내시경 유두 괄약근절개술(Endoscopic Sphincterotomy)gie.or.kr/event/meeting/old_data/semina/2007_37/Kjges037...IV. 십이지장바터팽대부의 해부학적 구조 (Anatomy

한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):274-292

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내시경 유두 약근 개술(Endoscopic Sphincterotomy)

순천향 학교 의과 학 내과학교실

박 상 흠ㆍ박 도

I. Introduction

II. A Brief History of Endoscopic Sphincterotomy (ES)

III. Three Points to be kept in mind for successful ES

IV. Anatomy of the Ampulla of Vater

V. Equipment and Devices

1. Electrosurgical Unit

1) Type of Electric Current

2) ERBE Endocut

2. Various types of Papilltome

1) Reverse / Sigmoid Papillotome

2) Biliary Sphincter Scissor

3) Rotatable Papilltome (AutotomeⓇ)

4) FlowCutⓇ with CleverCut coating

5) DomeTipTM D.A.S.H Sphincterotome

6) Iso-TomeⓇ

VI. Technique of ES

1. Basic Technique

1) Endoscopic Biliary Sphincterotomy (EBS)

2) Endoscopic Pancreatic Sphincterotomy (EPS)

2. Advanced Technique

1) Stent Insertion followed by EBS

(1) Insertion of pancreatic duct stent

(2) Insertion of bile duct stent

2) Inflated-Balloon-Pulling Technique

3) Y-shaped ES

3. Precut Papillotomy

1) Basic Technique

(1) From the Orifice of the Ampulla of Vater

(2) From the Papillary Roof

2) Advanced Technique

(1) Early Institution of Precut Papillotomy

(2) Transpancreatic Pre-cut Sphincterotomy

(3) Mucosa-Tracking-Technique

(4) Multiquadrant Precut Papillotomy

VII. Conclusion

I. 서론(Introduction)

내시경 유두 약근 개술(endoscopic sphincterotomy,

ES)은 췌-담도 내시경 분야에서 새로운 장을 열어 획

기 인 시술이며, 이 시술을 통하여 ERCP시술이 단지

진단에만 국한되지 않고 환자의 치료에 극 인 역할

을 할 수 있는 매우 뜻 깊은 계기를 제공하 다.1 췌-담

도 분야를 공으로 하는 내시경의사는, ES에 련된

모든 내용이 완벽하게 이해되고 한 직 인 술기

자체도 몸에 익숙하도록 개인 인 노력을 게을리 해서

는 안 된다. ES는 다른 소화기 분야의 그 어떤 내시경

시술보다도 험성을 내포하여 시술자에게 다소 두려

움을 유발하지만, 성공 인 ES에 이어지는 환자 임상

증상의 극 인 호 은 그러한 험성에 따른 두려움을

보상받고 상쇄하기에 충분하다. ES는 1974년에 처음

소개된 이래 꾸 한 발 을 거듭하 으며, 그러한 발

이 가능하 던 것은 다양한 ES 술기 (technique)의 창안

과 내시경부속기구, 특히 환자 맞춤형의 형태로 개발되

었던 여러 종류의 개도(papillotome)과 련이 많다.

여기에서는 ES의 역사 기본 인 술기와 장비를 알

아보고, 한 그 동안에 창안 개발되었던 다양한

개도와 ES술기를 알아보고자 한다.

II. ES의 역사(A brief history of ES)

ES는 시술되는 부 에 따라서, 십이지장유두부의 담

도 약근을 개하는 내시경유두담도 약근 개술

(endoscopic biliary sphinctertomy, EBS)과 췌 약근을

개하는 내시경 유두 췌 약근 개술 (endoscopic pan-

creatic sphincterotomy, EPS)로 별된다. 한 통상 인

방법으로 담도삽 에 성공하지 못한 경우에 시행되는

비 개술(Precut Papillotomy)이 있다. 비 개술은

개를 시작하는 부 에 따라서, 십이지장 바터씨팽

부 입구(orifice of the ampulla of Vater, AVO)에서 시작

박상흠ㆍ박도 ：내시경 유두 약근 개술(Endoscopic Sphincterotomy) 275

Figure 1. Dr. K. Kawai (left) and M. Classen (right).

Figure 2. AV의 내시경 구조 담도-

췌 의 해부학 구조.

하는 것과 유두지붕(papillary roof)에 시작하는 두

개술(infundibulotmy)로 나뉜다.

EBS는 1974에 Kawai와 Classeen에 의하여 동시에 발

표되었으며, 당시에는 보 인 형태의 개도를 사용

하 다(Fig. 1).2,3

1978년 Caletti는 침형의 개도(dia-

thermic cutter)를 이용하여 유두지붕(papillary roof)에 인

인 공(artificial fistula)을 만드는 담도-십이지장

공술(choledocho-duodenal fistulotomy)를 처음 보고하

다.4 이후에 1980년 Siegel은 당김형 개도을 이용하

여 AVO에서부터 개를 시작하는 비 개술을 처음

소개하 으며,5 EPS는 만성췌장염의 치료술로 1980년

Siegel에 의하여 처음으로 제안되었다.6 침형 개도를

이용하여 AVO에서 시작하는 비 개술은, 1986년

Huibregtse 등에 의하여 처음 보고되었다.7

III. ES에서 숙지해야 할 3가지 사항

(Three points to be kept in

mind for successful ES)

앞에서 소개된 다양한 ES의 술기는, 하나하나가

ERCP의 임상 가치를 크게 높인 것들이다. 그 이후에

도 다양한 형태의 ES 술기가 소개되었지만, 성공 이

고 효과 인 ES를 기 하기 하여서는 다음의 3가지

사항이 꼭 숙지되어야 한다. 그것은 십이지장 바터씨팽

부의 해부학 구조(anatomy of the ampulla of Vater),

시술기구(equipments/devices), ES의 기본 진보

술기(basic and advanced techniques of ES)이다.

IV. 십이지장바터팽 부의 해부학 구조

(Anatomy of the ampulla of Vater)

바터팽 부(ampulla of Vater; AV)는 부분이 십이지

장의 제2부에 치하며, 간혹 제 3부에 치하는 경우

도 있다.8 크기는 약 1 cm 내외이며, 모양은 편평하거

나 돌출되어 있고 원형, 타원형, 길쭉한 형 등 다양하

며 매부리코처럼 심하게 돌출된 경우도 있다. AV를

심으로 항문방향에 세로주름(longitudinal fold)이 있으

며, 구측방향에 매듭주름(hooding fold)이 있고 그 상부

의 유두지붕은 십이지장의 윤상주름(circular fold)과 수

직으로 만난다. AV의 가장 돌출된 부분에 AVO가 치

하고, 95%이상에서 담도와 췌 이 동일 AVO를 통하여

십이지장 내강으로 연결되며 5%이하에서 담도와 췌

의 개구부가 분리되어 있다.

