ERĠTROSĠT AFEREZĠ GEREKTĠREN ORAK HÜCRE ANEMĠLĠ … · 2.3.3.1.2 cd8 yÜzey marker hÜcrelerĠ (t sĠtotoksĠk) 44 2.3.3.1.3 sÜpresÖr t hÜcrelerĠ 44 2.3.3.1.4 bellek t

T.C.

ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ

SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

ERĠTROSĠT AFEREZĠ GEREKTĠREN

ORAK HÜCRE ANEMĠLĠ HASTALARDA

T HÜCRE (T-HELPER/T-SUPRESÖR VE

DOĞAL ÖLDÜRÜCÜ HÜCRE) DÜZEYLERĠ

Biyolog Ferda TEKĠNTURHAN

YÜKSEK LĠSANS TEZĠ

DANIġMANI

Prof. Dr. Yurdanur KILINÇ

Tez No:............

Adana-2009

ii

KABUL VE ONAY SAYFASI

Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Hematoloji

Yüksek Lisans programı çerçevesinde yürütülmüĢ olan

„„Eritrosit Aferezi Gerektiren Orak Hücre Anemili Olgularda T Hücre Düzeyleri‟‟ adlı

çalıĢma, aĢağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans tezi olarak kabul edilmiĢtir.

Tez Savunma Tarihi: 04 / 09 / 2009

Ġmza

Prof. Dr. Yurdanur KILINÇ

Çukurova Üniversitesi

Jüri BaĢkanı

Ġmza Ġmza

Prof. Dr. Bülent ANTMEN Doç. Dr. Birol GÜVENÇ

Çukurova Üniversitesi Çukurova Üniversitesi

Jüri Üyesi Jüri Üyesi

Yukarıdaki tez, Yönetim kurulunun …………………..tarih ve ………….sayılı

kararı ile kabul edilmiĢtir.

Prof. Dr. Halil KASAP

Enstitü Müdürü

iii

TEġEKKÜR

Sağlık Bilimleri Enstitüsü Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik

Hematoloji Yüksek Lisans Programı‟na baĢladığım ilk günden itibaren bana güvenen,

hematoloji bilgi ve birikimiyle kiĢisel geliĢimimde çok önemli katkıları olan ve beni

sürekli destekleyen tez danıĢmanım sayın Prof. Dr. Yurdanur KILINÇ‟a sonsuz

teĢekkürlerimi sunarım.

Yüksek Lisans eğitimim süresince bilimsel ve sosyal katkılarını esirgemeyen,

her zaman bana destek olan sayın Prof. Dr. Bülent ANTMEN‟e, Prof. Dr. Mustafa

Yılmaz‟a ve Doç. Dr. Ġlgen ġAġMAZ‟a ayrı ayrı teĢekkür ederim.

Gerek Yüksek Lisans eğitimimde gerekse Hemaferez Ünitesi‟ndeki

çalıĢmalarımda hep yanımda olan, yardım ve desteğini hiç esirgemeyen hocam ve birim

amirim sayın Doç. Dr. Birol Güvenç‟e çok teĢekkür ederim.

Tezimin istatistiksel analizini gerçekleĢtiren ve farklı bakıĢ açısıyla ufkumu

geniĢleten sevgili hocam Prof. Dr. Refik BURGUT‟a teĢekkür ederim.

Tez çalıĢmalarım boyunca katkı ve desteklerini esirgemeyen, baĢta Yüksek

HemĢire Seda TÜRGÜT ve Hemaferez Ünitesi‟ndeki tüm ekip arkadaĢlarıma, Uzm. Dr.

Fatih ERBEY ve Uzm. Dr. Adem KIDIK‟a ayrı ayrı çok teĢekkür ederim.

Tezimin hazırlanması aĢamasında çok değerli katkılarda bulunan ve beni sürekli

destekleyerek motive olmamı sağlayan Öğr.Gör. Dr. ġule MENZĠLETOĞLU YILDIZ‟a

çok özel teĢekkürlerimi sunarım.

Merkez Laboratuarı Ġmmünoloji Bölümü‟nden, Uzm. Salih ÇETĠNER‟e,

Teknisyen Sonat SARI‟ya ve Teknisyen Nevin TÜRKAN‟a, yardımları için çok

teĢekkür ederim.

Beni yetiĢtiren, bana sonsuz emek veren ve hep güvenen aileme sevgi ve

Ģükranlarımı sunuyorum.

