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4ta Clase de Equilibrio Hidrosalino (10/09/2008) - Fisiopatología
Juan Pablo Hernández Pavéz - 2do Odontología - 2008
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Equilibrio Hidrosalino 4
Continuando con la clase de ayer (09/09/2008)…
BALANE NEGATIVO
Cuando se habla de balance negativo, partimos de la base de que se esta
perdiendo agua, sodio, o ambos. En el caso del agua, un paciente que tiene diabetes
insípida, va a perder inicialmente solamente agua y producto de eso, debería disminuir
la volemia y aumentar la osmolaridad, porque a medida que el agua se va perdiendo la
osmolaridad debería aumentar. Lo mismo ocurre en el caso de que se pierda agua por
sudoración, la verdad es que en este caso se pierde agua y electrolitos, pero como pierde
más agua que electrolitos generalmente su tendencia es a ir generando disminución de
volumen y aumento de la osmolaridad. Si aumenta la osmolaridad, el agua debería
tender a salir de la célula hasta que ambas osmolaridades se equiparen producto del
movimiento de agua hacia el extracelular, debería disminuir el agua dentro de la célula,
y el movimiento de agua hacia el extracelular finalmente lo que persigue es tratar de
bajar esta osmolaridad, llevándola finalmente lo más cercano posible a la normalidad.
Aquí hay que tener cuidado con esta
representación que sale acá, ya que lo que
indica esta representación es que a medida
que el agua va saliendo, esa osmolaridad que
estaba alta empieza a volver a su nivel
normal, ahora si el movimiento de agua
lograra generar una condición de
osmolaridad casi similar a la plasmática, no
se produciría el efecto de ADH y tampoco se
produciría el efecto de sed, o se produciría
un efecto bajo de ADH y no se produce sed.
Cuando se modifica la osmolaridad,
generalmente la respuesta a la ADH es
mucho más sensible que la respuesta para sed, tiene que aumentar bastante más la
osmolaridad para que se produzca sed, en cambio una pequeña variación de
osmolaridad produce estimulación de ADH.
También es posible que exista
balance negativo solamente de
sodio, cuando se habla de
síndrome de Adisson, o
hipoaldosteronismo, se pierde
sodio, por lo tanto el efecto
inmediato es bajar la osmolaridad,
si disminuye la osmolaridad el
agua empieza a ingresar a la célula
hasta que se equiparan las
osmolaridades, resultado de eso;
disminuye el volumen en el
extracelular, aumenta el volumen
en el intracelular, generando
edema celular.
4ta Clase de Equilibrio Hidrosalino (10/09/2008) - Fisiopatología
Juan Pablo Hernández Pavéz - 2do Odontología - 2008
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También es posible que se genere
balance negativo de agua y electrolitos
al mismo tiempo, en este caso esta
asociado a:
- Pérdidas por vía renal, poliuria
en el caso de la diabetes.
- Pérdida por vía digestiva que
habitualmente son isotónicas,
Y se va a perder agua y sodio en la
misma proporción, por lo tanto el
resultado va a ser que va a disminuir
solamente el volumen, no va a haber
efecto sobre la osmolaridad, por lo
tanto la célula no se modifica. Siempre que la pérdida es isotónica, solamente se incide
sobre el volumen y cuando la ganancia también es isotónica solamente se incide sobre el
volumen, no hay efecto sobre la osmolaridad.
¿Cuándo representamos el balance negativo de agua, a que balance positivo se parece?
=
Al balance positivo de sodio, prácticamente
es todo igual, la única diferencia va a ser la variación de volemia en el extracelular; en
el balance positivo de sodio generalmente aumenta la volemia en el extracelular y la
osmolaridad aumenta y el efecto sobre la célula es exactamente el mismo, por lo tanto
uno dice siempre que aumenta la osmolaridad, la célula se deshidrata y siempre que
disminuya la osmolaridad, la célula se dematiza, independientemente que sea balance
positivo o negativo el que se está generando. El balance negativo de sodio se parece al
balance positivo de agua, porque ahí disminuye la osmolaridad y va a haber edema
celular, la diferencia va a ser que en el balance positivo de agua, generalmente el
volumen tiende a aumentar.
Imaginemos un individuo que tiene 10 litros de agua corporal, es decir solución
salina de cloruro de sodio al 0,9%, eso quiere decir que prácticamente tiene 90 gramos
por litro, esto significa que tiene 900 gramos de cloruro de sodio, imaginemos que está
en un recipiente y yo le administro o le sumo dos litros más de solución salina de
cloruro de sodio al 0,9%, estos dos litros van a tener 180 gramos de cloruro de sodio es
decir la solución va a tener 1.080 gramos de cloruro de sodio en doce litros, si yo le
mido la osmolaridad, esta debería ser 300 micromoles, y si yo le mido la concentración
de sodio que tiene, esta debería ser 150 mil/Eq por litro, independientemente de que sea
un litro, dos litros, ocho litros o doce litros como es en este caso, y en este caso nosotros
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aumentamos el volumen, pero la osmolaridad es la misma por que la concentración es la
misma, ahora eso mismo ocurre con un balance negativo de agua y electrolitos (de
solución isotónica) bueno, uno puede decir se perdió un litro, antes tenia 10 y ahora
tengo 9, pero los 9 que quedan siguen teniendo la misma osmolaridad y la misma
concentración de sodio, es más, yo podría sacar todo el contenido y dejar un solo ml y
éste tendría la misma osmolaridad ( 300 micromoles) y la misma concentración de sodio
(150 mil /Eq) siempre que sea isotónica, la concentración no varía, sólo el volumen. Y
esto uno lo puede relacionar a los aspectos sensitivos, si yo probara esta solución de
cloruro de sodio y le tomo el sabor y luego le agrego los dos litros y le vuelvo a tomar el
sabor, yo sé que agregué dos litros más, pero el sabor es el mismo, y eso significa que
no ha variado la concentración de sodio, ahora si yo caliento esta solución, al hervirla le
saco agua, no es que yo aumente la cantidad de sodio que tiene , si no que lo único que
se logra es sacarle agua, entonces en este caso se modifica la osmolaridad, pero porque
se disminuye la relación agua sodio por la pérdida de agua. Entonces en este caso así
debe entenderse, la situación es igual como si yo estuviera administrando una solución
salina, por lo tanto, no se modifica la concentración de sodio ni la osmolaridad, solo el
volumen. Cuando se pierde en pérdida digestiva la verdad es que siempre la
concentración de sodio plasmático va a ser exactamente igual, lo que pasa es que va
variando el volumen.