담도와 췌 의 주행방향은 성공 인 ES 시술에 매우

요한 정보이며, 이들의 3차원 상이 명확하게 이해

276 한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):274-292

Figure 3. Diagrammatic representation

of the pancreatic sphincter precutting

(PSP) procedure, which results in the

formation of separate opening of the

pancreatic duct (p) and the common bile

duct (c). The common channel between

the bile duct and the pancreatic duct is

long (1) and short (2). The position of

the opening in the bile and pancreatic

duct after PSP when the common

channel is long (3), as in (1) and short

(4), as in (2).11

Figure 4. The electrosurgical current modes commonly used in GI

endoscopy are represented graphically.12

Figure 5. ERBE endocut mode.T1, initiating phase; T2, cutting phase; T3, pause of cutting with soft coagulation. A, B, C, length of fractioned incision; S, total length of sphincterotomy.16

되고 기억되어야 한다. 담도는 AVO에서 11∼12시 방향

으로 십이지장 막과 평행하게 주행하며, 췌 은 AVO

에서 1∼2시 방향으로 수평하게 진행한다(Fig. 2).9,10

공통 (common channel)의 장단(長短)에 따라서 십이

지장내강의 AV 막에서 담도 췌 까지의 깊이에

차이가 있고, 비 개술 후에 노출되는 담도 췌 의

치에 변화가 있다(Fig. 3).11

AV의 단면을 조직학

으로 찰해보면, 십이지장 막, 막하 조직, 오디

약근, 담도 막하조직, 담도 막, 공통 막 막하

조직, 췌 막, 췌 막하조직으로 구성되어 있다. 이

와 같이 AV의 해부학 조직학 구조를 숙지하면,

EBS, EPS 비 개술 후에 노출되는 AV 내 막

(mucosa)들의 상호 치를 이해하는 데에 도움이 된다.

V. Equipment and devices

ES는 기를 이용하여 인 인 개를 시도하는 것

으로, 이에 련된 기발생장치 단 기구인 개

도에 한 이해가 선행되어야 한다.

1. 기수술 원장치(electrosurgical unit)

1) 류형태(type of electric current)(Fig. 4): ES에 이

용되는 기에는 순수 단 류(pure cutting current), 응

고 류(pure coagulation current) 혼합 류(blended

current)가 있다. 순수 단 류는 200 V 이상의 압이

100% duty cycle로 지속 으로 통 되며, 조직의 단

에 용이하지만 출 의 험성이 상 으로 높다. 순수

응고 류는 6% duty cycle로 간헐 으로 통 되며, 응

고에 사용되며 주변조직의 열 손상으로 췌장염의 발생

빈도가 높다. 혼합 류는 단 응고 류의 간 정

도로 12∼80% duty cycle로 통 되며, 각각의 류의

장 을 극 화하고 단 을 극소화하 다.12-15

2) ERBE Endocut (Fig. 5): 일반 인 기수술 원장

치를 이용한 ES에서 통제되지 않은 힘이 가해지면,

개가 갑자기 그리고 속히 진행되는 지퍼 단(zipper

cut)이 되며 심하면 천공의 합병증이 발생한다. 이러한


Figure 6. Sigmoid (left) and reverse (middle) papillotomes. Schematic diagram of endoscopic sphincterotomy using reverse papillotome

in a case of Billroth II anastomosis (right).

Figure 7. Schematic diagram of sphincter scissor.

단 을 보완하여 발생되는 류의 통 을 일정한 간격

으로 조 하여, 과도하고 빠르게 진행되는 단을 막을

수 있는 장치가 ERBE Endocut이다.12,16,17 기회로 감

지기로 압을 자동 으로 조 하여 기에는 응고

역을 최소화하고 개를 빠르게 진행하며, 이후 개와

응고가 자동 으로 반복되면서 개속도를 조정한다.

ERBE Endocucut을 이용한 ES에서 갑작스러운 개와

경증의 출 빈도는 어들었으나, 임상 출 , 췌장

염 천공의 빈도는 기존의 장치와 차이가 없었다.

2. 개도의 종류(Various types of papillotome)

개도의 기본 인 두 가지 형태는, 당김형 개도(pull-

type papillotome; Demling-Classen papillotome)와 침형

개도(needle-knife papillotome)이다. 당김형 개도는 가

장 표 인 형태로 선도부분(nose)과 단철사의 길이

에 따라 다양한 형태가 소개되어 있다. 당김형 개도는

일반 인 ES에 가장 많이 이용되는 데, 간혹 개 방향

을 담도방향으로 유지하기 어려운 단 이 있다. 침형

개도는 1986년 Huibregtse7에 의하여 일반화되었으며,

주로 비 개술에 이용되었다. 침형 개도는 당김형

개도에 비교하여 방향성 조작성이 좋은 반면, 시

술에 따른 합병증 특히 췌장염의 발생이 높아 실제 사

용에는 ES의 숙련도와 선임 문가의 지도가 요구된

다. 당김형 침형 개도 이외에도 ES 시술에 어려움

을 래하 던 여러 상황들을 감안하여, 시술의 편리를

도모하고 합병증도 최소화하고자 다음과 같은 여러 형

태의 개도 들이 개발되었다.

1) Reverse/Sigmoid Papillotome (Fig. 6): 이 에 비하

여 조기 암의 내시경 시술이 일반화되면서 제

술을 받는 환자들이 감소하기는 하지만, Billroth

-II 수술 후 상태에서 시행되는 ES에 한 숙지가 필수

이다. B-II의 AV는 아래가 바 어서, 담도가 5∼6

시, 췌 은 7∼8시에 치하고 세로주름은 12시에 자리

한다. 따라서 EBS EPS도 통상 인 ES와는 다른 방

법과 도구가 요구되며, reverse 는 sigmoid papillotome

는 B-II형에서의 ES을 하여 특별히 고안된 개도이

다. B-II 용 papillotome은 개용철사가 일반 인 개

도와 반 로 6시에 치하여, 개를 하여 노즐을 조

정하면 자연스럽게 담도방향으로 치하게끔 미리 조

형되어 있다.

2) Biliary Sphincter Scissor (Fig. 7): Heiss 등18이 소

개한 담도 약근 단가 (biliary sphincter scissor)은,

flexible shaft의 끝에 아주 작은 가 를 붙여놓은 것이

다. 아랫쪽의 날(blade)은 고정되어있고, 윗 쪽의 날은

핸들조작에 따라서 상하로 움직일 수 있다. 비 개술

은 아랫쪽의 고정된 날을 담도삽 하듯이 AVO에

치하고, 상방의 가 를 조작하여 담도 는/와 췌 과

격(septum)에 가 로 자르듯이 개한 후 담도 는

췌 에 삽 을 시도하는 것이다(Fig. 8).