Biyolog Ferda TEKĠNTURHAN

Adana / 2009

iv

ĠÇĠNDEKĠLER

Kabul ve Onay ii

TEġEKKÜR iii

ĠÇĠNDEKĠLER iv

ġEKĠLLER DĠZĠNĠ viii

TABLOLAR DĠZĠNĠ ix

SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ x

ÖZET xi

ABSTRACT xii

1. GĠRĠġ VE AMAÇ 1

2. GENEL BĠLGĠ 3

2.1. ORAK HÜCRE ANEMĠSĠ 3

2.1.1. TERMĠNOLOJĠ 3

2.1.2. PREVALANS 4

2.1.3. PATOGENEZ 6

2.1.3.1 VAZOOKLÜZYON 7

2.1.3.2 DEHĠDRATASYON 7

2.1.3.2.1 KCL KOTRANSPORTU 8

2.1.3.2.2 GARDOS KANALI 8

2.1.3.2.3 DEOKSĠJENASYONA BAĞIMLI KATYON AKIMI 8

2.1.3.2.4 OKSĠDAYON VE MEKANĠK STRES BAĞIMLI KATYON

AKIMLARI 8

2.1.3.3 ARTMIġ ORAK HÜCRE ADEZYONU 8

2.1.3.4 ENFLAMATUVAR DURUM VE REPERFÜZYON HASARI 9

2.1.3.5 DĠĞER 9

2.1.4 KLĠNĠK 9

2.1.4.1 AĞRILI KRĠZ 10

2.1.4.2 HEMATOLOJĠK KRĠZLER 10

2.1.4.2.1 HEMOLĠTĠK KRĠZ 10

2.1.4.2.2 APLASTĠK KRĠZ 11

2.1.4.2.3 MEGALOBLASTĠK KRĠZ 11

2.1.4.2.4 SPLENĠK SEKESTRASYON KRĠZĠ 11

2.1.4.3 AKUT GÖĞÜS SENDROMU 11

2.1.4.4 PRĠAPĠZM 12

2.1.4.5 SANTRAL SĠNĠR SĠSTEMĠ ĠLE ĠLGĠLĠ OLAYLAR 12

2.1.4.6 ENFEKSĠYONLAR 13

v

2.1.4.7 BÜYÜME VE GELĠġME 13

2.1.4.8 KEMĠK VE EKLEM HASTALIĞI 13

2.1.4.9 KARDĠYOVASKÜLER SĠSTEM 14

2.1.4.10 HEPATOBĠLĠYER ve GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM 14

2.1.4.11 BÖBREK 15

2.1.4.12 BACAK ÜLSERĠ 15

2.1.4.13 GÖZ 15

2.1.5 TANI 16

2.1.5.1 PRENATAL TANI 16

2.1.6 LABORATUVAR BULGULARI 17

2.1.7 TEDAVĠ 19

2.1.7.1 KORUYUCU ÖNLEMLER 19

2.1.7.2 KOMPLĠKASYONLARIN TEDAVĠSĠ 20

2.1.7.2.1 AĞRILI KRĠZ 20

2.1.7.2.2 SPLENĠK SEKESTRASYON KRĠZĠ 20

2.1.7.2.3 BACAK ÜLSERĠ 20

2.1.7.2.4 RETĠNAL BOZUKLUKLAR 20

2.1.7.2.5 GEBELĠK 21

2.1.7.2.6 ġELASYON TEDAVĠSĠ 21

2.1.7.3 SPESĠFĠK TEAVĠLER 22

2.1.7.3.1 HĠDROKSĠÜRE 22

2.1.7.3.2 HEMATOPOĠETĠK KÖK HÜCRE NAKLĠ 23

2.1.7.3.3 DĠĞER TEDAVĠ YAKLAġIMLARI 23

2.1.7.4 KAN TRANSFÜZYONU 24

2.2 ERĠTROSĠT AFEREZĠ (TERAPÖTĠK ERĠTROSĠT DEĞĠġĠMĠ) 26

2.2.1 ERĠTROSĠT AFEREZĠ ENDĠKASYONLARI 27

2.2.1.1. AKUT GÖĞÜS SENDROMU 28

2.2.1.1.1 AKUT GÖĞÜS SENDROMUNDA ERĠTROSĠT AFEREZĠ 28

2.2.1.2 SEREBROVASKÜLER OLAYLAR VE ĠNME 28

2.2.1.2.1 ĠNMEDE ERĠTROSĠT AFEREZĠ 29

2.2.1.3 PRĠAPĠZM 30

2.2.1.3.1 PRĠAPĠZMDE ERĠTROSĠT AFEREZĠ 30

2.2.1.3.2 PRĠAPĠZM VE ASPEN SENDROMU 31

2.2.1.4 OHA‟DA AKUT GEBELĠK SORUNLARI 31

2.2.1.4.1 AKUT GEBELĠK SORUNLARINDA ERĠTROSĠT AFEREZĠ 31

2.2.1.5 AKUT AĞRILI KRĠZ 32

2.2.1.5.1 AKUT AĞRILI KRĠZDE TEDAVĠ YAKLAġIMI 32

2.2.1.5.2 AKUT AĞRILI KRĠZDE ERĠTROSĠT AFEREZĠ 32

2.2.1.6 MAJÖR CERRAHĠ GĠRĠġĠM ÖNCESĠ ERĠTROSĠT AFEREZĠ 33

vi

2.2.2 ERĠTROSĠT AFEREZĠNDE KAN ÜRÜNÜ ÖZELLĠKLERĠ 33

2.2.3 ERĠTROSĠT AFEREZĠ ĠÇĠN DAMAR YOLU SAĞLANMASI 34

2.2.4 ERĠTROSĠT AFEREZĠNDE HACĠM DEĞĠġĠKLĠKLERĠ 35

2.2.5 ERĠTROSĠT AFEREZĠ YAPILAN HASTALARDA TAKĠP 35

2.2.6 ERĠTROSĠT AFEREZĠ ĠLġKĠLĠ KOMPLĠKASYONLAR 36

2.3 ĠMMÜNĠTE VE T HÜCRE FONKSĠYONLARI 37

2.3.1 ĠMMÜNĠTENĠN TĠPLERĠ 37

2.3.2 LENFOĠD ORGANLAR 39

2.3.3 LENFOĠD HÜCRELER 39

2.3.3.1 T LENFOSĠTLER 41

2.3.3.1.1 CD4 YÜZEY MARKER HÜCRELERĠ

(T HELPER/ĠNDÜKTÖR) 43

2.3.3.1.2 CD8 YÜZEY MARKER HÜCRELERĠ (T SĠTOTOKSĠK) 44

2.3.3.1.3 SÜPRESÖR T HÜCRELERĠ 44

2.3.3.1.4 BELLEK T HÜCRELERĠ 45

2.3.3.1.5 DOĞAL ÖLDÜRÜCÜ HÜCRELER (NK HÜCRELERĠ) 45

2.3.4 ORAK HÜCRE ANEMĠSĠNDE ĠMMÜN SĠSTEM 46

2.4 T HÜCRE DÜZEYLERĠNĠN AKIM SĠTOMETRĠK YÖNTEMLE

BELĠRLENMESĠ 47

2.4.1 AKIM SĠTOMETRĠ CĠHAZLARININ ÇALIġMA PRENSĠBĠ 47

2.4.2 T HÜCRE DÜZEYLERĠNĠN AKIM SĠTOMETRĠ ĠLE ANALĠZĠ 49

2.4.2.1 LENFOSĠTLER 50

2.4.2.2 ÖRNEK ÖZELLĠKLERĠ VE TAġINMASI 50

2.4.2.3 ÖRNEKLERĠN HAZIRLANMASI 51

2.4.2.4 LENFOSĠT YÜZEY ANTĠJENLERĠ 51

2.4.2.5 ĠġARETLEME (GATĠNG) 52

3. GEREÇ VE YÖNTEM 54

3.1 GEREÇLER 54

3.1.1 CĠHAZLAR 54

3.1.2 MONOKLONAL ANTĠKORLAR 54

3.2 HASTA KARAKTERĠSTĠĞĠ 55

3.3 HEMATOLOJĠK VE BĠYOKĠMYASAL ÖLÇÜMLER 56

3.4 AKIM SĠTOMETRĠK ANALĠZ 57

3.4.1 YÖNTEM 58

3.5 ERĠTROSĠT AFEREZĠ 58

3.6 ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ 61

4. BULGULAR 62

4.1 HASTA DEMOGRAFĠK BULGULARI 62

4.2 ĠġLEM BULGULARI 66

vii

4.3 HEMATOLOJĠK BULGULAR 68

4.4 KAN KĠMYASIYLA ĠLGĠLĠ BULGULAR 72

4.5 ĠMMÜNOLOJĠK (AKIM SĠTOMETRĠK) BULGULAR 76

5. TARTIġMA 80

6. SONUÇ VE ÖNERĠLER 90

7. KAYNAKLAR 92

EKLER 105

EK - 1 Terapötik Eritrosit DeğiĢimi (Eritrosit Aferezi) Bilgi/Onam Formu 105

EK - 2 Talep/Konsültasyon Formu 106

ÖZGEÇMĠġ 107

viii

ġEKĠLLER DĠZĠNĠ

ġekil 1. Hemoglobin S’in aminoasit diziliminde baz değiĢimi 3

ġekil 2. Hemoglobin S’in coğrafik dağılımı 5

ġekil 3. Normal hemoglobin ve polimerize olmuĢ hemoglobin molekülü 6

ġekil 4. Hemoglobin elektroforezinde HbSS örneği 17

ġekil 5. Orak hücre anemisinde periferik yayma örneği 18

ġekil 6. Hümoral ve hücresel immünite 38

ġekil 7. T lenfositlerin geliĢimi 42

ġekil 8. Akım sitometrinin çalıĢma prensibi 48

ġekil 9. Akım sitometride T lenfosit alt gruplarının analizi 52

ġekil 10. ÇalıĢmaya alınan hastalarda cinsiyet dağılımı 62

ġekil 11. ÇalıĢma grubunda yaĢ dağılımı 63

ġekil 12. Hasta grubunun son üç aya ait kan transfüzyonu hikâyesi 64

ġekil 13. Hastalarda kan grubu dağılımı 65

ġekil 14. ÇalıĢma hastalarında eritrosit aferezi endikasyonları 65

ġekil 15. Hasta grubunun toplam eritrosit hacmi ve değiĢtirilen eritrosit hacmi 66

ġekil 16. ÇalıĢmada kullanılan eritrosit süspansiyonu sayısı 67

ġekil 17. Damar yolu tipleri 67

ġekil 18. Aferez iĢleminden önce ve sonra beyaz küre sayısı 69

ġekil 19. Aferez iĢleminden önce ve sonra lenfosit sayısı 69

ġekil 20. Aferez iĢleminden önce ve sonra granülosit sayısı 70

ġekil 21. Aferez iĢleminden önce ve sonra hematokrit düzeyi 70

ġekil 22. Aferez iĢleminden önce ve sonra trombosit sayısı 71

ġekil 23. Aferez iĢleminden önce ve sonra hemoglobin S konsantrasyonu 71

ġekil 24. Serum potasyum düzeyindeki değiĢim 73

ġekil 25. Fibrinojen düzeyindeki değiĢim 73

ġekil 26. Ġndirekt bilirubin düzeyindeki değiĢim 74

ġekil 27. Aferez iĢleminin serum ALT düzeyi üzerine etkisi 74

ġekil 28. Aferez iĢleminin serum ferritin düzeyi üzerine etkisi 75

ġekil 29. Aferez iĢleminden önce ve sonra Ġmmünglobulin G seviyesi 75

ġekil 30. Aferez iĢleminden önce ve sonra Ġmmünglobulin M seviyesi 76

ġekil 31. Aferez iĢleminden önce ve sonra CD3 ekspresyonu 77






ix

TABLOLAR DĠZĠNĠ

Tablo 1. OHA’da tedavi modaliteleri 24

Tablo 2. OHA’da transfüzyon endikasyonları 25

Tablo 3. Çocuklarda toplam kan hacminin hesaplanması 27

Tablo 4. Eritrosit değiĢimi endikasyonları (ASFA kriterleri) 27

Tablo 5. Çocuk hastalarda aferez iĢlemi için kullanılan SVK boyutları 34

Tablo 6. ÇalıĢmada kullanılan cihazlar 54

Tablo 7. ÇalıĢmada kullanılan monoklonal antikorlar 54

Tablo 8. ÇalıĢma grubunda eritrosit aferezi endikasyonları 55

Tablo 9. Hasta demografik özellikleri 55

Tablo 10. Hematolojik ve biyokimyasal parametreler 57

Tablo 11. Gilcher’in “ BeĢler Kuralı” 59

Tablo 12. Pediatrik hastalarda toplam kan hacminin hesaplanması 59

Tablo 13. Eritrosit aferezi iĢlem bulguları 60

Tablo 14. Hasta demografik bilgileri 63

Tablo 15. Eritrosit aferezi iĢlem bulguları 68

Tablo 16. Hastalara ait hematolojik bulgular 68

Tablo 17. Kan kimyasıyla ilgili bulgular 72

Tablo 18. ÇalıĢmamıza ait akım sitometrik sonuçlar 76

x

SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ

ACD-A Asit sitrat dekstroz-formül A

ALT Alanin aminotransferaz

APC Antijen sunan hücre

aPTT Aktive parsiyel tromboplastin testi

AST Aspartat aminotransferaz

BUN Kan üre azotu

CD Cluster of Differentiaton

Cl

Klor

CVS Koryon villus örnekleme

FITC Fluorescein isothiocyanate

G6PD Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz

HbA Majör hemoglobin

HbS Hemoglobin S

HbF Fetal hemoglobin

Hct Hematokrit

HKHN Hematopoietik kök hücre nakli

HPLC High performance liquide chromatography

IgG Ġmmünglobulin G

IgA Ġmmünglobulin A

IgM Ġmmünglobulin M

INR Uluslar arası normalleĢtirme oranı

ISCs Irreversible sickled cells

K

Potasyum

LDH Laktik dehidrogenaz

MALT Mukozal bağlantılı lenfoid dokular

MHC Büyük doku uyumu kompleksi

Na

Soyum

NK hücreleri Doğal öldürücü hücreler

OHA Orak hücre anemisi

OHH Orak hücre hastalığı

PE Phycoerythrin

PCR Polimeraz zincir reaksiyonu

TCR T hücre reseptörleri

TIBC Toplam demir bağlama kapasitesi

VCAM-1 Vascular cell adhesion molecule-1

VLA-4 Very-late activation-antigen-4

xi

ÖZET

Eritrosit Aferezi Gerektiren Orak Hücre Anemili Hastalarda

T Hücre (T-Helper/T-Supresör ve Doğal Öldürücü Hücre) Düzeyleri

Orak hücre anemisi (OHA); kronik hemolitik anemi ve küçük damarlarda

tıkanmalar sonucunda geliĢen akut/kronik doku nekrozu ve organ disfonksiyonu

ile karakterize, otozomal resesif geçiĢli bir hemoglobinopatidir.

Orak hücre anemili hastalarda, özellikle çocuklarda, immün fonksiyon

bozukluğu ve fonsiyonel aspleni nedeniyle enfeksiyonlara eğilim artmıĢtır ve ağır

enfeksiyonlar vazooklüzif krizler için uygun bir ortam oluĢturmaktadır.

Eritrosit aferezi, oraklaĢmaya bağlı komplikasyonların tedavisinde ve

önlenmesinde yararlı bulunmuĢtur. Bununla birlikte, immün bozukluğu olan orak

hücre anemili olgularda T lenfositlerin rolü ve eritrosit aferezinin T hücre alt

grupları üzerine etkisi henüz tam olarak tanımlanmamıĢtır.

ÇalıĢmamızda, eritrosit aferezi uygulamasının T hücre düzeyleri üzerine

etkisini belirlemek amacıyla, 39 OHA’lı hastada aferez öncesinde ve sonrasında T

lenfosit iĢaretleyicileri ile akım sitometrik analiz yapıldı.

CD3(+) T lenfositler, CD4(+) yardımcı T hücreler, CD8(+) sitotoksik T

lenfositler ve NK hücrelerin oranı aferez öncesinde sırasıyla %21,36±14,54,

%15,86±11,41, %10,13±7,24 ve %5,40±2,88 olarak belirlenmiĢtir. Eritrosit aferezi

sonrasında yapılan ölçümlerde, CD3(+) T lenfositler %36,23±16,10 (p<0,001),

CD4(+) yardımcı T hücreler %21,32±10,08 (p=0,002), CD8(+) sitotoksik T

lenfositlerin %14,70±8,20 (p<0,001) ve NK hücrelerin %9,69±5,97 (p<0,001)

düzeylerine yükseldiği bulunmuĢtur.

Eritrosit aferezi yapılan OHA’lı olgularda T hücre düzeylerinin anlamlı

Ģekilde arttığı gözlenmiĢtir. Bu artıĢın temel nedeni ve klinik önemi, daha geniĢ bir

hasta grubunda ve klinik bir çalıĢmada değerlendirilmelidir.

Anahtar Sözcükler: Akım sitometri, eritrosit aferezi, orak hücre anemisi, T

hücre alt grupları, transfüzyon

xii

ABSTRACT

The Levels of T Cells (T-Helper/T-Suppressor and Natural Killer Cells) in Patients

with Sickle Cell Anemia Who Undergo Erythrocytapheresis

Sickle cell anemia (SCA) is an autosomal recessive hemoglobinopathy

characterized by hemolytic anemia, intermittent occlusion of small vessels leading

to acute and chronic tissue ischemia, and organ dysfunction.

Patients with SCA, particularly children, have an increased susceptibility to

infections due to immune function impairment and functional asplenia, and severe

infections can trigger vasoocclusive crises in these patients.

Despite the fact that erythrocytapheresis has been shown to be beneficial in

the treatment and prevention of complications related to sickling processes, neither

the effect of erythrocytapheresis on the level of T cell subsets nor the role of

lymphocytes in the immunocompromised state in SCA has been fully defined.

In this study, flow cytometric analyses were performed in SCA patients

before and after erythrocytapheresis to assess the influence of apheresis procedure

on the levels of T cell subsets.

Before apheresis, the percentage of CD3(+) T cells, CD4(+) helper/inducer

cells, CD8(+) cytotoxic T cells and NK cells were %21,36±14,54, %15,86±11,41,

%10,13±7,24 and %5,40±2,88 respectively. An increase in postapheresis counts

was detected in all parameters. The mean percentage of CD3(+) T cells, CD4(+)

helper/inducer cells, CD8(+) cytotoxic T cells and NK cells obtained after

procedure was %36,23±16,10 (p<0,001), %21,32±10,08 (p=0,002), %14,70±8,20

(p<0,001) and %9,69±5,97 (p<0,001) respectively.

There were statistically significant increases on the levels of T cells in

patients with SCA who underwent erythrocytapheresis. We have suggested that

the main cause and the clinical significance of this increase needs to be further

investigated in a clinical study with higher number of cases.

Key words: Erythrocytapheresis, flow cytometry, sickle cell anemia, T cell

subpopulations, transfusion

1

1. GĠRĠġ VE AMAÇ

Hemoglobin S; normal hemoglobinin β zincirinin 6. pozisyonunda yer alan

glutamik asit (glu) yerine valin (val) geçmesiyle oluĢan anormal bir hemoglobindir.

Yapısındaki bu değiĢiklik, hemoglobinin moleküler özelliğinde ve çözünürlüğünde

büyük farklılığa yol açar. Hb S içeren eritrositler, oksijen parsiyel basıncının az olduğu

ortamda orak Ģeklini alır. OraklaĢma bozukluklarının ağır Ģekli homozigot Hb S

hastalığı olup orak hücre anemisi adı verilmektedir.

OraklaĢma, doku perfüzyon bozukluğuna, iskemiye, kronik organ hasarı ve

sonuçta organ disfonksiyonuna kadar giden değiĢikliklere yol açar. Eritrositlerin sürekli

hemolizi, anemi, enfeksiyonlar, vazooklüzyon, tromboz ve kronik organ hasarları, orak

hücre anemisinde morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde arttırır.

Hastalığın merkezi Afrika olmakla birlikte göçlerle tüm dünyaya yayılmıĢtır.

Dünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık görülen hemoglobinopatilerden birisidir.

