kannalta. Tallal (1981) toteaa, että kielihäiriöiden lingvisti-nen luokittelu on suorin tapa tarkastella kielihäiriöitä, mutta se voi tuoda vain sekundää-ristä tietoa, koska pohjalla saattaa olla havaitsemisen tai kognitiivisen toiminnan häiriö.Puhtaasti lingvistinen kielihäiriöiden luokittelu ei sen vuoksi soveltuisi puheterapeutintutkimukseen, vaan on huomioitava myös lapsen biologiset ja sosiaaliset tekijät. Tässätutkimuksessa tavoitteena onkin vertailla näiden tekijöiden vaikutusta lasten puheen- jakielenkehitykseen.

Edellisten luokittelujen lisäksi kielihäiriöitä on jaoteltu myös psykometrisin testein(Aram & Nation 1975; Wilson & Risucci 1986; Sahlén & Nettelbladt 1995; Conti-Rams-den, Crutchley & Botting 1997). Mikäli puheen- ja kielenkehityksen viiveen, poikkea-man tai häiriön diagnoosi perustetaan testituloksiin, on testien käyttöön ja tulkintaanperehdyttävä todella hyvin, koska ne voivat tuottaa myös vääriä positiivisia tai vääriänegatiivisia tuloksia. Amerikkalaiset tutkijat arvelevat, että seulonnat voivat tuottaa 15–30 % vääriä positiivisia diagnooseja (Glascoe 2001). Tulokset riippuvat myös testien sen-sitiivisyydestä ja spesifisyydestä. Jos testi on hyvin sensitiivinen, niin se tuottaa vääriäpositiivisia tuloksia eli seuloo myös lapset, joilla ei ole varsinaista kielellistä ongelmaa(Law, Boyle, Harris, Harkness & Nye 2000a). Toisaalta jos testi on hyvin spesifi, niin seseuloo pois myös vääriä negatiivisia tapauksia, jolloin kielelliset ongelmat saattavat jäädähuomaamatta. Seulonnassa korostuukin puheterapeutin ammattitaito: lasta tulee osataarvioida muutenkin kuin pistemäärien perusteella. Myös pisteiden antamisessa tulee ollasystemaattinen testausmenetelmää käytettäessä. Suomessa Korkman ja Häkkinen-Rihu(1994) laativat uuden luokittelukriteeristön NEPSY-testin pohjalta (=NeuropsychologicalAssessment of Children). Siinä kielihäiriöt jaettiin spesifiin dyspraktiseen, reseptiiviseenja dysnomiseen häiriöön. NEPSY-testiä on kritisoitu mm. kommunikaation kannalta kes-keisten pragmaattisen ja ekspressiivisen kielenkehityksen arvioinnin puutteesta (Heinä-nen 1998).

Shriberg ym. (1999) ovat päätyneet tulokseen, että lasten puheenkehityksen ongel-mista voitaisiin käyttää yksinkertaisesti ilmausta lasten puhehäiriöt, jotka puolestaan jao-teltaisiin kehityksellisiin fonologisiin häiriöihin (0–9 ikävuosien väliseen aikaan) ja ei-kehityksellisiin fonologisiin häiriöihin (9 ikävuodesta eteenpäin). Näkemyksen mukaanmm. lapsen fonologisen ja artikulatorisen kehityksen pitäisi olla kypsynyttä ensin maini-tun ikävaiheen aikana. Edelleen tutkijat jakavat kehitykselliset fonologiset häiriöt kah-teen ryhmään sen perusteella, tiedetäänkö häiriön syytä vai ei. Ne häiriöt, joiden syitä eitiedetä, he jakavat puheen viivästymään ja kyseenalaisiin jäljelle jääneisiin virheisiin.Tässä jaottelussa tarkastellaan siis puheilmaisun poikkeavuuksia. Lasten kielelliset häi-riöt oli diagnosoitu aiemmin SLI-kriteeristön mukaisesti.

31

Tiivistäen voidaan todeta, että puheen- ja kielenkehityksen häiriöiden käsitteistö onkirjavaa. Syynä puheen ja kielen häiriöiden määrittelyn vaikeuteen on yksinkertaisestikielen abstraktisuus ja se, että kieli on myös ympäristön – ei vain yksilön – tuote. Onhelppo yhtyä Bishopin (1997a) näkemykseen siitä, että kieli on monimutkainen ilmiö jaettä siitä tiedetään vieläkin melko vähän. Kielen eri osa-alueet ovat myös osittain päällek-käisiä, mikä aiheuttaa luokittelujen epätarkkuutta. Lisäksi puheilmaisun ja kielellistenkykyjen erottaminen tuottaa useita määritelmiä. Monet eri tieteenalat tutkivat kieltä ja senkehityksen häiriöitä. Samalla ne myös määrittelevät kielen omasta näkökulmastaan. Yhte-näistä, kansainvälistä puheen- ja kielenkehityksen häiriöiden luokittelusysteemiä kaiva-taan edelleen.

2.2.3 Lasten testaaminen ja vanhemmille suunnattu kyselytutkimusmenetelminä

Logopedian tieteenalan varhaisvaiheissa kommunikaation, puheen ja kielen häiriöitä arvi-oitiin havainnoimalla ja kliinisen kokemuksen pohjalta (Miller 1993). Testien käyttöyleistyi vasta 1960-luvun puolivälistä aina 1970-luvulle (Byers Brown & Edwards 1989;Ehren 1993). Esimerkiksi ITPA:n kehittely alkoi Yhdysvalloissa jo 1950-luvulla, muttatesti oli käytössä vasta 1960-luvun puolella (Kirk & Kirk 1973). Puheterapeutin tutki-muksen tavoitteena on saada tietoa tutkittavan kommunikaatiohäiriöstä. Testi on syste-maattinen tapa hankkia tietoa asiakkaan kielellisistä taidoista, joita voi verrata toisten tai-toihin (Emerick & Haynes 1986). Testien käytön lisääntyminen perustui kommunikaatio-käsitteen määrittelyyn, testien käytön tehokkuuteen ja nopeuteen sekä lasten kommuni-kaatiohäiriöiden luokittelutarpeeseen kuntoutusta ajatellen (Ehren 1993). Muitakin näke-myksiä esiintyi testien käytöstä. Leonard, Prutting, Perozzi ja Berkey (1978) katsoivat,että testin keinotekoisuudella ja sen luomalla tilanteella voi olla epäsuoria vaikutuksiatuloksiin. Heidän mukaansa testitilanteeseen liittyvät tekijät voivat vaikuttaa tulokseen.Myös testaajan kokemuksella on merkitystä testituloksen tulkinnassa. Byers Brown(1985) toteaa, että kommunikaatio-ongelmien tutkiminen ei ole yksinkertaisesti pistemää-rien yhteenlaskemista vaan paremminkin eri havaintojen yhteen summaamista, todistei-den keräämistä ja johtopäätöksen tekemistä siitä, täyttyvätkö kriteerit vai eivät. Testienkäytössä tärkeää on tulosten oikea tulkinta ja niiden suhteuttaminen muuhun lapsesta saa-tuun tutkimustietoon.

Kielenkehityksen arviointimenetelmät voidaan jakaa muodolliseen kielen testaami-seen ja vapaaseen observointiin (Byers Brown & Edwards 1989). Testit puolestaan voi-daan jakaa normisidonnaisiin ja kriteerisidonnaisiin (Ulrey 1982). Normisidonnaisissaarviointimenetelmissä lapsen kehitystä verrataan ikäryhmän keskimääräiseen suoriutumi-seen ja kriteerisidonnaisessa menetelmässä puolestaan kehitystä arvioidaan jatkumonajonkin tekijän suhteen. ITPA-testi (Kuusinen & Blåfield 1974), Lasten Token testi (DiSi-moni 1978), Morfologiatesti (Lyytinen 1988) ja Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT)(Dunn 1959) kuuluvat normisidonnaisiin testeihin.

Testien taustalla on yleensä teoria ja lisäksi ne ovat standardoituja, mikä tarkoittaa tes-tin normien asettamista riittävän suuren otannan perusteella (McCauley & Swisher 1984;Kline 1993). Normit antavat tietoa kielellisestä suoriutumisesta ja auttavat siten tulosten

32

tulkitsemisessa. Testien tuloksiin on kuitenkin suhtauduttava kriittisesti, koska testausti-lanteessa lapsi voi olla keskittymätön tai testaaja itse ei tarpeeksi tarkasti havainnoi lapsenkäytöstä. Lisäksi testit kattavat vain tietyn alueen kielellisistä taidoista. Kuitenkin testitu-losten oikea tulkinta auttaa seulomaan riskilapset isommasta joukosta, koska testit nimen-omaan pystyvät määrittelemään ongelman laajuuden ja siten niiden avulla saadaan sel-ville yksityiskohtaisempaa tutkimusta tarvitsevat tapaukset (Byers Brown & Edwards1989).

Kuten jo aiemmissa luvuissa 2.2.1 ja 2.2.2 on käynyt esille, kieli on monimutkainenilmiö, jonka määrittely ja mittaaminen on vaikeaa. Jokainen puheterapeutti tietää, kuinkaongelmallista lapsen puheen- tai kielenkehitystä on mitata ja kuinka paljon variaatiotayksilöiden välillä esiintyy mm. ympäristöstä ja perimästä johtuen.

Vanhempien haastatteluja ja kyselyjä on käytetty useissa tutkimuksissa lapsen kehityk-sen arvioinnin tukena (Lyytinen, Poikkeus, Leiwo, Ahonen & Lyytinen 1996; Dale 1996;Jennische & Sedin 1999b). Erityisesti riskilasten vanhempien asiantuntemus lapsensasuhteen on arvokasta, ja sen on katsottu täydentävän hyvin kliinistä tutkimusta (Rescorla,Hadicke-Wiley & Escarce 1993; Grimm, Doil, Müller & Wilde 1996). Yleensä tutkimuk-set raportoivat vanhempien arviointien samansuuntaisuutta asiantuntijoiden kanssa, muttaon myös esitetty, että vanhempien arvioinnit esimerkiksi yksivuotiaiden riskilasten kehi-tyksestä eivät ole samansuuntaisia moniammatillisen tiimin arvioiden kanssa (Kim,O’Connor, McLean, Robson & Chance 1996). Yhtenä syynä tähän lienee, että kouluikäis-ten lasten vanhemmat tuntevat lapsensa kehitystä paremmin kuin yksivuotiaan lapsenvanhemmat. Lisäksi isompien lasten vanhemmilla on enemmän vertailukohteita eli muitalapsia ympäristössään.

2.3 Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehitys

2.3.1 Yleiskatsaus tutkimuksiin

Ennen 1990-lukua suurin osa ennenaikaisina syntyneiden lasten kielenkehityksen tutki-muksista käsitteli alle kolmevuotiaita lapsia (Aylward, Pfeiffer, Wright & Verhulst 1989;Escobar, Littenberg & Petitti 1991). Seurantatutkimukset yleistyivät ennenaikaisina syn-tyneiden lääketieteellisten hoitojen kehittymisen mukana. Nykyään painotetaan, ettäennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten kehitystä tulisi tutkia prospektiivi-sesti eri alojen kannalta. Siten on mahdollista seurata kehityksen myöhäisennustetta.Muutamia tällaisia tutkimuksia onkin tehty ja havaittu hyvin pienipainoisina, syntyes-sään alle 1500 g painaneiden lasten lievät ongelmat vielä nuoruusiässäkin, kuten esimer-kiksi oppimis- ja käyttäytymisongelmat (Hack ym. 1996; Horwood ym. 1998; Saigal2000; Saigal ym.2000). Viime vuosina huomio on suuntautunut yhä enemmän pienipai-noisina ja ennenaikaisina syntyneisiin lapsiin, joilla on ongelmia oppimisen perusproses-seissa (Aylward ym. 1989; Lukeman & Melvin 1993; Wolke 1998).

33

Jo 1930-luvulla Mary Shirley havaitsi, että pienipainoisina syntyneiden lasten puheenongelmat liittyvät laaja-alaisiin kehityksen ongelmiin (Hunt, Tooley & Cooper 1992).Katsauksessaan Shirley (1938) viittasi myös jo aiemmin mainittuun suomalaisen TorstenBranderin tutkimukseen (1937), jossa todettiin, että alle 1500 grammaa syntyessään pai-naneiden lasten joukossa ei ollut yhtään älykkyydeltään normaalia tapausta. Sittemminnäitä ongelmia on kartoitettu monista eri aineistoista. Aikaisemmat kielenkehityksen tut-kimukset ovat useimmiten perustuneet laaja-alaisiin testauksiin, joissa on tutkittu myösmuita kognitiivisen kehityksen alueita ja siksi tulokset kielenkehityksen osalta ovat jää-neet pinnallisiksi. Viime vuosikymmenellä eli 1990-luvulla on julkaistu muutamia tutki-muksia, joissa on edetty syvemmälle pienipainoisten lasten kielenkehityksen arvioinnissaeri ikävaiheissa (esim. Aram, Hack, Hawkins, Weissman & Borawski-Clark 1991;Menyuk ym. 1995; Holgrafer 1995, 1996; Wolke & Meyer 1999; Jennische & Sedin1998, 1999a,b, 2001a,b). Nykyään pidetään jo tosiasiana, että alle kouluikäisillä, ennenai-kaisina syntyneillä lapsilla on enemmän puheen ja kielen kehityksen ongelmia kuin täysi-aikaisina syntyneillä lapsilla (Grunau ym. 1990; Hack ym. 1995; Wolke 1998; Riitesuo2000). Tutkimuksissa on myös todettu, että ennenaikaisuus ei sinänsä lisää ainakaan eri-tyisen kielenkehityksen (SLI) riskiä (Menyuk, Chesnick, Liebergott, Korngold, D'Agostin& Belanger 1991). Sen sijaan hyvin pienipainoisina syntyneillä lapsilla on laaja-alaisiakehitysongelmia, joihon liittyy kielenkehityksen vaikeuksien lisäksi mm. älyllisen kehi-tyksen vaikeutta (Aram ym. 1991). Havainto on samansuuntainen niiden tutkimustenkanssa, joissa on raportoitu ennenaikaisina syntyneiden lasten lievää heikommuutta älyk-kyyttä mittaavissa testeissä, useimmiten WISC-R -testissä (Saigal, Szatmari, Rosenbaum,Campbell & King 1991; Ross, Lipper & Auld 1996; Olsén ym. 1998; Wolke & Meyer1999; Saigal ym. 2000). Wolke (1998) tiivistää, että erot ÄO:ssa eivät yleensä katoa kou-luikään mennessä vaan sen sijaan esille tulee lisävaikeuksia esimerkiksi spatiaalisessahahmotuksessa, kielellisessä puolessa ja fonologisessa prosessoinnissa. Onkin esitetty,että hyvin pienipainoisina syntyneiden lasten kognitiivisen kehityksen viivästymät ilme-nevät vasta kouluiässä (Smedler, Faxelius, Bremme & Lagerström 1992; Wolke & Meyer1999).

Usein pienipainoisina syntyneillä lapsilla on myös neuromotorisen kontrollin ja hieno-tai karkeamotorisen toiminnan vaikeuksia (Saigal ym. 1991; Keller, Ayub, Saigal & Bar-Or 1998; Goyen, Lui & Woods 1998) sekä muistin ongelmia (Isaacs, Lucas, Chong,Wood, Johnson, Marshall, Vargha-Khadem & Gadian 2000), joista varsinkaan muistinyhteyttä kielenkehitykseen ja oppimiseen ei vielä ole kovin yksityiskohtaisesti tutkittu.Erityisesti hyvin pienipainoisilla lapsilla on todettu havaintomotorisia puutteita, jotka voi-vat myöhemmin johtaa lukemisen ja kirjoittamisen ongelmiin (Aylward ym. 1989;Menyuk ym. 1995).

Kouluikäisten, ennenaikaisina syntyneiden lasten kielenkehitystä koskevat tutkimustu-lokset ovat olleet usein ristiriitaisia. Jo 1960- ja 1970-luvuilla julkaistiin muutamia tutki-muksia, joiden mukaan pienipainoisilla alle 2500 g syntyessään painaneilla lapsilla olipaljon kielenkehityksen ongelmia kouluiässä (Wiener, Rider, Oppel & Harper 1968;Rubin, Rosenblatt & Balow 1973; Erlich, Shapiro, Kimball & Huttner 1973). Tuolloinjäivät yhä pienipainoisemmat lapset eloon, joten näiden lasten puheen- ja kielenkehitystäoli mahdollista seurata systemaattisesti. Sandiesonin ja Gorodzinskyn (1998) kirjallisuus-katsauksen perusteella vuosina 1980–1997 julkaistuissa pitkittäistutkimuksissa ei rapor-toitu selvää yhteyttä varhaisen kielenkehityksen ja myöhempien vaikeuksien välillä. Kui-

34

tenkin esimerkiksi ITPA:lla tehdyissä tutkimuksissa (Michelsson ym. 1984; Zelkowitz,Papageorgiou & Atlard 1994; Damman, Walther, Allers, Schroder, Drescher, Lutz, Veel-ken & Schulte 1996) hyvin pienipainoisina syntyneet lapset suoriutuivat heikommin kuinnormaalipainoisina syntyneet. Sandieson ja Gorodzinsky (1998) eivät kirjallisuuskatsauk-sessaan kuitenkaan torju ajatusta siitä, etteikö kielellisiä ongelmia esiintyisi hyvin pieni-painoisilla lapsilla, koska joissakin tutkimuksissa viitteitä tähän suuntaan on tullut esille.Lisäksi näitä ongelmia oli sitä enemmän mitä pienempi syntymäpaino oli ollut (Lloyd,Wheldall & Perks 1988; Hall, Mcleod, Counsell, Thomson & Mutch 1995).

Käytännössä erot tutkimustuloksissa johtunevat käytetyistä metodeista ja testeistä.Tulosten perusteella ennenaikaisina syntyneillä lapsilla ei välttämättä esiinny spesifiä kie-lellistä ongelmaa (SLI:tä) sen enempää kuin täysiaikaisina syntyneillä. Eri tutkimuksissamyös asetelma on usein erilainen: ei ole esimerkiksi käytetty verrokkeja tai kaltaistus onollut vaihteleva ja suppea tai analyyseissa ei myöskään ole pystytty ottamaan huomioonsekoittavien tekijöiden vaikutusta, minkä vuoksi tulokset vaihtelevat.

2.3.2 Puheen- ja kielenkehityksen häiriöiden esiintyvyys

2.3.2.1 Väestössä

Puheen- ja kielenkehitykseen liittyvien vaikeuksien prevalenssitutkimukset on tehtyhyvin erilaisilla kriteereillä ja menetelmillä sekä eri ikäryhmille, kuten taulukoista 3 ja 4käy esille. Helpointa on arvioida vaikeimpien puhe- ja kielihäiriöiden määrää, koska neovat yleensä havainnoitavissa ilman testaamistakin. Lievien puheen- ja kielenkehityksenvaikeuksien huomioiminen puolestaan kasvattaa prevalenssilukuja. Ruotsalaisessa tutki-muksessa seurattiin vuonna 1977 syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehitystä Uppsalanalueella (Westerlund 1994). Koulun aloitusvaiheessa eli 7 vuoden iässä puheterapeutittutkivat 1 490 lasta ja tulokset osoittivat, että peräti 30–40 prosentilla kaikista lapsista olipoikkeama puheen- ja kielenkehityksessä. Korkea luku selittyy sillä, että ongelmaryh-mään tulivat myös lapset, joilla oli vain lieviä s-virheisyyksiä. Amerikkalaisen psykiatri-yhdistyksen tautiluokituksen (DSM-III-R 1987) arvion mukaan kehityksellistä artikulaati-ohäiriötä esiintyy 10 %:lla alle 8-vuotiaista ja 5 %:lla yli 8-vuotiaista. Kehityksellistä eks-pressiivistä ja reseptiivistä kielihäiriötä puolestaan esiintyy 3–10 %:lla kouluikäisistä.Luvut ovat siis selvästi matalammat kuin ruotsalaistutkimuksessa sen vuoksi, että kysees-sä ovat nimenomaan kehitykselliset puheen- ja kielenkehityksen häiriöt.

Taulukossa 3 on esitetty puheen- ja kielenkehityksen viivästymien ja häiriöiden preva-lenssilukuja väestössä. Aineistot vaihtelevat noin 100 lapsesta aina 15 000 lapseen poik-keuksena kansalliset laajat väestöpohjaiset tutkimukset (Leske 1981a,b; Gerber 1998).Esimerkiksi Gerberin (1998) raportoimat Yhdysvaltoja koskevat kommunikaatiohäiriöi-den prevalenssiluvut koskevat useita miljoonia valtion kouluja käyviä lapsia.

35

Taulukko 3. Tutkimuksia puheen- ja kielenkehityksen ongelmien esiintyvyydestä väestössä.Tutkijat Aineisto/lasten ikä Tiedonkeruumenetelmä/

taustamuuttujatTulokset

Peckham 1973 kansallinen lapsenkehitystä koskeva tutkimus; Englanti, Skotlanti, Walesn = 15 0007-vuotiaita (syntyneet v. 1958)

-puheenkehityksen arvio: koulussa opettajan ja koululääkärin arvi-ointi-kliininen puhetesti -äidille osoitettu kysely-SES, sukupuoli

-puheenkehityksen viiveen (lievästä vaka-vaan) prevalenssi 10–13 %-SES yhteydessä viivästyneeseen kehityk-seen-pojilla 1,5 kertaa suurempi riski viivästy-neeseen puheenkehitykseen

Sonninen ja Sonninen 1976

Jyväskylän kaupungin koulu-laiset (syntyneet v. 1960)n = 939n = 90 (otanta)8-vuotiaita

-kliiniset tutkimukset (mm. lää-käri, foniatri, erityisopettaja, psy-kologi)

-artikulaatiohäiriöitä 8–34 % (lähinnä s ja r)-lukihäiriöitä 18 %

Stevenson ja Richman 1976

satunnaisotos Lontoon alu-eeltan = 7053-vuotiaita

-erilaisia standartoituja kielellisiä testejä

-ekspressiivisen kielenkehityksen häiriöitä 3,1 %, joista vaikeita kehityshäiriöitä 2,3 %

Leske 1981a ja 1981b

National Center for Health Statistics, National Health Interview Survey v. 1971 n = 44 000 kotitalo-utta ja n = 134 000 henkilöäalle 17-vuotiaita.

-epidemiologinen kyselytutkimus-kirjallisuuteen perustuva arvio

-v. 1971 puhehäiriöitä koko populaatiossa noin 1,0 %:lla ja alle 17 v. noin 1.5 %:lla -v. 1977 puhehäiriöitä koko populaatiossa noin 1,0 %:lla ja alle 17 v. noin 1,5 %:lla-pojilla ja pienillä lapsilla useammin puhe-häiriöitä-SES:llä vaikutusta puhehäiriöiden esiinty-vyyteen-kielenkehityksen vaikeus 2–3 %:lla 3-vuo-tiaista ja 1 %:lla kouluun menevistä lapsista

Silva ja Williams 1983

Dunedin Multidisciplinary Health and Developmental Research Unit, Uusi Seelantin = 10273- ja 7-vuotiaita

-Reynell Developmental Langu-age Scales-ITPA

-kielihäiriöiden prevalenssi 7,6 %

Beitchman ym. 1986

alueellinen tutkimus: Ottawa-Carleton Study, Kanadan = 16555-vuotiaita

-eri testejä: BLST, STACL, PAT-äänihäiriöiden ja änkytyksen arvio-lisäksi TOLD, PPVT, G-F-W-SES, sukupuoli

-puheenkehityksen viiveen (lievästä vaka-vaan) prevalenssi 6,4 %, kielihäiriöiden 8,0 %,puheen ja kielen häiriöiden 4,6 %-SES:n yhteyttä viivästyneeseen kehitykseen ei raportoitu-pojilla 1,6 kertaa suurempi riski viivästy-neeseen puheenkehitykseen

Helminen ja Vilkman 1990

sairaala-aineisto, Tampereen yo. keskussairaalapiirin (TAYS) alue v. 1989, foniat-rian poliklinikkan = 1013–6-vuotiaita

-kriteerinä dysfasia-diagnoosi tai vahvistumassa oleva dysfasia-diagnoosi (lapset tutkittiin TAYS:n foniatrian poliklinikalla)

-0,5% lapsuusiän kehityksellisiä kielen häi-riöitä alueelliseen väestöön suhteutettuna

Qvanström 1991

pitkittäistutkimus, Kuopion yo. keskussairaalan aluen = 157 sairaala-aineiston lapsetn = 130 Kuopion koulun ala-asteen oppilaita (kontrollit)7–10-vuotiaita

-erityisopettajat seuloivat artiku-laatiohäiriöt-puheterapeutti arvioi yhdessä lää-kärin/ foniatrin kanssa äännevir-heitä

-1/3:lla 7-vuotiaista lapsista artikulaatiohäi-riö, yleensä s- tai r-virheisyys,-1/5:lla puheterapian tarve

Gerber 1998 USA:n Kasvatustieteellisen osaston 6. vuosittainen raportti,kouluvuodet 1982–83 ja 1994

-tiedot kerättiin valtion kouluista -v. 1982–83: koululaiset, joilla jonkin astei-nen vamma oli 4 miljoonaa-puheenkehityksen ongelmat 3. yleisin syy (2,9 %)-v. 1994: 2,3 miljoonasta kouluikäisestä lap-sesta ja nuoresta (ikävälillä 6–21v.) 3,6 %:lla puheen- tai kielenkehityksen vaikeuksia

36

Suomalaisista tutkimuksista Sonnisen ja Sonnisen (1976) prevalenssitutkimus käsittikaikkiaan 939 Jyväskylän alueen kouluikäistä 8-vuotiasta lasta, joista valittiin 90 tutkitta-vaan otokseen. Ilmeisesti on helpompaa kerätä aineisto nimenomaan kouluikäisistä kuinalle kouluikäisistä, koska lapset ovat tavoitettavissa paremmin. Taulukossa 3 esitetyt tut-kimukset ovat joko kansallisia tai muita alueellisia väestöpohjaisia muut paitsi Helmisenja Vilkmanin (1990) sekä Qvanströmin (1991) tutkimukset, jotka perustuvat sairaala-aineistoihin. Puheen- ja kielenkehityksen viiveiden ja häiriöiden prevalenssiluvut vaihte-levat tutkimuksissa 0,5–34 %. Leske (1981a, b), Law ym. (2000a) sekä Law, Boyle, Har-ris, Harkness ja Nye (2000b) ovat tehneet kartoitukset 0–16/17-vuotiaiden lasten ja nuor-ten puheen- ja kielenkehityksen ongelmista. Leske (1981a, b) arvioi amerikkalaisten las-ten puhe- ja kielihäiriöiden esiintyvyyttä 1970-luvulla. Raportin mukaan puhehäiriöidenprevalenssi oli 1,5 %. Kouluikäisten lasten kielihäiriöiden osuus oli noin 1,0 %, kun taas3-vuotiailla lapsilla se oli 2–3 %. Tutkimus perustui kansallisen terveystilastokeskuksentietoihin, jotka kerättiin vuosilta 1971 ja 1977 (Leske 1981a). Kyseessä oli siis 44 000kotitaloutta koskeva kyselytutkimus. Law’n ym. artikkeleissa (2000a, 2000b) puolestaankäsiteltiin vuosina 1967–1997 julkaistuja prevalenssitutkimuksia. He valitsivat tutkimuk-set, joissa oli mukana 0–16-vuotiaita lapsia primaariongelmanaan puheen- ja kielenkehi-tyksen vaikeus eikä muuta diagnosoitua vammaa. Tutkimusten pohjalta puheen- ja kielen-kehityksen viiveen keskimääräiseksi esiintyvyydeksi saatiin 5,9 % (mediaani).

On esitetty, että puheen- ja kielenkehityksen häiriöt olisivat lisääntyneet ja että erityi-sesti vaikeiden kommunikaatio-ongelmien suhteellinen prevalenssi olisi kasvamaan päin(Gerber 1998; Hannus 2002). Yhdysvalloissa vuosina 1982 ja 1983 koulunsa aloitta-neista lapsista 4 miljoonaa määriteltiin vammaisiksi ja yksi tavallisimmista syistä oli kie-lelliset vaikeudet (2,9 %). Kymmenen vuotta myöhemmin, vuonna 1992, vastaava puheenja kielellisten ongelmien esiintyvyys oli 3,6 % (Gerber 1998). Nämä 1980- ja 1990-lukujakoskevat prevalenssit ovat verrannollisia Lesken (1981a, b) 1970-luvulta raportoimiinlähinnä 3-vuotiaiden kielenkehityksen ongelmia koskeviin lukuihin. Amerikkalaiset pre-valenssiluvut perustuvat laajoihin väestöpohjaisiin kartoituksiin, joten tuloksia voidaan

Taulukko 3. Jatkuu.Shriberg ym. 1999

otos alueellisesta tutkimuk-sesta (USA: Iowa ja Illinois)n = 7 218n = 1328 englantia äidinkie-lenään puhuvaa lasta6-vuotiaita

– TOLD-2; artikulaatiotesti– puhenäyte keskustelutilanteessa (n = 303, 23 %)

– puheenkehityksen viiveen esiintyvyys6-vuotiailla 3,8%– puheviive keskimäärin 1,5 kertaa ylei-sempi pojilla (4,5 %) kuin tytöillä (3,1 %)– puheenkehitysviiveen esiintyvyys vaihteli 0–9 %– puheen- ja kielenkehitysviiveeseen liitty-vien muiden sairauksien määrä 1,3 % ja 0,51 % SLI-lapsilla– noin 11–15 % lapsista joilla viive puheen-kehityksessä diagnosoitiin SLI– noin 5–8 % SLI-lapsista oli varhaisvai-heissa todettu puheenkehityksen viive

Law ym. 2000b

kirjallisuuskatsaus prevalens-situtkimuksiin vuosina 1967–1997, yhteensä 53 artikkelia, joista 21 täytti kriteerit

viive:1. puhe ja/tai kieli, 2. vain kieli, 3. vain puhe, 4. ilmaisu & ymmär-täminen, 5. vain ilmaisu ja6. vain ymmärtäminen

– puheen ja kielen kehityksen viive korkea (mediaani 5, 95 %) vaikkakin suhteellisen paljon variaatiota sen suhteen, mitä puheen tai kielen kehityksen viive tarkoittaa

BLST = Bankson Language Screening Test, G-F-W = Goldman-Fristoe-Woodcock Auditory Memory Tests, ITPA = Illinois Testof Psycholinguistic Abilities, PAT = Photo Articulation Test, PPVT-R = Peabody Picture Vocabulary Test Revised, SES = sosioe-konominen status, SLI = specific language impairment, STACL = Screening Test for Auditory Comprehension of Language,TOLD = The Test of Language Development.

37

pitää suhteellisen luotettavina riippuen tietysti käytetyistä metodeista. Syyt kommunikaa-tiohäiriöiden arvioituun kasvuun johtunevat osittain tutkimusmetodien ja diagnosoinnintarkentumisesta. Varmasti myös tiedon lisääntyminen asiasta on saanut vanhemmat janeuvolaväen aikaisempaa tietoisemmiksi näistä ongelmista, minkä vuoksi lapsia lähete-tään puheterapeutin arvioon entistä herkemmin.

Shriberg ym. (1999) puolestaan tutkivat 6-vuotiaiden lasten puheenkehityksen viiveenprevalenssia Yhdysvalloissa ja arvioivat sen olevan noin 3,8 % eli suunnilleen sama kuinGerberin (1998) raportoima luku. Artikkelissa (Shriberg ym. 1999) referoidaan eri tutki-muksia, joissa viivästyneen puheenkehityksen prevalenssi vaihtelee peräti 2–13 %. Erotluvuissa johtuvat siitä, että tutkimuksissa on arvioitu eri ikäisiä lapsia. Prevalenssiluvutovat korkeampia 5- ja 6-vuotiaiden lasten ryhmässä (10–11 %), mutta laskevat 7-vuotiai-den (6,5 %) ja 8-vuotiaiden ryhmissä (2–3 %).

Kanadalaisen tutkimuksen mukaan (Beitchman, Nair & Glegg 1986) noin 11 %:lla tut-kitusta 1655 lapsesta oli puheen- tai kielenkehityksen häiriö 5 vuoden iässä. Englannissakielihäiriöiden yleisyydeksi on arvioitu 3,1 % (Stevenson & Richman 1976). Tosin Peck-ham (1973) sai jo aiemmin korkeampia lukuja kuin Stevenson ja Richman. Hän arvioiEnglannin, Skotlannin ja Walesin alueiden lasten puheenkehityksen viiveen prevalens-siksi 10–13 %. Peckham totesi tutkimuksessaan (1973) perheiden sosioekonomisen tilan-teen vaikutuksen puheenkehitykseen. Silva ja Williams (1983) arvioivat tutkimuksessaanUudessa Seelannissa kolmivuotiaiden lasten (n=1027) kielihäiriöiden esiintyvyydeksi 2,6%. Arvio sisälsi sekä ekspressiivisen että reseptiivisen kielen häiriöt. Kielihäiriön diag-noosi pohjautui lapsille tehtyyn Reynell-testiin. Silvan ja Williamsin raportoima luku onlähellä amerikkalaisten tutkijoiden, Lesken (1981a, b), Gerberin (1998) ja Shribergin ym.(1999), lukuja.

Sonninen ja Sonninen (1976) arvioivat 8-vuotiaiden lasten artikulaatiohäiriöiden esiin-tyvyydeksi 8–34 % Jyväskylän koululaisten keskuudessa. Etelä-Suomessa vastaavanluvun 7-vuotiaiden lasten keskuudessa arveltiin olevan 25 % (Kilpinen 1982). Qvans-tröm (1991) esittää Kuopion keskusairaalapiirin alueeseen pohjautuvassa tutkimukses-saan, että 1/3:lla tutkituista 7-vuotiaista lapsista (n=157) oli artikulaatiohäiriö. Kontrolli-aineisto valittiin tutkimukseen erityisopettajien kaikille 1. luokan aloittaneille lapsilletekemän tutkimuksen perusteella. Tampereen yliopistollisen keskussairaalan alueella kar-toitettiin kehityksellisiä kielihäiriöitä (Helminen & Vilkman 1991). Aineistossa olivatmukana lapset, jotka kävivät kontrolleissa foniatrian poliklinikalla ja joille oli vahvistu-massa dysfasia-diagnoosi. Prevalenssiluvuksi saatiin 0,5 %, mikä tarkoittaa suhteellistaosuutta samanikäisestä lapsipopulaatiosta Tampereen keskussairaalapiirin alueella. Suo-messa on useimmiten arvioitu nimenomaan artikulaatiohäiriöiden esiintyvyyttä. Toistai-seksi Suomessa ei ole kuitenkaan tehty kattavaa puheen- ja kielenkehityksen prevalenssi-tutkimusta.

Paitsi ikä myös metodologinen lähtökohta vaikuttaa prevalenssilukujen hajontaan.Tarkkuuteen vaikuttaa mm. se, onko aineisto väestö- vai sairaalapohjainen ja lisäksiaineiston koko. Myös puhe- tai kielihäiriödiagnoosin kriteerit vaikuttavat arviointeihin.Tärkeä tuloksiin vaikuttava tekijä on myös se, onko aineistossa mukana ns. riskilapsia elisellaisia, joilla on erilaisia muita puheen- tai kielenkehitykseen vaikuttavia tekijöitä (esi-merkiksi älyllinen kehitysvamma, autismi, anomaliota yms.). Tutkimusten pohjalta suuntanäyttää olevan, että laajoissa kirjallisuuskatsauksissa (Shriberg ym. 1999; Law ym.

38

2000a; Law ym. 2000b) puheen- ja kielenkehityksen viiveen prevalenssiluvuksi esitetään3,8–5,9 % väestöstä.

2.3.2.2 Ennenaikaisina syntyneet lapset

Ennenaikaisina syntyneiden lasten kielihäiriöiden esiintyvyys on useissa tutkimuksissasuurempi kuin esimerkiksi Law’n ym. (2000a) esittämä tilastollinen 5,9 %:n yleisarvio.Puheen- ja kielenkehityksen häiriöiden prevalenssiluvut vaihtelevat 5–40 % ennenaikaisi-na syntyneillä lapsilla. Yleensä ennenaikaisina syntyneiden lasten kommunikaatiohäiriöi-tä koskevat prevalenssitutkimukset perustuvat sairaalapohjaisiin aineistoihin. Laajimpianäistä ovat hollantilaisten (Veen, Ens-Dokkum, Schreuder, Verloove-Vanhorick, Brand &Ruys 1991; Walther, Lya den Ouden & Verloove-Vanhorick 2000) tutkimukset, jotkaperustuvat samaan lastenlääkärien vuonna 1983, usean eri sairaalan perinataalitilastoistakeräämään aineistoon (Taulukko 4).

Muutamissa tutkimuksissa ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lastenpuheen- ja kielenhäiriöiden esiintyvyydeksi on arvioitu noin 12–13 % (Hunt, Cooper &Tooley 1988; Järvenpää, Virtanen & Pohjavuori 1991; Byrne, Bowering & Vincer 1993).Tutkijaryhmistä Byrne, Bowering ja Vincer (1993) tutkivat tosin nuorempia lapsia kuinkaksi muuta ryhmää. Byrnen ym. (1993) mukaan yksivuotiaista lapsista 8,3 %:lla oli eks-pressiivisen kielenkehityksen viive ja kaksivuotiaista lapsista 28 %:lla, lisäksi jälkimmäi-sessä ikäryhmässä esiintyi reseptiivisen kielen viivästymää 5,7 %:lla, kun taas yksivuoti-ailla sitä ei vielä havaittu. Korkeampia prevalenssilukuja esittävät puolestaan ruotsalaisettutkijat Jennische ja Sedin (1998), joiden mukaan raskausviikoilla 23–31 syntyneistä 6½ -vuotiaista lapsista 40,7 %:lla oli selvä poikkeama yhdessä tai useammassa spontaanipu-heen alueessa ja raskausviikoilla 32–36 syntyneistä lapsista 40,2 %:lla. Luvut ovat kor-keita, koska tutkimusaineistossa olivat mukana kaikki ennenaikaisina syntyneet, myös ne,joilla oli älyllisen kehityksen viivettä tai käyttäytymisongelmia. Lisäksi tutkimuksessatärkeänä taustatekijänä oli lasten saama tehohoito. Waltherin ym. (2000) laajassa seuran-tatutkimuksessa todettiin, että 24 %:lla 5-vuotiaista hyvin ennenaikaisina syntyneistä lap-sista esiintyi puheen- ja kielenkehityksen viivettä. Heidän tutkimansa syntymäkohortinennenaikaisista lapsista (n=1338) 37 % oli saanut puheterapiaa 10.–11. ikävuoteen men-nessä ja 14 vuoden iässä 35 %:lla oli lieviä ongelmia yhdessä tai kahdessa kehityksenosa-alueessa. Tuossa iässä 27 % ennenaikaisina syntyneistä nuorista sai erityisopetusta,kun taas koko väestöstä erityisopetusta sai arviolta vain 5 %.

39

Taulukko 4. Tutkimuksia puheen- ja kielenkehityksen ongelmien esiintyvyydestä ennenai-kaisina ja/tai pienipainoisina syntyneiden lasten keskuudessa.

Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehityksen häi-riöiden prevalenssitutkimusten tulokset ovat varsin kirjavia, kuten oli tilanne myösyleensä väestössä (luku 2.3.2.1). Huolimatta erilaisista tutkimusmenetelmistä yleinensuunta näyttää olevan, että puheen- ja kielenkehityksen ongelmien prevalenssi on korke-ampi ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneillä lapsilla kuin yleisesti väestöryhmiinpohjautuvissa tutkimuksissa. Lisäksi näyttää siltä, että puhe- ja kielihäiriöiden prevalens-

Tutkijat Aineisto/lasten ikä Tiedonkeruumenetelmä TuloksetHunt ym. 1988 sairaala-aineisto, v. 1965–1978

n = 108, < 1500g , 8v.n = 57, < 1500 g 11v.

– WISC-R, Bender, WRAT -tes-taukset sekä 8 v. että 11 v. iässä

– 12,0 %:lla kielellisiä ongelmia– neonataalisairaudet yhteydessä nor-maalisuorituksen todennäköisyyteen ja vanhempien koulutus ongelman vaike-usasteeseen– 8 v. iässä esiin tulleet ongelmat suun-nilleen samat 11v. iässä

Järvenpää ym. 1991

Helsingin yliopiston lasten sai-raalan alueelta Etelä-Suomesta kaikki < 1000 g syntyessään painaneet lapset, syntyneet vv. 1978–89 n = 1830–6-vuotiaita (seurantatutki-mus)

– Griffith Scale Denver– Developmental Scale– Terman-Merrill-Hellström tests– Vineland test

– 13 %:lla lapsista todettiin kielenkehi-tyksen viive 6 vuoden iässä

Veen ym. 1991 lastenlääkärien v. 1983 keräämä kansallinen aineisto (POPS)n = 1338 elävänä syntynyttä lasta, < 32 raskausviikolla ja/tai < 1500 g2- ja 5-vuoden iässä

– standardoitu hollantilainen testi – 40 %:lla lapsista puheen- ja kielenke-hityksen vaikeus

Byrne ym. 1993 kohorttitutkimusn = 71 (n = 36; 12kk, n = 35; 24kk), pienipainoisia lapsia <2500g,sensoriset ja mentaaliset vam-mat poissuljettu

– ELM – 12kk iässä 8,3%:lla ekspressiivisen kielen viivästymä, mutta ei viivettä reseptiivisen kielen puolella– 24kk iässä 28%:lla viive ekspressiivi-sen kielen puolella ja 5,7%:lla respetii-visen kielen puolella– ELM:n spesifisyys sekä reseptiivisen että ekspressiivisen kielen tutkimisessa hyvä, mutta ei sensitiivisyys

Jennische ja Sedin 1998

alueellinen kohorttitutkimus (vuosilta 1980–1985n = 284 tehohoitoa saanutta lastan = 40 kontrolliaryhmittely raskausviikkojen mukaan; < 37, 32–36, 28–31, 23–27, 23–316,5-vuotiaita

spontaanin keskustelupuheen arviointi:1. informaatio, 2. puhemotori-nen toiminta, 3. äännemallit, 4. sanan löytäminen, 5. sanan valit-seminen, 6. kielioppi, 7. vuoro-vaikutus ja 8. motivaatio

– 40,7 % lapsista, jotka syntyneet ras-kausviikoilla 23–31 oli poikkeamaa yhdellä tai useammalla spontaanipu-heen alueella ja 40,2 % raskausviikoilla 32–36 syntyneistä lapsista

Walther ym. 2000 lastenlääkärien v. 1983 keräämä kansallinen aineisto (POPS), seurantatutkimusn = 1338 elävänä syntynyttä lasta, < 32 raskausviikolla ja/tai < 1500 g2- ja 5-vuotiaina ja 9–14-vuoti-aina

– lastenlääkärin arvio 2 vuoden iässä– tutkijaryhmän arvio 5 vuoden iässä– kyselyt vanhemmille, opetta-jille ja lapsille itselleen 9–14 vuoden iässä

– puheen- ja kielenkehityksen viive 5 vuoden iässä 24 %– 10–11 vuoden iässä 37 % oli saanut puhe- tai fysioterapiaa,– 14 vuoden iässä 27 % sai erityisope-tusta (5 % koko väestöstä)

ELM = Early Language Milestones, POPS = The Project On Preterm and Small for gestational age infants, TOLD = The Test ofLanguage Development, WISC-R = Wechsler Intelligence Scale for Children Revised, WRAT = Wide Range Achievement Test

40

siluvut kasvavat ennenaikaisina syntyneiden lasten keskuudessa iän myötä. Käytännössäse merkitsee, että ennenaikaisina syntyneiden lasten kommunikaatioon liittyvät ongelmattulevat esille mahdollisesti vasta kouluiässä.