총 12명에서 시행되어 8명(8/12%)에서 성공 인 담

도삽 이 이루어 졌으며, 시술에 련된 합병증을 없었

다. 그러나 그 이후에 담도 약근 단가 에 한 후


Figure 8. Schematic diagrams illustra-

ting use of sphincter scissor. (A) Lower

scissor blade in bile duct. (B) Lower

blade in pancreatic duct.

Figure 9. Rotatable papillotome (AutotomeⓇ).

속 인 연구보고는 아직까지 미흡하여, 향후에 좀 더

많은 환자를 상으로 한 연구결과가 주목된다.

3) Rotatable Papilltome (AutotomeⓇ; Boston Scienti-

fic Microinvasive Co.) (Fig. 9): 효과 인 ES에 무엇보

다도 선행되어야 할 것은, 담도주행방향인 11∼12 방향

으로 개를 가하는 것이다. 그러기 하여서는 내시경

의 치가, 담도방향으로의 ES에 편리하도록 인 으

로 조정되어야 한다. 내시경의 진 후퇴와 공기의

주입 흡입을 반복하여, 가능한 최 의 치를 확보

하여야 한다. 하지만 질환의 심한 진행(advanced stage),

gastroptosis나 십이지장 팽 부 주 게실(periampullary

diverticulum, PAD) 등의 해부학 변형, 동반질환으로

환자의 자세 변화가 어려운 경우 등에서는, AV가 내시

경의 시야에서 비스듬히 치하여 개도의 방향을 11

∼12 방향으로 유지하는 것이 어렵다.

AutotomeⓇ은 단선이 포함된 선단(cutting tip)이, 시

술자가 원하는 방향으로 인 으로 조정이 가능하다.

개도의 손잡이를 좌 우로 회 시키면, 개도의 축이

좌우로 움직이면서 개의 방향을 바꿀 수 있다. 따라

서 여러 가지 상황으로 내시경을 담도방향으로 조정하

기 힘든 경우에 AutotomeⓇ이 유용하며 Billroth II 문합

술에서처럼 AV가 5∼6시 방향에 치한 경우에도 사

용될 수 있다(Fig. 10). AutotomeⓇ을 이용한 ES에 하

여 구체 으로 정리된 보고는 아직 없으며, 회 조작

시에 힘의 달이 갑자기 이루어지면서 방향이 과도하

게 돌아가는 경우가 있으므로 주의를 요한다.

4) FlowCutⓇ with CleverCut coating (Olympus Co.)

(Fig. 11): 내시경의 시야도 당하고 개도의 치

방향도 한 데, 개의 진행이 원활하지 않을 때 한

번쯤은 기의 특성에 연 된 문제가 아닌지를 검하

는 것이 필요하다. ES는 기수술 원기기(electrosur-

gical unit)라는 기출력장치를 이용하여, 단 응고

에 당한 환경하에서 통 이 이루어 지면서 작동하게

된다. 한 효과 인 ES에는 기 출력보다는, 류

도와 조직의 항이 더 요하다. 따라서 개의 진행

에 장애가 있는 경우에는, 유두 막에 한 극의

면 이 무 넓은지, 개도에 담즙-조 제- 액 등이

젖어 있는지, 담석-지방조직 등 이물질이 끼어 있는지,

는 단철사가 내시경의 속부분과 닿아 있는지 등

을 면 히 검하여야 한다.

Olympus 사의 FlowCutⓇ은 당김형 개도의 단철

사의 일부분에 연성의 피복(CleveCut coating)을 입

서, 류 도와 조직의 항을 개에 유리한 조건으

로 조성한 것이다. FlowCutⓇ은 도 의 내부가 2-

3-lumen으로 이루어져 있어, EBS시에 방향성이 단히

훌륭하다(Fig. 12). 2-lumen은 단철사가 12시 방향에

치하여, 손잡이를 당기게 되면 12시 방향을 향하게

된다. 3-lumen은 단철사가 도 의 좌측의 11시 방향

에 치하여, 개를 하여 손잡이를 당기면 자연 으

로 담도주행방향인 11시 방향을 향한다. 주의할 은

개가 상당히 원활하게 진행되니, 개속도를 조심스

럽게 조 하여야 한다.


Figure 10. Rotatable papillotome in a

patient with Billroth II anastomosis;

non-adjusted (A) and adjusted stage by

rotation (B).

Figure 11. FlowCutⓇ with CleverCut coating.

Figure 12. FlowCutⓇ with CleverCut

coating; 2 (left upper)- and 3-lumen

(others).

5) DomeTipTM D.A.S.H Sphincterotome (Cook Co.)

(Fig. 13): DomeTipTM D.A.S.H Sphincterotome는 개도

카테터의 끝부분이 달걀처럼 매끄러운 반구형으로 제

작되어, 카테터의 끝부분과 조직과의 마찰을 최소화하

다. 따라서 치료시술이나 담도삽 을 한 비 개

술을 하여 개도의 끝부분을 AVO에 거치할 때, 조

직의 항이 어서 부드럽게 삽입되며 조직손상도


Figure 13. DomeTipTM D.A.S.H Sphinc-

terotome.

Figure 14. Iso-Tome with semi-oval-

shaped tip (right) of epoxide adhesive.

다. 한 0.021, 0.025, 0.035인치의 가이드와이어와 조

제 주입을 한 구멍(공)이 따로 있어서, 치료시술

시에 편리하고 시술 시간을 일 수 있다. 재까지

DomeTipTM

D.A.S.H Sphincterotome에 련된 임상 보

고는 없지만, 담도삽 비 개술에 유용하리라 생

각된다.

6) Iso-TomeⓇ

(MTW Endoskopie Co.) (Fig. 14): Iso-

TomeⓇ은 침형 개도의 첨단부에 반구형의 연체를

부착하여, 조직의 기손상을 방하고 순간 이고 비

의도 인 단이나 천공을 이기 하여 본 교실에서

개발하 다. Iso-TomeⓇ

연체의 반구형 모양은, 개

도를 노출시키면 마치 갈고리처럼 걸기(hooking)에 편

리한 형태가 된다. 따라서 AVO가 내시경시야에서 정

면이 아닌 다른 쪽을 향하고 있더라도, Iso-TomeⓇ의

연체 부 를 AVO에 치하기가 용이하다. 특히 PAD

에서 AVO가 다른 쪽의 게실 벽이나 게실 천정을 향하

고 있는 게실입구유두형(papilla at the edge of a diverti-

culumI)이나 게실내유두형(intradiverticular papilla)에서

도, Iso-TomeⓇ의 연체 부 를 AVO에 치하기가 어

렵지 않다. Iso-Tome은 비 개술에 이용되는 일반

인 침형 개도(needle knife sphincterotome)처럼 속성

스타일렛(stylet)이 카테터 체에 내재되어, 탄력성이

좋고 내시경 시술 시술자의 의도 로 힘의 달이

잘 된다. 한 침형 개도처럼 방향성이 좋아, ES 개

방향의 환이 필요한 경우에도 매우 효과 이다. 한

Iso-TomeⓇ의 연체가 DomeTip

TM D.A.S.H Sphinctero-


Figure 16. Diagrammatic representation of the endoscopic anatomy

of the major duodenal papilla.25

Figure 15. Diagrammatic representation of small, medium, and large incision of ES.