En todos los casos, hay hipovolemia que es lo que indica que hay
deshidratación, el error más grave que uno puede poner cuando hay deshidratación es
decir que el volumen aumentó, si a usted le preguntan como varía el volumen en
deshidratación y uno responde que el volumen en el extracelular aumenta, todo lo
demás está malo, por que uno sabe que en
todos los casos el volumen va disminuir, lo
que podría confundirse es balance con
osmolaridad, pues la osmolaridad sí varía,
pero el volumen disminuye en todos los
casos, yo no puedo decir que un individuo
deshidratado tiene hipervolemia, por lo
tanto en todos los casos que haya pérdida
por deshidratación va a haber disminución
de volumen, en todos los casos, y la
osmolaridad puede aumentar o disminuir.
- siempre que se habla de deshidratación
se está refiriendo al extracelular.
Entonces, considerando eso, el organismo
frente a este tipo de alteraciones, como hay
disminución de la volemia tiene que producir una respuesta frente a eso, porque
independiente que el balance haya sido de sólo agua, sólo sodio o ambos, si hay
hipovolemia se va a generar una condición que para el organismo puede ser bastante
grave, que es la posibilidad de hacer un shock y además se asocia a la hipovolemia con
la posibilidad de generar insuficiencia renal aguda, por lo tanto el organismo tiene que
generar respuesta y debe ser rápida para poder solucionar el problema.
Consecuencias:
Por lo tanto la primera consecuencia que se va a producir frente a un balance
negativo es que como se produce hipovolemia en todos los casos, el organismo eso lo
va a percibir como una hipotensión, ahora es importante recordar que cuando uno habla
de hipovolemia, la volemia influye en todos los retornos, en el llenado, volumen
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sistólico, y finalmente presión arterial. Se va a generar hipotensión, la presión estaba
generando un estimulo en los barorreceptores, entonces en la hipotensión esta presión
disminuye y el cambio que perciben los barorreceptores es suficiente para estimular al
sistema nervioso simpático para que a través de la actividad del centro vasomotor
genere:
- taquicardia, aumento de la frecuencia cardiaca.
- aumento de la fuerza de contracción
- generar vasoconstricción periférica.
Si hay taquicardia y aumento de la fuerza de contracción, ¿Que efecto va a tener eso?
El sistema nervioso va generar efectos para aumentar la presión arterial, ahora
recordemos que los dos elementos que determinan la presión arterial son: resistencia
vascular periférica y gasto cardiaco, entonces los efectos que va a producir el S.N.
Simpático van a ir enfocados a influir sobre estos dos, por eso el aumento de la
frecuencia cardiaca y el aumento de la fuerza de contracción del corazón van a aumentar
en el gasto cardiaco y la vasoconstricción periférica va a generar un aumento de la
resistencia vascular periférica y con estos dos mecanismos trata de mantener la presión
arterial normal. Si logra generar una presión normal, se acabo el problema, si no logra
generar una presión normal, existen otras respuestas para poder mantener la condición
de presión que esta asociada a la baja de volemia, siempre la primera respuesta inicial es
por parte del sistema nervioso simpático, que es muy rápida, luego como esta baja la
volemia se tiene que activar a través de la disminución del flujo sanguíneo renal (por
que la presión y la perfusión están bajas) el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y
una vez que se activa aldosterona debería activarse ADH, ya sabemos que aldosterona
retiene sodio, y luego aumenta la osmolaridad , y si aumenta la osmolaridad debería
activarse ADH, y además debería producirse sed, por lo tanto primero va a haber
respuesta nerviosa y después esta hipovolemia podría hacer que se active el sistema
renina-angiotensina-aldosterona y por vía aldosterona se estimule ADH y sed.
En los esquemas vemos que la osmolaridad también se
modifica, independientemente que el balance era
negativo en todos los casos, sobretodo asociado a
deshidratación, la osmolaridad puede aumentar,
diminuir o estar normal, cuando se pierde solamente
agua la osmolaridad aumenta, cuando se pierden
electrolitos la osmolaridad disminuye y si se pierde agua
y electrolitos en la misma proporción, la osmolaridad no
se modifica.
Hemos mencionado balance negativo de agua, de sodio
o de sodio y agua pero, las deshidrataciones son
balances negativos de agua y sodio a la vez, en
diferentes o iguales proporciones.
Deshidratación
Una deshidratación por definición es pérdida de agua, pero además vamos a ver que
también se pierde electrolitos por lo tanto las deshidrataciones significan pérdida de
agua y electrolitos.
Deshidratación Isotónica
Una posibilidad de deshidratación es la deshidratación isotónica, se denomina isotónica
por que una vez que se produce la perdida de agua y electrolitos, no se produce
modificación a nivel de osmolaridad plasmática, ósea sigue teniendo el plasma la misma
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tonicidad, si por ejemplo este era un individuo que tenia una concentración de 145
mil/Eq por litro de sodio, puede perder una cantidad
considerable de agua y si uno le mira el sodio va a tener 145
mil/Eq, no se modificó la concentración de sodio, pero eso no
significa que no perdió sodio, el individuo perdió agua y perdió
sodio, por lo tanto no se modifica la osmolaridad, por eso es
importante hacer la diferencia entre balance y osmolaridad.
