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▶ 왜 뇌졸중인가?
▶ 그럼 어떻게 해야 하나?
▶ 이것을 가지고 무엇을 할 수 있나?
▶ 뇌졸중 질지표
▶ 우리가 과연 결과를 바꿀 수 있을까?
목차
뇌졸 가?
뇌졸 사망 ( 10만 당)
CauseCause--specific Mortalityspecific Mortality
Mortality (per 100,000)Mortality (per 100,000)
Cancer 133.5
StrokeStroke 70.370.3
Heart DisHeart Dis 36.936.9
Self InjurySelf Injury 25.225.2
DMDM 24.324.3
Liver DisLiver Dis 19.119.1
Chr LRT disChr LRT dis 17.317.3
T.A.T.A. 17.217.2
HTNHTN 10.410.4
OrganOrgan--specific Mortalityspecific Mortality AgeAge--standardized Mortality standardized Mortality
95.895.8
55.255.2
63.363.3
35.935.9
41.141.1
(Per 100,000)
사망원 통계('04, 통계청)
StrokeStroke 70.370.3
Heart DisHeart Dis 36.936.9
Lung Ca 27.5
Self InjurySelf Injury 25.225.2
DMDM 24.324.3
Stomach Ca 23.2
Liver Ca 22.6
Liver DisLiver Dis 19.119.1
Chr LRT Dis Chr LRT Dis 17.317.3
나 향 뇌졸 생 측치: 2000-2030
(심평원과 한뇌졸 학 공동연 결과)
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
2000 2004 2006 2030
“ ….If nothing is done, the predicted number
of people who will have a stroke will
double by 2020 but if what is already
known is applied, half the strokes could be
prevented.”
Vladimir Vladimir HachinskiHachinski
계 뇌졸 날 언문에
그럼어 게해야하나?
Establishing the Clinical Practice Guideline
Developing the Quality Indicators
Monitoring & Auditing the Performance
Motivating to Change
Improving the Quality of Care
Voluntary
No Fatigue for Reform
Self-evolutionary
Supported & maintained by Network
료 향상 한 Road Map
Summary of Developmental Process
Task Force Team- Review of Stroke CPGs in other countries- Scope: All aspects vs. specific issues- Adaptation vs. De novo à CPG writing manual
06.05-06.12
07.01-07.03
07.03-08.10
08.10-09.03
09.05
Organization of CPG writing groups- Generation of Key Questions- Education of Committee Members- Consensus Meeting
Writing the First Drafts- Summary of Major Stroke CPGs: US, England, Scotland, EU - Update of Recent Evidences - Internal Review
Review & Revision- Supervising Committee- External Experts - Related Organizations
Establishment & Dissemination- Korean Stroke Society, Korean Neurological Association, Korean Society of Geriatric Neurology, Korean Society of Cerebrovascular Surgeons, Korean Society of Intravascular Surgery, Korean Society of Interventional Neuroradiology,
미 에게 침 .
급성기 뇌졸중 적정성 평가 (건강보험심사평가원)
¨ 평가 대상 병원¤ 43개 종합전문병원 및 157개 종합병원 (2010년 기준)
¨ 뇌졸중 질지표¤ 구조지표: 전문인력 구성 (신경과/신경외과/재활의학과)
¤ 과정지표: 뇌출혈 및 뇌경색 모두 적용n 흡연력 조사율n 신경학적 검사 실시율n 연하장애 선별 고려율 (2일 이내)n 뇌영상 실시율 (24시간 이내)n 조기재활치료 고려율 (3일 이내)
¤ 과정지표: 뇌경색 만 적용n 지질검사 실시율n 정맥내 혈전용해제 투여 고려율n 항혈전제 투여율 (48시간 이내)n 항응고제 퇴원처방율 (심방세동 환자)n 항혈전제 퇴원처방율
12
것 가 고무엇 할수
가?