Türkiye genelinde görülme sıklığı %0,37-0,6 arasında iken, özellikle Çukurova

bölgesinde ve farklı etnik kökenlerde bu oran %3-44 arasında bildirilmiĢtir. Dolayısıyla

ülkemizde halen önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir.

OHA‟lı hastalarda immün fonksiyon bozukluğu vardır. Kronik hemoliz

nedeniyle, retiküloendotelyal sistem (RES) hipoksisi ve RES fonksiyonlarının

inaktivasyonu enfeksiyona eğilimi arttırır. Fokal vasküler hasar nedeniyle oluĢan doku

nekrozu, Salmonella gibi enterik mikroorganizmaların giriĢini arttırır. Dalaktaki enfarkt

ve fibrozis ağır bakteriyal enfeksiyon ile iliĢkilidir. Enfeksiyonlardan korunmada ateĢli

hastalara erken müdahale, penisilin profilaksisi ve baĢta pnömokok olmak üzere aĢılar

önemli yer tutmaktadır.

Transfüzyon, OHA‟nın akut ve kronik komplikasyonlarının tedavisinde önemli

bir seçenektir ve kullanımı giderek artmaktadır. Doğru olarak uygulanan transfüzyon,

OHA‟lı hastalarda yaĢam süresini uzatmakta ve organ hasarı geliĢimini önlemektedir.

OHA‟da transfüzyon endikasyonları; sekestrasyon krizleri, serebrovasküler olaylar,

aplastik kriz, akut göğüs sendromu, Ģiddetli ağrılı krizler, akut gebelik olayları, ağır

enfeksiyonlar, priapizm ve cerrahi operasyona hazırlık olarak sayılabilir.

OHA‟nın akut ve kronik komplikasyonlarının tedavisinde, basit transfüzyonla

karĢılaĢtırıldığında eritrosit aferezinin önemli avantajları vardır: Aferezle kan değiĢimi,

2

oraklaĢmıĢ eritrositleri normal hücrelerle değiĢtirerek viskozite artıĢına ve volüm

yüklenmesine yol açmadan, Hb S düzeyini etkili ve hızlı bir Ģekilde düĢürmekte,

perfüzyonu düzeltmekte ve oksijen taĢıma kapasitesini arttırmaktadır. Aynı zamanda,

basit transfüzyona bağlı demir yüklenmesi riskini de azaltmaktadır.

Dalak disfonksiyonu ve RES inaktivasyonu gibi nedenlerle, OHA‟lı hastalarda T

hücre aracılı immünitenin bozulduğu yönünde güçlü kanıtlar mevcuttur. Her ne kadar

literatürde, OHA‟lı olgularda T hücre düzeylerine iliĢkin bazı çalıĢmalar bulunsa da,

eritrosit aferezi uygulamalarının bu hücrelerin düzeyi üzerine etkisini inceleyen bir

çalıĢma bulunmamaktadır. Bu çalıĢmada eritrosit aferezi iĢleminin, OHA‟lı hastaların T

hücre alt grupları üzerine etkisi akım sitometrik yöntemle araĢtırıldı.

3

2. GENEL BĠLGĠ

2.1 Orak Hücre Anemisi

Orak hücre anemisi (OHA); genel karakteristikleri arasında kronik hemolitik

anemi ve tekrarlayan ağrılı krizlerin sayılabileceği, Afrika‟da çok önceden beri

bilinmesine rağmen ilk kez 1910 yılında Dr. James Derrick tarafından yayınlandıktan

sonra literatüre girmiĢ kalıtsal bir hastalıktır1.

2.1.1 Terminoloji

Hemoglobin S (Hb S); normal hemoglobinin (Hb) zincirinin 6. pozisyonunda

yer alan glutamik asit (glu) yerine valin (val) geçmesiyle oluĢan anormal bir

hemoglobindir (ġekil 1). Yapısal formülü 2 26glu-val

, 2 2s veya 2 2

6val Ģeklinde

yazılabilir.

ġekil 1: Hemoglobin S‟in aminoasit diziliminde baz değiĢimi2

4

Orak Hücre Hastalığı (OHH), Hb S üretimiyle giden tüm durumları kapsayan

genel bir terimdir. Bu grup içinde sayılan hastalıklar arasında; orak hücre taĢıyıcılığı

(Sickle cell trait), Hb SS, Sickle-o talasemi, Sickle-

+ talasemi, Hb SC, Hb SD, Hb SO

Arab, Hb SE, Hb S/Lepore sayılabilir. OHA, bu hastalığın homozigot formudur3.

S hemoglobinini taĢıyan eritrositler, düĢük oksijenli ortamda polimerize olarak

eritrositin orak Ģeklini almasına neden olur. Bu hemoglobini homozigot veya

heterozigot durumda veya diğer hemoglobinlerle kombine olarak taĢıyan kiĢilerde

görülen semptomların oluĢturduğu tabloya “oraklaĢma sendromları” adı verilir4. Hb S‟i

homozigot durumda taĢıyan hastalar için orak hücre anemisi terimi kullanılır5.

2.1.2 Prevalans

Hb S, özellikle Afrika‟da sık bulunur. Hastalığın “Falciparum Malaria”

(Plasmodium falciparum) enfeksiyonuna karĢı korunmak amacıyla, bir mutasyon olarak

ortaya çıktığına dair güçlü kanıtlar mevcuttur6. Özellikle köle olarak Amerika kıtasına

götürülen Afrika kökenlilerle ve daha sonra hastalığın yaygın olarak görüldüğü

bölgelerden olan göçlerle Amerika‟ya taĢınmıĢtır. Bu ülkedeki “Afro-Amerikan” yeni

doğanlarda taĢıyıcılık oranı %8-10 gibi yüksek bir rakama ulaĢmaktadır7. Ülkemizin de

içinde bulunduğu Akdeniz kuĢağında, Orta Doğu ülkelerinde ve Hindistan‟da da

oldukça sık görülür (ġekil 2)8.

Ülkemizde hemoglobinopatiler ile ilgili ilk çalıĢmalar, 1950‟li yıllarda, M.

Aksoy tarafından Çukurova bölgesinde yaĢayan Eti Türklerinde yapılmıĢtır9. Türkiye

genelinde Hb S sıklığı %0,03 olduğu halde, Adana, Mersin ve Hatay gibi güney

illerimizde sıklık %15-36 gibi yüksek bir değere ulaĢabilmektedir10,11,12,13

.

5

ġekil 2: Hemoglobin S‟in coğrafik dağılımı8

6

2.1.3 Patogenez

Hb S, oksijenli ortamda görevini normal olarak yapabilir. Ancak de-

oksijenasyonda, bu tek amino asit değiĢikliği hidrofobik etkileĢime yol açarak

polimerizasyona sebep olur ve taktoid denen formun ortaya çıkmasına neden olur (ġekil

3). Bu polimerizasyon eritrositin Ģeklini bozarak onun “muz” ya da “ orak” Ģekline

dönüĢmesine neden olur. Hastalığın “Orak Hücre” olarak adlandırılmasının nedeni

eritrositlerin bu ilginç Ģeklidir.

ġekil 3: Normal hemoglobin ve polimerize olmuĢ hemoglobin molekülü14

7

Eğer ortam erken safhada yeterince oksijenlenirse, eritrositler tekrar eski

Ģekillerine kavuĢur. Ancak bir süre sonra bu Ģekil bozukluğu kalıcı hale gelir ve bu

hücreler “Geri dönüĢümsüz oraklaĢmıĢ hücre” veya “Irreversible sickled cells

(ISCs)” olarak adlandırılır6.

Hastalığın patogenezinde oraklaĢma ve vazooklüzyon kilit rol oynar. OHA‟daki

klinik belirtilerin çoğunluğu kan akıĢkanlığının azalması ile ilgilidir. Kanın

akıĢkanlığının azalması, eritrosit zarının katılığı, hemoglobinin polimerizasyonu ve

hücre içi hemoglobin düzeyinin artıĢı gibi etmenlerle artmaktadır. OraklaĢmıĢ hücrenin

damar endoteline yapıĢkanlığının artması, dokuların perfüzyonunda azalmaya yol açar.

Bu durgunluk dokuda oksijen doygunluğunun düĢmesine ve daha sonra oraklaĢmaya

yol açan kısır döngünün devamına neden olur. Sonuçta dalak, kemik iliği ve plasentada

doku enfarktları ve fibroz görülür. Orak hücre anemisinde eritrositlerin yaklaĢık 2/3‟ü

makrofajlar tarafından dolaĢımdan uzaklaĢtırılır. Total hücre yıkımının 1/3‟ü damar

içinde olmaktadır. OraklaĢmanın düzelmesi sırasında mikroflamanların dökülmesi veya

kapiller damarlardan oraklaĢmıĢ hücrelerin geçiĢi sırasında hemoliz gerçekleĢir15

.

2.1.3.1 Vazooklüzyon

OHA‟nın fizyopatolojisinde rol oynayan en önemli faktördür ve oklüzyon hem

mikro hem de makro dolaĢımda olabilir. Vazooklüzyonda, orak hücre polimerizasyonu,

sellüler dehidratasyon, eritrosit deformabilitesi, mekanik frajilite ve geri dönüĢümsüz

oraklaĢmıĢ hücreler gibi intrinsik faktörlerin yanı sıra, kan viskozitesi, beyaz kürelere,

endotele, hemostatik ve vasküler nedenlere bağlı ekstrinsik mekanizmalar da önemli rol

oynar16,17,18

.

2.1.3.2 Dehidratasyon:

Dehidratasyon, OHA‟da oraklaĢma fenomeninin en önemli nedenlerinden

biridir. Hb S, dehidratasyon esnasında rölatif olarak artar ve çok küçük artıĢlar bile

polimerizasyonda 20-40 kat artıĢa yol açar. OHA‟da artmıĢ olan dehidratasyondan,

membran transport sistemlerinin anormalleĢmesi sorumlu olabilir 19,20

.

8

2.1.3.2.1 KCL Kotransportu:

Bu sistemle eritrositler, potasyum (K+), Klor (Cl

-) ve bunları izleyen su kaybıyla

gerektiğinde volüm regülasyonunu sağlar. Ancak sistemin anormal aktivasyonu

dehidratasyona yol açar. OHA‟da KCL kotransportu aktivitesi artmıĢ olarak

bulunmuĢtur 21,22

.

2.1.3.2.2 Gardos Kanalı:

Bu kanalları ilk kez 1950‟li yıllarda Macar bilim adamı Dr. George Gardos

tanımlanmıĢtır23

, bu nedenle “Gardos” kanalları olarak bilinmektedir. Bu kanalların en

büyük özelliği, intrasellüler kalsiyum (Ca+2

) miktarının artmasıyla hücre dıĢına büyük

miktarda K+ çıkıĢına yol açmalarıdır. ArtmıĢ Gardos kanalı aktivitesi OHA‟da en

önemli dehidratasyon nedenidir.

2.1.3.2.3 Deoksijenasyona Bağımlı Katyon Akımı:

Deoksijenasyona uğrayan eritrositlerde K+ kaybı ve Sodyum (Na

+) kazanımı

olmaktadır. Deoksijenasyona bağımlı katyon akımı konusundaki çalıĢmalar sürmekle

birlikte, oraklaĢma sırasında oluĢan Hb S çıkıntılarının eritrosit iskeletinde yaptığı

değiĢikliklerin patogenezde rol oynadığı ileri sürülmektedir24

.

2.1.3.2.4 Oksidasyon Bağımlı ve Mekanik Stres Bağımlı Katyon Akımları:

Eritrositlerin membranında oksidatif hasar sonucu oluĢan serbest radikaller, K+

permeabilitesini artırmaktadır. OHA‟da böyle bir etki, oksidatif hasarın derecesine bağlı

olarak eritrositlerde ciddi dehidratasyona yol açabilir25

.

2.1.3.3 ArtmıĢ Orak Hücre Adezyonu:

OHA‟da orak hücrelerin vasküler endotele adezyonu artmıĢtır26

. Orak hücrelerde

very-late activation-antigen-4 (VLA-4/α4β1) ve CD36 olmak üzere iki adezyon

molekülü saptanmıĢtır27

. Özellikle α4β1 endotel hücreleri, vasküler adezyon molekülü

9

(Vascular Cell Adhesion Molecule / VCAM-1) ile etkileĢerek artmıĢ olan adezyonda

önemli rol oynar28,29

.

