제50회 대한소화기내시경학회 세미나 21

원주상피식도, 혹시 바렛일까?

정홍렬⋅김광하

부산대학교 의학전문대학원 내과학교실

Columnar Lined Esophagus, Is It Barrett's Esophagus?

Hong Ryeol Cheong, Gwang Ha Kim

Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

A-I. 흔한, 그러나 판단이 필요한 소견들 Room A

Fig. 1. Epithelial type in columnar lined esophagus. (A) Cardiac type. (B) Intestinal type.

서 론

서구에서는 최근 식도선암이 지속적으로 증가하고 있으

며, 실제로 미국 백인 남성의 경우 식도암의 50% 이상을 차

지하고 있다. 식생활의 서구화, 비만의 증가 등의 요인으로

우리나라를 비롯한 아시아 지역에서도 최근에 위식도역류

질환이 증가하고 있으나 이에 비해 아직까지 바렛식도와 식

도선암의 발생은 비교적 드물다. 그러나 서구에서 위식도역

류질환의 증가와 더불어 바렛식도 및 식도선암이 증가된 역

학적 연구에 비추어 볼 때 우리나라에서도 향후 바렛식도와

선암이 증가할 가능성이 있다.

현재 일반적으로 알려진 바렛식도의 정의는 내시경 검사 시

원주상피화생(columnar‐lined esophagus, CLE)이 보이면서

조직검사에서 배세포(goblet cell)를 포함한 특수 장상피화생

(specialized intestinal metaplasia, SIM)이 증명되는 것이다.1

그러나 내시경 및 병리학적 소견의 해석에 관하여 아직 확립된

진단 기준이 없으며, 최근 바렛식도의 진단에 특수 장상피화생

이 필수적인가와 조직검사의 필요성에 한 논란이 제기되고

있는 실정이다.

본 론

1. 바렛식도의 정의 및 진단

1976년 Paull 등은 식도에서 관찰되는 원주상피를 벽세포형

A B

원주상피식도, 혹시 바렛일까? 정홍렬⋅김광하

22 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

Fig. 2. Endoscopic diagnosis of short segment hiatal hernias using lower esophageal capillary patterns as guides. (PZ, palisade zone; PCA, pinchcock action; HH, hiatal hernia; CLE, columnar‐lined esophagus)3

Table 1. Technical Difficulty for Definition of Gastroesophageal Junction by Endoscopic Landmarks4

Endoscopic landmark of GEJ Technical difficultyProximal ends of gastric folds (C&M criteria) • The position can easily change by air deflation

• Unable to recognize the fold in cases with severe atrophic gastritisDistal ends of palisade vessels (Japanese criteria) • Difficult to identify when inflammation and dysplastic change are present

• Insufficient distension of the lower esophagus under conscious sedation may disturb the identification of the vessels

(oxyntic type), 분문형(cardiac type), 장형(intestinal type)으

로 나누었고(그림 1), 원주상피의 종류에 따라 바렛식도를 3가

지 유형으로 분류하기도 하였다.2 그러나 1980년 부터 배세

포를 포함한 장형 원주상피가 존재하는 경우에 선암 발생의 위

험이 증가한다고 보고되면서 현재까지 배세포가 있는 원주상

피만을 바렛식도로 국한하여 진단하고 있다.

위식도접합부 주변에서 생검된 조직을 병리학적으로 관찰하

여 분문부 조직인지 혹은 원주상피로 치환된 식도 조직인지를

정확히 구분하기 쉽지 않기 때문에 위식도접합부와 분문부의 만

성 위염에 있는 장상피화생이 바렛식도로 오인되는 것을 피하기

위해서는 내시경으로 위식도접합부의 판정이 매우 중요하다.

내시경에서 정상 편평상피‐원주상피접합부는 불투명한 분홍

빛의 편평상피와 붉은 오렌지 빛의 원주상피가 조되어 확인

할 수 있으며, 이 위치에서 다양한 모양의 z선을 관찰할 수 있

다. 매끈한 직선 혹은 부드럽게 물결치는 곡선으로 관찰되는

경우가 많지만, 혀 모양으로 상방으로 펼쳐진 원주상피가 동반

된 예도 많다. 간혹 편평상피‐원주상피 접합부 상방에 정상 식

도로 둘러싸인 원주 상피섬(columnar island)이 보일 수 있다.

위식도접합부는 위 주름의 근위부로 정의하는 것이 일반적이

지만, 일부 아시아 국가, 특히 일본에서는 울타리혈관(palisade

vessels)의 원위부로 정의하고 있다(그림 2).3 그러나 위식도역

류질환에 의한 역류성 식도염이 있거나 열공 허니아가 동반된

경우 내시경으로 위식도접합부를 인식하는데 어려움이 있다.

특히 열공 허니아가 있는 경우 위점막의 근위부가 불분명해지

면서 위식도접합부를 명확히 구분하지 못하여 위점막에서 조

직검사를 하여 바렛식도로 과잉진단하는 경우도 있다. 따라서

열공 허니아가 있는 환자에서 위점막의 근위부를 정확하게 구

분하기 어려운 경우에는 보조적으로 울타리혈관 원위부를 위

식도접합부로 판단할 수 있다(Table 1).4

위와 같이 내시경으로 위식도접합부를 정확하게 구분하기

어려운 경우, 특히 단분절 바렛식도가 의심되는 경우에 진단의

어려움을 극복하기 위해 최근 여러 새로운 내시경 기법이 발달

되어 왔다. 색소내시경(chromoendoscopy), 협 역(narrow band

imaging)내시경, 확 내시경(magnifying endoscopy) 등의 방

법은 현재 임상에서 사용이 증가되고 있으며, 향후 confocal

laser endomicroscopy와 spectroscopy가 임상에 도입이 되면

좀 더 도움이 될 것으로 생각된다.