tome처럼 구형이어서, 막손상과 하는 조직의

항이 다. 이러한 구형의 특성으로 AVO나 담도의

항이 어, Iso-Tome를 AVO에 치하고 한 담도 삽

에도 유리하다. 본 교실에서는 Iso-Tome의 상기한 장

을 이용하여, 다양한 ES 술기를 보고하 다.19-22

VI. ES 술기(Technique of ES)

1. 기본술기(Basic Technique)

1) Endoscopic Biliary Sphincterotomy (EBS): ES는

주로 치료시술에 이용되고 그러한 시술이 임상 으로

유용하기 하여서는, 치료목 에 최 한 부합하고

한 시술에 련된 합병증이 최소화 되어야 한다. 그러

한 결과를 얻기 하여 가장 요한 두 가지 요소는,

개의 방향과 개의 상부경계(upper margin)이다.23,24

EBS에서 개의 방향은, 담도주행방향인 11∼12시를

유지하여야 한다(Fig. 15). 내시경의 치가 개방향을

유지하기 어렵다고 단될 때에는, 내시경을 후로 이

동하거나 공기흡입과 주입등을 반복하면서 가능한 담

도 주행방향으로 조정하여야 한다. 질환의 진행이 심하

거나 해부학 변형 등으로, 내시경 치의 조작이 어

려운 경우에는 개도의 끝을 인공 으로 조작하여 원

하는 방향으로 조정하는 것도 도움이 된다. 방향성을

정확히 유지하는 것이 효과 인 ES에 선결요소이므로,

이 과정에 익숙하기 한 개인 인 노력이 필요하다.

EBS 개의 상부경계(upper margin)는 유두부의 구측

융기상연까지인데, 개의 상부경계을 결정짓는 가장

요한 요소는 십이지장벽내의 담도(intramural bile duct,

IMBD)이다. IMBD는 AV의 유두지붕에 해당되며, 일반

으로 내시경시야에서 명확하게 구별이 가능하다.23,24

EBS에는 소 개, 개, 개가 있는데, 소

개는 매듭주름(hooding fold)까지, 개는 AV의 유두

지붕이 십이지장의 윤상주름(circular fold)과 만나는 지

까지 개하는 것이며 개는 소 개와 개의

간 부 까지 개하는 것이다(Fig. 16).25

EBS의 개

범 는, 치료 상의 질환이나 추가되는 시술의 내용에

따라서 달라질 수 있다. 담도결석에서는 담석의 크기에

계없이 가능한 최 한 개하여 IMBD의 약근을

모두 개하는 것이, 담석제거에 효율 이며 한 EBS

후 착 재발성 담도질환의 방에 요하다.23,24,26

폐쇄성 황달에서 담도 배액 을 삽입하는 경우에는, 상

황에 따라서는 소 개만으로도 충분하다. 최근에

식도/유문 확장에 사용되는 풍선도 (CRE balloon, Bo-

ston Scientific Microinvasive, Cork, Ireland)을 이용한 거

풍선확장술이 거 담석의 제거에 이용되면서, 이 시


Figure 17. 췌 배액 삽입 후 침형 개

도를 이용한 EPS.

술에 한 연구결과가 많이 보고되고 있다.27,28 이러한

거 풍선확장술에서 EBS의 범 가 개까지 시행된

경우도 있지만, 개만 시행한 경우도 많다. 재까

지 개 후 거 풍선확장술의 결과는, 기계 쇄석술

등이 필요하 던 거 담석환자의 치료에 기존의 방법

을 체할 수 있는 정 인 성 을 보여주고 있다. 하

지만 부분이 단기간의 결과만을 보고하고 있어, 아직

까지는 후기 합병증 등 장기간의 추 찰에 따른 세

부사항들이 명확하게 규명되어있지 않은 상태이다.

ES에서 개의 속도가 무 빠른 경우에는 출 이나

천공을 유발할 수 있으므로, 약 2∼3 mm씩 진 으로

진행하는 것이 좋다. 개의 속도가 빨라지는 것은

개도의 단철사(cutting wire)의 긴장과 기수술 원

장치(electrosurgical unit)와도 련이 있다. 개도의 손

잡이를 과도하게 당기면 개도의 극철사(exposed

wire)가 지나치게 긴장하면서, 개가 순식간에 빠르게

진행되어 시술자가 의도하지 않은 합병증이 발생할 수

있다. 따라서 손잡이 완력의 조정에 정신을 집 하여,

개도의 극철사가 과도하게 긴장되지 않도록 주의

하여야 한다. 기존의 기수술 원장치는, ES를 한

기통 의 간격을 페달을 밟으면서 수동으로 조 하

여야 한다. 그러한 과정에서 개의 속도와 수동 조

간에 간격이 생기면서, 상하지 못하게 과도한 개

가 진행되는 수가 있다. 최근에 개발된 ERBE Endocut

은 개속도를 자동 으로 조 하여, 비의도 으로 빠

르게 진행되는 개속도를 조 하는데 도움이 된

다.16,17 개도를 AV에 치하고 통 하 는데도, 개

가 되지 않는 경우가 있다. 원활한 개에는 극철사

의 치가 요한데, 극철사는 약 2/3∼3/4는 AV 밖

으로 나와있고 1/3∼1/4만이 AV 안에 치하여야 효과

인 개를 기 할 수 있다. 극철사가 속성의 내

시경 elevator와 하지 않도록 개도의 치를 조정하

고, 시술 시야에 물 등의 액체가 고여있는 경우에는 흡

입하여 제거하여야 원활한 개가 가능하다.