2.3.3 Kielenkehityksen tutkimus

Taulukossa 5 on esitelty tutkimuksia, joissa puheen- ja/tai kielenkehitys on tutkimuksenpääkohteena tai osana laajempaa kognitiivisten kykyjen testausta. Tutkimukset ovat kah-delta viime vuosikymmeneltä, jolloin alettiin seurata yhä enemmän kouluikäisten pieni-painoisina ja ennenaikaisina syntyneiden lasten kehitystä. Nykyisin tutkimuksen kohteenaovat suurimmaksi osaksi kouluikäiset lapset ja nuoret.

Tutkimuksia on yhteensä 35, joista osa on tehty samoista aineistoista (esim. Largonym., Holdgraferin sekä Jennischen ja Sedinin tutkimukset). Väestöpohjaisia tai alueelli-sia kohorttitutkimuksia on 11 ja sairaala-aineistoihin pohjautuvia 19. Ensinmainituissatutkimuksissa tutkittavien määrät vaihtelevat 29–298 ja jälkimmäisissä 18–249. Osa tutki-muksista ovat ns. seurantatutkimuksia (esim. Cohen, Beckwith, Parmelee, Sigman, Asar-now & Espinosa 1996; Cherkes-Julkowski 1998) ja osassa tutkimukset on tehty lastenollessa tietyn ikäisiä (Robertson, Etches & Kyle 1990; Aram ym. 1991; Jennische &Sedin 1998). Lasten tutkimusiät vaihtelivat 4 kuukaudesta 10 vuoteen. Tutkimukset onkuitenkin valittu tähän tarkasteluun siten, että lapsia on seurattu vähintään 5-vuotiaiksi.

Hyvin pienipainoisina syntyneiden lasten voi olla vaikea prosessoida keskushermos-ton tasolla eri ärsykkeitä samanaikaisesti (Saigal ym. 1991; Wolke 1998), joten näidenlasten kommunikaatiohäiriöiden pohjalta voi löytyä esimerkiksi auditiivisen ja visuaali-sen kanavan integraatiovaikeuksia. ITPA-testi mittaa juuri näiden kanavien kautta omak-suttua informaatiota. Suomessa tutkittiin 1980-luvulla kouluikäisiä, jotka olivat painaneetsyntyessään alle 1500 grammaa (Michelsson ym. 1984; Lindahl, Michelsson, Helenius &Parre 1988). Lasten ongelmat ITPA-testillä tutkittuna olivat auditiivisessa järkeilyssä,äänteiden yhdistämisessä, visuaalisessa sarjamuistissa sekä testin kokonaispisteissä(Michelsson ym. 1984). Myös useissa muissa tutkimuksissa on todettu enneaikaisesti syn-tyneiden lasten suoriutuvan täysiaikaisina syntyneitä heikommin ITPA:n eri osioissa(Largo, Molinari, Comenale Pinto, Weber & Duc 1986; Largo, Pfister, Molinari, Kundu,Lipp & Duc 1989; Zelkowitz ym. 1994; Damman ym.1996; Jennische & Sedin 2001b).Lyhytkestoisen muistin ongelmat ovat korostuneet eri aineistoissa (Michelsson ym. 1984;Damman ym. 1996; Jennische & Sedin 2001b). Auditiivisen järkeilyn ja kuullun ymmär-tämisen ongelmat olivat tyypillisiä Zelkowitzin ym. (1994) tutkimille hyvin pienipainoi-sille lapsille. Myös sairaalassaoloajalla komplikaatioiden mittarina oli vaikutusta suoriu-tumiseen ITPA:n auditiivisissa osioissa.

Taulukko 5. Tutkimuksia 5-vuotiaiden ja sitä vanhem

pien, ennenaikaisina ja/tai pienipainoisina syntyneiden lasten puheen- ja kielen- kehi-tyksestä sekä niihin yhteydessä olevista tekijöistä.Tutkijat

Tutkimusaineisto/lasten ikä

Selittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Drillien ym

. 1980väestöpohjainen kohorttitut-kim

us, pitkittäistutkimus

(Skotlanti)v. 1966–1970n = 261, <2000g n = 111kontrollilapsia, joita ei kal-taistettu6v 8kk

– sosiaalinen status – varhainen kohdunsisäinen vam

ma

– kohdunsisäinen kasvu – neurologinen status

– WISC

– Burt-Vernon W

ord Recognition Test

– Burt-Inglis Spelling Test

– Bristol Social A

djustment G

uide– Test of M

otor Impairm

ent– B

ender Gestalt test

– Goodenough D

raw-a-M

an Test

– WISC

-testissä verbaalin puolen osiot sujuivat heikomm

in < 2000 g painaneilla kuin kontrollilapsilla– ongelm

at koulussa liittyivät sosiaaliseen statukseen, koh-dunsisäisiin ongelm

iin, postnataaleihin komplikaatioihin ja

neurologiseen kehitysstatukseen 1. elinvuoden aikana– vakavam

pien vamm

ojen insidenssi ei osoittanut suuria m

uutoksia verrattaessa tutkimuksen LB

W lapsia aikavälillä

1953–55 syntyneisiin LBW

lapsiin– 92%

pienipainoisista lapsista meni norm

aalikouluun ja nim

enomaan ne, joilla ei ollut kohdunsisäisen kasvun

hidastumista tai neurologisia oireita

Hirata ym

. 1983sairaala-aineisto, v. 1975–80, seurantatutkim

us (ikävaih-telu tutkim

ushetkellä 20kk– 7v.)n = 18, < 750 g, n = 6 täysiaikaista sisarusta kaltaistettiin Ä

O:n suhteen

n = 5 ennenaikaista sisarusta

– neonataalikauden riskitekijät– neurologinen status– SES

– Bayley

– Stanford-Binet Intelligence Scale

– PPVT

– Beery-B

uktenica

– viive kielenkehityksessä (Stanford-Binet), PPV

T-pisteitä ei annettu– 2/18 lapsesta sai puheterapiaa, 5/18 oli reseptiivistä vii-vettä ja 5/18 oli ekspressiivistä viivettä (ei annettu objektii-vista tietoa)– Ä

O:n heikom

muus 2–3 vuoden iässä (B

ayley)– lasten joukossa vähän IC

H:ta tai neurologista ongelm

aa– SES yhteydessä kuolleisuuteen

Michelsson ym

. 1984

sairaala-aineisto, v. 1971–1974n = 57, < 1501 g n = 39, kaltaistam

attomat

täysiaikaisina syntyneet kontrollit,sam

a koulu ja syntymäpaikka

9-vuotiaita

– neurologinen status,– SES– puheterapia

– WISC

– ITPA

; auditiivinen sarjamuisti, auditiivi-

nen järkeily, sanojen täydentäminen, ääntei-

den yhdistäminen,visuaalinen sarjam

uisti, nähdyn ym

märtäm

inen, eleilmaisu

– 9 vuoden iässä merkitsevät erot auditiivisessa järkei-

lyssä ja sanojen täydentämisessä sekä visuaalisessa sarja-

muistissa ja ITPA

:n kokonaispisteissä– 9 vuoden iässä <1501 g syntyessään painaneista lapsista 17 %

tarvitsi puheterapiaa ja ei yksikään kontrollilapsista– W

ISC:n kielellisessä ja suorituspuolessa m

erkitsevä ero– neurologinen status oli yhteydessä ITPA

-tulosten kanssa, SES ei, ITPA

oli yhteydessä koulumenestykseen ja älyk-

kyyteenO

’Connor ym

. 1984

alueellinen tutkimus (Los

Angeles),

seurantatutkimus

n = 50, 4kkn = 28, 5v., joista ennenaik. n = 19 ja täysaik. n = 9sp. < 2500g, gest.ikä <37 vk.

– äidin koulutus– sydäm

en vaste toistuvaan ja uuteen audi-tiiviseen stim

ulaatioon (4kk iässä)– Stanford-B

inet Intelligence Scale (5v. iässä)

– pienipainoisina ja enneaikaisina ja täysiaikaisina synty-neiden lasten välillä ei havaittu eroja– m

erkitsevä yhteys lapsen vasteessa uuteen auditiiviseen stim

ulaatioon sekä älykkyyden testitulokseen– varhaisen perseptuaalisen m

uistin kehityksen taso voi heijastaa kognitiivista tasoa, tärkeä m

yöhemm

älle kehityk-selle – äidin koulutuksella tärkeä m

erkitys, jos vasteet uuteen auditiiviseen stim

ulaatioon mukana

41

TutkijatTutkim

usaineisto/lasten ikäSelittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Lloyd 1984sairaala-aineisto, s. v. 1975–1979n = 67, < 1501 gn = 38, kontrolleja 3–7-vuotiaita

– neurologinen status, SGA

– kuulo, näkö – sosiaaliluokka– m

ekaaninen hengitystuki, asfyksia

– Griffith

– English Picture Vocabulary Test– R

aven's Coloured Progressive M

atrices

– ei merkitseviä eroja ryhm

ien välillä, esim. hyvin pienipai-

noisilla keskiarvopisteet = 101 ja kontrolleilla = 95 sanava-rastotestissä (English Picture Vocabulary Test)

Vohr & G

arcia C

oll 1985sairaala-aineisto, v.1975, seurantatutk. n = 42 < 1500 gn = 22 neurol. norm

.n = 12 neurol. oireitan = 8 neurol. poikk.1–7 v.

– SES– neurologinen status 1 ja 7 vuoden iässä

– 1 v.: Bayley Scale of Infant D

evelopment,

Stanford-Binet Intelligence Scale, PSR

ja W

PPSI näkövamm

aisille lapsille – 7 v.: W

RAT, Stanford-B

inet Intelligence Scale, B

eery Visual-M

otor Integration Test ja W

ISC-R

– neurologisesti poikkeava ryhmä saavutti kognitiivisessa

kehityksessä muita 7. ikävuoteen m

ennessä, mutta ei pääs-

syt normaaliryhm

än tasolle ÄO

:ssa– 7/12 neurologisesti oireilevasta ja 4/5 neurologisesti poikkeavasta lapsesta selviytyi ikätasoaan heikom

min

lukemisesta

– ryhmät erosivat m

erkitsevästi erityisopetuksen tarpeen suhteen

Largo ym. 1986

väestöpohjainen kohorttituki-m

us, v. 1974–78, seurantatutkim

us n = 114, riskilapsia (C

P: n = 20) n = 97, täysiaikaisina synty-neitä lapsia 0–5-vuotiaita

– neurologiset oireet lievästä C

P-vamm

aan– syntym

äpainoennenaikaisuus– SES– syntym

äjärjestys– vähäiset synnynnäiset epä-m

uodostumat

– kyselykaavake kotiin tavoitteena kartoit-taa kielen kehityksen avainkohdat– testaukset iässä 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 ja 60 kk– ITPA

; auditiivinen järkeily, auditiivinen sarjam

uisti, kieliopillinen täydentäminen

– Swiss-G

erman artikulaatiotesti

– neurologisesti lievästi poikkeavilla ennenaikaisilla lap-silla kielenkehitys hitaam

paa kuin niillä ennenaikaisilla, joilla ei neurologista ongelm

aa– C

P-vamm

aisilla enemm

än kielenkehityksen viivettä ja artikulaatiohäiriöitä kuin neurologisesti oireettom

illa– tytöt kehittyivät nopeam

min kuin pojat ja heillä oli

vähemm

än artikulaatiohäiriöitä– syntym

äpaino ja gestaatioikä negatiivisesti yhteydessä kielenkehitykseen (ITPA

) kaikissa ikäryhmissä

– SES:lla ja syntymäjärjestyksellä ikäsidonnainen vaikutus

kielenkehitykseen– ei yhteyttä vähäisten synnynnäisten anom

alioiden ja kie-lenkehityksen välillä

Fritsch ym. 1986

sairaala-aineisto, v. 1977n = 43, tehohoidossa ollutta lastan = 25 tutkittiinn = 19, kontr.lapset6–8-vuotiaita

– SES– saatu puheterapia– M

BD

– logopedinen tutkimus: artikulaatiotesti,

– kieliopillinen kompetenssi

– kuulotesti

– ei merkitsevää eroa ryhm

ien välillä – alem

man SES:n lapsilla huonom

pi suoriutuminen psyko-

logisessa testissä syntymäpainosta riippum

atta– neurologisia oireita enem

män ennenaikaisina syntyneillä

Rickards ym

. 1987

sairaala-aineisto, v. 1977–80,n = 59 iässä 2 v.n = 58 iässä 5 v.kaikkien syntym

äpaino < 1000 g,ei kontrolleja

– neurologinen status– W

PPSI– B

ayley– puhehäiriöiden havainnointi– Zim

merm

an PLS

– 5,5 vuoden iässä lievä puhehäiriö 14 %:lla (ei hoidettu)

– puheterapiaa sai: 5 % (neurologisesti norm

aalit), 7 %

(neurologisesti poikkeavat)– W

PPSI: n = 53 testattiin ja selvisivät juuri testin keskiar-von puitteissa– B

ayley aliarvioi psykologista suoriutumista

– PLS: paransivat tulosta 2–5 ikävuoden välillä

Taulukko 5. Jatkuu.

42

TutkijatTutkim

usaineisto/lasten ikäSelittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Lloyd ym. 1988

sairaala-aineisto, v. 1975–79,n = 45, < 1501 gkaltaistetut kontrollit7,2-vuotiaita

– neonataalikauden sairaudet– sosiaaliluokka

– British A

bility Scales– opettajille suunnattu kyselykaavake

– merkitseviä eroja ko. testissä vain lukujen m

ieleen palauttam

isessa ja sanojen lukemisessa

– kuitenkin hyvin pienipainoiset lapset saivat heikompia

pisteitä ÄO

-testissä– ne, joilla vaikeita neurologisia ongelm

ia, selviytyivät hei-koim

min koulussa

– sosiaaliluokalla merkitystä suoritukseen

Largo, Graf ym

. 1990

väestöpohjainen kohorttitut-kim

us, v. 1974–78n = 118 enneaikaisena synty-nyttä lasta (27–36 raskaus-viikkoa)n = 119 täysiaikaisena synty-nyttä lastan = 78 kehitysviivelasta9–24 kk ja 7-vuotiaita

– neurologinen status– perinataalitekijät– SES

– Griffith test

– Stanford-Binet Intelligence Scale,

– ITPA; auditiivinen järkeily, lyhytkestoi-

nen muisti, kieliopillinen täydentäm

inen,– W

PPSI,– W

ISC-R

– matalam

mat pisteet ITPA

:n osioissa 5-vuoden iässä– G

riffith-testi paras ennustamaan m

yöhempää älykkyyttä

– sosiaalinen pisteytys keskiasteisesti merkitsevä ennustaja,

ei siis erityisen vahva – prenataalisista, perinataalisista ja postnataalisista teki-jöistä vain SES:llä oli ennustava vaikutus, se oli tärkeä älyllisen suorituksen ennustaja erityisesti täysiaikaisina syntyneillä lapsilla, ei niinkään kehityksessään taantunei-den lasten kohdalla

Largo, Molinari

ym. 1990

väestöpohjainen kohorttitut-kim

us, v. 1974–78n = 97, ennenaikaisina synt. lapsia, n = 93, täysiaikaisina synt. lapsia n = 249, läpileikkausryhm

ä ennenaikaisina synt. lapsista 9-vuotiaita

– perinataaliset riskitekijät– neurologinen status– Ä

O

– WPPSI (5v. ja 7v.)

– Swiss-G

erman artikulaatiotesti

– observointi testauksen aikana

– ennenaikaisilla lapsilla enemm

än artikulaatiohäiriöitä, änkytystä (2–3 %

) ja dysgramm

atismia (8 %

pojilla ja 2 %

tytöillä)– älyllinen ja neurologinen kehitys yhteydessä koulum

e-nestykseen ennenaikaisina syntyneillä lapsilla– neurologinen status oli yhteydessä ennem

minkin suori-

tuspuoleen kuin verbaaliin puoleen

Robertson ym

. 1990

sairaala-aineisto, v. 1974–79, tehohoitoyksi-kön lapsian = 36, SG

A-lasta

AG

A-lapset kaltaistettu syn-

tymäpainoon ja raskausviik-

koihin8-vuotiaita

– SES– äidin koulutus– sukupuoli

– WISC

-R– V

MI

– McC

racken Standard Reading Inventory

– The Edmonton Spelling A

bilities Test– PPV

T– K

eymath D

iagnostic Arithm

etic Test

– ei eroja reseptiivisessä sanavarastossa– lukem

isessa erot esille, mutta ei kirjoituksessa

– äidin koulutuksella merkitystä koulum

enestykseen SGA

-lasten kohdalla

Taulukko 5. Jatkuu.

43

TutkijatTutkim

usaineisto/lasten ikäSelittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Ross ym

. 1991sairaala-aineisto, v. 1978–80n = 88, ennenaikaisena syn-tynyttä, < 1500 g n = 80, kal-taistetuttäysaik. synt. lapset 7–8-vuotiaita

– neurologinen status– Ä

O– SES

– WISC

-R– W

RAT-R

– verbaalin muistin testi

– verbaalin kyvyn testeissä ja auditiivisessa muistissa

ennenaikaiset lapset menestyivät m

erkitsevästi heikomm

in kuin täysiaikaiset– jos norm

aali ÄO

ja neurologinen status, niin lapset eivät eronneet täysiaikaisista kontrolleistaan lainkaan kognitiivi-sissa taidoissa, m

utta olivat kuitenkin heikompia koulum

e-nestyksessä– jos m

atala SES, niin lapsella oli enemm

än vaikeuksia kai-kissa m

itattavissa taidoissa sekä tarkkaavaisuudessa kuin ylem

män SES:n lapsella

Aram

ym. 1991

sairaala-aineisto, v. 1977–79,n = 249, < 1500 g n = 363, > 2500 g8-vuotiaita

– neurologinen status– neonataalikauden riskit– SES

– PPVT-R

– Token Test for Children (IV, V

)– R

AN

– CELF

– PAT– Syllable R

ate tasks (Fletcher 1978)– W

ISC-R

– kaikissa muissa paitsi PPV

T-R ja Syllable R

ate tasks -tehtävässä erot tilastollisesti m

erkitseviä hyvin pienipai-noisten ja norm

aalipainoisten lasten välillä– kun vaikeat neurologiset tapaukset jätettiin pois, ero edel-leen m

erkitsevä 4/7 testistä; Token IV ja V, R

AN

ja CELF

– hyvin pienipainoisilla lapsilla kielenkehityksen ongelmat

yhteydessä matalam

paan ÄO

:hon, kuulovamm

oihin tai vai-keam

piin neurologisiin ongelmiin

– SLI ei tavallisempi hyvin pienipainoisina syntyneiden

lasten keskuudessa– neonataalikauden riskitekijät eivät yhteydessä SLI:hin

Saigal ym. 1991

prospektiivinen, alueellinen kohorttitutkim

us, v. 1977–81,n = 129, 501–1000 gn = 113, kaltaiste-tut kontrollit7,5–8-vuotiaita

– neurologiset oireet tai ÄO

< 70 (n=19)– SES

– WISC

-R– R

aven's Coloured Progressive m

atrices– kielelliset testit: PPV

T, Token Test for C

hildren, Expressive One-W

ord Picture Vocabulary Test– W

RAT-R

– erittäin pienipainoiset lapset selvisivät heikomm

in W

ISC-R

:n sekä kielellisistä että suorituspuolen tehtävistä ja reseptiivisen ja ekspressiivisen kielen osioista– lukem

inen, kirjoittaminen ja m

atematiikka sujuivat hei-

komm

in kuin täysiaikaisilla lapsilla– vaikeutta m

yös ongelman ratkaisutehtävissä (R

aven)– m

yös kaikista kielellisistä testeistä erittäin pienipainoiset lapset selvisivät huonom

min kuin täysiaikaisina syntyneet

– kun neurologisesti oirehtivat ja ÄO

:t < 70 jätettiin pois, erot säilyivät silti– SES:llä ei m

erkitystä

Taulukko 5. Jatkuu.

44

TutkijatTutkim

usaineisto/lasten ikäSelittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Hack ym

. 1992sairaala-aineisto, v. 1977–79,n = 249, < 1500 gn = 363 > 2500 gkontrollit satunnaisotannalla 8-vuotiaita

– neurologiset oireet– Ä

O– sosiaalinen riski

– WISC

-R– Token testi (V

)– C

ELF– R

AN

– PAT– FTC

TDSR

– SRT– B

ender VM

GT– PPT– W

RM

T– W

JPB– W

RAT

– Child B

ehavior Checklist

– 10% vaikeaa neurologista vam

maa, kontrolleilla ei ollen-

kaan,– hyvin pienipainoisilla m

atalamm

at pisteet kaikissa m

uissa paitsi puheessa ja käyttäytymisen pistem

äärien sum

massa

– erot säilyivät muissa paitsi sosiaalisessa kyvyssä ja luke-

misessa ja kirjoittam

isessa, vaikka lapset joilla vakavia neurologisia vam

moja jätettiin pois

– hyvin pienipainoisina syntyneillä lapsilla, joilla normaali

ÄO

ja neurologinen status, oli enemm

än ongelmaa kuin

kontrolleilla ekspressiivisessa kielessä, muistissa, visuo- ja

hienomotorisessa toim

innassa sekä hyperaktiivisuudessa– kontrolloitaessa sosiaalinen riski hyvin pienellä syntym

ä-painolla oli silti m

erkitystä kehitykselle poikkeuksena puhe– sosiaalinen riski oli silti kehityksen tärkein ennustaja ja lähinnä hyvän kielellisen Ä

O:n suhteen

Herrgård 1993

sairaala-aineisto, v. 1984–86n = 60 ennenaik. synt. lastan = 60 täysaik. synt. lasta 5-vuotiaita

– neurologinen status– pre- ja neonataaliset riskite-kijät

– WPPSI

– Gestalt C

losure (Kaufm

an Assessm

ent B

attery for Children [K

-AB

C])

– NEPSY

– Recognition-D

iscrimination (Florida K

in-dergarten Screening B

attery [FKSB

]– V

MI

– Bayley

– kielelliset taidot heikomm

at ennenaikaisina synt. lapsilla kuin täysiaikaisina synt. lapsilla 5 vuoden iässä– nim

enomaan N

EPSY-testissä erot tulivat esille– taustam

uuttujista PDA

ja metaboliset epänorm

aaliudet olivat yhteydessä kielenkehitykseen– toisaalta hengitystuki, äidin toksem

ia ja kohdunsisäisen kasvun heikkous olivat yhteydessä neurologisiin ongelm

iin

Zelkowitz ym

. 1994

sairaala-aineisto, v. 1989n = 52 < 1500 g6-vuotiaitan = 48 < 1500 g, 9-vuotiaita sam

an määrä kaltaistettuja

täysaik. syntyneitä lapsia

– sairaalassaoloaika– sairastavuus

– WISC

-R– ITPA

– sairaalassaoloaika ja uudelleen sairaalaan joutuminen

yhteydessä ennenaikaisuuteen– sairaalassaoloaika m

yös yhteydessä matalam

piin pistei-siin sekä kielellisissä että visuom

otorisissa tehtävissä– ITPA

:ssa lähinnä kuullun ymm

ärtäminen ja auditiivinen

järkeily yhteydessä sairaalassa oloaikaan

Holdgrafer 1995

Laaja sairaalapohjainen kohorttitutkim

usn = 29 ennenaik.lastan = 10 neurol. oireileviaei vertailuryhm

ää4–5-vuotiaita

– lievät neurologiset oireet– G

oldman-Fristoe artikulaatiotesti

– nauhoitettu keskustelunäyte– oraalim

otoriikka (Robbins-K

lee Protocol)– PPV

T-R– M

iller-Yoder Language Com

prehension Test

– neurologisesti normaaleilla lapsilla riski lievään kielenke-

hityksen viiveeseen, erityisesti morfosyntaktiseen

– neurologisesti oirehtivilla lapsilla riski keskiasteiseen tai laaja-alaisem

paan kielenkehityksen viiveeseen, johon sisäl-tyy m

orfosyntaktisen ja fonologisen kehityksen ongelmat

Taulukko 5. Jatkuu.

45

TutkijatTutkim

usaineisto/lasten ikäSelittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Dam

man ym

. 1996

alueellinen tutkimus (50 km

säteellä H

ampurin ym

p., 6 tehohoitoyksikköä),v. 1983–86n = 298 < 1500 g6-vuotiaita

– neurologinen status– SES

– CM

M– Frostig– ITPA

; sanojen täydentäminen, kieliopilli-

nen täydentäminen, kuvien täydentäm

inen, m

uistitehtävät (auditiivinen ja visuaalinen)

– hyvin pienipainoisilla lapsilla muistitehtävät standardin

alapuolella riippumatta diagnoosista tai SES:stä

– kielellinen suoriutuminen lähem

min yhteydessä SES:iin

kuin neurologiseen statukseen

Holdgrafer 1996

laaja sairaalapohjainen kohorttitutkim

usn = 29 ennenaik.lastan = 10 neurol. oireileviaei vertailuryhm

ää4–5-vuotiaita

-lievät neurologiset oireet– spontaani kielinäyte (nauhoitettu tilanne),analyysim

enetelmänä PISyn

– ennenaikaisina syntyneillä lapsilla huonompi syntaktinen

suoritus, erityisesti kysymysten, kieltom

uotojen ja moni-

mutkaisem

pien lauserakenteiden käyttö vaikeaa– neurologisesti oireilevilla enem

män vaikeutta verbilau-

sekkeiden muodostam

isessa kuin neurologisesti oireetto-m

illa lapsillaC

ohen ym. 1996

sairaala-aineisto, v. 1972–74pitkittäisutkim

usn = 93, 8v.n = 104, 12v.ei kontrolleja, suorituksia verrattiin niihin, joilla norm

. koulum

enestys

– lievät neurologiset oireet– SES

– WISC

-R– W

RAT

– Lasten Token Testi– ITPA

; kieliopillinen täydentäminen

– erot mm

. kielellisessä ymm

ärtämisessä ryhm

ien välillä– tarkkavaisuusprosessit, sosiaalinen kom

petenssi ja biolo-giset sekä sosiaaliset seikat epäsuorasti yhteydessä koulu-m

enestykseen– heikoim

min koulussa m

enestyvä ryhmä oli kognitiivisesti

jäljessä muista ja heillä oli m

yös heikomm

at tarkkaavai-suustaidot

Ross ym

. 1996sairaala-aineisto, tehohoi-toyksikkö, v. 1980,n = 88 > 1500 g 7–8-vuotiaita

– RD

S– A

pgar-pisteet (1 ja 5 min)

– apnea– sairaalassaoloaika– SES

– WISC

-R– V

MI

– WR

AT-R– auditiivisverbaaliset kyvyt– 7-vuotiaille tarkoitettu ym

märtäm

isen tes-taus

– 59/88 lapsesta (sp. < 1500g) oli normaali Ä

O (> 80) sekä

normaali neurologinen status

– 22/88 (37%) oppim

isvaikeuksia ja heillä kielellinen ÄO

m

erkitsevästi matalam

pi WISC

-R:ssä, eivät eronneet kui-

tenkaan lapsista joilla myös ongelm

aa suorituspuolen Ä

O:ssa

– tulokset osoittavat, että kielellisen puolen ongelmat

paremm

inkin kuin visuomotoriset ongelm

at yhteydessä enenaikaisina syntyneiden lasten oppim

isvaikeuksiin ja lisäksi näillä lapsilla lieviä m

erkkejä neurologisesta vaikeu-desta varhaisessa lapsuusiässä– perinataalikauden tekijät eivät erotelleet yleisesti oppi-m

ishäiriöisiä ja ei-oppimishäiriöisiä lapsia, m

utta SES kyl-läkin

Botting ym

1998sairaala-aineisto, v. 1980–81,n = 138, < 1500 g n = 138 kaltaist. lasta12-vuotiaita

– demografinen tieto vanhem

-pien kyselykaavakkeesta– neonataalikauden riskitekijät

– WISC

-R– m

erkitsevät erot WISC

-R -testin sanastossa ja yleensä

kielellisessä suorituksessa sekä suorituspuolella– äidin koulutus sekä perheen tulotaso ja koko ennustivat kehitystä 12-vuotiaana– m

ekaaninen hengitystoiminnan tuki on käänteisesti suh-

teessa kehitysseuraamuksiin

Taulukko 5. Jatkuu.

46

TutkijatTutkim

usaineisto/lasten ikäSelittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Luoma ym

. 1998sairaala-aineisto, v. 1984–86n = 55, < 32 rv.n = 55, kaltaistetut kontrollit5-vuotiaita

– neurologinen status (CP,

mentaalinen retardaatio Ä

O <

70)– m

ol.puol. kuulovamm

a > 40dB– vaikea visuaalinen ongelm

a– epilepsia

– NEPSY

– RA

N– W

PPSI

– kaikissa puheen, kielellisen ymm

ärtämisen ja tuoton tes-

teissä ennenaik. synt. lapset selviytyivät heikomm

in– kun vaikeat neurologiset tapaukset jätettiin pois, erot lie-venivät, m

utta säilyivät RA

N testin värien ja esineiden

nimeäm

isessä, NEPSY

n Token osiossa sekä suhdekäsit-teissä– pojilla enem

män ristiriitaa kielellisen ja suorituspuolen

välillä (WPPSI)

– kun neurologiset tapaukset mukana, erot olivat selvät

ryhmien välillä

– kun vaikeat neurologiset tapaukset (n=9) jätettiin pois, ennenaikaisina syntyneiden lasten suoriutum

inen parani suhteessa kontrollilapsiin, erot jäivät kuitenkin seuraavissa tehtävissä: R

AN

(värien ja esineiden nimeäm

inen), Token m

erkkien nimeäm

inen (NEPSY

), suhdekäsitteetC

herkes-Jul-kow

ski 1998sairaala-aineisto, pitkittäis-tutkim

us 5. luokaan astin = 28 ennenaik.synt. lastan = 14 täysaik.lasta

– SES– A

DD

– videonauhoitukset– Stanford-B

inet– lasten diagnosointi 5. luokalla

– huono abstrakti/visuaalinen järkeily 3 vuoden iässä yhte-ydessä 5.luokan lasten ongelm

iin riippumatta diagnoosista

– SES yhteydessä ennenaikaisuuteen– tarkkaavaisuushäiriö (A

DD

) yhteydessä oppimisvaikeuk-

siin ja kielellisiin ongelmiin

Jennische&Sedin 1998

alueellinen kohorttitutkimus

(Uppsala 1980–85)

n = 284 tehohoidossa ollutta lastan = 40 kontrolliaryhm

ittely ras-kausviikkojen m

ukaan; < 37, 32–36, 28–31, 23–27, 23–316,5-vuotiaita

– respiraattorihoito– C

PAP

– happihoito– sairaalassaoloaika– m

uita neontaalitekijöitä

– spontaanin keskustelupuheen arviointi (sokkotutkim

us):1. inform

aatio, 2. puhemotorinen toim

inta, 3. äännem

allit, 4. sanan löytäminen, 5.

sanan valitseminen, 6. kielioppi,

7. vuorovaikutus ja 8. motivaatio

– useimm

illa lapsilla hyvin kehittynyt spontaani puhe– kaikki ryhm

ät erosivat kontrolleista puhemotoriikassa ja

muotoa koskevassa kielessä, m

utta vain yhdellä lapsella (< 32 raskausviikko) oli poikkeavuutta todettu yhdessä näistä taidoista– yksi tai useam

pi poikkeama spontaanipuheessa oli tyypil-

lisempää lapsille, jotka syntyneet raskausviikoilla 28–31 ja

lapsille, jotka syntyneet täysiaikaisina (> 37 raskausvii-koilla) kuin erittäin ennenaikaisina, raskausviikoilla 23–27 syntyneille lapsille– erittäin ennenaikaisina syntyneiden ryhm

ä tarvitsi pisim-

pään CPA

P- ja lisähappihoitoa– täysiaikaisista intensiivihoidossa olleista lapsista vain pojat tarvitsivat ajoittain happihoitoa neonataalikaudella– neonataalitekijöistä patologinen U

Ä-löydös, kaksosuus,

SGA

ja keuhkojen heikko adaptaatio olivat yhteydessä spontaanipuheen vaikeuksiin

Taulukko 5. Jatkuu.

47

TutkijatTutkim

usaineisto/lasten ikäSelittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Stjernqvist ja Svenning-sen 1999

väestöpohjainen tutkimus,

Et.-Ruotsi, 1985–86

n = 32 120 lastan = 121 < 29 rv.n = 65 lasta elävinä 10. ikä-vuoteen

– perinataaliset riskitekijät(m

m. B

PD, m

ekaaninen hen-gitystuki, sairaalassaoloaika)– neurologiset oireet

– WISC

-III-R– m

erkittävä ero erittäin ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten välillä verbaalissa puolessa, m

m. sana-

varastossa ja kielellisessä ymm

ärtämisessä

– ei yhteyksiä erittäin ennenaikaisina syntyneiden lasten Ä

O:n ja perinataalisten tekijöiden välillä

– lapset, joilla vaikeita neurologisia oireita, eivät kyenneet suorittam

aan testiä kokonaanJennische &

Sedin 1999a

alueellinen kohorttitutkimus

(Uppsala 1980–85)

n = 284 tehohoidossa ollutta lastan = 40 kontrolliaryhm

ittely ras-kausviikkojen m

ukaan; < 37, 32–36, 28–31, 23–27, 23–316,5-vuotiaita

– respiraattorihoito– C

PAP

– happihoito– sairaalassaoloaika– m

uita neonataalitekijöitä

– puheterapeutin tutkimus (sokkotutkim

us)– tutkim

uksen kohteena mm

. auditiivinen erottelu, artikulaatioliikkeitten im

itaatio ja lauseiden im

itaatio

– auditiivinen erottelu, artikulaatioliikkeitten imitaatio, lau-

seiden imitaatio eniten vaikeutuneet ennenaik. synt. lapsilla

– tehohoitoa saaneet, raskausviikoilla 32–36 syntyneet lap-set selviytyivät parem

min artikulaatioliikkeiden ja lausei-

den imitaatiossa kuin lapset jotka syntyneet alle 32 raskaus-

viikkolla,– jos lapsi on kaksonen ja syntynyt raskausviikoilla 28–31, hänellä on suurem

pi riski heikkoon kielelliseen suoritumi-

seen verrattuna kontrollilapsiinJennische &

Sedin 1999b

alueellinen kohorttitutkimus

(Uppsala, 1980–85)

n = 284 tehohoidossa ollutta lastan = 40 kontrolliaryhm

ittely ras-kausviikkojen m

ukaan; < 37, 32–36, 28–31, 23–27, 23–316,5-vuotiaita

– motoriset funktiot

– kätisyys– perim

ä– sukupuoli

– vanhempien kysely

– tehohoidossa olleet ennenaikaisina ja täysiaikaisina syn-tyneet lapset saavuttivat tietyt kielenkehityksen vaiheet vanhem

pina kuin kontrollilapset (lyhyet lauseet, ymm

ärret-tävä/selkeä puhe) – jokeltelun puuttum

inen yleisempää tehohoitoa saaneilla

lapsilla, jotka syntyneet raskausviikoilla 23–27 kuin muilla

tehohoitoa saaneilla lapsilla– änkytyksen esiintym

inen yleisempää ennenaikaisina syn-

tyneillä lapsilla (23–27 raskausviikot), jotka saaneet teho-hoitoa kuin raskausviikoilla > 32 syntyneillä ja kontrolleilla– hienom

otoriikka yhteydessä 1. sanoihin, lyhyisiin lausei-siin, puheen ym

märrettävyyteen ja jokelteluun, änkytys

yhteydessä sanojen muistam

iseen, periytynyt lukiongelma

sanojen muistam

isen vaikeuteenW

olke & M

eyer 1999

väestöpohjainen alueellinen tutkim

us (baijerilainen pitkit-täistutkim

us)n = 264 hyvin ennenaikai-sena syntyneet lapsetn = 264 kaltaistettua täysaik. synt. lasta 6-vuotiaita

– SFD– m

oniraskaus, lapsiluku, kom

plikaatiot, hoidon kesto ja intensiteetti, sairaalassaolo-aika– dem

ografiset tekijät, SES, äidin koulutus ja siviilisääty

– HSET: PS; test of gram

matical rules, K

S; test of language com

prehension, SB; test of

language comprehension and production,

VS; test of gram

matical rules, artikulaatio-

testi– puheen arviointi m

oniamm

atillisessa tii-m

issä

– hyvin ennenaikaisina syntyneet lapset selviytyivät hei-kom

min kielellisissä tehtävissä verrattuna täysiaikaisina

syntyneisiin, heillä oli 10–35 kertaa useamm

in kielellisiä ongelm

ia ja 5 kertaa enemm

än häiriöitä puheartikulaatiossa– erot säilyivät vaikka otettiin analyysista vaikeavam

maiset

lapset– ennenaikaisen syntym

än havaittiin olevan laajemm

in yhteydessä kognitiivisiin kykyihin kuin SES:n– hyvin ennenaikaisina syntyneiden lasten kognitiiviset ongelm

at näyttäisivät siis olevan paremm

inkin pre- tai neo-nataalista kuin postnataalista sosiaalista alkuperää

Taulukko 5. Jatkuu.

48

TutkijatTutkim

usaineisto/lasten ikäSelittävät m

uuttujatK

ielelliset arviointim

enetelmät

Tutkimustulokset

Jennische &

Sedin 2001aalueellinen kohorttitutkim

us (U

ppsala 1986–89)n = 230 tehohoitoa saanutta lastan = 71 tervettä täysiaik. synt. lasta ryhm

ittely raskauden keston m

ukaan: < 37, 32–36, 28–31, 23–27, 23–316,5-vuotiaita

– neonataalikauden ongelmat

– synnynnäiset epämuodostu-

mat

– sama keskustelun analyysim

etodi kuin aikaisem

missa tutkim

uksissa– keskustelu, joka nauhoitettiin– analyysikohtia: inform

aatio, puhemotori-

nen toiminta, äännem

allit, sanan löytämi-

nen, sanan valinta, kielioppi, vuorovaikutus ja m

otivaatio (puheterapeutti arvioi)

– ennenaikaisena syntyneiden ryhmät 23–27 ja >36 eivät

poikenneet spontaanin puheenkehityksensä suhteen enem-

män kuin kontrollit

– lapsilla, jotka syntyneet < 32 raskausviikolla oli joitakin puhem

otoriikan sekä spontaanipuheen muodollisia virheitä

(sisältö)– poikkeam

at puheen prosodiassa tai heikko ilmeiden

käyttö spontaanipuheen ohessa olivat tavallisempia ras-

kausviikoilla 23–31 syntyneillä lapsilla kuin kontrolliryh-m

än lapsilla– suurim

malla osalla intensiivista neonataalihoitoa tarvin-

neilla lapsilla oli hyvin kehittynyt spontaani puhe– lapset, joilla synnynnäinen epäm

uodostuma, vaikeuksia

enemm

än puhemotoriikassa kuin m

uilla tehohoitoa saa-neilla– SG

A ja patologinen U

Ä-löydös yhteydessä spontaanipu-

heen ongelmiin

Jennische &

Sedin 2001balueellinen kohorttitutkim

us (U

ppsala 1986–89)n = 230 tehohoitoa saanutta lastan = 71 tervettä täysiaik. sai-raalassa syntynyttä lasta ryhm

ittely raskauden keston m

ukaan: < 37, 32–36, 28–31, 23–27, 23–316,5-vuotiaita

– neonataalikauden ongelmat

– synnynnäisetepäm

uodostumat

– motoriset toim

innot: sormien ja käsien

toiminnot, suun asennot ja liikeet, kielelli-

set alueet: (imitaatio) artikulaatioasennot,

artikulaatiomallit, lauseet, loogiset, kieli-

opilliset lauserakenteet, tarinan kertomi-

nen, ohjeet, auditiivinen erottelu, fonee-m

ien luettelo, auditiivinen lyhytkestoinen m

uisti, sanasujuvuus– PPV

T– ITPA

; auditiivinen lyhytkestoinen muisti

– < 32 raskausviikolla syntyneet lapset suoriutuivat hei-kom

min kuin kaltaistetut kontrollinsa artikulaatioasentojen

imitaatiossa, loogisten kieliopillisten rakenteiden ym

märtä-

misessä, foneem

eissa ja sanasujuvuudessa– 32–36 raskausviikolla syntyneet lapset suoriutuivat hei-kom

min kuin kaltaistetut kontrollinsa artikulaatioasentojen

imitaatiossa, artikulaatiom

alleissa ja lauseissa, auditiivi-sessa erottelussa ja sanasujuvuudessa– kun ryhm

iin otettiin mukaan lapset, joilla synnynnäisiä

epämudostum

ia, niin erot lisääntyivät vähemm

än kuin jos ryhm

ä analysoitiin erillisenäLyhenteiden selitykset: A

DD

= attention deficit disorder, Bender V

MGT = B

ender Visual M

otor Gestalt Test, C

ELF = the Clinical Evaluation of Language Functions, C

MM

= Colum

biaM

ental Maturity Scale, C

P = cerebral palsy, CPA

P = continuous positive airway pressure, Fletcher TC

TDSR

= Fletcher Time-by-C

ount Test of Diadochokinetic Syllable R

ate, FKSB

= Flo-rida K

indergarten Screening Battery, H

SET = Heidenberg Sprachenw

icklungstest, ICH

= Intracranial hemorrhage, ITPA

= Illinois Test of Psycholinguistic Abilities, K

-AB

C = K

aufman

Assessm

ent Battery for C

hildren, LIPS = the Arthur A

daptation of the Leiter International Performance Scale, LB

W = low

birthweight, N

EPSY = N

europsychological Investigation ofC

hildren, PAT = Photo Articulation Test, PISyn = Index of Productive Syntax, PLS = the Zim

merm

an Preschool Language Scales, PPT = Purdue Pegboard Test, PPVT = the Peabody Pic-

ture Vocabulary Test, PSR = the Psychological Stim

ulus Response Evaluation, R

AN

= Rapid A

utomatic N

aming Test, SES = sosioekonom

inen status, SGA

= small for gestational age, SFD

= small for date, SRT = Selective R

eminding Task, TD

AST = the Tem

plin-Darley A

rticulation Screening Test, UÄ

= ultraääni, WISC

= Wechsler Intelligence Scale for C

hildren, WJPB

=W

oodcock Johnson Psychoeducational Battery, W

MI = the D

evelopmental Test of V

isual-Motor Integration, W

PPSI = Wechsler Preschool and Prim

ary Intelligence Scale, WR

AT = Wide-

Range A

chievement Test, W

RM

T = Woodcock R

eading Mastery Test, Ä

O = älykkyysosam

äärä

Taulukko 5. Jatkuu.