2.1.3.4 Enflamatuvar durum ve reperfüzyon hasarı:

En son çalıĢmalar OHA‟da ortaya çıkan enflamatuvar durumun ve reperfüzyon

hasarının hastalığın fizyopatolojisinde önemli rol oynadığını göstermektedir. OHA‟da

görülen yüksek beyaz küre sayısının kronik enflamatuvar durumdan sorumlu olduğu

düĢünülmektedir16

.

2.1.3.5 Diğer:

Bu temel mekanizmaların yanı sıra; genetik haplotiplendirme, Hb F düzeyi,

hastalığa baĢka bir hemoglobinopatinin eĢlik edip etmediği, sıcaklık, enfeksiyon, pH,

Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzim eksikliğinin birlikte oluĢu, vasküler staz,

emosyonel durum gibi faktörler de hastalığın klinik seyrinde önemli rol oynar30

.

2.1.4 Klinik

OHA‟lı bireyler yaĢamlarının ilk altı ayında fetal hemoglobin (Hb F) nedeniyle

genelde asemptomatiktir. Altıncı aydan itibaren Hb F‟in azalması ve Hb S‟in artmasıyla

semptomlar baĢlar31

. Çocuklarda el ve ayakların küçük kemiklerinde oluĢan

vazooklüzyona bağlı, elin dorsalinde ve ayakta non-eritematöz ĢiĢlik ve ağrı ile kendini

gösteren, ateĢ ve lökositozun olağan olduğu el-ayak sendromu genelde ilk baĢvuru

nedenidir.

OHA‟nın en klasik bulguları kronik hemolitik anemi ve iskemik doku hasarına

yol açan vazooklüzyondur32

. Tüm organlar oraklaĢmıĢ eritrositlerle oluĢan

vazooklüzyon nedeniyle yüksek risk altındadır. Bunlar arasında dalak, böbrek ve kemik

iliği gibi kan akımının nispeten yavaĢ olduğu, düĢük pH ve azalmıĢ oksijen basıncı olan

organlar ilk plandadır33

. Bununla birlikte göz, femur baĢı gibi bölgelerde de ciddi doku

hasarları olabilmektedir. Hastaların kliniğe baĢvurmaları akut yakınmalarla olabileceği

10

gibi kronik doku hasarlanmasına da bağlı olabilir. OHA‟ya özgü bazı klinik durumlar

aĢağıda kısaca özetlenmiĢtir.

2.1.4.1 Ağrılı kriz

“Ağrılı kriz ” veya “vazooklüziv kriz” olarak da adlandırılan bu terim, iskelet

sistemi, göğüs ve karın gibi etkilenen sistemlerin tekrarlayan ağrılı atakları için

kullanılır. OHA‟nın en karakteristik özelliğidir. Klinik bulgular ani olarak baĢlar ve

oraklaĢmıĢ hücrelerin direkt olarak mikro ya da makro dolaĢımda yaptığı tıkanıklık ve

bunun sonucunda görülen doku hipoksisi hatta nekrozu nedeniyle oluĢur.

EriĢkinlerde görülme oranı yılda yaklaĢık %0,8 civarındadır34

. Çocuklarda

krizlerden önce sıklıkla bir enfeksiyon vardır. Dehidratasyon ve asidoz diğer

nedenlerdir. EriĢkinlerde ağrılı krizlerin nedeni çoğu kez tespit edilemez. Enfeksiyon,

asidoz, soğuk, aĢırı sıcak, dehidratasyon, alkol, menstruasyon hatta anksiyete,

depresyon, stres gibi emosyonel durumlar dahi provoke edebilir.

Mezenterik damarların tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkan tablo bazen akut

batın tablosunu taklit edebilir. Bu nedenle ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır. Ağrılı

dönem ortalama 4 – 6 gün, nadiren haftalar sürer.

2.1.4.2 Hematolojik krizler

Hastanın hematolojik tablosundaki ani değiĢiklikleri kapsar. Ani görülen anemi

ile karakterizedir. Tanı konulup tedavi edilmezse hemoglobin hızla düĢerek kalp

yetmezliğine ve saatler içinde ölüme neden olabilmektedir.

2.1.4.2.1 Hemolitik kriz:

OHA‟da eritrosit yaĢam süresi kısalmıĢtır ve buna bağlı olarak kronik hemolitik

anemi vardır. Ancak bazı durumlarda “hiperhemolitik” durum söz konusudur. Bu tablo

daha çok, herediter sferositoz ve mikoplazma enfeksiyonları ile

iliĢkilendirilmektedir35,36

. Hastalarda ani olarak sarılığın artması, retikülositin artması ve

hemoglobinin hızla düĢmesi ile karakterize hemolitik kriz görülebilir. G6PD enzim

eksikliği, hemolitik krizlerde neden olarak her zaman akılda tutulmalıdır.

11

2.1.4.2.2 Aplastik kriz

Hematolojik krizler arasında en sık karĢılaĢılan ve en ciddi komplikasyonlardan

bir tanesidir. Hastalarda ani olarak ortaya çıkan hematopoez inhibisyonu söz konusudur.

Dolayısıyla hastaların kliniğinde hemoglobin ile retikülositin düĢmesi ve kemik iliğinde

prekürsör yapımında azalma söz konusudur. Bu konuda yapılan çalıĢmalar, en önemli

nedenin “Parvovirus B19” olduğunu göstermiĢtir37

. Bu virüs eritroid prekürsörler

üzerinde direkt sitotoksik etki gösterir. Kemik iliğinin, sürekli stimülasyon nedeniyle

stres altına girmesi bir diğer mekanizmadır. Beyaz küre ve trombosit sayısı genelde

normaldir, ancak tüm seriler etkilenebilir38

.

2.1.4.2.3 Megaloblastik kriz

Sıklıkla, folat eksikliğine bağlı olarak eritropoezin durmasından kaynaklanır39

.

OHA‟lı hastalarda, kronik hemolitik anemi nedeniyle folat düzeyinde hafif bir eksiklik

görülür. Hastalık veya alkole bağlı olarak alımın yetersiz olması, vejetaryen beslenme

tarzı, hızlı büyüme ve gebelik gibi ihtiyacın arttığı durumlarda megaloblastik kriz riski

artabilir.

2.1.4.2.4 Splenik sekestrasyon krizi

Bu komplikasyon, genelde 5 aylık-2 yaĢ arasındaki küçük çocuklarda görülür.

Eritrositlerin dalakta sekestrasyonuna bağlı olarak geliĢen ani hemoglobin azalması (en

az 2g/dL), devam eden retikülositoz, hipovolemi ve splenomegali ile karakterizedir40

.

GeniĢ kan volümünün dalakta sekestrasyonuna bağlı olarak hipovolemik Ģok ve saatler

içerisinde ölüm görülebilir. YaklaĢık %50 olguda kriz tekrarlayıcıdır.

2.1.4.3 Akut Göğüs Sendromu

Akut göğüs sendromu; ateĢ, göğüs ağrısı, taĢikardi, takipne, lökositoz ve

pulmoner infiltrasyon ile karakterize olup, OHA‟da önemli morbidite ve mortalite

nedenidir41,42

. Günümüzde hipoksemi, öksürük, nefes darlığı, hıĢırtılı solunum ve

titreme de bu tabloya eklenmektedir. En son görüĢ ise infiltrasyonların ”yeni” olması

gerektiğidir43

.

12

Pulmoner yağ embolilerinin OHA‟da normalden daha fazla olduğu artık

bilinmektedir. Bir diğer önemli bulguysa, serum sekretuvar fosfolipaz A2 (sAPLA2)

seviyesindeki yükselmedir.

Risk faktörleri arasında yüksek beyaz küre sayısı, yüksek hemoglobin düzeyi,

ateĢ, yaĢ, kalça infarktı, gebelik, aseptik nekroz, analzejikler, akut anemik olaylar,

soğuk hava ve genotip sayılabilir. Örneğin, Hb SS için bu risk Hb S-β+ talasemiye göre

çok daha yüksektir.

2.1.4.4 Priapizm

Ġstemsiz ağrılı ereksiyon olup OHA‟lı erkeklerin yaklaĢık üçte ikisini etkiler. 5-

13, 21-29 yaĢ gruplarında görülme sıklığı tepe değerine ulaĢır. Tekrarlayan ataklar

fibrozise ve dolayısıyla impotansa yol açabilir. Hb F oranının düĢük olduğu, retikülosit

ve trombosit sayısının fazla olduğu hastalarda daha sık görülmektedir44

. Akut ataklar

halinde olmasının yanı sıra kronik olarak da etki yaparak fibrozis sonucu impotansa yol

açar. Akut atak sırasında öncelikle Hb S oranını düĢürmek amacıyla kan transfüzyonu

yapılabilir. Yanıt alınamayan hastalarda cerrahi giriĢim gerekebilir45

.

2.1.4.5 Santral sinir sistemi ile ilgili olaylar

OHA‟da en sık görülen ve en ciddi komplikasyonlardan biridir. Hem çocuklar

hem de eriĢkinler akut santral sinir sistemi (SSS) olayları için yüksek risk altındadır.

Transkranial doppler tekniklerinin geliĢmesi, tanının erken konulmasına yardımcı

olmaktadır. Majör serebral damarların oklüzyonu, intraserebral veya subaraknoid

hemoraji en sık karĢılaĢılan olaylardır. “Moya moya” olarak adlandırılan

mikroanevrizmalara rastlanabilir46

.

Serebrovasküler olaylar arasında, serebral tromboz %70‟lik oranla ilk sırada yer

alır. Akut SSS ile ilgili olaylarda mortalite yaklaĢık %20 olup üç yıl içinde tekrarlanma

olasılığı %70‟tir. Özellikle çocuklarda kan transfüzyonlarının yapılması inme

ataklarının engellenmesinde faydalı olur47

.

Hastalarda, hemipareziden komaya dek uzanan bir tablo olabilir. Böyle bir bulgu

saptandığı zaman bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MRI) gibi analizler

acil olarak yapılmalıdır. Serebral tromboz nörolojik bulgular içinde oldukça önemli bir

13

yer tutmaktadır. Tablo akut olarak ortaya çıkabileceği gibi, kronik hasar sonucu yavaĢ

da oluĢabilir.

2.1.4.6 Enfeksiyonlar

Ağır enfeksiyonlar OHA‟da önemli morbitide ve mortalite nedenidir. Akut

enfeksiyonlar, OHA‟lı hastalarda hospitalizasyonun en sık nedenlerinden birisidir ve

özellikle 3 yaĢ ve altındaki çocuklarda fatal seyirli olabilir. En sık karĢılaĢılan

mikroorganizmalar Streptococcus pneumonia ve Haemophilus influenzae gibi kapsüllü

mikroorganizmalardır. S. Pneumonia, çocuklarda görülen septisemi ve menenjitin en sık

sebebidir48

.

OHA‟lı hastalarda dalakta otosplenektomi söz konusudur. Bu yüzden ortaya

çıkan splenik disfonksiyon sonucu kapsüllü mikroorganizmalara direncin düĢmesi,

enfeksiyonlara direncin azalmasının en önemli nedenidir. YaĢ ilerledikçe, anaerobik ve

enterik mikroorganizmalar enfeksiyon nedenleri olarak karĢımıza çıkar. Escherichia

coli, eriĢkin hastalarda üriner sistem enfeksiyonlarında sıkça görülür49

. Osteomyelit her

yaĢta görülür; Salmonella typhimurium ve Staphylococcus aureus en sık neden olan

patojenlerdir50

.

2.1.4.7 Büyüme ve geliĢme

OraklaĢma (sickling) sendromu büyüme ve geliĢmeyi etkiler. Kilo, boya göre

daha fazla etkilenir ve cinsiyet farkı yoktur. Puberte gecikir, menarĢ normal

popülasyona göre biraz daha geç görülür. EriĢkin döneminde boy normal veya normale

yakın iken, kilo bakımından geri kalırlar51

.

2.1.4.8 Kemik ve eklem hastalığı

Aseptik nekroz, OHA‟nın en önemli komplikasyonlarından biridir ve en sık

formu femur baĢı aseptik nekrozudur. Ağrı ve hareket kısıtlılığına yol açar.

Hematokritin ve kan viskozitesinin yüksek oluĢu riski artırır. Ortalama eritrosit hacmi

(OEH-MCV) ve serum aspartat aminotransferaz (AST) enzimi seviyeleri avasküler

nekroz ile negatif korelasyon gösterir52

. Bu nedenle yürüme güçlüğü ile gelen her

14

hastada bu komplikasyondan Ģüphelenmeli ve gerekli filmleri çektirilmelidir. Hastalar

uzun vadede protez ihtiyacı duyabilir.