2) Endoscopic Pancreatic Sphincterotomy (EPS): EPS

의 주된 사안은 EBS처럼 안정 인 개방향과 개 범

이며, 그 이외에도 췌 배액 의 삽입과 동반 인

EBS의 여부등도 고려되어야 한다.29,30 AV에서 췌 의

방향이 1∼2시로 주행하므로, EPS의 방향도 췌 의 주

행방향을 향하여야 한다. 다만 개 범 에 있어서는

개범 를 결정짓는 경계표가 EBS에 비하여 불명확

하지만, 십이지장벽내 췌 췌 약근의 부 를 가

능한 모두 개하는 것이 원칙이다. 췌 배액 삽입

후 EPS를 시행하게되면, EPS의 방향과 깊이를 안내하

고 한 EPS 후에 발생하는 췌장염의 발생을 하게

감소시키는 장 이 있다(Fig. 17). 하지만 췌 배액

삽입에 따른 췌 췌장실질에 변화가 보고되어, 내

시경 경비췌 배액술 후 EPS 는 날개(flap)없는 3 F

췌 배액 이 이용된다. EPS 시에 EBS를 동시에 시행

하는 것은 AV 부종에 따른 담도염의 험성 때문인데,

EPS의 모든 환자에서 EBS를 시행하기 보다는 총담

의 확장과 alkaline phosphatse가 상승을 보이는 환자에

게만 선별 으로 시행한다.31

2. 진보된 술기(Advanced Technique)

통상 인 EBS에 어려움이 래되는 경우는, PAD나

Billroth II 문합술로 해부학 구조가 변형된 경우,

개의 방향을 원하는 방향으로 조정하기 힘든 경우,

EBS의 과거력이 있는 경우 등에서 개의 방향을 담도

방향으로 환시켜야 하는 경우 등이다. 이러한 어려움

을 해결하고자 하는 노력은, 다음의 두 가지 방향으로

진행되었다. 하나는 앞에서 소개한 보다 사용하기 편리

하고 효과 인 개도(papillotome)를 개발(開發)하는

것이고, 다른 하나는 다음에 소개하는 새로운 ES 술기


Figure 18. Billroth II 문합술에서 담도배액 삽입 후 십이지장경

(좌상) 는 직시경(우상)을 이용한 EBS.

(technique)를 창안(創案)하는 것이다.

1) 배액 삽입 후 EBS (Stent insertion followed by

EBS)

(1) 췌 배액 삽입(Insertion of pancreatic duct

stent); 해부학 구조 변화의 상기 두 가지 에서, 실

제 임상에서 가장 흔하게 마주치는 것은 PAD이다.

PAD는 담도석의 발생과 재발, 십이지장 유두부 약근

기능이상(sphinter of Oddi dysfunction) 등과 련이 있

으며, 췌담도 질환으로 ERCP를 시행하는 환자의 약 2

∼23%에서 발견되고 최근 ERCP의 시행사례가 증가함

에 따라 PAD의 발견빈도도 차 높아지고 있는 추세

이다.32-37

게실에 의하여 담도의 주행방향이나 의

치가 뒤틀려 있거나 변형되어 있기 때문에, PAD에서

안 하고 효과 인 ES를 하여서는 주의가 필요하

다.38-41

PAD는 바터씨팽 의 AVO와 게실의 치에 따

라서 게실내유두형(intra-diverticular papilla), 게실입구유

두형(papilla at the edge of a diverticulumI), 그리고 게실

외유두형(juxtapapillary diverticulum)의 3가지 형태로 나

다.32-34

이 에서 게실외유두형은 일반 인 경우에

비교하여 담도삽 이나 ES에 어려움이 없지만, 게실내

게실 입구 유두형은 일반 인 경우에 비하여 담도

삽 개에 어려움이 있다. 이러한 PAD 환자의

EBS에서도 기본 인 원칙은, 일반 인 ES처럼 담도의

주행방향을 따라서 IMBD를 충분히 개하는 것이다.

하지만 게실 입구 내 유두형의 PAD환자에서는 게

실에 의하여 담도주행이 뒤틀려 있고, 한 상부 개범

를 명확히 확인하기가 어려운 경우가 많다. 그와 같

은 경우에 담도주행과 상부 개범 를 확인할 수 있는

방법 에 하나가, 췌 배액 삽입후 ES법이다.41,42

방

법은 췌 에 배액 을 삽입한 후, 배액 의 주행을 간

으로 안내 기 으로 삼아 담김형 는 침형 개도

를 이용하여 담도방향으로 개를 가하는 것이다. 이러

한 방법이 게실 입구 게실내 유두의 PAD에서 효과

일 수 있는 것은, PAD에서 ERCP가 성공하기 한

다음의 두 가지 조건을 충족하기 때문이다. 하나는 게

실 내에 존재하는 AVO를 가능한 게실 입구나 게실 밖

으로 노출시키면서 변형된 AV를 직선으로 펴 주어, 내

시경 시술에 편리한 치로 인 으로 이동시키는 것

이다. 다른 하나는 인 으로 치가 변경된 AVO를,

내시경시술이 완 하게 이루어질 때까지 가능한 오랫

동안 유지하는 것이다. 이와 같은 두 가지 과정이 만족

스럽게 기 될 수 있는 것 에 하나가, 췌 배액 삽

입 후 시술법이다. 췌 배액 삽입 방법의 다른 장

은, 시술 후 췌장염의 발생을 일 수 있다는 것이

다.42

EBS 후 췌장염은, 기소작에 따른 AV의 부종으

로 췌 의 일시 인 폐쇄와 련이 높다. 췌 에 배액

을 삽입하게 되면, 이러한 AV 부종에 의한 췌 폐쇄

를 방할 수 있다.

(2) 담도배액 삽입(Insertion of bile duct stent)

(Fig. 18); 담도의 주행방향이 상하로 바 어 있는

Billroth II 문합술에서의 EBS는, 특수하게 제작된 rever-

se 는 sigmoid papillotome을 이용하지만 통상 인 침

형 개도를 이용하는 방법도 있다. 침형 개도를 이용

하여 통상 인 비 개술(precut papillotomy)처럼 시행

할 수도 있지만, 담 배액 (bile duct stent)를 삽입한

후 EBS를 시행하는 것이 편리하고 안 하다.41,43,44

왜

냐하면 담 배액 을 기 으로 개방향이나 개 깊

이를 조 할 수 있기 때문에, 천공 등의 합병증을 방

할 수 있다. 한 배액 이 췌 앞에 치하여, 기

소작에 의한 췌 손상도 방하여 합병증의 발생도

일 수 있다.

앞에서 기술한 Iso-TomeⓇ의 장 을 이용하여, Billroth

II 문합술에서의 EBS도 경험 으로 시도되었다. 먼

담 에 내시경 경비담 배액술(endoscopic nasobiliry

drainage, ENBD)이나 담 배액 을 삽입한 후, 걸기


Figure 19. Duodenoscopic findings of

the inflated-balloon-pulling technique.

(A) Duodenoscopy reveals a papilla

with PAD in which sphincterotomy was

previously performed. The papillary

mound is uncertain. (B) An inflated

retrieval balloon placed within the distal

bile duct is retracted, creating an

artificial protrusion. (C) Extension of a

previous EBS by using a pull-type

papillotome. (D) A stone is successfully

removed with a Dormia basket.

(hooking)에 편리한 Iso-TomeⓇ의 연체를 AVO에 치

하고 ENBD나 배액 을 따라서 개하는 것이다.