49

50

Jennische ja Sedin (1999a) tutkivat ennenaikaisuuden vaikutusta kielenkehitykseen jahavaitsivat neonataalikauden intensiivihoitoa saaneilla, raskausviikoilla 28–31 syntyneillälapsilla enemmän auditiivisen erottelun ongelmia kuin raskausviikoilla 32–36 syntyneillä6½ vuoden iässä. Holdgrafer (1995) puolestaan havaitsi erityisesti neurologisesti oireile-villa ennenaikaisina syntyneillä lapsilla fonologisen prosessoinnin vaikeuksia 4–5 vuo-den iässä. Ennenaikaisina syntyneillä 5-vuotiailla, ja sitä vanhemmillakin lapsilla, ontodettu auditiivisen tarkkaavaisuuden olevan heikompaa kuin täysiaikaisina syntyneillälapsilla; lisäksi sen on todettu olevan yhteydessä mm. kielellisiin ongelmiin (Cherkes-Jul-kowski 1998, Dupin, Laurent, Strauder & Saliba 2000). O’Connor, Cohen ja Parmelee(1984) tutkivat pienten, neljän kuukauden ikäisten vauvojen reagointia auditiiviseen sti-mulaatioon ja havaitsivat, että varsinkin uuteen auditiiviseen ärsykkeeseen reagointi oliyhteydessä kognitiiviseen kehitykseen lasten ollessa 5-vuotiaita. Näitä ongelmia esiintyikuitenkin sekä ennenaikaisina että täysiaikaisina syntyneillä lapsilla eikä eroja ryhmienvälille syntynyt. O’Connorin ym. (1984) Los Angelesin alueelta kerätty aineisto oli pieni,joten tulokset eivät ole yleistettävissä. Tutkimuksen ansioksi voitaneen mainita, että se onyksi harvoista, joissa pyritään kartoittamaan ennenaikaisina syntyneiden lasten kykyjäsuhteessa täysiaikaisina syntyneisiin lapsiin jo hyvin varhaisessa vaiheessa.

Kielenkehityksen arviointimenetelmänä on usein käytetty myös hyvin tunnetunWechsler Intelligence Scale for Children nimisen testin (WISC tai WISC-Revised,Wechsler 1974) kielellistä puolta (Saigal ym. 1991; Hack, Breslau, Aram, Weissman,Klein & Borawski-Clark 1992; Cohen ym. 1996; Ross ym. 1996; Botting, Powls, Cooke& Marlow 1998; Hollo 1999; Stjernqvist & Svenningsen 1999) ja useimmissa tutkimuk-sissa pienipainoisina syntyneet lapset selviytyivät siinä heikkommin kuin normaalipainoi-sina syntyneet. Muitakin laaja-alaisia testejä on tutkimuksissa käytetty. Yleisimpiä niistäovat Wechsler Preschool and Primary Intelligence Scale (WPPSI), Bender Gestalt Test,Stanford-Binet Intelligence Scale, Griffith Scale, K-ABC ja NEPSY (ks. Taulukko 5).Näistä esimerkiksi Griffith Scale -testin on todettu ennustavan hyvin myöhempää älyk-kyyttä (Largo ym. 1989).

Pienipainoisina syntyneillä lapsilla on havaittu visuomotoristen ongelmien lisäksivisuospatiaalista vaikeutta (Saigal, Szatmari, Rosenbaum, Campbell & King 1990; Jong-mans, Mercuri, Henderson, de Vries, Sonksen & Dubowitz 1996; Foreman, Fielder, Min-shell, Hurrion & Sergienko 1997; Olsén ym. 1998; Goyen ym. 1998). Visuaalisen ja kie-lellisen prosessoinnin häiriöiden on väitetty vaikuttavan yhdessä esimerkiksi dysleksiankehittymiseen (Slaghuis,Twell & Kingston 1996). Slaghuis ym. (1996) toteavat, että luke-misen ongelmissa heikko visuaalinen ajallinen prosessointi on yksi vaikuttava tekijä.Ross ym. (1996) näkevät kuitenkin, että kielelliset ongelmat ovat paremminkin yhtey-dessä pienipainoisina syntyneiden lasten myöhempiin oppimisvaikeuksiin kuin esimer-kiksi visuomotoriset ongelmat. Joka tapauksessa sekä auditiivisen että visuaalisen tempo-raalisen prosessoinnin heikkous tai hitaus vaikuttaa informaation vastaanottoon ja on siisyksi tärkeä dysleksian aiheuttaja (Eden, Van Meter, Rumsey & Feffiro 1996; Slaghuis ym.1996; Nagarajan ym. 1999). Jongmans ym. (1996) havaitsivat myös, että ennenaikaisinasyntyneillä lapsilla, joilla ei ollut vakavia neurologisia vammoja, oli suurempi riski epä-normaaliin visuaaliseen prosessointiin – kuten myös havaintomotorisiin vaikeuksiin. Eri-tyisesti tehohoitoa saaneilla, ennenaikaisina syntyneillä lapsilla on todettu pysyvää infor-maation prosessoinnin vaikeutta (Luciana, Lindeke, Georgieff, Mills & Nelson 1999).Lapsilla, joilla on kognitiivis-visuaalisen toiminnan häiriöitä, voi olla vaikeuksia mm.

51

muodon havaitsemisessa, simultaanissa havaitsemisessa, liikkeen ja värin havaitsemi-sessa sekä esineen tunnistamisessa (Houliston, Taguri, Dutton, Hajivassiliou & Young1999). Ennenaikaisina syntyneillä lapsilla on todettu vastaavanlaisia ongelmia (Lucianaym. 1999).

Tutkimukseni ennenaikaisina syntyneillä lapsilla oli visuaalisia ja motorisia ongelmiasekä erityisesti lukemaan oppimisen vaikeutta Olsénin ym. (1998) tekemässä tutkimuk-sessa. Michelsson ym. (1984) tutkivat pienipainoisina syntyneitä lapsia myös ITPA:nvisuaalisilla osioilla ja tulokset osoittivat merkitsevän eron pienipainoisina ja normaali-painoisina syntyneiden lasten välillä esimerkiksi visuaalisessa sarjamuistissa, jonkaongelmien on todettu olevan yleisempiä lukihäiriöisten lasten kuin normaalisti lukevienlasten keskuudessa (Kirk & Kirk 1973). Käytännössä on siis erityisen tärkeää tutkiaennenaikaisina syntyneiden lasten visuaalista hahmottamista, koska silläkin voi ollayhteys kielen oppimiseen.

2.3.4 Puheen tuottaminen ja ymmärtäminen

Useat tutkimukset osoittavat, että pienipainoisina ja ennenaikaisina syntyneiden lastenkielellinen tuotto- tai vastaanottokyky ovat merkittävästi viivästyneet (ks. Taulukko 5).

Kouluikäisten pienipainoisina syntyneiden lasten puheen tuotossa on havaittu esim.fonologisia ja artikulaation ongelmia ja jopa änkytystä enemmän kuin normaalipainoi-sina syntyneillä (Largo ym. 1986; Largo, Molinari, Kundu, Lipp & Duc 1990; Wolke &Meyer 1999). Jennische ja Sedin (1999b) tutkivat vanhemmille osoitetun kyselyn avullaennenaikaisina syntyneiden lasten puheen tuottoa ja havaitsivat, että erityisesti raskausvii-koilla 28–31 syntyneillä lapsilla oli ongelmia spontaanissa puheessa. Tehohoitoa saaneetlapset saavuttivat tietyt kielenkehityksen vaiheet myöhemmin kuin kontrollilapset (esim.lauseiden pituus ja puheen ymmärrettävyys). Lisäksi jokeltelun puuttuminen varhaisvai-heissa, sekä myöhemmin änkytys, olivat tyypillisiä piirteitä nimenomaan raskausviikoilla23–27 eli erittäin ennenaikaisina syntyneillä lapsilla. Alle 32. raskausviikolla syntyneillälapsilla oli 6½ vuoden iässä enemmän vaikeuksia imitoida artikulaatioasentoja kuin suku-puolen ja syntymäjärjestyksen mukaan kaltaistetuilla, täysiaikaisina syntyneillä kontrolli-lapsilla; 32. raskausviikolla tai myöhemmin syntyneillä oli lisäksi vaikeuksia artikulaatio-malleissa ja lauseiden muodostamisessa sekä sanasujuvuudessa (Jennische & Sedin2001a, b).

Kielellinen ymmärtäminen on myös vaikea kielenkehityksen alue sekä alle kouluikäi-sille että kouluikäisille pienipainoisina ja ennenaikaisina syntyneille lapsille (Vohr, Gar-cia-Coll & Oh 1989; Aram ym. 1991; Holdgrafer 1995; Cohen ym. 1996; Luoma, Herr-gård, Martikainen & Ahonen 1998; Stjernqvist & Svenningsen 1999). Erityisesti monika-navainen puheen ymmärtäminen, suhdekäsitteiden ymmärtäminen ja nopea nimeäminenvoivat tuottaa enemmän vaikeutta ennenaikaisina syntyneille lapsille vielä myöhemmin-kin (Aram ym. 1991; Herrgård 1993; Cohen ym. 1996; Luoma ym. 1998). Lasten kielel-listä ymmärtämistä on useiden raporttien mukaan tutkittu Token testillä (Tallal 1981;Aram ym. 1991; Saigal ym. 1991; Hack ym. 1992; Cohen ym. 1996). Esimerkiksi Araminym. (1991) tutkimuksessa pienipainoisina syntyneiden 8-vuotiaiden lasten kielellinenvastaanottaminen tai ymmärtäminen oli heikompaa kuin normaalipainoisina syntyneiden

52

Tokenin IV ja V osioilla mitattuna. Näillä lapsilla oli vaikeuksia sekä kieliopillisten ettäsuhdekäsitteiden ymmärtämisessä. Lisäksi vaikeuksia saattoi olla objektipysyvyydessä,ts. muodon, koon tai värin kielellisen käsitteen pysyvyydessä. Myös suomalaisessa 5-vuo-tiaiden lasten tutkimuksessa todettiin ennenaikaisina syntyneillä lapsilla olevan enemmänongelmia kuin täysiaikaisina syntyneillä kaikissa kielellisen ymmärtämisen ja tuoton tes-teissä (Luoma ym. 1998). Kun vaikeat neurologiset vammat jätettiin pois, niin erot säilyi-vät sekä puheen tuotossa että ymmärtämisessä. Saigal ym. (1991) tutkivat 7,5–8-vuoti-aita erittäin pienipainoisia lapsia ja huomasivat, että heillä oli vaikeuksia puheen vastaan-otossa ja ymmärtämisessä (Token testi) sekä WISC-R:n kielellisissä tehtävissä.

Yhteenvetona voidaan sanoa, että muutamissa tutkimuksissa sekä kielellisen tuottami-sen että ymmärtämisen on todettu olevan ongelmallista ennenaikaisina ja pienipainoisinasyntyneille lapsille vielä kouluiässäkin. Puheen motorisessa tuottamisessa on myöshavaittu näillä lapsilla enemmän ongelmia kuin täysiaikaisina syntyneillä. Lisäksi vaike-uksia esiintyy mm. sanasujuvuudessa sekä puheilmaisun muodossa ja sisällössä. Ennenai-kaisina syntyneiden lasten puheongelmat voivat siis olla hyvin moninaisia.

2.3.5 Taivutuksen hallinta

Kuten luvussa 2.2.1 todettiin, suomen kielen taivutussysteemiä eli morfologiaa on vaikeaerottaa esimerkiksi lauserakenteita koskevasta systeemistä eli syntaksista tai kielen ään-nejärjestelmästä eli fonologiasta. Oikeastaan morfologia on niin olennainen osa esimer-kiksi syntaksin tasoa, että siksi tässä luvussa puhutaan myös syntaksista tai morfosyntak-sista.

Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten kieliopin hallintaa on tutkittuvähän. Esimerkiksi Siegel (1994) painottaa, että ennenaikaisina syntyneiden lasten kielen-kehitystä ei ole tutkittu kovin yksityiskohtaisesti ja että juuri syntaksin tutkimus antaisitarkkaa tietoa kielenkehityksestä. Holdgrafer (1995, 1996) tutki 4–5-vuotiaiden ennenai-kaisina syntyneiden lasten morfosyntaksia standardisoiduin testein ja videoimalla keskus-teluja. Sekä neurologisesti oireettomilla että oirehtivilla hyvin pienipainoisina syntyneillälapsilla lauserakenteet olivat yksinkertaisempia kuin muilla lapsilla vastaavassa iässä.Tutkimuksen ongelmana oli, että varsinainen vertailuryhmä puuttui ja vertailu perustuitestien antamiin normiarvoihin ja kirjallisuuteen. Kielenkehitys tutkittiin kuitenkin hyvinmonipuolisesti ja yksityiskohtaisesti, mikä antaa uskottavuutta tuloksiin.

Menyuk (1986) on esittänyt jo aiemmin, että ennenaikaisina syntyneiden lasten kielen-kehityksen ongelmat tulevat esille vasta, kun kieli on selvästi kompleksisempaa, ts. syn-taksi monimuotoisempaa kuin alle kouluikäisen pikkulapsen. Käytännössä se merkitsee,että vasta kouluikäisten lasten morfologian ja syntaksin kehitystasoa kannattaisi tutkiatarkemmin. Toisaalta se osoittaa, että ongelmia on ollut jo aiemmin ja ne olisikin hyvähavaita ajoissa. Largo, Molinari ym. (1990) havaitsivat, että ennenaikaisina syntyneistä 9-vuotiaista pojista 8 %:lla oli dysgrammatismia eli epäkieliopillisuuksia puheessaan jatytöistä vain 2 %:lla. Ennenaikaisina syntyneillä pojilla onkin tutkimuksissa havaittuenemmän kielenkehityksen ongelmia kuin ennenaikaisina syntyneillä tytöillä (Ornstein,Ohlsson, Edmonds & Asztalos 1991). Yleensäkin pojat saavat todennäköisesti useamminkuntoutusta heikon puheen- tai kielenkehityksen takia kuin tytöt (Hille, Ouden, Bauer,

53

Oudenrijn, Brand & Verloove-Vanhorich 1994; Zhang & Tomblin 2000). Jennische jaSedin (1999b) kartoittivat vanhempien kyselyn perusteella ennenaikaisina ja täysiaikai-sina syntyneiden, intensiivihoitoa saaneiden lasten kielellisen ilmaisun sisältöä. Myös hei-dän aineistonsa lapsilla oli 6½ vuoden iässä syntaksin ongelmia. Lasten käyttämät lauseetolivat lyhyempiä ja ilmaisu epäloogista.

2.3.6 Sanaston kehittyminen

Useissa tutkimuksissa sanavarastoa on tutkittu Dunnin (1965) PPVT-R -testillä (PeabodyPicture Vocabulary Test-Revised), jota pidetään esimerkiksi amerikkalaisissa tutkimuksis-sa luotettavimpana sanavarastotestinä (Cantwell & Baker 1987). Tutkimuksessani käytet-tiin PPVT:n ensimmäistä versiota (Dunn 1959), koska uudempaa versiota ei ollut käytet-tävissä.

PPVT mittaa ns. passiivista sanavarastoa ja se kattaa ikäjakauman 2–18 vuotta. Ennen-aikaisina ja pienipainoisina syntyneitä lapsia käsittelevissä tutkimuksissa on käytettyusein yhtenä kielenkehityksen mittarina PPVT-R-testiä (Erlich ym. 1973; Hirata, Epcar,Walsh, Mednick, Harris, McGinnis, Sehring & Papedo 1983; Eilers, Desai, Wilson &Cunningham 1986; Kenworthy, Bess, Stahlman & Lindström 1987; Robertson ym. 1990;Aram ym. 1991; Saigal ym. 1991; Holdgrafer 1995; Jennische & Sedin 2001b). Tuloksetvaihtelivat eri tutkimuksissa. Esimerkiksi Aram ym. (1991) totesivat, että erot sanavaras-tossa hyvin pienipainoisina ja normaalipainoisina syntyneiden lasten väliltä hävisivät, kunvaikeavammaiset hyvin pienipainoiset lapset jätettiin pois analyysista. O’Callaghan, Wil-liams, Andersen, Bor ja Najman (1995) eivät löytäneet yhteyksiä PPVT-testillä mitatunsanavaraston laajuuden ja perinataalisten riskitekijöiden välillä 5-vuotiailla lapsilla. Dam-man ym. (1996) totesivat myös, että suoriutuminen sanavarastotestissä ei ollut yhtey-dessä pienipainoisuuteen lasten ollessa 6-vuotiaita. Lloyd (1984) tutki 3–7-vuotiaita lap-sia ja havaitsi, että itse asiassa hyvin pienipainoiset lapset selvisivät sanavarastotestissäparemmin kuin kontrollinsa. Tutkimuksessa kiinnittää huomiota se, että verrokit olivatlasten sisaruksia, jolloin sosiaalisen ympäristön sekoittava vaikutus on poissuljettu ana-lyysissa.

Sanastotutkimuksissa on kuitenkin saatu päinvastaisiakin tuloksia. Kenworthy ym.(1987) ja Botting ym. (1998) havaitsivat vielä 8–12-vuotiailla, hyvin pienipainoisina syn-tyneillä lapsilla heikompaa suoriutumista sanavarastotestissä kuin täysiaikaisina synty-neillä lapsilla. Myös eteläruotsalaisen, väestöpohjaisen (n=32 120) tutkimuksen mukaanerittäin ja kohtalaisesti ennenaikaisina syntyneillä lapsilla oli merkitsevästi enemmänongelmia sanavarastossa vielä 10 vuoden iässä (Stjernqvist & Svenningsen 1999). Sana-varaston kehitystä koskevat tutkimustulokset eivät siis ole kovin samansuuntaisia.

54

2.4 Ennenaikaisuuteen liittyviä puheen- ja kielenkehityksenriskitekijöitä

2.4.1 Peri- ja neonataaliset tekijät

Perinataalikaudella tarkoitetaan sikiökautta 28. viikolta lähtien ja vastasyntyneisyyskaut-ta aina kuudennen vuorokauden loppuun saakka, neonataalikaudella puolestaan aikaayhden vuorokauden iästä aina 27. vuorokauden ikään saakka. Usein puheen ja kielenkehitysongelmien etiologia jää hämäräksi tai ongelmille on vaikeaa löytää yhtä ainoaasyytä. Ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehityksen tutkimus on hyö-dyllistä, koska peri- ja neonataalivaiheet tunnetaan yleensä hyvin tarkan seurannan vuoksija osalla näistä tekijöistä on havaittu olevan yhteyttä myöhempiin tämän alueen ongel-miin. Kouluikäisiä ennenaikaisina syntyneitä lapsia koskevissa tutkimuksissa on useinkeskeistä se, ovatko biologiset tekijät vai ympäristötekijät määrääviä kielenkehityksessä.Biologiset tekijät nähdään tärkeinä kehityksen ennustajina (Wolke & Meyer 1999), muttatoisaalla ympäristötekijöiden on havaittu kompensoivan niiden vaikutusta 6:nteen ikävuo-teen mennessä (Lee & Barratt 1993). Tärkeä näkökulma on myös, että ennenaikaisuus taipienipainoisuus eivät sinänsä ole riskejä kielenkehitykselle vaan nimenomaan niihin liit-tyvät komplikaatiot (Briscoe, Gathercole & Marlow 1998). Koller ja Lawson (1997) esit-tävätkin, että biolääketieteellisten tekijöiden merkitys kognitiivisessa kehityksessä kas-vaa syntymäpainon vähetessä.

Taulukossa 5 on esitetty tutkimuksia erilaisista peri- ja neonataalikauden riskiteki-jöistä, joiden on todettu olevan yhteydessä puheen- ja kielenkehitykseen. Ennenaikaisuu-teen ja pienipainoisuuteen liittyvistä riskitekijöistä mm. SGA:n, IUGR:n, postnataalienkomplikaatioiden, vastasyntyneen PDA:n ja metabolisten epänormaaliuksien on todettuolevan yhteydessä heikkoon kielenkehitykseen (Drillien, Thomson & Burgoyne 1980;Eilers ym. 1986; Robertson ym. 1990; Herrgård 1993; Jennische & Sedin 1998). Ennenai-kaisuuteen liittyvistä tekijöistä PDA tarkoittaa keuhkovaltimon ja aortan välisen valtimo-tiehyen avautumista tai viivästynyttä sulkeutumista, jotka ovat elimistön puolustusmeka-nismeja uhkaavalle tilanteelle (Österlund & Järvenpää 1987). Ne voivat johtaa vastasyn-tyneen hapetuksen vakavaan häiriintymiseen. Seuraavassa käsitellään muitakin kuin tau-lukon 5 tutkimuksia, koska eri tutkimuksissa usein on löydetty yksittäisiä riskitekijöitä,jotka on saatettu yhdistää erilaisiin kognitiivisiin tai neurologisiin ongelmiin.

Puheen- ja kielenkehityksen ongelmien yleisesti tunnettuja syitä tai niihin liittyviätekijöitä ovat mm. kehitysvammaisuus, autismi, vakavat persoonallisuuden häiriöt, lap-suuden skitsofrenia ja postnataalinen aivovaurio (Shriberg ym. 1999). Kommunikaatio-häiriöitä esiintyy hyvin monenlaisissa tautitiloissa ja tilanteissa, kuten kraniofakiaalisissaepämuodostumissa, kromosomiperäisissä sairauksissa ja häiriöissä, perityissä sairauk-sissa, infektiosairauksissa (mm. korvaperäiset infektiot), traumoissa, hengityselinten häi-riötiloissa sekä aineenvaihduntasairauksissa (Gerber 1998; Shriberg ym. 1999). Perimälläon myös todettu olevan selvä yhteys puheen- ja kielenkehityksen ongelmiin. Fisher kolle-goineen (Fisher, Vargha-Khadem, Watkins, Monaco & Penbrey 1998) tutki perhettä, jossaesiintyi kolmen sukupolven joukossa enemmän kuin puolella vaikeita puhe- ja kielihäiri-

55

öitä. He havaitsivat perheen geeniperimässä piirteen, joka kulminoitui ongelmina juuripuheen- ja kielenkehityksessä.

Ennenaikaisina tai pienipainoisina syntyneiden lasten kommunikaation ongelmien eti-ologia voi olla moninainen, mutta erityisesti vastasyntyneen hengityselinten toiminnanongelmat ovat keskeisiä (Gerber 1998). Ennenaikaisena syntyneen vauvan hengityseli-mistö on usein epäkypsä, ja seurauksena on vastasyntyneen hengitysvaikeuteen liittyväoireyhtymä eli respiratory distress syndrome (RDS). Kaikki RDS-potilaat tarvitsevat lisä-happea ja yli puolet respiraattorihoitoa (Hallman 1987; Heinonen & Fellman 1997). RDS-tauti on yksi kielellisten ongelmien tai oppimisvaikeuden riskitekijä (Ross ym. 1996).

Hengityskonehoidon jälkeen voi kehittyä krooninen keuhkosairaus eli bronchopulmo-naarinen dysplasia (BPD), jolloin lapsi tarvitsee lisähappea ja respiraattorihoitoa vähin-tään kuukauden ajan (Hallman 1987). Lasten kognitiivista kehitystä tutkittaessa BPD-tau-dilla, pitkäaikaisempien hapetusongelmien ilmentymänä, on havaittu enemmän negatii-vista vaikutusta kuin RDS-taudilla (Meisels, Plunkett, Roloff, Pasick & Stiefel 1986;Creasey, Jarvis, Myers, Markowitz & Kerkering 1993; Singer, Yamashita, Lawrence, Col-lin & Baley 1997; Giacoia, Venkataraman, West-Wilson & Faulkner 1997). Riski puheen-ja kielenkehityksen ongelmiin saattaa olla jopa kaksinkertainen ennenaikaisina synty-neillä lapsilla, joilla on BPD kuin niillä, joilla sitä ei ole (Walther ym. 2000). Taulukon 5tutkimuksissa eivät tulleet esille korostuneesti ennenaikaisuuteen liittyvät yksittäiset hen-gitysvaikeusoireyhtymät. Sen sijaan hapensaantiin liittyvät hoidot tai sairaalassaoloaikayleisemmin olivat yhteydessä kielenkehitykseen tai kognitiiviseen kehitykseen isompienlasten kohdalla (Herrgård 1993; Hack, Taylor, Klein, Eiben, Scahtschneider & Mercuri-Minich 1994; Zelkowitz ym. 1994; Botting ym. 1998; Jennische & Sedin 1998). Mekaa-nisen happihoidon ja intensiivisen tehohoidon keston on todettu olevan yhteydessä myöslapsen myöhempään somatosensoriseen prosessointikykyyn (DeMaio-Feldman 1994).Ennenaikaisuuteen ja pienipainoisuuteen liittyy komplikaatioita, jotka pidentävät sairaa-lassaoloaikaa ja aiheuttavat mahdollisesti myöhemmin kehityshäiriöitä, jotka puolestaanvoivat ilmetä mm. kommunikaation vaikeuksina (Rossetti 1996). Perinataalikaudenasfyksia on yksi riskitekijä puheen- ja kielenkehitykselle. D`Souza, McCartney, Nolan jaTaylor (1981) tutkivat lapsia, jotka jäivät eloon vaikean perinataalisen asfyksian jälkeenja totesivat, että heistä 1/3:lla oli vaikeutta puheen- ja kielenkehityksessä liittyneenä älylli-seen tai fyysiseen kehitysvammaan.

Krooninen keuhkosairaus, intra- tai periventrikulaarinen aivoverenvuoto (3. ja 4. aste),periventrikulaarinen leukomalasia (PVL) sekä nekrotisoiva enterokoliitti (NEC) ovattilastollisesti yhteydessä erittäin pienipainoisina syntyneiden lasten neurologisiin ongel-miin (Vohr, Wright, Dusick, Mele, Verter, Steichen, Simon, Wilson, Broyles, Bauer, Dela-ney-Black, Yolton, Fleisher, Papile & Kaplan 2000). Nämä tekijät voivat siten välillisestiolla yhteydessä puheen- ja kielenkehityksen vaikeuksiin.

SGA on myös riski kognitiiviselle kehitykselle Pryorin, Silvan ja Brooken (1995) tut-kimuksen mukaan. Se, samoin kuin IUGR, näyttävät olevan kehityksen riskitekijöitä riip-pumatta raskauden kestosta (Veelken, Stollhoff & Claussen 1992; McCarton, Wallace,Divon & Vaughan 1996). Myös kohdunsisäiset infektiot ovat yhteydessä kohdunsisäisenkasvun heikkouteen (Hollo 1999) ja samalla siis myös ennenaikaisuuteen (Kurki 1992).IUGR-lapsilla voi olla enemmän motorisia, visuaalisia ja havaintotoimintaan liittyviäongelmia kuin raskauden kestoon nähden normaalipainoisina syntyneillä AGA-lapsilla(Matilainen, Heinonen & Siren-Tiusanen 1988). Vaikka SGA-lapsi olisi täysiaikainen,

56

hän on suuremmassa vaarassa saada kehityksellisiä ongelmia kuin AGA-lapsi. SGA-las-ten verbaalin älykkyyden on todettu olevan heikompi kuin raskauden kestoon nähden nor-maalipainoisten lasten, ja heillä on havaittu myös varhaista kielenkehityksen viivettä jamyöhemmin kielellisiä ongelmia sekä oppimisvaikeutta kouluiässä (Low, Handley-Derry,Burke, Peters, Pater, Killen & Derrick 1992; McCarton ym. 1996; Hollo 1999; Gutbrod,Wolke, Sohne, Ohrt & Riegel 2000). Drillienin ym. (1980) mukaan SGA yhdessä neuro-logisten ongelmien kanssa oli suurimpia riskitekijöitä koulusijoituksen suhteen. He mää-rittelivät SGA:n 10 % persentiilin mukaan, kuten tässäkin tutkimuksessa tehtiin (Ranta-kallio 1969; Rantakallio ym. 1991). Neonataalivaiheen riskien määrä on tärkeä kehityk-sen ennustaja ja yleensä niitä esiintyy eniten SGA-lapsilla.

Muista riskitekijöistä mainittakoon vaikea-asteinen hyperbilirubinemia. Sen seurauksiavoivat olla mm. älyllinen kehitysvammaisuus, kuurous (Soltesz & Farmer Brockway1989) ja etenkin atetoosi, jotka ovat yhteydessä myöhemmin erilaisiin puheen- ja kielen-kehityksen ongelmiin (Clark 1989). Ennenaikaisina syntyneillä lapsilla on suurempi aisti-vammojen riski kuin täysiaikaisina syntyneillä. Esimerkiksi kuulovammat ovat yleisem-piä ennenaikaisina syntyneillä lapsilla (Raj, Gupta & Anand 1996; Borradori, Fawer,Buclin & Calame 1997). Lisäksi heillä on usein visuaalisia ongelmia. McGinnity ja Halli-day (1993) havaitsivat 9-vuotiailla hyvin pienipainoisina syntyneillä lapsilla merkitsevästienemmän visuaalisia hahmotusvaikeuksia kuin normaalipainoisina syntyneillä kontrol-leilla. Lisäksi ennenaikaisina syntyneillä lapsilla voi esiintyä silmän verkkokalvoon liitty-vää sairautta, retinopatiaa, joka on tyypillinen ennen 32. raskausviikkoa syntyneillä lap-silla (Laatikainen, Mattila, Kärnä & Koivisto 1995; Jacobson 1998). Suomessa moniennenaikaisina syntyneistä lapsista sokeutui sen seurauksena 1980-luvulla, mutta hoito-muotojen kehittymisen ansiosta sokeutuminen väheni ratkaisevasti 1990-luvulla (Laati-kainen ym. 1995).

Kun yhä pienipainoisempina syntyneitä lapsia jäi henkiin 1990-luvulla, lapsia alettiinjaotella tarkemmin eri ryhmiin raskausviikkojen, syntymäpainon ja alipainoisuudenperusteella. Taulukossa 5 on mukana tutkimuksia, jotka käsittelevät näitä kaikkia ryhmiä,vähiten kuitenkin SGA-lapsia, koska tässä tutkimuksessa tarkastellaan lähinnä ennenai-kaisuuden ja pienipainoisuuden sekä puheen-ja kielenkehityksen välistä yhteyttä. Eri peri-ja neonataalitekijöiden merkitystä ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenke-hitykseen on tutkittu, mutta yksittäistä syytä ei ole löydetty. Yrityksiä on tehty myös yhte-näisen riski-indeksin luomiseksi (esim. Taylor, Klein, Schatschneider & Hack 1998; Büh-rer, Crimmer, Metze & Obladen 2000). Esimerkiksi myös Taylor ym. (1998) sisällyttivätriski-indeksiinsä kroonisen keuhkosairauden, mutta muut indeksin komplikaatiot erosivattämän tutkimuksen vastaavista. Tavoitteena olikin painottaa nimenomaan hapensaantiinliittyviä riskitekijöitä, joilla voi olla vaikutusta lapsen neurologiseen kehitykseen. Huoli-matta useista riskitekijöitä käsittelevistä tutkimuksista tarvitaan edelleen erityisesti väes-töpohjaisiin valikoimattomiin aineistoihin perustuvia tutkimuksia.

2.4.2 Neurologiset kehitysongelmat

Neurologiset kehitysongelmat näyttävät olevan suurin yhtenäinen kokonaisuus, joka onyhteydessä kielenkehityksen vaikeuksiin ennenaikaisina, pienipainoisina tai raskauden

57

kestoon nähden pienipainoisina syntyneillä lapsilla vielä 5-vuotiaana ja sitä vanhempana-kin (Wiener ym. 1968; Drillien ym. 1980; Vohr & Garcia Coll 1985; Michelsson ym.1984; Largo ym. 1986; Rickards, Ford, Kitchen, Doyle, Lissenden & Keith 1987; Ross,Lipper & Auld 1991; Aram ym. 1991; Holdgrafer 1995; Luoma ym. 1998; Stjernqvist &Svenningsen 1999). Hermoston kehityshäiriöiden ja -vaurioiden takana voi olla esimer-kiksi aivoverenvuoto. Seurauksena ovat erilaiset hermoston vauriot ja myöhemmin esiintulevat kognitiivisen sekä puheen ja kielen kehityksen vaikeudet. Taulukossa 5 esitetyistätutkimuksista 23:ssa verrattiin kielenkehitystä neurologiseen statukseen, ja niistä 16:ssasen todettiin olevan merkittävä riskitekijä ennenaikaisena syntyneen lapsen kielenkehi-tykselle. Toisaalta esimerkiksi Hackin ym. (1992) tutkimuksessa hyvin pienipainoiset lap-set olivat heikompia ekspressiivisessä kielessä, vaikka heillä ei ollut neurologista oireis-toa ja ÄO oli testattu normaaliksi. Heidän tutkimuksessaan sosiaalinen riski nousi merkit-täväksi selittäväksi tekijäksi. Myös Saigalin ym. (1991) tutkimuksessa erot kielellisissätaidoissa säilyivät, vaikka neurologisesti oireilevat ja kognitiivisilta taidoiltaan heikot lap-set jätettiin pois analyysista. Joka tapauksessa vaikeimpien neurologisten vammojen pois-sulkeminen aiheuttaa sen, että ennenaikaisina ja täysaikaisina syntyneiden lasten erot kie-lenkehityksessä yleensä lievenevät tai saattavat häipyä kokonaan (Ross ym. 1991; Luo-ma ym. 1998). Largo, Graf, Kundu, Hunziker & Molinari (1990) havaitsivat puolestaanneurologisen oireiston olevan yhteydessä pikemminkin suorituspuoleen kuin kielelliseenpuoleen WISC-R-testillä mitattuna.

Kielenkehitykseen keskittyneistä tutkijoista Holdgrafer (1995, 1996) toteaa, että neu-rologisesti oireilevilla 4–5-vuotiailla lapsilla oli enemmän esimerkiksi morfosyntaktisenja fonologisen kehityksen ongelmia. Myös yleisen kognitiivisen kehityksen on todettuolevan jonkin verran heikompaa lapsilla, joilla on neurologisia ongelmia (Largo, Graf ym.1990; Aram ym. 1991). Jos ÄO ja neurologinen status on puolestaan todettu normaaliksi,niin eroja pienipainoisina ja normaalipainoisina syntyneiden lasten välillä ei välttämättäole (Ross ym. 1991; Hack ym. 1992). Eri tutkimuksissa käy selvästi esille, että tulosteneroihin vaikuttavat valitut menetelmät. Tutkimuksissa on käytetty esimerkiksi hyvin eri-laisia testejä (ks. Taulukko 5). Samoin aineistojen koko ja valintakriteerit vaihtelevat.Aineistojen koot vaihtelevat muutamasta kymmenestä lapsesta useaan sataan. Myös kal-taistukset on tehty varsin vaihtelevasti.

Hyvin ja erittäin pienipainoisilla lapsilla on todettu suuri CP-vammaisuuden, lievem-pien kehitysviiveiden ja sensoristen vammojen esiintymisriski: keskimäärin 8–13 % (Ste-wart, Costello, Hamilton, Baudin, Townsend, Bradford & Reynolds 1989; Lukeman &Melvin 1993). Matalamman syntymäpainon ja vähäisempien raskausviikkojen myötäaivoverenvuotojen (engl. intraventricular haemorrhage=IVH) riski kasvaa (Dolfin, Skid-more, Fong, Hoskins & Shennan 1983; Beverley, Chance & Goates 1984). Aivoveren-vuodon seurauksena erityisesti vasemman aivokammion laajentumalla on todettu yhteysekspressiiviseen kielenkehitykseen (Bendersky & Lewis 1990). Tärkeimmät neurologisiaoireita aiheuttavat tekijät ovat valkean aivoaineen iskeemiset vauriot, joista keskeisimmätovat periventrikulaarinen hemorraginen infarkti ja PVL (Volpe 1998). Ennenaikaisilla japienipainoisilla lapsilla on todettu usein PVL:ää, joka tarkoittaa aivojen valkean aineenvauriota nimenomaan aivokammioiden takasarven lateraalipuolella (Takashima, Iida &Deguchi 1995). PVL:n toteaminen UÄ-tutkimuksella neonataalivaiheessa on osoittanutsen olevan yhteydessä yleensä lapsen erilaisiin neurologisiin oireisiin (van de Bor, Ouden& Guit 1992; Fazzi, Orcesi, Caffi, Ometto, Rondini, Telesca & Lanzi 1994). Lisäksi PVL

58

voi aiheuttaa eriasteisia visuaalisia vaikeuksia, joista esimerkiksi visuospatiaalistenongelmien on todettu vaikuttavan ratkaisevasti lukemaan oppimiseen (Jacobson 1998).Niiden 6-vuotiaiden pienipainoisina syntyneiden lasten, joilla oli normaali älykkyys jajoilla oli aivokammioiden laajentuma ilman tarkkarajaista aivoverenvuodon aiheuttamaavammaa, on todettu selviävän heikommin visuaalisen havaitsemisen testeissä kuin neuro-logisesti terveet lapset, mutta sen sijaan kielen tai muistin tehtävissä yhtä hyvin (Whita-ker, Feldman, Van Rossem, Schonfield, Pinto-Martin, Torre, Blumenthal & Paneth 1996).

Aivojen kuvantamismenetelmistä magneettikuvaus (MRI) on varsin yleisesti käytetty.Menetelmän avulla saadaan tarkkoja kuvia aivojen rakenteesta (Cooke & Abernethy1999). Aivojen toiminnasta puolestaan antavat tietoa esimerkiksi elektroenkefalografia(EEG), toiminnallinen magneettikuvaus (fMRI) sekä positroniemissiotomografia (PET).SPECT-menetelmää (single photon emission computed tomography eli yksifotoniemis-siotomografia) on käytetty vielä vähän, vaikka sen on todettu olevan lupaava puheen tuo-ton, vastaanoton ja prosessoinnin tutkimusmetodi (Watkin 1992). Suomessa sitä on käy-tetty aivorunkoaudiometrian (BAEP), kaikukuvauksen (UÄ) ja MRI:n ohessa hyvin pie-nipainoisina syntyneiden lasten kielenkehityksen tutkimusprojektissa mm. Oulun yliopis-tossa (ks. Jansson-Verkasalo 1998). SPECT perustuu paikallisen verenkierron ja aineen-vaihdunnan muutosten rekisteröimiseen. Valkaman (2001) tutkimusten mukaan MRIennustaa paremmin kuin UÄ-tutkimus hyvin pienipainoisina syntyneiden lasten moto-rista vammaisuutta. Aivorunkoaudiometriaa (brainstem auditory evoked poten-tial=BAEP) käytetään mm. neonatologiassa normaalin auditiivisen järjestelmän fysiologi-sen kypsymisen ja integraation tutkimisessa (Lang & Salmivalli 1994; Cox, Hack, Aram& Borawski 1992; Kohelet, Arbel, Goldberg & Arlazoroff 2000). BAEP-mittaustulok-sissa ilmaistaan absoluttiset latenssit eri aalloille (I, II, III, IV, V) sekä aaltojen välisiälatenssieroja eli aaltointervalleja (I–V) ja amplitudin I/V suhde (Lang & Salmivalli 1994).Latenssi ilmaisee ääniärsykkeen johtumisaikaa. Ensimmäinen (I) aalto syntyy sisäkor-vassa ja muut aivorungon eri osissa. Lisäksi mittaukset tehdään molemmin puolin jatulosten pitäisi olla suhteellisen symmetriset (Lang & Salmivalli 1994). Ääniärsykkeenjohtumista aivorunkotasolla ei ole pidetty olennaisena tekijänä reseptiivisen kielenkehi-tyksen ongelmissa (Akshoomoff, Courchesne, Yeung-Courchesne & Costello 1989).Akshoomoff ym. (1989) toteavat, että BAEP-mittaukset ovat yhteydessä vain kuuloonperustuvan reseptiivisen kielenkehityksen tasoon. BAEP-tutkimuksessa kliinisesti merkit-tävänä pidetään 2,5 tai 3 keskihajonnan poikkeamaa vertailuarvosta (Lang & Salmivalli1994). Valkaman (2001) tutkimien ennenaikaisina syntyneiden lasten BAEP-mittauksetennustivat neurosensorista vammaisuutta suhteellisen hyvin. Toisaalta esimerkiksi Roca-glioli, Benítez ja Pérez (1994) havaitsivat, että dysfaattisilla lapsilla aaltojen I, III ja Vabsoluuttiset latenssit olivat merkitsevästi matalammat kuin kontrolleilla, mutta auditiivi-sen radan keskeisessä johtumisajassa (I–V) ei ollut merkitseviä eroja.

Aivojen kuvantamismenetelmien kehittyessä diagnosointi helpottuu. Niiden avulla onmahdollista selvittää myös puheen- ja kielenkehitykseen liittyvien vaikeuksien etiologiaaja niiden paikantumista keskushermostossa. Nykyisin puheen- ja kielenkehityksen ongel-mien syitä ei edelleenkään helposti löydetä aivojen kuvantamismenetelmillä – paitsi sel-keissä neurologisissa tapauksissa (esimerkiksi CP ja hydrokefalia). Ennenaikaisina synty-neiden lasten kehitykselliset riskitekijät tunnetaan hyvin, minkä vuoksi heidän puheen- jakielenkehityksensä ongelmien ja niiden syiden tutkiminen voi tarjota uutta tietoa myösmuista syistä johtuvien kommunikaatiohäiriöiden tutkimukseen.

59

2.4.3 Ympäristötekijät

Monien tutkimusten perusteella ympäristötekijöiden merkitys lapsen kielenkehitykselleon suuri. Ympäristön merkitystä korostetaan myös ennenaikaisina syntyneiden koulu-ikäisten lasten kielenkehitystä koskevissa tutkimuksissa. Kaikkiaan 14 tutkimuksessa22:sta oli raportoitu lapsen kielenkehityksen olevan yhteydessä hänen sosiaaliseen ympä-ristöönsä. Vanhempien sosioekonominen status (SES) tai sosiaaliluokka on useissa tutki-muksissa yhdistetty lasten puheen- ja kielenkehitykseen (Largo ym. 1986; Lloyd ym.1988; Ross ym. 1991; Hack ym. 1992; Damman ym. 1996; Ross ym. 1996). Tomblinin,Hardyn ja Heinin (1991) mukaan ei-hereditäärisessä ryhmässä lasten heikkoon kommuni-kaatioon vaikutti lapsen syntymäjärjestys perheessä, sukupuoli ja isän koulutus. Useinäidin koulutus on katsottu tärkeäksi tekijäksi lapsen kielenkehityksen kannalta erityisestivarhaisvaiheissa (O`Connor ym. 1984; Botting ym. 1998; Dollaghan, Campbell, Paradi-se, Feldman, Janosky, Pitcairn & Kurs-Lasky 1999). Siis vaikka hyvin pieni syntymäpai-no olisikin selvästi riskitekijä lapsen kognitiiviselle kehitykselle, niin myös sosiaaliset ris-kit vaikuttavat (Hack ym. 1992; Hack ym. 1995).

Perinataaliriskistä huolimatta pienipainoisten lasten on huomattu pystyvän kompensoi-maan vaikeuksiaan tavallisessa koulujärjestelmässä (Martin, Leverette & Ferlauto 1996).Tämä on herättänyt tutkijoiden mielenkiinnon sosiaalisten tekijöiden, mm. vanhempienkoulutuksen tutkimiseen suhteessa lasten kehitykseen. Onkin todennäköistä, että kou-luikään mennessä kehitykseen voivat parhaassa tapauksessa vaikuttaa ympäristön ns. suo-jaavat tekijät (Fawer, Besnier, Forcada, Buclin & Calame 1995; Mäntymaa &Tamminen1999). Achenbachin, Howellin, Aokin ja Rauhin (1993) mukaan pienipainoisina synty-neille lapsille annettu harjoitus alle kouluiässä voi näkyä parempana koulumenestyksenäverrattuna niihin pienipainoisiin lapsiin, jotka eivät saaneet samanlaista harjoitusta. Hei-dän tutkimuksessaan kävi ilmi, että erityisesti kouluoppiminen ja tarkkaavaisuus olivatparempia harjoitusta saaneilla lapsilla 9 vuoden iässä opettajan arvion perusteella kuinlapsilla, jotka eivät saaneet harjoitusta.

