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RASSEGNE

Per la corrispondenza: [email protected]

VOL 7 • MAGGIO-GIUGNO 2009

La terapia dell’insufficienza respiratoria, fra passato e futuro

Ernesto Crisafulli*, Matteo Pellegrino*°, Nicoletta Kidonias*, Enrico M. Clini*°

* U.O. Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria, Ospedale Villa Pineta - Pavullo n/F (Modena)° Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie Apparato Respiratorio, Università di Modena-Reggio Emilia - Modena

Riassunto

L’Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC), nella sua forma ipossiemica stabile con riduzione persistente della PaO2 arte-riosa, rappresenta la fase avanzata di scompenso di numerose malattie cardio-respiratorie. La più frequente è rappre-sentata dalla BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva o BPCO.Negli ultimi anni, grazie all’avvento di nuovi farmaci e al considerevole numero di studi clinici di rilevanza scientifica iltrattamento medico di questa tipologia di pazienti è sostanzialmente cambiato. Da un approccio terapeutico prevalente-mente rivolto alle fasi di acuzia (“al bisogno”) si è passati a una gestione “cronica” della malattia (“di fondo”), globale eprolungata nel tempo.L’uso di farmaci broncodilatatori (singole molecole o associazioni precostituite contenenti anche corticosteroidi inalatori),così come dell’Ossigeno-Terapia a lungo termine (OTLT), si è dimostrato essere di beneficio non solo nel minimizzare glieffetti della malattia (riduzione dei sintomi, miglioramento delle capacità funzionali e della performance fisica), ma anchenel prolungamento della sopravvivenza dei pazienti. Il futuro propone ulteriori nuove molecole con prerogative di miglio-ramento che riguarderà la durata d’azione e la superselettività.

Summary

Stable Chronic Respiratory Failure (CRF) with persistent reduction of arterial PaO2, represents the advanced phase ofseveral cardio-pulmonary diseases. COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease is the most frequent one.During the last decades, the medical treatment of these patients has considerably changed, thanks to the use of newdrugs and the report of several clinically relevant trials. Indeed, it has been changed from a main therapeutic approachduring the acute phase (“to the patient’s need”) to a global and continuous management of the disease (“chronic”).The use of bronchodilators (as single molecules or pre-formed combinations including corticosteroids), thus like LongTerm Oxygen Therapy (LTOT), have been important in order not only to reduce the effects of the disease (such as reduc-tion of symptoms, improvement of functions and physical performance), but also to expand the survival of the patients.The near future expects further new drugs offering advantages in terms of longer duration and super selective mechani-sm of action.

Parole chiave: Insufficienza Respiratoria Cronica, BPCO, Terapia medica, Ossigenoterapia

Key words: Chronic Respiratory Failure, COPD, Medical therapy, Oxygen therapy

Introduzione e caratteristiche generali

L’ insufficienza respiratoria, nella sua forma croni-ca stabilizzata (Insufficienza Respiratoria Cro-nica o IRC), a interessamento ipossiemico e/o iper-capnico, rappresenta una condizione clinica caratte-rizzata da progressiva e persistente (almeno da seimesi) alterazione della pressione parziale dell’ossi-geno (PaO2 < 55-60 mmHg) e/o dell’anidride carbo-nica (PaCO2 > 45 mmHg) nel sangue arterioso. Esi-stono pertanto entità cliniche differenti, con diversointeressamento fisiopatologico: insufficienza da pre-valente deficit polmonare di scambio (es. fibrosi

polmonare) ed insufficienza da prevalente deficitventilatorio di pompa o da coinvolgimento dei mu-scoli toraco-respiratori (es. malattie neuromuscola-ri, BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva, BPCO).Tale distinzione è essenziale per l’approccio tera-peutico, il quale deve essere possibilmente miratoalla condizione etiopatologica della malattia di base,con l’obiettivo di ridurne la evoluzione in sensoaggravativo e di trattarne gli elementi reversibili.L’IRC rappresenta, infatti, la fase avanzata di scom-penso di numerose patologie cardio-respiratorie eneuromuscolari.A titolo di esempio epidemiologico, l’analisi dell’e-

LLaa tteerraappiiaa ddeellll’’iinnssuuffffiicciieennzzaa rreessppiirraattoorriiaa,, ffrraa ppaassssaattoo ee ffuuttuurroo RASSEGNE