Causas de la deshidratación isotónica: - Diarrea: no todas las diarreas producen deshidratación isotónica pero vamos a
ver que por lo menos dos tipos de diarrea van a producirla.
- Vómito
- Obstrucción intestinal.
Cualquier pérdida por sistema digestivo produce deshidratación isotónica por que las
secreciones digestivas son isotónicas por lo tanto si se pierden van a producir una
deshidratación isotónica, en este caso se pierde agua y sodio, sin embargo, cuando uno
analiza los parámetros que permiten determinar las variaciones que se han producido,
solamente se genera un efecto sobre el volumen. Uno puede determinar la
deshidratación a través de diversos mecanismos como el llenado capilar o un análisis de
glucosa, etc. Entonces como les decía, el volumen disminuye y la osmolaridad se
mantiene, si la osmolaridad no varía prácticamente no hay movimiento de agua entre
compartimientos.
Si uno quisiera hacer tratamiento de éste tipo de deshidratación, lo mas lógico es
administrar suero isotónico, porque sólo va a tener efecto en el extracelular, si yo le
administro suero isotónico, voy a empezar a recuperar el volumen y voy a mantener la
osmolaridad.
¿Qué respuesta produce el organismo a la disminución de la volemia?
Si esta disminuida la volemia el organismo debería responder a través de
Aldosterona, ésta lo que va a hacer es aumentar la concentración de sodio, va a
aumentar la osmolaridad, y al aumentarla el organismo podrá comenzar a retener agua,
por esta vía la aldosterona va a estimular sed y ADH, y se va a empezar a retener agua,
sodio, agua, hasta que se llegue a la condición normal.
Deshidratación Hipertónica
Las deshidrataciones hipertónicas generalmente están
asociadas a (causas):
- sudoración profusa
- diabetes insípida
Cuando un individuo tiene deshidratación hipertónica, el
organismo es bastante eficiente frente a este tipo de
deshidratación, al igual que en la isotónica. En este caso se
pierde más agua que sodio, el sudor es más agua que electrolitos, y por esto es primer
parámetro que se modifica es el volumen, se va a producir un aumento de la
osmolaridad por perder más agua que sodio y ese aumento de la osmolaridad va a traer
agua desde la célula y finalmente se va a producir deshidratación celular, ósea un
paciente que tiene una pérdida de agua por sudoración excesiva, el resultado para la
célula va a ser exactamente el mismo que un individuo que ingiere un exceso de sal, si
uno mira el efecto va a ser exactamente el mismo, deshidratación celular, lo que en
ambos casos se va a generar de un aumento de la osmolaridad, en este caso la diferencia
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va a ser que si uno mira volumen dice es balance negativo de agua, ahora si uno mira la
osmolaridad, pensamos que la osmolaridad es que al individuo le sobra sodio, y no es
así por que si uno por ejemplo tiene sudoración y el sudor repentinamente escurre hasta
la boca la verdad es que tiene sodio y no es que sea tan salado, si no que cuando ocurre
sudoración el agua se evapora rápidamente, pero si hay excesiva sudoración, el agua no
va a alcanzar a evaporarse y va a escurrir arrastrando el sodio que había quedado en la
piel, por lo tanto es evidente que en la sudoración se pierde sodio, pero como se va a
perder más agua que sodio, la osmolaridad plasmática finalmente va a estar aumentada.
Recordemos que inicialmente hicimos
una premisa, la primera respuesta que genera el
organismo es respuesta nerviosa, después la
respuesta endocrina, en este caso como esta
diminuido el volumen se estimula aldosterona y
por aumento de osmolaridad ADH, ¿cuál de los
dos actúa más rápido?, ADH. Por lo tanto el
aumento de osmolaridad en este caso, a este
individuo debería producirle una conducta que
es muy notoria y evidente, que es aumentar
mucha sed, por que la osmolaridad esta muy
aumentada va a tener mucha sed y además como
la osmolaridad esta aumentada ,ADH va a
obtener agua a nivel de riñón, además de eso, si
actuara solamente ADH, ésta podría llevar la
osmolaridad a lo normal, pero no podría
recuperar toda el agua perdida porque hay una
cantidad de sodio que se perdió, entonces cuando llegue a lo normal ya no va a tener sed
y no debería retener agua a través del riñón, por lo tanto, Aldosterona tiene que
recuperar parte del sodio perdido, por que es la única manera de llegar a recuperar el
total de agua perdida, recuerden que para poder retener agua es necesario que exista una
cantidad adecuada de electrolitos, si el individuo tiene una cierta cantidad de agua, es
por que tiene una cierta cantidad de electrolitos que le permiten retener el agua en el
organismo.
En el caso de la deshidratación hipertónica, nosotros tenemos dos estímulos, una que es
aumento de osmolaridad y otro que es hipovolemia, a través de aumento de osmolaridad
podemos activar ADH y sed, ADH retiene agua, se incorpora agua por lo tanto va a
haber una conexión con respecto a la perdida de volemia, la hipovolemia, puede a
través del sistema renina-angiotensina-aldosterona activar aldosterona y retener sodio
pero también a través del sistema angiotensina II podría tener un efecto sobre sed, sobre
todo cuando el efecto se produce mas allá de la orina protoplasmática.
Deshidratación hipotónica
La deshidratación hipotónica, que es la más complicada de todas las deshidrataciones
puede ser producida por (causas):
- Hipoaldosteronismo: Produce una perdida considerable de sodio, en la orina, y
eso lleva a una perdida mayor de sodio y de agua.