On myös toisenlaisia pienipainoisten lasten seurantatutkimusten tuloksia. EsimerkiksiTaylor ym. (1998) totesivat, että neonataalikauden riski-indeksi (keskushermoston poik-keava UÄ, BPD, NEC ja apnea) oli pysyvin myöhemmän kehityksen ennustaja. Ruotsa-laistutkimuksen (Lagerström, Bremme, Eneroth & Magnusson 1991) mukaan sosioeko-nomisella statuksella ei ollut merkitystä 13-vuotiaiden pienipainoisina syntyneiden lastenhuonoon koulumenestykseen tai älykkyystestin tulokseen. Myös Wolke ja Meyer (1999)totesivat tutkimuksensa pohjalta, että neonataalikauden riskitekijät ovat vahvempi kehi-tyksen ennustaja kuin ympäristötekijät. Heidän tutkimansa lapset olivat 6-vuotiaita.Vaikka suuri osa ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneistä lapsista selviää ongel-mitta, heillä on kuitenkin enemmän epänormaalia fyysistä kasvua, sairauksia ja neurolo-gisia kehitysongelmia kuin normaalipainoisina syntyneillä lapsilla (Hack ym. 1995).

Biologisten ja sosiaalisten tekijöiden merkitys vaihtelee tutkimustuloksissa. Tuloksettukevat kuitenkin sitä käsitystä, että lasta kannustavalla ja tukevalla oppimisympäristölläon aina positiivinen merkitys hänen kehitykseensä. Nykyään jo tiedetään, että kielellistentaitojen kehittymisen perusta luodaan varhaislapsuudessa tapahtuvan monipuolisen, lap-sen ja hänen läheisten ihmistensä välisen kommunikaation kautta (Launonen, Heimo &Tykkyläinen 2002).

60

2.5 Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta

Syntymäpainoltaan yhä pienempien eloon jääneiden lasten määrä lisääntyi 1970-luvultalähtien hoitomenetelmien kehittymisen ansiosta. Suomessa pienipainoisina alle 2500grammaa painavina syntyneiden lasten osuus vuonna 1995 oli 4,3 % kaikista vastasynty-neistä. Ennenaikaisina syntyneiden lasten prosentuaalinen osuus on ollut lisääntymäänpäin. Alle 1000 grammaa syntyessään painaneiden lasten elossa selviäminen parani rat-kaisevasti 1990-luvulla mm. surfaktanttihoidon myötä. On esitetty, että syntymäpainol-taan hyvin ja erittäin pienipainoisten lasten suurempi eloon jääneiden määrä on merkinnytmyös erilaisten kehityksellisten häiriöiden määrän lisääntymistä. Seurantatutkimuksiaonkin alettu tehdä vasta parin viime vuosikymmenen aikana.

Puheen- ja kielenkehityksen viiveen prevalenssin väestössä on arvioitu olevan keski-määrin 5,9 %. Luvut vaihtelevat sosiaalisen statuksen sekä tutkimuksessa käytetynpuheen- ja kielenkehityksen häiriöiden kriteerien perusteella. Väestöpohjaisissa tutkimuk-sissa on saatu sitä matalampia kommunikaatiohäiriöiden prevalenssilukuja, mitä laajempiväestöpohja. Esimerkiksi Yhdysvalloissa puheenkehityksen viiveen prevalenssiluvuksi onarvioitu 3,6–3,8 %. Suomessa kehityksellisten kielihäiriöiden (= dysfasia) esiintyvyydenon arvioitu olevan 0,5 % ja artikulaatiohäiriöiden 8-34 %. Ennenaikaisina ja pienipainoi-sina syntyneiden lasten puheen ja kielen häiriöiden esiintyvyysluvut ovat korkeampiakuin koko väestöä koskevissa tutkimuksissa. Yleisesti ne ovat hiukan yli 10 %:n luokkaa,mutta jopa 40 %:n osuuksia on esitetty. Prevalenssiluku riippuu siitä, onko mukaan otettulapset, joilla on laaja-alaisempiakin ongelmia, kuten kehitysvammaisuutta tai käytöshäi-riöitä. Suuntaus tutkimustuloksissa näyttää olevan, että kieleen liityvät vaikeudet korostu-vat ennenaikaisina syntyneillä lapsilla myöhemmin kouluiässä.

Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehitystä on tut-kittu yleensä osana laajempaa psykometrista testausta. Suurin osa tutkimuksista ennen1990-lukua käsitteli alle 3-vuotiaita lapsia. Viime vuosina kehitystä koskevien tutkimus-ten painopiste on siirtynyt kouluikäisiin lapsiin, joita on seurattu prospektiivisesti ainanuoruusikään ja aikuisuuteen saakka. Nykyään pidetään tosiasiana, että alle kouluikäi-sillä ennenaikaisina syntyneillä lapsilla on enemmän puheen- ja kielenkehityksen ongel-mia kuin täysiaikaisina syntyneillä. Kouluikäisiä ennenaikaisina syntyneitä lapsia koske-vat puheen- ja kielenkehityksen tutkimustulokset ovat olleet jonkin verran ristiriitaisia.Kuitenkin useissa tutkimuksissa on osoitettu, että näillä lapsilla on enemmän oppimisenongelmia koulussa kuin mitä täysiaikaisina syntyneillä lapsilla. Tutkimuksen kohteenaovat olleet mm. visuomotorinen integraatio, spatiaalisten suhteiden hallinta, lukemaanoppiminen, matemaattiset taidot, kielenkehitys sekä fonologinen prosessointikyky.Lisäksi on tutkittu käyttäytymisen ongelmia. Kirjallisuuskatsauksen perusteella näyttääsiltä, että ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneillä lapsilla on kohonnut riski laaja-alaisiin kielenkehityksen ongelmiin, ei niinkään erityisiin kielenkehityksen ongelmiin.Käytännössä se tarkoittaa, että puheen- ja kielenkehityksen vaikeudet ovat osa laajempaaneurologista kehitysongelmaa, joihin saattaa liittyä esimerkiksi hieno- ja karkeamotorisiavaikeuksia. Lasten älykkyysmittauksissa on todettu, että pienipainoisina syntyneillä lap-silla on usein hiukan heikommat testipistemäärät kuin normaalipainoisina syntyneillä.Pistemäärät ovat kuitenkin normaalirajoissa. Lisäksi on havaittu, että erot säilyvät kou-luikään saakka.

61

Muutamissa tutkimuksissa ennenaikaisina syntyneillä lapsilla on todettu enemmänongelmia puheen tuottamisessa kuin täysiaikaisina syntyneillä. Koulun aloittamisvai-heessa heillä on havaittu enemmän puhemotorista kömpelyyttä ja puheen sisältöön liitty-viä ongelmia, joka viittaa kieliopillisten seikkojen heikkoon hallintaan. Lisäksi heilläesiintyy änkytystä. Näiden lasten aina kouluikään jatkuvat puheen ymmärtämisen ongel-mat on myös todennettu joissakin tutkimuksissa. Toisissa tutkimuksissa ennenaikaisensyntymän on puolestaan todettu olevan riski morfologian ja syntaksin kehitykselle aina-kin 5 vuoden iässä. Sanastotutkimuksissa eroja ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntynei-den lasten välillä on toisissa tutkimuksissa löydetty ja toisissa taas ei. Jatkossa kouluikäis-ten lasten syntaksia ja sanavarastoa tulisi tutkia monipuolisesti.

Useat tutkimukset raportoivat erinäisiä peri- ja neonataalivaiheen ongelmia, jotka ovatyhteydessä myöhempiin kielenkehityksen ongelmiin. Yleisesti hengitykseen liittyvät ris-kitekijät on nähty keskeisinä. Ennenaikaisuuteen liittyy usein sekä kuuloon että näköönliittyviä eriasteisia ongelmia. Sukupuolien välisessä vertailussa on havaittu ennenaikai-sina ja pienipainoisina syntyneillä pojilla enemmän vaikeutta puheen- ja kielenkehityk-sessä kuin ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneillä tytöillä. Neurologiset tekijät ovatselkeimmin yhteydessä puheen- ja kielenkehityksen häiriöihin ennenaikaisina syntyneillälapsilla vielä kouluiässäkin. Myös ympäristötekijöiden on todettu olevan tärkeitä puheen-ja kielenkehityksen ennustajia. Toisaalta jos lapsella on ollut runsaasti peri- ja neonataali-vaiheen ongelmia ja esimerkiksi sairaalassaoloaika on ollut pitkä, niin nämä tekijät näh-dään merkittävämpinä ennustajina kehitykselle kuin ympäristötekijät. Hyvät ympäristöte-kijät puolestaan ovat ns. suojaavia tekijöitä, jos lapsi on lievästi viivästynyt eikä taustallaole vaikeita neurologisia ongelmia. Myös vaikeimmissa tapauksissa, kuten esimerkiksiCP-vammaisuudessa, suotuisilla ympäristötekijöillä on myönteistä vaikutusta lapsenkehitykseen.

Lääketieteellisessä tutkimuksessa haetaan edelleen ensisijaisia syitä lasten ennenaikai-seen syntymään. Sama tutkimushaaste koskee myös lasten puheen- ja kielenkehitystä. Ontärkeää tietää, mitkä ennenaikaisuuteen liittyvät riskitekijät ovat mahdollisesti yhteydessälasten kommunikaation häiriöihin myöhemmin. Näin voidaan aloittaa ennaltaehkäiseväpuheterapia tarpeeksi ajoissa.

Useissa laaja-alaiseen kognitiiviseen testaukseen perustuvissa tutkimuksissa ennenai-kaisuuden, pienipainoisuuden sekä raskauden kestoon nähden pienipainoisuuden on kat-sottu olevan yhteydessä heikkoon kielenkehitykseen alle kouluikäisillä lapsilla. Yksityis-kohtaisia puheen- ja kielenkehitykseen keskittyneitä tutkimuksia kaivataan edelleennimenomaan kouluikäisistä ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneistä lapsista.

3 Tavoitteet

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa ennenaikaisina ja alle 1750 g syntyessäänpainaneiden sekä pienipainoisina (< 2500 g) syntyneiden lasten kielellisiä kykyjä 8 vuo-den iässä. Lisäksi pyrittiin selvittämään, mitkä ennenaikaisuuteen liittyvät peri- ja neona-taalikauden riskitekijät ja neurologiset sekä ympäristötekijät ovat yhteydessä puheen- jakielenkehitykseen.

Tutkimusongelmat (sulkeissa osatyön numero, jossa asiaa käsitellään):1. Onko ennenaikaisina (< 1750 g) syntyneillä lapsilla enemmän ongelmia psykoling-

vistisissä kyvyissä, puheen ja kielen ymmärtämisessä, taivutuksen hallinnassa taisanastossa kuin kaltaistetuilla täysiaikaisina syntyneillä kontrollilapsilla 8 vuodeniässä? (I)

2. Onko kielenkehityksen ongelmia enemmän niillä ennenaikaisesti (< 1750 g) synty-neillä lapsilla, joilla on myös muuta neurologista poikkeamaa kuin niillä, jotka ovatkliinisen tutkimuksen perusteella neurologisesti oireettomia? (II)

3. Onko pienipainoisina (< 2500 g) syntyneillä lapsilla enemmän ongelmia puheeseen,kieleen, oppimiseen ja motoriikkaan liittyvissä taidoissa kuin normaalipainoisina (≥2500 g) syntyneillä lapsilla vanhempien ja opettajien arvion perusteella? (III)

4. Ovatko tietyt peri- ja neonataaliset riskitekijät yhteydessä heikkoon puheen- ja kielen-kehitykseen ennenaikaisina (< 1750 g) sekä pienipainoisina (< 2500 g) syntyneidenlasten aineistoissa sekä SGA-lapsilla? Mikä yhteys kuulovialla ja sukupuolella onnäiden lasten kielellisiin taitoihin 8 vuoden iässä? (I, III)

5. Onko kielellisillä taidoilla yhteyttä pään magneettikuvauksella (MRI) todettuun peri-ventrikulaariseen leukomalasiaan (PVL)? (II)

6. Ovatko aivorunkoaudiometrian (BAEP) löydökset yhteydessä ennenaikaisina (< 1750g) syntyneiden lasten kielenkehitykseen tai PVL-löydöksiin? (IV)

7. Ovatko tietyt ympäristötekijät yhteydessä pienipainoisina (< 2500 g) syntyneiden las-ten puheen- ja kielenkehitykseen? (III)

4 Aineisto ja menetelmät

4.1 Kohdeväestö

Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksessa on kerätty kaksisyntymäkohorttia Pohjois-Suomen alueelta (Lapin ja Oulun läänit), joka on lähes puoletkoko Suomen pinta-alasta asukasmäärän ollessa tällä hetkellä noin 12 % maan väestöstä.Ensimmäinen syntymäkohortti on vuodelta 1966 ja toinen vuodelta 1985-86. Kohorttitut-kimuksen tavoitteena on tarkastella mm. erilaisten altisteiden aiheuttamaa vammaisuuttaja sairastavuutta sekä niiden merkitystä muun muassa koulumenestykselle ja sosiaaliselleselviytymiselle. Pohjoissuomalainen pitkittäistutkimus on ainutlaatuista, koska seurantaon aloitettu jo raskausaikana. Tämän tutkimuksen väestöpohjainen aineisto koostuu vuo-den 1985–86 syntymäkohortista.

Vuoden 1985–86 syntymäkohorttiin (n=9432) tulivat mukaan kaikki pohjoissuomalai-set lapset, joiden arvioitu syntymäajankohta oli välillä 1.7.1985 ja 30.6.1986. Raskaanaolevista äideistä 99 % (n = 9362) osallistui tutkimukseen. Tutkimukseen mukaanottoeh-tona oli, että raskaus oli jatkunut vähintään 24 viikkoa. Kätilöt jakoivat äideille kyselylo-makkeet ensimmäisellä neuvolakäynnillä, joka tapahtui yleensä 12. raskausviikkoon men-nessä. Kyselyt palautettiin 24.–28. raskausviikolla neuvolakäyntien yhteydessä. Kaikkialueen neuvolat osallistuivat tutkimukseen. Äidit synnyttivät paikallisissa sairaaloissa.Synnytysten määrä oli 9362 ja lapsia syntyi yhteensä 9479, joista elävinä 9432 (Järvelin,Hartikainen-Sorri & Rantakallio 1993; Järvelin, Elliott, Kleinschmidt, Martuzzi, Grundy,Hartikainen & Rantakallio 1997). Kuviossa 2 on esitetty vuokaaviona syntymäkohorttiinkuuluvat lapset 8 vuoden ikään saakka eri alaryhmineen (Taanila, Ebeling, Olsén, Koti-maa, Moilanen & Järvelin 2001). Syntymäkohortin lapsista 382 syntyi alle 2500 g painoi-sena (ks. Kuvio 2) ja 30 alle 1500 g painoisena. Heistä 62 oli kuollut 8 vuoden ikään men-nessä. Kyselytutkimuksen pienipainoisina syntyneistä lapsista (n = 279) 150 oli tyttöjä ja129 poikia.

64

Kuv

io. 2

. Poh

jois

-Suo

men

vuo

den

1985

–198

6 sy

ntym

äkoh

ortin

ain

eist

o ja

tied

onke

ruu

(muk

aeltu

Taa

nila

ym

. 200

1).

65

4.2 Tutkimusaineistot

4.2.1 Kliiniset tutkimukset (I, II, IV)

Tutkimusaineisto jakaantuu kliiniseen (I, II, IV, tutkimusongelmat 1, 2, 4, 5, 6) ja epide-miologiseen (III, tutkimusongelmat 3, 4, 7) osaan. Oulun yliopistollisen sairaalan lasten-tautien klinikassa suoritettuun kliiniseen tutkimukseen valittiin mukaan ne 8-vuotiaat syn-tymäkohortin lapset, jotka olivat syntyneet ennenaikaisina ja vähemmän kuin 1750 g pai-noisina. Otoskoko määriteltiin 5 % alfa-virhetasolla ja 90 %:n tutkimusvoimalla olettaen,että kliinisesti merkitsevä ero oppimisvaikeuksissa olisi ennenaikaisina ja täysiaikaisinasyntyneiden välillä 20 % (Olsén 1997). Tämän laskentamallin mukaan lopullisenotoskoon tuli olla vähintään 33. Tutkimukseen kutsuttiin kaikki 8-vuotiaat, elossa olevatlapset eli 55 (73 % syntyneistä) (Olsén 1997). Näistä lapsista 13 ei osallistunut (Tauluk-ko 6). Heistä 7 kieltäytyi ilman erityistä syytä, 4 ilmoitti syyksi liian pitkän matkan tutki-muspaikkaan ja 2 lapsista oli niin vaikeavammaisia (vaikea CP-vamma ja Rettin oireyh-tymä) ettei tutkimusta voitu tehdä.

Taulukko 6. Kliininen ja koko syntymäkohorttia koskeva aineisto.

Tutkimusaineistoon kertyi siten 42 (76 % elossa olevista) 8-vuotiasta lasta. Samastakohortista valitut täysiaikaisina ja normaalipainoisina (> 2500g) syntyneet kontrollilapset(n = 42) tutkittiin myös. Kontrollilapset kaltaistettiin ennenaikaisten lasten kanssa 8 vuo-den iässä sukupuolen, iän ( + 3kk), kaksosuuden, äidin koulutuksen, asuinpaikan (maa-seutu tai kaupunki), syntymäjärjestyksen ja perhetyypin (kaksi huoltajaa perheessä taiyksinhuoltajaperhe) perusteella. Tutkimusasetelmaltaan kyseessä on etenevä kohorttitut-kimus, jossa altistuneiden ryhmän muodostavat ennenaikaisena ja alle 1750 g painoisena

Lähtöaineisto Tutkimuksessa mukana

Tutkimuksesta poisjääneet

Kato Lopullinen aineisto

(I + II + IV)Kliininen tut-kimus: kaikki elävänä syntyneet pohjoissuomalai-set lapset vuoden 1985–86 syn-tymäkohortissan = 9432

Kaikki 8-vuotiaat lapset, jotka syn-tyneet ennenaikaisina ja syntymäpainoltaan alle 1750 g painoi-sina n = 55

Rettin syndrooma –tapaus jätettiin pois, koska kyseessä degeneroiva sairaus, joka johtaa älylliseen kehitysvammaann = 1

12 lasta ei saa-punut kliinisiin tut-kimuksiin

n = 42 ennenaikaisina ja alle 1750 g paina-neina syntyneet lapsetn = 42 täysiaikaisina ja nor-maalipainoisina syn-tyneet,satunnaisesti valitut, kaltaistetut kontrolli-lapset

(III)Kaikki pohjois-suomalaiset vuo-den 1985–86 syntymäkohortin elävänä syntyneet lapsetn = 9432

Kaikki Suomessa asuvat 8-vuotiaat lapset, joiden osoite tiedossan = 9297

maasta muuttaneita tai osoite tuntematonn = 60

vanhempien kyse-lyssä 10 % ja opet-tajien kyselyssä 8 %

vanhempien kyselyyn vastasi 90 %(n = 8370) jaopettajien kyselyyn 92 %(n = 8525)

66

syntyneiden joukko ja ei-altistuneiden ryhmän täysiaikaisena > 2500 g painoisena synty-neiden joukko. Ennenaikaisina syntyneistä lapsista neljällä oli jo aiemmin todettu CP-vamma ja tässä tutkimuksessa neurologisen tutkimuksen perusteella 13 lapsella diagno-soitiin MND-oireyhtymä (MND = minor neurodevelopmental dysfunction), ja näistäyhdellä oli hydrokefalus (Taulukko 7). Lisäksi yhdellä ennenaikaisena syntyneellä oliDuchennen lihasdystrofia. Loput 24 lasta olivat neurologisesti terveitä kliinisen tutkimuk-sen perusteella. Kontrollilapsista kolmella oli MND, muut olivat neurologisesti terveitä.Kaikilla lapsilla oli normaali kuulo puhdasääniaudiometrian perusteella. Kenelläkään tut-kimuslapsista ei todettu merkittävää näkövammaa silmälääkärin tutkimuksessa.

Taulukko 7. Kliinisen tutkimusaineiston kuvaus.

4.2.2 Vanhemmille ja opettajille osoitettu kyselytutkimus ja sen kato (III)

Koko vuoden 1985–86 syntymäkohorttia koskevassa tutkimuksessa tiedot lasten puheen,kielen ja oppimisen sekä motoriikan kehityksestä kerättiin vanhemmille ja opettajilleosoitetuilla kyselykaavakkeilla. Vuoden 1985–86 syntymäkohortin lapsista oli 8-vuotiaa-na elossa 9297 (Taulukko 6). Kyselyyn vastasivat 8370 lapsen vanhemmat (90 %) ja 8525lapsen opettajat (92 %). Vastauksia palautui 92 % normaalikoululaisista ja 94 % erityis-koululaisista. Elossa olleiden, pienipainoisina syntyneiden (alle 2500 g) lasten (n=320)vanhemmista 279 vastasi kyselyyn (87 %). Taulukossa 8 on esitetty vanhemmille osoite-tun kyselytutkimuksen kato pienipainoisina (< 2500 g) ja normaalipainoisina (> 2500 g)syntyneiden lasten ryhmissä ennenaikaisuuden, SGA:n, tiettyjen sosiaalisten taustateki-jöiden, sukupuolen ja kuulon vajauksen suhteen.

< 1750 g N = 42

> 2500 gN = 42

Syntymäpaino:Keskiarvo 1410g (740-1740 g) 3323g (2560-4200 g)

Raskausviikot:Keskiarvo 31 (26-35) 39 (37-43)

CP-vammaiset 4 -MND-lapset 13 3Muut vammat 1 -Neurologisesti terveet 24 39CP = cerebral palsy, MND = minor neurodevelopmental dysfunction

67

Taulukko 8. Kadon määrä alle 2500 g (kokonaiskato 41/320, 12,8 %) ja > 2500 g(kokonaiskato 946/9037, 10.5%) syntyessään painaneiden 8-vuotiaiden lastenkeskuudessa.

4.3 Tiedon keruu

4.3.1 Kliiniset tutkimukset (I, II, IV)

Tutkimukset tehtiin jokaiselle kliiniseen tutkimukseen saapuneelle lapselle (n = 84) kah-den päivän aikana Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) lastentautien klinikalla aikavälil-lä 30.8.1993 ja 6.10.1994. Kyseessä oli sokkotutkimus, jolloin tutkijat eivät tienneet,

Muuttujat < 2500 gn tot. 320

n (%)

> 2500 gn tot. 9037

n (%)

Katon tot. 9357

n (%)Ennenaikaisuus < 37 raskausviikkoa (n = 431) 24 (10,8 %) 19 (9,1 %) 43 (10,0 %)SGA (n = 926) 21 (15,6 %) 101 (12,8 %) 122 (13,2 %)Asuinpaikka syntymähetkellä:

Kaupunki (n = 4031)Maaseutu (n=5257)

19 (14,2 %)19 (10,6 %)

443 (11,4 %)485 (9,6 %)

462 (11,5 %)504 (9,6 %)

Sosiaaliluokka lapsen syntymähetkellä:I-II (n =2984)III (n=4442)IV (n=1356)Maanviljelijä (N=575)

20 (22,8 %)13 (8,2 %)8 (13,6 %)

0

294 (10,2 %)437 (10,2 %)162 (12,5 %)53 (69,5 %)

314 (10,5 %)450 (10,1 %)170 (12,5 %)53 (9,2 %)

Äidin ikä:< 20 (n = 392)20-24 (n = 2407)25-29 (n=3265)30-34 (n=2011)≥35 (n=1221)

1 (14,3 %)11 (13,0 %)10 (10,3 %)10 (14,1 %)4 (7,6 %)

41(10,7 %)231 (10,0 %)279 (8,8 %)199 (10,3 %)143 (12,2 %)

42 (10,7 %)242 (10,1 %)289 (8,9 %)209 (10,4 %)147 (12,0 %)

Äidin koulutus lapsen syntymähetkellä:Peruskoulu (n=2150)Ammattikoulu (n=3628)Opisto tai yliopisto (n=2325)

13 (17,1 %)9 (7,2 %)5 (7,2 %)

227 (11,0 %)309 (8,8 %)209 (8,9 %)

240 (11,2 %)318 (8,8 %)214 (9,2%)

Äidin siviilisääty lapsen syntymähetkellä:Naimisissa biologisen isän kanssa (n=7113)Naimisissa lapsen syntyessä, eronnut lapsen ollessa 8v. (n=536)Uusperhe (n=290)Yksinhuoltaja lapsen syntyessä, kaksi van-hempaa lapsen ollessa 8v. (n=282)Yksinhuoltaja lapsen syntyessä ja ollessa 8v. (n=122)

16 (7,5 %)

2 (9,1 %)1 (7,1 %)

4 (26,7 %)

1 (25,0 %)

542 (7,9 %)

56 (10,9 %)20 (7,3 %)

26 (9,7 %)

8 (6,8 %)

558 (7,8 %)

58 (10,8 %)21 (7,2 %)

30 (10,6 %)

9 (7,4 %)Sukupuoli:

Tyttö (n=4541)Poika (n=4816)

20 (11,8 %)21 (14,0 %)

428 (9,8 %)518 (9,8 %)

448 (9,9 %)539 (9,9 %)

Kuulovamma (n=128) 1 (11,1 %) 10 (8,4 %) 11 (8,6 %)

68

kuka lapsista kuului altistuneisiin ja kuka ei. Lapset vanhempineen olivat OYS:n lasten-neurologisella osastolla 57. Taulukkoon 9 on koottu eri tutkimukset sekä tiedot siitä,kuinka monelle lapselle tutkimukset tehtiin. Tutkimukset sisälsivät näön ja kuulon tutki-muksen, neurologisen tutkimuksen sekä pään magneettikuvauksen ja aivorunkoaudiomet-rian eli BAEP-tutkimuksen. Lisäksi psykologi teki lapsille WISC-R-tutkimuksen (Wechs-ler 1974) ja NEPSY:n (Korkman, Kirk & Kemp 1997). WISC-R-testistä tehtiin 10 kielel-lisen puolen ja suorituspuolen osiota ja NEPSY:stä 21 osiota, jotka mittasivat tarkkaavai-suutta, toiminnan ohjausta, kieltä, sensomotorisia ja visuospatiaalisia toimintoja sekämuistia ja oppimista. Lisäksi tehtiin puheterapeutin tutkimukset, jotka esitellään tarkem-min luvussa 4.3.3.

Taulukko 9. Kliinisesti tutkitut ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneet 8-vuotiaatlapset.

Neurologisessa tutkimuksessa arvioitiin lasten hieno-ja karkeamotoriikkaa, lihasjänte-yttä ja -voimaa sekä koordinaatiota ja refleksejä. Tutkimus perustui Touwenin (1979) jaFogin (Fog & Fog 1963) testeihin. Tutkimuksen suoritti sama lastenneurologi kaikillelapsille. Hän arvioi myös lasten käyttäytymistä Touwenin luokittelua käyttäen. Tilan-teessa arvioitiin lapsen asiallisuutta, impulsiivisuutta, estoisuutta, hitautta, pelokkuutta jaitsetuntoa. Tutkija ei ollut tietoinen lapsen syntyhistoriasta.

Pään magneettikuvaus tehtiin ennenaikaisina (< 1750 g) syntyneille lapsille yhtä kiel-täytynyttä lasta lukuunottamatta (n = 41). Tutkimus tehtiin myös 24 kontrollilapselle,jotka eivät eronneet lopuista kontrollilapsista kliinisen neurologisen tutkimuksen perus-teella. Itse asiassa kontrollilapsilla ei ollut merkkejä neurologisista oireista lukuunotta-matta kolmea MND-lasta eikä myöskään analysoiduissa kuvissa ollut viitteitä poikkea-vuuksista. Kuvat analysoitiin visuaalisesti ja erityistä huomiota kiinnitettiin valkean

Tutkimus Ennenaikaisina syn-tyneetN = 42

Täysiaikaisina syn-tyneetN = 42

Kato

WISC-R 42 42 -NEPSY 42 42 -Kliininen neurologinen tut-kimus 42 42 -

MRI 41 24 ennenaikaisina syntyneet: n = 1täysiaikaisina syntyneet: n = 18, MRI tehtiin 24 ensim-mäiselle, jotka eivät poiken-neet niistä, joille ei tehty MRI:ta

BAEP 41 25 ennenaikaisina syntyneet: n = 1täysiaikaisina syntyneet: n = 17, BAEP tehtiin 25 ensim-mäiselle, jotka eivät poiken-neet niistä, joille ei tehty BAEP:a

Audiologinen tutkimus 42 42 -Oftalmologinen tutkimus 42 42 -

69

aineen poikkeavuuksiin, periventrikulaarisen valkean aineen määrään, sivuventrikkelienkokoon ja muotoon sekä myelinisaation kehitykseen.

Tutkimuksessa BAEP tehtiin kaikille muille ennenaikaisina syntyneille lapsille paitsiyhdelle, joka kieltäytyi. Se tehtiin myös 25 kontrollilapsille, jotka eivät eronneet muistakontrollilapsista neurologisen tutkimuksen perusteella. Neurofysiologi tutki lapset tietä-mättä heidän varhaisvaiheistaan. Aivorunkoaudiometriassa käytettiin vaihtelevia, 100µsekunnin ( = mikrosekunnin, joka on 1/1 000 000 sekunnin osaa) kestoisia klik-ärsyke-ääniä, jotka johdettiin molempiin korviin korvakuulokkeiden kautta. Ärsykefrekvenssi oli12 Hz ja intensiteetti 60 dBHL, joista jälkimmäinen tarkoittaa 60 db:llä kuulokynnyksenylittävää klikkiä. Tutkimuksessa käytettiin kontralateraalista peiteääntä ja 10 millisekun-nin aikajaksoa. Kaistarajoina käytettiin aluetta 100–3000 Hz. Vasteita summattiin 2000kertaa ja summaus toistettiin. Mikäli se ei riittänyt, jännite-ero summattiin vielä 4000:eenja toistettiin neljä kertaa. Vain toistettavat aaltomuodot hyväksyttiin analyysiin. Kaikkienennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten kuulo oli normaalirajoissa puhdasääni-audiometrian perusteella.

4.3.2 Vuoden 1985-86 syntymäkohorttia koskevat sosiodemografiset jabiologiset raskauteen ja kehitykseen liittyvät tiedot (I, II, III)

Vuoden 1985–86 syntymäkohortin sosiodemografisia tekijöitä kerättiin sitä varten suun-nitellulla kyselykaavakkeella, jonka äidit palauttivat 24.–28. raskausviikolla. Kysely teh-tiin neuvolakäynnin yhteydessä. Sosiodemografiset tiedot kerättiin uudelleen lasten olles-sa 7-vuotiaita. Tiedot raskaudesta ja synnytyksestä kerättiin joko sairaalan synnytysosas-tolla tai neuvoloiden toimesta. Neonataalikauden komplikaatioita koskeva tieto kerättiinmyös sairauskertomuksista lapsen uloskirjoitusvaiheessa tutkimusta varten suunnitellullekaavakkeelle. Kuulo tutkittiin kaikilta niiltä 7-vuotiailta kohortin lapsilta, joilla epäiltiinolevan kuulon vajausta vanhempien palauttaman kyselyn perusteella. Kuulovika määritel-tiin ≥ 25 dB vajaukseksi millä tahansa frekvensseillä 0,5–4 kHz.

Syntymäkohortin lasten puheen, kielen, oppimiskyvyn ja motoriikan kartoittamiseksilähetettiin vanhemmille kyselykaavake lasten ollessa 8-vuotiaita. Kysymykset laadittiinmoniammatillisessa yhteistyössä kirjallisuuden ja kliinisen kokemuksen pohjalta. Kysely-kaavake pilotoitiin, mutta erityistä validointia ei tehty, koska kysymykset perustuivat kan-sainvälisesti laajasti käytettyihin kyselyihin (Rutter 1967). Tavoitteena oli seuloa kaikkeinlievimmätkin lasten oireet. Kaavakkeen toimivuutta testattiin yhden peruskoulun ala-asteen luokassa Oulun alueella ennen sen lähettämistä vanhemmille. Kyselykaavakesisälsi kaikkiaan 35 kysymystä, jotka koskivat käyttäytymistä täydennettynä lastenpuheen, kielen, oppimisen ja motoriikan kehitystä koskevilla kysymyksillä. Puheen- jakielenkehityksen kysymykset käsittelivät sekä tuottamisen että vastaanottamisen tasoa(Liite 1). Vanhemmilta kysyttiin lasten mahdollisista oppimisvaikeuksista ja niiden syistä.Ensimmäisen luokan keväällä myös opettajalta kysyttiin erillisellä kyselykaavakkeella,onko lapsella oppimisvaikeuksia lukemisessa, kirjoittamisessa tai matematiikassa. Kar-kea- ja hienomotoriikkaa koskevia asioita kysyttiin vanhemmilta, opettajilta puolestaanenemmän lapsen käyttäytymisestä ja tunne-elämästä Rutterin B2-kyselykaavakkeella(Rutter 1967).

70

4.3.3 Puheterapeutin tutkimus (I, II, IV)

Tutkimukset aloitettiin vuoden 1993 syksyllä. Jokainen lapsi vanhempineen viipyi lasten-klinikalla tutkimuksissa kaksi päivää. Puheterapeutin tutkimus tehtiin toisen tutkimuspäi-vän aamuna klo 8.15–10.30. Tutkimuksia teki kolme puheterapeuttia, joten testaamistakoskevat käytännöt sovittiin etukäteen. Myös puheterapeutit tekivät tutkimuksensa tietä-mättä, onko lapsi ennenaikaisena vai täysiaikaisena syntynyt. Jokaisesta tutkimuksestakirjoitettiin lausunto, joka lähetettiin vanhemmille. Jos puheterapeutin antama kuntoutuskatsottiin aiheelliseksi, siitä laadittiin lääkärin allekirjoittama suositus kotikuntaan. Tutki-mushetkellä lasten keskimääräinen ikä oli 8 v 4 kk (± 3 kk).

Puheterapeutin tutkimuksessa tehtiin neljä erilaista kielellistä testiä (Taulukko 10).Valintaan vaikutti se, miten tunnettuja testit ovat kansainvälisesti. Lisäksi pyrittiin testaa-maan mahdollisimman erilaisia kielellisiä taitoja. Testivalinnoissa päädyttiin psykoling-vistiseen ITPA-testiin (Kirk, McCarthy & Kirk 1968; Kuusinen & Blåfield 1972; Kuusi-nen & Blåfield 1974), PPVT:hen (Dunn 1959), suomalaiseen Morfologiatestiin (Lyytinen1988) ja Lasten Token testiin (DeRenzi & Vignolo 1962; DiSimoni 1978). Valituista tes-teistä ITPA ja Token testi ovat osoittautuneet varsin luotettaviksi kielellisten ongelmientutkimuksessa. Aikaisemmisssa tutkimuksissa nimenomaan näillä testeillä on pystyttypaljastamaan ennenaikaisina syntyneiden lasten kielellisiä ongelmia (ks. Taulukko 5).Morfologiatestiä ei ole kovin laajasti käytetty taivutuksen tutkimisessa. Se on puhtaastisuomen kieleen pohjautuva testi ja siinä mielessä antaa tietoa nimenomaan suomalaislas-ten äidinkielen hallinnasta. PPVT-testiä on pidetty hyvin luotettavana sanavaraston mit-taajana amerikkalaisissa tutkimuksissa (ks. Cantwell & Baker 1987).

Taulukko 10. Kielellisillä testeillä (ITPA, Morfologiatesti, Lasten Token testi, PPVT)tutkitut ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneet 8-vuotiaat lapset, testattujen lastenmäärä vaihtelee lasten tavoitettavuuden vuoksi.

Testi < 1750 gn=42

> 2500 gn=42

Kato

Illinois Test of Psycholin-guistic Abilities (ITPA, Kirk, McCarthy & Kirk 1968):

10 osatestiä12 osatestiä

4239

4238

-ennenaikaisina syntyneet lapset: n=3täysiaikaisina syntyneet lapset: n=4

Morfologiatesti(Lyytinen 1988)

39 36 ennenaikaisina syntyneet lapset: n=3täysiaikaisina syntyneet lapset: n=6

Lasten Token Testi(DiSimoni 1978)

37 37 ennenaikaisina syntyneet lapset: n=5täysiaikaisina syntyneet lapset: n=5

Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT)(Dunn 1959)

42 42-

71

4.3.3.1 The Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA)

Testauksen alussa tehtiin ITPA, koska se on pitkäkestoisin ja lapsen kannalta vaativin.Kaikkiaan 77 lapselle 84:stä tehtiin ITPA:n kaikki 12 osiota (39 ennenaikaisena ja 38 täy-siaikaisena syntyneelle lapselle) ja kaikille 84 lapselle 10 osiota (42/42) (Taulukko 10).ITPA on standardoitu suomalaislapsille. Testi käsittää 12 osiota, jotka jakaantuvat tulkin-nan tasoon ja automaattisten toimintojen tasoon. Tulkinnan tasossa on kolme erilaistaprosessia: 1) vastaanottoprosessi käsittää kuullun ja nähdyn ymmärtämisen osiot, joissalapsen tulee kyetä vastaamaan kuulemaansa kysymykseen (kyllä/ei) ja ymmärtämäännäkemänsä merkitys, 2) assosiointiprosessi tarkoittaa kykyä tulkinnan tasolla yhdistää,järjestää ja käsitellä nähtyjä ja kuultuja merkityksiä, näitä kykyjä mittaavat auditiivinen javisuaalinen järkeily ja 3) ilmaisuprosessi, jonka tutkimisessa käytetään puhe- ja eleilmai-sua, jotka mittaavat lapsen kykyä ilmaista ajatuksiaan käsitteiden avulla tai liikkeiden jaeleiden avulla. (Kuusinen & Blåfield 1972; Kuusinen & Blåfield 1974). Automaattistentoimintojen tasolla on tärkeää, että lapsi pystyy toistamaan tai täydentämään yksinkertai-sessa muodossa esitettyjä ärsykkeitä. Testiosiot mittaavat, miten lapsi hallitsee kielen jakommunikaation vaatimia ja oppimiseen perustuvia automatismeja ja miten hän pystyylyhytaikaisesti säilyttämään muistissaan yksinkertaisten ärsykkeiden muodostamia sarjo-ja. Näitä osioita ovat kieliopillinen, sanojen ja kuvien täydentäminen sekä äänteidenyhdistäminen. Lyhytkestoista muistia mittaavat auditiivinen ja visuaalinen sarjamuisti.Ensimmäiset 10 osiota muodostavat perustestistön, ja ne ovat nähdyn ymmärtäminen,kuullun ymmärtäminen, visuaalinen sarjamuisti, visuaalinen järkeily, auditiivinen sarja-muisti, puheilmaisu, kieliopillinen täydentäminen, kuvien täydentäminen, auditiivinenjärkeily ja eleilmaisu. Viimeiset kaksi osatestiä ovat ns. lisätestejä (sanojen täydentämi-nen ja äänteiden yhdistäminen), joiden on todettu korreloivan nimenomaan lukemaan jakirjoittamaan oppimisen kanssa (Blåfield & Kuusinen 1974).

Testin avulla voidaan laskea raakapistemäärä ja sille pohjautuva psykolingvistinenkehitysikä. Raakapistemäärän perusteella voidaan määrittää asteikkopistemäärä lapsenkronologisen iän pohjalta. Asteikkopistemäärien keskiarvo on 36 ja hajonta + 6 kaikillaikätasoilla ja kaikissa osatesteissä. Alle 30 asteikkopisteiden on havaittu olevan yhtey-dessä oppimisvaikeuksiin koulussa ja alle 24 asteikkopisteet ovat poikkeuksellisen mata-lat kouluikäiselle lapselle (Paraskevopoulos & Kirk 1969). Ainakin Pohjoismaissa ITPA-testi on edelleen laajassa käytössä puheterapeuttien keskuudessa juuri kouluikäisten lastenkielellisten taitojen tutkimisessa. Muista maista esimerkiksi Yhdysvalloissa sen käyttö onvähäisempää.

4.3.3.2 Lasten Token Testi

Token testin ensimmäinen versio julkaistiin vuonna 1962 (DeRenzi & Vignolo 1962) jase oli tarkoitettu afaatikkojen tutkimiseen. Lasten kielihäiriöiden seulonnassa sitä alettiinkäyttää vasta myöhemmin. Laajimmin testin toimivuutta lasten kohdalla on tutkinut DiSi-moni (1978). Hän standardoi testin testaamalla 1304 amerikkalaista lasta (ikävaihtelu 3–12,5 vuoteen). Suomessa Token testin käytöstä lasten kielellisten kykyjen arvioimisessaon tehty kaksi tutkimusta (Kyheröinen 1985; Posti 1999). Niiden mukaan testi soveltuu

72

alkuperäisversion standardeilla suomalaislapsen tutkimiseen. Tutkimusten mukaan testimittaa nopeasti ja luotettavasti 3–12,5-vuotiaiden reseptiivistä kielikykyä.

Testissä on viisi osiota (I–V) ja yhteensä 61 tehtävää. Oikeista vastauksista saa kusta-kin 1 pisteen eli maksimipistemäärä on 61. Materiaali koostuu 20 laatasta, joiden koko,muoto ja väri vaihtelevat. Laatat sisältävät viisi isoa ja pientä ympyrää sekä viisi isoa japientä neliötä. Jokaisessa koossa ja muodossa on viisi väriä (sininen, vihreä, keltainen,valkoinen ja punainen). Laatat asetetaan tarkkaan järjestykseen lapsen eteen, minkä jäl-keen lapselle annetaan ohjeita siitä, mitä niille tulee tehdä. Ennen testin aloittamista onvarmistettava, että lapsi ymmärtää eri käsitteet. Kokeenjohtajan tulee antaa ohjeet niin,ettei lapsi näe hänen kasvojaan eli hän istuu yleensä lapsen vieressä. Ohjetta ei saa toistaa.Tehtävät pitenevät vähitellen ja V osiossa tulee mukaan myös spatiaalisia (esim. Laitapunainen ympyrä vihreän neliön päälle!) ja temporaalisia käsitteitä (esim. Sen jälkeen,kun olet ottanut vihreän neliön, kosketa valkoista ympyrää!). Testin pisteet lasketaanyhteen, ja mitä enemmän pisteitä lapsi saa, sitä parempi on hänen suorituksensa.

4.3.3.3 Morfologiatesti

Morfologiatesti mittaa lapsen suomen kielen taivutuksen hallintaa ja antaa tarkimmattulokset ikävälille 2,6–6,6 vuotta, mutta sitä voidaan myös käyttää kouluikäisten lastenmorfologian hallinnan tutkimiseen (Lyytinen 1988). Testissä on 36 kuvakorttia ja jokai-sella sivulla on mallikuva sekä tehtäväkuva. Kokeenjohtaja kertoo, mitä ensimmäisessäkuvassa tapahtuu ja käyttää samalla ärsykesanaa, joka ei tarkoita suomen kielessä mitään(esim. Tiplaaminen on kovaa työtä. Nytkin tuo _______.). Sanat on poimittu Lönnrotinsuomalais-ruotsalaisesta sanakirjasta vuodelta 1874 (Lönnrot 1874). Lapsen tulee kyetäkäyttämään sanaa oikeassa muodossa.