2) 확장발룬당김법(Inflated-Balloon-Pulling Techni-

que)(Fig. 19): EBS의 상부경계(upper margin)와 방향을

결정하는 IMBD는, AV의 유두지붕으로 내시경시야에

서 부분이 명확하게 구별된다.23,24 하지만 PAD로 해

부학 구조가 변형되어 있거나(distorted anatomy)나 과

거의 EBS로 남아있는 유두부(papillary mound)가 명확

하지 않은 경우에서는, 내시경 시야에서 IMBD를 확연

하게 구별하기가 어렵다.26,38-41 그와 같은 상황에서 숨

겨져 있는 IMBD를 찾아내어, EBS의 방향과 상부 개

범 를 결정하는데 도움이 되는 방법이 확장발룬당김

(inflated-balloon-pulling, IBP)법이다.21

방법은 내시경시야에서 확인되는 IMBD를 충분히

개한 후, 11.5 는 15 mm의 담석제거용 발룬카테터를

담도에 삽 한다. 삽 된 발룬카테터에 공기를 주입하

여 발룬을 최 한 확장시킨다. 그런 다음 확장된 발룬

카테터를 십이지장 내강 방향으로 잡아당기면, AV 부

에 인 인 돌출물(artificial bulging)이 생성된다. 이

돌출물이 잠재하고 있던 IMBD를 표시하며, 이 돌출물

의 장축 방향이 담도주행방향을 나타내게 된다. 따라서

이 인 인 돌출물이 십이지장 막과 만나는 지 까

지가, ES의 상부 개 범 가 되는 것이다. 본 방법을

19명의 환자(PAD 7명, 재발성 총수담 담석 7명, PAD

재발성 총수담 담석 5명)를 상으로 시행하여,

십이지장 벽에 묻 서 육안 으로는 찰할 수 없었던

평균 6.6 mm의 IMBD를 찾아 낼 수 있었다. 본 연구에

서 흥미로운 것은 과거에 담도담석(bile duct stone)으로

EBS를 시행 받은 후 담도석이 재발한 환자의 33%

(4/12)에서, 이 의 EBS 방향이 담도방향인 11∼12시에

서 벗어나 있는 것이 확인되었다. 19명 모두에서 EBS

의 개 범 를 성공 으로 확장할 수 있어, IBP법은

PAD나 EBS의 과거력이 있는 경우에 EBS의 방향과 상

부 개범 를 정하는데 유용한 방법으로 사료된다. 향

후에 좀 더 많은 환자들 상으로 다른 방법과의 비교

연구가 필요하며, 더 나아가 11∼12시의 담도방향을 벗

어난 EBS의 임상 의미를 찾기 한 연구도 필요하

다.

3) Y-형 유두 약근 개술(Y-shaped ES) (Fig. 20): 일

반 인 개도를 이용한 개가 1∼2시 방향으로 진행

되었거나, 재발성 담도석(recurrent bile duct stone)에서

이 의 EBS가 1∼2시 방향으로 진행된 경우가 있다.21


Figure 20. Duodenoscopic findings of

the Y-shaped EBS with the Iso-Tome in

a case of recurrent choledocholithiasis.

(A) Duodenoscopy shows an ampulla of

Vater with previous EBS and with

PAD. (B) The residual intramural

segment and direction (black arrow) of

the bile duct is clearly identified by

pulling an inflated retrieval balloon in

the bile duct toward the duodenal

lumen. Previous EBS is not oriented

toward the direction of the bile duct.

(C) After performing the Y-shaped EBS

with the Iso-Tome. (D) A stone is

successfully removed.

Figure 21. Y-shaped ES.

이러한 경우에 추가 인 개를 담도방향으로 조정하

는 것은, 담석의 효과 인 제거와 개 후 착의 방

에도 요하다. Iso-TomeⓇ은 침형 개도의 첨단부에

반구형 모양의 연체를 부착하여, 개면에 거치하기

가 편리하고 침형 개도처럼 방향성이 좋아 원하는 방

향으로의 개가 용이하다.19 기한 Iso-TomeⓇ의 장

을 이용한 Y형 개는, 1∼2시로 진행된 개를 담도

방향으로 향하여 ES의 체 인 모양이 Y형으로 이

루어진 것을 말한다.52

Y 형 개가 되면 Fig. 21처럼 개면이 벌어지면서

역삼각형이 되어, 체 으로 개면이 넓어져 담석제

거가 용이하게 된다. 총수담 담석 17명(남 7, 여 10;

평균년령 63.4세)을 상으로 Y 형 개를 시행하여,

17명 모두에서 성공 인 개가 이루어져 담석의 제거

도 모두에서 가능하 다. 경한 췌장염이 11% (2/7)에서

발생하 으며, 보존 치료로 회복되었다. Iso-TomeⓇ을


Figure 23. Needle-knife fistulotomy.Figure 22. Needle-knife precut papilltomy.

이용한 Y형 개는, 개의 방향을 담도방향으로의 조

정이 필요한 경우에 유용한 술기로 사료된다.

3. 비 개술(Precut Papillotomy)

1) 기본 인 술기(Basic Technique): ERCP 통상

인 방법으로 담도삽 에 실패하는 경우가 문가에서

도 5∼15%에서 발생하며, 이러한 경우에 담도 삽 율

을 높이기 하여 용되는 술기가 바로 비 개술이

다.8,27

비 개술은 담도의 삽 율은 높일 수 있는, 임

상 으로 매우 유용한 술기임에 틀림없다. 하지만 시술

에 따른 합병증 특히 췌장염 발생의 험성이 높아, 경

험자의 지도와 술기에 한 충분한 이해가 선행되어야

한다.45,46

비 개술은 양면의 날을 가진 칼처럼 일반

인 술기와 비교하여, 지 않은 험성을 내포하고

있다. 하지만 췌담도분야의 소화기의사가 ERCP의 문

가가 되기 하여서는, 다른 무엇보다도 반드시 습득하

여야 할 긴요한 술기이다. 그러기 하여서는 비 개

술에 따른 췌장염의 발생기 을 상세하게 이해하고, 그

동안의 임상경험의 축 으로 악된 췌장염 발생의

험요소를 숙지하고, 한 지난 수년간 새롭게 개발된

다양한 술기(techniques)에 한 연구(硏究)와 숙달(熟

達)이 필요하다.