Periost reaksiyonu da ağrılı kriz sırasında görülen bir diğer önemli

komplikasyondur. Bu durumda hastalar çok Ģiddetli ağrı yakınmasıyla baĢvururlar.

Radyoloji görüntüleri tipiktir53

. Osteomyelit ise en ciddi bulgulardan bir tanesi olup

etiyolojisinde genelde Salmonella gibi mikroorganizmalar rol oynar.

ArtmıĢ kemik iliği aktivitesine bağlı olarak, yassı kemiklerde medulla

geniĢlemesi, trabeküla ve korteks incelmesi, osteoporoz tipiktir. Bazı hastalarda

osteonekroza rastlanabilir. Artralji, eklem ĢiĢliği ve efüzyon OHA‟da görülebilen

bulgulardandır.

2.1.4.9 Kardiyovasküler sistem

OHA‟da spesifik bir kardiomiyopatinin olduğuna dair çok önemli kanıtlar

mevcut değildir. Asıl problem hastalığın kronik hemolitik bir anemi olmasından ve

mikro düzeydeki vazooklüzyondan kaynaklanmaktadır. OHA‟da kardiyovasküler

sistem, kronik anemi, küçük pulmoner damarların oklüzyonu ve miyokardiyal

hemosiderozisin etkisinde kalır54

. Kronik hemolitik anemiyi kompanse etmek için

oluĢturulan yüksek kalp debisi kardiyomegaliye neden olur. Pulmoner arter oklüzyonu,

sağ ventrikülde hipertrofi ve yetmezliğe yol açabilir55

. Tekrarlayan kan

transfüzyonlarının bir komplikasyonu olan sekonder hemosiderozis (miyokardiyal),

tedaviye dirençli kalp yetmezliğine ve değiĢik aritmilere neden olabilir.

2.1.4.10 Hepatobiliyer ve gastrointestinal sistem

Kronik hiperbilirubinemi, safra kesesi taĢları, kolelithiasis ve hepatomegali

OHA‟da sık görülen bulgulardandır. Hastaların üçte ikisinde hepatomegali ve %75‟inde

safra kesesi taĢları vardır. Safra kesesinde bilirubin taĢları sıktır, yaĢ ile birlikte artar.

Prevalans direkt olarak hemolizin Ģiddeti ile doğru iliĢkilidir. Tüm hastaların yaklaĢık

%70‟inde görülür. OHA‟da görülen intrahepatik kolestaz nadir ancak ciddi bir

komplikasyondur56

.

Karaciğerde yapılan histolojik incelemede sinüzoidlerde orak hücre birikimi,

kupffer hücrelerinde eritrofagositoz, çeĢitli derecelerde periportal fibrozis ve

15

hemosiderin pigmenti görülür. Karaciğerin akut geniĢlemesi, orak hücrelerin

sekestrasyonuna bağlı olabileceği gibi hepatik ven trombozundan da kaynaklanabilir57

.

Kan transfüzyonuna bağlı viral hepatitler ve sekonder hemokromatozis,

karaciğer ile ilgili diğer önemli komplikasyonlardır.

2.1.4.11 Böbrek

OHA; hipostenüriden kronik böbrek yetmezliğine kadar birçok renal bozukluk

ile iliĢkili olabilir. Çünkü böbrek, asidik ve hiperozmolar ortamıyla oraklaĢma için ideal

bir ortamdır. Tübüler disfonksiyon, atrofi, interstisyel nefrit, papiller nekroz,

pyelonefrit, nefrotik sendrom olası komplikasyonlardır58

.

Ġdrarın konsantre edilmesinde problem olduğu için izostenüri vardır. Hastalarda

hematüri görüldüğü zaman renal papiller infarkttan Ģüphelenilmeli ve iyi bir inceleme

yapılmalıdır. Böbrek fonksiyonları, diffüz glomerüler ve tübüler fibrozis ile ilerleyici

bir biçimde bozulur. Hastaların yaklaĢık %4‟ünde nefrotik sendrom görülür ve bunların

yaklaĢık yarısından fazlasında kronik yetmezlik izlenir. Hipostenüri ve poliüri, 5 yaĢ

üzerindeki çocuklarda karakteristik bir bulgudur33,59

.

2.1.4.12 Bacak ülseri

Spontan veya küçük travmalar neticesinde iç ve/veya dıĢ malleol çevresinde

olmak üzere alt ekstremite distalinde bacak ülserleri ortaya çıkar. Malleol bölgesini

besleyen damarlarda kan akımı yavaĢ olduğundan travmaya dirençsizdir. Sekonder

enfeksiyon kolaylıkla bu bölgeye yerleĢebilir, sık tekrarlar ve geç iyileĢir. Hastaların

yaklaĢık %5-10‟unda görülür. Erkek hastalar ile yaĢlılarda daha sık, α-gen delesyonu

olan hastalarda ve yüksek Hb F oranı olan hastalarda daha az görülür60

.

2.1.4.13 Göz

Retinal damarlarda oraklaĢmıĢ eritrositlerin neden olduğu obstrüksiyon ve kanın

göllenmesi sonucu bir çok oküler lezyon geliĢebilir. Retina içine olan kanamalar fazla

miktarda olursa, görme bozukluklarına neden olabilir. Retinanın vazooklüzif

sendromları, proliferatif ve proliferatif olmayan değiĢikliklerden sorumludur.

16

Proliferatif değiĢiklikler, sıklıkla neovaskülarizasyon ve arteriovenöz anevrizma ile

sonuçlanır61

.

2.1.5 Tanı

OHA‟nın tanısının konulması oldukça kolaydır. Çocukluk döneminde genelde

el-ayak sendromuyla baĢvurabilirler. EriĢkinde ise anamnez daha önemlidir. Öyküde;

etnik köken, ailede baĢka hastaların olması, tekrarlayan krizler, halsizlik, yorgunluk,

safra kesesi taĢlarının, tekrarlayan enfeksiyonların ve kan transfüzyonlarının olması

OHA‟yı düĢündürmelidir. Tam kan sayımında retikülosit yüksekliği ile giden aneminin

olması, periferik kanda ise orak hücrelerin görülmesi hastalık için tipiktir. ġüpheli

olgularda oraklaĢma testi yapılmalıdır. Hemoglobin elektroforezinde Hb S bandının

görülmesi tipiktir (ġekil 4) 62. Aile taraması ile tanı güçlendirilir.

2.1.5.1 Prenatal Tanı

Hemoglobinopatilerde ilk prenatal tanı 1974 yılında yapılmıĢ ve bu hastalıkların

sık görüldüğü ülkelerde süratle uygulamaya girmiĢtir. Prenatal tanıda önceleri in vitro

hemoglobin sentezi kullanılmıĢ, 1981 yılından itibaren DNA incelemesi ile tanı

konulmaya baĢlanmıĢ, 1986 yılından sonra otomatik PCR tekniğinin devreye girmesi ile

DNA yöntemleri ile prenatal tanı in vitro hemoglobin sentezinin yerini almıĢtır63,64

.

Ülkemizde prenatal tanı, in vitro hemoglobin sentezi tekniği ile 1981 yılında

baĢlamıĢ ve 1989 yılında da DNA yöntemlerine geçilmiĢtir.

Moleküler bir tanı tekniği olan polimeraz zincir reaksiyonu (Polymerase Chain

Reaction - PCR) özellikle Chorion Villus Sampling (CVS) ile birlikte prenatal tanıda

kullanılarak, gebelik esnasında çocuğun homozigot olup olmadığı konusunda bilgi

vermektedir64,65

.

17

ġekil 4: Hemoglobin elektroforezinde Hb SS örneği62

2.1.6 Laboratuvar Bulguları66

Orta ve ağır derecede normokrom normositik anemi görülebilir. Ortalama

hemoglobin değeri 7,5 g/dL olmakla beraber 5,5 – 9,5 g/dL arasında değiĢmektedir.

Periferik yaymada; oraklaĢmıĢ eritrositler, ovalositler, puro Ģeklinde hücreler ve

target hücreleri görülür. Eritrositozun artması nedeniyle normoblastlarda artıĢ ve

polikromatofili olabilir. Retikülosit %8-12 arasında olup dalak fonksiyon yetersizliği

nedeniyle Howell-Jolly ve pappenheimer cisimcikleri görülebilir (ġekil 3)67

.

18

ġekil 5: Orak hücre anemisinde periferik yayma örneği67

Eritrosit yapımı artmıĢ, ömrü kısalmıĢtır. Kronik hemoliz nedeniyle, serum

indirekt bilirubin düzeyi artar, haptoglobin düzeyi düĢer.

Granülositlerin dolaĢıma geçmesiyle beyaz kürelerde artıĢ olur (genellikle

12.000 – 15.000/mm3). Lökosit alkalen fosfataz, enfeksiyonda yükselirken vazookluzif

krizlerde normal bulunur.

Trombositler, dalakta göllenmenin olmaması nedeniyle 6-7 kat artabilir. Mega

trombositlerdeki artıĢ özellikle kemik iliği infarktlarında belirginleĢir. Vazookluzif

krizlerde, toplam trombosit sayısı ve megakaryositler azalmaktadır.

Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR); anemi, hiperfibrinojemi ve aktif

enflamasyonda bile düĢük bulunur. Çünkü oraklaĢmıĢ eritrositler rulo formasyonu

oluĢturamaz. Serum laktik dehidrogenaz (LDH), hemolizin arttığı durumlarda ve

vazookluzif ataklarda yüksek bulunur. Serum alkalen fosfataz, semptomatik krizlerde

yüksek ölçülebilir. Hemoglobin elektroforezinde Hb SS örneği görülür; kompansatris

Hb S azalmasına paralel olarak bir miktar Hb F artıĢı söz konusudur.

19

2.1.7 Tedavi

Hastalıktan korunmanın yolu; genetik danıĢma, taĢıyıcıların ortaya çıkarılması

ve doğum öncesi tanıdır. Tarama programları ile özellikle evlilik öncesi olmak üzere

kitle taramalarında, basit elektroforetik ve kromatografik tetkikler ile kolaylıkla tanı

konabilmektedir. TaĢıyıcıların tespitinde tam kan sayımı, HbA2 ölçümü, hemoglobin

elektroforezi ve high performance liquid chromatography (HPLC) yöntemleri

kullanılmaktadır68

. TaĢıyıcılığı tespit edilen bireylerde DNA analiz yöntemleri ile

moleküler düzeyde tanı konulmaktadır69

.

Hastalığın tedavisindeki temel prensip koruyucu hekimlik ve semptomların

giderilmesidir. Hastaların tedavisinde temel amaç ise, ciddi komplikasyonların

önlenmesidir70

. Tedavi baĢlıca, koruyucu tedavi, komplikasyonların tedavisi ve spesifik

tedaviler olarak üçe ayrılabilir.

Kan transfüzyonu OHA tedavisinde önemli bir yer iĢgal etmektedir ve burada

ayrı bir baĢlık olarak ele alınacaktır.

2.1.7.1 Koruyucu Önlemler

OHA‟da günümüz koĢullarında kesin bir tedavi yoktur. Bu nedenle tedavideki

asıl amaç komplikasyonların önlenmesidir. Koruyucu önlemlerin en baĢında da risk

grubu içerisindeki hastaların eğitimi gelir. Hasta ve hasta yakınlarına, hastalık ve

komplikasyonları hakkında bilgi verilmeli ve eğitilmelidir. AteĢ, dehidratasyon, asidoz,

hipoksemi ve soğuk gibi vazooklüziv krizleri agreve eden durumlar hasta yakınlarına

uygun bir dille anlatılmalı ve önlem almaları sağlanmalıdır. Hastalığın kronik yapısı göz

önüne alınarak gerekirse psikiyatrik destek istenilmelidir.

Penisilin profilaksisi ve aĢılar (pnömokok ve H. influenzae) ile enfeksiyonlar

önlenmeye çalıĢılmalıdır71

. Koruyucu önlemler ve ateĢli hastalara erken müdahale,

menenjit ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltmaktadır. Hastalarda hepatit markerleri

bakılarak mümkünse hepatit aĢıları yapılmalıdır.

