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Fisiopatologia Renal Clase numero 10
Comenzaremos a ver algunos aspectos de
fisiologia y fisiopatología renal al igual
que cuando hablamos de hidrosalino,
acido-base, tocamos algunos aspectos
fisiológicos, tambien lo haremos con el
riñon.
Cuando por lo general hablamos de
fisiopatología renal, nosotros casi todo lo
vamos a enfocar al concepto de
insuficiencia renal (I.R), por lo tanto si
vamos a hablar de I.R parece obvio que
primero vamos a ver cuales son las
funciones del riñon, porque en el fondo no esta cumpliendo las mismas funciones que
cuando es suficiente, y por lo tanto una de las funciones del riñon, la mas importante, y
la mas evidente es la producción de orina, que fundamentalmente elimina deshechos
metabolicos, por lo tanto, cuando el riñon no funciona deberia afectar la producción de
orina. Nosotros cuando hablemos de ¿devolucion? de insuficiencia renales vamos a ver
que no necesariamente produce poca orina, en el caso de I.R cronica, inicialmente
produce una cantidad de orina que es mayor que la normal, y no es concentrada, es
normal, porque por lo general el riñon produce poca orina la cual es concentrada. En el
caso cuando el individuo tenga I.R y tenga oliguria, tb va a producir poca orina pero en
ese caso la orina va a ser NO concentrada, es por ello que podremos diferenciar entre un
paciente que se encuentra con deshidratación que podria tener oliguria con orina
concentrada, de un paciente que tiene I.R que va a presentar oliguria pero la orina no va
a ser concentrada.
Cuando no concentra la orina generalmente se asume que el riñon no esta funcionando
bien pero tb se asume que no esta eliminando lo que normalmente deberia eliminar, y
por lo tanto, no esta eliminando deshechos metabolicos.
Cuando generalmente uno piensa que el riñon lo que hace es eliminar deshechos
metabolicos, es importante considerar que la lista que aparece “aquí” es una lista muy
resumida y casi no muestra nada de lo que el riñon elimina, es decir, el riñon elimina
una cantidad enorme de sustancias, sobre todo aquellas que el organismo no necesita y
que la via alternativa para eliminarlos es a traves del riñon. Aca solamente
mencionamos algunas y de las que hemos hablado respecto a su importancia que ellas
tienen para el organismo.
Desde el punto de vista clinico siempre es importante tener claro que el riñon elimina
una gran cantidad de sustancias, pero en particular es necesario saber que a traves de los
riñones se elimina urea y creatinina, porque cuando uno habla de I.R, una manera de
hacer un diagnostico de I.R es midiendo la urea y la creatinina plasmatica, porque si el
riñon no elimina urea ni creatinina deberian aumentar sus niveles en la sangre, por lo
que puede servir para hacer el diagnostico.
El acido urico cuando se acumula tb es capaz de producir una patología en el cual
habitualmente produce estimulación de las terminaciones nerviosas en las extremidades,
por ejemplo en los pies, lo que produce un dolor que es bastante intenso, y esta
enfermedad se conoce como GOTA, cuando se produce aumento del ácido úrico.
Sulfato, fosfato y amonio son importantes como producto que secreta a traves de la
orina porque todo aquello permite de una manera eliminar hidrogeniones, y por lo
CONCEPTO DE SUFICIENCIA RENAL:
FUNCIÓN DEL RIÑÓN
1. PRODUCCIÓN DE ORINA:
a) ELIMINAR DESECHOS METABÓLICOS, DROGAS Y TOXINAS :
UREA, CREATININA, AC. ÚRICO,
SO4= , HPO4= y NH4+
c) MANTENCION DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE: pH
• ELIMINA H+
• REABSORBE Y REGENERA NaHCO3
b) MANTENCIÓN DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO:
• VOLUMEN
• OSMOLARIDAD
tanto, son importantes para la función que tiene el riñón de regular el PH, es decir, si el
riñon es capaz de eliminar una cantidad alta de fosfato significa que esta generando
acidez tisulable en la orina, por lo tanto está funcionando bien. Si elimina una cantidad
alta de amonio significa que esta acidificando la orina con acidez neta y por lo tanto tb
deberia estar funcionando bien.
La otra condición que va a ser importante respecto a la producción de orina es que a
través de la orina los riñones son capaces de regular el volumen y la osmolaridad. Si hay
un exceso de volumen en el organismo éste se debería eliminar a través de la orina. Si
hay un exceso de electrolitos en el organismo los riñones deberian eliminar este exceso
a través de la orina, y al reves, si hay poco volumen y pocos electrolitos deberian retener
agua y electrolitos y esa va a ser la función que va a cumplir.
A través del movimiento de agua incide sobre el volumen y al osmolaridad, por lo tanto,
es función basica del riñon el regular el volumen y la OSM, y es importante considerar
esto pk cuando existe I.R no se va a poder regular el volumen y van a haber alteraciones
sobre la OSM porque algunas de las condiciones que habitualmente genera como accion
el riñón, no se van a cumplir.
Otra función que era importante respecto a la producción de orina, es que a través de
ésta se elimina hidrogeno y se reabsorve y se genera bicarbonato cuando hay
condiciones normales y tb va a suceder exactamente lo mismo en condiciones de
acidosis, cuando está ácido debe eliminar hidrogeniones, debe reabsorver bicarbonato, y
ademas debe regenerar bicarbonato, en el unico caso en que no va a pasar esto, es
cuando tengamos una alcalosis, es decir, en alcalosis no se debería eliminar
hidrogeniones, ni tampoco reabsorver ni regenerar bicarbonato.
Ademas de las funciones ya vistas
(producción de orina) el riñón
cumple otras funciones y produce
algunas sustancias quimicas que van
a ser importantes sobre todo en lo
que es la actividad hormonal
relacionada al riñón. La renina NO
es una hormona, es una enzima que
es capaz de transformar una
proteina producida por el higado,
que es al angiotensinogeno en
angiotensina I, y de Angiotensina I
gracias a la ECA,
fundamentalmente pulmonar, se
produce Angiotensina II y a partir
de ésta que es una hormona se puede producir estimulación de aldosterona y por lo tanto
se puede producir efecto vasocontrictor y se podria generar efecto sobre el hipotalamo y
asi tb efecto sobre el centro de la sed para producir ADH y que nos de sed, por lo tanto a
través de angiotensina se podría estimular ADH y habitualmente tb se estimula
aldosterona, es decir, renina va a ser un factor importante en al estimulación de
aldosterona y tb en algunos casos que hay perdida de volumen severo es muy
importante estimulando la producción de ADH.
La angiotensina de por si es capaz de generar vasocontriccion, por lo tanto, genera una
reacción importante sobre la presion arterial. Si aumenta la producción de angiotensina
debería haber tendencia a la HTA, y si disminuye la producción de angiotensina debería
haber tendencia a la hipotension.
2. PRODUCCIÓN DE SUSTANCIAS QUÍMICAS :
a) RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
b) CALICREINA CININAS
c) ERITROPOYETINA
d) PROSTAGLANDINAS: E2 e I2
e) TROMBOXANO
La aldosterona desde el momento en que retiene sodio es capaz de generar retencion de
agua por lo tanto tb es importante regulando la Presion arterial, porque si aumenta la
actividad de aldosterona se reabsorbe mas sodio y si se reabsorbe mas sodio se estimula
la ADH y sed y por lo tanto se incorpora o se retiene mas agua, lo que va a influir en la
presion arterial. Por lo tanto el riñón regula la presion arterial a través de angiotensina y
a través de aldosterona.