(1) From the AVO (Fig. 22); AVO에 개도의 끝 부

분만을 치하고, 상되는 담도방향으로 개하는 것

이다. 여기에 이용되는 개도는 개용 선 앞부분에

카테터의 선단이 없는 당김형 개도(noseless papill-

tome, Erlangen type pre-cut papillotome, Wilson-Cook

Medical, Winston-Salem, NC, USA)나 침형 개도가 이용

된다.7,9,47 개시에는 한꺼번에 넓게 시행하지 말고, 조

씩 진 으로 개하는 것이 요하다. 부분의 환

자에서 동일한 AVO를 통하여 담 과 췌 이 연결되므

로, 비 개술 출력되는 기에 의한 손상으로 췌

의 입구에 심한 부종을 래할 수 있다. 췌 입구의

부종은 췌 폐쇄와 췌액배출의 어려움으로 이어지면

서, 췌장염의 발생이 높게 나타날 수 있어 주의를 요한

다. 비 개술에서 개의 방향을 담도 방향인 11∼12

시로 유지하기에는, 당김형 개도보다 침형 개도가

유리하다.7,48

(2) From the papillary roof (infundibulotomy) (Fig.

23); 개의 시작을 AVO가 아닌 유두지붕에서 시작하

는 것으로, 부분이 침형 개도를 이용하게 된다. AV

에서 돌출의 정 을 확인하고, 그 부 에 침형 개도를

이용하여 개하는 것이다.9,49,50 개 시작 에 골 의

빈 스윙 하듯이, 여러 번의 상하 는 하상으로의 개

연습을 한다. 그런 다음 단철사를 3∼4 mm 정도 노

출시켜서, 유두 지붕에서 가장 돌출한 부 를 집 으

로 개한다. 개 후 흰색의 십이지장 막하 조직이

찰되고, 거기에서 더욱 개를 진행하면 담도가 개

되면서 담즙이 배출되면 담 부 를 확인 할 수 있다.

십이지장 막과 담도 막의 사이가 넓으면, 여러 번의

개를 가하게 되면서 조직의 부종이 심해지고 간혹

출 로 시야가 불량해진다. 한 담도가 노출되지 않은

상태에서 맹목 으로 담도삽 을 시행하면, 출 이 더

욱 조장되고 한 담도의 주행방향을 상하기가 더욱


Figure 24. Transpancreatic pre-cut

sphincterotomy.

어려워지는 경우가 있다. 이런 경우에는 무리한 시술을

계속 진행하지 말고, 2∼4일 후에 재시도하면 부종과

출 이 가라앉고 간혹 공도 형성되어 담도삽 이 용

이하다. 본 방법은 AVO에서 일정거리가 떨어진 곳인

지붕 막에 개를 가하게 되어, 췌 의 입구에 기

손상을 가하지 않아 췌장염의 발생을 게 할 수 있는

장 이 있다.51,52

2) 진보된 술기(Advanced Technique): 이제까지 비

개술에 한 여러 보고에서 주목할 은, 췌장염의

험성이 높다는 것과 그러한 비 개술을 시행함에

서 담도삽 에 실패하는 경우가 여 히 남아있다는 것

이다. 그리하여 비 개술의 본연의 목 인 담도삽

율을 높이고 한 시술에 따른 합병증도 이는 방안

으로 다음과 같은 기술 인 방안들이 소개되었다.

(1) 조기 비 개술(Early Institution of Precut Pa-

pillotomy); 비 개술 후 췌장염의 발생이 높게 발생

하는 것은, 비 개술의 시행 에 여러 번의 비성공

인 담도삽 시도에 따른 췌 입구의 부종과 이에

따른 췌 의 일시 인 폐쇄와 련이 높다. 따라서

비 개술을 시행할 정이라면 가능한 AVO를 최소한

만 자극하여 부종을 최 한 인 상태에서, 비 개술

을 시행하는 방안이 제안되었다. 이러한 배경에는 이

의 ERCP가 췌-담도조 을 통한 질병의 진단에 요한

부분을 차지하 지만, 근래에는 MRCP의 화질과 진단

률이 높아지면서 췌-담도조 을 꼭 얻어야 하는 필요

성이 차로 어졌다. 더 나아가 진단이 아닌 치료목

의 시술이라면, AVO에 부종을 래하는 반복 인

비성공 인 담도삽 시도를 최소한으로 이고 가능

한 조기에 비 개술을 시행하자는 것이다.53,54 Kaffes

등54은 통상 인 담도삽 방법으로 10분안에 성공하지

못하거나 는 5차례 이상 췌 삽 이 이루어진 경우

에는, 침형 개도를 이용한 비 개술이 70명을 상

으로 시행되었다. 최종 인 담도삽 성공률은 93%

(65/70)이었으며, 시술 후 췌장염은 1.4% (1/70)로 고

험군임을 감안할 때 췌장염의 발생은 상 으로 었

다. 고려할 은 비 개술의 시 을 앞당기어 조기에

시행하는 응증과 그 시 은, 재까지 일 되게 정해

진 것이 없다는 것이다. 다만 AV가 매부리코처럼 크게

돌출되어 AVO의 치가 매부리코의 하단부에 치하

여 담도 삽 을 한 정한 각도 유지가 어려운 경우

이거나, 내시경이 비스듬히 치하여 담도삽 에 필요

한 방향을 얻기 어려운 경우가 응증이 될 것으로 사

료된다. 한 비 개술의 시 을 기존의 보고보다,

더욱 앞당기는 것도 연구해 볼만하다.

(2) Transpancreatic Pre-cut Sphincterotomy (or trans-

pancreatic papillary septotomy)(Fig. 24); 담도삽 은 성

공하지 못하고 반복 으로 췌 으로만 삽 되는 경우

에, 당김형 개도를 췌 에 삽입하고 격(septum)을

포함하여 11∼12시의 담 방향으로 개한다. 그 이후

에 노출되는 담즙 담도를 확인한 후, 선택 담도삽

을 시행하거나 필요에 따라서 추가 인 EBS를 시행

하는 것이다.11,55,56 일부의 보고에서는 침형 개도를 이

용한 ES 보다 담도삽 성공률도 높고, 시술 후 합병증

도 낮다고 하 다. 하지만 더 많은 증례를 상으로 한

다른 보고에서는, 췌장염의 발생이 표 인 ES에 비

교하여 월등히 높았다. 사용한 류의 종류와 시술 후

췌 배액 삽입 등이 동일하지 않아서, 일 인 비교

는 어려우며 한 특히 은 환자에 한 췌 약근

개에 따른 장기 인 추 찰이 요망된다.

(3) 막추 기법(Mucosa-Tracking-Technique); 지

까지 비 개술 후 담도삽 율을 높이기 한 방법

에서, 비 개술 후 내시경에서 찰되는 막의 역


A B

Figure 25. (A) Iso-TomeⓇ placed in the

orifice of the ampulla of Vatrer for

precutting. (B) After precutting, the

mucosa contacted with the isolated-tip

of the Iso-Tome is intact without

damage of electric burn.

할이 구체 으로 서술된 것은 매우 다. 본 교실에서

는 비 개술 후 담도삽 율을 높이고 합병증을 이

기 한 방법으로, Iso-TomeⓇ을 이용한 막추 기법

을 제안하 다.22 막추 기법의 배경은, 다음과 같다.