2. 하부식도에서 관찰되는 원주상피

내시경으로 점막의 변화를 보이는 하부 식도에서 관찰될 수

정홍렬⋅김광하 원주상피식도, 혹시 바렛일까?

제50회 대한소화기내시경학회 세미나 23

Table 2. Summary of features that help differentiate intestinal metaplasia in the distal esophagus from the gastric cardia5

FeaturesIntestinal Metaplasia

Distal esophagus Gastric cardiaGERD clinical profile + ‐Irregular Z‐line + ‐Esophagitis (histologic) + ‐Gastritis (histologic) ‐ +Helicobacter pylori ‐ +Eosinophils ++ +Neutrophils, plasma cells, lymphocytes + ++Multilayered epithelium + ‐HID stain positive (non‐goblet cells) + ‐MUC 1, 6 positive + ‐BE CK 7/20 pattern + ±Complete > incomplete IM ‐ +

있는 원주상피는 벽세포, 분문형 세포, 장형 세포 등이 불규칙

하게 섞여 있는 구조이다. 위식도접합부 주변에서 생검된 조직

을 관찰하여 원주상피로 치환된 식도 조직인지 분문부 조직인

지 구분하기 위한 지침이 제시되었지만(Table 2) 조직학적으

로 진단이 어렵다는 것이 정설이다.

3. 바렛식도의 진단에 특수 장상피화생과 조직검사가

필수적인가에 대한 논란

앞서 말한 바와 같이 바렛식도의 진단에 있어 특수 장상피화

생의 유무는 진단에 필수적인 것으로 생각되어 왔으나, 최근

바렛식도의 진단에 특수 장상피화생이 필수적인가에 한 논

란이 새로이 제기되고 있으며 또한 2005년 영국 위장관학회는

생검 오류가 있을 수 있다는 이유로 배세포가 없더라도 내시경

및 병리학적으로 식도가 원주상피로 피복된 것이 확인되면 바

렛식도를 진단할 수 있다는 진료지침을 발표하였다.6‐8 또한 일

부 연구들에서 배세포가 없는 원주상피화생도 특수 장상피화

생과 마찬가지로 식도선암으로 진행할 위험성이 있음을 제시

한 바 있고, 일본과 일부 미국의 의사들도 위식도역류에 의한

분문형 원주상피화생에서도 샘암종의 발생 위험이 있다는 주

장을 하여 왔으며,5,9 최근 Takubo 등은 최근 141명을 상으

로 한 식도선암의 70% 이상이 배세포를 포함한 장형화생에서

보다 분문부 혹은 위저부 점막에서 기원하였다고 보고하였고,

이는 영국과 일본의 바렛식도의 정의와 일치하는 연구였다.10

조직검사에 해 회의적인 입장을 보이는 가장 큰 원인은 특

수 장상피화생이 있는 바렛식도에서도 존재 영역이 아주 적은

것이 일반적이기 때문에 다수의 조직검사로도 위음성에 한

진단 오류를 피할 수 없다는 것이다. 실제 2006년도 전국 40개

병원의 건강증진센터를 찾은 25,536명을 상으로 시행한 역

학 조사에서 내시경으로 바렛식도가 의심되어 조직검사를 시

행한 환자들 중에서 특수 장상피화생이 확인되어 바렛식도가

진단된 경우는 30.6% (184/601)로 그렇게 높지가 않았다. 또

한 식도선암 발생률도 연 0.2‐2%로 매우 낮아 조직검사에 한 회의

적인 주장이 나오고 있다.11 그러나 American Gastroenterological

Association (AGA)에서는 2011년도에 개정된 바렛식도의 진

단 기준 중 병리학적 진단기준에 배세포를 포함한 장상피화생

을 포함하였다. 이는 외과적으로 절제된 식도선암 주변의 점막

변화를 관찰한 연구와 위식도역류질환의 환자에서 연속적인

생검을 추적 관찰한 연구들의 메타분석 결과를 바탕으로 한 것

이며, 바렛식도를 가지고 있는 모든 환자에서 암이 발생하는

것이 아니라 극소수에서 암이 발생하는데 비해, 그 전 단계의

병변까지 위험군에 포함될 경우 개인 및 사회적 비용이 과도하

고 암에 한 환자의 불안감이 가중된다는 점을 들어 배세포가

없는 분문형 원주상피까지 바렛식도의 기준에 포함하는 것은

바람직하지 않다고 주장하고 있다.12‐14

결 론

바렛식도와 이와 연관된 식도선암의 발생률이 높지 않은 우

리나라 현실과 바렛식도의 과잉진단에 따른 사회적 비용과 환

자들의 삶의 질 감소 등을 고려하면 바렛식도의 진단을 위해서

배세포를 포함한 장상피화생이 필요하다고 생각한다. 바렛식

도의 진단율을 올리기 위해선 다수의 조직검사와 표적 조직검

사가 필요하다. 하지만 우리나라 현실을 고려하면 다수의 조직

검사보다는 고해상도 내시경 및 새로운 내시경 기법을 통한 표

적 조직검사로 진단율을 높이는 것이 현실적인 안으로 판단

된다. 서구에서의 역학을 근거로 살펴볼 때 향후 우리나라에서

도 바렛식도 및 식도선암이 증가할 가능성이 있다. 바렛식도는

관찰자 간의 차이 및 조직검사의 번거로움으로 인해 정확한 진

단이 쉽지만은 않다. 그러나 최근 내시경 기기의 발전으로 표

적 조직검사로 진단율을 높일 수 있을 것으로 생각되며, 더 나

아가 조직생검 없이 병변의 진단이 가능한 'optical biopsy'가

가능한 기기도 나올 것으로 기 된다.

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