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sperienza clinica raccolta negli ultimi tre anni pressoil nostro centro di riabilitazione cardio-respiratoriamostra che la BPCO (con più dell’80%) rappresentala più frequente causa di IRC ipossiemica che richie-de Ossigeno Terapia a Lungo Termine (OTLT), se -guita dalle malattie fibrosanti (9,2%) e dalla cifo-scoliosi (4,1%). La BPCO rimane a oggi una causaimportante di morte1, spesso sottostimata2 e stretta-mente legata al livello di gravità e allo stadio dimalattia: nei pazienti in fase più avanzata che pre-sentano IRC la causa mortis interviene spesso perproblematiche BPCO-correlate3. È quindi necessariocurare in maniera adeguata il paziente nelle fasi evo-lutive della malattia al fine di agire non solo sullasintomatologia clinica a breve termine (di spnea per-cepita anche a riposo, broncospasmo), ma sopratuttosulla premorienza. Per tali motivi (epidemiologici eclinici) in quest’articolo, il riferimento patologico le -gato alla condizione di IRC ipossiemica e la conse-guente gestione terapeutica, sarà limitato alla BPCO.Negli ultimi anni e soprattutto nell’ultima decade, ilnumero rilevante di studi clinici e l’avvento di nuo vemolecole farmacologiche hanno fatto sì che il tratta-mento dei pazienti affetti da IRC legata a BPCO sisia considerevolmente evoluto. L’uso di farmaci mu -co attivi e dei simpatico-mimetici (spesso sommini-strati insieme a sedativi per minimizzare gli effetticollaterali) era proposto come la base del trattamen-to medico di questi pazienti4; l’ossigenoterapia el’esercizio fisico (elementi ora ritenuti essenziali perla gestione a lungo termine dei pazienti) erano oltre-modo considerati nocivi.

Terapia medica patogenetica

È composta da una serie di presidi farmacologici ri -volti al miglioramento dei sintomi tipici del pa zientecon BPCO e IRC. Tra questi ricordiamo la dispnea, ilbroncospasmo, l’ipersecrezione bronchiale e la tosse.

Farmaci inalatoriNei pazienti affetti da BPCO, i broncodilatatori mi -gliorando la capacità ventilatoria polmonare (so -prattutto il flusso espiratorio), rappresentano il trat-tamento farmacologico di prima linea idoneo a otte-nere benefici funzionali e clinici. Numerose clas si difarmaci, rispetto a un tempo, sono adesso disponibi-li e possono essere usati sia singolarmente che inassociazione. Un ottimale uso di questi farmaci do -

vrebbe essere sempre raccomandato e integrato al -l’interno della gestione globale della malattia. Lade finizione di BPCO come malattia caratterizzatada ostruzione “irreversibile” (cioè non modificabiledopo test di broncodilatazione) delle vie aeree, haper anni creato molta confusione. Si riteneva idoneoche la valutazione della funzionalità polmonare sipotesse limitare alla sola rilevazione del parametrospirometrico FEV1 (volume espiratorio forzato nelprimo secondo). Tale indice funzionale è ancora diper sé utilizzato per la classificazione di gravità cli-nica dell’ostruzione bronchiale5 ma non suggerisceesaustivamente la severità complessiva della malat-tia6. L’obiettivo principale della terapia medica (finoa qualche tempo orsono) si limitava pertanto al mi -glioramento esclusivo del FEV1. Ai nostri giorni siamo invece a conoscenza che esi-ste un’eterogeneità di risposta alla broncodilatazio-ne con diversi gradi di reversibilità7 e risposte varia-bili dei flussi espiratori8. Da non sottovalutare, inol-tre, un elemento preminente che solo da pochissimianni è entrato a far parte dell’approccio pneumolo-gico diagnostico-terapeutico della malattia: nellava lutazione della risposta ventilatoria ai farmacibron codilatatori dovrebbero essere infatti considera-ti anche altri parametri funzionali come la CapacitàInspiratoria (IC) e il volume residuo (RV)9, fonda-mentali per documentare un concomitante stato d’i -perinflazione polmonare. Pertanto, anche se il sup -porto scientifico all’utilizzo dei broncodilatatorinella pratica clinica è più che evidente ed esistonodelle linee guida internazionali di trattamento(GOLD-Global Initiative for Chronic ObstructivePulmonary Disease)5 che ne definiscono i criteri e lenorme di applicazione e ne raccomandano un usoroutinario, questa categoria di farmaci rimane ancoroggi “poco prescritta” e “poco utilizzata”. È dispo-nibile in commercio un numero elevato di formula-zioni inalatorie (la Tab. 1 ne riassume le principali),con azione di bronco dilatazione e antiflogistica(corticosteroidi) anche proposti in associazioni pre-costituite. Sulla base dei meccanismi e della durata d’azione, ifarmaci broncodilatatori correntemente si suddi-vidono in tre classi: simpatico-mimetici ��2 stimo-lanti, anticolinergici, e metilxantine10. La duratad’azione farmacologica rappresenta un fattore dinotevole beneficio clinico rispetto alla potenza dibroncodilatazione11. Sia i �2 agonisti che gli antico-linergici, riducendo il tono muscolare di riposo delle


