Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta ... · Herramienta Proactiva AMEF Las organizaciones que desarrollan la colaboración multidisciplinaria dan lugar a mejoras

Dra. Sara Fonseca-CastañolDirectora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica

Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF

XV CONGRESO INTERNACIONAL AVANCES EN MEDICINA HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA Voluntad, Responsabilidad y acciones en salud


Desarrollen una cultura de

seguridad de los pacientes,

donde la máxima hipocrática

de “Primero no dañar” sea una

prioridad permanente de toda

organización.

El Consejo de Salubridad General, evalúa que los establecimientos de atención médica:



ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA

EVALUACIÓN DE PACIENTES

ATENCIÓN DE PACIENTES

ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA

MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES

GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN

GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LA INSTALACION

CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL

MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACIÓN

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

MET

AS

INTE

RN

AC

ION

ALE

S D

E SE

GU

RID

AD

DEL

PA

CIE

NTE

ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN



“Aunque es humano errar, es inhumano no

tratar, en lo posible, de prever las fallas

evitables y los peligros a aquellos que confían sus

vidas en nuestras manos"

Dr. Max Thorek

Suspense, 1937



“Conjunto de estructuras o procesos

organizacionales que reducen la

probabilidad de eventos adversos

resultantes de la exposición al sistema de

atención médica a lo largo de

enfermedades y procedimientos”.



“las actividades clínicas y administrativas llevadas a cabo para identificar, evaluar y reducir el riesgo de lesión a los pacientes,

personal y visitantes y el riesgo de pérdida de la propia organización"





PRIORIZAR

IDENTIFICAR

Anticiparse a las necesidades Crossing the Quality Chasm. A New Health Syztem for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001



REACTIVO

PROACTIVO



Proactivo es evitar / prevenir el riesgo

Reactivo es la minimización del daño después de un

evento adverso



Identificación de riesgos y problemas

Implementación de una guía clínica o protocolo de atención

Indicadores de MEJORA de la calidad

Sistema de Reporte y análisis de EC, EA, CF

Rediseño de Procesos

4

2

1

5

3

PLA

N D

E C

ALI

DA

D Y

SEG

UR

IDA

D D

EL

PAC

IEN

TE



PLA

N D

E C

ALI

DA

D Y

SEG

UR

IDA

D D

EL

PAC

IEN

TE

Implementación de una guía clínica o protocolo de

atención

Indicadores de MEJORA de la calidad

Sistema de Reporte y análisis de EC, EA, CF

Rediseño de Procesos

Disminución de la variabilidad / Estandarización

Tomar decisiones asertivas y Demostrar la mejora

Aprender de los errores

Enfoque Proactivo

Evaluación de riesgos y problemasIdentificar y priorizar

4

2

1

5

3



SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PERSONAL

SEGURIDAD HOSPITALARIA

MMU

PCI

SQE

FMS

CU

ASI

FALL

AS







Análisis de Modo y Efecto de Fallo



MIL-P-1629





Cohen MR et al. Failure Mode and EffectsAnalysis: a novel approach to avoiding

dangerous medication errors and accidents. Hosp Pharm 1994;29:319-24



….El AMEF se convertido en una herramienta

invaluable para la seguridad del

paciente….Desde su

implementación, literalmente, cientos deAMEFs se han realizado

…lo que ha dado lugar a mejoras en la atención

que se brinda a los veteranos





a)

b)

c)

d)





No se selecciona uno de los procesos con riesgo

prioritario del sistema







Identificación de riesgos asociados a cada una de las fases del sistema de medicación

MMU.1.1.1

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS



Identificación de procesos asociados a riesgos de infección

PCI.7

PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES



Plan de manejo de RiesgosFMS.2

Mapa de RiesgosFMS.6

GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES



Evaluación de Riesgos por perfil del puestoSQE.8.4

CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL



Identificación de riesgo prioritario para la organizaciónQPS.10

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE





No se integra un equipo multidisciplinario adecuado



Trabajo en Equipo

Coordinación

Integración

Atención centrada en el paciente Un equipo de trabajo bien integrado comete menos errores

Senders J.W. FMEA and RCA: The mantras of modern risk management. Qual Saf Health Care 13(4):249-250, Aug. 2004.



Las organizaciones que desarrollan la colaboración multidisciplinaria dan lugar a mejoras de los procesos y

sistemas basados en el trabajo en equipo,

así la organización puede aprovechar los beneficios de una cultura abierta, en la que los errores se anticipan, el personal se siente valorado,

y los pacientes reciben una atención segura y de alta calidad

Failure Mode and Effects Analysis Overview.



No se detallan las actividades del proceso a

analizar



Mapeo de un proceso específicoFactibilidad



No hay una relación lógica entre los modos, las causas

y los efectos de falla

La ponderación de los valores es subjetiva



Actividadesdel Proceso

Modo de falla

Efecto de la falla

S Causa OControl del

Proceso ActualD NPR

S*O*D

HFMEA®Healthcare Failure Mode Effect Analysis





No se implementa

No se realiza comparativo que permita evaluar el impacto de las mejoras



No se selecciona uno de los procesos con riesgo prioritario del sistema

No se integra un equipo multidisciplinario adecuadovv

No se detallan las actividades del proceso a analizar

No hay una relación lógica entre los modos, las causas y los efectos de falla

La ponderación de los valores es subjetiva

No se implementa

No se realiza comparativo que permita evaluar el impacto de las mejoras



Llevar a cabo el AMEF sólo por cumplir un requisito

Elegir un proceso demasiado ampliovv

Poco apoyo de los directivos

Pérdida de tiempo en debates

Poco tiempo para rediseñar el proceso e implementar



La sabiduría consiste no sólo en ver lo que tienes ante ti, sino en prever lo que va a venir…

Dra. Sara Fonseca-CastañolDirectora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica


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