- Mal manejo de fluido: un individuo que tiene una sudoración excesiva, y que
tenía una deshidratación hipertónica y que tenia mucha sed, ingiere mucho agua,
entonces lo que va a empezar a hacer es pasar de hipertónico a isotónico, y de
isotónico a hipotónico, por lo tanto es una situación en que se pasa de una
deshidratación hipertónica a una hipotónica.
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En los niños lactantes, cuando se presenta diarrea producto del cambio de
alimentación, por ejemplo, cuando le cambian el sustituto o se lo cambiaron por uno
más barato por que la economía esta cada vez peor y todos los alimentos están más
caros, entonces la madre decide comprar uno más barato y cuando se termina el que
le estaba dando comienza a darle este más barato, es más que seguro que le va a
producir diarrea, la mamá cuando se da cuenta de que el bebé tiene diarrea producto
del cambio de alimento, lo va a llevar al doctor, y le va a quitar el alimento, y como
perdió harta agua le va a dar agua con arroz y canela ( para que quede más sabroso)
y algo de azúcar y lo pone a hervir, y el niño como está con una deshidratación
hipertónica, se lo toma y la mamá esta feliz, por que el niño esta tomando agua, pero
como no tiene electrolitos la verdad es que puede pasar perfectamente de una
deshidratación hipertónica a una hipotónica, y la diferencia es que un niño lactante
con deshidratación hipertónica, tiene mucha sed (es la característica que ya
habíamos mencionado), y como el niño responde a reflejo, si tiene mucha sed y le
damos algo que tomar, lo va a tomar, ahora el problema esta en que va a llegar un
momento en que ya no va a querer tomar agua y en lo absoluto rechaza tomar algo,
entonces ahí se va a complicar por que no tenemos ninguna posibilidad de
hidratarlo, y ese va a ser uno de los problemas que tiene la deshidratación
hipotónica, que el individuo llega a un momento en que no tiene sed, y por lo tanto
no ingiere agua, si es adulto uno lo puede convencer de que si no toma agua la
situación que se va a generar puede ser crítica y toma a conciencia, pero si es niño
ninguna posibilidad, por mucho poder de convencimiento de la madre a un niño de
dos o tres años imposible hacerle entender que tiene que tomar agua porque si no va
a entrar en shock, le podemos explicar toda la fisiopatología y aun así no va a tomar
agua XD!!. Además se va a producir otra situación que es importante, si pensamos
que está baja la osmolaridad, además de no tener sed, no se va a producir actividad
de ADH, y el niño que en un principio tenía una deshidratación hipertónica y
producía poca orina, resulta que cuando se transforma a hipotónico, no toma agua y
empieza a orinar una cantidad más alta que lo normal, y eso lleva a un nivel más
grave de deshidratación, por lo tanto la deshidratación que era bastante simple en un
principio en su tratamiento, puede llegar a una situación bastante crítica, en la cual
la única alternativa es clínica en la cual se le va a suministrar glucosa y agua y se va
a llegar con un niño probablemente muy deshidratado por que no toma agua y orina
mucho. Y eso va a ser así porque si está baja la osmolaridad no hay actividad de
ADH y si está baja la osmolaridad no tiene sed, ahora si está bajo el volumen, se va
a estimular Aldosterona y lo que va a tratar de hacer es tratar de llevar el valor de
sodio a lo normal o a más de lo normal, mientras el valor de sodio o la osmolaridad
no llegue a lo normal, o a más allá de lo normal, no se va producir actividad de
ADH, y mientras la osmolaridad no pase lo normal tampoco se va a producir sed,
por lo tanto mientras el niño no llegue a su valor normal de osmolaridad, no se va a
producir sed ni ADH y por lo tanto va a seguir teniendo poliuria. El primer
movimiento de agua fue el que salio hasta el exterior pero después que se genera a
función de la osmolaridad inmediatamente va a haber agua hasta el espacio
intersticial y después agua hacia la célula.
¿Por qué se produce poliuria?
Por que la concentración de la orina finalmente depende de la ADH, si ustedes
recuerdan que mencionamos que un paciente con diabetes insípida puede llegar a
producir 18 L de orina al día, eso se basa en lo siguiente, resulta que un individuo
normal filtra alrededor de180 L/día en el riñón, y prácticamente al final del túbulo
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colector se han reabsorbido aproximadamente el 90% del agua, ósea a ese nivel
todavía queda un 10 % de agua, y el 10% de 180 es 18, por lo tanto si no a actuado
ADH a nivel del túbulo colector, toda esa agua que llega se pierde, entonces en este
caso el agua que se pierde no van a ser 18 litros, porque como el individuo esta
deshidratado tiene un flujo sanguíneo renal menor y por lo tanto la tasa de filtración
glomerular debería estar disminuida, pero independientemente de lo que filtre, si
ADH no actúa a nivel de túbulo colector se va a producir poliuria, por ejemplo, un
individuo que tiene disminuida la tasa de filtración supongamos que filtra solamente
45 litros y de esos igual el 10% va a llegar al túbulo colector, si asumimos que son
4,5 litros y 2 litros si actuara ADH el individuo podría también presentar poliuria,
porque con cualquier valor que es mayor que dos litros se habla de poliuria.
Consecuencias de la deshidratación hipotónica.
Disminución de la osmolaridad en el
extracelular y disminución de volumen,
y en el espacio intracelular disminución
de osmolaridad, aumento de volumen y
edema celular.
No tiene sed porque la osmolaridad esta baja y no actúa ADH porque la osmolaridad
esta baja y también porque la célula tiene exceso de agua, como una manera de
protegerse como todo el organismo no tiene agua entonces no ingresa agua.
Respuesta del organismo a la deshidratación hipotónica.