Website of HIRA (www.Hira.or.kr)Website of HIRA (www.Hira.or.kr)
질지표에 대한 일반 공개
질지표에 대한 일반 공개
전 적 들 경험
Winston 경 87 노
o 남녀가 어 병실에13시간 보냄.
o 약 제 들어가 않았고, 식사건너 뛰었 아침에 닥에워 것 견 .
o 감염 었고 다 에 양 생 .
NHS in England & Wales: 1997 to 2005
England Wales
Altruism þ Until 2000 þ
Hierarchy & targets
þ 2001 & 2002 ý
Choice & competition
ý ý
Reputation þ 2001 to 2005 ý
England: Altruism è Reputation
Numbers waiting elective admissions (England) (‘000s)
Star ratings published
No/‘000 waiting > 6 months elective hospital admission
Source: Bevan (2009)
Star ratings published
No/‘000 waiting > 3 months GP è 1st outpatient appointment
Source: Bevan (2009)
Star ratings published
Star ratings published
Target è
Source: Bevan & Hamblin (2009)
% Ambulance response times to life-threatening emergencies < 8 minutes
Age-adjusted Mortality Rates for
CHD and Stroke: 1999-2005
Per Per 100,000100,000
25.8%CHD
24.4%Stroke
Source: American Heart Association, January 22, 2008
뇌졸
27
Stroke Education (SKT-8)
§ Numerator: Ischemic or hemorrhagic stroke patients with documentation that they or their caregivers were given educational material addressing all of the following: – Activation of emergency medical system
– Follow-up after discharge
– Medications prescribed at discharge
– Risk factors for stroke
– Warning signs and symptoms of stroke
§ Denominator: Ischemic stroke or hemorrhagic stroke patients discharged home
Discharged on Statin Medication (SKT-6)
§ Numerator: Ischemic stroke pts prescribed statin medication at hospital discharge:
§ Denominator: Ischemic stroke pts with LDL greater than or equal to 100 mg/dL, or LDL not measured, or, who were on a lipid-lowering medication prior to hospital arrival: Excluded population– Discharged/transferred to another short term general hospital for
inpatient care
– Who expired or left against medical advice
– Discharged to hospice or receiving comfort measures only
– Who admitted for the performance of elective carotid endarterectomy
Canadian Stroke Strategy Performance Measures
2011 뇌졸 평가§ 전문 여
§ 연 실시 ( 사 )
§ Stroke Scale/Functional outcome scale 실시
§ 연하 애 고
§ 뇌 상검사실시 (1시간 내)
§ 조 치료고
§ 정맥내 전 해제 여고 (3시간 내)