Testisanat jakaantuvat seuraaviin kielellisiin kategorioihin:1. Adjektiivin taivutus:

vertailumuodot: positiivi, komparatiivi (-mpi), superlatiivi (-in) adverbi (-sti)2. Verbitaivutus:

aktiivin indikatiivin preesens esim. Minä haen, Hän hakeeaktiivin indikatiivin imperfekti (-i-) esim. Minä hain, Hän haki…

3. Sijamuodot:Elatiivi (-sta, -stä)

Testin vastaukset pisteytetään asteikolla 0–3 ja mitä enemmän pisteitä lapsi saa, sitäparempi on tulos. Maksimipistemäärä on 90. Morfologiatesti tehtiin kaikkiaan 75 lapselle(39 ennenaikaisena ja 36 täysiaikaisena syntyneelle lapselle). Testipisteiden perusteellaon annettu viitteelliset ikänormit. Testi siis toimii seulontamenetelmänä, jonka avulla saa-daan tietoa lapsen ratkaisumalleista ja suoriutumisesta ikätasoon nähden. Samalla se antaaviitteitä lapsen kielellisen tietoisuuden tasosta.

Tutkimuksessa Lasten Token testi tehtiin kaikkiaan 74 lapselle (37 ennenaikaisena ja37 täysiaikaisena syntyneelle lapselle).

73

4.3.3.4 Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT)

Peabody Picture Vocabulary Test eli PPVT mittaa ns. passiivista sanavarastoa tai reseptii-vistä sanavarastoa ja sitä kautta lapsen verbaalista älykkyyttä (Dunn 1965). Testi julkais-tiin ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa vuonna 1959, ja sitä voidaan käyttää 3–18-vuoti-aille lapsille ja nuorille. Alkuperäisessä testimateriaalissa on 150 sivua, joista jokaisellasivulla on neljä mustavalkokuvaa, joista yksi on oikea, pyydetty vaihtoehto. Maksimipis-temäärä on siten 150. Avainsanat ovat substantiiveja (esim. kapseli, veturi, koje), adjektii-veja (esim. läpikuultava, pelokas, pöyhkeä), erilaisia yhdyssanoja (esim. tiedonanto, äkki-jyrkkä, sammakkoeläin) ja verbimuotoja (esim. saarnata, houkutella, tutkia) (Dunn 1959;Karumo 1988). Tehtävät vaikeutuvat siten, että kuvien samankaltaisuus lisääntyy jasamalla oikean vaihtoehdon löytäminen avainsanan avulla vaikeutuu. Testin aloituskohtavaihtelee iän mukaan. Kahdeksanvuotiaat aloittavat kohdasta 50. Kun lapsi on vastannutvirheellisesti kahdeksan tehtävän aikana, on saavutettu testin katto. PPVT tehtiin kaikille84 lapselle (42/42).

4.4 Tutkimuksen muuttujien määrittely

4.4.1 Kliiniset tutkimukset (I, II, IV)

Tutkimuksissa käytettiin joko jatkuvia tai dikotomisia muuttujia. Kliinisissä tutkimuksis-sa (I, II, IV) lasten kielenkehitystä tutkittiin neljällä testillä: ITPA:lla, Morfologiatestillä,Lasten Token testillä ja PPVT-testillä. Kaikissa testeissä summapistemäärät muodostivatjatkuvan muuttujan. Psykolingvistisiä kykyjä mittaavan ITPA-testin analyyseissa (osiot1–12) käytettiin sekä raaka- että asteikkopisteitä. Raakapisteet tarkoittavat lapsen saami-en oikeiden vastausten yhteenlaskettua määrää sekä jokaisesta testiosiosta erikseen ettäkaikkien osatestien yhteenlaskettuna summana sekä 10 että 12 osatestin perusteella (osa-testit esitelty luvussa 4.3.3.1). Jokaisesta oikeasta vastauksesta lapsi sai pisteen ja yhteen-lasketut pisteet muodostivat raakapisteet. Raakapisteitä lapsi voi saada testiosioista 0–58.Mitä korkeammat pisteet lapsi sai, sitä parempi oli tulos. Raakapisteiden perusteella voi-daan määritellä lapsen psykolingvistinen ikä sekä asteikkopistemäärät. Testin raakapistei-siin liittyvät normitaulukot psykolingvistisen iän ja asteikkopistemäärän määrittämistävarten on jaettu 4 kk kronologisen iän jaksoihin (esim. 4 v 7 kk–4 v 10 kk, 4 v 11 kk–5 v2 kk jne.). Valitsemalla lapsen kronologisen iän perusteella oikea normitaulukko voitiinmäärittää siis sekä psykolingvistinen ikä että asteikkopisteet, joiden normaalijakauma on36 ± 6. Raja-arvona analyyseissa käytettiin alle 30 asteikkopistemäärää merkitsemäänheikkoa suoritusta ja alle 24 asteikkopistemäärää merkitsemään selvää riskiä.

Morfologiatestissä (osiot 1–5, tehtäviä yhteensä 30), Token testissä (osiot I–V, tehtä-viä yhteensä 61) ja PPVT:ssä (tehtäviä 1–150) summapisteet laskettiin siten, että jokai-sesta oikeasta vastauksesta lapsi sai yhden pisteen tai esimerkiksi Morfologiatestissäjokaisesta osiosta saattoi saada 0-3 pistettä eli maksimissaan 90 pistettä. Token testistälapsi saattoi saada korkeimmillaan 61 pistettä ja PPVT-testistä 150 pistettä.

74

Testeistä ITPA on standardoitu tarkimmin suomalaisille lapsille. Muissa testeissä nor-miarvot ovat viitteelliset, ts. on laskettu raja-arvoja eri ikäryhmille, joiden perusteella las-ten suoriutumista voitiin arvioida. Tuloksia tarkasteltiin yleensä dikotomisoitujen ryh-mien välillä (ennenaikainen/pienipainoinen, täysiaikainen/normaalipainoinen, neurologi-nen oireisto/neurologisesti oireeton ja poikkeavat kuvantamislöydökset; PVL/ei PVL,BAEP-löydös/ei BAEP-löydöstä, peri- tai neonataalikauden riskitekijä; kyllä/ei).

BAEP-mittauksien muuttujat olivat: 1) aaltojen I, III, V absoluuttiset latenssit, 2) aal-tojen I–III, III–V ja I–V välisten huippujen latenssit ja 3) aaltojen V/I amplitudisuhde.Kliinisesti merkitsevänä muutoksena pidetään yleensä vähintään 2,5 tai 3 keskihajonnanpoikkeamaa vertailuarvosta. Tässä tutkimuksessa BAEP-mittaus luokiteltiin epänormaa-liksi, mikäli aaltojen I, III ja V absoluuttiset tai I–V aaltojen välisten huippujen latenssitpoikkeavat enemmän kuin 3 keskihajontaa (+3 SD) kontrolliarvoista tai amplitudisuhdeV/I oli vähemmän kuin 0,5.

4.4.2 Kyselytutkimus (III)

Vanhempien ja opettajien kyselykaavakkeista (III) poimittiin puhetta, kieltä, oppimisky-kyä ja motoriikkaa käsittelevät kysymykset (ks. Liite 1). Vaihtoehdot olivat kyllä, ei tai enosaa sanoa. Vastaukset dikotomisoitiin kyllä/ei -vastauksiksi siten, että vastaukset ei ja enosaa sanoa yhdistettiin kieltäväksi vastaukseksi, mikä oli analyysien pohjalta tarkoituk-senmukaista. Kysymykset jaettiin kielellisen alueen mukaan puheen tuottoon, vastaanot-toon, kielellisiin käsitteisiin, oppimistaitoihin ja motoriseen suoriutumiseen. Opettajienkyselystä kerättiin tieto oppimisvaikeudesta koskien lukemista, kirjoittamista ja matema-tiikkaa. Pienipainoisina (<2500 g) ja normaalipainoisina (> 2500 g) syntyneiden lastentuloksia verrattiin toisiinsa.

Kliinisissä tutkimuksissa (I, II, IV) ennenaikaisina syntyneiden lasten sosiaaliset taus-tamuuttujat kaltaistettiin verrokkeja valittaessa niiden sekoittavan vaikutuksen eliminoi-miseksi. Kyselytutkimuksessa (III) sen sijaan erilaisen tutkimusasetelman vuoksi sosiode-mografiset muuttujat huomioitiin analyysissa mahdollisina puheen- ja kielenkehityksenongelmien selittävinä tai sekoittavina tekijöinä. Lisäksi koko kohorttia käsittelevässä tut-kimuksessa määriteltiin kirjallisuuden pohjalta ns. neonataalikauden summamuuttuja (jat-kossa neonataalikauden riskitekijä), johon sisältyivät sairaalassa diagnosoitu asfyksia,kouristukset ainakin kahtena päivänä, RDS, BPD ja PDA, jotka huomiotiin dikotomisina(on/ei) muuttujina. Neonataalinen riskitekijä muodostui tekijöistä, joiden on todettu eritutkimusten perusteella olevan yhteydessä puheen- ja kielenkehitykseen (ks. luku 2.4.1).Neonataalikauden riskitekijä esiintyi, mikäli yksikin yllämainittu osatekijä oli diagnosoitulapsen neonataalikaudella. Dikotomisia muuttujia olivat myös kuulovika (kyllä/ei, kritee-rinä ≥ 25 dB kuulon alenema frekvenseillä 0.5-4 kHz) sekä sukupuoli.

75

4.5 Tilastollinen analyysi

4.5.1 Kliiniset tutkimukset (I, II, IV)

Tutkimusasetelma on kohorttitutkimus. Kliinisessä tutkimuksessa tutkimusjoukon muo-dostivat ennenaikaisena ja alle 1750 g painoisena syntyneet 8-vuotiaat lapset ja heidänkaltaistetut ikätoverinsa samasta kohortista toimivat kontrolleina. Myös erilaisia ennenai-kaisina syntyneitä lapsiryhmiä (terveet, MND-ryhmä, CP-ryhmä) verrattiin erikseen kal-taistettuihin pareihinsa sekä keskenään. Parivertailussa käytettiin kaltaistetuille aineistoil-le tarkoitettuja parillisia testejä, kuten parillista t-testiä, McNemarin testiä ja Wilcoxoninjärjestysasteikollista testiä. Vinojen jakaumien kohdalla analyysit tehtiin nonparametrisil-la testeillä. Vertailtaessa eri ennenaikaisena syntyneiden ryhmiä keskenään testipisteidenerotukset laskettiin jokaisen ennenaikaisena syntyneen ja kaltaistetun kontrollin välille jasitten erotusten keskiarvot eri ryhmissä (CP, MND, terveet). Niitä verrattiin Kruskal-Wal-lisin testillä. Ennenaikaisuuteen liittyvien tekijöiden yhteyttä kielelliseen suoritukseenanalysoitiin ristiintaulukoimalla ja käyttämällä Fisherin tarkkaa todennäköisyystestiä.

Kielellisten testien (ITPA, Token Testi ja Morfologiatesti) ja PVL:n välistä yhteyttä ana-lysoitiin käyttäen Fisherin testiä. Muuttujat olivat dikotomisia ja ITPA:n raja-arvo oli < 30.

BAEP-tutkimuksessa ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten erot analysoi-tiin parillisella t-testillä ja riippumattomien otosten t-testiä käytettiin verrattaessa eriennenaikaisena syntyneitä ryhmiä keskenään (terveet, CP-lapset, MND-lapset). Vinojenjakaumien osalta analyysissa käytettiin mediaanitestiä. BAEP-löydösten ja MRI-mittaus-ten välistä korrelaatiota tutkittiin laskemalla Pearsonin korrelaatiokerroin. BAEP-tulos-ten mahdollisia eroja tutkittiin riippumattomien otosten t-testillä niiden lasten välillä, joi-den ITPA:n tehtäväosioiden pistemäärä oli normaali eli > 30 tai poikkeava eli < 30.

4.5.2 Kyselytutkimus (III)

Kaikkia muuttujia käsiteltiin dikotomisina muuttujina (kyllä/ei). Ensiksi puheen tuottami-sen ja vastaanottamisen sekä oppimisen ja kielellisten käsitteiden ongelmien esiintyvyyt-tä tutkittiin selittävien tekijöiden eri luokissa. Sitten näiden ongelmien esiintyminen ris-tiintaulukoitiin painoluokissa (LBW/NBW). Prevalenssierojen merkitsevyyttä testattiinχ2-testillä koko joukossa (LBW/NBW) ja tytöillä ja pojilla erikseen. ELBW-, VLBW- jaLBW-ryhmät käsiteltiin yhtenä ryhmänä ELBW- ja VLBW-ryhmien pienen lukumääränvuoksi. Kielellisten ja motoristen ongelmien yhteyden selvittämiseksi em. ongelmienesiintyvyys ja niiden 95 % luottamusvälit laskettiin LBW- ja NBW-ryhmissä erikseen osi-tettuna sen mukaan, esiintyykö motorisia ongelmia vai ei.

Pienipainoisuuden, raskauden keston ja alipainoisuuden yhteyttä puheen tuottamiseen,ymmärtämiseen ja kielellisiin käsitteisiin tutkittiin erillisillä askeltavilla monimuuttuja-regressioanalyysimalleilla, joissa oli vakioitu mahdolliset sekoittavat tekijät: neonataali-kauden riskitekijä, sosiodemografiset tekijät, kuulovika ja sukupuoli. Sekoittavat tekijätvalittiin raaka-analyysien ja/tai kirjallisuuden perusteella. Neonataalikauden riskiteki-jäksi määriteltiin asfyksia, kouristelut, RDS, BPD ja PDA. Vedonlyöntikertoimet ja nii-den vakioidut 95 % luottamusvälit laskettiin.

5 Tulokset

5.1 Ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehitys

5.1.1 Kielelliset kyvyt (I, II)

Ennenaikaisena syntyneet lapset suoriutuivat täysiaikaisina syntyneitä lapsia merkitseväs-ti heikommin psykolingvistisen ITPA-testin useimmissa visuaalisissa osioissa (Taulukko11). Nähdyn ymmärtäminen, visuaalinen sarjamuisti ja kuvien täydentäminen olivat vai-keimpia. Ainoastaan visuaalinen järkeily ei eronnut merkitsevästi ryhmien välillä. Muis-sa osioissa eroja ei tullut esille. Kokonaistestin osalta merkittävää eroa ei tullut esilleasteikkopistemäärissä. Ennenaikaisena syntyneet lapset saivat kuitenkin hiukan huonom-mat tulokset kaikissa kokonaispistemäärissä, vaikka ne olivatkin normaalirajoissa.

77

Taulukko 11. Kahdeksanvuotiaiden ennenaikaisina syntyneiden lasten ja kaltaistettujenkontrollilasten erot ITPA:n osatestien pisteissä ja kokonaispisteissä [sekä raaka- (= 1)että asteikkopisteissä (= 2)]. Mitä korkeampi pistemäärä sitä parempi suoritus. Nvaihtelee 10 ja 12 osatestin mukaan riippuen kuinka monelle testi voitiin tehdä.

Kaikista vaikein osio ennenaikaisina syntyneille lapsille oli kuvien täydentäminen,jossa yhteensä 16 lasta jäi alle 30 asteikkopisteen rajan (Taulukko 12). Täysiaikaisenasyntyneiden joukossa vastaava määrä oli seitsemän. Nähdyn ymmärtämisen osiossa 16ennenaikaisena ja seitsemän täysiaikaisena syntynyttä lasta jäivät alle 30 asteikkopisteen.Muissa visuaalisissa osioissa heikosti selviytyneiden lasten määrä oli pienempi.

EnnenaikaisetN = 38–42

KontrollitN = 38–42

ITPA/osatestit Keskiarvo SD Keskiarvo SD Erojen keskiarvo 95 % CI p-arvo

Nähdyn ymmärtäminen1 16.5 5.2 21.4 5.7 -2.9 (-5.4, -0.4) 0.023Nähdyn ymmärtäminen 2 31.7 6.7 35.5 7.4 -3.8 (-7.1, -0.6) 0.023Kuullun ymmärtäminen1 37.4 6.4 36.9 7.6 0.5 (-2.6, 3.6) 0.757Kuullun ymmärtäminen 2 37.8 5.3 37.6 6.3 0.1 (-2.4, 2.7) 0.925Visuaalinen sarjamuisti1 22.3 3.5 24.1 5.9 -1.8 (-3.5, -0.2) 0.032Visuaalinen sarjamuisti 2 35.3 5.4 38.2 9.0 -2.9 (-5.4, -0.4) 0.025Visuaalinen järkeily1 26.4 5.1 27.8 4.1 -1.4 (-3.4, 0.5) 0.146Visuaalinen järkeily 2 37.1 6.9 39.1 5.6 -2.0 (-4.6, 0.6) 0.135Auditiivinen sarjamuisti1 25.7 6.2 24.9 7.4 0.8 (-2.6, 4.1) 0.646Auditiivinen sarjamuisti 2 35.6 4.8 35.2 5.8 0.4 (-2.2, 3.0) 0.743Puheilmaisu1 23.9 8.0 22.5 6.6 2.1 (-1.7, 5.9) 0.262Puheilmaisu 2 30.7 5.8 29.8 4.7 1.0 (-1.4, 3.3) 0.418Kieliopillinen täydentäminen1 33.5 4.1 34.3 3.4 -0.8 (-2.1, 0.6) 0.271

Kieliopillinen täydentäminen2 36.1 5.4 37.2 4.7 -1.1 (-2.9, 0.7) 0.240

Kuvien täydentäminen1 25.6 7.0 29.7 7.4 -4.1 (-7.1, -1.1) 0.008Kuvien täydentäminen 2 31.6 7.8 36.5 7.5 -4.9 (-8.2, -1.6) 0.005Auditiivinen järkeily1 28.3 5.8 29.3 5.2 -1.0 (-3.5, 1.4) 0.403Auditiivinen järkeily 2 34.2 7.3 35.7 6.6 -1.5 (-4.6, 1.7) 0.355Eleilmaisu1 27.5 6.7 28.4 4.9 -0.9 (-3.6, 1.8) 0.514Eleilmaisu 2 36.7 10.6 37.8 7.6 -1.1 (-5.3, 3.2) 0.615Sanojen täydentäminen1 17.2 2.6 17.6 3.2 -0.6 (-1.8, 0.6) 0.312Sanojen täydentäminen 2 35.4 5.3 36.5 6.6 -1.4 (-3.9, 1.2) 0.280Äänteiden yhdistäminen1 22.4 7.4 23.3 6.3 -1.1 (-4.1, 1.9) 0.452Äänteiden yhdistäminen 2 38.4 6.9 39.3 6.1 -1.1 (-3.9, 1.7) 0.436Raakapisteet/kokonais 10 269.7 30.4 279.9 30.9 -9.5 (-23.2, 4.1) 0.166Asteikkopisteet/kokonais 10 347.5 35.6 363.0 34.0 -15.7 (-31.8, 0.5) 0.057

Raakapisteet/kokonais 12 306.2 34.3 319.5 36.0 -12.8 (-29.7, 4.0) 0.133Asteikkopisteet/kokonais 12 417.8 39.8 436.0 40.2 -18.9 (-38.5, 0.7) 0.059

78

Taulukko 12. Ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden 8-vuotiaiden lasten visuaalinensuoriutuminen.

Ennenaikaisina syntyneet lapset jaettiin ryhmiin neurologisen oireiston perusteella(terveet, MND, CP). Tulokset osoittivat, että MND-lapset suoriutuivat näistä ryhmistäheikoimmin ITPA-testissä kokonaispistemäärän perusteella. Ero kontrolleihin ei muodos-tunut kuitenkaan tilastollisesti merkitseväksi. Eri osatestien analyysissa nousi esillekuvien täydentämisosio, joka sujui heikoimmin juuri MND-lapsilla. Tässäkään ero eimuodostunut merkitseväksi MND-lasten ja heidän kontrollipariensa tai muiden ryhmienvälillä. Myös CP-lapsilla ja neurologisesti terveillä ennenaikaisilla lapsilla oli kokonais-pisteiden perusteella heikompi suoritus ITPA:ssa kuin kontrollilapsilla. Ero ei kuitenkaannäidenkään osalta ollut tilastollisesti merkitsevä.

5.1.2 Puheen tuotto ja ymmärtäminen (I, II, III)

Kliinisessä osassa puhetta tutkittiin ITPA:n puheilmaisun osiolla. Itse asiassa sekä ennen-aikaisina että täysiaikaisina syntyneillä lapsilla oli suhteellisen heikko tulos asteikkopiste-määrien perusteella. Ennenaikaisina syntyneiden asteikkopisteiden keskiarvo oli 30.7 jakontrollien hiukan heikompi eli 29.8 (Taulukko 11), joka jää hiukan alle normaalijakau-man (36 + 6).

Vanhemmille osoitetussa kyselytutkimuksessa sen sijaan tuli esille pienipainoisina (<2500 g) syntyneiden lasten puheen tuoton ongelmat vielä 8 vuoden iässä. Vanhempienarvion perusteella pienipainoisina syntyneillä lapsilla oli merkitsevästi enemmän äännese-kaannuksia sanoissa ja heidän puheensa oli merkitsevästi epäselvempää kuin normaalipai-noisina syntyneillä lapsilla. Erityisesti pienipainoisina syntyneillä tytöillä oli ongelmiapuheen selkeydessä; pojilla puolestaan oli enemmän äännesekaannuksia. Kuitenkin pieni-painoisten tyttöjen puheen tuottoon liittyvien ongelmien prevalenssit olivat suunnilleensamaa luokkaa kuin normaalipainoisten poikien. Prevalenssilukujen perusteella pienipai-noisina syntyneillä pojilla oli kaikkein eniten puheen tuoton ongelmia.

ITPA < 1750 gN = 42

> 2500 gN = 42

Nähdyn ymmärtäminen:< 30 asteikkopisteet 16(38 %) 7(17 %)< 24 asteikkopisteet 3(7 %) 1(2 %)

Visuaalinen sarjamuisti:< 30 asteikkopisteet 4(9 %) 5(12 %)< 24 asteikkopisteet - -

Kuvien täydentäminen:< 30 asteikkopisteet 16(38 %) 7(17 %)< 24 asteikkopisteet 5(12 %) 1(2 %)

Visuaalinen järkeily:< 30 asteikkopisteet 2(5 %) 2(5 %)< 24 asteikkopisteet 1(2 %) -

79

Kliinisessä tutkimuksessa ennenaikaisina syntyneet 8-vuotiaat lapset suoriutuivat hei-kommin kuin täysiaikaisina syntyneet verbaalia ymmärtämiskykyä mittaavan Token tes-tin osiossa III, jossa lauseet pitenevät ratkaisevasti (Taulukko 13). Eri neurologisia ryhmiätarkastaltaessa erityisesti MND-lasten heikoimmat suoritukset korostuivat koko Tokentestin osalta: ryhmä erosi merkitsevästi sekä omista kaltaistetuista kontrolleistaan että CP-lapsista ja neurologisesti terveistä ennenaikaisina syntyneistä lapsista.

Taulukko 13. Ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten erot Morfologiatestissä,Lasten Token testissä ja Peabodyssa. Mitä korkeampi pistemäärä sitä parempi suoritus, nvaihtelee testeittäin riippuen kuinka monelle testi voitiin tehdä.

Vanhempien kyselyn perusteella pienipainoisina (< 2500 g) syntyneillä lapsilla, sekätytöillä että pojilla, oli merkitsevästi enemmän vaikeuksia puheen vastaanotossa kuin nor-maalipainoisina syntyneillä. Heillä oli vaikeuksia erotella yksittäisiä äänteitä taustahä-lystä, ja heille on myös toistettava jotakin toimintaa koskevat ohjeet useammin kuin nor-maalipainoisena syntyneille lapsille. Lisäksi näillä lapsilla oli enemmän vaikeuksiaymmärtää spatiaalisia käsitteitä ja laskea numerot 1–10 sekä antaa pyydetty määrä esi-neitä. Erityisesti alle 1500 g syntyessään painaneilla lapsilla oli vaikeuksia ymmärtää spa-tiaalisia ja temporaalisia käsitteitä sekä lukukäsitteitä 1–10. Selkeimmät erot lasten välillämuodostuivat oppimiseen liittyvien ongelmien osalta. Opettajan arvion mukaan pienipai-noisina syntyneillä oli enemmän vaikeuksia lukemisessa, kirjoittamisessa ja matematii-kassa kuin normaalipainoisina syntyneillä lapsilla.

Vanhempien kyselyn perusteella pienipainoisina syntyneillä oli myös runsaasti sekähieno- että karkeamotorisia ongelmia. Heillä esiintyi merkitsevästi enemmän kömpe-lyyttä, tasapainovaikeuksia ja koordinaation heikkoutta. Tarkasteltaessa puheen- ja kie-lenkehityksen sekä motoristen vaikeuksien esiintyvyyttä ja niiden yhteyttä eri syntymä-painoryhmissä (Kuvio 3) kävi ilmi, että niillä pienipainoisina syntyneillä lapsilla, joilla oli

Ennenaikaiset lapsetN=38-42

KontrollilapsetN=38-42

Erojenkeskiarvo 95% CI p-arvo

Testi Keskiarvo SD Keskiarvo SDMorfologinen testiAdverbi 13.5 3.0 12.2 2.6 1.0 (-1.0, 3.0) 0.320Komparatiivi 12.2 2.1 10.0 4.0 0.1 (-1.0, 1.2) 0.836Superlatiivi 10.1 4.0 12.5 2.1 0.1 (-1.8, 2.0) 0.907Akt. ind.prees. 12.7 2.1 12.7 1.9 0.1 (-0.9, 1.1) 0.817Akt.ind.imperf. 12.5 1.7 11.6 1.9 -0.2 (-1.0, 0.7) 0.683Elatiivi 12.0 1.2 11.6 1.9 0.3 (-0.3, 0.9) 0.334Kokonaispisteet 73.0 6.7 71.4 11.7 1.7 (-2.7, 6.1) 0.438Lasten Token testiOsatesti I 9.9 0.2 10.0 .00 0.0 (-0.1, 0.0) 0.324Osatesti II 9.7 0.6 9.8 0.4 -0.2 (-0.4, 0.0) 0.110Osatesti III 9.2 1.4 9.7 0.6 -0.5 (-1.0, -0.1) 0.027Osatesti IV 7.5 2.5 7.8 1.9 -0.5 (-1.4, 0.4) 0.257Osatesti V 15.9 3.4 16.7 3.0 -0.8 (-2.5, 0.8) 0.321Kokonaispisteet 52.4 6.7 53.7 5.2 -1.4 (-4.5, 1.7) 0.365Peabody Picture Vocabulary Test 104.8 21.4 103.7 16.8 2.3 (-7.0, 11.6) 0.365

80

motorisia vaikeuksia, oli enemmän vaikeuksia myös puheen tuotossa ja ymmärtämisessäsekä oppimisessa kuin normaalipainoisina syntyneillä ja motorisista ongelmista kärsivillälapsilla. Erityisesti puheen tuoton ja oppimisen vaikeudet korostuivat.

Kuvio. 3. Puheen tuoton ja ymmärtämisen/vastaanoton, kielellisten käsitteiden ja oppimisenongelmat pienipainoisina ja normaalipainoisina syntyneiden 8-vuotiaiden sekä motorisestiongelmaisten että ongelmattomien lasten ryhmissä.

5.1.3 Taivutuksen hallinta (I, II)

Morfologiatestissä eroja ei tullut lainkaan esille ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntynei-den 8-vuotiaiden lasten välille (Taulukko 13). Sen sijaan, kun lapset jaettiin eri ryhmiinneurologisen statuksen perusteella, CP-vammaiset lapset suoriutuivat merkitsevästi hei-kommin Morfologiatestissä kuin kaltaistetut kontrolliparinsa.

81

5.1.4 Sanasto (I)

Sanavaraston suhteen ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneet lapset eivät eronneet ryh-minä toisistaan 8 vuoden iässä PPVT:llä mitattuna (Taulukko 13).

Kommentit. Tässä tutkimuksessa psykolingvististen kykyjen testitulokset noudatteli-vat samaa linjaa kuin ÄO-tutkimukset (Wolke 1998), eli ennenaikaisina syntyneillä oliaina hiukan heikommat kokonaispisteet kuin täysiaikaisina syntyneillä lapsilla, joskaaneivät tilastollisesti merkitsevästi. Hyvin ennenaikaisina syntyneillä lapsilla on todettuongelmia informaation vastaanotossa ja eri aistikanavien integraatiossa (Saigal ym. 1991;Wolke & Meyer 1999), minkä vuoksi tutkimuksessa käytetty ITPA-testi soveltui hyvinlasten arviointiin. Testihän mittaa juuri aistikanavien kykyä vastaanottaa ja prosessoidainformaatiota.

Miksi sitten eroja ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten välille ei muo-dostunut nimenomaan kieleen läheisesti liittyvissä ITPA:n auditiivisissa osioissa? Yhtenäselityksenä saattaa olla, että kielellisten taitojen eroihin vaikuttavat erityisesti lapsenympäristötekijät. Tässä tutkimuksessa ympäristön sekoittavaa vaikutusta hallittiin tar-kalla kaltaistuksella, mikä voi selittää sen, että pieniä esimerkiksi ympäristön tuottamiaeroja ei tule ilmi. Näin voidaan tarkastella ennenaikaisuuden ja pienipainoisuuden itse-näistä vaikutusta puheen- ja kielenkehitykseen. Tämän tutkimuksen perusteella niidenitsenäinen vaikutus on melko vähäinen ja mitä ilmeisimmin muut ympäristöön liittyvättekijät osaltaan selittävät muissa tutkimuksissa havaittuja eroja. Toisena selityksenä ero-jen puuttumiseen voi olla se, että ennenaikaisina syntyneet lapset saattavat menestyä tes-teissä jopa paremmin kuin täysiaikaisina syntyneet, koska heidän vanhempansa tiedosta-vat kehitysriskit ja panostavat enemmän voimavarojaan lastensa kehityksen tukemiseen(esim. Largo ym. 1986). Kolmantena syynä vähäisiin eroihin kielellisissä tehtävissä voiolla aineistokoko. Pienehkön, joskin laskennallisesti tämäntyyppiseen tutkimukseen riittä-vän joukon vuoksi erot saattoivat jäädä tilastollisesti merkitsemättömiksi varsinkin, kuntarkastellaan ennenaikaisina syntyneiden eri alaryhmiä.

Ennenaikaisina syntyneiden lasten visuaaliset ongelmat tulivat esille erityisesti kuvientäydentämisosiossa, joka on yhteydessä automaatiotason ja informaation järjestelyn vai-keuksiin. Nämä prosessointiongelmat puolestaan voivat heijastua oppimiseen (Kirk &Kirk 1973; Kuusinen & Blåfield 1974). Visuaalinen vastaanottokyky heijastelee neurolo-gisia häiriöitä, minkä vuoksi se on luotettava ennustaja myöhemmille kehitysongelmille,kuten esimerkiksi lukemaan ja kirjoittamaan oppimisen vaikeuksille (Lukeman & Melvin1993).

Neurologisista ryhmistä MND-lapsilla oli enemmän vaikeuksia sekä ITPA-testissä ettäToken testissä. Erityisesti korostuivat kielellisen ymmärtämisen ongelmat Tokenillamitattuna. Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneillä lapsilla on useissa tutkimuksissatodettu kielellisen ymmärtämisen ongelmia vielä 5-vuotiaana ja aina kouluikään saakka(Aram ym. 1991; Saigal ym. 1991; Cohen ym. 1996; Luoma ym. 1998; Stjernqvist &Svenningsen 1999). Näitä oireita esiintyy tutkimusten mukaan sekä neurologisesti oirehti-villa että oireettomilla ennenaikaisina syntyneillä lapsilla.

Sanavarastotestien osalta tutkimukset ovat kahtalaisia, koska yleensä on käytetty puh-taasti standardoituja testejä eikä lasten sanastoa ole useinkaan arvioitu laadullisesti.Yleensäkin sanavaraston mittaukseen liittyy metodisia ongelmia, mikä heijastuu juuri

82

tulosten erilaisuutena. Lasten konkreettinen sanavarasto voi karttua hyvin, mutta sananmerkityksien ymmärtämisen ongelmat saattavat korostua vasta iän myötä kielellistenkäsitteiden ja ilmauksien monimutkaistuttua.

Kyselytutkimuksen perusteella pienipainoisina syntyneillä lapsilla oli enemmänpuheen- ja kielenkehityksen sekä oppimisen vaikeuksia vanhempien ja opettajien arvioin-nin perusteella. Lisäksi erityisesti puheen tuoton ja oppimisen ongelmat liittyivät motori-siin ongelmiin. Näiden lasten kielelliset vaikeudet ovat siis osa laajempaa ongelmavyyh-teä, ja siten esimerkiksi SLI ei koske ennenaikaisina syntyneitä enemmän kuin täysiaikai-sina syntyneitä (Menyuk ym. 1991).

5.2 Puheen- ja kielenkehityksen riskitekijät

5.2.1 Peri- ja neonataaliset tekijät (I, III)

Kliinisissä tutkimuksissa lasten varhaisvaiheen ongelmista infektiot, ylipainehoito(CPAP) ja avoin valtimotiehyt (PDA) olivat yhteydessä ITPA:ssa esille tulleisiin visuaali-siin vaikeuksiin ennenaikaisilla lapsilla. Infektio tarkoittaa tässä neonataalikauden septis-tä infektiota.

Kyselytutkimuksen perusteella pienipainoisuus lisäsi puheen- ja kielenkehityksenongelmien riskiä (Taulukko 14). Erityisesti syntymäpainoryhmässä 1500–2499 grammaalapsilla oli vaikeuksia sekä puheen tuotossa että vastaanotossa. Alle 1500 grammaa synty-essään painaneilla oli sen sijaan vaikeuksia ajan määreiden ja sijaintia ilmaisevien kielel-listen käsitteiden ymmärtämisessä, mikä myös osaltaan hankaloittaa puheen ymmärtä-mistä mutta samalla kertoo lapsen hahmottamiskyvystä. Pienipainoisuuden lisäksi ennen-aikaisuudella ja SGA:lla oli negatiivinen yhteys lasten puheen- ja kielenkehitykseen 8vuoden iässä monimuuttujamallin perusteella. Neonataalikauden riskitekijällä (asfyksia,kouristukset, RDS, BPD ja PDA) oli puheen- ja kielenkehityksen ongelmia lisäävä vaiku-tus, jos ennenaikaisuus suljettiin pois analyysista. Sen sijaan pienipainoisuuden ja SGA:nollessa altisteina neonataalikauden riskitekijä ei vaikuttanut puheen- ja kielenkehityksenongelmia lisäävästi. Kuulovika ja miessukupuoli olivat sen sijaan selviä riskitekijöitäpuheen- ja kielenkehitykselle.

Taulukko 14.

Kahdeksanvuotiaiden

lasten puheen-

ja kielenkehityksen

ongelmien

monim

uuttujainen logistinen

regressiomalli.

Syntymäpainoa koskeva m

allissa vakioitiin vuoron perään neonataali riskitekijä, sosiodemografiset tekijät, kuulovam

ma ja sukupuoli.

Ongelm

at puheen tuotossaO

ngelmat puheen vastaanotossa

Ongelm

at lingvistisissä käsitteissäA

ltistei-den m

ääräVasteiden

määrä

%O

R95 %

CI

Altisteiden m

ääräVasteiden

määrä

%O

R95 %

CI

Altisteiden m

ääräVasteiden

määrä

%O

R95 %

CI

Syntymäpaino:

< 1500g1500–2499g> 2500g (ref.)

302468000

5551252

16.622.315.6

1.11.51

0.4–2.61.1–2.6

292427870

223353

6.99.54.4

1.52.01

0.2–5.31.2–3.2

302478033

517472

16.66.85.8

3.31.11

1.1–8.20.6–1.8

Neonataali riskitekijä a:

Kyllä

Ei (ref.)16116665

2871025

17.815.3

1.110.9–1.3

15846557

90288

5.64.3

1.110.9–1.5

16256685

105389

6.45.8

1.010.8–1.3

Äidin koulutus:

PeruskouluA

mm

atillinen kouluK

eskiast. opisto tai yliopisto (ref.)

127843721893

183715279

14.316.314.7

0.91.01

0.7–1.10.9–1.2

125942961875

6621160

5.24.93.2

1.31.21

0.9–1.80.9–1.5

129643811899

7226993

5.56.14.9

0.91.01

0.7–1.20.8–1.2

Äidin ikä (vuodet):

< 20 20–24 25–29 (ref.) 30–34>35

3462138295217801057

59360460277156

17.016.815.515.514.7

1.11.111.01.0

0.8–1.50.9–1.3

0.9–1.20.8–1.2

3422109290217531032

211181138244

6.15.63.84.64.2

1.51.411.21.0

0.9–2.51.1–1.9

0.9–1.60.7–1.4

3502144295517921066

2914117010153

8.26.55.75.64.9

1.41.111.00.8

0.9–2.10.9–1.4

0.8–1.30.6–1.2

Lasten lukumäärä:

ainoa lapsi2–3 (ref.)4–5> 6

65054271351813

112882195116

17.216.214.414.2

1.010.90.9

0.8–1.2

0.7–1.00.7–1.1

64453501316801

362227049

5.54.15.36.1

1.311.31.7

0.8–1.8

1.0–1.71.2–2.3

65654421355822

463109047

7.05.76.65.7

1.111.21.1

0.8–1.5

1.0–1.60.8–1.6

83

Taulukko 14. Jatkuu.

aneonataali riskitekijä sisältää seuraavat tekijät: asfyksia (diagnosoitu sairaalassa), kouristuksia (ainakin kahtena päivänä), respiratory distress syndrome (R

DS), bronchopulm

onary dysplasia (BPD

),patent ductus arteriosus (PD

A)

b äidin siviilisääty, kun lapsi syntynyt ja muutokset siviilisäädyssä lapsen 8. ikävuoteen m

ennessä c uusperhe viittaa perheeseen, jossa äiti tai isä naimisissa tai avoliitossa uuden puolison/partnerin

kanssa

Ongelm

at puheen tuotossaO

ngelmat puheen vastaanotossa

Ongelm

at lingvistisissä käsitteissäA

ltisteiden m

ääräVasteiden

määrä

%O

R95 %

CI

Altisteiden m

ääräVasteiden

määrä

%O

R95 %

CI

Altisteiden m

ääräVasteiden

määrä

%O

R95 %

CI

Äidin siviilisääty b:

Naim

isissa biologisen isän kanssa (ref.)N

aimisissa (lapsen syn-

tyessä), yksinhuoltaja (lapsi 8 v. iässä)U

usperhe c

Yksinhuoltaja (lapsen

syntyessä), kaksi van-hem

paa (lapsi 8 v. iässä)Y

ksinhuoltaja (lapsen syntyessä), Y

ksin-huoltaja (lapsi 8 v. iässä)

6481

474

268249

109

988

92503720

15.2

19.4

18.614.8

18.3

11.2

1.20.9

1.3

1.0–1.6

0.9–1.60.6–1.3

0.7–2.0

6383

466

264246

107

277

1824145

4.3

3.8

9.05.6

4.6

10.8

2.01.1

1.0

0.5–1.3

1.2–3.00.6–2.0

0.3–2.3

6510

476

269248

111

351

3628168

5.3

7.5

10.46.4

7.2

11.3

1.81.1

1.3

0.9–1.9

1.2–2.70.6–1.8

0.6–2.6

Asuinpaikka:

Kaupunki

Maaseutu (ref.)

25065070

405777

16.115.3

1.010.9–1.1

24644995

107229

4.34.5

1.010.8–1.2

25095097

150289

5.95.6

1.010.8–1.2

Kuulovam

ma:

Kyllä

Ei (ref.)114

816233

127928.915.6

2.211.4–3.3

1138028

21357

18.54.4

5.113.0–8.1

1168194

16478

13.75.8

2.511.4–4.2

Sukupuoli:PoikaTyttö (ref.)

42264050

843469

19.911.5

1.911.7–2.2

41623979

238140

5.73.5

1.711.4–2.1

42444066

305189

7.14.6

1.611.3–1.9

84

85

5.2.2 PVL- ja BAEP-löydökset (II, IV)

Ennenaikaisina syntyneille lapsille tyypilliset aivojen valkean aineen vauriot (PVL) päänMRI-kuvauksessa eivät olleet yhteydessä ennenaikaisina syntyneiden lasten kielellisiin jaerityisesti ITPA:ssa todettuihin visuaalisiin vaikeuksiin. Itse asiassa niistä ennenaikaisinasyntyneistä lapsista, joilla oli todettu PVL, oli 30,8 %:lla visuaalisen vastaanoton ongel-mia. Niillä, joilla ei ollut PVL:aa, visuaalisia ongelmia oli peräti 44,4 %:lla. Vastaavatluvut kuvien täydentämisosion ja PVL:n välillä näissä ryhmissä olivat 30,8 % ja 40,7 %ja visuaalisen sarjamuistin osalta 15,4 % ja 7,4 %. Token testin ja Morfologiatestin yhte-yksiä PVL:aan ei myöskään havaittu tässä tutkimuksessa.

Aivorunkotason toimintaa kuvaavissa BAEP-mittauksissa ei tullut eroja esille ennenai-kaisina ja täysiaikaisina syntyneiden kontrollilasten välillä eikä eri ennenaikaisina synty-neiden lapsiryhmien välillä (terveet, MND, CP). Löydöksillä ei myöskään ollut yhteyttäheikkoon suoriutumiseen ITPA:n kielellisissä osioissa. BAEP-tutkimuksessa kävi esille,että mittaustulosten perusteella kolmen keskipoikkeaman (+3 SD) verran keskiarvostapoikenneita lapsia oli vain kaksi, molemmat ennenaikaisina syntyneitä. Toisella lapsella Iaallon absoluuttinen latenssi oli viivästynyt oikealla puolella ja toisella I-III aaltojenvälisten huippujen latenssiero oli poikkeava oikealla puolella. Kuitenkaan kummallakaanlapsella ei ollut erityisiä ongelmia kielenkehityksen tasossa tai yleensä koulun käynnissä.Yhdeksässä tapauksessa ero oli enemmän kuin 15 ms oikean ja vasemman puolen välilläI–V aaltojen välisten huippujen latensseissa. Heistä viisi oli ennenaikaisena syntynyttä janeljä täysiaikaisina. Näillä lapsilla oli vain satunnaisia ongelmia ITPA:n auditiivisissa osi-oissa. Viidellä ennenaikaisena ja kahdella täysiaikaisena syntyneellä lapsella oli amplitu-disuhde V/I suurempi kuin 2,5 molemmilla puolilla, mutta ei ongelmia kielenkehityksessätai koulussa. Tutkimuksen deskriptiivisessä osassa niillä ennenaikaisina syntyneillä lap-silla, joilla oli poikkeava BAEP-tulos, ei siis tullut esille mitään selvää kielellistä heikom-muutta verrattuna täysiaikaisina syntyneisiin lapsiin. BAEP-mittaustulokset eivät siis tar-jonneet selitystä 8-vuotiaiden ennenaikaisina syntyneiden lasten kielellisille ongelmilletässä tutkimuksessa.

5.2.3 Ympäristötekijät (III)

Sosiaalisista tekijöistä äidin nuori ikä (20–24 v.) ja perheen suuri lapsimäärä olivat yhtey-dessä puheen vastaanottamiseen ja kielellisten käsitteiden ymmärtämiseen liittyviinongelmiin (Taulukko 14). Uusperheellä oli negatiivinen yhteys puheen vastaanoton jakielellisten käsitteiden ymmärtämisen ongelmiin. Yksinhuoltajuus, mikäli se jatkui lap-sen syntymästä aina 8 vuoden ikään, ei ollut riski puheen- ja kielenkehitykselle. Äidinkoulutuksella tai perheen asuinpaikalla ei myöskään ollut merkitystä kehitysongelmillemm. puheen- ja kielenkehitykselle.