Primero la diuresis, ósea presenta poliuria, y
presenta poliuria por la disminución de la
osmolaridad y por edema celular. Una vez que
la deshidratación se acentúa, va a llegar un
momento en que el organismo va a tratar de
solucionar el problema, y eso lo va a hacer
porque la disminución de volumen es tan severa
que a través del sistema renina-angiotensina-
aldosterona va a tratar de que la angiotensina
produzca al máximo todos los efectos que
genera, normalmente la angiotensina esta
estimulando a la corteza adrenal para que se genere Aldosterona, pero también
habíamos visto que angiotensina podía generar vasoconstricción periférica y si hay
hipovolemia y se genera vasoconstricción periférica se va a poder mantener la
presión arterial y además la angiotensina podía actuar estimulando al hipotálamo
para que se produzca ADH y sed, independientemente que la osmolaridad todavía
no este normal, ósea el organismo va a producir un efecto total frente a la
disminución de la volemia por que si no recupera la volemia el organismo va a
entrar en shock y si entra en shock se muere, por lo tanto trata de retener agua a
pesar que la osmolaridad todavía puede ser baja se va a producir la respuesta, pero
esta respuesta se produce un poco tarde, cuando ya el organismo esta entrando en
una deshidratación de tipo severa. Por lo tanto nosotros habíamos mencionado que
ADH y sed se podían estimular por una hipovolemia pero generalmente por una
hipovolemia de tipo severa, una hipovolemia leve no estimula ADH ni tampoco sed.
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Fisiopatología del equilibrio de Potasio K+
A. IMPORTANCIA DEL K+
1. Determina el volumen celular
2. Potencial de membrana:
Función neuromuscular, excitabilidad eléctrica, nervio y músculo, “corazón”
3. equilibrio acido -base
4. endocrina:
Si aumenta la [k+]p (hiperpotasemia), aumenta insulina, aldosterona y glucagón.
B. - DISTRIBUCION DEL K+:
De acuerdo a pH y hormonas.
lec: 3.5 - 5.0 meq/l 3 %
lic: 150 meq/l 97 %
100 % -> 75 % en músculos
Relación 1:30 importante en potencial de membrana.
Vamos a ver algunos aspectos de fisiología relacionados al balance de potasio.
El potasio ingresa a través de la ingesta, dependiendo el tipo de alimento puede entrar
más o menos potasio, hay algunos alimentos de tipo vegetal que pueden aportar gran
cantidad de potasio, como el plátano o el tomate que son ricos en potasio. El egreso se
genera a través del riñón, la mayor parte sale por esta vía, aproximadamente el 90% del
potasio se regula a través del riñón y por sistema digestivo se puede perder una cantidad
de aproximadamente 10% de egreso.
La distribución del potasio, prácticamente el 97% es intracelular, del total de
potasio el 75% se ubica a nivel de músculos, porque los músculos son el tejido más
abundante, por lo tanto también son los tejidos en donde el potasio va a tener su mayor
efecto. Cuando se genera alteración del balance de potasio, se produce algo que se
conoce como depleción de potasio e hipopotasemia, la verdad es que no son sinónimos,
la depleción de potasio siempre esta asociada a balance, ósea uno dice que hay
depleción de potasio cuando un individuo tiene balance negativo de potasio, ósea lo
perdió, en cambio uno habla de hipopotasemia también cuando un individuo perdió
potasio pero es posible que se hable de hipopotasemia cuando un individuo ingreso
potasio a la célula, ósea lo cambio de lugar. Cuando uno habla de concentraciones de
potasio siempre está pensando en la concentración a nivel plasmático, si dice
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hipopotasemia significa que disminuyó la concentración plasmática de potasio y una
posibilidad de que disminuya es que el potasio se mueva hacia la célula, si se mueve,
debería disminuir la concentración en el extracelular, por tanto, aquí podemos tener
hipopotasemia sin que haya balance negativo de potasio, al igual que podemos hablar de
hipovolemia sin que haya balance negativo de agua, solo se mueve hacia el intersticio.
Se dice que la hipopotasemia esta asociada a valores menores a 3,5 mEq/L.
Causas
- Disminución del ingreso: Disminución de la ingesta de potasio puede ser una
de las condiciones, es difícil que por la ingesta pueda provocarse un desbalance
al igual que es difícil que por la ingesta se produzca un balance positivo de
potasio, cuando se produce por alguna razón, más que disminución de la ingesta
el problema es reabsorción de potasio, a nivel intestinal ( que puede ser una
condición que puede estar relacionado en parte por la ingesta), el riñón frente a
una hipopotasemia, se adapta bastante lento, es más puede llegar a generar
algunas alteraciones de tipo histológico producto de una hipopotasemia.
- La otra opción es que se aumente el egreso, riñón es la vía por la que se puede
perder más potasio.
- Poliuria: cuando hay poliuria se pierde una cantidad importante de agua y de
electrolitos y sobre todo en una poliuria post obstrucción de las vías urinarias se
puede perder una cantidad importante de potasio.
- Los diuréticos: Hay diuréticos que de por si son estimuladores de la perdida de
potasio, lo que hacen es disminuir la reabsorción de cloruro de sodio a nivel de
asa o a nivel de la primera parte del túbulo contorneado proximal, como
disminuye la reabsorción de cloruro de sodio va a aumentar la cantidad de agua
y sodio que llega al túbulo contorneado distal y sobre todo al lugar donde actúa
Aldosterona, y como aumenta la cantidad de agua y sodio en el túbulo
contorneado distal aumenta la posibilidad de producir un mayor pasaje de agua
hacia los segmentos posteriores y finalmente va a generar diuresis, esa es la
finalidad de los diuréticos, aumentar la cantidad de agua que se elimina por la
orina pero también aumenta la cantidad de sodio que se elimina por la orina. Si
los diuréticos producen un exceso de liberación de agua se va a producir
tendencia a la hipovolemia y esa disminución de la volemia va a estimular a
aldosterona y esa lo que va a hacer es retener sodio y a su vez eliminar potasio,
por lo tanto siempre que se usen diuréticos que actúen a nivel de asa y primer
segmento del túbulo contoneado distal se va a producir aumento de la
reabsorción de sodio por la aldosterona y eliminación de potasio lo que puede
llevar a depleción de potasio. Cuando uno explica en farmacología los
diuréticos, se pueden clasificar en depresores de potasio y ahorradores de
potasio, los depresores de potasio son aquellos que cuando se administran
generan una perdida excesiva de potasio a través de la orina y pueden llevar a
una hipopotasemia, por lo tanto se le pide al paciente que ingrese una cantidad
extra de potasio y esa cantidad la puede ingresar a través de sales de cloruro de
potasio o a través de gluconato de potasio, aunque el cloruro de potasio es más
barato, por lo tanto frecuentemente a las personas que son hipertensas, y que uno
de los constituyentes para el tratamiento de la hipertensión es un diurético,
generalmente se le administra cloruro de potasio para evitar la hipopotasemia,
porque la hipopotasemia puede generar una exacerbación del efecto
hipertensivo, ósea puede generar una presión arterial un poco más alta todavía.