§ 정맥내 전 해제 여 /60 내 여
§ 48시간 내항 전제 여
§ 검사실시
§ 항 전제퇴원처
§ 심 동 항 고제퇴원처
§ Stroke Unit
전문 여
§ 정 : 신경과, 신경 과, 학과전문 상근여
§ 산출식 :상근하 신경과, 신경 과, 학과전문
과 수에 4그룹 하여등 산출
– A : 신경과, 신경 과, 학과 전문 가 상근
– B : 신경과, 신경 과, 학과 과 전문 만상근
– C : 신경과, 신경 과, 학과 한과 전문 만상근
– D : 과 전문 가 상근하 않
§ 제 상: 없
연 실시 ( 사 )
§ 정 : 뇌졸 (I60~I63) 원건 사가흡연 에해조사하고 1년 내흡연 에게 연시행한건 비
§ : 1년 내흡연 뇌졸 (I60~I63) 건수
§ : 사 흡연 조사 연 실시건수
§ 제 상: 연 미실시사 건
금연 교육 표준 서식
작 성 일 : ___________년 ________월 _______ 일
병록번호 : _________________
환자성명 : _________________
□ 흡연력 확인불가 (환자가 의사소통이 불가능하고 보호자가 없거나 모르는 경우)
[Advice / Assist]
□ 금연관련 뇌졸중 교육
□ 금연클리닉 의뢰 (의뢰일 : ________)
□ 약물 치료
□ 상담 및 지지
[Advice / Assist]
□ 비흡연상태를 지속적으로
유지하도록 격려
□ 상담 및 지지
□ 금연클리닉 의뢰 (의뢰일 : )
Yes
No
지난 1년 이내
흡연한 적이 있습니까? 지속 관찰
현재
흡연 중입니까? No
Yes
□ 의식이 명료하지 않거나 의사소통이 불가능
한 경우
□ 삽관이나 기관절개를 한 경우
□ 양측 상지 마비로 담배를 피울 수 없는 경우
□ 기타 : _________________________________________
시행 의사 : ____________________
금연교육 미실시
□ 과거흡연
□ 비흡연
□
□
□
□
Stroke Scale/Functional Outcome Scale 실시
§ 정 : 뇌졸 (I60~I63) 원건 원 2 내
Stroke Scale/Functional Outcome Scale 평가 실시한건
비
§ : 뇌졸 (I60~I63) 건수
§ : 원2 내 Stroke scale /퇴원시 Functional
outcome scale 실시건수
§ 제 상: 원 사망건/치료거 퇴원또 가망없
퇴원건 (Functional Outcome Scale 실시 경 )
연하 애 고 (2 내)
§ 정 : 뇌졸 (I60~I63) 원건 원 2 내연하 애 고 한건 비
§ : 뇌졸 (I60~I63)건수
§ : 원 2 내연하 애 고 건수
§ 제 상: 원 2 내퇴원, 전원, 사망건
v연하 애 고 주 :ü 한뇌졸 학 고 식 건
ü 신경학적평가결과 또 연하 애 검사 결과 그에 식결정에 한 과정 무 에 어
l Order 에 식 처 해당안
연하장애선별서식(Dysphagia Screening Sheet)
이름: ___________ 병록번호________________________ 작성일____________년___월____일시행자: ___________
미시행 사유
□ PEG 상태인 경우
□ 수술을 받거나 수술예정으로 NPO인 경우
: OP name: ______________________ OP date: ______________________NPO 기간:______________________
□ Low risk
□ High risk
□ Medium risk
□ Good
□ Alert to mildly drowsy
□ More than mildly drowsy Mental status
입을 벌리거나 삼킴을 시도할 수 없음
Dry SWT (Swallowing test)
Wet SWT
Start Dysphagia diet
Stop and L-tube feeding1)
□ Yes
□ Not Good
Stop and L-tube feeding1)
Stop and L-tube feeding1)
Stop test and L-tube feeding1)
Consider L-tube feeding1)
뇌 상검사실시 (1시간 내)
§ 정 : 상 생 (최종정상 시각) 터 3시간 내에내원한 뇌졸 (I60~I63) 원건 병원 착1시간 내뇌 상검사(CT or MRI) 실시한건 비
§ : 상 생 (최종정상 시각) 터 3시간 내내원한 뇌졸 (I60-I63) 건수
§ : 병원 착 1시간 내뇌 상 (CT or MRI) 검사실시건수