RASSEGNE EErrnneessttoo CCrriissaaffuullllii eett AAll..


vie aeree, contribuiscono a migliorare i flussi venti-latori e le capacità polmonari dopo prolungati perio-di d’utilizzo12, 13.

I ��2 agonisti, agendo direttamente sui recettori �2

adrenergici presenti sulle cellule muscolari delle vieaeree, realizzano la loro durata d’azione in diversi

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Tab. 1 - Farmaci di comune impiego e prescrizione in pazienti affetti da BPCO e IRC.

Farmaco Via di somministrazione Dosaggio

“Short acting (SA)”

��2 agonisti

Salbutamolo Inalazione (MDI, DPI) 100-200 µg

Aerosol 2.5-5 mg

Endovenosa 3-20 µg·min-1

Terbutalina Inalazione (DPI) 500 µg

Aerosol 5-10 mg

Sottocute 250-500 µg

Anticolinergici

Ipratropio bromuro Inalazione (MDI, DPI) 20-40 µg

Aerosol 0.5 mg

“Long acting (LA)”

��2 agonisti

Formoterolo Inalazione (MDI, DPI) 4.5-12 µg

Salmeterolo Inalazione (MDI, DPI) 25-50 µg

Anticolinergici

Tiotropio Inalazione (DPI) 18 µg

Associazione SA ��2 agonisti e Anticolinergici

Salbutamolo/Ipratropio Inalazione (MDI) 100/20 µg

Aerosol 2.5/0.5 mg

Corticosteroidi inalatori

Beclometasone dipropionato Inalazione (MDI, DPI) 100-1000 µg

Budesonide Inalazione (MDI, DPI) 400-1600 µg

Aerosol 1-2 mg

Fluticasone dipropionato Inalazione (MDI, DPI) 200-2000 µg

Aerosol 0.5-2 mg

Triamcinolone acetonide Inalazione (MDI, DPI) 400-1200 µg

Associazione LA ��2 agonisti e Corticosteroidi inalatori

Formoterolo/Budesonide Inalazione (DPI) 100/6-400/12 µg

Salmeterolo/Fluticasone Inalazione (MDI, DPI) 100/50-500/50 µg

Metilxantine

Teofillina Orale 200-500 mg

Aminofillina Orale 225-450 mg

Endovenosa variabile

Corticosteroidi orali

Prednisolone Orale 30-40 mg

Idrocortisone Endovenosa 100-200 mg

Mucolitici e Antiossidanti

N-acetilcisteina Orale 600 mg

Carbocisteina Orale 750 mg

Metilcisteina idrocloride Orale 200 mg

Erdosteina Orale 300 mg




tempi (short acting e long acting in base al realiz-zarsi di un effetto breve o prolungato). L’albuteroloe il formoterolo presentano un effetto entro 5 minu-ti con un picco nell’arco di 30 minuti circa, rispettoal salmeterolo dove l’effetto è misurabile in 15-30minuti fino ad un massimo raggiungibile nelle suc-cessive 2 ore. Mentre però sia il formoterolo che ilsalmeterolo (per il loro effetto specifico sui recetto-ri di membrana) hanno una durata d’azione di circa12 ore (si somministrano infatti bis in die), l’effettodell’albuterolo dura al massimo 3-4 ore14, 15.Questi farmaci estesamente studiati in numerosi tri -al clinici, in generale migliorano i flussi aerei, ridu-cono l’iperinflazione polmonare e migliorano i sin-tomi percepiti, contribuendo così a migliorare laqualità di vita dei pazienti con BPCO16. Le moleco-le Long Acting (LA) sembrano inoltre avere un ef -fetto aggiuntivo sistemico riducendo la frequenzadelle riacutizzazioni bronchiali17.Gli anticolinergici, derivati dell’atropina, presenta-no effetto broncodilatatore meno intenso dei simpa-ticomimetici, ma di maggiore durata nel tempo; talicomposti, inoltre, dimostrano un’attività vagoliticaanche sulle vie aeree di piccolo calibro e pertanto siprestano particolarmente al trattamento dei pazienticon IRC secondaria a BPCO.L’Ipratropio bromuro (effetto di dilatazione