Así como hay un mecanismo que es vasoconstrictor, que es la angiotensina II, existen tb
sustancias que son producidas a nivel renal, que son vasodilatadores, y éstas van a ser
producidad a través de la actividad de una enzima que es producida por el riñón que es
la calicreina y que finalmente va a producir un efecto sobre elementos circulantes como
son las bradicininas, las van a activar y las bradicininas habitualmente son
vasodilatadores, por lo tanto, el riñón va a ser importante generando el equilibrio de la
P.A (presion arterial) por un lado genera sustancias que son vasoactivas,
vasocontrictoras y por otro lado genera sustancias que son vasodilatadores y el
equilibrio, finalmente, entre estos dos sistemas van a ser sumamente importantes para
determinar la P.A.
Cuando hay I.R parece razonable que el sistema calicreinas-cininas sea deficiente y por
lo tanto, al tendencia es generar HTA, las calicreinas no solamente son producidas a
nivel renal sino que tb hay producción en los tejidos, pero es importante la cantidad de
calicreina que produce el riñón para generar el efecto de producir una cantidad
considerable de bradicinina.
**aquí preguntan
y el profe responde generalmente asociada a tubulos
La eritropoyetina tb es producida a nivel renal, y existen dos lugares donde se produce
principalmente: el higado, donde se dice que la producción es baja comparativamente a
lo que ocurre en el riñón y tb se dice k el riñón no produce la eritropoyetina sino que
solamente la activaria. Hay estudios que han demostrado asi como el higado produce
angiotensinogeno que se va a transformar en angiotensina, el higado tb es capaz de
producir una proteina que seria el factor eritropoyetico que finalmente cuando llega al
riñón o dentro del mismo higado se puede activar y finalmente termina sienro
eritropoyetina. Independientemente si se produce en el higado o en el riñón la
ertitropoyetina, en el riñón se produce la mayor parte de la activacion, por lo tanto, si el
riñón falla no va a haber producción de eritropoyetina, y si no hay producción d ésta no
habria producción de glóbulo rojo, por lo tanto, cuando el riñón falla el paciente debería
presentar tendencia a anemia, y la anemia es un signo importante para hacer un
diagnostico de I.R sobre todo en el caso en que sea una I.R.C, porque en la I.RA los
cambios que se producen son tan rapidos que el paciente puede morir en un periodo
muy corto, por lo que no alcanza a producir anemia, o revierte el problema en un
periodo muy corto por lo que tampoco alcanza a manifestar signos de anemia, en
cambio, en la I.R.C que demora años en ir generando el daño hasta que finalmente
produce un daño que es incompatible con la vida, obviamente hay suficiente tiempo
para que se manifieste la anemia.
Las prostaglandinas tb son producidas a nivel del riñón, generalmente se producen de
tipo E y ¿E1? ambas son vasodilatadoras, son importantes cuando disminuye el FSR pk
el riñón produce isquemia cortical, y esa isquemia en algun momento tiende a revertirse
y en parte la reversión, las que trata de mantener el volumen sanguineo hacia el riñón
tienden a ser la producción de prostaglandinas en esas condiciones.
Tromboxano es una sustancia que tiende a aumentar la permeabilidad del capilar pero tb
tiende a generar un efecto vasodilatador.
El metabolismo de las sustancias
quimicas tb es una actividad
importante en los riñones, porque
son capaces de hidroxilar la
vitamina D, la cual es una
vitamina que ingresa al organismo
pero no es totalmente activa, de tal
manera que la activacion de la Vit.
D se produce a nivel de higado, la
primera hidroxilacion, y la
segunda a nivel del riñón. Si el
riñón no funciona no se puede
hidroxilar la vit D y , por lo tanto,
la vit D termina siendo inactiva
por lo que no podra cumplir su función se absorción de calcio a nivel instestinal, por lo
tanto, un paciente que tenga I.R va a empezar a tener problemas con la regulación del
calcio producto de que la vit D no se va a activar.
El riñón tb participa en la genesis de energia del organismo, produce energia a través de
elementos como aá, que es lo mismo que produce el higado puede producir glucosa a
partir de aá, pero la actividad metabolica del riñón produciendo glucosa no es
comparable con la del higado. El higado es muy importante en la producción de
glucosa, y el riñón produce una cantidad extra podemos mencionar que es
suplementario a la actividad del higado pero no va a reemplazar la actividad del higado.
Lo importante es que si el higado deja de funcionar en parte, sigue la producción de
glucosa aunque sea en baja cantidad por parte del riñón.
Ademas existe degradacion e inactivacion de algunas sustancias: la angiotensina II que
era producida a partir de de la actividad de la ECA a nivel de capilares endoteliales
pulmonares pero finalmente va a ser inactivada a nivel del riñón y a nivel del riñón tb va
a ser capaz de producir inactividad, osea, no solo genera actividad sistemica periferica
sino k tb es capaz de generar actividad a nivel del riñón y en parte es responsable de la
regulación del mecanismo de autorregulación local en el riñón.
**revisar dibujo k hizo profe del glomerulo
Cuando uno tiene un glomerulo y aca tenemos arteriola aferente (A.A) y arteriola
eferente (A.E), la ventaja que tiene la arteriola es que tiene receptores a sustancias que
son vasoactivas vasocontrictoras o vasodilatadoras, éstas pueden ser sujetas a esta
regulación, y una de las sustancias que produce un efecto muy notorio sobre la A.E es
angiotensina II, y aunque tb produce un efecto sobre la A.A éste es menor, aunque en
los dos casos es vasocontrictora. Si contrae la salida la presion hidrostatica capilar
(PHc) debería aumentar y, por lo tanto, es una hormona que ayuda a aumentar la tasa de
filtración glomerular (TFG), es decir, minetras más angiotensina se produzca más TFG
porque un mayor efecto vasoconstrictor va a producir.
Ademas angiotensina II es capaz de participar en el intercambio de sodio directo a
través de los túbulos. El glucagon es una de las hormonas que regula la glucosa, es
eliminada a través de la actividad renal, insulina tb, por lo tanto, cuando existan
problemas de I.R, estas hormonas no van a ser inactivadas o eliminadas, su actividad se
va a mantener por más tiempo. Lo mismo ocurre para la parathormona que genera una
hidroxilacion importante sobre la vit D, porque el riñón hidroxila con mucha mayor
rapidez la vit D cuando hay presencia de parathormona, pero ademas esta hormona es
capaz de generar un efecto sobre el tubulo contorneado proximal (TCP) aumentando la
reabsorción de calcio, por lo tanto, es una hormona que participa y actua a nivel del
3. METABOLISMO DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
a) HIDROXILACIÓN VIT. D
b) SÍNTESIS DE NH3
c) GLUCONEOGENESIS
b) DEGRADACIÓN E INACTIVACIÓN:
ANGIOTENSINA II
GLUCAGÓN
INSULINA
PARATOHORMONA
riñón, pero ademas el riñón participa en su eliminación. Si hay problemas renales los
niveles de parathormona se van a mantener aumentados, debido a que el riñón no lo esta
eliminando y tb pk cuando hay problemas renales al no haber actividad, no hay
activacion de la vit D, no hay absorción de calcio a nivel intestinal la parathormona lo
que hace es remover calcio oseo, por lo tanto, estaria regulando en parte el calcio oseo y
por esa razon el paciente que tiene I.R seria un paciente que tb tiene problemas con la
estructura osea pk la parathormona remueve calcio, pk ademas el ph ácido que tiene el
paciente con la insuficiencia renal incide sobre la matriz osea porque se remueven sales
de calcio, de fosfato y de carbonato para generar efecto regulador de ph, por lo tanto, va
a ser bastante habitual que los pacientes con I.R, sobre todo los pacientes con IRC
presenten problemas serios a nivel de la matriz osea, es decir, que es bastante facil que
un paciente con IRC presente fractura pk la matriz osea se ha removido tanto que la
fragilidad que tienen los huesos es bastante alta.