Özellikle ateĢli hastalık döneminde, izostenürik idrar ve insensibl kayıplar göz

önünde bulundurularak hastaların bol miktarda su içmeleri temin edilmeli, gerekirse

parenteral gönderilmelidir. Ek olarak, destek amacıyla folik asit ve çinko preparatı

düzenli olarak verilebilir.

20

2.1.7.2 Komplikasyonların Tedavisi

2.1.7.2.1 Ağrılı kriz

Hastalara oral ya da intravenöz yol ile yeterli sıvı verilmeli, soğuktan

korunmalıdır. Vazooklüziv krize yol açan bir faktör tespit edilirse buna yönelik tedavi

planlanmalıdır. Bu amaçla hastanın ayrıntılı fizik muayenesi yapılmalı, özelikle kulak,

burun, boğaz ve akciğer çok dikkatli incelenmelidir. Ġdrar sedimi bakılması, gözden

kaçan bir idrar yolu enfeksiyonu açısından önemlidir. Hastanın ateĢi varsa tüm

kültürleri alınmalıdır. Hipoksemi varsa oksijen verilmelidir. Asidoz varsa intravenöz

sodyum bikarbonat verilmelidir. Ağrıların kontrol altına alınması için, öncelikle

narkotik olmayan analjezikler denenmelidir. Narkotik ajanlar faydalı olmakla birlikte

bunlara bağımlılık olabileceği unutulmamalıdır. Bazı hastalarda morfine bağlı solunum

arresti olabilir. Bu nedenle çok dikkatli olunmalıdır.

2.1.7.2.2 Splenik sekestrasyon krizi

Genellikle küçük çocuklarda görülür. Dalağın ani büyümesi, aĢırı hassasiyeti ve

hipovolemik Ģok ile karakterizedir. Sıvı tedavisi ve kan transfüzyonu ile birlikte

hastanın acil olarak splenektomiye alınması gerekebilir.

2.1.7.2.3 Bacak ülseri

Akut dönemlerde bacak elevasyonu, yatak istirahatı ve pansuman gibi lokal

uygulamalar yapılmalıdır. Ülserler çoğu zaman enfekte olur, bu dönemde sistemik

olarak uygun antibiyotik tedavisi baĢlanmalıdır. Uzun süre iyileĢmeyen ve hızlı

ilerleyen bacak ülserlerinde kan transfüzyonu ve deri grefti uygulanabilir.

2.1.7.2.4 Retinal bozukluklar

Yeni damar oluĢumu ve anevrizma, retinada hemorajilere ve körlüğe yol

açabilir72

. Nifedipin, retinal ve konjoktival perfüzyonu olumlu yönde etkileyebilir.

Uygun vakalarda lazer ile fotokoagülasyon ve kriyokoagülasyon tedavisi uygulanır.

21

2.1.7.2.5 Gebelik

Gebelik; OHA‟lı kadınlar, fetus ve yeni doğanlar için potansiyel olarak ciddi

riskler içermektedir. Gebelik süresince tıbbi gözetim ve yakın takipten yoksun olan

kadınlarda mortalite oranı %20‟lere, bebeklerinde %50‟lere kadar çıkabilmektedir73,74

.

Normal gebelerde plazma volümü artar ve hemoglobin konsantrasyonu

hemodilüsyona bağlı olarak düĢer. OHA‟lı gebelerde, hemoglobindeki anormallik,

normalde 120 gün olan eritrosit ömrünü 20 güne kadar düĢürür. Kısa eritrosit ömrü

retikülositlerde artıĢa (%7-12) ve hemoglobin seviyelerinde düĢüĢe (7-9 g/dL) neden

olur. OHA‟lı gebede ağrı krizleri (vazooklüzyon) daha çok üçüncü trimesterde gözlenir.

Splenik sekestrasyon krizleri, preeklampsi, pulmoner emboli ve pnömoni,

serebrovasküler olaylar, hepatit, safra yolları taĢları ve üriner enfeksiyon gibi

komplikasyonlar artmıĢtır75

.

Gebelikte artan hiperkoagülasyon ve staza bağlı olarak alt ekstremitelerde ülsere

lezyonlar ve ağrı kriz odakları bulunabilir. Özellikle üriner enfeksiyonlar, asemptomatik

bakteriüri ve piyelonefrit sıklıkla bulunur76

.

Hastalar her Ģeyden önce gebeliğin komplikasyonları hakkında bilgilendirilmeli

ve uyarılmalıdır. Vazooklüziv olaylar ve bunun neticesinde plasental yetmezlik ve erken

doğum gibi komplikasyonları önlemek için, gebeliğin son dönemlerinde transfüzyon

tedavisi gerekebilir.

2.1.7.2.6 ġelasyon tedavisi

Transfüzyona bağlı demir birikimine yönelik Ģelasyon tedavileri, ilk olarak

desferal (desferoksamin) ile 1970‟li yıllarda uygulanmaya baĢlanmıĢtır77

. 1977‟de

desferalin devamlı infüzyon Ģeklinde verilmesi gündeme gelmiĢ ve 1980‟li yıllardan

sonra ülkemizde desferal tedavisi uygulamaları devreye girmiĢtir.

Demir Ģelatör tedavisindeki uyum problemleri, oral demir Ģelatörlerinin

geliĢtirilerek kullanıma girmesiyle büyük ölçüde çözülmüĢ ve Ģelasyon tedavisinde

önemli aĢamalar kaydedilmiĢtir. Son yıllarda, oral Ģelatörler ile ilgili olarak, ülkemizin

de katıldığı, çok önemli ortak çalıĢmalar gerçekleĢtirilmiĢ ve bu çalıĢmalar halen devam

etmektedir78

.

22

Desferoksamin mesilat, OHA‟da demir birikimini engellemek amacıyla

kullanılan bir Ģelatör ajandır. Nadir de olsa yan etkileri olarak alerjik deri reaksiyonları,

anafilaktik reaksiyonlar, uygulama bölgesinde tahriĢ, görme ve iĢitme bozuklukları

gastrointestinal rahatsızlıklar, bacaklarda kramplar, karaciğer ve böbrek fonksiyon

bozuklukları, trombositopeni, kardiovasküler bozukluklar ve nörolojik bozukluklar

görülebilir79

.

Deferiprone molekülü (1,2-dimethyl-3-hydroxypyrid-4-one) ise oral olarak

kullanılabilen bir demir Ģelatörüdür. Günde üç defa 25 mg/Kg vücut ağırlığı dozda,

toplam 75 mg/Kg vücut ağırlığı olacak Ģekilde oral yolla alınır. Yan etkileri

Desferoksamin ile benzerdir. Oral kullanılabilmesi hasta uyumu açısından önemlidir78

.

2.1.7.3 Spesifik Tedaviler

2.1.7.3.1 Hidroksiüre (HU)

Orak hücre anemisi tedavisinde en belirgin ilerleme, Ģiddetli belirtileri olan

hastalarda hidroksiürenin tedavide kullanılmasıdır. Hidroksiüre (l0-30 mg/Kg/gün) fetal

hemoglobini (Hb F) arttırır. Eritrositin kendi hidrasyonu, damar duvar yapıĢkanlığı,

granülosit ve retikülosit sayıları üzerine yararlı etkileri olduğu gösterilmiĢtir. Lökosit

sayısının 5.000-8.000/mm3 arasında tutulması için hidroksiüre dozunun ayarlanması

gereklidir. Lökositler ve retikülositler orak hücre krizi oluĢumunda patogenezde büyük

rol oynarlar, hidroksiüre tedavisi ile baskılamanın önemli yararları gösterilmiĢtir80

.

Hidroksiüre siklüs spesifik sitotoksik bir ajandır. Ribonükleotid redüktazı inhibe

eder. Hb F miktarını nasıl artırdığı tam olarak bilinmemektedir. Olası mekanizmalar

arasında Hb F içeren retikülositlerin ortama salınması sayılabilir81

. Oral alınabilmesi bir

avantaj olmakla birlikte, kan değerlerinin yakından takibinin gerekmesi ve bazı

hastalarda yanıt alınamaması bir dezavantajdır.

Yapılan çalıĢmalar, hidroksiürenin ağrılı krizleri, pulmoner olayları, transfüzyon

ihtiyacını ve hastanede yatma süresini azalttığını ancak plaseboya göre ölüm, inme ve

hepatik sekestrasyonu azaltmadığını göstermiĢtir82

. Hayvan modellerinde kanser yapıcı

etkisi bildirilmiĢse de, insanlarda bu etkiyi gösterdiğine dair bir bulguya

rastlanmamıĢtır16

.

23

2.1.7.3.2 Hematopoietik Kök Hücre Nakli

OHA‟da ilk hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) uygulaması, 1984‟te akut

myeloblastik anemisi olan OHA‟lı bir olguda uygulanmıĢ ve her iki hastalıkta da tam

kür elde edilmiĢtir83

. 1990‟lı yılların baĢında Amerika, Belçika ve Fransa‟da yapılan

nakillerde ve uzun süreli takiplerinde baĢarılı sonuçların alınmasıyla birlikte daha

yaygın olarak uygulanmaya baĢlanmıĢtır84-86

.

Günümüzde, hematopoietik kök hücre nakli, OHA‟lı hastalarda hemoglobin

sentezinin normalleĢmesini sağlayabilecek potansiyele sahip tek tedavi yöntemidir.

Fakat etkinliği ve güvenilirliği, özellikle organ hasarı geliĢmemiĢ ve çok sınırlı sayıda

transfüzyon almıĢ çocuklara, HLA tam uyumlu vericilerden yapılan nakillerde

gösterilmiĢtir. Ayrıca, HKHN yapılan OHA‟lı hastaların uzun süreli izlemlerinde,

hastalıkları ile ilgili ortaya çıkabilecek komplikasyonlara ek olarak HKHN‟ye bağlı yan

etkilerin de olabileceği akılda tutulmalı ve hastaların bu komplikasyonlar açısından

düzenli takip edilerek uygun yaklaĢımların benimsenmesi gereklidir. Bu nedenle,

HKHN endikasyonu kararı verilmesinde çok dikkatli olunmalı ve yaygın kabul gören

ölçütlere göre karar verilmelidir.

HLA identik donör bulmadaki güçlük, son yıllarda, merkezleri diğer

alternatiflere itmiĢ ve özellikle kordon kanı ile yapılan nakiller gündeme gelmiĢtir.

OHA‟lı bir kız çocuğuna uygulanan kordon kanı kaynaklı kök hücre nakli tam

engrafman ile sonuçlanmıĢ ve hemoglobin elektroforezi dahil tüm hematolojik tablosu

düzelmiĢtir87

.

2.1.7.3.2 Diğer Tedavi YaklaĢımları

OHA‟da gen tedavisi yöntemleri halen deneysel ve araĢtırma safhasındadır.

Bununla birlikte günümüzde halen hiçbir güvenli tedavi yolu yoktur. Eritrosit

hidrasyonunu veya vasküler adezyonu engelleyen klotrimazol gibi blokan ajanlar

hidroksiüre tedavisine ek olarak verilebilir. Bu alandaki çalıĢmalar sürmektedir.

Tablo 1‟de OHA‟da kullanılan deneysel tedaviler kısaca özetlenmiĢtir

24

Tablo 1: OHA‟da tedavi modaliteleri88,89

Kategori Mekanizma Ġlaçlar

Dehidratasyonun engellenmesi Gardos kanal inhibisyonu

KCC inhibisyonu

Klorür kanal blokerleri

Clotrimazol

ICA-17403

Mg Pidolate

NS 1602

NS 3623

Antiadezyon Endotelyal adezyon

PAF- bağımlı adezyon

Anti-WBC adezyon

Endotelyal aktivasyon

RGD Pepdit

Antiadezyon antikorlar

Anti-VWF

Anti-integrin reseptörleri

Sülfosalazin

Hb F arttırılması Ribonükleotid redüktaz

Histon deasetilaz

DNA hipometilasyon

Stres eritropoezis

Hidroksiüre

Kısa zincirli yağ asitleri

2-Deoksi-5-Azaktidin

Eritropoetin

Antioksidatif tedavi Membran Fe Ģelasyonu

Glutatyon metabolizması

N-Asetil sistein

Deferipron

Glutamin

Antitrombotik tedavi Trombini azaltma

Platelet aktivasyonu engelleme

Asenokumarol, Heparin

N3 Yağ asitleri

OraklaĢmayı önleyen yöntemler Vazodilatasyon

Adezyonu azaltma

Polimerizasyon

Antiadezyon

Anti-inflamasyon

ArtmıĢ akım

Nitrik Oksit

Arginin

Flocor

2.1.7.4 Kan transfüzyonu

Transfüzyon tedavisinde amaç; derin anemide eritrosit replasmanı yapmak, HbA

içeren eritrositlerin verilmesi ile dolaĢımdaki Hb S oranını düĢürerek viskoziteyi

azaltmak, oksijen taĢıma kapasitesini arttırmak ve orak hücrelere bağlı olarak

geliĢebilecek vasküler hasarı engellemektir90

.