entro10-15 minuti, con picco a 30 minuti e durata fino a~ 6 ore), è stato largamente utilizzato nella BPCOda almeno 20 anni. Il Tiotropio bromide (evoluzio-ne della molecola precedente) ha invece, per la sualenta dissociazione recettoriale, un’azione più dura-tura nel tempo (fino a 24 ore), così da essere sugge-rito come l’unico anticolinergico disponibile peruna somministrazione unum in die11. Questo farma-co presenta ottimi benefici, in pazienti BPCO, siafun zionali diretti sullo stato di ostruzione bronchia-le18 e sull’iperinflazione polmonare a riposo o lega-ta allo sforzo19, che clinici attraverso la significativariduzione della dispnea e delle riacutizzazioni cherichiedono ospedalizzazione12, 20. Oltre a ciò, propo-nendo un effetto favorevole sulla IC (elemento criticoper la limitazione all’esercizio dei pazienti BPCO), ilTiotropio si è consolidato negli anni recenti cometrattamento utile e valido per migliorare la tolleran-za individuale allo sforzo21.Riguardo alle associazioni farmacologiche, nume-rosi studi clinici che interessano differenti classi dibroncodilatatori con diverso meccanismo d’azione,supportano l’evidenza di una combinazione di bene-

fici rispetto alla singola assunzione come nello stu-dio COMBIVENT22. Le associazioni precostituitecon �2 agonisti LA (esempio salmeterolo) e farmacinon broncodilatatori (glucocorticoidi a bassa biodi-sponibilità sistemica come il fluticasone) prescrittein pazienti BPCO gravi (FEV1 < 50% del predetto),presentano un modesto effetto aggiuntivo diretto sulmiglioramento delle vie aeree se non mediato dal-l’azione antinfiammatoria sulla cellularità locale17:quest’aspetto, ritenuto utile per ridurre il numero diriacutizzazioni bronchiali (fino al 25%), è oggi pro-posto (studio TORCH) anche come elemento essen-ziale ai fini del miglioramento della sopravviven-za23. Questo trial controllato ed effettuato su ampiapopolazione (6000 pazienti)23 è finora l’unico nelquale sono segnalati gli effetti positivi che i farmaciinalatori (comprensivi di corticosteroidi) hannosulla mortalità di pazienti affetti da BPCO (riduzio-ne del 2,6% per tutte le cause di morte a distanza di3 anni). Purtroppo, nei risultati di questo studio, ilvalore corretto dell’effetto globale si avvicina moltoma non raggiunge la significatività statistica (p =0,052): tale risultato ha valore più matematico checlinico, ma sarà interessante approfondire oltre econfermare questi dati sulle casistiche della real life.Le metilxantine, specialmente la teofillina, poduco-no un effetto miorilassante diretto sulla muscolaturaliscia bronchiale che si realizza in parte a seguitodell’inibizione Ca2+ mediata di sistemi enzimatici didegradazione della fosfodiesterasi. A quest’ultimaproprietà sono probabilmente da ascrivere altriimportanti effetti terapeutici, come la vasodilatazio-ne polmonare, il miglioramento della contrattilitàdiaframmatica, l’aumento della clearance muco-ciliare e la riduzione dello stato di flogosi bronchia-le. In generale, la teofillina orale è considerato unbroncodilatatore debolmente efficace con ristrettorange terapeutico e più numerosi effetti collateraliindesiderati (anche rilevanti come nel caso di arit-mie cardiache e convulsioni) alle dosi farmacologi-che comunemente impiegate24.