- Otra posibilidad de perder potasio es que no se reabsorba: cuando uno piensa por
ejemplo en células tubulares y se plantea la situación de túbulo contorneado
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proximal, en donde tendría que reabsorberse la mayor parte del bicarbonato de
sodio, porque ahí hay acción de anhidraza carbónica a nivel de lumen tubular, y
un paciente, por ejemplo, que genéticamente no produce anhidraza carbónica a
nivel de lumen tubular, lo que va a pasar es que no va a poder reabsorber
bicarbonato y por lo tanto no va a poder secretar hidrógeno (que es un
intercambiador de hidrógeno por sodio) y como resultado de eso, debería
generar acidosis metabólica, porque si el hidrogeno se queda acidifica y si el
bicarbonato se pierde también acidifica por eso se habla de acidosis tubular
renal proximal, porque el problema es una acidosis metabólica que se produce
porque hay una alteración a nivel de túbulo contorneado proximal, ¿y como
influye eso con el potasio?, lo normal es que a éste nivel se absorba la mayor
cantidad de bicarbonato de sodio, entonces como no se absorbe , la cantidad que
va a llegar al túbulo contorneado distal, donde actúa aldosterona, va a ser alta,
entonces lo que hará aldosterona, es activar la bomba sodio potasio ATPasa y de
esa manera va a tratar de generar el efecto de absorción de sodio, pero resulta
que el sodio se reabsorbe y el bicarbonato que queda acá en un anión que a ese
nivel no se va a reabsorber, entonces van a empezar a acumularse cargas
negativas y esas cargas van a generar un efecto de atracción del potasio y el
potasio va a empezar a salir también por un efecto de atracción de cargas. Eso
explica que en esta acidosis tubular renal proximal finalmente el paciente va a
terminar perdiendo una cantidad considerable de potasio producto de la
actividad de aldosterona que de por si secreta potasio y eso sumado a la
atracción que generan los aniones, va a aumentar todavía más el efecto de
eliminación de potasio.
- Drogas aniónicas en alta concentración: Por ejemplo si uno piensa en
penicilina sódica, si se le saca el sodio va a quedar la penicilina como anión y
eso va genera el mismo efecto que en el caso del bicarbonato, los aniones van a
atraer más potasio del que sale normal por la bomba sodio potasio y se va a
generar una mayor eliminación de potasio por la orina producto de la penicilina.
- El glucagón genera aumento de la excreción de potasio a nivel renal:
¿Cuándo aumenta el glucagón? Cuando disminuye la glicemia, ¿si aumenta el
glucagón que va a pasar con la glicemia? Aumenta la glicemia, ¿si aumenta la
glicemia que va a ocurrir? Se va a producir insulina, y la insulina en todas las
células en que hay una bomba sodio potasio atpasa va a aumentar la acción de
esta bomba por lo tanto lo que va a hacer es tratar de incorporar mayor cantidad
de potasio y sacar mayor cantidad de sodio, si esta célula fuese una célula
tubular y aumenta la concentración de potasio, ésta puede aumentar la cantidad
de eliminación de potasio hacia la orina, recuerden que el potasio a nivel de la
orina sale por simple difusión, entonces como la célula va a tener más potasio va
a poder también eliminar más potasio. Si aumenta la actividad de insulina va a
haber tendencia a disminuir la cantidad de potasio a nivel extracelular. Cuando
un paciente que tiene insuficiencia renal crónica, imaginemos que hay
problemas con los dializadores, y uno de los problemas de la IRC es el exceso
de potasio y el exceso de potasio puede generar paro cardiaco muy rápido,
entonces una de las alternativas de tratamiento es administrar insulina y glucosa
entonces se favorece el ingreso de potasio dentro de la célula y el aumento de
potasio dentro de la célula no genera problemas, si yo ingreso 1 mEq de potasio
a la célula y tiene 150 mEq voy a tener 151 mEq , aumente en menos de 1% la
concentración intracelular, ahora si le disminuyo en 1 mEq a la concentración
extracelular que tiene 5 mEq lo diminuyo prácticamente en un 20%, por lo tanto
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yo puedo ingresar 4 mEq de potasio a la célula y de esa manera le puedo salvar
la vida al paciente, y en la célula los 4 mEq no le van a generar problemas,
ahora si esta fuera una célula renal, va aumentar la posibilidad de eliminación
porque la posibilidad de eliminación depende de la cantidad de potasio
intracelular en la célula tubular.
- El Hiperaldosteronismo y el síndrome de Cushing: Aumentan la reabsorción
de sodio y aumentan la eliminación de potasio por lo tanto va a haber depleción
de potasio e hipopotasemia.