Cuando hablamos de la función
renal, los riñones funcionan
básicamente y para ellos es muy
importante el sistema
cardiopulmonar, es decir, si los
riñones no reciben flujo
prácticamente no hay
producción de orina, y si no hay
producción de orina no hay
eliminación de deshechos y por
ende comienza a manifestarse
la sintomatología de I.R.
Cuando hablamos de sistema
cardiovascular (SCV) tenemos
que pensar en que estamos
hablando de corazon y de vasos por lo tanto la disminución de FSR se puede deber a un
problema cardiovascular, osea cardiaco, porque alomejor hay un problema de volumen,
debido a que el corazon funciona en base al retorno venoso que posee, si hay
hipovolemia disminuye el retorno venoso, por lo tanto, el corazon mal podría pulsear
una cantidad constante de sangre y ademas la sangre se mueve del corazon hacia el
riñón a través de un vaso que tiene que estar viable, por ejemplo si la arteria renal tiene
una alteración en su estructura, por ejemplo, ateroma. nefrosterosis habitualmente
renales, cosas que ocurren habitualmente en pacientes diabeticos la posibilidad de flujo
comienza a disminuir, por lo tanto, el FSR va a ser deficiente y el riñón por muy sano
que este inicialmente no va a poder mantener su funcionamiento a pesar de que cuando
se produce nefroesterosis tb se ve afectada la estructura del riñón, es decir, el FSR es
vital para que el riñón pueda funcionar, si no hay FSR se altera la estructura de los
riñones y por ende se va a afectar su función.
En el caso del riñón, el FSR en muchos sistemas es importante porque aporta los
nutrientes que le permiten tener su función y su estructura, en el caso del riñón el FSR
es sumamente importante para la función. Si pensamos que los riñones reciben
alrededor del 20 al 25% del gasto cardiaco (GC) y el peso que tienen es menor al 1% del
peso corporal ¿Por qué una estructura que ocupa menos del 1% del peso corporal recibe
el 20 o 25% del GC? Porque necesita que le llegue una gran cantidad de sangre, porque
es la unica manera que tiene para eliminar deshechos metabolicos.
LA FUNCIÓN DEL RIÑÓN ES INFLUENCIADA POR
1. SISTEMA CARDIOVASCULAR: F.S.R.
2. HIPOTÁLAMO - Neurohipófisis: ADH
3. CORTEZA ADRENAL: ALDOSTERONA
4. PARATIROIDES: PARATOHORMONA REABSORCIÓN DE Ca++
5. FÁRMACOS: DIURÉTICOS
En la función renal tb va a ser importante la accion del hipotalamo, los riñones podrian
no funcionar adecuadamente debido a que el hipotalamo no genera ADH y producto de
esto no se puede concentrar la orina, porque a través de la ADH se retiene agua y
mediante la retencion de agua se produce orina concentrada. Tambien para el
funcionamiento renal es importante la actividad de la corteza adrenal porque produce
aldosterona y ésta retiene sodio y si se retiene sodio se puede estimular la actividad de
ADH, por lo tanto si se retiene sodio se podría retener agua.
La hormona paratiroidea, que es producida por la glandula tiroides va a ser importante
en la actividad renal porque ella es la encargada de mantener la reabsorción de calcio a
nivel del TCP y si falla el riñón no se debería generar esta condición de reabsorción de
calcio a nivel del TCP, porque para que el calcio se absorva la celula tubular debe estar
sana, en caso contrario le queda otra alternativa, sacar calcio de los huesos y de esa
manera tratar de mantener la calcemia, por lo general se hacen los dos efectos, o mas
bien tres, estimula al riñón para activar la vit D de tal manera que reabsorva calcio a
nivel intestinal, después es capaz de sacar calcio del hueso de tal manera de mantener la
calcemia y ademas es capaz de reabsorver la mayor parte del calcio filtrado, de tal
manera de evitar que el calcio filtrado se escape del organismo, por este método trata de
mantener la calcemia. En el caso de un paciente con I.R va a perder dos de esas
funciones: no va a haber vit D por lo que no podra reabsorver calcio a nivel intestinal y
la unica alternativa que le queda para mantener la calcemia es remover calcio del hueso
porque reabsorción de calcio a nivel del TCP tampoco lo podra hacer porque hay I.R.
Tambien la función renal va a ser influenciada por diureticos, y esto lo mencionabamos
cuando hablamos de equilibrio hidrosalino, los diureticos obligan al riñón a eliminar
agua y electrolitos independientemente de las condiciones del medio interno, puede ser
que el paciente esté deshidratado pero si le seguimos administrando diureticos seguira
perdiendo agua y electrolitos.
Cuando hablamos de I.R o
patologías renales es importante ver
algunos aspectos de la anatomía
renal que van a ser fundamentales
para poder explicar el porque la I.R
generalmente se va produciendo de
esa manera. Lo primero es que es la
característica del FSR que
generalmente tiende a ser constante
lo que significa que en condiciones
basales el GC es constante, por lo
tanto, un 20 a 25% de ese GC
siempre va a ir hacia el riñón, a eso
se refiere con constante.
Del ese 20 a 25% del GC o volumen de GC que en reposo va hacia el riñón, un 10 a
20% es filtrado a través del glomérulo, el que corresponde a un adulto de talla normal
de alrededor de 70 kg significa filtrar 180 lts/dia, es decir, su función mas importante es
filtrar. Si bien es cierto filtra una enorme cantidad de agua, finalmente elimina menos
del 1% de lo que filtra a través de la orina, por ejemplo si filtró 180 lts debería eliminar
como máximo 1.8 lts lo que correspondería al 1%. Por lo general el riñón elimina 1.5 lts
de orina por lo que se dice que elimina menos del 1%, el resto, es decir, el 99% lo
reabsorbió, por lo tanto la estructura de la nefrona, tiene que ser una estructura que
permita filtrar mucho y a su vez permita reabsorber la mayor parte del volumen filtrado
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL RIÑÓN
A. CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL (FSR):
1. ES CONSTANTE:
25% DEL GC (VMC) EN REPOSO
10-20% DEL FSR ES FILTRADO
<1% DEL FILTRADO ES ELIMINADO
y para eso la histologia que posee el riñón es bastante adecuada para producir esa
actividad.
Algo que tb va a ser
importante va a ser que
normalmente en la arteriola
se produce mucha resistencia
al flujo, y eso siempre va a
ser importante, tenemos
primero la arteria renal, luego
la arteriola aferente y se ve
como notoriamente la presion
disminuye de casi
prácticamente 100 mmHg
hasta aprox. 45-50 mmHg en
el pasaje que pasó por la
A.A, es decir, se gastaron
aprox. 50 mmHg en pasar
por la arteriola. En la mayoria de las veces en los capilares la resistencia es muy baja
por lo que la presion cae muy poco en los capilares. En el caso del capilar glomerular,
en particular, nosotros vamos a tener que aquí va a llegar la sangre con prácticamente 50
mmHg y acá va a salir con 50 mmHg la sangre. Uno podría pensar que en un capilar
sistemico habitualmente entra con una PHc mayor y a medida que va filtrando la PHc
por razones naturales debería disminuir ¿Por qué no ocurre lo mismo en un capilar
glomerular? Porque la A.E a medida que va filtrando puede ir aumentando el tono, por
lo que puede mantener la presion prácticamente constante a través del glomérulo, y esto
solo puede suceder “aca” porque hay arteriolas al ingreso y a la salida, y al regular la
salida, ésta será mas lenta y la PHc sigue siendo 50 mmHg, por eso es que se dice que
existe una baja resistencia en el glomérulo pero es una baja resistencia entre comillas,
porque cuando uno observa el dolor, da la impresión en que prácticamente no hubiese
incidido en lo absoluto en el pasaje, pero no es eso lo que ocurrio, porque en el pasaje si
se gastó resistencia, cuando “éste” pasa agua hacia “acá” tb la PHc tiende a disminuir
hacia la capsula de bowman, pero como es capaz de provocar este efecto hace que
inmediatamente la presion se mantenga constante dentro del glomérulo, y por eso uno
dice que es un sistema “de baja resistencia”, y va a ser importante el echo de que ingrese
con 50 mmHg y a lo largo de todo el capilar la presion pueda mantenerse relativamente
constante, no asi la POc que es una condición que veremos mas adelante.