MucoattiviRappresentano un’ampia categoria di preparati i cuirisultati di efficacia clinica sul miglioramento dell’i-persecrezione bronchiale appaiono controversi ecomunque non clamorosi. Spesso nella pratica clini-ca sono utilizzati insieme ad altri farmaci in grado dipotenziarne l’effetto (�2 agonisti, cortisonici) e perlimitati periodi. Storicamente, la fisioterapia toraci-




ca insieme all’aumentato apporto idrico e l’uso difarmaci con ipotizzate proprietà mucolitiche (es. gli-cerolo iodato) erano sommariamente prescritti apazienti respiratori cronici. Al giorno d’oggi, nume-rosi studi su questi preparati (soprattutto acetilci-steina, ma anche carbocisteina ed erdosteina),hanno documentato sia un effetto diretto sulle secre-zioni bronchiali (aumento del volume e fluidità del-l’escreato, aumento delle capacità espettoranti) chesulle capacità ventilatorie del polmone. Da segnala-re inoltre per l’acetilcisteina la dimostrata attivitàantiossidante e protettiva legata alla presenza nellamolecola attiva di gruppi SH, utile in presenza didanno polmonare cronico. L’aspetto clinico di mag-giore beneficio, pare comunque limitato ai pazienticon riacutizzazioni ri -pe tute e/o gravi25, 26.

CorticosteroidiI corticosteroidi som-ministrati per via oralecostituiscono un presi-dio terapeutico fonda-mentale nel pazientecon IRC. La loro at ti -vi tà antiinfiam ma toria,le gata all’inibizione del -la liberazione di me -diatori della flogosi edel broncospasmo, de -termina un effetto favorevole sulla ventilazione (au -mento della pervietà bronchiale e bronchiolare),sulla perfusione (riduzione dei fenomeni essudatividel microcircolo bronchiale) e sulla diffusione al -veolo-capillare (di minuzione della flogosi intersti-ziale e alveolare).Largamente utilizzati (prednisone) negli anni ’60 e’70 in pazienti con BPCO, hanno dimostrato in pa -zienti studiati a lungo termine una riduzione del de -clino della funzione polmonare (FEV1): si manifesta-vano, tuttavia, severi effetti collaterali quali osteo po -rosi, ulcere gastro-duodenali e diabete rispettivamen-te nel 40, 20 e 10% dei casi27, 28. L’uso attuale (ad e -sem pio prednisolone orale al dosaggio di 30-40mg/die per 14 giorni) di questa categoria di farmacisposta invece più l’attenzione sulla riduzione del de -corso clinico delle ospedalizzazioni per riacutizzazio-ni bronchiali della malattia29, 30. Tratta menti per pe -riodi di durata superiore ai 14 giorni non documenta-no peraltro benefici aggiuntivi a questo riguardo31.

Terapia sostitutiva: OssigenoTerapia a Lungo Termine (OTLT)

La storia dell’ossigeno (O2) e la sua scoperta daparte di Joseph Priestley ha determinato, all’iniziodegli anni ’70, alla descrizione di questo nuovo ele-mento a suo dire dotato di “peculiari effetti beneficisul polmone in certi stati morbosi”. L’applicazionedell’O2 come elemento terapeutico spetta invece,una ventina di anni più tardi, al Dott. Thomas Bed -does. Da allora, un’enorme mole di dati è stata pro-dotta e pubblicata sui meccanismi fisiologici e fisio-patologici e sulle dinamiche di assorbimento e ces-sione dell’O2, a livello polmonare e sistemico. Dalla metà del secolo scorso la somministrazione

di O2, per i pa zienti af -fetti da specifiche pa -tologie respiratorie cro-niche, si è quin di resadisponibile come stru-mento terapeutico in -sostituibile. Lo stabili-re, inoltre (at traversogli studi degli anni ’70e ’80 sulla O2 terapiaapplicata alla clini-ca)32, 33, che OTLT erain grado di migliorarela sopravvivenza deipa zienti BPCO con i -