첫째는 Iso-TomeⓇ의 연체는 기통 을 차단하여,

비 개술 첨단 연체와 한 유두부내 막

[intrapapillary (common channel, bile and pancreatic duct)

mucosa]은 기손상 없이 보존된다(Fig. 25).19

둘째는 기손상 없이 보존된 유두부내 막은 본래

의 선홍색을 유지하고, 기 개로 노출된 유두부내

막하 조직은 기소작으로 흰색 는 약한 밤색을 띄

게 된다. 따라서 막의 선홍색과 막하의 흰색 는

약한 밤색이, 뚜렷한 색상 비로 막의 구별이 용이하

다. 셋째는 AV의 담도와 췌 이 동일한 AVO를 통하여

십이지장과 연결되는 경우가 95% 이상이다. 따라서

개의 방향이 어느 방향으로 진행되든, 담도나 췌

에 어느 하나는 노출될 가능성이 매우 높다. 넷째는

부분의 환자에서 담도 췌 이 각각 11∼12시, 1∼2

시로 주행한다.9,10 따라서 비 개술 후에 노출된 유

두부내 막의 주행방향을 추 찰하면, 그 막이 담

도나 췌 으로 주행하는 지를 확인할 수 있다. 다섯째

는 일부 환자에서 공기흡입을 하면, IMBD가 십이지장

내로 종괴처럼 돌출된다.23,24,57 따라서 비 개술후 담

도의 주행방향을 명확하게 구별하기 어려운 경우에, 공

기흡입 후 돌출된 부분을 찰하면 담도의 주행방향을

찾을 수 있다. Iso-TomeⓇ을 이용한 비 개술 후 노출

되는 막을, 노출정도와 주행방향에 따라서 다음의 4

가지로 분류하 다(Fig. 26).

A군은 막완 노출 담도주행방향을 향한 경우,

B군은 막완 노출 췌 주행방향으로 향한 경우,

C군은 막의 부분노출, 그리고 D군은 막하조직만

노출된 경우로 나 었다. 59명을 상으로 시행하 으

며, 각 군에 따른 기담 성공률, 담도삽 에 소요시

간, 합병증을 비교하 다. 결과를 요약하면 (1) 기담

성공률은 체 으로 86.4% (51/59)이었으며, 막노

출군(A, B, C) 81.4% (48/52)로 막비노출군(D) 42.9%

(3/7)보다 기담 삽 율이 높았다(p=0.005). (2) B군에

서 기 개가 췌 으로 향하 어도, 기담도삽 성

공률이 100% (4/4)이었다. (3) 담 삽 에 소요되는 시

간은, B군이 평균 23.9 분으로 다른 군에 비하여 가장

길었다. (4) 합병증은 체 으로 췌장염이 6.8%(4/59;

경증 3, 등도 1) 발생하 으며, 네 군간에 합병증 발


Figure 27. Schematic diagrams showing multiquadrant precut

papillotomy.

Figure 26. Four groups of the mucosa exposed by precutting with Iso-TomeⓇ.

생에 차이는 없었고 췌장염의 모든 에서 보존 치

료로 회복되었다. 결론 으로 비 개술이 성공 이

기 하여서는, 유두부내 막을 가능한 상처 없이

(intact) 충분하게(sufficiently) 노출시키고 노출된 막의

방향을 면 히 추 (tracking) 찰하는 것이 요하다.

그리하면 담도삽 율도 높이고 시술시간도 일 수 있

으며, 췌 에 한 반복 인 삽 시도에 따른 합병증

을 일 수 있을 것으로 기 된다. Iso-TomeⓇ을 이용한

막추 기법은, 비 개술의 임상 효능을 높일 수

있는 유용한 방법 에 하나라고 사료된다.

(4) 다발부 비 개술(Multiquadrant precut pa-

pillotomy)(Fig. 27); 유두부 다발부 비 개술은

Marshall 등58이 증례보고 하 으며, AV에 감돈된 거

한 담도결석을 제거하는 유용한 방법으로 제시하 다.

담도결석이 AV에 꽉 감돈되어 있는 경우에는, 담도조

용 카테터의 삽입이나 기계 쇄석술용 바스켓의 조

작이 어려워 담석을 제거하기 힘들다. 자들은 그러한

상황의 증례에 먼 12시 방향으로 개하고, 이어서

개도의 방향을 조정하여 3시 9시 방향으로 개

하 다. 다발부 개 후 개면이 마치 부채처럼 펼

쳐지면서, 12시 방향 한곳에만 개한 경우보다 개면

이 체 으로 늘어났다. 그 후 간단한 내시경 조작

만으로, 2.6×3.5 cm의 거 담석이 어려움 없이 제거되

었다.

ES의 일반 인 원칙이 11∼12시 담도방향을 유지하

는 것은, 다른 방향으로의 개는 합병증의 험성이

높기 때문이다. 하지만 앞의 증례처럼 거 한 담석이

유두부에 감돈되어 있고 유두지붕이 하고 십이지

장벽과의 경계가 명확히 구별되는 경우에는, 다발부

개도 조심스럽게 시도해 볼 수 있겠지만 명확한

응증과 합병증에 한 고려가 필요하다.


VII. 결론(Conclusion)

ES가 처음 소개되고 약 33년이 지나면서 다양한 기

구와 술기가 소개되었지만, 효과 인 ES를 한 기본

인 세 원칙은 숙지하여 할 기본 바탕이다. 그 동안

소개되었던 다양한 내시경 부속기구와 진보된 시술들

은, 시술자들에게 보다 안 하고 한 유용한 ES를 보

장한다. 따라서 효과 인 ES의 배경에 한 이론 인

이해와 실제 시술의 숙달이 필요하다. 소화기의 다른

분야에서 내시경시술의 역이 넓어지듯이, 췌-담도 분

야에서 ES의 응증도 확 되어 임상 요도가

높아지리라 기 된다. 이러한 기 를 가능하게 하는 기

본 바탕은, 다양한 내시경 부속기구의 개발과 진보 인

ES 술기의 창안이었다. 재 ES 분야에 아직도 해결되

지 못한 문제들이 남아있으며, 그러한 문제를 풀어낼

결정 인 실마리를 찾을 수 있는 당사자는 다름 아닌

그러한 문제를 자주 마주치는 ES 시술자일 것이다.

재의 문제를 풀어내는 방법도 역시 이 과 같은 방향

으로 진행될 것이다. 따라서 ES 시술자는 시술 에는

항상 집 력을 유지하여 세 하게 찰하고, 시술 후에

는 시술을 반추(反芻)하여 문제 을 해결하기 한 참

구(參究)가 요망된다.

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내시경 유두 괄약근절개술(Endoscopic Sphincterotomy)gie.or.kr/event/meeting/old_data/semina/2007_37/Kjges037...IV. 십이지장바터팽대부의 해부학적 구조 (Anatomy