Otra cosa que es importante y que aparece en este esquema, es que “ésta” presion alta le
permite filtrar bastante a pesar de que no se nota el efecto de la presion, el capilar
glomerular filtra mucho. Después de eso el capilar pasará a entregar toda la sangre a la
A.E y ésta volvera a caer la presion, porque ofrecerá resistencia al flujo, y la presion
caera a valores bastante bajos cercanos a los 10-15 mmHg, y con esa misma presion va
a llegar al capilar peritubular que es el que continúa. Algo importante es la disposición
que tiene el flujo en el riñón, porque eso podrá explicar muchas cosas que nosotros
vamos a ver en I.R.
** otro dibujo que hizo en la pizarra
La sangre llega al capilar glomerular y luego llegara al capilar peritubular, por lo tanto,
si la PHc baja fuertemente de “aquí” a “aca” a éste capilar va a llegar con una PHc
bastante baja, y si esta PHc es muy baja comparativamente con la POc pasaría a ser un
capilar que favorece la reabsorción, entonces ese evento que aparece mencionado “allá”
2. BAJA RESISTENCIA DEL GLOMERULO AL FSR
y que va a ser generado “aquí” es sumamente importante desde el punto de vista
funcional. Filtra aquí porque la PHc va a ser mayor que la POc, “aquí” tenemos una
PHc alta y una POc que es baja comparativamente, en el capilar peritubular la situación
es inversa la POc es alta y la PHc es baja, por lo tanto donde la PHc es alta se filtra y
cuando es baja se reabsorve.
¿Qué otra cosa va a ser importante cuando uno analiza esta estructura?
Que cuando se produzca I.R y se dañe el capilar glomerular, por logica, tb se va a ver
afectado el capilar peritubular porque se origina a partir del mismo flujo, si no hay flujo
a nivel del capilar glomerular tampoco lo habra en el peritubular, por lo tanto, cuando se
dañe el glomérulo indudablemente se va a dañar el tubulo.
Aca esta representado la
autorregulación del FSR, es
posible, como hay arteriolas y
receptores para sustancias
vasoactivas para ambas
arteriolas es posible generar
vasocontriccion de la A.A o
A.E. En el caso de que se
contraiga la A.A la PHc
debería disminuir, por ende tb
la filtración, porque le llega
menos volumen, y si le llega
menso volumen filtra menos
¿Por qué ademas podría llegar
menos volumen, fuera de la
contracción que aparece alli? Si hay hipovolemia le llegara menos volumen, debería ser
baja la PHc y debería ser baja la tasa de filtración glomerular (TFG).
Acá aparece el mismo FSR, en ambos casos es exactamente igual, fijense que si el FSR
es bajoo es exactamente igual (como en este caso) lo que va a pasar si se contrae la A.E,
aumenta la resistencia de la arteriola, disminuye el flujo a través de la arteriola y eso va
a generar dentro del glomérulo un aumento de la PHc, por ende aumentaria la filtración,
esto significa que si un paciente tiene hipovolemia y llega menos FSR contrayendo la
A.E podría mantener una TFG relativamente adecuada en base de que si se contrae aquí
aumenta la PHc y eso permite que se filtre. ¿Cómo se podría optimizar el sistema, para
aumentar la PHc? ¿Cómo podriamos aumentar mucho la PHc y la TFG? Deberiamos
generar vasocontriccion y la A.A dilatación, si pudieramos generar este efecto
alcanzaríamos el efecto máximo de aumentar la PHc, le llegaria mucho volumen,
saldría lentamente y por lo tanto, la PHc debería ser alta. De la misma manera si le llega
mucho flujo tb la PHc podría aumentar ¿Por qué la angiotensina II genera un efecto
muy intenso en la A.E y menos intenso en la A.A? ya mencionamos que tienen
sustancias vasoactivas, por lo tanto, tienen receptores y si en la A.E el efecto es mayor
se debe a la existencia de mas receptores para angiotensina II. Igual a que el efecto
inverso, en “ese sentido” lo produce prostaglandina de tipo E, ya que es capaz de
vasodilatar, porque hay receptores para la prostaglandina E, y el efecto que genera es
disminuir el tono del músculo liso, por lo que genera un efecto de disminuir el tono y
eso podría aumentar el flujo sanguineo hacia el glomérulo.
3. AUTO-REGULACIÓN DEL FSR
La distribución del FSR es 90%
hacia la corteza y 10% hacia la
medula ¿Por qué el 90% debe ir
hacia la corteza? Porque en la
corteza estan todos los
glomerulos, y la base inicial de
la actividad renal es primero
filtrar, primero filtra y después
reabsorve lo que se necesita en
el organismo, por lo tanto, el
90% se va hacia la corteza
porque alli estan los glomerulos
que son los encargados de filtrar,
y ellos necesitan mucho flujo
para poder filtrar. Solo el 10 % del FSR va hacia la medula, sin embargo, cuando se
produce una disminución del FSR, el riñón trata de favorecer a la medula casi con su 10
% del FSR y deja a la corteza con bajo FSR ¿ y porque si en la corteza estan los
glomerulos y ellos son los que van a filtrar? Porque para el organismo es muy
importante mantener la medula hipertonica.
**Explica dibujo que hizo en pizarra
Tenemos el tubulo colector (T.C), esto es medula y esto corteza. El TC concentra la
orina porque alli actua ADH ¿Dónde actua mas ADH? ¿en la corteza o en la medula? La
corteza tiene como base 300mmOSM x Lts de concentración y la medula tiene entre
1200 a 1500 mmOSM, por lo tanto, la cantidad de agua que va a salir de “aquí” va a ser
mucho mayor, y va a seguir saliendo agua hasta que practicamente alcancen las mismas
osmolaridades.
¿Cómo se logra esta hipertonisidad en la medula?¿ como se logra tener 1200 a 1500
mmOSM x Lts? Por medio del mecanismo de contracorriente.
La unidad funcional del riñón es el
nefron, el que esta constituido por
un glomérulo el cual está rodeado
por la capsula de bowman y
después por los tubulos TCP, asa
de henle, y TCD, alli se acaba
prácticamente el nefron. El
glomérulo filtra, los tubulos
reabsorven y secretan, pero la orina
no esta completamente constituida
al final del nefron, es decir, al final
del TCD, lo que queda hasta ahí es
un filtrado que no esta
completamente concentrado, muchas veces puede llegar hipotonico a esa zona ¿Cómo
se logra generar la concentración de la orina? Es por la actividad que se va a generar a
nivel del TC, por lo tanto, si bien es cierto el TC no es parte de la nefrona, es parte
importante en el funcionamiento para producir orina, si el TC no funciona no se puede
producir la orina con las caracteristicas que comúnmente sale hacia el exterior.
4. DISTRIBUCIÓN FSR: 90% CORTEZA
10% MEDULA
B. UNIDAD FUNCIONAL: NEFRON: GLOMÉRULO + TUBULOS
La función del glomérulo es filtrar, la
estructura del glomérulo favorece la
reabsorción ¿A que se referira esto?