Kommentit. Kliinisistä tutkimustuloksista kävi ilmi, että tietyillä riskitekijöillä (infek-tiot, CPAP, PDA) oli yhteys nimenomaan ennenaikaisina syntyneiden lasten ongelmalli-siksi todettuihin visuaalisiin taitoihin. Koko kohorttia koskevassa kyselytutkimuksessaennenaikaisuus sinänsä oli voimakkaampi riskitekijä kuin neonataalikauden riskitekijä,

86

jonka vaikutus näkyi kuitenkin silloin, kun ennenaikaisuus suljettiin pois analyysista.Heikosti kehittyneet taidot saattavat siis selittyä varhaisvaiheista käsin vielä lapsenollessa 8-vuotias. Siinä mielessä voidaan olettaa, että varhaisvaiheen ongelmat selittävätympäristötekijoitä paremmin kielellisiä ongelmia (esim. Wolke & Meyer 1999).

Puheen vastaanottokyky reagoi herkimmin tietyille ympäristön tekijöille tai muutok-sille. Kliinisessä tutkimuksessa sosiaaliset tekijät oli kaltaistettu, mutta koko kohorttiakoskevassa tutkimuksessa ympäristötekijöiden vaikutusta tutkittiin erikseen. Tämän tutki-muksen tulosten perusteella äidin koulutuksella ei kuitenkaan ollut merkitystä puheen- taikielenkehitykselle lapsen ollessa 8 vuoden iässä. Kuitenkin esimerkiksi 3-vuotiaan lap-sen kielenkehityksessä sen on todettu olevan yksi tärkeimpiä ennustajia (Dollaghan ym.1999). Syynä tulokseen voi olla se, että kaikki äidit eivät huomaa tai tiedosta lapsensapuheen tai kielenkehityksen ongelmaa. Lisäksi näiden ongelmien havaitseminen koulu-ikäiseltä lapselta on vaikeampaa kuin alle kouluikäiseltä. Puhe on jo yleensä sujuvaa jaongelmat saattavatkin olla jollakin kapealla kielellisellä alueella. Äidin nuori ikä (20–24),uusperhe sekä yli neljän nouseva lasten lukumäärä perheessä sen sijaan olivat riskiteki-jöitä. Nämä merkitsevät usein muutoksia perheessä (esim. äidin opiskelu, uusi avio/avo-liitto, uusperheen mukanaan tuomat toisen vanhemman lapset). Riskilapsen kohdalla nevoivat aiheuttaa ongelmia, mikäli tilanteeseen ei kiinnitetä tarpeeksi huomiota. Myöskuulovika ja miessukupuoli olivat selvästi ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- jakielenkehityksen riskitekijöitä, mikä on todettu muissakin tutkimuksissa (Raj ym. 1996;Borradori ym. 1997; Ornstein ym. 1991).

Etiologisissa tutkimuksissa MRI- ja BAEP-tutkimusten avulla ei löydetty patologisa-natomista selitystä heikolle puheen- tai kielenkehitykselle. Selityksenä lienee se, ettäMRI-tutkimus ei välttämättä paljasta toiminnallisia häiriöitä vaan ainoastaan anatomisetmuutokset. Lisäksi näiden lasten kielelliset ongelmat eivät todennäköisesti perustuneetkuuloradaston ongelmiin vaan visuaalisen havaitsemisen ja aivokuoren tason prosessoin-tiongelmiin.

6 Yleispohdinta

6.1 Ennenaikaisuuden ja pienipainoisuuden merkitys puheen- jakielenkehitykselle

6.1.1 Kielelliset kyvyt

Psykolingvistisen ITPA-testin perusteella ennenaikaisina syntyneet lapset erosivat täysiai-kaisina syntyneistä lapsista 8 vuoden iässä siten, että pisteet olivat aina hiukan heikom-mat, mutta kuitenkin normaalirajoissa. Suuressa osassa tutkimuksia ennenaikaisina ja pie-nipainoisina syntyneet lapset ovat saaneet psykometrisissa mittauksissa matalia pisteitäsekä kielellisellä puolella että suorituspuolella esimerkiksi WISC-R:llä mitattuna (Hackym. 1995). ÄO:n on todettu usein olevan matalampi ennenaikaisina syntyneillä kuin täy-siaikaisina syntyneillä lapsilla (Hirata ym. 1983; Lloyd 1984; Wolke 1998). Jo aiemminesimerkiksi Aram ym. (1991) totesivat hyvin pienipainoisilla lapsilla kielenkehityksenongelmien liittyvän laaja-alaisiin ongelmiin ja nimenomaan matalaan ÄO:hon. Ennenai-kaisuuteen voi liittyä myös eriasteisia neurologisia kehitysongelmia, kuten havaintomoto-risia ongelmia, jotka voivat aiheuttaa mm. oppimisen vaikeuksia (Aylward ym. 1989;Menyuk ym. 1995). Wolke (1998) toteaa, että ennenaikaisina syntyneiden lasten mata-lammat älykkyystestien pistemäärät säilyvät kouluikään saakka. Samansuuntainen kehi-tys on siis nähtävissä psykolingvistisen testin pistemäärien perusteella myös tässä tutki-muksessa. Largo, Graf ym. (1990) raportoivat samoin ennenaikaisina syntyneiden lastenmatalampia ITPA:n pisteitä. Kirjallisuuskatsauksen perusteella ennenaikaisina syntynei-den lasten puheen- ja kielenkehityksen poikkeman esiintyvyys oli 5–40 %. Tässä tutki-muksessa kielelliset vaikeudet määriteltiin viiveen näkökulmasta. ITPA-testin perusteellaenemmän kuin 8 kk viive oli 42,9 %:lla ennenaikaisina syntyneistä lapsista (Yliherva,Olsén, Suvanto & Järvelin 1998) ja 12 kk tai pitempi viive oli 31,0 %:lla. Vastaavat luvuttäysiaikaisina syntyneillä lapsilla olivat 28,6 % ja 19,0 %. Sen sijaan kun osuuksia tarkas-teltiin 18 kk viiveen mukaan, niin ennenaikaisina syntyneistä 21,4 %:lla oli edelleen vii-ve ja enää vain 4,8 %:lla täysiaikaisina syntyneistä.

88

Kliinisessä puheterapeutin tutkimuksessa auditiivisen kanavan ongelmat eivät nousseetesille ITPA:lla mitattuna. Sen sijaan visuaaliset tehtävät olivat selvästi vaikeampia ennen-aikaisina kuin täysiaikaisina syntyneille lapsille. Se, että auditiiviset ongelmat eivätkorostuneet kliinisessä tutkimuksessa, voi johtua käytetyistä menetelmistä, jotka eivätriittävästi erotelleet ryhmiä toisistaan. Lisäksi pienehkön kliinisen otoksen vuoksi auditii-visen kanavan vaikeudet eivät välttämättä tulleet esille tilastollisessa analyysissa. Esimer-kiksi Michelsson ym. (1984) raportoivat tutkimuksissaan, että ennenaikaisina syntyneillälapsilla oli enemmän ongelmia auditiivisessa järkeilyssä ja sanojen täydentämisessä.Largo, Graf ym. (1990) puolestaan totesivat, että neurologisesti oirehtivilla ennenaikai-sina syntyneillä lapsilla oli enemmän ongelmia viiden vuoden iässä ITPA:n auditiivisessajärkeilyssä ja sarjamuistissa sekä kieliopillisessa täydentämisessä. Damman ym. (1996)totesivat, että nimenomaan ITPA:n muistitehtävät, sekä auditiivinen että visuaalinen, oli-vat hyvin pienipainoisina syntyneillä lapsilla heikompia kuuden vuoden iässä. Tulos oliriippumaton diagnoosista tai SES:stä. Myös Ross ym. (1991) havaitsivat auditiivisenmuistin ongelmia hyvin pienipainoisilla lapsilla.

Koko kohorttia koskevassa tutkimuksessa puheen vastaanottoa selviteltiin mm. auditii-vista erottelukykyä sisältävillä kysymyksillä (esim. puheen tai yksittäisten äänteiden erot-taminen taustahälystä). Kyselyn perusteella puheen vastaanotossa pienipainoisina synty-neillä lapsilla oli ongelmia enemmän kuin normaalipainoisina syntyneillä lapsilla. Saat-taa siis olla, että puheen vastaanotto ja auditiivinen erottelu tuottavat enemmän vaikeuk-sia pienipainoisina ja ennenaikaisina syntyneille lapsille kuin esimerkiksi kuullun ymmär-täminen, kuuloon perustuva lyhytkestoinen muisti tai järkeily ITPA:lla mitattuna. MyösJennische ja Sedin (2001b) raportoivat auditiivisen erottelun ongelmia esiintyvän useam-min ennenaikaisina kuin täysiaikaisina syntyneiden lasten ryhmissä.

Tutkimusten perusteella tiedetään ennenaikaisina syntyneiden lasten suuri riski saadaerilaisia visuaalisia vaikeuksia aina sokeudesta lievempiin hahmotusongelmiin (Laatikai-nen ym. 1995; Jacobson 1998). Ennenaikaisina syntyneiden lasten ryhmä erosi täysiaikai-sista tilastollisesti merkitsevästi ITPA:n kolmessa visuaalisessa osiossa neljästä. Esimer-kiksi kuvien täydentäminen vaatii kokonaisuuden hahmottamista osista ja tämä viitanneejo aiemmin näillä lapsilla todettuihin hahmotuksen ongelmiin, esimerkiksi visuospatiaali-siin vaikeuksiin (Olsén ym. 1998). Lisäksi kuvien täydentäminen on yhteydessä automaa-tiotason ja informaation järjestelyn vaikeuksiin, jotka voivat heijastua oppimiseen (Kirk& Kirk 1973; Kuusinen & Blåfield 1974). Myös Menyuk ym. (1991) totesivat ennenai-kaisina syntyneiden lasten suuremman riskin visuaalisiin ongelmiin.

Perinteisesti kielellisten toimintojen on katsottu olevan vasemman aivopuoliskonohjaamia, mutta empiirisillä tutkimuksilla on kuitenkin osoitettu, että kummallakin aivo-puoliskolla, myös oikealla, on oma roolinsa esimerkiksi sanamerkityksien käsittelyssä(Koivisto 1999). Visuaalisten toimintojen ongelmat voivat siis heijastua esimerkiksi kie-lelliseen ymmärtämiseen. Koivisto (1999) toteaa edelleen, että tiedonkäsittelyn sujuvuu-den kannalta molempien aivopuoliskojen osallistuminen on tärkeää, erityisesti mutkik-kaamman tehtävän kohdalla. Myös Luria (1973) on todennut, että kokonaisten ilmaustenmerkitysten ymmärtäminen vaatii monen toiminnon yhtäaikaista aktivoitumista. On myösmahdollista, että ennenaikaisuuteen liittyvä vaikeus prosessoida keskushermoston tasollaeri ärsykkeitä samaan aikaan (Saigal ym. 1991; Wolke 1998) oli heikon Token testintuloksen taustalla MND-lapsilla. Wright, Bowen ja Zecker (2000) vaativatkin katsaukses-saan, että lapsen auditiivinen ja visuaalinen havaitseminen sekä kielellinen suoritus tulisi

89

tutkia monipuolisesti. He suosittelevat, että myös ei-kielellisen havaitsemisen häiriöttulisi kuvata sekä määritellä niiden vaikutukset lukemisen ja kielen prosesseihin. Bishop(1997a) siteeraa kirjassaan eri tutkijoita, joiden mukaan visuaaliset, motoriset, tarkkaavai-suuden ja käyttäytymisen ongelmat olisivat yhteydessä SLI:hin. Hän (1997a) toteaayhteenvedossaan, että näiden yhteyksistä kielellisiin ongelmiin tiedetään vielä aika vähän.Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneillä lapsilla kielelliset ongelmat saattavat ollaerityisiä siinä mielessä, että ne pohjautuvat osittain ei-kielellisen prosessoinnin vaikeu-teen. Oppimisvaikeuksien on katsottu perustuvan lähinnä kielellisiin ongelmiin. Toisaaltaviime vuosina on julkaistu tutkimuksia, joissa on tuotu yhä enemmän esille visuaalisen jayleensä ei-kielellisen viestinnän osuutta oppimisen ongelmissa (Eden ym. 1996; Slaghuisym. 1996). Visuaalinen vastaanottokyky heijastelee neurologisia häiriöitä, minkä vuoksise on luotettava ennustaja myöhemmille kehitysongelmille, kuten esimerkiksi lukemaanja kirjoittamaan oppimisen vaikeuksille (Lukeman & Melvin 1993).

Visuaalinen hahmottaminen on ollut liian marginaalisessa asemassa oppimisvaikeus-tutkimuksessa, vaikka sen osuutta näihin ongelmiin ei ole torjuttukaan. Vaikka visuaali-set ongelmat, niiden tutkiminen ja kuntoutus luetaan neuropsykologian piiriin, niin puhe-terapeutin on hyvä tietää, että ennenaikaiseen syntymään liittyy suurempi em. ongelmienriski. Sen tiedostaminen on tärkeää ennen kaikkea terapiamateriaalin ja -menetelmänvalinnassa. Koska puheen ymmärtämisen ongelmien taustalla voi olla visuaalisia vaike-uksia, niin siinä tapauksessa pelkästään auditiivisen puolen harjoituttaminen on tietystiturhaa. Terapian tulee olla mieluiten monikanavaista.

Voidaankin olettaa, että ennenaikaisina syntyneillä lapsilla keskushermoston kypsy-mättömyyden vuoksi on enemmän ja laaja-alaisempia ongelmia kuin täysiaikaisina synty-neillä. Siinä ongelmavyyhdessä yhtenä ovat kielenkehityksen vaikeudet. Yleensä kyse eisiis ole erityisestä kielihäiriöstä, kuten Menyuk ym. (1991) ovatkin todenneet.

6.1.2 Puheen tuottaminen ja ymmärtäminen

Pienipainoisina syntyneiden 8-vuotiaiden lasten puheentuoton tutkimus perustui lähinnäkyselytutkimuksessa vanhempien antamaan arvioon, jonka on todettu olevan hyvinsaman suuntainen kliinisen tutkimuksen kanssa (Grimm ym. 1996), joten sitä kannattaakäyttää tutkimuksen ohessa täydentämään kielenkehityksen testausta ja arviointia. Tässätutkimuksessa vanhempia pyydettiin arvioimaan lastensa puhetta sekä motoriikan ettäfonologian kannalta. Kyselyn perusteella näytti, että tytöillä olisi enemmän motorispai-notteisia puheongelmia (ks. Liite 1: Onko lapsenne puhe epäselvempää kuin hänen ikäto-vereillaan?) ja pojilla puolestaan enemmän fonologisen tason ongelmaa [ks. Liite 1: Onkolapsellanne äännesekaannuksia (esim. r, s, l, k), joka johtaa vaikeuksiin sanojen oppimi-sessa?)]. Varsinaisia artikulaatiovirheitä esiintyi kohtalaisen runsaasti sekä pienipainoisi-na että normaalipainoisina syntyneillä lapsilla. Tässä tutkimuksessa änkytystä ei esiinty-nyt runsaammin ennenaikaisina syntyneillä lapsilla. Esimerkiksi Jennischen ja Sedinin(1999b) tutkimuksen mukaan änkytystä esiintyi runsaammin niillä 6½-vuotiailla ennenai-kaisina syntyneillä lapsilla, jotka eivät olleet saaneet tehohoitoa ja olivat syntyneet ennen32. raskausviikkoa.

90

Puheentuoton ongelmat ovat tulleet esille monissa aikaisemmissa alle kouluikäisiä,ennenaikaisina syntyneitä lapsia käsittelevissä tutkimuksissa (Wright, Thislethwaite,Elton, Wilkinson & Forfar 1983; Vohr ym. 1989; Riitesuo 2000). Sen sijaan puheentuot-toa ei ole tutkittu kovinkaan perinpohjaisesti myöhemmin kouluiässä. Esimerkiksi teho-hoitoa saaneilta ennenaikaisina syntyneiltä lapsilta on löydetty monenlaisia puheongelmia6½-vuoden iässä. Jennische ja Sedin (1998, 2001a) havaitsivat mm. jokeltelun puuttu-mista varhaisvaiheissa sekä myöhemmin puhemotorisia ja artikulaatioliikkeiden sekä lau-seiden imitaation vaikeuksia. Tämän tutkimuksen kliinisessä osuudessa ei puhemotoriik-kaa arvioitu erikseen. Puheentuottoa tutkittiin ITPA:n puheilmaisun osiolla, jonka tulok-set olivat jopa parempia ennenaikaisina syntyneillä 8-vuotiailla lapsilla kuin heidän täysi-aikaisina syntyneillä verrokeillaan.

Tutkimuksen kliinisessä osuudessa puheen ymmärtämisen ongelmat tulivat esille niilläennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneillä lapsilla, joilla oli lieviä neurologisia ongel-mia. Puheen vastaanoton ja ymmärtämisen ongelmat korostuivat myös kyselytutkimuk-sessa yleisesti alle 2500 g syntyessään painaneilla lapsilla. Tulos on samansuuntainenuseiden ennenaikaisina syntyneiden lasten kielenkehitystä koskevien tutkimusten kanssa(Vohr ym. 1985; Aram ym. 1991; Saigal ym. 1991; Hack ym. 1992; Cohen ym. 1996;Luoma ym. 1998; Stjernqvist & Svenningsen 1999), joissa ennenaikaisina syntyneillä lap-silla oli puheen ymmärtämisen vaikeuksia aina kouluikään saakka. Näitä vaikeuksia esiin-tyi sekä neurologisesti oirehtivilla että oireettomilla lapsilla. Tämän tutkimuksen kliini-sessä osassa ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen ymmärtämisvaikeuksien syynäolivat oletettavasti sekä visuaaliset että tarkkaavaisuuden ongelmat. Esimerkiksi Tokentestissä visuaalisen aineksen yhdistäminen kielellisiin instruktioihin on keskeistä. Testinmonotonisuuden vuoksi myös tarkkaavaisuusongelmat tulevat helposti esille. JuuriMND-lapsilla, joilla oli neurologisissa tutkimuksissa todettu tarkkaavaisuuden vaikeuk-sia (Olsén ym. 1998), oli merkitsevästi matalammat pisteet Token testissä kuin heidänkaltaistetuilla kontrollilapsillaan tai muilla ennenaikaisina syntyneillä lapsilla. Cherkes-Julkowski (1998) osoitti tutkimuksessaan, että ennenaikaisina syntyneillä lapsilla olienemmän tarkkaavaisuusongelmia, jotka puolestaan olivat yhteydessä oppimishäiriöihinja kielellisiin ongelmiin. Sama ilmiö havaittiin siis tämän aineiston ennenaikaisina synty-neillä lapsillakin. Oppimistilanne pitäisi järjestää niin, että nämä lapset pystyisivät vas-taanottamaan ohjeita ja pysyisivät siten mukana opetuksessa.

6.1.3 Taivutuksen hallinta

Morfologiatestin perusteella ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneet lapset eivät eron-neet toisistaan. Tässä tutkimuksessa korostuivat CP-vammaisten lasten vaikeudet kieli-opillisten päätteiden hallinnnassa, mikä on todettu muuallakin (Malofejew 1985).

Morfologian hallinta liittyy rakenteellisesti kielen syntaksiin, kuten luvussa 2.2 mainit-tiin, ja tältä lapsenkielen alueelta on yleisesti tehty suhteellisen vähän tutkimusta. Morfo-logiatestiin on valittu vain suppea otos suomen kielen taivutuksesta, jonka perusteellaeroja ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten välille ei syntynyt. Lyytinen(1988) itse toteaakin testistään, että se mittaa paremmin alle kouluikäisten kuin koulu-ikäisten morfologian hallintaa. CP-vammaisilla lapsilla ongelmat siis kuitenkin korostui-

91

vat. Rajoittunut liikuntakyky estää lasta saamasta erilaisia kokemuksia ympäristöstään javaikuttaa samalla kielenkehitykseen, kuten esimerkiksi kielellisten päätteiden hallintaan(Malofejew 1985). Luria (1973) toteaa, että lauserakenteiden ja taivutusmuotojen hallintariippuu mm. kielellisen aineksen spatiaalisesta jäsennyksestä. Esimerkiksi jos lapsi ei saatilan kokemuksia rajoittuneen liikuntakykynsä takia, hänellä voi olla vaikeuksia ymmär-tää ja omaksua paikallissijoja. Tämän tutkimuksen perusteella tuloksia ei voi yleistää pie-nen CP-vammaisten lasten määrän (n = 4) vuoksi, ja aihepiiristä tarvittaisiin lisätutkimuk-sia.

Syntaksin testaamisen avulla, sekä tuotto- että vastaanottopuolella, pystytään seulo-maan joidenkin päätteiden hallintaa. Spontaanitilanteessa voi tulla esille parhaassa tapa-uksessa olennaiset ongelmakohdat, joiden avulla voidaan täydentää testituloksia. Hold-graferin tutkimuksissa (1995, 1996) tulivat esille ennenaikaisina syntyneiden lasten mor-fologiset ongelmat. Vertailuryhmän puuttumisen vuoksi tuloksia verrattiin testien anta-miin normiarvoihin. Tutkimusmetodi sinänsä oli suhteellisen kattava. Luonnollisestimyös terapeutin ammattitaito on keskeinen tämänkaltaisessa arvioinnissa. Yleisesti voi-daan todeta, että Suomessa kouluikäisten, ennenaikaisina syntyneiden lasten morfologianja syntaksin kehitystä ei tämän tutkimuksen lisäksi ole tutkittu juuri lainkaan, joten jatko-tutkimuksen tarve on ilmeinen.

6.1.4 Sanasto

Sanavaraston suhteen ei eroja muodostunut ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneidenlasten välille 8 vuoden iässä. Joidenkin tutkimustulosten mukaan eroja sanavarastossa onhavaittu (Kenworthy ym. 1987; Saigal ym. 1991; Botting ym. 1998; Stjernqvist & Sven-ningsen 1999) ja toisissa tutkimuksissa puolestaan ei (Lloyd 1984; Aram ym. 1991;O’Callaghan ym. 1995; Damman ym. 1996). Tämä kertoo siitä, että sanavaraston mittaa-minen on ongelmallista erityisesti isompien lasten kohdalla. Käytetyt sanavaraston mit-taamismenetelmät vaihtelevat eri tutkimuksissa, mikä myös aiheuttaa tulosten kirjavuut-ta. Kansainvälisissä tutkimuksissa yksi käytetyimpiä sanavarastotestejä on PPVT-R(Dunn 1965). Ongelmana tässä tutkimuksessa oli, että vain vanhin versio vuodelta 1959oli käytettävissä. Tilastolliseen analyysiin otettiin sen vuoksi vain raakapisteet, joidenperusteella verrattiin eri ryhmiä toisiinsa. PPVT-R on laajasti käytössä kieltä käsittelevis-sä tutkimuksissa. Amerikkalaiset käyttävät PPVT:tä usein tutkimuksissaan, koska he pitä-vät sitä erittäin luotettavana (Cantwell & Baker 1987). Myös psykologien tekemiin kog-nitiivisten kykyjen testauksiin sisältyy usein arvio lapsen sanavarastosta. EsimerkiksiBotting ym. (1998) käyttivät tutkimuksessaan WISC-R:n sanavarasto-osiota ja saivat hei-kommat tulokset pienipainoisina syntyneille lapsille 12 vuoden iässä. SGA-lapsilla onusein todettu kielellisiä ja oppimiseen liittyviä ongelmia (McCarton ym. 1996; Hollo1999; Gutbrod ym. 2000). Reseptiivisen sanavaraston suhteen he eivät kuitenkaan eron-neet AGA-lapsista esimerkiksi Robertsonin ym. (1990) tutkimuksissa. Joka tapauksessakahtalaiset tulokset osoittavat, miten vaikeata sanavarastoa on testata kouluikäisiltä lap-silta luotettavasti. Toinen syy voi olla, että sanavarastoon liittyvät erot tasaantuvat kou-luikään mennessä.

92

6.2 Puheen- ja kielenkehityksen riskitekijät

6.2.1 Peri- ja neontaalikauden tekijät

Ennenaikaisuus ja pienipainoisuus eivät ole ns. staattisia tiloja vaan ne koostuvat eri riski-tekijöistä (Briscoe ym. 1998), jotka myös vaikuttavat lapsen kehitysennusteeseen. Peri- janeonataalikauden riskitekijöiden yhteyksiä mm. puheen- ja kielenkehitykseen on tutkittumelko hajanaisesti. Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten kommunikaati-on ongelmien etiologia voi olla moninainen, mutta erityisesti hengityselinten toiminnanongelmat ovat nousseet esiin (Gerber 1998). On myös pyritty luomaan jonkinlaisia riski-indeksejä (Taylor ym. 1998; Bührer ym. 2000), jotka kattaisivat tärkeimmät ennenaikai-suuteen liittyvät tekijät. Mitään yksittäistä syytekijää heikolle puheen- ja kielenkehityk-selle ei kuitenkaan lopullisesti ole nimetty. Tässä tutkimuksessa lukuisista peri- ja neona-taalikauteen liittyvistä tekijöistä nousivat esille neonataalikauden septisten infektioiden,CPAP:n ja PDA:n yhteydet visuaalisiin taitoihin. Toisissa tutkimuksissa CPAP ja PDAovat olleet yhteydessä lähinnä kielellisiin ongelmiin (Herrgård 1993; Jennische & Sedin1999b). Tutkimustulosten erilaisuuteen vaikuttanevat osittain käytetyt kielelliset mittaritja lisäksi lasten ikä testaushetkellä. Tämän tutkimuksen lapset olivat vanhimpia ja tiettyäkompensaatiota on voinut tapahtua kielellisessä kehityksessä.

Koko kohorttia koskevassa tutkimuksessa ennalta määritelty neontaalikauden riskite-kijä sisälsi asfyksian, kouristukset, PDA:n, RDS:n ja BPD:n. Pyrkimyksenä oli siis tutkiajuuri hapensaantiin yhteydessä olevien tekijöiden merkitystä ennenaikaisina syntyneidenlasten kielenkehitykseen. Neonataalikauden riskitekijä nousi määrääväksi, kun ennenai-kaisuus suljettiin analyysista pois. Näiden kahden muuttujan välillä vallitsee voimakasyhteys, jolloin niiden yhtäaikainen mallittaminen ei olekaan tarkoituksenmukaista. Käy-tännössä se merkitsee, että mitä ennenaikaisempi syntymä, sitä enemmän myös erilaisialääketieteellisiä riskitekijöitä sisältyy lapsen varhaisvaiheisiin.

Tässä tutkimuksessa SGA analysoitiin erikseen, ja se oli selkeästi altiste heikollepuheen- ja kielenkehitykselle. Monissa muissakin tutkimuksissa SGA:n on todettu ole-van vakava riskitekijä myös puheen- ja kielenkehitykselle (Erlich ym. 1973; Hollo 1999;Gutbrod ym. 2000). Sen vuoksi SGA-lapset olisi analysoitava aina omana ryhmänään tut-kimuksissa (Wolke 1998).

Kuulon merkitys kielenkehityksessä on olennainen, ja koska kohonnut kuulovamma-riski liittyy ennenaikaisuuteen (Raj ym. 1996; Borradori ym. 1997), se on syytä ottaa huo-mioon kielenkehityksen tutkimuksessa. Koko kohorttia koskevassa tutkimuksessa kuulo-vamma lisäsikin selkeästi puheen- ja kielenkehityksen ongelmien riskiä. Kuulovika eikuitenkaan vähentänyt ratkaisevasti pienipainoisuuden ja ennenaikaisuuden merkitystäpuheen- ja kielenkehityksen riskitekijöinä. Käytännössä tämä merkitsee, että kuulokyvynpoikkeavuus, syntymäpaino ja ennenaikaisuus ovat itsenäisiä riskitekijöitä puheen- ja kie-lenkehitykselle. Tässä tutkimuksessa ennenaikaisena syntyneet pojat olivat heikoimpiapuheen- ja kielenkehityksessään sekä oppimisessa. Tämä tulos tukee aikaisempia tutki-muksia (Ornstein ym. 1991).

Joissakin tutkimuksissa todetaan, että pre- ja perinataalisten riskitekijöiden osuus olisivähäinen lapsen kehityksessä ja suurin osa kehittyisi normaalisti (Aylward ym. 1989;Rapin ym. 1992). Prenataalisten tekijöiden merkityksestä kielenkehitykselle on vähän tie-

93

toa, mutta ainakin CP-vammaisten lasten MRI-tutkimuksissa on todettu merkkejä prena-taalisista häiriöistä (Truwit, Barkovich, Koch & Ferriero 1992). Joka tapauksessa tutki-mukset ennenaikaisuuteen liittyvien riskitekijöiden yhteydestä puheen- ja kielenkehityk-seen ovat edelleen tarpeen.

6.2.2 Neurologiset kehitysongelmat

Ennenaikaisina syntyneillä lapsilla on todettu oppimisvaikeuksia arviolta 30–60 %:lla,lievästi poikkeavia neurologisia löydöksiä 25–31 %:lla, CP-vammaisutta 10–19 %:lla,älyllistä kehitysvammaa esiintyy arviolta 2–10 %:lla, vaikeaa näkövammaa 2–18 %:lla javaikeaa kuulovammaa 3–4 %:lla (Olsén & Vainionpää 2000). Lievät neurologiset ongel-mat siis korostuvat selvästi näillä lapsilla, ja niistä johtuvat kehitysongelmat saattavat tul-la esille vasta kouluiässä (Herrgård 1993; Olsén ym. 1997; Olsen & Vainionpää 2000).Neurologisten oireiden esiintyminen on siis varsin yleistä ennenaikaisina syntyneiden las-ten keskuudessa. Tämän tutkimuksen kliinisessä aineistossa 31 %:lla ennenaikaisina syn-tyneistä lapsista oli lieviä neurologisia oireita (MND) ja 9 %:lla täysiaikaisina syntyneis-tä lapsista (Olsén ym. 1998). CP-vammaisuutta puolestaan oli ennenaikaisilla lapsilla9,5 % ja täysiaikaisilla ei lainkaan tässä aineistossa. Esimerkiksi Aram ym. (1991) jaLuoma ym. (1998) raportoivat, että jos neurologiset oireet poissuljettiin, erot ennenaikai-sina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten kielenkehityksessä pienenivät. Joka tapauksessaneurologinen oireisto lisää kielellisten ongelmien esiintyvyyttä.

Vanhemmille suunnatun kyselyn perusteella puheen- ja kielenkehityksen ongelmat oli-vat yhteydessä motorisiin vaikeuksiin ja tämä yhdysvaikutus oli erityisen selkeä pienipai-noisina syntyneillä lapsilla. Tämä vahvistaa käsitystä, että pienipainoisina syntyneillä lap-silla on usein laaja-alaisia neurologisperäisiä kehitysongelmia, joista yhtenä ovat puheen-ja kielenkehityksen vaikeudet.

Aivojen magneettikuvauksen avulla ei löytynyt selkeää etiologista selitystä ennenai-kaisina syntyneiden lasten puheen- tai kielenkehityksen vaikeuksille. Selityksenä voi olla,että kyseessä ovat niin lievät löydökset, ettei niitä kyetä havaitsemaan magneettikuvauk-sen perusteella (Olsén ym. 1997). MRI ei myöskään paljasta toiminnallisia häiriöitä vaanainoastaan anatomisia muutoksia, kuten aikaisemmin jo todettiin. Myöskään BAEP-mit-tausten sekä puheen- ja kielenkehityksen välillä ei ollut yhteyttä, mikä puolustaisi näke-mystä, että kyseessä ei ole aivorunkotason vaan lähinnä korkeamman aivotoiminnanongelmat. Tässä tutkimuksessa otoksen koko luonnollisesti asettaa rajoituksia yleistyk-sille. Valkama (2001) tutki työssään aivojen kuvantamismenetelmien käyttökelpoisuuttadiagnostiikan tukena. Tulokset osoittivat, että MRI ennusti parhaiten epänormaalia neuro-motorista kehitystä ja BAEP puolestaan oli magneettikuvausta parempi metodi neurosen-sorisen vaikeuden ennustajana. Omassa tutkimuksessani ei siis kumpikaan tutkimusmene-telmä paljastanut selkeitä etiologisia, rakenteellisia tai toiminnallisia syitä heikollepuheen- ja kielenkehitykselle. Cox ym. (1992) esittävät, että BAEP-mittaukset ennusta-vat ongelmia kielenkehityksessä. Myös Desai, Kollros, Graziani, Streletz, Goodman,Stanley, Culle & Baumgart (1997) havaitsivat, että BAEP-mittaukset olivat yhteydessäviivästyneeseen reseptiiviseen kielenkehitykseen. Näyttää kuitenkin siltä, että BAEP ontarkka nimeomaan varhaisessa kuulovikojen diagnostiikassa ja paljastaa siten vain kuu-

94

lon vajaukseen perustuvan reseptiivisen kielenkehityksen vaikeuden (Akshoomoff ym.1989; Borradori ym. 1997). BAEP-löydösten ei ole myöskään havaittu olevan yhteydessäneurologiseen kehitykseen (Pasman, Rotteveel, Maassen, de Graaf & Visco 1997). Kui-tenkin esimerkiksi tarkkaavaisuushäiriöistä kärsivien lasten BAEP-mittauksissa onhavaittu mm. III ja V aaltojen pidentyneitä latensseja sekä pidentyneitä auditiivisen radan(I–V) johtumisaikoja (Lahat, Avital, Barr, Berkovitch, Arlazoroff & Aladjem 1995). Käy-tännössä tämä tarkoittaa, että ADD-lapsilla auditiivisen ärsykesignaalin johtuminen kor-vasta aivorunkotasolle on vertailuarvoja hitaampaa. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaanlöytynyt tarkkaavaisuushäiriöisiltä lapsilta poikkeamaa BAEP:ssa.

6.2.3 Ympäristötekijät

Puheen- ja kielenkehityksen tutkimisessa ympäristön merkitys korostuu. Kliinisessä tutki-musosuudessa lapset kaltaistettiin erittäin tarkasti ympäristötekijöiden suhteen. Kaltais-tus lisää luotettavuutta, tutkimuksen voimaa ja mahdollistaa muiden tekijöiden itsenäis-ten vaikutusten tutkimisen ilman analyysivaiheessa tapahtuvaa vakiointia. Ne kielenkehi-tyksen ongelmat, jotka tulivat esille kliinisessä tutkimuksessa, ovat ongelmia liittyneenäennenaikaisuuteen, pienipainoisuuteen ja niihin liittyviin riskitekijöihin eivätkä esimer-kiksi sosiaalisten, sekoittavien taustatekijöiden aiheuttamia tuloksia. Koko kohorttiinpohjautuvassa tutkimuksessa voitiin tutkia ympäristötekijöiden vaikutusta, myös niidensekoittavaa vaikutusta puheen- ja kielenkehitykseen.

Useissa tutkimuksissa muuttujana on käytetty perheen sosioekonomista statusta, jonkatoistuvasti on todettu olevan yksi tärkeimmistä kehityksen ennustajista (Eilers ym. 1986;Largo ym. 1986; Fritsch, Winkler, Flaneyk & Müller 1986; Lloyd ym. 1988; Largo ym.1989; Robertson ym. 1990; Ross ym. 1991; Hack ym. 1992; Damman ym. 1996; Cohenym. 1996; Ross ym. 1996; Botting ym. 1998). Tutkimukset käsittelivät yleensä 5-vuoti-aita ja sitä vanhempia lapsia, joten sosiaalisella statuksella on tärkeä merkitys ennenaikai-sina syntyneiden lasten myöhempäänkin kielenkehitykseen. Joissakin tutkimuksissa pai-notetaan, että ennenaikaisina syntyneiden lasten kielelliset valmiudet olisivat enemmänyhteydessä ympäristötekijöihin kuin esimerkiksi visuospatiaaliset toiminnot (Dammanym. 1996; O’Callaghan ym. 1995).

Tässä tutkimuksessa merkittäviksi puheen- ja kielenkehityksen ennustajiksi nousivatäidin ikä, siviilisääty ja lasten lukumäärä perheessä. Tarkemmin sanoen puheen- ja kielen-kehityksen riskiä nosti äidin nuori ikä (20–24 vuotta), uusperhe tai lasten lukumäärännousu yli neljään perheessä. Huomattavaa on, että äidin yksinhuoltajuus lapsen syntyessäja edelleen lapsen ollessa 8-vuotias ei ollut merkittävä riskitekijä heikolle puheen- ja kie-lenkehitykselle. Myöskään äidin koulutus ei noussut merkittäväksi ennustajaksi lapsenpuheen- ja kielenkehityksen suhteen. Dollaghan ym. (1999) tutkivat äidin koulutuksenosuutta lapsen kielenkehityksessä ikävaiheessa 1–3 vuotta ja totesivat sen ratkaisevanmerkityksen tässä ikävaiheessa. Tämän tutkimuksen tulos saattaa selittyä sillä, että äiditeivät välttämättä havaitse kouluikäisen lapsensa kielellistä viivettä kovin helposti. Preva-lenssitutkimuksetkin raportoivat puheen- ja kielenkehityksen viiveen kriteerien vaikeutta,joten yksilötasolla on sama ongelma. Myös äitien tiedon taso vaihtelee, mikä myös vai-kuttaa kykyyn arvioida lapsen kielellistä ongelmaa. Yhtenä syynä voi olla myös se, että

95

lapsi saa kielellisiä virikkeitä muualtakin – päiväkodista, kavereilta ja myöhemmin kou-lusta. Nämä tekijät osaltaan tasoittavat lasten eroja kielenkehityksessä. Tämän tutkimuk-sen perusteella puheen ymmärtämisen taso reagoi herkimmin ympäristötekijöihin ja nii-den muutoksiin.

6.3 Aineistot

6.3.1 Kliininen ja kyselytutkimuksen aineisto

Pohjois-Suomi käsittää tässä tutkimuksessa Oulun ja Lapin läänit. Alue on väestöltäänsuhteellisen homogeeninen ja kattaa lähes puolet koko Suomen pinta-alasta. Väkiluku onnoin 618 195 asukasta eli noin 12 % maan väestöstä (Tilastokeskuksen tieto, päivitetty26.3.2001). Vuoden 1985–86 kohorttiin otettiin lapset, joiden laskettu syntymäaika sijoit-tui välille 1.7.1985 ja 30.6.1986. Lapsia syntyi tuolla aikavälillä 9479, joista elossa 9432.

Kliinisen tutkimusaineiston koko oli riittävä tilastollisen analyysin kannalta kaltaistuk-sen vielä lisätessä tutkimuksen voimaa. Jaettaessa lapset alaryhmiin tilanne muuttui,koska ryhmien koko pieneni, ja siksi tuloksiin täytyy suhtautua varauksella. Aineistol-taan suunnilleen vastaavan kokoisia tutkimuksia ovat tehneet esimerkiksi Michelsson ym.(1984), Vohr ja Garcia Coll (1985), Holdgrafer (1995) sekä Luoma ym. (1998). Kliinisentutkimusaineiston ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten ryhmiä tarkastelta-essa käy esille, että ensinmainitussa ryhmässä oppimisvaikeuksia oli 31 %:lla ja jälkim-mäisessä 16,7 %:lla (Olsén ym. 1998). Siis myös kontrollilasten ryhmässä oli suhteelli-sen paljon oppimisvaikeuksia. Nämä luvut vastaavat varsin hyvin otoskoon laskennassakirjallisuuteen perustuneita lukuja. Suvannon tutkimuksessa (1995) ITPA:n heikoim-massa ryhmässä oli enemmän ennenaikaisina kuin täysiaikaisina syntyneitä lapsia ja par-haiten suoriutuneessa ryhmässä päinvastoin. Ennenaikaisina syntyneiden lasten laaja-alai-siin ongelmiin viittaa myös WISC-R-testillä mitattu kognitiivinen taso, joka oli keskita-son alarajoilla. Täysiaikaisina syntyneillä lapsilla se oli keskitasoa (Suvanto 1995).

Väestöpohjainen tutkimus antaa kokonaiskuvan ilmiöistä. Näin laaja-alaista väestö-pohjaista kartoitusta nimenomaan ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenke-hityksestä on tehty hyvin vähän. Laajimpia tutkimuksia lienee ruotsalainen tutkimus,jossa oli mukana 32 120 lasta (Stjernqvist & Svenningsen 1999). Lapset olivat syntyneetvuosina 1985–86, kuten tämänkin aineiston lapset. Heidän tutkimiensa 10-vuotiaidenennenaikaisina syntyneiden lasten määrä oli kuitenkin suhteellisen pieni (n = 65), koskahe rajasivat ennenaikaisuuden alle 29. raskausviikkoon eli kohtalaisen tai erittäin ennenai-kaisina syntyneisiin lapsiin. Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten kehi-tystä koskevat tutkimukset perustuvat usein sairaalapohjaisiin otoksiin (esim. Michelssonym. 1984; Ross ym. 1991; Zelkowitz ym. 1994) tai tehohoitoyksiköiden aineistoihin(esim. Fritsch ym. 1986), mutta joukossa on myös maantieteellisiin alueisiin pohjautuviatutkimuksia (esim. Damman ym. 1996; Wolke & Meyer 1999) ja alueellisia kohorttitutki-muksia (esim. Largo ym. 1986; Saigal ym. 1991; Jennische & Sedin 1998).

Tässä tutkimuksessa lasten puheen- ja kielenkehitys arvioitiin tietyssä iässä. Vaikkakyseessä on pitkittäistutkimus etiologisesta näkökulmasta, niin kielenkehityksen kannalta

96

kyseessä ei siis ole seurantatutkimus. Lasten kehitystä koskevat, tarkasti kootut tiedot tar-joavat hyvän mahdollisuuden selvittää puheen- ja kielenkehitykseen liittyviä riskiteki-jöitä, jotka ovat tärkeitä lapsen kehitysennustetta sekä puheterapian tarvetta määriteltä-essä. Jos halutaan tutkia lasten puheen- ja kielenkehitystä yksilöllisemmin, niin kyseeseentulevat pienemmät otokset ja kvalitatiivinen tutkimusote. Koska logopedisessa tutkimuk-sessa ja kuntoutuksessa myös yksilöllisten piirteiden arviointi on olennaista, kliinisestäaineistosta julkaistiin suppea deskriptiivinen katsaus (Yliherva ym. 1998). Siinä tarkastel-tiin nimenomaan ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten suoriutumistaITPA-testissä. Kuvauksessa otettiin esille tapauksia, joilla oli testissä eniten ongelmia jaesitettiin heidän suoritusprofiilinsa.

6.3.2 Aineiston kato

Kyselytutkimuksessa jätti vastaamatta 987 lapsen vanhempaa (10 %) (Taulukko 8). Nor-maalipainoisina syntyneiden lasten vanhemmista jätti vastaamatta 946 (10 %) ja pienipai-noisten vanhemmista 41 (12,8 %). Kohorttiin perustuvan kyselytutkimuksen lasten luku-määrän kato oli siis pieni tässä ikävaiheessa eikä sillä ole käytännön merkitystä tulostentulkinnassa, mikäli kato ei ole valikoitua. Kadon analyysista kävi esille, että alle 2500 gsyntyessään painaneiden SGA-lasten vanhemmat jättivät suhteessa enemmän vastaamat-ta. SGA-lapsilla on todettu erityisen paljon esimerkiksi puheen- ja kielenkehityksenongelmia (Hollo 1999; Gutbrod ym. 2000), mikä saattaa jonkin verran vaikuttaa tulok-seen. Toisaalta tälläkin aineistolla puheen- ja kielenkehityksen ongelmat löytyivät, jotenpoisjääneiden SGA-lasten mukanaolo olisi luultavasti vain vahvistanut löydöstä. Katoaesiintyi suhteessa runsaammin vähiten koulutusta saaneiden äitien keskuudessa. Se mer-kinnee, että yksi syy vastaamatta jättämiseen oli tiedonpuute, mikä voi johtaa vähäiseenkiinnostukseen kyselyä kohtaan. Useissa tutkimuksissa (ks. Taulukko 5) nimenomaanmatalan SES:n todettiin olevan yhteydessä heikkoon kielenkehitykseen. On siis oletetta-vaa, että vastaamatta jättäneiden alemman sosiaaliluokan perheiden pienipainoisina syn-tyneiden lasten joukossa oli myös runsaammin puheen- ja kielenkehityksen ongelmia.Vastauskato oli samaa luokkaa sekä tyttöjen että poikien keskuudessa. Se merkitsee, ettätyttöjen ja poikien vertailussa kadolla ei ole ratkaisevaa merkitystä tässä tutkimuksessa.Kliinisen aineiston kohdalla katoa oli 24 % (n = 13) eli tutkimusaineistoon jäi 42 lasta 55kutsutusta.