- Sistema digestivo: La diarrea va a ser una de las posibilidades de generar
hipopotasemia, si un individuo pierde dos litros de fluido a través de la diarrea,
podría con de esos dos litros de fluido producir una disminución de la potasemia
en 1 mEq/L, ósea si antes de que tuviera diarrea tenia 4mEq/L y pierde dos litros
de agua y electrolitos por diarrea, resulta que después de eso queda con 3mEq/L
y eso para un paciente significa hipopotasemia, por lo tanto, la diarrea es una
causa que puede producir hipopotasemia con bastante facilidad, no se extrañe si
un individuo que ha tenido diarrea y ha perdido agua producto de la diarrea se
sienta muy débil, a pesar de que no ha perdido tanta agua, dos litros no es tanta
agua, pero el factor por el que se siente débil es porque ha perdido una cantidad
importante de potasio. En el caso del vómito se pierde una cantidad baja, ósea
para perder lo mismo que se pierde por diarrea debería perderse 10 litros de
vómito. Síndrome de mala absorción también es una posibilidad de perder
potasio a través de las heces. ¿Por qué se pierde potasio a través de la diarrea?
Partamos porque el potasio se absorbe de manera pasiva a nivel del sistema
digestivo, es paracelular, por lo tanto para que exista absorción de potasio,
primero tiene que absorberse agua, la absorción de agua lo que va a hacer es
aumentar la concentración de potasio porque el agua se absorbe sin potasio,
cuando la concentración de potasio sea mayor que la concentración plasmática,
en ese momento recién se va a empezar a absorber potasio, por ejemplo si yo
considero que la concentración plasmática son 4 mEq/L, a nivel de intestino yo
debo alcanzar una concentración mayor que 4 mEq/L para que pueda haber
absorción de potasio, porque se absorbe por simple difusión. Cuando se produce
diarrea, uno de los problemas de la diarrea es que no se absorbe el agua,
entonces el potasio nunca alcanza una concentración mayor a la plasmática, por
lo que empieza a perderse en gran cantidad a través de las heces. En el caso del
síndrome de mala absorción, que es como una diarrea permanente, lo que ocurre
es exactamente eso, hay una cantidad de liquido que se queda en el intestino,
como el potasio no alcanza una concentración más alta que la plasmática, no se
puede generar absorción de potasio y por lo tanto en todos aquellos casos va a
haber una perdida de potasio considerable. Los individuos que habitualmente
hacen uso y abuso de laxantes, generalmente también tienen tendencia a la
hipopotasemia, y con los laxantes pasa algo muy particular, el individuo que se
hace dependiente de laxantes, resulta que cuando ya lleva mucho días y no
defeca va a empezar a utilizar el laxante como una alternativa para generar la
defecación , pero el laxante lo que le va a producir va a ser una perdida excesiva
de potasio, por lo tanto, cuando se pierda potasio, el potasio que le falta es
importante para mantener el tono del intestino, y si se pierde el tono del
intestino, el alimento se va a empezar a quedar acumulado por lo que va a tener
que volver a tomar laxante para generar la defecación, y así va a seguir
perdiendo potasio.
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- Piel: Se va a perder potasio a través del sudor, pero en concentraciones mucho
más bajas, pero sí en caso de pus se puede perder mucho potasio, generalmente
cuando se acumula pus en una parte, la cantidad de potasio es altísima porque
hay destrucción celular, los leucocitos son células y obviamente estos se
destruyen, y una vez que se destruyen el potasio que había se queda acumulado,
y generalmente cuando hay absceso se produce una cápsula y no hay posibilidad
de moverlo, se queda secuestrado, por lo tanto esto es como retirar,
independientemente de que se quede acumulado, igual se pierde una cantidad
importante de potasio del organismo.
- Redistribución del potasio de LEC a LIC: En todos los casos anteriores había
hipopotasemia y puede haber depleción por que se esta perdiendo potasio de
alguna manera, en este caso va a haber solamente hipopotasemia, porque en este
caso lo que esta ocurriendo es que se esta cambiando de lugar, en la alcalosis y
la administración de bicarbonato rápido produce cambio de lugar del potasio.
Alcalosis significa disminución
de la concentración de
hidrogeniones, si nosotros
administramos bicarbonato,
también va a ocurrir lo mismo,
van a disminuir los
hidrogeniones porque el
bicarbonato se va a abrir al
hidrogenión, y se va a
transformar en ácido carbónico,
por lo tanto cuando disminuye la concentración de hidrogeniones plasmáticos
una de las alternativas que tiene el organismo para tratar de mantener la
concentración de éstos, es tratar de que salgan hidrogeniones desde la célula
hacia el exterior y se va a generar un ingreso de potasio ,para tratar de mantener
las cargas eléctricas neutras, por lo tanto, se va a producir una disminución de
potasio fuera de la célula. Por lo tanto, siempre que exista alcalosis debería
haber tendencia a hipopotasemia o hipokalemia. * cuando uno habla de la
terminación “EMIA” siempre se refiere a la sangre, por lo tanto hipopotasemia
significa disminución de potasio en la sangre.* Si administro bicarbonato va a
pasar exactamente lo mismo, van a disminuir los hidrogeniones por lo tanto va a
ingresar más potasio a la célula, esa es otra forma que tengo para tratar a los
pacientes con IRC le administro bicarbonato y de esa manera generar un
movimiento de potasio hacia la célula. La adrenalina también puede activar la
bomba de sodio potasio ATPasa y de esa manera hacer que entre potasio a la
célula.
- Dilución: puede hacer que se genere hipopotasemia sin provocar un balance
negativo, el cambio de lugar de potasio también produce hipopotasemia sin
modificar el balance, el balance es normal, el potasio que antes estaba afuera y
ahora esta adentro, da lo mismo para el organismo, pues sigo teniendo la misma
cantidad de potasio, no porque ponga dinero en muchas cuentas, voy a tener
más dinero, tengo más cuentas, es lo mismo. La dilución se refiere a que se
administran fluidos libres de potasio, por lo tanto, pueden llevar a diluir la
cantidad de potasio, hay hipopotasemia, pero el balance es normal.