¿Por qué el glomérulo es tan eficiente
filtrando? Por algunas caracteristicas
que posee por ejemplo la mas
importante es que es permeable, tiene
suficiente area, los capilares
glomerulares tienen bastante mas area
comparativamente que los capilares
sistemicos, la PHc es por lo menos el
doble mayor en un capilar glomerular
que en uno sistemico, por ejemplo, si
decimos 50 mmHg el valor mas bajo que aparece en la literatura (aunque puede variar
porque en otros textos aparece como 70 mmHg el valor mas bajo que puede tener)
considerando que la PHc varia entre 25 y 30 mmHg tiene fácilmente 2 o 3 veces mas.
Por lo tanto, tiene alta permeabilidad, existe literatura en la que dice que un capilar
glomerular es 100 veces mas permeable que un capilar sistemico, esto significa que
tiene poros mas grande, por lo tanto, esta característica hace que pueda filtrar elementos
mas grandes y tb con bastante facilidad, tiene mucha presion, por lo tanto, cuando el
agua se filtra a través del glomérulo, puede arrastrar agua y electrolitos, y ademas aun
tiene la posibilidad de regular la PHc a través de los mecanismos de autorregulación
local, por lo tanto, si la presion ha disminuido por alguna razon, puede aumentarla
contrayendo la A.E, es decir, podría generar un efecto regulador y tratar de mantener la
TFG, a pesar de que el FSR podría estar un poco disminuido, o bien, podría aumentar la
TFG sin que necesariamente tenga que aumentar el FSR, como el ejemplo que
habiamos visto anteriormente en el cual por solo contraer la A.E sin modificar el flujo
se podría aumentar la filtración.
La A.A es parte de la estructura, luego tenemos el capilar glomerular, y finalmente la
A.E. en la A.A esta ubicada una estructura, que parte de la A.A mas la macula densa
finalmente terminan produciendo el aparato yuxtaglomerular. Las celulas
yuxtaglomerulares finalmente son parte de la A.A, y la macula densa es parte del
tubulo, que es lo que aparece
representado acá.
Aca tenemos al tubulo, una zona
mas oscura que es la que se le
denomina macula densa (de alli
viene el nombre) y la A.A tiene
unas celulas muy cercanas al
glomérulo, por eso se llaman
“yuxtaglomerulares cercanas al
glomérulo”, son celulas que son
mas grandes y que tienen una
actividad enzimatica bastante alta,
es allí donde se produce la
RENINA. La RENINA se puede
producir porque el FSR es bajo, lo que hace que la presion a nivel de la arteriola renal
GLOMÉRULO:
1. FILTRA LA SANGRE
2. LA ESTRUCTURA DEL GLOMÉRULO FAVORECE LA FILTRACIÓN:
ARTERIOLA AFERENTE + MACULA DENSA = AP. YUXTAGLOMERULAR
CAPILAR GLOMERULAR
ARTERIOLA EFERENTE
sea baja, la A.A, y tb puede ser producido porque la celulas de la macula densa
informan que la cantidad de sodio que hay al inicio del TCD, al final de el asa de henle,
es bajo y en esos casos se estimulan las celulas del aparato yuxtaglomerular y se va a
producir RENINA, y por las dos vias finalmente de va a estimular el SISTEMA renina
angiotensina aldosterona.
Los glomerulos estan rodeados por los capilares, es decir, estan rodeados por celulas
que tienen prolongaciones y que se conocen como PODOCITOS, y estos van a ser
importantes pk van a generar una malla que va a rodear al capilar, y a través de esa
malla tiene que filtrarse, osea, el elemento que se filtra y que sale del capilar no
solamente tiene que atravesar el endotelio, a través de los poros endotelial, sino que
ademas va a tener que pasar por este espacio que generan los podocitos y que
finalmente se va convertir en una limitante para la filtración, cosa que no ocurre en los
capilares sistemicos, porque aquí la unica malla de filtración que tiene es el endotelio,
pasando el poro y la cavidad del endotelio ya prácticamente esta en el insterticio, pero
en el caso de los capilares glomerulares debe pasar por los podocitos para poder llegar
al Espacio de bowman que esta rodeado por la capsula de bowman y desde aquí se
origina el TCP.
Es lo mismo que teniamos hace
un momento, esta es una
fotografia electronica, en la que
aparece la disposición de los
podocitos, los que estan rodeando
casi completamente el capilar, de
tal manera que genera una
estructura que es bastante
característica, y entre los capilares
se encuentran las CELULAS
MESANGIALES, que son las
celulas que le dan la estructura, el
sostén, a los capilares y la
mantiene como una estructura
unica.
Ademas estas celulas mesangiales son activadas por el SNS, tb pueden ser activadas por
angiotensina II. Y cuando se activan tienden a generar un efecto de presion sobre los
capilares, y eso finalmente hace que el FSR a través del capilar pudiese ser menor.
Cuando uno mira cual va a ser la barrera de filtración aparece, el lumen capilar, las
celulas endoteliales separadas, “aquí” estan los poros y a través de estos es donde se va
a producir la filtración, tiene que atravesar la membrana basal que es una estructura
lipoproteica y después de eso tiene que pasar a través de las uniones, o prácticamente
los espacios, que van a dejar los podocitos, por lo tanto, tiene que ser capaz de pasar a
través de estas dos vias para poder ser filtrado.
A veces cuando se produce glomerulonefritis, los podocitos pueden modificar su
estructura lo que hace que los podocitos se recojan generando un espacio mayor entre
ellos lo que hace que se puedan filtrar elementos mas grandes y que se puedan filtrar
celulas y tb proteinas. Ademas la membrana basal al ser proteica generalmente, tiende a
tener carga negativa, y si por alguna razon se modifica esta carga negativa producto de
que se empiezan a depositar elementos que son capaces de neutralizar la carga, al
hacerse neutra la membrana basal, comienza a permitir el pasaje de sustancias que antes
no pasaban, por ejemplo, las proteinas, las que normalmente no se filtran porque tienen
un tamaño grande y porque ademas tienen carga negativa, por lo tanto, es importante
recordar esta estrutura histologica, porque d esto va a depender, en parte, de lo que va a
pasar en una I.R.
Los túbulos reabsorben sustancias
filtradas ¿Qué filtran los glomérulos?
Sangre pero ¿Que filtran de la sangre?
La lista es muy larga asi que
podríamos decir que prácticamente
filtra todo excepto células y proteinas
(desde un punto de vista clinico, no
lógico) ¿Por qué es importante
presentarlo de esta manera, desde el
punto de vista fisiopatologico? Porque
si por alguna razón aparecen proteínas
en la orina, o células como leucocitos
o eritrocitos, eso quiere decir que la
filtración se afectó y existe un daño a nivel del glomérulo, por eso es importante
conceptualizar que el riñón filtra todo excepto células y proteínas. Obviamente el riñón
no filtra todo, porque hay elementos que no pueden ser filtrados, por lo que el
organismo utiliza otras vias para poder eliminarlos, y es a través de la secrecion ¿Qué
cosas reabsorve? Las que le sirven. Una vez que filtra debe ser capaz de seleccionar
aquello que le servía, y que tuvo que filtrar porque no pudo evitarlo, y por lo tanto, lo
que va a reabsorber va a ser lo que al organismo le va a servir, como agua, sodio, cloro,
potasio, elementos que normalmente necesita para poder mantener el equilibrio. Y ¿Qué
va a secretar? Lo que no le sirve y que no pudo filtrar, por lo tanto, las sustancias que
son secretadas NUNCA son reabsorvidas, si una sustancia se secreta hacia el lumen
tubular es porque el organismo necesita eliminarla y, por lo tanto, no existe ninguna
posibilidad de que sea reabsorbida, en cambio, una gran parte de las sustancias que son
filtradas son reabsorvidas, porque el organismo las necesita.