6.4 Tutkimusmenetelmien arviointi

Tutkimukseni edustaa kliinistä logopedista tutkimusta eli vastaa sitä, mitä puheterapeuttitekee käytännössä. Lapsen kielellisen kehityksen arviointiprosessi vastaa tieteellisen tut-kimuksen tekemistä myös Heimon mukaan (2002). Prosessissa asetetaan hypoteesit, vali-taan menetelmät, kerätään ja analysoidaan tietoa sekä tehdään johtopäätöksiä moniamma-tillisessa ryhmässä (Heimo 2002). Kliininen tutkimustapa lähenee käytännön työtä ja pyr-kii hyödyntämään sitä. Kielellisessä testauksessa on mahdollista tutkia vain muutamia

97

parametreja ja usein näin on myös kliinisessä tutkimustilanteessa. Osa tutkimuksesta nou-dattelee epidemiologista, ilmiöitä ja niiden syy-seuraus-suhteita tarkastelevaa tutkimuspe-rinnettä. Tämä tutkimus on osa monitieteistä projektia ja sellaisenaan noudattelee myöskliinisen käytännön tapaa. Ongelmana luonnontieteisiin pohjautuvassa kvantitatiivisessakielen tutkimuksessa on se, että ihmiskielen rakenteelliset piirteet ovat vaikeasti yleistet-tävissä, minkä vuoksi niitä ei voida pitää analogisina luonnontieteellisten ilmiöiden kans-sa (Itkonen 2001). Testaamalla isoja joukkoja voidaan kuitenkin saada esille joitakin tyy-pillisiä kielenkehityksen piirteitä ja poikkemia. Lisäksi testien käytön etuna on, että neauttavat vertailemaan eri tutkimuksia keskenään. Kielentutkimuksessa testaaminen toimiiseulontamenetelmänä, jonka avulla saadaan ongelmalliset tapaukset tarkempiin tutkimuk-siin, kuten Byers Brown ja Edwards (1989) toteavat. Kokenut puheterapeutti pystyy arvi-oimaan lapsen suoriutumista laajemminkin tuijottamatta liikaa pelkkiin pistemääriin.Lisäksi on tunnettava testin taustateoria, jotta tulkinta olisi asianmukainen. Tässä tutki-muksessa rajoituttiin testien käyttöön mm. lasten suuren lukumäärän vuoksi.

Suomalaislapsille standartisoiduista testeistä oli 1990-luvun alussa vielä suurempipuute kuin 2000-luvun alussa. Projektin alkuvaiheessa suunniteltiin kattavia lisätestauk-sia, mutta lapsia oli ehditty jo tutkia niin monta, että ajatuksesta luovuttiin. Lisätutkimuk-siin ei ollut myöskään rahoitusta.

Suomalaisen ITPA-testin tulosten on todettu olevan yhteydessä lasten heikkoon koulu-menestykseen, ja toisaalta myös heikko koulumenestys heijastui testin tuloksissa mata-lampina pisteinä (Michelsson ym. 1984; Lindahl ym. 1988). Huolimatta siitä, että ITPAon jo pitkään käytössä ollut testi, eikä siitä ole tehty uudistettua versiota sitten 1970-luvunstandardoinnin, se erotteli tässä tutkimuksessa sangen hyvin lapset, joilla oli vaikeuksiamyös lukemaan ja kirjoittamaan oppimisessa (Yliherva ym. 1998). ITPA:n viiveen (> 8kk) perusteella seulaan jäi 10 oppimishäiriöistä lasta eli 24 % kaikista ennenaikaisina syn-tyneistä 8-vuotiaista lapsista (oppimishäiriöiden määrä oli kokonaisuudessaan 33 %).Lisäksi joukossa oli useita MND-lapsia, joilla oli ongelmia muillakin kielen osa-alueilla.

ITPA:n puutteena on osittain vanhentunut kuvamateriaali, joka saattaa vaikuttaa tulok-seen joissakin osioissa. Lisäksi vieraasta kielestä käännettyjen testien ongelmana on ainase, että niiden vastaavuus toiseen kieleen, tässä tapauksessa suomen kieleen, ei ole parasmahdollinen, koska kielet ovat rakenteeltaan erilaisia. Useimmat suomen kieleen käänne-tyt testit ovat alunperin olleet englanninkielisiä. Nämä kielet ovat kuitenkin aivan erilai-sia: englannin kieli on analyyttinen ja suomen kieli puolestaan synteettinen (Joki 1984).Esimerkiksi suomen kielessä yksi sana voi sisältää monia eri morfeemeja, kun taas eng-lannin kielessä esiintyy usein vain yksi muoto.

ITPA:n puheilmaisun osiosta ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneet lapset selviy-tyivät hiukan paremmin kuin täysiaikaisina ja normaalipainoisina syntyneet lapset.Molemmat ryhmät selviytyivät juuri normaalijakauman alarajoilla. Yksi syy molempienryhmien heikkoon tulokseen voi olla se, että tehtävä ei sovellu kouluikäisen lapsenpuheilmaisun mittaamiseen. Se ei välttämättä inspiroi lasta spontaaniin puheentuottoonmateriaalinsa puolesta.

Ennenaikaisuuteen on todettu liittyvän auditiivisen ja visuaalisen aistikanavan ongel-mia aina näkö- ja kuulovammasta lievempiin hahmotuksen ongelmiin (Michelsson ym.1984; Raj ym. 1996; Laatikainen ym. 1995; DeMaio-Feldman 1996; Borradori ym. 1997;Olsén ym. 1998). ITPA onkin hyvä tutkimusmenetelmä juuri siksi, että se mittaa näidenaistikanavien välittämää tietoa.

98

Lasten Token testin elementit puolestaan ovat universaaleja ja siinä mielessä vertailu-kelpoisia useissa kielissä. Sitä on käytetty monissa tutkimuksissa ennenaikaisina synty-neiden lasten kielellisen ymmärtämisen arvioimiseksi (esim. Aram ym. 1991; Saigal ym.1991; Hack ym 1992; Cohen ym. 1996), ja useimmiten se on paljastanut ongelmat tälläalueella. Esimerkiksi NEPSY-testiin on sisällytetty osia Token testistä (versiot 1988 ja1997). Myös muisti ja kieliopillisten suhdekäsitteiden ymmärtäminen on keskeistä Toke-nissa. Testin monotonisuus vaatii erityistä tarkkaavaisuutta, joten se paljastaa hyvin myössiihen liittyvät ongelmat. Puheen ymmärtämisen tutkimus on erityisen tärkeää, koskausein ongelmat jäävät huomaamatta myös vanhemmilta.

Ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten morfologian hallinnassa ei erojatullut esille. Morfologiatesti antaa rajatusti tietoa vain yhdestä kielen osa-alueesta eli mor-fologian hallinnasta (Lyytinen 1988). Lisäksi siihen on valikoitu vain muutamia suomenkielen taivutusluokkia, minkä vuoksi se ei ole sellaisenaan riittävän kattava. Morfologiantason testaaminen ei ole kovin helppo tehtävä. Parhaiten arviointi onnistuisi lapsen luon-nollisessa ympäristössä eli kotona. Tämän alueen tutkimiseksi tarvittaisiin laaja-alaisem-pia ja eri ikävaiheille sopivia arviointimenetelmiä, jotka keskittyvät nimenomaan suomenkielen vaikeimmin omaksuttavien piirteiden tutkimiseen. Leiwo (1977) esimerkiksitoteaa, että lapsilla on erilainen kielikyky eli tieto kielestä, joka aktivoituu kielellisenäsuorituksena konkreeteissa puhetilanteissa. Voidaan siis väittää, että spontaanin kommu-nikaatiotilanteen tutkiminen tarjoaa lisätietoa kielellisestä suorituksesta – varsinainen tes-taaminen sen sijaan kielellisestä kyvystä. Kliinisessä työssä olisi hyödyllistä nauhoittaaspontaani, lyhyehkö leikki- tai keskustelutilanne lapsen kanssa ja analysoida nauhoit-teesta vuorovaikutustaidot ja olennaisimmat kielelliset piirteet.

Ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten välillä ei ollut tilastollista eroasanavaraston suhteen PPVT:llä mitattuna. Kliinisessä tutkimuksessa käytettiin vanhintasuomen kieleen käännettyä versiota (1959), koska testin uudempaa versiota ei ollut saata-villa. Päinvastoin kuin Token testillä tehdyissä tutkimuksissa, PPVT-testillä mitattuna eiole saatu yksiselitteisiä eroja nimenomaan isompien ennenaikaisina ja täysiaikaisina syn-tyneiden lasten välille. Saigal ym. (1991) raportoivat löytäneensä eron reseptiivisessäsanastossa PPVT:llä mitattuna erittäin pienipainoisten ja heidän kaltaistettujen kontrol-liensa välillä lasten ollessa 7,5–8-vuotiaita. Aram ym. (1991) puolestaan eivät saaneeteroja hyvin pienipainoisten ja normaalipainoisten lasten välille näiden ollessa 8 vuodeniässä sen jälkeen kun vaikeimmat neurologiset tapaukset oli poissuljettu. Lloydin tutki-muksessa (1984) eri sanavarastotestillä mitattuna pienipainoisina syntyneet lapset saivatparemmat pisteet kuin normaalipainoisina syntyneet lapset. Tulokset ovat siis varsin risti-riitaisia. Sanavarastotestien tekemisen helppoudesta huolimatta niiden laatiminen on vai-keaa. Sanasto on erittäin kulttuurisidonnainen kielen osa-alue, ja siksi olisi hyvä saadasuomenkieliseen kulttuuriin pohjautuvia sanavarastotestejä. Lisäksi sanasto muuttuunopeasti ympäristön vaikutuksesta. Kyseenalaista on myös sanavarastotestien metodiikka.Nykyään tutkitaankin enemmän nopeaa nimeämistä ja sanasujuvuutta.

Vanhemmille suunnattu kysely osoittautui hyödylliseksi pienipainoisten lasten kielen-kehityksen tutkimuksessa. Yleensä vanhempien arviota lastensa kehityksestä pidetäänluotettavana, ja heitä käytetäänkin tutkimuksissa yhä enemmän tiedon lähteenä kliinisentutkimuksen ohessa (Lyytinen ym. 1996; Dale 1996; Jennische & Sedin 1999b). Varsinkinennenaikaisina syntyneiden lasten vanhemmat tulevat vähitellen seurannan myötä tunte-maan lapsensa ongelma-alueet varsin hyvin. He saavat myös tietoa seurantakäynneillä,

99

joten heillä on hyvät mahdollisuudet arvioida lastensa kehitystä. Tutkimuksessa käytettyäkyselyä voidaan pitää pragmaattisena kielen arviointimenetelmänä: siinä vanhemmatarvioivat lastensa kielellisiä taitoja arkipäivästä käsin.

Jos vanhemmat tietävät kuuluvansa esimerkiksi ennenaikaisina syntyneitä lapsia kos-kevaan puheentutkimusryhmään, saattaa syntyä informantti bias eli vanhemmat vastaavat,mitä heidän oletetaan vastaavan. Tässä tutkimuksessa vanhemmat eivät kuitenkaan tien-neet, että tutkittiin ennenaikaisina syntyneitä lapsia, joten haastateltavasta johtuva harhaainakin yritettiin välttää. Tutkimusanalyyseissa käytettiin termejä puheen ja kielen taidottai kyvyt, koska vanhemmilta kysyttiin lasten taidoista tietyssä ikävaiheessa. Kuitenkinvanhemmat arvioivat lapsensa kehitystä ajallisesti laajemmassa perspektiivissä kuin juurikyseisenä hetkenä. Jos lapsella on esimerkiksi puhemotorisia ongelmia, niin on oletetta-vaa, että niitä on ollut jo aiemmin kuin kyselykaavakkeen täytön aikaan. Vanhemmillesuunnatussa kyselyssä pienipainoisten lasten kehitysongelmat tulivat selvemmin esillekuin normaalipainoisina syntyneiden lasten. Vanhemmille osoitettu kirjallinen kysely voisiis olla hyödyllinen lisä puheterapeutin tekemälle puheen- ja kielenkehityksen tutkimuk-selle.

Opettajilta kysyttiin lasten käytökseen liittyvien piirteiden lisäksi, oliko näillä oppi-misvaikeutta lukemisessa, kirjoittamisessa tai matematiikassa. Kysely lähetettiin opetta-jille 1. luokan keväällä, joten heille oli ehtinyt muodostua käsitys lasten taidoista. Kysely-tutkimuksessa vanhempien ja opettajien antamat arviot oppimiseen liittyvistä kysymyk-sistä olivat samansuuntaiset, mikä vahvistaa Grimmin ym. (1996) käsitystä vanhempienja asiantuntijatiimin lasta koskevien arvioiden yhdenmukaisuudesta. Siitä huolimattalukemisen ja kirjoittamisen tarkempi arviointi olisi ollut hyödyllinen lisä puheterapeutintutkimuksessa. Tutkimuksen päätarkoitus oli kuitenkin arvioida, onko ennenaikaisina japienipainoisina syntyneillä lapsilla enemmän puheen- ja kielenkehityksen ongelmia vieläkouluiässä. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella voidaan kuitenkin väittää, että esi-merkiksi ennenaikaisina syntyneiden lasten visuaaliset ongelmat varmuudella vaikuttivat1. luokalla heidän lukutaitoonsa, joka todettiin heikommaksi kuin heidän täysiaikaisinasyntyneillä verrokeillaan (Olsén ym. 1998).

Ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehitystä koskevat tutkimustulok-set ovat vaihtelevia (ks. Taulukko 5). Tämä osoittaa, että kieltä on vaikea tutkia sen moni-ulotteisuuden vuoksi nimenomaan väestötasolla. Metodit ovat kirjavia ja lisäksi lastenyksilöllistä variaatiota on vaikea kontrolloida. Kielen tutkimusmetodien kehittely myöskouluikäisille onkin yksi suurimpia tulevaisuuden haasteita logopedian alalla.

6.5 Yhteenveto

Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneillä lapsilla on tutkitun aineiston perusteellavielä 8 vuoden iässäkin kohonnut riski puheen- ja kielenkehityksen ongelmiin. Kliinises-sä tutkimuksessa puheen ymmärtämisen lisäksi myös visuaaliset ongelmat nousivat esil-le. Keskeiset ongelma-alueet koko kohorttia koskevassa tutkimuksessa olivat sekä puheentuotossa että ymmärtämisessä. Myös oppimiseen ja motoriikkaan liittyvät seikat tuottivatvaikeutta näille lapsille. Koko kohorttia koskevassa tutkimuksessa puheen vastaanotonongelmat korostuivat sekä pienipainoisina syntyneillä tytöillä että pojilla. Yleensä pieni-

100

painoisten poikien kehitys oli vanhemmille suunnatun kyselyn perusteella ongelmallisin-ta. Sanavarastossa tai morfologian hallinnassa ei yleisesti muodostunut eroja lasten välil-lä tilastollisen analyysin perusteella. CP-vammaisilla lapsilla oli kuitenkin runsaastiongelmia morfologisten päätteiden hallinnassa, mutta tulokset jäävät vielä epäluotettavik-si pienen otoksen vuoksi. Neurologisella statuksella oli vaikutusta lasten suoriutumiseenkielellisistä testeistä. Neonataalikauden riskitekijän (asfyksia, kouristukset, RDS, BPD,PDA) merkitys puheen- ja kielenkehitykselle kasvoi, kun ennenaikaisuus jätettiin moni-muuttuja-analyysista pois. Myös SGA sekä ennenaikaisuus olivat selviä riskitekijöitä.Näistä jälkimmäinen korostui, kun neonataaliriskitekijä jätettiin pois mallista. Visuaali-siin ongelmiin olivat yhteydessä varhaisvaiheiden riskitekijöistä infektiot, CPAP ja PDA.Kuulovika oli selkeästi yhteydessä heikkoon kielenkehitykseen. Aivojen rakenteidenkuvantamismenetelmän, MRI:n, avulla ei pystytty selvittämään ennenaikaisina syntynei-den lasten puheen- ja kielenkehityksen ongelmien etiologiaa ns. lievissä neurologisissatapauksissa. Myöskään BAEP-mittaukset eivät paljastaneet mahdollisia yhteyksiä aivo-runkotason toiminnan ja puheen- ja kielenkehityksen välillä. Vaikka MRI ja BAEP eivättarjonneet selityksiä lasten puheen- ja kielenkehityksen ongelmille, niin on todennäköis-tä, että tilanne muuttuu näiden menetelmien tarkentumisen myötä. Toisaalta muut aivo-jen kuvantamismenetelmät, esimerkiksi SPECT, voivat olla tarkempia kielenkehityksenetiologiaa määriteltäessä. Ympäristöön liittyvät muutokset olivat tärkeitä puheen- ja kie-lenkehityksen ennustajia väestöpohjaisessa syntymäkohorttiin pohjautuvassa tutkimuk-sessa.

Vaikka kliinisessä tutkimuksessa ei ITPA:lla mitattuna syntynyt tilastollisesti merkitse-viä eroja ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten välille 8 vuoden iässä, niinsummapistemäärät osoittivat kuitenkin selkeästi ensinmainitun ryhmän heikommuuden.On todennäköistä, että ennenaikaisina syntyneiden MND-lasten visuaaliset ja tarkkaavai-suuden ongelmat heijastuivat nimenomaan Token testissä, joka sisältää paljon visuaalistaainesta ja on luonteeltaan tarkkaavaisuutta ja muistia vaativa.

Kliiniseen tarkasti kaltaistettuun aineistoon ja koko syntymäkohorttiin pohjautuvaankyselytutkimukseen perustuva tutkimus tarjoaa luotettavaa tietoa ennenaikaisina ja pieni-painoisina syntyneiden lasten tyypillisistä puheen- ja kielenkehityksen ongelmista 8 vuo-den iässä. Tutkimusaineistojen kato oli vähäinen. Esimerkiksi kyselytytkimuksen vastaa-matta jääneiden (10 %) joukossa oli suhteessa hiukan enemmän SGA-lasten vanhempia,mutta lopputuloksen kannalta ei kuitenkaan merkittävästi enemmän.

Kielellisten testien käyttö on aiheellista isoissa aineistoissa, mutta muitakin menetel-miä tarvitaan. Käytetyistä testeistä ITPA ja Token testi paljastivat parhaiten ennenaikai-sina syntyneiden lasten kielelliset ongelmat. Nimenomaan kouluikäisten lasten kielellis-ten kykyjen mittaamiseksi tarvittaisiin sopivien arviointimenetelmien kehittelyä varsin-kin morfologian, syntaksin ja sanavaraston tutkimiseksi. Näiden kielellisten osa-alueidenmittaamiseen ei ole tarpeeksi kattavia ja luotettavia suomenkielisiä testejä olemassa. Eri-tyisesti kaivattaisiin nimenomaan suomenkielisille lapsille suunnattuja puheen ja kielentutkimusmetodeja. Vanhempien arviointia kannattaa myös käyttää puheterapeutin tutki-muksen ohessa tässä tutkimuksessa saatujen tulosten perusteella.

Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden lasten kielenkehitystä koskevat tutki-mukset ovat suurelta osin toistuneet hyvin samankaltaisina 1960-luvulta lähtien. Mallinaon ollut luonnontieteellinen lähestymistapa, jossa on tutkittu ilmiöiden prevalensseja jakeskinäisiä korrelaatioita. Usein on tutkittu kielellistä suorituskyvyä osana laajempaa

101

kognitiivista tutkimusta. Puheen- ja kielen tutkimuksessa olisi kuitenkin hyvä käyttääpuhtaasti kielellisiä testejä ja arviointimenetelmiä, sillä muuten tulokset jäävät hyvinkapea-alaisen testauksen varaan. Lisäksi kielentutkimuksessa vaaditaan myös monipuoli-sia menetelmiä, jotta saadaan uutta tietoa näiden lasten puheen- ja kielenkehityksestä.Kirjallisuuden pohjalta voi havaita, että laaja-alainen kognitiivinen testaaminen ei annaenää uutta tietoa lapsen puheen- ja kielenkehityksestä ja kommunikointikyvyistä, vaantarvitaan erityisiä kielellisiä tutkimusmetodeja. Ennenaikaisina syntyneiden, kouluikäis-ten lasten puheen ymmärtämisen tasoa ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä olisi tutkit-tava jatkossakin mahdollisten tukitoimien luomiseksi esimerkiksi luokkatilanteessa. Eri-tyisesti visuaalisten ongelmien osuutta kielenkehityksessä tulisi tutkia tarkemmin.

7 Johtopäätökset ja kliiniset suositukset

Tutkimuksen perusteella voidaan esittää seuraavat johtopäätökset:1. Ennenaikaisina ja alle 1750 g syntyessään painaneilla lapsilla oli kliinisen tutkimuk-

sen perusteella merkitsevästi enemmän visuaalisia ongelmia kuin kaltaistetuilla täysi-aikaisina ja normaalipainoisina syntyneillä lapsilla 8 vuoden iässä psykolingvistisenITPA-testin perusteella. Muissa nimenomaan kielellisissä tehtävissä tilastollisestimerkitseviä eroja ei muodostunut ryhmien välille, mutta ennenaikaisina syntyneillälapsilla oli kuitenkin heikommat pisteet ITPA:n kokonaispisteissä. Puheen ja kielenymmärtämistä ja taivutuksen hallintaa mittaavissa Token testissä ja Morfologiates-tissä tilastollisia eroja ei tullut ryhmien välille. Sanavaraston puolesta (PPVT) ryhmäteivät myöskään eronneet toisistaan. (I)

2. Kliinisen tutkimusaineiston terveillä ennenaikaisina syntyneillä lapsilla sekä MND-ja CP-lapsilla oli yleensä heikommat pisteet psykolingvistisessa ITPA-testissä kuintäysiaikaisina syntyneillä kaltaistetuilla kontrollilapsilla 8 vuoden iässä. Puheenymmärtämisen ongelmia oli merkitsevästi eniten ennenaikaisina syntyneillä MND-lapsilla ja morfologian hallinnan ongelmia eniten CP-lapsilla. (II)

3. Kyselytutkimuksen perusteella 8-vuotiailla pienipainoisina syntyneillä (< 2500 g)lapsilla oli merkitsevästi enemmän ongelmia kuin normaalipainoisina (> 2500 g) syn-tyneillä lapsilla useilla puheen tuoton sekä puheen ja kielellisten käsitteiden ymmärtä-misen alueilla. Lisäksi heillä oli enemmän ongelmia motorisessa suoriutumisessa jaoppimisessa. Erityisesti puheen ymmärtäminen oli vaikeaa pienipainoisina synty-neille lapsille, sekä tytöille että pojille. Puheen- ja kielenkehityksen ongelmia olienemmän pienipainoisilla lapsilla, joilla oli myös motorisia vaikeuksia kuin niillä pie-nipainoisilla, joilla näitä ongelmia ei ollut. (III)

4. Kliinisen tutkimuksen ennenaikaisina (< 1750 g) syntyneillä lapsilla visuaalisetongelmat olivat yhteydessä vastasyntyneisyyskauden septiseen infektioon, ylipaine-hengityshoitoon sekä PDA:han. Koko kohorttia koskevassa tutkimuksessa pienipai-noisuuden ja ennenaikaisuuden lisäksi SGA:lla oli vaikutusta puheen- ja kielenkehi-tykseen. Neonataalikauden riskitekijällä (asfyksia, RDS, BPD, kouristukset, PDA) oliyhteys puheen- ja kielenkehitykseen vain jos ennenaikaisuus jätettiin analyysista pois.Kuuloon liittyvät ongelmat olivat selkeästi yhteydessä heikkoon puheen- ja kielenke-

103

hitykseen. Pienipainoisina syntyneillä pojilla oli tyttöjä enemmän puheen- ja kielen-kehityksen, oppimisen sekä motoriikan ongelmia 8 vuoden iässä vanhempien ja opet-tajien arvioiden perusteella. (I, III)

5. MRI-tutkimuksen perusteella tehdyt PVL-löydökset eivät olleet yhteydessä 8-vuotiai-den, ennenaikaisina ja alle 1750 g painoisina syntyneiden lasten kielenkehityksenongelmiin. (II)

6. BAEP-tutkimuksen mittaustulokset eivät olleet yhteydessä 8-vuotiaiden, ennenaikai-sina ja alle 1750 g painoisina syntyneiden lasten puheen- ja kielenkehityksen ongel-miin eivätkä PVL-löydöksiin pään magneettikuvauksessa. (IV)

7. Sosiodemografisista tekijöistä äidin nuori ikä, tietty siviilisääty ja lasten lukumääräperheessä olivat yhteydessä heikkoon kielenkehitykseen, erityisesti puheen ymmärtä-miseen. (III)

Puheen- ja kielenkehityksen häiriöiden diagnostiikassa ja terapiassa on syytä muistaaennenaikaisina syntyneiden lasten mahdolliset visuaaliset ongelmat, joilla voi olla vaiku-tusta sekä kielelliseen ymmärtämiseen ja vastaanottoon että myöhemmin esimerkiksilukemaan oppimiseen. Neurologisista ryhmistä tulee kiinnittää erityistä huomiota niihinennenaikaisina syntyneisiin lapsiin, joilla on lieviä neurologisia ongelmia eli MND-lap-siin. CP-lasten kehitystä seurataan säännöllisesti, mutta ns. lievät tapaukset jäävät useinvaille huomiota. MND-lapsilla on usein tarkkaavaisuuden ongelmia, mikä voi heijastuaesimerkiksi puheen vastaanotossa ja ymmärtämisessä. Myös vanhempien kyselyn perus-teella pienipainoisina syntyneillä lapsilla, tytöillä ja pojilla, oli enemmän ongelmiapuheen vastaanotossa kuin normaalipainoisina syntyneillä lapsilla. Luokkatilanteessa oli-si hyvä ottaa huomioon nämä ongelmat. Pienehkö luokkaryhmä ja erilaiset konkreettisetjärjestelyt (esim. oma avustaja) ovat usein tarpeen näiden lasten kohdalla. Token testi pal-jasti hyvin ennenaikaisina syntyneiden lasten puheen ymmärtämisen ja vastaanotonongelmat. Myös ITPA-testin avulla pystyttiin seulomaan ongelmatapauksia lasten joukos-ta. CP-lapsilla oli enemmän morfologian tason ongelmia, mihin tulisi kiinnittää erityistähuomiota kielellisessä kuntoutuksessa. Lisätutkimuksia aihealueesta kuitenkin tarvitaan.Vanhempien arvion mukaan pienipainoisina syntyneillä lapsilla oli myös enemmänpuheen tuoton ongelmia, mm. puhemotorista ja fonologista ongelmaa, vielä 8 vuoden iäs-sä. Vanhemmille suunnattu kysely osoittautui hyvin erottelevaksi, joten sen käyttö kom-munikaation tutkimuksen ohessa antaa hyödyllistä tietoa. Vanhempia olisikin hyvä opas-taa seuraamaan lastensa kielenkehitystä ja samalla myös tukemaan sitä. Kommunikaatio-taitojen tutkimusta tulisi kehittää osana ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneidenyleistä seurantasysteemiä ja sen tulisi jatkua vielä kouluiässäkin. Ennenaikaisina ja pieni-painoisina syntyneiden lasten puheterapeuttisessa kuntoutuksessa on muistaa monikana-vaisuus, koska näiden lasten ongelmat saattavat olla laaja-alaisia.

Lähteet

Aaltonen, O. (1992). Puhekielestä ja puheen havaitsemisesta. Teoksessa O. Aaltonen, P. Korpilahti,H. Lang, A. Salmivalli & J. Tuomainen (toim.), Kielen vastaanotto ja käsittely aivoissa. Turunyliopisto, Kuulon, kognition ja kommunikaation tutkimusyksikkö: Grafia Oy, 123–133.

Achenbach, T.M., Howell, C.T., Aoki, M.F. & Rauh, V.A. (1993). Nine-year outcome of theVermont Intervention Program for low birth weight infants. Pediatrics, 91, 45-55.

Ad Hoc Committee on Service Delivery in the Schools. (1993). American Speech-Language-HearingAssociation. Definitions of communication disorders and variations. ASHA Supplement 35 (3Suppl), 40–41.

Akmajian, A., Demers, R.A., Farmer, A.K., & Harnish, R.M. (1995). Linguistics: An introduction tolanguage and communication. USA: The MIT Press, 4.painos.

Akshoomoff, N., Courchesne, E., Yeung-Courchesne, R. & Costello, J. (1989). Brainstem evokedpotentials in receptive developmental language disorder. Brain and Language, 37, 409–418.

Alberman, E. (1984). Low birthweight. Teoksessa M. B. Bracken (toim.), Perinatal epidemiology.New York: Oxford University Press, 86–98.

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-3th

edition (DSM-III-R). Washington DC:APA.American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders-4th

edition (DSM-IV). Washington DC: APA.Aram, D.M., Hack, M., Hawkins, S., Weissman, B.M. & Borawski-Clark, E. (1991). Very-low-

birthweight children and speech and language development. Journal of Speech and HearingResearch, 34, 1169–1179.

Aram, D.M. & Nation, J.E. (1975). Patterns of language behavior in children with developmentallanguage disorders. Journal of Speech and Hearing Research, 18, 229–241.

Aylward, G.P., Pfeiffer, S.I., Wright, A. & Verhulst, S.J. (1989). Outcome studies of low birth weightinfants published in the last decade: A metaanalysis. Journal of Pediatrics, 115, 515–520.

Beitchman, J.H., Nair, R. & Clegg, M. (1986). Prevalence of psychiatric disorders in children withspeech and language disorders. Journal of the American Academy of Child psychiatry, 25, 528–535.

Bendersky, M. & Lewis, M. (1990). Early language ability as a function of ventricular dilatationassociated with intraventricular hemorrhage. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics,11, 17–21.

Beverley, D.W., Chance, G.W. & Goates, C.F. (1984). Intraventricular haemorrhage – timing ofoccurrence and relation to perinatal events. British Journal of Obstetrics Gynaecology, 91, 1007–1013.

105

Bishop, D. (1979). Comprehension in developmental language disorders. Developmental Medicineand Child Neurology, 21, 225-238.

Bishop, D.V.M. (1997a). Uncommon understanding. Development and disorders of languagecomprehension in children. United Kingdom: Psychology Press Ltd., uusintapainos 1999.

Bishop, D. (1997b). Pre- and perinatal hazards and family background in children with specificlanguage impairments: a study of twins. Brain and Language, 56, 1–26.

Bloom, L. & Lahey, M. (1978). Language development and language disorders. New York: JohnWiley & Sons.

Blåfield, L. & Kuusinen, J. (1974). Suomalaisen ITPA:n psykometriset ominaisuudet. Jyväskylänyliopisto, Kasvatustieteiden tutkimuslaitoksen julkaisuja 241.

van de Bor, M., Ouden, L. & Guit, G.L. (1992). Value of cranial ultrasound and magnetic resonanceimaging in predicting neurodevelopmental outcome in preterm infants. Pediatrics, 90, 196–199.

Borradori, C., Fawer, C-L., Buclin, T. & Calame, A. (1997). Risk factors of sensorineural hearing lossin preterm infants. Biology of The Neonate, 71,1–10.

Botting, N., Powls, A., Cooke, R. & Marlow, N. (1998). Cognitive and educational outcome of very-low-birtweight children in early adolescence. Developmental Medicine and Child Neurology, 40,652–660.

Brander, T. (1937). Något om inverkan av för tidig födelse på den intellektuella utvecklingen.Hjälpskolan, 3, 86–97.

Briscoe, J., Gathercole, S.E. & Marlow, N. (1998). Short-term memory and language outcome afterextreme prematurity at birth. Journal of Speech Language and Hearing Research, 41, 654–666.

Byers Brown, B. (1985). Evidence upon which to act: The identification of communication disorders.Jansson Memorial lecture London. British Journal of Disorders of Communication, 20, 3–18.

Byers Brown, B. & Edwards, M. (1989). Developmental disorders of language. Lontoo: WhurrPublishers.

Byrne, J.E., Bowering, E. & Vincer, M. (1993). Language development in low birth weight infants:the first two years of life. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 14, 21–27.

Bührer, C., Grimmer, I., Metze, B. & Obladen, M. (2000). The CRIB (clinical risk index for babies)score and neurodevelopmental impairment at one year corrected age in very low birth weughtinfants. Intensive Care Medicine, 26, 325–329.

Cantwell, D. & Baker, L. (1987). Developmental speech and language disorders. New York: TheGuilford Press.

Cherkes-Julkowski, M. (1998). Learning disability, attention-deficit disorder, and languageimpairment as outcomes of prematurity: a longitudinal descriptive study. Journal of LearningDisabilities, 31, 294–306.

Chomsky, N. (1965). Aspects of the theory of syntax. USA: MITP.Clark, D.A. (1989). Neonates and infants at risk for hearing and speech-language disorders. Topics

in Language Disorder, 10, 1–12.Cohen, S.E., Beckwith, L., Parmelee, A.H., Sigman, M., Asarnow, R. & Espinosa, M.P. (1996).

Prediction of low and normal school achievement in early adolescents born preterm. Journal ofEarly Adolescence, 16, 46–70.

Conti-Ramsden, G., Crutchley, A. & Botting, N. (1997). The extent to which psychometric testsdifferentiate subgroups of children with SLI. Journal of Speech Language and Hearing Research,40, 765–777.

Conti-Ramsden, G. & Botting, N. (1999). Characteristics of children attending language units inEngland: a national study of 7-year-olds. International Journal of Language and CommunicationDisorders, 34, 359–366.

Cooke, R.W.I. & Abernethy, L.J. (1999). Cranial magnetic resonance imaging and schoolperformance in very low birth weight infants in adolescence. Archives of Diseases in ChildhoodFetal Neonatal Edition, 81, F116–F121.

106

Cox, C., Hack, M., Aram, D. & Borawski, E. (1992). Neonatal auditory brainstem response failure ofvery low birth weight infants: 8-year outcome. Pediatric Research, 31, 68–72.

Creasey, G.L., Jarvis, P.A., Myers, B.J., Markowitz, P.I. & Kerkering, K.W. (1993). Mental andmotor development for three groups of premature infants. Infant Behavior and Development, 16,365–372.

Crystal, D. & Varley, R. (1993). Introduction to language pathology. London: Whurr Publishers Ltd.Dale, P.S. (1996). Parent report assessment of language and communication. Teoksessa K.N. Cole,

P.S. Dale & D.J. Thal (toim.), Assessment of communication and language. Baltimore: Paul H.Brooks, 161–182.

Dammann, O., Walther, H., Allers, B., Schroder, M., Drescher, J., Lutz, D., Veelken, N. & Schulte,F.J. (1996). Development of a regional cohort of very-low-birthweight children at six years:Cognitive abilities are associated with neurological disability and social background.Developmental Medicine and Child Neurology, 38, 97–108.

DeMaio-Feldman, D. (1994). Somatosensory processing abilities of very low-birth weight infants atschool age. American Journal of Occupational Therapy, 48, 639–645.

DeRenzi, E. & Vignolo, l.A. (1962). The Token Test: A sensitive test to detect receptive disturbancesin aphasics. Brain, 85, 665–678.

De Saussure F. (1960). Course in general linguistics. Edited by C. Bally and A. Sechehaye withcollab. with A. Riedlinger. London: Duckworth.

Desai, S., Kollros, P. R., Graziani, L. J., Streletz, L. J., Goodman, M., Stanley, C., Culle, J. &Baumgart, S. (1997). Sensitivity and specifity of the neonatal brain-stem auditory evokedpotential for hearing and language deficits in survivors of extracorporeal membrane oxygenation.Journal of Pediatrics, 131, 233–239.

DiSimoni, F. (1978). The Token Test for children. Manual. Massachusetts: Teaching ResourcesCorporation.

Dolfin, T., Skidmore, M.B., Fong, K.W., Hoskins, E.M. & Shennan, A.T. (1983). Incidence, severityand timing of subependymal and intraventricular hemorrhages in preterm infants born in aperinatal unit as detected by serial real-time ultrasound. Pediatrics, 71, 541–546.

Dollaghan, C.A., Campbell, T.F., Paradise, J.L., Feldman, H.M., Janosky, J.E., Pitcairn, D.N. &Kurs-Lasky, M. (1999). Maternal education and measures of early speech and language. Journalof Speech, Language and Hearing Research, 42, 1432–1443.

Drillien, C.M., Thomson, A.J.M. & Burgoyne, K. (1980). Low-birthweight children at early school-age: A longitudinal study. Developmental Medicine and Child Neurology, 22, 26–47.

D’Souza, S.W., McCartney, E., Nolan, M. & Taylor, I.G. (1981). Hearing, speech, and language insurvivors of severe perinatal asphyxia. Archives of Disease in Childhood, 56, 245–252.

Duchan, J.F. (1995). Supporting Language Learning in Everyday Life. School-Age Children Series.San Diego, California: Singular Publishing Group, Inc.

Dunn, L.M. (1959). Peabody Picture Vocabulary Test. Manual. USA.: American Guidance Service,inc.

Dunn, L.M. (1965). Peabody Picture Vocabulary Test. USA.: American Guidance Service, inc.Dupin, R., Laurent, J-P., Strauder, J. & Saliba E. (2000). Auditory attention processing in 5-year-old

children born preterm: evidence from event-related potentials. Developmental Medicine andChild Neurology, 42, 476–480.

Eden, G.F., Van Meter, J.W., Rumsey, J.M. & Feffiro, T.A. (1996). The visual deficit theory ofdevelopmental dyslexia. Neuroimage, 4, S108-S117.

Ehren, T.C. (1993). Tests: A significant difference? American Journal of Speech-LanguagePathology: A Journal of Clinical Practice, 2, 17–19.

Eilers, B.L., Desai, N.S., Wilson, M.A. & Cunningham, M.D. (1986). Classroom performance andsocial factors of children with birth weights of 1,250 grams or less: follow-up at 5 to 8 years ofage. Pediatrics, 77, 203–208.

107

Emerick, L.L. & Haynes, W.O. (1986). Diagnosis and evaluation in speech pathology. New Jersey:Prentice-Hall Inc., Englewood Cliffs, 3. painos.

Erlich, C.H., Shapiro, E., Kimball, B.D. & Huttner, M. (1973). Communication skills in five-year-oldchildren with high-risk neonatal histories. Journal of Speech and Hearing Research, 16, 522–529.

Escobar, G.J., Littenberg, B. & Petitti D.B. (1991). Outcome among surviving very low birthweightinfants: a meta-analysis. Archives of Disease in Childhood, 66, 204–211.

Fawer, C.L., Besnier, S., Forcada, M., Buclin, T. & Calame, A. (1995). Influence of perinatal,developmental and environmental factors on cognitive abilities of preterm children without majorimpairments at 5 years. Early Human Development, 43, 151–164.

Fazzi, E., Orcesi, S., Caffi, L., Ometto, A., Rondini, G., Telesca, C. & Lanzi, G. (1994).Neurodevelopmental outcome at 5-7 years in preterm infants with periventricular leukomalacia.Neuropediatrics, 25, 134–139.

Fisher, S.E., Vargha-Khadem, F., Watkins, K.E., Monaco, A.P. & Pembrey, M.E. (1998).Localisation of a gene implicated in a severe speech and language disorder. Nature Genetics, 18,168–170.

Fog, E. & Fog, M. (1963). Cerebral inhibition examined by associated movements. Minimal cerebraldysfunction. Clinics in Developmental Medicine No. 71. London: Spastics Society withHeinemann Medical.

Foreman, N., Fielder, A., Minshell, C., Hurrion, E. & Sergienko, E. (1997). Visual search, perception,and visual-motor skill in "healthy" children born at 27-32 weeks’ gestation. Journal ofExperimental Child Psychology, 64, 27–41.

Fritsch, G., Winkler, E., Flaneyk, A. & Müller, W.D. (1986). Neurologische, psychologische undlogopädische Nachuntersuchung von 6- bis 8 jährigen ehemaligen Frühgeborenen mit einemGeburtsgewicht unter 1501 g. Monatsschrift für Kinderheilkunde, 134, 687–691.

Gerber, S.E. (1998). Etiology and prevention of communicative disorders. San Diego: SingularPublishing Group, Inc., 2. painos.

Giacoia, G.P., Venkataraman, P.S., West-Wilson, K.I. & Faulkner, M.J. (1997). Follow-up of school-age children with bronchopulmonary dysplasia. The Journal of Pediatrics, 130, 400–408.

Glascoe, F.P. (2001). Are overreferrals on developmental screening tests really a problem? Archivesof Pediatrics & Adolescent Medicine, 155, 54–59.

Goyen, T-A., Lui, K. & Woods, R. (1998). Visual-motor, visual-perceptual, and fine motor outcomesin very-low-birthweight children at 5 years. Developmental Medicine and Child neurology, 40,76–81.

Grimm, H., Doil, H., Müller, C. & Wilde, M. (1996). Elternfragebogen für die differentielleErfassung früher sprachlicher Fähigkeiten. Sprache & Kognition, 15, 32–45.

Grunau, R., Kearney, S. & Whitfield, M. (1990). Language development at 3 years in pre-termchildren of birthweight below 1000g. British Journal of Disorders of Communication, 25, 173–182.

Gutbrod, T., Wolke, D., Sohne, B., Ohrt, B. & Riegel, K. (2000). Effects of gestation and birth weighton the growth and development of very low birthweigth small for gestational age infants: amatched group comparison. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition, 82,F208–F214.

Hack, M., Breslau, N., Aram, D., Weissman, B., Klein, N. & Borawski-Clark, E. (1992). The effectof very low birth weight and social risk on neurocognitive abilities at school age. Journal ofDevelopmental and Behavioral Pediatrics, 13, 412–420.

Hack, M. & Fanaroff A.A. (1999). Outcomes of children of extremely low birthweight andgestational age in the 1990's. Early Human Development, 53, 193–218.

Hack, M., Friedman, H. & Fanaroff, A.A. (1996). Outcomes of extremely low birth weight infants.Pediatrics, 98, 931–937.

108

Hack, M., Klein, N.K. & Taylor, H.G. (1995). Long-Term Developmental Outcomes of Low BirthWeight Infants. The Future of Children, 5, 176–196.

Hack, M., Taylor, H.G., Klein, N., Eiben, R., Schatschneider, C. & Mercuri-Minich, N. (1994).School-age outcomes in children with birth weights under 750 g. The New England Journal ofMedicine, 331, 753–759.

Hall, A., Mcleod, A., Counsell, C., Thomson, L. & Mutch, L. (1995). School attainment, cognitiveability and motor function in a total Scottish very-low-birthweight population at eight years: acontrolled study. Developmental Medicine and Child Neurology, 37, 1037-1050.

Hallman, M. (1987). Keuhkojen pinta-aktiivinen aine hengitysvaikeuksissa. Duodecim, 103, 1015–1023.