possiemia persistente, ha notevolmente cambiatol’ap proccio e la gestione di questi pazienti. Oggique sto presidio farmacologico pre senta massimolivello di efficacia scientifica di mostrato attraversostudi randomizzati-controllati e/o metanalisi. Nei re -port dei capostipiti di questi studi, noti con gli acro-nimi di NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Tri algroup)32 e MRC (Medical Research Council wor -king party)33 si dimostrava, infatti, che soltanto il30% dei pazienti ai quali non era somministrato O2riusciva a so pravvivere a di stanza di 3 anni; al con-trario, l’uti lizzo di O2 per 12-15 ore al giorno con lanormalizzazione dei valori di pressione parziale del -l’O2 arterioso permetteva di ottenere una so stan zia leri du zione del rischio di mortalità. Questa mi glioravaul teriormente a seguito di assunzione per un perio-do superiore alle 19 ore al giorno e se associato acontemporaneo miglioramento dello stato di iperten-sione polmonare32-34. La Fig. 1 illustra le cur ve rela-tive alla sopravvivenza cumulativa dei pazienti in O2

9080706050403020100

0 10 20 30 40 50 60 70

Sop

ravv

iven

za (

%)

Tempo (mesi)

100

OT continua (> 19 h/die)32

No OT (gruppo controllo)33

OT domiciliare (15 h/die)33

OT notturna (12 h/die)32

Fig. 1 - Curve di Kaplan-Meier inerenti alla sopravvivenza cumulativa deipazienti in Ossigeno Terapia (OT). Modificata da (32) (33).




terapia come documentato dagli studi NOTT e MRC. Dal punto di vista fisiopatologico, l’aumento dellaconcentrazione di ossigeno inspirato (come si rea-lizza durante l’OTLT) produce una riduzione dellostimolo a livello chemiorecettoriale (drive ventilato-rio centrale), con il risultato di una riduzione-otti-mizzazione (soprattutto durante gli sforzi fisici) deivolumi polmonari di esercizio e della sensazione didispnea35-37. Da segnalare, infine, l’effetto che l’os -si geno ha sulle prestazioni neuropsicologiche: unutilizzo continuo come si realizza nell’OTLT mi -gliora l’attenzione, la capacità di giudizio, l’ap pren -dimento e la memoria a breve termine causati dall’i-possiemia, benché noncorrelati alla sopravvi-venza32.La guida all’Uso deiFarmaci del Ministerodella Sa lute38, seguen-do le direttive del Col -lege of Phy sician in -glese39, ha espresso icriteri di prescrizione ele patologie da prende-re in considerazioneper l’OTLT. Inoltre,rac comandazioni ine-renti a criteri clinico-gestionali dei pa zientiin IRC sono state ela-borate a livello na zio -nale dall’AIPO (As so -ciazione Italiana Pneu -mologi Ospe da lieri)40 ea livello internazionaledalle due più importan-ti società di me dicinarespiratoria (European Respiratory Society eAmerican Tho racic Society)41, 42. In pazienti affettida BPCO, è ormai opinione comune, considerare laprescrizione di O2 quando la PaO2 è inferiore a 7,3kPa (55 mmHg) in condizioni di stabilità clinica (i -pos siemia persistente da almeno 2 mesi, di mostratain almeno 3 emogasanalisi ripetuti a distanza dialmeno 3 settimane) o con una PaO2 compresa fra7,3 e 8 kPa (55-60 mmHg) e concomitante presenzadi policitemia secondaria (ematocrito > 55%), ipos-sia notturna, ipertensione polmonare, segni di scom-penso cardiaco destro o malattia cardiaca ischemica.Nella pratica clinica corrente, le sorgenti di som-

ministrazione dell’ossigeno (vedi Tab. 2) sono rap-presentate da sorgenti fisse (non trasportabili, con-centratori, bombole di O2 liquido o compresso) e dasorgenti mobili (O2 ambulatoriale, liquido) che at -traverso dei piccoli contenitori del peso di 4-5 Kg.(stroller) possono essere trasportate dai pazienti atracolla rendendolo autonomo fino a un periodo di5-6 ore. I concentratori rappresentano la sorgente piùeconomica, ma hanno lo svantaggio di essere moltorumorosi e di erogare O2 a concentrazione più bassarispetto ad altre sorgenti come l’O2 liquido capace diessere immagazzinato in grandi quantità anche inpiccoli contenitori (1 litro di O2 liquido è pari a 840