Dentro de los túbulos tenemos el TCP, asa de henle y TCD, y desde el punto de vista
funcional tambien el TC, porque en el se va a producir una parte importante de la
actividad endocrina y tb una parte importante de la reabsorción de agua y sodio a través
de la actividad endocrina.
Dentro de los nefrones tenemos un 85% con glomérulos corticales y un 15% con
glomérulos yuxtamedulares. Yuxta significa “cerca de”, entonces yuxtamedulares
significa cerca de la medula, y corticales, es que esta mas alejados de la medula.
Acá tenemos la tipica
representación, a pesar de todos
los nombres que aparecen allí,
de un nefron que tiene un
glomérulo de tipo cortical y acá
uno que tiene un glomérulo
yuxtamedular, de “aquí hasta
aca” es medula y la parte
amarilla es corteza. La
diferencia no solo es la
ubicación, sino que desde el
punto de vista funcional
TUBULOS:
1. REABSORBE SUSTANCIAS FILTRADAS
2. SECRETA
TCP ASA DE HENLE TCD TÚBULO COLECTOR
EXISTEN DOS TIPOS DE NEFRONES
1. CORTICALES: 85%
2. YUXTAMEDULARES: 15%
FIG.1
cumplen funciones que son diferentes. La función mas importante del glomérulo
cortical es filtrar, y una vez que el contenido se filtró pasa hacia el TC, y aquí se le saca
parte del agua, en cambio los glomérulos de tipo yuxtamedulares son importantes
generando concentración en la orina debido a que tiene un asa de henle larga que
ingresa profundamente hacia la medula, y ademas tiene una disposición de los vasos
peritubulares, que se conocen como vasos rectos, son paralelos al asa, y los acompaña
hacia la parte mas profunda y luego vuelven acompañando al asa, la diferencia es que la
acompañan pero el flujo no es el mismo que tiene el asa, generalmente, el flujo en el
caso del asa y del vaso sanguineo es antiparalelo, es decir, un flujo que va en sentido
contrario, cuando el flujo va ascendiendo, la sangre del capilar viene descendiendo, y
cuando el asa va ingresando el capilar va saliendo ¿Por qué es importante de que sea
asi? Por el mecanismo de contracorriente ¿Y cual es la finalidad del mecanismo de
contracorriente? Mantener hipertonica la medula ¿y como lo logra? Si yo les dijera que
mediante dos mecanismos transformaran una solucion en hipertonica ¿Qué se podría
hacer? Ponerle mas sal o sacarle agua, y eso es lo que hace el mecanismo de
contracorriente, le saca agua a la medula. El asa baja y “aquí” en “esta parte” se supone
que es permeable al agua, por lo tanto, el capilar que va al lado y que va en “esa”
direccion, el agua que sale de allí rapidamente ingresa al capilar y entonces va sacando
agua de la medula, por otro lado, en la parte de va ascendiendo, finalmente sale sodio
“le saca la sal”, pero resulta que aquí el capilar viene bajando, si sale sodio podría
ingresar al capilar, que es una alternativa, pero mas rapido de que ingrese sodio es que
salga agua del capilar, y se logra exactamente lo mismo que es aumentar la osmolaridad
del capilar, de las dos maneras se logra aumentar la osmolaridad incorporandole sodio o
sacandole agua. Si se le saca agua el sodio queda en la medula, no ingresa al capilar, y
el agua que sale “aquí” viene hacia aca y el sistema la saca, por lo tanto, le pone sodio a
la medula y le saca agua por lo que la mantiene hipertonica, esto de manera conceptual
es bastante simple pero de manera funcional es bastante mas complejo porque uno tiene
que ver que el agua siempre se va moviendo por diferencia de osmolaridades ¿Qué
significa eso? Que si el agua entro al capilar ¿Dónde es mas alta la osmolaridad? Si el
agua se mueve del asa al capilar ¿Dónde es mas alta la osmolaridad? En el capilar,
porque el agua se mueve por diferencia de osmolaridad. Si el agua se mueve del asa a la
medula ¿Dónde es mas alta la osmolaridad? En la medula.
**ver dibujo que hizo en la pizarra
Si uno le pusiera valores, se supone que ingresa con alrededor de 300 mm, esto dberia
ser 310 y esto que va saliendo debería ser 320, por lo tanto se mueve el agua de “aquí a
aquí” y “de aquí a aca” ¬¬ (ver diferencia de osmolaridad en los valores), entonces al
mismo nivel hay diferencia de osmolaridad entre el asa, al medula y el capilar,y por eso
el agua siempre tiene la tendencia de ir subiendo, y si nosotros lo ponemos mas “aca
abajo” va a ir 1200- 1210 y 1220 siguiendo el mismo ejemplo de arriba.
La producción de orina que es la
función que cumple el riñón depende
de la TFG por un lado, de la
reabsorción tubular, de la secrecion
tubular de aquellos elementos que el
organismo no pudo filtrar y que
necesita eliminar, y finalmente la
excrecion de orina o miccion.
Así como el TC es importante para la
producción de orina, el echo de que la
orina se pueda eliminar hacia el
exterior tb para el concepto de I.R es
vital, es posible que los glomérulos
estén funcionando bien y filtren una
enorme cantidad de agua (180 lts x
dia), es posible que los túbulos esten
funcionando bien y reabsorvan y
secreten lo que les corresponda y que
finalmente se genere menos del 1% del
total que queda en el lumen tubular, y
eso sea la orina. Pero si no excreta esa
orina hacia el exterior porque hay ruptura de, por ejemplo, vejiga, va a dar lo mismo que
el riñón funcione o no porque el individuo va a comenzar a presentar I.R sin que la
función renal esté afectada, es decir, filtra, reabsorbe, secreta, pero finalmente si no
logra eliminar la orina hacia el exterior va a comenzar a producirse intoxicación
endogena y va a comenzar a tener la misma sintomatología de un paciente con I.R, por
lo tanto, la función del riñón no se has cumplido hasta que finalmente la orina sea
eliminada hacia el exterior, y es importante este concepto, porque cuando uno evalua la
función renal generalmente se hace en base a la producción de orina y a algunos
componentes que aparecen en la orina. Si hay menos producción de orina uno podría
pensar que a lo mejor ese riñón no esta funcionando bien, pero ademas seria importante
considerar el efecto de la densidad en la orina, como para poder evaluar, pero eso es
parte de lo que vamos a ver mas adelante.
El glomérulo filtra, los túbulos reabsorben y finalmente secretan. El glomérulo filtra
porque tiene la PHc que le permite hacerlo, los túbulos reabsorben porque los capilares
peritubulares tienen la presion que lo permite, y finalmente la irrigacion de los túbulos
permite la estructura y que algunas sustancias puedan ser secretadas.
PRODUCCIÓN DE ORINA: < 1% DEL VOL FILTRADO
1. FILTRACIÓN GLOMERULAR
2. REABSORCIÓN O RESORCIÓN TUBULAR
3. SECRECIÓN TUBULAR
4. EXCRECIÓN DE ORINA O MICCIÓN.
Esto es prácticamente lo mismo,
presentado desde el punto de vista
conceptual se supone que llega un
100% de FSR, el 80% pasa hacia el
capilar peritubular, 20% es filtrado y
de ahí menos del 1% es eliminado a
través de la orina, la mayor parte de
eso se reabsorbio
¿De que depende la filtración glomerular?
Cuando se produce I.R, en el caso de
glomerulonefritis, es evidente que va a
haber un problema serio en la filtración,
porque el daño es en el glomérulo por lo
que no hay estructura para filtrar, pero tb
vamos a ver que cuando hay problemas
tubulares tb hay problemas con la
filtración.