Hannus, S. (2002). Dysfasiako lisääntynyt. Teoksessa K. Launonen, H. Heimo & T. Tykkyläinen(toim.), Kielen kehitys ja oppimisvalmiudet – arviointi ja kuntoutus. Puheen ja kielen tutkimuksenyhdistyksen julkaisuja, 34, 102-108.

Heimo, H. (2002). Kielenkehityksen arviointi – lähtökohdat, haasteet ja mahdollisuudet. TeoksessaK. Launonen, H. Heimo & T. Tykkyläinen (toim.), Kielen kehitys ja oppimisvalmiudet – arviointija kuntoutus. Puheen ja kielen tutkimuksen yhdistyksen julkaisuja, 34, 28-40.

Heinonen, K. & Fellman, V. (1997). Pienen keskosen tulevaisuus. Duodecim, 113, 655–661.Heinänen, K. (1998). Katsaus lapsuusiän kielellisten häiriöiden määrittelyyn. Kirjassa M.

Karjalainen (toim.), Kielen ituja. Ajankohtaista lapsenkielen tutkimuksesta. Suomen ja saamenkielen ja logopedian laitoksen julkaisuja N:o 10, 129–167. Oulu: Oulun Yliopistopaino.

Helminen, E. & Vilkman, E. (1990). Kun puhe viipyy - kuntoutusohjaus ja dysfaattisen lapsen perhe.Turku: Afasia- ja aivohalvausyhdistysten liitto ry.

Herrgård, E. (1993). Neurodevelopmental profile at the age of five years of children born preterm at32 weeks of gestation. Väitöstyö. Kuopion yliopiston lääketieteen julkaisuja D, 19, Kuopio.

Hertzig, M.E. (1981). Neurological 'Soft' signs in low-birthweight children. Developmental Medicineand Child Neurology, 23, 778–791.

Hill, R.M., Verniaud, W.M., Deter, R.L., Tennyson, L.M., Rettig, G.M., Zion, T.E., Vorderman,A.L., Helms, P.G., McCulley, L.B. & Hill, L.L. (1984). The effect of intrauterine malnutrition onthe term infants. A 14-year progressive study. Acta Paediatrica Scandinavica, 73, 482–487.

Hille, E., Ouden, A.L., Bauer, L., Oudenrijn, C., Brand, R. & Verloove-Vanhorich, S.P. (1994).School performance at nine years of age in very premature and very low birth weight infants:Perinatal risk factors and predictors at five years of age. Journal of Pediatrics, 125, 426–434.

Hirata, T., Epcar, J.T., Walsh, B.A., Mednick, J., Harris, M., McGinnis, M.S., Sehring, S. & Papedo,G. (1983). Survival and outcome of infants 501 to 750 gm: A six-year experience. Fetal andNeonatal Medicine. The Journal of Pediatrics, 102, 741–748.

Holdgrafer, G. (1995). Language abilities of neurologically normal and suspect preterm children nowin preschool. Perceptual and Motor Skills, 80, 1251–1262.

Holdgrafer, G. (1996). Syntactic abilities of neurologically normal and suspect preterm children.Perceptual and Motor Skills, 83: 615–618.

Hollo, O. (1999). Alipainoisena syntynyt lapsi kymmenen vuoden iässä. Väitöskirja. Turunyliopiston julkaisuja, sarja - ser. C osa - tom. 149, Turun yliopisto.

Horwood, L.J., Mogridge, N. & Darlow, B.A. (1998). Cognitive, educational, and behaviouraloutcomes at 7 to 8 years in a national very low birthweight cohort. Archives of Disease inChildhood Fetal Neonatal Edition, 79, F12–F20.

Houliston, M.J., Taguri, A.H., Dutton, G.N., Hajivassiliou, C. & Young, D.G. (1999). Evidence ofcognitive visual problems in children with hydrocephalus: a structured clinical history-takingstrategy. Developmental Medicine and Child Neurology, 41, 298–306.

Hubatch, L., Johnson, C., Kistler, D., Burns, W. & Moneka, W. (1987). Early language abilities ofhigh risk infants. Journal of Speech and Hearing Disorders, 50, 195–207.

109

Hunt, J.V., Cooper, B.A.B & Tooley, W.H. (1988). Very low birth weight infants at 8 and 11 yearsof age: Role of neonatal illness and family status. Pediatrics, 82, 596–603.

Hunt, J.V., Tooley, W.H. & Cooper, B.A.B. (1992). Further investigations of intellectual status at age8 years: I. Long-term consequences into adulthood. II. Neonatal Predictors. Annual Advances inApplied Development, 6, 315–337.

ICD-10 Tautiluokitus (1999). Suomalainen 2. uudistettu painos Maailman terveysjärjestön (WHO)luokituksesta ICD-10. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Helsinki: STAKES.

ICD-10 (1995). Tautiluokitus ICD-10. Systemaattinen osa, 3. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- jakehittämiskeskus. Helsinki: STAKES.

Isaacs, E.B., Lucas, A., Chong, W.K., Wood, S.J., Johnson, C.L., Marshall, C., Vargha-Khadem, F.&Gadian, D.G. (2000). Hippocampal volume and everyday memory in children of very low birthweight. Pediatric Research, 47, 713–720.

Itkonen, E. (2001). Concerning the philosophy of phonology. Puhe ja Kieli, 21, 3–11.Jacobson, L. (1998). Visual dysfunction and ocular signs associated with periventricular

leukomalacia in children born preterm. Väitöskirja. Stockholm: Huddinge University Hospital,12.

Jansson-Verkasalo, E. (1998). Very low-birthweight children: relationship between languagedevelopment and neuroimaging (SPECT, ). Teoksessa K. Heinänen & M. Lehtihalmes (toim.)Proceedings of the seventh nordic child language symposium, Oulu, 27–28 November 1998.Oulu: Oulun yliopistopaino, 184–189.

Jennische, M. & Sedin, G. (1998). Speech and language skills in children who required neonatalintensive care. I. Spontaneous speech at 6.5 years of age. Acta Pædiatrica, 87, 654–666.

Jennische, M. & Sedin, G. (1999a). Speech and language skills in children who required neonatalintensive care. II. Linguistic skills at 6½ years of age. Acta Pædiatrica, 88, 371-383.

Jennische, M. & Sedin, G. (1999b). Speech and language skills in children who required neonatalintensive care: evaluation at 6.5 years of age based on interviews with parents. Acta Pædiatrica,88, 975–982.

Jennische, M. & Sedin, G. (2001a). Spontaneous speech at 6½ years of age children who requiredneonatal intensive care in 1986–1989. Acta Pædiatrica, 90, 22–33.

Jennische, M. & Sedin, G. (2001b). Linguistic skills at 6½ years of age in children who requiredneonatal intensive care in 1986–1989. Acta Pædiatrica, 90, 199–212.

Jobe, A.H. (1993). Pulmonary surfactant therapy. New England Journal of Medicine, 328, 861–868.Joki, A.J. (1984). Maailman kielet. Tietolipas 45, SKS. Helsinki:WSOY.Jongmans, M., Mercuri, E., Henderson, S., de Vries, L., Sonksen, P. & Dubowitz, L. (1996). Visual

function of prematurely born children with and without perceptual-motor difficulties. EarlyHuman Development, 45, 73–82.

Järvelin, M-R., Hartikainen-Sorri, A-L & Rantakallio, P. (1993). Labour induction policy in hospitalsof different levels of specialisation? British Journal of Obstetric Gynaecology, 100, 310–315.

Järvelin, M-R., Elliott, P., Kleinschmidt, I., Martuzzi, M., Grundy, C., Hartikainen, A-L. &Rantakallio, P. (1997). Ecological and individual predictors of birthweight in a northern Finlandbirth cohort 1986. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 11, 298–312.

Järvenpää, A.L., Virtanen, M. & Pohjavuori, M. (1991). The outcome of extremely low birthweigthinfants. Annals of Medicine, 23, 699–704.

Karlsson, K. (1983). Suomen kielen äänne- ja muotorakenne. SKS. Helsinki:WSOY.Karumo, L. (1988). Peabody-kuvasanavarastotestin käyttökelpoisuus suomalaisten esikouluikäisten

lasten passiivisen sanavaraston tutkimisessa. Pro gradu -tutkielma. Fonetiikan laitos, Helsinginyliopisto.

Keller, H., Ayub, B.V., Saigal, S. & Bar-Or, O. (1998). Neuromotor ability in 5- to 7-year-oldchildren with very low or extremely low birthweight. Developmental Medicine and ChildNeurology, 40, 661–666.

110

Kenworthy, O.T., Bess, F.H., Stahlman, M.T. & Lindström, D.P. (1987). Hearing, speech andlanguage outcome in infants with extreme immaturity. American Journal of Otolaryngoly, 8, 419–425.

Kilpinen, I. (1982). Koululaisten kommunikaatiohäiriöistä. Teoksessa M. Larmola (toim.), Koulu-ikäisen kieli. Tietolipas 88, SKS. Pieksämäki: Sisälähetysseuran kirjapaino Raamattutalo, 227–234.

Kim, M.M., O’Connor, K.S., McLean, J., Robson, A. & Chance, G. (1996). Do parents andprofessionals agree on the developmental status of high-risk infants? Pediatrics, 97, 676–681.

Kirk, S.A. & Kirk, W.D. (1973). Psycholinguistic learning disabilities: diagnosis and remediation.USA: University Illinois Press.

Kirk, S.A., McCarthy, J.J. & Kirk, W.D. (1968). Illinois Test of Psycholinguistic Abilities.Examiner’s manual, revised edition. Urbana: University of Illinois Press.

Kline, P. (1993). The Handbook of psychological testing. London and New York: Routledge.Kohelet, D., Arbel, E., Goldberg, M. & Arlazoroff, A. (2000). Brainstem auditory evoked response

failure in newborns and infants. Journal of Child Neurology, 15, 33–35.Koivisto, M. (1999). Semantic priming in the cerebral hemispheres: Brain asymmetries in automatic,

expectancy-based, and postlexical processing. Väitöskirja. Annales Universitatis Turkuensis, Ser.B 230.

Koller, H. & Lawson, K. (1997). Patterns of cognitive development in very low birth weight childrenduring the first six years of life. Pediatrics, 99, 383–389.

Korhonen, M. (1993). Kielen synty. Juva: WSOY:n graafiset laitokset.Korkman, M. & Häkkinen-Rihu, P. (1994). A new classification of developmental language

disorders. Brain and Language, 47, 96–116.Korkman, M., Kirk, U. & Kemp, S.L. (1997). NEPSY - Lasten neuropsykologinen tutkimus.

(Neuropsychological assessment of children). Helsinki: Psykologien Kustannus Oy.Koskinen, R., Meriläinen, J., Gissler, M. & Virtanen, M. (1998). Perinataalitilastot 1996. Finnish

Perinatal Statistics 1996. Helsinki: Stakes, tilastot ja rekisterit -yksikkö.Kuhl, P.K. (2000). A new view of language acquisition. Proceeding of the National Academy of

Sciences of The United States of America, 97, 11850–11857.Kuhl, P.K., Williams, K.A., Lacerda, F., Stevens, K.N. & Lindblom, B. (1992). Linguistic experience

alters phonetic perception in infants by 6 months of age. Science, 255, 606–608.Kunnari, S. (2000). Characteristics of early lexical and phonological development in children

acquiring Finnish. Väitöskirja. Acta Universitatis Ouluensis, 34. Oulu: Oulu University Press.Kurki, T. (1992). Preterm birth: a clinical, biochemical and bacteriological study. Väitöskirja.

Helsingin yliopisto.Kuusinen, J. & Blåfield, L. (1972). ITPA:n teoria, ominaisuudet ja käyttö. Jyväskylän yliopisto.Kuusinen, J. & Blåfield, L. (1974). Illinois test of psycholinguistic abilities. University of Jyväskylä.Kyheröinen, S. (1985). Token-testi ja sen soveltuvuus eri-ikäisten suomalaisten lasten kielellisen

vastaanottokyvyn tutkimiseen. Pro gradu -tutkielma. Fonetiikan laitos, Helsingin yliopisto.Laatikainen, L., Mattila, J., Kärnä, J. & Koivisto, M. (1995). Keskosen verkkokalvosairauden

seuranta ja hoito. Duodecim, 111, 1023–1028.Lagerström, M., Bremme, K., Eneroth, P. & Magnusson, D. (1991). School performance and IQ-test

scores at age 13 as related to birth weight and gestational age. Scandinavian Journal ofPsychology, 32, 316–324.

Lahat, E., Avital, E., Barr, J., Berkovitch, M., Arlazoroff, A. & Aladjem, M. (1995). Baep studies inchildren with attention deficit disorder. Developmental Medicine and Child Neurology, 37, 119–123.

Lang, H. & Salmivalli, A. (1994). Auditiiviset herätevasteet (AEP) Teoksessa H. Lang, V. Häkkinen,T. Andreo Larsen, J. Partanen & U. Tolonen (toim.), Sähköiset aivomme. Turku: Suomenkliinisen neurofysiologian yhdistys, 397–411.

111

Largo, R.H., Graf, S., Kundu, S., Hunziker, U. & Molinari, L. (1990). Predicting developmentaloutcome at school age from infant tests of normal, at-risk and retarded infants. DevelopmentalMedicine and Child Neurology, 32, 30–45.

Largo, R.H., Molinari, L., Comenale Pinto, L., Weber, M. & Duc, G. (1986). Language developmentof term and preterm children during the first five years of life. Developmental Medicine and ChildNeurology, 28, 333–350.

Largo, R.H., Molinari, L., Kundu, S., Lipp, A. & Duc, G. (1990). Intellectual outcome, speech andschool performance in high risk preterm children with birth weight appropriate for gestational age.European Journal of Pediatrics, 149, 845–850.

Largo, R.H., Pfister, D., Molinari, L., Kundu, S., Lipp, A. & Duc, G. (1989). Significance of prenatal,perinatal and postnatal factors in the development of AGA preterm infants at five to seven years.Developmental Medicine and Child Neurology, 31, 440–456.

Launonen, K., Heimo, H. & Tykkyläinen, T. (2002). Kieli on oppimisen tavoite ja väline. TeoksessaK. Launonen, H. Heimo & T. Tykkyläinen (toim.), Kielen kehitys ja oppimisvalmiudet – arviointija kuntoutus. Puheen ja kielen tutkimuksen yhdistyksen julkaisuja, 34, 1-6.

Law, J., Boyle, J., Harris, F., Harkness, A. & Nye, C. (2000a). The feasibility of universal screeningfor primary speech and language delay: findings from a systematic review of the literature.Developmental Medicine and Child Neurology, 42, 190–200.

Law, J., Boyle, J., Harris, F., Harkness, A. & Nye, C. (2000b). Prevalence and natural history ofprimary speech and language delay: findings from a systematic review of the literature.International Journal of Language and Communication Disorders, 35, 165–188.

Lee, H. & Barratt, M.S. (1993). Cognitive development of preterm low birth weight children at 5 to8 years old. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 14, 242–249.

Leinonen, E., Letts, C. & Smith, B.R. (2000). Children’s pragmatic communication difficulties.London: Whurr Publishers.

Leiwo, M. (1977). Kielitieteellisiä näkökohtia viivästyneestä kielenkehityksestä. Väitöskirja. StudiaPhilologica Jyväskyläensia 10. Jyväskylä: Kirjapaino Oy Sisä-Suomi.

Leiwo, M. (1982). Äidinkielen osaaminen ja omaksuminen. Teoksessa M. Larmola (toim.),Kouluikäisten kieli. Tietolipas 88, SKS. Pieksämäki: Sisälähetysseuran kirjapaino Raamattutalo,28–44.

Leiwo, M. (1992). Kielenomaksumisen häiriöistä. Teoksessa O. Aaltonen, P. Korpilahti, H. Lang, A.Salmivalli & J. Tuomainen (toim.), Kielen vastaanotto ja käsittely aivoissa. Turun yliopisto,Kuulon, kognition ja kommunikaation tutkimusyksikkö: Grafia Oy, 75–83.

Lenneberg, E. H. (1967). Biological foundations of language. New York: John Wiley & Sons, Inc.Leonard, L.B. (1998). Children with specific language impairment. USA: Massachusetts Institute of

Technology.Leonard, L., Prutting, C., Perozzi, J. & Berkey, R.K. (1978). Non Standardised approach to the

assessment of language behavior. ASHA, 20, 371–379.Leske, M. (1981a). Prevalence estimates of communicative disorders in the U.S. Speech disorders.

ASHA, 23, 217–225.Leske, M. (1981b). Prevalence estimates of communicative disorders in the U.S. Language, hearing

and vestibular disorders. ASHA, 23, 229–237.Levelt, W. J. M. (1993). Speaking: From Intention to Articulation. USA: The MIT Press.Lindahl, E., Michelsson, K., Helenius, M. & Parre, M. (1988). Neonatal risk factors and later

neurodevelopmental disturbances. Developmental Medicine and Child Neurology, 30, 571–589.Lloyd, B.W. (1984). Outcome of very-low-birthweight babies from Wolverhampton. The Lancet, 29,

739–741.Lloyd, B.W., Wheldall, K. & Perks, D. (1988). Controlled study of intelligence and school

performance of very low-birthweight children from a defined geographical area. DevelopmentalMedicine and Child Neurology, 30, 36-42.

112

Low, J.A., Handley-Derry, M.H., Burke, S.O., Peters, R.D., Pater, E.A., Killen, H.L. & Derrick, J.E.(1992). Association of intrauterine fetal growth retardation and learning deficits at age 9 to 11years. American Journal of Obstetric Gynecology, 167, 1499–1505.

Lubchenko, L.O., Hansman, C., Dressler, M. & Boyd, E. (1963). Intrauterine growth as estimatedfrom liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics, 32, 793–800.

Luciana, M., Lindeke, L., Georgieff, M., Mills, M. & Nelson, C.A. (1999). Neurobehavioral evidencefor working-memory deficits in school-aged children with histories of prematurity.Developmental Medicine and Child Neurology, 41, 521–533.

Lukeman, D. & Melvin, D. (1993). Annotation: The preterm infant: psychological issues inchildhood. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 34, 837–849.

Lumley, J. (1993). The epidemiology for preterm birth. Bailliéres Clinical Obsteric Gynaecology, 7,477–498.

Luoma, L., Herrgård, E., Martikainen, A. & Ahonen, T. (1998). Speech and language developmentof children born at < 32 weeks' gestation: a 5-year prospective follow-up study. DevelopmentalMedicine and Child Neurology, 40, 380–387.

Luria, A.R. (1973). The working brain. Harmondsworth: The Penguin Books.Lyytinen, P. (1988). Morfologiatesti. Taivutusmuotojen hallinnan mittausmenetelmä lapsille.

Psykologian laitoksen raportti n:o 298, Jyväskylän yliopisto. Jyväskylä: Jyväskylän yliopistonmonistuskeskus.

Lyytinen, P., Poikkeus, A-M., Leiwo, M., Ahonen, T. & Lyytinen, H. (1996). Parents as informantsof their child’s vocal and early language development. Early Child Development and Care, 126,15–25.

Lönnrot, E. (1874). Suomalais-ruotsalainen sanakirja. Hfors: Finska litteratur-sällskapet.Malofejew, N.N. (1985). Charakteristisch des Wortschatzes CP Schuler. Sonderschule, 30, 288–293.Martin, M.S., Leverette, M.A. & Ferlauto, J.J. (1996). School-age outcomes of NICU follow-up

graduates. The Journal of The South Carolina Medical Association, 92, 451–454.Matilainen, R., Heinonen, K. & Siren-Tiusanen, H. (1988). Effect of intrauterine growth retardation

(IUGR) on the psychological performance of preterm children at preschool age. Journal of ChildPsychology and Psychiatry, 29, 605–609.

McCarton, C.M., Wallace, I.F., Divon, M. & Vaughan, H.G. (1996). Cognitive and neurologicdevelopment of the premature, small for gestational age infant through age 6: comparisons bybirth weight and gestational age. Pediatrics, 98, 1167–1178.

McCauley, R.J. & Swisher, L. (1984). Psychometric review of language and articulation tests forpreschoolchildren. Journal of Speech and Hearing Disorders, 49, 34–42.

McGinnity, F.G. & Halliday, H.L. (1993). Perinatal predictors of ocular morbidity in school childrenwho were very low birthweight. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 7, 417–425.

Meisels, S.J., Plunkett, J.W., Roloff, D.W., Pasick, P.L. & Stiefel, G.S. (1986). Growth anddevelopment of preterm infants with respiratory distress syndrome and bronchopulmonarydysplasia. Pediatrics, 77, 345–352.

Menyuk, P. (1986). Language development in a social context. Journal of Pediatrics, 109, 217–224.Menyuk, P., Chesnick, M., Liebergott, J.W., Korngold, B., D'Agostin, R. & Belanger, A. (1991).

Predicting reading problems in at-risk children. Journal of Speech and Hearing Research, 34, 893–903.

Menyuk, P., Liebergott, J.W. & Schultz, M.C. (1995). Early language development in full-term andpremature infants. USA: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.

Meriläinen, J., Gissler, M., Hemminki, E. & Teperi, J. (1993). Perinataalitilastot 1989. FinnishPerinatal Statistics 1989. Tilastotiedote. Helsinki: STAKES.

Michelsson, K., Lindahl, E., Parre, M. & Helenius, M. (1984). Nine-year follow-up of infantsweighing 1500 g or less at birth. Acta Paediatrica Scandinavica, 73, 835–841.

113

Miller, L. (1993). Testing and the creation of disorders. American Journal of Speech-LanguagePathology: A Journal of Clinical Practice, 2, 13–16.

Mitchell, P. (1992). The psychology of childhood. London: The Falmer Press.Mäntymaa, M. & Tamminen, T. (1999). Varhainen vuorovaikutus ja psyykkinen kehitys. Duodecim,

22, 2447–2453.Nagarajan, S., Mahncke, H., Salz, T., Tallal, P., Roberts, T. & Merzenich, M. (1999). Cortical

auditory signal processing in poor readers. Proceeding of the National Academy of Sciences ofThe United States of America, 96, 6483–6488.

Nettelbladt, U. (1998). Aktuella teorier om barn med specifik språkstörning. En tillämpning tillskandinaviska språk. Teoksessa B. Kjær (toim.), Språk & hjerne. Fjerde nordiske kongress forlogopedi og foniatri 18.-21.9.1997 i Oslo. Denmark : AMH Fotosats, 25–30.

Nicolosi, L., Harryman, E. & Kresheck, J. (1983). Terminology of communication disorders: speech-language-hearing. Baltimore: Williams & Wilkins.

Niemi, N. & Laine, M. ((1996). Kieli, mieli ja aivot: psykolingvistiikan lähtökohtia. Teoksessa A.Revonsuo, H. Lang & O. Aaltonen (toim.), Mieli ja aivot - Kognitiivinen neurotiede. Turku:Painosalama Oy, 275–282.

O’Callaghan, M., Williams, G.M., Andersen, M.J., Bor, W. & Najman, J.M. ( 1995). Social andbiological risk factors for mild and borderline impairment of language comprehension in a cohortof five-year-old children. Developmental Medicine and Child Neurology, 37, 1051–1061.

O’Connor, M.J., Cohen, S. & Parmelee, A.H. (1984). Infant auditory discrimination in preterm andfull-term infants as a predictor of 5-year intelligence. Developmental Psychology, 20, 159–165.

Olsén, P. (1997). Preterm birth and preterm children - a study of the northern Finland one-year birthcohorts for 1966 and 1985/86. Väitöskirja. Acta Universitatis Ouluensis Medica, Oulun yliopisto.

Olsén, P., Pääkkö, E., Vainionpää, L., Pyhtinen, J. & Järvelin, M-R. (1997). Magnetic resonanceimaging of periventricular leukomalacia and its clinical correlation in children. Annals ofNeurology, 41, 754–761.

Olsén, P. & Vainionpää, L. (2000). Keskosen neurologinen ennuste. Duodecim, 116, 2032–2037.Olsén, P., Vainionpää, L., Pääkkö, E., Korkman, M., Pyhtinen, J. & Järvelin, M-R. (1998).

Psychological findings in preterm children related to neurological status and. Pediatrics, 102, 329–335.

Ornstein, M., Ohlsson, A., Edmonds, J. & Asztalos, E. (1991). Neonatal follow-up of very lowbirtweight/extremely low birthweight infants to school age: a critical overview. Acta PaediatricaScandinavica, 80, 741–748.

Paraskevopoulos, J.N. & Kirk, S.A. (1969). The development and psychometric characteristics of therevised Illinois Test of Psycholinguistic Abilities. Urbana: University of Illinois Press.

Pasman, J. W., Rotteveel, J. J., Maassen, B., de Graaf, R. & Visco, Y. (1997). Diagnostic andpredictive value of auditory evoked responses in preterm infants: II. Auditory evoked responses.Pediatric Research, 42, 670–677.

Peckham, C.S. (1973). Speech defects in a national sample of children aged seven years. BritishJournal of Disorders of Communication, 8, 2–8.

Piaget, J. & Inhelder, B. (1969). The Psychology of the Child. London: Routledge and Kegan Paul.Posti, K. (1999). Token-testin lyhennetyn version soveltuminen suomenkielisten 4–8-vuotiaiden

lasten testaamiseen. Pro gradu -tutkielma. Suomen ja saamen kielen ja logopedian laitos, Oulunyliopisto.

Pryor, J., Silva, P.A. & Brooke, M. (1995). Growth, development and behaviour in adolescents bornsmall-for-gestational-age. Journal of Paediatrics & Child Health, 31, 403–407.

Qvarnström, M. (1991). Prevalence of articulatory disorders of different sounds in a group of Finnishfirst-graders. Journal of Communication Disorders, 24, 381–392.

Raivio, K. (1982). Kuinka käy keskoslapselle? Duodecim, 101, 446–456.Raivio, K. (1987a). Keskosten hoidon kehitys - Arvo Ylppö muistelee. Duodecim, 103, 1258–1264.

114

Raivio, K. (1987b). Eettiset ongelmat keskosten hoidossa. Duodecim, 103, 1253–1257.Raivio, K. (1997). Arvo Ylpön jalanjäljissä. Duodecim, 113, 545.Raivio, K. & Österlund, K. (1987). Keskonen. Duodecim,103,1157–1159.Raj, H., Gupta, A.K. & Anand, N.K. (1996). Hearing assessment by brainstem auditory evoked

responses (BAER) in neonates at risk. Indian Pediatrics, 92, 451–454.Rantakallio, P. (1969). Groups at risk in low birth weight infants and perinatal mortality. A

prospective study of the biological characteristics and socioeconomic circumstances of mothersin 12,000 deliveries in North Finland 1966. A discriminant function analysis. Väitöskirja. Oulunyliopisto.

Rantakallio, P., Oja, H. & Koiranen, M. (1991). For discussion. Paediatric and PerinatalEpidemiology, 5, 201–210.

Rapin, I. & Allen, D.A. (1988). Syndromes in developmental dysphasia and adult aphasia. TeoksessaF. Plum (toim.), Language, communication and the brain. New York: Raven Press, 57–75.

Rapin, I., Allen, D.A. & Dunn, M.A. (1992). Developmental language disorders. Teoksessa S.J.Segalowitz & I. Rapin (toim.), sarjassa F. Boller & J. Grafman (sarjan toim.), Handbook ofneuropsychology, Vol. 7. Child neuropsychology. Amsterdam: Elsevier, 111–137.

Rescorla, L., Hadicke-Wiley, M. & Escarce, E. (1993). Epidemiological investigation of expressivelanguage delay at age of two. First Language, 13, 5–22.

Rickards, A.L., Ford, G.W., Kitchen, W.H., Doyle, L.W., Lissenden, J.V. & Keith, C.G. (1987).Extremely-low-birthweight infants: neurological, psychological growth and health status beyondfive years of age. Medical Journal of Australia, 147, 476–481.

Riitesuo, A. (2000). A preterm child grows - focus on speech and language during the first two years.Väitöskirja. Jyväskylän yliopiston kasvatustieteen julkaisuja 164. Lievestuore: ER-paino Ky.

Robertson, C.M.T., Etches, P.C. & Kyle, J..M. (1990). Eight-year school performance and growth ofpreterm, small for gestational age infants: a comparative study with subjects matched for birthweight or for gestational age. Journal of Pediatrics, 116, 19–26.

Roncaglioli, M., Benitez, J. & Pérez, M. (1994). Auditory brainstem responses of children withdevelopmental language disorders. Developmental Medicine and Child Neurology, 36, 26–33.

Ross, G., Lipper, E.G. & Auld, P.A.M. (1991). Educational status and school-related abilities of verylow birth weight premature children. Pediatrics, 88, 1125–1134.

Ross, G., Lipper, E. & Auld, P. (1996). Cognitive abilities and early precursors of learning disabilitiesin very-low-birthweight children with normal intelligence and normal neurological status.International Journal of Behavioral Development, 19, 563–580.

Rossetti, L.M. (1996). Communication intervention. Birth to three. San Diego: Singular PublishingGroup.

Rubin, R.A., Rosenblatt, C. & Balow, B. (1973). Psychological and educational sequelae ofprematurity. Pediatrics, 52, 352–363.

Rutter, M. (1967). A children’s behaviour questionnaire for completion by teachers: preliminaryfindings. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 8, 1–11.

Saarikoski, S. (1998). Ennenaikainen synnytys. Duodecim, 21, 2243–2252.Sahlén, B. & Nettelbladt, U. (1995). How specific is specific language impairment? On problems of

delineation and classification. Scandinavian Journal of Logopedics and Phoniatrics, 20, 51–60.Saigal, S. (2000). Follow-up of very low birthweight babies to adolescence. Seminars in

Neonatology, 5, 107–118.Saigal, S., Hoult, L.A., Streiner, D.L., Stoskopf, B.L. & Rosenbaum, P.L. (2000). School difficulties

at adolescence in a regional cohort of children who were extremely low birth weight. Pediatrics,105, 325–331.

Saigal, S., Szatmari, P., Rosenbaum, P., Campbell, D. & King, S. (1990). Intellectual and functionalstatus at school entry of children who weighed 1000 grams or less at birth: a regional perspectiveof births in the 1980s. Journal of Pediatrics, 116, 409–416.

115

Saigal, S., Szatmari, P., Rosenbaum, P., Campbell, D. & King, S. (1991). Cognitive abilities andschool performance of extremely low birth weight children and matched term control children atage 8 years: A regional study. Journal of Pediatrics, 118, 751–760.

Sandieson, R. & Gorodzinsky, F. (1998). The psycho-educational outcomes of children with very lowbirthweight. Physical Disabilities: Education and Related Services, 17, 5–61.

Scott, D.T. & Spiker, D. (1989). Research on the sequelae of prematurity: early learning, earlyinterventions, and later outcomes. Seminars in Perinatology, 13, 495–505.

Shirley, M. (1938). A behavioral syndrome characterizing prematurely-born children. ChildDevelopment, 10, 115–128.

Shriberg, L.D., Tomblin, J.B. & McSweeny, J.L. (1999). Prevalence of speech delay in 6-year-oldchildren and comorbidity with language impairment. Journal of Speech Language and HearingResearch, 42, 1461–1481.

Siegel, L. (1994). The long-term prognosis of the pre-term infants. Conceptual, methodological, andethical issues. Human Nature, 5, 103–126.

Silva, P.A. & Williams, S.M. (1983). Developmental language delay from three to seven years andits significance for low intelligence and reading difficulties at age seven. Developmental Medicineand Child Neurology, 25, 783–793.

Singer, L., Yamashita, T., Lawrence, L., Collin, M. & Baley J. (1997). A longitudinal study ofdevelopmental outcome of infants with bronchopulmonary dysplasia and very low birth weight.Pediatrics, 100, 987–993.

Slaghuis WL, Twell AJ & Kingston KR. (1996). Visual and language processing disorders areconcurrent in dyslexia and continue into adulthood. Cortex 1996; 32: 413–438.

Smedler, A-C., Faxelius, G., Bremme, K. & Lagerström, M. (1992). Psychological development inchildren born with very low birth weight after severe intrauterine growth retardation: a 10-yearfollow-up study. Acta Pædiatrica, 81, 197–203.

Sola, A. & Chow, L.C. (1999). The coming of (gestational) age for preterm infants. The Journal ofPediatrics, 135, 137–139.

Soltesz, M.J. & Farmer Brockway, N. (1989). The high-risk infant. Teoksessa J.T. Tecklin (toim.),Pediatric physical therapy. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 40–67.

Sonninen, A. & Sonninen, E. (1976). Logopedic-phoniatric observations on 8-year-oldschoolchildren in the town of Jyväskylä. Nordisk Tidsskrift för Logopedi och Foniatri, 1, 74–82.

Stevenson, J. & Richman, N. (1976). The prevalence of language delay in a population of three-year-old children and its association with general retardation. Developmental Medicine and ChildNeurology, 1, 431–441.

Stewart, A.L., Costello, A.M., Hamilton, P.A., Baudin, J., Townsend, J., Bradford, B.C. & Reynolds,E.O.R. (1989). Relationship between neurodevelopmental status of very preterm infants at oneand four years. Developmental Medicine and Child Neurology, 31, 756–765.

Stjernqvist, K. & Svenningsen, N.W. (1999). Ten-year follow-up of children born before 29gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievement. ActaPædiatrica, 88, 557–562.

Suvanto, A. (1995). Lasten kielellisen tason tutkimuksissa käytettävien testien vertailua. Pro gradu –tutkielma. Suomen ja saamen kielen ja logopedian laitos, Oulun yliopisto.

Taanila, A., Ebeling, H., Olsén, P., Kotimaa, A., Moilanen, I. & Järvelin, M-R. (2001). Associationbetween the family type, sibship and birth order with the 8-year-old children’s psychiatricdisturbances and behavioural problems. Käsikirjoitus.

Takashima, S., Iida, K. & Deguchi, K. (1995). Periventricular leukomalacia, glial development andmyelination. Early Human Development, 43, 177–184.

Tallal, P. (1975). Perceptual and linguistic factors in the language impairment of developmentaldysphasics: an experimental investigation with the token test. Cortex,11,196–205.

116

Tallal, P. (1981). Language disabilities in children: perceptual correlates. International Journal ofPediatric Otorhinolaryngology, 3, 1–13.

Taylor, H.G., Klein, N., Schatschneider, C. & Hack, M. (1998). Predictors of early school ageoutcomes in very low birth weight children. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics,19, 235–243.

Tomasello, M. (2000). The item-based nature of children’s early syntactic development. Trends inCognitive Sciences, 4, 156-163.

Tomblin, B.J., Hardy, J.C. & Hein, H.A. (1991). Predicting poor-communication status in preschoolchildren using risk factors present at birth. Journal of Speech and Hearing Research, 34, 1096–1105.

Tornéus, M., Hedström, G-B. & Lundberg, I. (1991). Löytöretki kieleen – lasten kielellisentietoisuuden kehittyminen. Helsinki: Valtion painatuskeskus.

Touwen, B.C.L. (1979). Examination of the child with minor neurological dysfunction. SecondEdition. Clinics in Developmental Medicine No. 71. London: William Heinemann MedicalBooks.

Truwit, C.L., Barkovich, A.J., Koch, T.K. & Ferriero, D.M. (1992). Cerebral palsy: MR findings in40 patients. American Journal of Neuroradiology, 13, 67–78.

Ulrey, G. (1982). Assessment of cognitive development during infancy. Teoksessa G. Ulrey & S.Rogers (toim.), Psychological assessment of handicapped infants and young children. New York:Thieme-Stratton, 35-44.

Valkama, M. (2001). Prediction of neurosensory disability in very low birth weight preterm infants.Väitöskirja. Acta Universitatis Ouluensis, Medica. Oulu yliopisto.

Veelken, N., Stollhoff, K. & Claussen, M. (1992). Development and perinatal risk factors of verylow-birth-weight infants. Small versus appropriate for gestational age. Neuropediatrics, 23, 102–107.

Veen, S., Ens-Dokkum, M.H., Schreuder, A.M., Verloove-Vanhorick, S.P., Brand, R. & Ruys, J.H.(1991). Impairments, disabilities, and handicaps of very-low-birthweight infants at five years ofage. Lancet, 338, 33–36.

Vihman, M.M. & McCune, L. (1994). When is a word a word? Journal of Child Language, 21, 517–542.

Vohr, B.R. & Garcia Coll, C.T. (1985). Neurodevelopmental and school performance of very low-birth-weight infants: A seven-year longitudinal study. Pediatrics, 76, 345–350.

Vohr, BR., Garcia-Coll, C. & Oh, W. (1989). Language and neurodevelopmental outcome of low-birthweight infants at three years. Developmental Medicine and Child Neurology, 31, 582–590.

Vohr, B.R., Wright, L.L., Dusick, A.M., Mele L., Verter, J., Steichen, J.J., Simon, N.P., Wilson, D.C.,Broyles, S., Bauer, C.R., Delaney-Black, V., Yolton, K.A., Fleisher, B.E., Papile, L-A. & Kaplan,M.D. (2000). Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infantsin the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network1993–1994. Pediatrics, 105, 1216–1226.

Volpe, J.J. (1998). Neurologic outcome of prematurity. Archives of Neurology, 55, 297–300.Vygotsky, L.S. (1982). Ajattelu ja kieli. Espoo: Weilin+Göös.Walther, F.J., Lya den Ouden, A. & Verloove-Vanhorick, S.P. (2000). Looking back in time:

outcome of a national cohort of very preterm infants born in The Netherlands in 1983. EarlyHuman Development, 59, 175–191.

Watkin, K. (1992). Imaging cortical structure and function: New perspectives for speech-languagepathology. Journal of Speech and Language Pathology and Audiology, 16, 181–198.

Wechsler, D. (1974). Wechsler intelligence scale for children-revised. New York: PsychologicalCorp.

Westerlund, M. (1994). Barn med tal- och språkavvikelser.Acta Universitatis Upsaliensis. Uppsala:Almqvist & Wiksell.

117

Whitaker, A.H., Feldman, J.F., Van Rossem, R., Schonfeld, I.S., Pinto-Martin, J.A., Torre, C.R.N.,Blumenthal, S.R. & Paneth, N.S. (1996). Neonatal cranial ultrasound abnormalities in low birthweight infants: relation to cognitive outcomes at six years of age. Pediatrics, 98, 719–729.

Wiener, G., Rider, R.V., Oppel, W.C. & Harper, P.A. (1968). Correlates of low birth weight.Psychological status at eight to ten years of age. Pediatric Research, 2, 110–118.

Wilson, B.C. & Risucci, D.A. (1986). A model for clinical-quantitative classification. Generation I:application to language-disordered preschool children. Brain and Language, 27, 281–309.

Wolke, D. (1991). Annotation: Supporting the development of low birthweight infants. The Journalof Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 32, 723–741.

Wolke, D. (1998). Psychological development of prematurely born children. Archives of Disease inChildhood, 78, 567–570.

Wolke, D. & Meyer, R. (1999). Cognitive status, language attainment, and prereading skills of 6-year-old very preterm children and their peers: the Bavarian longitudinal study. DevelopmentalMedicine and Child Neurology, 41, 94-109.

Wright B.A., Bowen, R.W. & Zecker, S.G. (2000). Nonlinguistic perceptual deficits associated withreading and language disorders. Current Opinion in Neurobiology, 10, 482–486.

Wright, NE., Thislethwaite, D., Elton, RA., Wilkinson, EM. & Forfar, JO. (1983). The speech andlanguage development of low birth weight infants. British Journal of Disorders ofCommunication, 18, 187–196.

Zelkowitz, P., Papageorgiou, A. & Atlard, M. (1994). Relationship of rehospitalization to cognitiveand behavioral outcomes in very low birth weight and normal birth weight children.Developmental and Behavioral Pediatrics, 15, 179–185.

Zhang, X. & Tomblin, J.B. (2000). The association of intervention receipt with speech-languageprofiles and social-demographic variables. American Journal of Speech-Language Pathology, 9,345–357.

Yliherva, A., Olsén, P., Suvanto, A. & Järvelin, M-R. (1998). Case study of 8-year-old prematurelyborn children with language development delay. Teoksessa K. Heinänen & M. Lehtihalmes(toim.) Proceedings of the seventh nordic child language symposium, Oulu, 27–28 November1998. Oulu: Oulun yliopistopaino, 199–203.

Ylppö, A. (1913a). Das Kaiserin Auguste Victoria-Haus zur Bekämpfung der Kindersterblichkeit imDeutschen Reiche. Duodecim, 29, 1–9.

Ylppö, A. (1913b). Icterus Neonatorum (inclus. I. n. gravis.) Gallenfarbstoffsekretion beim Foetusund Neugeborenen. Akademische Abhandlung, Verlagsbuchhandlung von Julius Springer inBerlin.

Ylppö, A. (1919). Zur Physiologie, Klinik und zum Schicksal der Frühgeborenen. Zeitschrift fürKinderheilkunde, 24, 1–110.

Ylppö, A. (1920). Synnytyksen aiheuttamista aivo- ja hermovioista keskosilla. Duodecim, 36, 171–181.

Österlund, K. & Järvenpää, A-L. (1987). Keskonen ja sairas vastasyntynyt. Helsinki: Kustannusosa-keyhtiö Tammi.

118

Liite 1 Lasten puheen tuottoa, vastaanottoa, oppimista, kielellisten käsitteiden hallintaa ja motoriikkaa käsittelevä

kyselytutkimus vanhemmille ja opettajille.

Kysymykset

I PUHEEN TUOTTOOnko lapsellanne äännesekaannuksia (esim. r, s, l, k), joka johtaa vaikeuksiin sanojen oppimisessa?Onko lapsellanne äännevirheitä (esim. r, s, d)?Änkyttääkö lapsenne?Onko lapsenne puhe epäselvempää kuin hänen ikätovereillaan?

II PUHEEN VASTAANOTTOOnko lapsellanne vaikeuksia huomata, että hänelle puhutaan?Onko lapsellanne vaikeuksia meluisassa tilanteessa (taustahälyssä) havaita esim. vanhempiensa puhetta?Onko lapsellanne vaikeuksia erottaa yksittäisiä ääniä yleisestä taustahälystä?Tarvitseeko lapsellenne toistaa ohjeet jotakin toimintaa varten monta kertaa, jotta hän ymmärtäisi ne?

III KIELELLISET KÄSITTEETOnko lapsellanne vaikeuksia ymmärtää ajan kulun käsitteitä, esim. eilen/tänään/huomenna, talvella/kesällä/syksyllä?Onko lapsellanne vaikeuksia ymmärtää avaruudellisia käsitteitä esim. sisällä/ulkona, ylhäällä/alhaalla, vasem-malla/oikealla puolella?Osaako lapsenne laskea 1-10 esinettä ja ottaa oikein pyydetyn määrän?

IV OPPIMINENOnko lapsellanne mielestänne sairaus tai vamma, joka vaikuttaa lapsenne mahdollisuuksiin oppia?Onko lapsellanne todettu oppimisvaikeutta?Jos lapsellanne on oppimisvaikeus, onko syynä jokin erityishäiriö, kuten hahmotushäiriö?Oppimisvaikeus lukemisessa, kirjoituksessa ja/tai matematiikassa? (opettajalle suunnattu kysymys)

V MOTORISET TAIDOTOnko lapsenne oikea- vasen- vai molempikätinen?Onko lapsenne kynänkäyttö kömpelöä?Törmäileekö tai kaatuileeko lapsenne usein?Osaako lapsenne käyttää saksia?Osaako lapsenne sitoa kengännauhat?Osaako lapsenne ajaa kaksipyöräisellä pyörällä?Osaako lapsenne luistella?Onnistuuko pallon kiinniotto palloleikissä?Leikkiikö lapsenne mielellään liikunnallisia leikkejä?