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Consecuencias de Hipopotasemia o Hipokalemia:
Las consecuencias más importantes están asociadas al efecto de hipotonía que
produce la falta de potasio.
- En el músculo liso vascular produce
hipotensión, en el intestino produce
dilatación intestinal, incluso puede llevar a
una lesión del transito intestinal, lo que se
conoce como Íleo adinámico o paralítico,
puede llegar a ser notoria la dilatación que
hay en el abdomen producto de la falta de
potasio, ahora si hay hipotensión, uno tiene
que sumar y asociar esta condición por
ejemplo con un paciente con diarrea en que
hay una pérdida de potasio considerable, éste
puede llegar a tener una hipotensión mucho
más severa que uno que perdió agua por
sudoración, perdiendo la misma cantidad de agua, en todos aquellos casos en que la
pérdida de agua se asocia a una pérdida de potasio muy grande, la presión arterial
debería terminar siendo muy baja y la posibilidad que entre en shock también es
mucho mayor. Y a esto me refería cuando le hablaba de las personas que abusan de
laxantes, estas llegan a una hipotonía e incluso atonía intestinal y por lo tanto
difícilmente se va a generar una reabsorción, mientras la concentración de potasio
este baja.
- En el Músculo estriado también produce efecto la hipopotasemia, hay
debilidad muscular, se produce disminución de los reflejos (Hiporreflexia), en
aquellos casos muy severos de hipopotasemia se puede producir muerte por
parálisis de los músculos respiratorios, además de los problemas cardiacos
que se van a generar.
- Alteración cardiaca: Sin lugar a
duda lo que va a generar un
efecto gravitante es la alteración
cardiaca producida por la
hipopotasemia, a nivel de
miocardio puede llegar a generar
arritmia y ésta esta relacionada
con una alteración en la
conducción lo que se conoce
como bloqueo cardiaco, cuando
uno habla de arritmia significa que el corazón perdió el ritmo, y perder el ritmo
significa que no se produzcan las contracciones en una misma secuencia de
tiempo, sino que repentinamente se produce un desfase y eso es lo que lleva al
problema, bloqueo significa que hay alteración en la conducción, de no filtrar
hacia los ventrículos y por lo tanto eso finalmente puede llegar a ser el
problema. Hay alteraciones en el electrocardiograma, la onda T tiende a ser
ancha y plana, y tiende a hacerse evidente la onda U, que normalmente no se ve
porque es enmascarada por la onda T y la variación de voltaje que produce esta
onda(T) normalmente es tan alta, comparada por ejemplo con la onda P, que no
se puede apreciar en condiciones normales la onda U, pero cuando disminuye la
variación de voltaje de la onda T, como en este caso, obviamente aparece
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reflejada en el electrocardiograma la onda U, además como se produce bloqueo,
se va a producir un retraso en la conducción y se va a producir una prolongación
del intervalo PR que prácticamente duplica su tiempo de duración, ósea el
tiempo que transcurre en que se produce la onda P y en complejo QRS
prácticamente se duplica.
- También cuando hay hipopotasemia, se puede aumentar los efectos tóxicos de
los digitálicos, que son antiarrítmicos, parece ilógico, pero estos medicamentos
cuando hay hipopotasemia pueden aumentar la condición de arritmia.
Cuando uno observa la variación
en el electrocardiograma,
normalmente la onda P era una
onda de variación de voltaje
pequeño y la onda T es mucho
más prominente y cuando existe
hipokalemia, la onda T se va a
hacer más baja, incluso se puede
hacer una inversión en sentido
negativo, es decir una curva hacia
abajo. ¿Qué significa que la onda
T sea baja?, La onda T representa
la repolarización ventricular y
relajación de los ventrículos, en la
hipokalemia lo que va a pasar es que el individuo no va a poder relajar los
ventrículos, y por lo tanto el individuo puede morir o producir paro de sístole, muere
por el ventrículo que esta contraído.
- El riñón pierde la capacidad de
concentrar la orina, lo habíamos
mencionado con algunos efectos
que tiene el riñón y produce
poliuria.
- Endocrino: Puede que se genere
algún efecto en la insulina con la
hipopotasemia, se puede inhibir la
liberación de insulina y de
aldosterona, pero va a depender
finalmente de la glicemia, la
glicemia va a ser mucho más
importante que la insulina en las
variaciones de potasio.
- Y va a haber alteración en el equilibrio acido – base, la hipopotasemia va a
producir alcalosis. Es lo mismo que
habíamos reprensado acá pero lo
que era B es ahora A, si hay
disminución de potasio en el
extracelular el organismo lo que
puede hacer es sacar potasio de la
célula he incorporar hidrógeno,
siempre uno tiene que recordar que
la posibilidad que tiene la célula de
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sacar potasio es alta, porque tiene alta concentración de potasio, por lo tanto, va
a salir potasio hacia el vascular en aquellos casos en que exista una
concentración de potasio plasmático baja, entonces debería ingresar algo que en
este caso es el hidrógeno, si disminuye la concentración de hidrogeno entonces
hay alcalosis, eso es lo que vamos a mencionar la próxima clase.
POR MOTIVOS DE TIEMPO EL PROFE NO ALCANZÓ A TERMINAR
CON LA CLASE, FALTÓ VER:
- HIPERKALEMIA Y BALANCE POSITIVO ( CAUSAS, CONSECUENCIAS
Y TRATAMIENTO)
- ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CLORO
- HIPOCLOREMIA (CAUSAS Y CONSECUENCIAS)
- HIPERCLOREMIA (CAUSAS, CONSECUENCIAS Y
TRATAMIENTO).
EN LAS DIAPOSITIVAS SALE LO PRINCIPAL.
ÉXITO!!!