La TFG depende del tamaño, carga y forma
de la molécula, y lo que mejor puede
explicar esto, es el echo de porque las proteínas no se filtran, por ejemplo la albumina,
tiene un tamaño que es mayor a la del poro, determinado por el peso molecular,
generalmente se dice que las moléculas que se filtran con mayor facilidad tienen un
peso molecular menor a 10.000 dalton, se filtran moléculas que tienen hasta un peso
molecular de 50.000 dalton, y la albumina esta sobre 50.000 por lo que no se puede
filtrar. El tamaño de las proteínas tienden a ser NO lineal, en el caso de la albumina
tiende a ser una estructura mas bien globular, por lo que va a generar una limitante en al
filtración y sobre todo en el caso de las globulinas, porque las inmunoglobulinas y las
globulinas en general son estructuras muy grandes, en peso molecular estan alrededor
de 180.000 dalton aprox. Y poseen una estructura globular asi que no hay ninguna
posibilidad de filtración. Si ésta aparece en la orina quiere decir que la permeabilidad se
modifico tanto y que el daño que tiene el capilar es tan severo que se estan filtrando
elementos que normalmente no se filtraban. Y la carga de las moléculas tb va a ser un
factor importante, ya que las proteínas tienen una carga negativa y no se van a filtrar
porque tienden a repelerse con la estructura proteica que tiene la membrana basal, pero
¿Qué pasa con el cloro si tb es negativo? ¿se filtra o no? Si se filtra porque es forzado
por el arrastre de agua que se produce por la PHc, que trata de generar fuerza para filtrar
y mueve el agua, por lo tanto, como tiene carga pero el agua se mueve rapido y lo
arrastra, no tiene ningun problema para ser filtrado, todos los elementos pequeños como
bicarbonato o cloro prácticamente no tienen ningun problema para ser filtrados,
solamente el inconveniente se manifiesta en aquella molécula que tiene carga negativa y
k tb son de tamaño mas grande, porque van a haber otros factores que van a impedir que
sean filtradas.
1. FILTRACIÓN GLOMERULAR:
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) DEPENDE DE:
a) TAMAÑO, FORMA Y CARGA DE LAS MOLÉCULAS
b) ÁREA O SUPERFICIE DE FILTRACIÓN
c) PERMEABILIDAD LA BARRERA DE FILTRACIÓN
d) PRESIÓN NETA O ÚTIL DE FILTRACIÓN: PHc - (POc + PHCB)
En el caso de que exista alteración glomerular, y se altere la membrana basal, en ese
caso se pueden filtrar proteínas y es una característica del Sd. Nefritico y Sd. Nefrotico
en que ambos casos aparecen proteínas en la orina.
El area o superficie de filtración es un elemento importante, en el caso de la I.R.C se va
perdiendo el area de manera progresiva, y en el caso de la I.R.A puede perderse el area
de manera repentina y gran cantidad de agua para dejar de filtrar. La permeabilidad de
la barrera de filtración va a ser otro elemento importante, en la IRC se va produciendo
fibrosis a nivel del glomérulo y por lo tanto se va produciendo tejido conectivo en torno
al capilar, entonces, la posibilidad de filtrar va a ser muy limitada y finalmente no se va
a producir, y un elemento importante para filtrar es la presion neta o presion util de
filtración que es la PHc –(POc + presion hidrostatica de la capsula de bowman).
Cuando hablamos de presion neta, hay una PHc que trata de filtrar, y es la que fuerza al
agua para que se mueva a través del capilar y obviamente a través de la membrana basal
y a través de los podocitos, se opone a la filtración la POc dentro del capilar, que son
proteínas que no se filtran y que son las que retienen el agua dentro del capilar, y
ademas se va a oponer a la filtración la PHcb (presion hidrostatica de la capsula de
bowman).
El tamaño de las flechas esta
relacionado con la magnitud de
estas presiones, aquí 55mmHg,
30 para la POc y 15 para la
PHcb, si uno suma o hace el
ejercico para calcular la tasa de
filtración van a ser 55 mmHg
que tratan de filtrar y las
fuerzas que se oponen suman
45 mmHg, lo que da como
resultado 10 mmHg, osea, el
glomérulo filtra porque tiene
una presion neta de filtración
que son 10 mmHg, y en los
capilares sistemicos la presion
neta de filtración es alrededor de 1 a 2 mmHg, por lo tanto, si consideramos el factor de
presion neta de filtración un capilar glomerular por solo esa diferencia de presion
debería filtrar 10 veces mas que un capilar sistemico, y si ademas es mas permeable
puede filtrar mas de 10 veces mas que un capilar sistemico.
¿Cómo se podría aumentar la PHc? Aumentando el FSR, contrayendo la A.E ¿Cómo se
podría aumentar la TFG? Aumentando la PHc, disminuyendo la POc y la PHcb
prácticamente no se puede disminuir, pero si se puede aumentar, porque bastaria que se
obstruya la via para que aumente la PHcb.
¿Cómo se puede aumentar la POc? Por aumento de proteínas. Un individuo que tiene un
bajo FSR, por decir algo, debería filtrar menos porque hay menos FSR y menos PHc,
pero tb esto generará un efecto en la POc ¿Qué efecto puede generar la deshidratación
sobre la POc? La aumenta porque las proteínas no se pierden, por lo tanto, si se pierde
agua en el plasma las proteínas comienzan a concentrarse por lo que aumenta la POc,
asi que si hay deshidratación se filtra menos porque hay menos PHc y pk la POc
habitualmente está mas alta.
POc
( POc + PHCB )
PHCB
PHc
55 mmHg – ( 30 mm Hg + 15 mm Hg = 10 mm Hg
Esto es prácticamente lo
mismo que vimos
anteriormente, la diferencia
acá el echo de que la PHc
ingresa con una presion, y
avanza por el capilar con la
misma presion y finalmente
sale del capilar glomerular
con la misma PHc, lo que
seria generado por el
mecanismo de autorregulación
local contrayendo la A.E.
Cuando observamos la POc,
que es el otro elemento
importante para la filtración,
la POc inicialmente es 20 y a medida de que se filtra el agua y no se filtran las proteínas
la POC tiende a aumentar y tenemos 25 de POc, y en la parte final del glomérulo vamos
a tener una POc de 30 mmHg, entonces, se filtra agua, no se filtran proteínas, las
proteínas se concentran y finalmente eso hace que aumente la POc ¿Qué ventaja va a
tener esto? Va a tener la ventaja de que como “este” capilar que termina aca va a entrar
a la A.E, después de eso se va a generar el capilar peritubular, y allí va a llegar la Poc
con por lo menos 30 mmHg y cuando pase la sangre por el capilar peritubular la PHc va
a disminuir por lo que va a llegar a un capilar peritubular que va a tener una POc alta
producto del efecto que se generó en el glomérulo y una PHc producto del efecto que se
genero al pasar por la A.A, y esto explica el pk el capilar peritubular es un capilar tan
eficiente reabsorviendo, tiene una POc alta y una PHc baja.
Lo otro que es importante y que podemos deducir a través de esto es que cuando uno
habla de presion neta de filtración y dice k ésta son 10 mmHg está considerando la
presion neta promedio. Si uno mira “aca” Phc 50, POc 25, PHcb 15, la diferencia va a
ser 10, pero si miramos al inicio la diferencia va a ser 15 mmHg y al final la diferencia
va a ser 5 mmHg, por lo tanto, la presion neta de filtración no es constante a través del
capilar, a pesar de que la Phc se mantiene constante, la presion neta de filtración es
mayor al inicio del capilar que al final.