Transfüzyon için endikasyon iyi konulmalı ve verilecek kanda hepatit markerleri

gibi parametreler dikkatle çalıĢılmalıdır. Eritrosit transfüzyonu, anormal eritrositleri

dilüe etmek suretiyle oraklaĢmayı azaltır ve geçici olarak hasta eritrosit yapımını inhibe

eder. Normal eritrositler kan viskozitesini azaltır. Kronik transfüzyon tedavisi OHA‟nın

çeĢitli komplikasyonlarını önlemesine rağmen, viral hepatit, hemokromatozis ve

alloimmünizasyon gibi yaĢam kalitesini ve süresini etkileyen komplikasyonlara neden

olabilmekte ve bu riskler kullanımını kısıtlamaktadır91

.

Basit kan transfüzyonu, hastanın hemoglobini 5 g/dL‟nin altına düĢtüğü

durumlarda veya ani hemoglobin düĢüĢlerinde yapılmalıdır. Bunlar aplastik kriz,

25

splenik ve hepatik sekestrasyon krizleri, kanama ve kalp yetmezliğinin geliĢtiği

durumlardır92

.

Kısmi eritrosit değiĢimi, Hb S içeren eritrositleri Hb A içeren eritrositlerle

değiĢtirerek dokuların oksijenlenmesini artırmak ve oraklaĢmayı azaltmak amacıyla

yapılır. Kronik kan transfüzyonu, bazı komplikasyon durumlarında uygulanır. Örneğin,

serebrovasküler olay geçiren kiĢilere 2-5 yıl süreyle kan transfüzyonu yapılarak Hb S

oranı %30‟un altında tutulmaya çalıĢılır (Tablo 2).

Basit transfüzyon ile Hb S oranını azaltmak ve oksijen taĢıma kapasitesini

yükseltmek mümkünse de, kan viskozitesindeki ani artıĢa bağlı komplikasyonlara ve

demir yüklemesine neden olabileceği unutulmamalıdır93

.

Eğer temel hedef, dolaĢımdaki Hb S konsantrasyonunu bir miktar düĢürerek

oksijen taĢıma kapasitesini arttırmak ise, basit transfüzyon tercih edilebilir. Viskozite

artıĢına neden olmadan oraklaĢmıĢ eritrositlerin oranını akut olarak azaltmak ve oksijen

taĢıma kapasitesini arttırmak hedefleniyorsa, eritrosit değiĢimi planlanmalıdır. Bazalde

hemoglobin düzeyi 10 g/dL ve üzerinde olan ve akut transfüzyon ihtiyacı olan

hastalarda ise eritrosit değiĢimi öncelikli olarak düĢünülmelidir94

.

Tablo 2 : OHA‟da transfüzyon endikasyonları5

Transfüzyon Tipi Endikasyon

Basit transfüzyon Semptomatik anemi

Aplastik kriz

Splenik/Hepatik sekestrasyon

ġiddetli kalp yetmezliği

Exchange transfüzyon (Eritrosit değiĢimi) Hepatik sekestrasyon

Akut Göğüs Sendromu

Ġnme ve diğer SSS komplikasyonları

Priapizm

Akut gebelik sorunları

Rekürren Ģiddetli ağrılı kriz

ġiddetli enfeksiyon

Preoperatif (Major/Elektif cerrahi)

Kontrast madde kullanımı

Kronik transfüzyon tedavisi Ġnme sonrası

Kronik renal, akciğer veya kardiyak sorunlar

Gebelikte profilaktik

Rekürren Ģiddetli ağrılı kriz

Ayak ülserleri

DüĢük yaĢam standardı

26

2.2 ERĠTROSĠT AFEREZĠ (TERAPÖTĠK ERĠTROSĠT DEĞĠġĠMĠ)

Hastaya ait anormal eritrositlerin seçici olarak uzaklaĢtırılması ve yerine sağlıklı

donörlerden elde edilen eritrositlerin verilmesi iĢlemidir. GeçmiĢte sıklıkla manuel

olarak uygulanan bu yöntem; zaman alıcı olması, intravasküler hacimde değiĢikliğe yol

açması ve hedeflenen Hb S düzeyine ulaĢmak için birden çok iĢleme gereksinim

duyulması gibi nedenlerle, günümüzde yerini geliĢmiĢ cihazlarla gerçekleĢtirilen

otomatize tekniklere bırakmıĢtır95

.

Günümüz aferez cihazlarının çoğu, eritrosit aferezi uygulamaları için özel olarak

tasarlanmıĢ programlara sahiptir. Hastanın cinsiyeti, boyu, vücut ağırlığı ve hematokrit

(Hct) değeri cihaza girildiğinde, sistem toplam kan hacmini ve toplam eritrosit hacmini

otomatik olarak hesaplamaktadır.

Ayrıca, spesifik bir iĢlem planlamak için; talep edilen çıkıĢ Hct değerini,

kullanılacak eritrositlerin ortalama Hct‟ni ve Hb S konsantrasyonunun hangi oranda

azaltılacağını sisteme girmek gereklidir. Bu bilgiler doğrultusunda cihaz, değiĢtirilmesi

gereken eritrosit hacmini ve hedeflenen sonuçlara ulaĢmak için ihtiyaç duyulan eritrosit

miktarını hesaplar ve kullanıcıya bildirir.

Eritrosit aferezinde temel hedef, viskoziteyi arttırmadan anemiyi düzeltmek, kısa

süre içerisinde dolaĢımdaki Hb S oranını %30‟un altına indirmek ve dokulardaki

perfüzyon hasarını gidermektir. ĠĢlemde, hastanın toplam eritrosit hacminin bir katı

kadar değiĢim yapılması sonucunda, Hb S içeren eritrositler yaklaĢık %65 oranında

uzaklaĢtırılmıĢ olur. Diğer bir deyiĢle, iĢlem öncesi Hb S düzeyi %100 olarak belirlenen

bir hastada, dolaĢımdaki eritrosit hacminin bir katı oranında değiĢim yapılması

durumunda, iĢlem sonu Hb S konsantrasyonu yaklaĢık %35‟e inecektir. Eritrosit

hacminin 1,5 katı kadar değiĢim sonrasında Hb S oranı %30‟un altına düĢecek ve 2 katı

kadar değiĢim yapılması durumunda ise anormal eritrositler yaklaĢık %90 oranında

uzaklaĢtırılacaktır96

.

Otomatize afarez cihazları, toplam kan hacmini hesaplamak için, modifiye

edilmiĢ Nadler Formülü’ nü kullanmaktadır. Bu formül eriĢkinler için tasarlandığından,

çocuk hastalarda toplam kan hacmi manuel olarak hesaplanıp sisteme girilmelidir

(Tablo 3).

27

Tablo 3: Çocuklarda toplam kan hacminin hesaplanması97

YaĢ TKH (mL/Kg)

Prematüre Yenidoğan 89-105

Miadında Yenidoğan 82-86

Süt-oyun çocuğu 73-82

≥ 3 yaĢ 70

≥ 15 yaĢ 65-70

2.2.1 Eritrosit Aferezi Endikasyonları

Amerikan Aferez Derneği (American Society for Apheresis / ASFA), eritrosit

aferezi dahil tüm terapötik aferez endikasyonlarını revize ederek 2007 yılında yeniden

yayınlamıĢtır (Tablo 4)98

.

Tablo 4: Eritrosit değiĢimi endikasyonları (ASFA kriterleri)

Hastalık Endikasyon Kategorisi

Orak hücre anemisi

YaĢamı ve organları tehdit eden komplikasyonlar* I

Ġnme profilaksisi II

Transfüzyona bağlı demir birikimini önleme II

Malarya (ġiddetli) II

Babezyöz (ġiddetli) II

* YaĢamı ve organları tehdit eden ciddi komplikasyonlar:

a) Akut göğüs sendromu

b) Akut iskemik inme

c) Ağır enfeksiyonlar / Sepsis

d) Çoklu organ yetmezliği

e) Rekürren Ģiddetli ağrılı kriz

f) Priapizm

g) Gebelikte akut komplikasyonlar

28

2.2.1.1 Akut Göğüs Sendromu

Akut göğüs sendromu; çocuklarda ortalama %1, eriĢkilerde ise %4‟lük mortalite

oranı ile seyreden, orak hücre anemisinin en ciddi komplikasyonlarından biridir. Klinik

ve/veya radyografik olarak tespit edilen, yeni ve ilerleyici pulmoner infiltrasyon, yüksek

ateĢ, göğüs ağrısı, öksürük ve takipne ile karakterize bir tablodur. Etiyolojisi genellikle

multifaktöriyeldir. Çocuklarda daha çok enfeksiyon kaynaklı, eriĢkinlerde ise yağ

embolizmine bağlı pulmoner vazooklüzyon sorumlu tutulmaktadır99

.

Klinik seyir oldukça değiĢkendir ve çoğu zaman öngörülemez. Çocuk ve eriĢkin

hastalar arasında önemli farklılıklar söz konusudur. Akut göğüs sendromu, çocuk

hastalarda daha hafif seyrederken, eriĢkinlerde, Ģiddetli hipoksi, uzamıĢ hospitalizasyon

ve artmıĢ ölüm oranı ile oldukça ağır bir yol izler. Tekrarlayan epizodlar, kronik akciğer

hastalığı ve hatta erken ölüme neden olabilir. Optimal tedavi yaklaĢımı; uygun

hidrasyon, antibiyotikler, analjezikler, destek oksijen tedavisi ve basit transfüzyon ya da

eritrosit aferezidir100

.

2.2.1.1.1 Akut Göğüs Sendromu’nda Eritrosit Aferezi

Amerika‟da, Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) ÇalıĢma Grubu, diffüz bilateral

pulmoner infiltrasyon, Ģiddetli hipoksi ve hızlı progresyon durumunda, eritrosit aferezi

yapılmasını önermektedir101

. Aferez iĢlemi, Hb S konsantrasyonu %30‟un altına

düĢecek ve hemoglobin düzeyi 10 g/dL‟nin altında olacak Ģekilde planlanmalı, kan

bankasında bulunan en taze kanlar ile mümkün olan en kısa sürede gerçekleĢtirilmelidir.

Eritrosit aferezi ile arteriyel oksijen satürasyonunun dramatik bir Ģekilde

düzeldiği, hastaların hızla stabil hale geldiği gösterilmiĢtir. Ancak infiltrasyonların

kaybolması bazen günler alabilmektedir102

.

2.2.1.2 Serebrovasküler Olaylar ve Ġnme

Orak hücre anemisinin en ağır komplikasyonları santral sinir sistemi iliĢkili

olanlardır. Ġnsidansı, %0,6 hasta/yıl olarak saptanmıĢtır. Çocuk hastaların ortalama %5-

7‟si iskemik inme atağı ile karĢılaĢmaktadır. Ġlk inme atağına bağlı mortalite oranı,

yaklaĢık %2 olarak belirlenmiĢtir ve hastaların %60‟ından fazlası tümüyle

29

iyileĢebilmektedir. Ancak, Hb S düzeyi %30‟un altında korunamayan hastaların %70‟i

en geç 3 yıl içerisinde bir diğer serebrovasküler krizle karĢılaĢmaktadır5,47

.

Ġskemik inme ya da geçici iskemik ataklar, çoğunlukla internal karotik arterin

distal segmentleri, daha az sıklıkla da serebral arterlerin proksimal orta ya da anterior

segmentlerinin tutulumunu içeren intrakraniyal arteriyopatiye sekonder olarak

geliĢmektedir. Arteriyel değiĢiklikler; Transkranyal Doppler Ultrasonografisi veya

manyetik rezonans anjiografisi ile belirlenebilir. Anormal transkranyal doppler

ölçümleri olan OHA‟lı olgularda, inme riski yaklaĢık %45 olarak belirlenmiĢtir46

.