litri di gassoso) carica-bili dal contenitore-ma -dre (liberator) che sti-vano quantitativi dispo-nibili per un trattamen-to di molte ore al gior-no per almeno 2-3 setti-mane. Unico inconve-niente dell’O2 liquido,ol tre all’elevato costo,è quello di disperdereprogressivamente nel-l’ambiente esterno ilcontenuto (l’O2 si tra-sforma nella forma gas-sosa). Fra le interfacce (meto-di di somministrazionedell’O2, indispensabilinel l’OTLT) attualmen-te disponibili in com-mercio (vedi Fig. 2), gliocchialini nasali rap-presentano la mo da lità

più semplice, economica ed accettata dai pazienti.Ricordiamo inoltre le maschere di Venturi (quantifi-cano meglio la Frazione Inspirata di O2 o FiO2), lemaschere facciali e con reservoir (quest’ultima con-sente di raggiungere elevate concentrazioni di O2 conFiO2 fino al 90%), i cateteri nasali o transtracheali(soprattutto utilizzati nelle forme di ipossiemia re -frattaria). Nei soggetti tracheostomizzati è possibile,inoltre, somministrare ossigeno attraverso specificiraccordi utilizzati per il miglior comfort del paziente(nasi artificiali e/o valvole fonatorie). In generale,mentre gli occhialini nasali sono particolarmenteidonei per OTLT, le maschere trovano prevalente

Tab. 2 - Vantaggi e svantaggi delle diverse sorgenti di somministrazione dell’O2.

Vantaggi Svantaggi

O2 Gassoso

Circuito di distribuzionecapillare, consolidatoOttima qualità dell’O2

Sorgente fissaPotenziale pericolositàIngombro e peso elevatiTrasporto e installazione

difficili

O2 Liquido

Circuito di distribuzionenon capillare

Ottima qualità dell’O2Ingombro e peso contenuti

Elevata capacità deicontenitori

Disponibilità diapparecchiature portatiliAgevole utilizzo durante

esercizio fisico

Perdite di O2 perevaporazione

Concentratoredi O2

Non richiede circuitidi distribuzioneDisponibilità di

apparecchiature portatili

Sorgente fissaApparecchiatura portatile

poco agevoleRumorosità

Possibili avarieNecessità di frequente

manutenzioneQualità dell’O2

non sempre ottimaleFlusso erogato

non sempre preciso




indicazione nell’ossigenoterapia somministrata du -rante le fasi di riacutizzazione dell’IRC.

Conclusioni ed orientamenti futuri

Ai giorni d’oggi esistono numerose evidenze sul-l’efficacia del trattamento medico in pazienti BPCOe affetti da IRC. Nelle fasi avanzate di malattia,spesso contraddistinte da ostruzione bronchiale digrado severo e ipossiemia persistente, l’utilizzo di

farmaci quali broncodilatatori e corticosteroidi(occasionalmente di mucolitici) insieme all’OTLT, èconsiderato di notevole beneficio clinico sia a breve(riduzione delle riacutizzazioni bronchiali, miglio-ramento della dispnea) che a lungo termine (aumen-to della sopravvivenza media).

Pertanto, sebbene i farmaci inalatori, e in particola-re vari tipi di broncodilatatori LA associati ai corti-costeroidi nei pazienti con ostruzione bronchialegrave, rappresentino la “prima linea” di condotta te -rapeutica dei pazienti BPCO con IRC, ancora nuovemolecole sono in via di sviluppo. Le prerogative di applicazione e i campi di miglio-ramento riguarderanno la più lunga durata d’azione(virtù farmacologica sempre più ricercata) e lasuperselettività recettoriale (soprattutto per gli anti-colinergici). Inoltre, gli studi futuri sposteranno l’at -

tenzione sugli effetti favorevoli a livello sistemico,mediati dall’azione antinfiammatoria e rimodellantedelle vie aeree e tali da modificare la storia naturaledella malattia, e sulla validità di queste categorie difarmaci su misurazioni di risultato (outcome) ingrado di esplorare non solo gli effetti funzionali.

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Fig. 2 - Metodi di somministrazione dell’ossigeno.

O2

O2O2

O2

O2

O2

A B C

D E F

A) Occhialini nasali; B) Maschere facciali; C) Maschere con reservoir; D) Naso artificiale; E) Valvola fonatoria; F) Maschera di Venturi.




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