Aquí aparece lo que va a ocurrir
en el capilar peritubular,
producto de que las proteínas no
se filtraron en el capilar
glomerular y se filtró una
enorme cantidad de agua eso
hizo que la POc fuese alta, por lo
tanto sigue por la A.E y va a
llegar al capilar peritubular y
prácticamente va a llegar con esa
POc. La PHc que tenia 50
mmHg en la salida, al pasar por
la A.E ofrece resistencia y
disminuye la Phc y llega al
capilar peritubular con 13 mmHg, lo que deja de manifiesto que es un capilar con un
enorme poder de reabsorción, pero para hacer el calculo de presion neta de filtración se
PHc 50
PHc 50
PHc 50
35 mm Hg POc 20
PHCB 15 POc 30 45 mm Hg
PHCB 15
POc 25 + PHCB 15 40 mm Hg
Arteriola Aferente Arteriola Eferente
POc
PHi
POi
PHc
tiene que tener en cuenta que hay una presion hidrostatica intersticial que genera un
efecto inverso al de la PHc, y hay una PO insterticial que tb genera un efecto inverso a
la POc, por lo tanto, cuando se hace el calculo se consideran aquellos elementos que
tienden a generar un efecto hacia el capilar que va a ser la PO (presion oncotica) que en
este caso van a ser 32 mmHg y que va a ser la PH (presion hidrostatica) instersticial que
en este caso van a ser 6 mmHg, y la sumatoria entre los dos van a ser prácticamente 38
mmHg. Si ahora uno suma lo que se va a tratar de sacar desde el capilar hacia fuera, es
decir, mover en el sentido opuesto, la PHc es 13 mmHg, la PO intersticial 15 mmhg lo
que da 28 mmHg, y si esto lo restamos a la presion que esta tratando de ingresar (38
mmHg) nos va a dar un valor de 10 mmHg, lo que quiere decir que hay una orientación
a mover agua y elementos hacia el capilar, por lo tanto, el capilar peritubular tiene una
presion ideal para generar la reabsorción del capilar sale una gran cantidad de agua que
de alguna manera van a ser absorbidos a nivel del tubulo.
Respecto a la reabsorción tubular,
inicialmente va a ser obligada en
el TCP y el asa de henle, siempre
va a haber reabsorción sin
actividad de hormonas, por lo
tanto, se le considera reabsorción
obligada. La mayor parte de la
reabsorción en el riñón se va a
producir a nivel del TCP, y una
explicación para esto, es que los
elementos que filtro el riñón son
sumamente importantes para el
organismo y necesita recuperarlos
lo antes posible, sobre todo el
volumen, porque el 75% del agua filtrada la recupera rapidamente, de esa manera evita
que no se genere hipotension, y la otra condición que explica porque la reabsorción es
mayor en el TCP y no en el TCD es que la estructura de las células del TCP tiene
vellosidades muy desarrolladas, lo que le da una enorme superficie, es decir, hay una
condición desde el punto de vista del equilibrio, y otra desde el punto de vista
histologico que finalmente explican el porque la mayor parte de la reabsorción de
produce en el TCP. Un 70% del sodio se reabsorve en el TCP, el cual va asociado a
bicarbonato, cloro, glucosa, aá, fosfato y sulfato. Si bien es cierto se reabsorve el 70%
del sodio ahí, pero se reabsorve el 90-95% del sodio que va acompañado de
bicarbonato, es decir, en el TCP prácticamente se reabsorve todo el bicarbonato, la
glucosa y los aá se reabsorben todos en el TCP, la glucosa porque el organismo lo
necesita para el metabolismo energetico, y los aá porque los necesita para constituir
proteínas que son la base del funcionamiento del organismo, por lo tanto, no se puede
dar el lujo de darse el tiempo para recuperar lo que filtro. Fosfato y sulfato se reabsorve
parte de ellos, el resto sigue en el tubulo y a nivel del TCP el 65-75% del filtrado ya se
ha reabsorvido, osea, se filtro 180 lts a esa altura ya ha reabsorvido 135 lts
¿Cómo se reabsorve a nivel del TCP?
**ver dibujo que hizo en pizarra
Ingresa sodio y se intercambia con H+, y ya lo hemos visto, esto es el contratransporte,
tb se puede reabsorber sodio asociado a glucosa. En el cotransporte del sodio utilizamos
un sustrato que puede ser glucosa o aá o fosfato (cotransporte= se mueve en el mismo
2. REABSORCIÓN O RESORCIÓN TUBULAR: 99% DEL H2O
REABSORCIÓN OBLIGADA
a) TCP: REABSORCIÓN DE LA MAYOR PARTE DE FILTRADO
- 70% DEL Na+ (HCO3-, Cl-, GLUCOSA, AMINOÁCIDOS, HPO4, SO4)
- 90% DEL NaHCO3
- 65-75% DEL FILTRADO
sentido) ¿se puede mover el sodio asi?¿que significan esos circulos? Que el transporte
es activo, es decir, hay gasto de energia, esto “así” ¿Qué significaria? Que el transporte
es pasivo, por simple difusión. Se supone que hay una bomba de NA/K que lo que hace
es sacar 3 NA e incorporar 2 K a la celula, por lo tanto, la concentración de NA en la
celula debe ser baja, porque permanentemente lo está sacando, entonces
comparativamente “aquí” tenemos una concentración que es baja y “aquí” una
concentración que es alta, por lo tanto, desde el punto de vista de difusión podría
reabsorberse porque la concentración es baja, es más, después se saca activamente hacia
“allá” asi que podría haber frecuentemente un gradiente de concentración en ese
sentido, pero ocurre otra cosa mas, que es cuando se sacan 3 NA la carga electrica
dentro de la celula es negativa y como el sodio es positivo, puede generarse un gradiente
electrico e ingresar a la celula, por lo tanto, tiene dos posibilidades de ingresar: por
concentración o por gradiente electrico, después, una vez que está dentro al bomba de
NA/K se encarga de sacarlos, por lo tanto, si se puede absorver sodio de manera pasiva
a nivel del TCP.
El movimiento de una sustancia puede ser: a través de la celula porque es transcelular,
y si pasara entre las células seria paracelular, entonces ¿Cómo se mueve el cloro?
Paracelular y ¿Por qué no lo hace transcelular? Por la carga, no puede ingresar a la
celula porque la carga es negativa, pero si uno mira “acá” donde hay mas sodio es
positivo, si hubiera un cloro “acá” podría seguir por “aquí” y seguiría ese gradiente
electrico, y puede seguir un gradiente de concentración, porque para que se absorva el
cloro debe ser mas alto en el lumen tubular que en el plasma porque la relacion que hay
en el espacio instersticial es una relacion directa, entonces el cloro tb se va a mover por
diferencia de concentración y por diferencia de gradiente electrico pero lo hace a través
de la via paracelular, porque por las cargas electricas no lo puede hacer por via
trancelular.
El sodio se puede mover con cloro, el sodio puede ser por simple difusión y el cloro tb,
pero para que se reabsorva cloro inicialmente debe reabsorberse agua primero, porque
generalmente lo hace por diferencia de concentración.
Una vez que se reabsorva sodio, ya sea pasivo o activo, la concentración de solutos en el
lumen tubular debería comenzar a disminuir, la osmolaridad de filtrado debería
comenzar a disminuir y cuando eso ocurre por diferencia de osmolaridad se va a
reabsorber agua, y el agua utiliza las dos vias, la paracelular y la transcelular, y una vez
que se ha reabsorbido suficiente agua por el efecto osmotico que se genera, recien se va
a empezar a reabsorber urea, porque la urea necesita que su concentración sea mucho
mayor a nivel del lumen tubular que a nivel de plasma, y la urea solo lo hace por simple
difusión, y en el caso de la urea tb lo puede hacer a través de la celula o paracelular.