§ 제 상– 치료거 퇴원또 가망없 퇴원건
– 상 생시각 타병원에 뇌 상검사실시건
– 상 생시각 최종정상 시각 건
– 병원 착 1시간 내 CPR시행 뇌 상검사미실시건
조 치료고 (3 내)
§ 정 : 뇌졸 (I60~I63) 원건 원 3 내치료가고 건 비
§ : 뇌졸 (I60~I63) 건수
§ : 원 3 내 치료고 건수
§ 제 상: 원 3 내퇴원, 전원, 사망건
v 치료고 주 :– 치료 실시한건
– 학과 건
– 치료 시행하 한사 가 무 에 어 건
검사실시
§ 정 : 허 뇌졸 (I63) 원건 원 간또 원전 30 내 검사 실시한건 비
§ : 뇌졸 (I60~I63) 건수
§ : 원 간 또 원전 30 내 검사실시건수
§ 제 상: 원 사망건/치료거 퇴원또 가망없 퇴원건/ 치료 해타병원 전원 (3 내)건/타병원에 원전 30 내 검사실시건
v 검사 주 : 총콜 스테 , HDL 콜 스테 , 드 3종동시실시또 LDL 콜 스테 실시
정맥내 전 해제 (t-PA) 여고
§ 정 : 허 뇌졸 (I63) 원건 정맥내 전
해제(t-PA) 여가고 건 비
§ : 허 뇌졸 (I63) 건수
§ : 정맥내 전 해제(t-PA) 여고 건수
§ 제 상: 없
v정맥내 전 해제 (t-PA) 여고 주( ) ü 상 생 터 3시간 내정맥내 전 해제(t-PA)가 여 건
ü 정맥내 전 해제(t-PA) 여할수없 합당한사 가 어건
정맥내 전 해제 (t-PA) 여 (60 내)
§ 정 : 상 생(최종정상 시각) 터 3시간 내
에정맥내 전 해제(t-PA)가 여 허 뇌졸
(I63) 원건 병원 착 터 60 내정맥내
전 해제(t-PA)가 여 건 비
§ : 상 생 터 3시간 내정맥내 전 해제(t-
PA) 여건수
§ : 병원 착 터 60 내정맥내 전 해제(t-
PA) 여건수
§ 제 상: 없
항 전제 여 (48시간 내)
§ 정 : 허 뇌졸 (I63) 원건 병원 착48시간 내항 전제 여한건 비
§ : 허 뇌졸 (I63) 건수
§ : 병원 착 48시간 내항 전제 여건수
§ 제 상: 치료거 퇴원또 가망없 퇴원건/ 원48시간 내퇴원, 전원, 사망건/항 전제 또여할수없 합당한사 가 어 건
v항 전제 (경 , 비경 포함) ：항 고제 - coumadin, warfarin 등, 항 판제 - clopidogrel, ticlopidine, aspirin 등
항 전제퇴원처
§ 정 : 허 뇌졸 (I63) 원건 퇴원시경항 전제 처 한건 비
§ : 허 뇌졸 (I63) 건수
§ : 퇴원시항 전제처 건수
§ 제 상: 원 사망건/치료거 퇴원또 가망없퇴원건/타병원 전원한건/항 전제 또 여할수없 합당한사 가 어 건
항 고제퇴원처 (심 동 )
§ 정 : 심 동 허 뇌졸 (I63) 원건퇴원시경 항 고제 처 한건 비
§ :심 동 허 뇌졸 (I63) 건수
§ : 퇴원시항 고제처 건수
§ 제 상: 원 사망건/치료거 퇴원또 가망없 퇴원건/병원 전원한건/항 고제 또 여할수없 합당한사 가 어 건
타 터 들
원결정 시간
§ 정 : 뇌졸 (I60~I63) 원 실내원 터원결정 시간
원 치 시간
§ 정 : 뇌졸 (I60~I63) 원 원결정 터 원
치 시간
정맥내 전 해제 (t-PA) 여
§ 정 : 상 생(최종 정상 시각) 터 2시간 내 내원한
허 뇌졸 (I63) 원건 정맥내 전 해제(t-PA)가
여 건 비
사망
§ 정 : 뇌졸 (I60~I63) 원건 원내 원 30
내사망건 비
가정말결과꿀수 ?
뇌경색 환자의 30일 치명율 변화
3.86 3.62
3.28
2.98 2.74
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
4.00
4.50
2005년 2006년 2007년 2008년 2009년
30 day Fatality of Any Hospital (patient based)
17.91 17.43 16.58
15.39
13.74
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
14.00
16.00
18.00
20.00
2005년 2006년 2007년 2008년 2009년
30 day Fatality of Any Hospital (Patient Based)
뇌출혈 환자의 30일 치명율 변화
Never underestimate the power of a few committed people to change the world. Indeed, it’s the only thing that ever has.
Margaret Mead