Ġnme tek baĢına izole bir olay olabileceği gibi, pnömoninin ilerlemesiyle,

aplastik krizde, viral hastalıklarda, ağrılı krizlerde, priapizm ve dehidratasyon sonucu da

oluĢabilir. Stroku hazırlayan nedenlerin baĢında, intrakraniyal arterlerin stenozu veya

obstrüksiyonu gelmektedir. Ġnfarktlar sonucu; hemiparezi, konuĢma defektleri, fokal

nöbetler ve yürüme bozuklukları en sık görülen semptomlardır103

.

2.2.1.2.1 Ġnmede Eritrosit Aferezi

Altta yatan neden ne olursa olsun (enfarktüs, hemoraji, hipoksi ya da geçici

iskemi), akut serebrovasküler olaylar, eritrosit aferezi için kesin endikasyondur.

Mümkünse, tanı konduktan sonraki ilk 6 saat içinde gerçekleĢtirilmelidir. Amaç, Hb S

içeren eritrositleri uzaklaĢtırarak kan viskozitesini azaltmak, perfüzyonu düzelterek akut

oraklaĢmayı minimalize etmektir104,105

.

Eritrosit aferezinin serebral anjiografi öncesinde yapılması önerilmektedir.

Böylelikle, intravenöz yoldan verilen hiperozmolar kontrast maddenin neden olabileceği

akut oraklaĢmanın engelleneceği düĢünülmektedir.

Tedavi edilmemiĢ hastalarda mortalite oranı yaklaĢık %20 kadardır ve

%70‟inden fazlasında kalıcı motor bozukluk ile belirgin mental algılama bozuklukları

görülür47

.

Eritrosit aferezi yapılan hastalarda motor fonksiyonlarda belirgin düzelme

görülür. Ancak, ilk aferez iĢleminden sonra, kronik transfüzyon programı

uygulanmalıdır. Hb S konsantrasyonunun %30‟un altında korunması inme riskini

%10‟un altına düĢürmektedir. Kronik transfüzyon programına alınan hastalarda; inme

riskinin, gizli enfarktların, ağrıların, akut göğüs sendromu sıklığının ve hemolizin

30

azaldığı, büyümenin düzeldiği gösterilmiĢtir. Buna karĢılık, programa alınmayan

hastalarda bozukluk ilerleyicidir106

.

2.2.1.3 Priapizm

EriĢkin erkeklerin ortalama %40‟nın, preadolesan erkeklerin ise %6‟sının

karĢılaĢtığı bir diğer önemli komplikasyondur. Ağrılı ve istenmeyen, sürekli ereksiyon

hali ile karakterize bir tablodur. Puberte sonrası sık görülür, korpus spongiosum ve her

iki korpus kavernosumun tutulumu söz konusudur. Tekrarlama olasılığı %50‟dir.

Ġskemik priapizmde, oraklaĢmıĢ hücrelere bağlı olarak kavernöz dokudan dıĢarı venöz

drenaj bloke olmuĢtur44

.

Epizodlar ortalama 2-4 saat kadar sürer. Bazıları, bu sürenin sonunda

kendiliğinden düzelir. Buna karĢılık, uzamıĢ epizodlar, müdahale edilmediğinde, geri

dönüĢümsüz iskemik hasar ve impotens ile sonuçlanır.

Priapizmde baĢlangıç tedavisi, genellikle hidrasyon, idrarın alkalileĢtirilmesi,

analjezik ve diğer bir çok farmakolojik ajanın uygulanması ile basit transfüzyon olarak

sayılabilir. Tablonun devam etmesi durumunda, çok gecikmeden eritrosit aferezi

önerilmektedir. Bunları takiben, korpus kavernosum‟un aspirasyon ve irrigasyon ile

boĢaltılması söz konusu olabilir44,45

. Tüm giriĢimlere rağmen yanıt alınamaz ise, cerrahi

giriĢim ve Ģant takılması gerekir. Sıklıkla ciddi komplikasyonlara neden olan bu

operasyon, genellikle baĢarısız olmaktadır.

2.2.1.3.1 Priapizm’de Eritrosit Aferezi

Hem uzamıĢ priapizm hem de cerrahi müdahale impotansa neden

olabileceğinden, baĢlangıç tedavisinin hemen ardından yanıt alınamıyorsa, eritrosit

aferezi planlanmalıdır107

.

ĠĢlemde temel hedef, hemoglobin düzeyini 10 g/dL civarında korumak ve Hb S

düzeyini %30‟un altına düĢürmektir. Ancak, bu konuda yapılmıĢ randomize kontrollü

bir çalıĢma henüz yoktur ve daha çok olgu sunumu Ģeklindeki yayınlarda sonuçlar

birbiriyle çeliĢmektedir108,109

.

31

2.2.1.3.2 Priapizm ve ASPEN Sendromu

ASPEN Sendromu (Association of sickle cell disease, priapism, exchange

transfusion and neurologic events); priapizmli hastalarda transfüzyon sonrası ortaya

çıkan, baĢ ağrısı, konvülziyon, mental durum değiĢikliği, fokal bozukluklar ve inme ile

karakterize nörolojik komplikasyonlar olarak tanımlanmaktadır110

.

Eritrosit değiĢimi sonrası, korpus kavernosum‟dan serbest kalan oraklaĢmamıĢ

eritrositlerin ya da vazoaktif maddelerin dolaĢıma karıĢması ve Hct‟i ani bir Ģekilde

%36‟nın üzerine çıkarması sorumlu tutulmaktadır. Hct düzeyindeki ani artıĢın

hiperviskoziteye, serbest kalan vazoaktif maddelerin de serebral hipoksiye neden

olduğu düĢünülmektedir.

2.2.1.4 OHA’da Akut Gebelik Sorunları

OHA‟lı hastalarda gebelik, yüksek morbidite ve mortalite riski taĢımaktadır.

Gebelik toksemisi, intra-uterin büyüme bozuklukları, preeklamsi, düĢük veya erken

doğum, bebek ve anne için tehlike oluĢturan olası komplikasyonlardır. Ek olarak, ağrılı

krizler, akut splenik/hepatik sekestrasyon, derin anemi, akut göğüs sendromu, üriner

sistem enfeksiyonları ve diğer bir çok OHA iliĢkili komplikasyon görülme sıklığı,

gebelikte önemli ölçüde artmaktadır111

.

2.2.1.4.1 Akut Gebelik Sorunlarında Eritrosit Aferezi

Gebelik sırasında ortaya çıkan komplikasyonların tedavisinde, basit transfüzyon

ya da eritrosit aferezi önemli bir yer tutmaktadır.

Yüksek riskli hastalarda, gebeliğin 28. haftası ve hatta daha erken dönemlerden

baĢlayarak, profilaktik transfüzyon tedavisi öneren merkezler vardır. Fakat, profilaktik

transfüzyon yaklaĢımı, içerdiği önemli riskler nedeniyle tartıĢmalıdır.

Randomize bir çalıĢmada, profilaktik transfüzyonlar ile hastaların hemoglobin

düzeyi 10-11 g/dL civarında, Hb S oranı %35‟in altında korunmuĢtur. Bu hastalarda,

baĢta ağrılı krizler olmak üzere, tüm komplikasyonların insidansında azalma rapor

edilmiĢtir112

.

32

2.2.1.5 Akut Ağrılı Kriz

Akut ağrı atakları sıklıkla vazookluziv krizler sırasında ortaya çıkar ve OHA‟nın

en sık komplikasyonudur. Ġrreversibl oraklaĢmıĢ hücrelerin damarı tıkaması, doku

harabiyeti ve nekroz ile sonuçlanır. AzalmıĢ kan akımı bölgesel hipoksi ile asidoza ve

sonuçta iskemik harabiyete yol açar. Genelde 4-6 günde düzelir, bazen haftalarca

sürebilir. AteĢ, enfeksiyon, asidoz, dehidratasyon ve soğuğa maruz kalma ağrılı krizi

hızlandırabilir. Bazı hastalarda ise ağrılı kriz, anksiyete ve stres tarafından

tetiklenmektedir113

.

2.2.1.5.1 Akut Ağrılı Kriz’de Tedavi YaklaĢımı

Hidrasyon, ağrılı krizlerin baĢlangıç tedavisinde en önemli faktördür. Evde oral

tedavi baĢarısız olursa hastanede uygulanmalıdır. Ağrıların kontrol altına alınması için,

öncelikle narkotik olmayan analjezikler denenmelidir. Yeterli yanıtın alınamaması

durumunda non steroid antienflamatuar ajanlar, daha ciddi ve dirençli ağrılarda narkotik

ilaçlar verilebilir. Hafif ağrılarda kodein, aspirin veya asetaminofen, orta Ģiddette

ağrılarda peroral oxycodone, meperidin, Ģiddetli ve tekrarlayan ağrılarda intravenöz

morfin, meperidin verilebilir.

AteĢ, toksik tablo, eklem ĢiĢliği, pulmoner veya nörolojik semptomları olan

hastalar hemen hastaneye yatırılmalıdır. Ġntravenöz sıvı tedavisi ve parenteral

narkotikler verilir. 3-4 saatte rahatlar ise oral narkotikler verilir, ağrı kontrol edilirse

oral analjezik verilerek eve gönderilir. Ağrı ısrar eder ise hastaneye yatırılır; hipoksi var

ise oksijen, asidoz var ise sodyum karbonat verilir. Gerekirse basit transfüzyon veya

eritrosit aferezi yapılır.

2.2.1.5.2 Akut Ağrılı Kriz’de Eritrosit Aferezi

Akut ağrılı krizin tedavisinde, basit transfüzyon yeterince etkili

bulunmamıĢtır114

. Morbidite ile seyreden, rekürren Ģiddetli ağrılı krizlerde, kronik

transfüzyon tedavisi veya eritrosit aferezi önerilmektedir115

. Eritrosit aferezi, sık

tekrarlayan ve Ģiddetli ağrılı atakların tedavisinde oldukça etkili bulunmuĢtur. Ancak,

33

transfüzyon iliĢkili riskler taĢıdığından, ağrılı krizlerin önlenmesinde hidroksiüre

tedavisi günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır116

.

2.2.1.6 Majör Cerrahi GiriĢim Öncesi Eritrosit Aferezi

OHA‟li hastalarda majör cerrahi giriĢimler ve anestezi uygulamaları, baĢta akut

göğüs sendromu olmak üzere, böbrek yetmezliği, inme ve ağrılı kriz olasılığını önemli

oranda arttırmaktadır117

. Anestezinin neden olduğu hipoksi, dehidratasyon ve elektrolit

bozuklukları, oraklaĢmayı ve bununla iliĢkili akut krizleri tetikler. Hastaların yakın

takibi ve anestezi uygulamalarındaki geliĢmeler, komplikasyon görülme sıklığını

azaltmıĢ olmakla beraber, halen preoperatif eritrosit değiĢimi kuvvetle önerilmektedir.

Özellikle, cerrahi giriĢim öncesi hepatik, kardiyak, renal ve/veya nörolojik

problemleri olan hastalarda, eritrosit aferezi mutlaka planlanmalıdır. Benzer Ģekilde,

yapılacak operasyonun türü de (kardiyopulmoner by-pass, serebral ve retinal giriĢimler)

dikkate alınmalıdır. Yüksek risk grubuna giren hastalarda, eritrosit aferezi ameliyattan

kısa bir süre önce gerçekleĢtirilmeli, iĢlem, hematokrit değeri %30 civarında ve Hb S

konsantrasyonu %30‟un altında olacak Ģekilde planlanmalıdır117

.

2.2.2 Eritrosit Aferezi’nde Kan Ürünü Özellikleri

OHA‟lı hastalarda uygulanan eritrosit değiĢimi iĢlemlerinde kullanılacak kan

ürünleri, belirli kurallar dikkate alınarak hazırlatılmalıdır. Dikkat edilecek noktalar

aĢağıda sıralanmıĢtır118

.

Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonu ve HLA immünizasyon riskini

azaltmak amacıyla, mutlaka lökositi azaltılmıĢ kan ürünü talep edilmelidir.

Plazma proteinlerine karĢı aĢırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda,

plazmanın %99‟nun uzaklaĢtırıldığı “YıkanmıĢ eritrosit süspansiyonu”

tercih edilmelidir.

Donörler, orak hücre taĢıyıcılığı açısından test edilmeli ve oraklaĢma testi

negatif olan kanlar kullanılmalıdır.

Mümkünse, 5-7 güne kadar olan taze eritrosit süspansiyonları tercih

edilmelidir. Burada amaç; transfüze edilen eritrositlerin dolaĢımda kalma

34

süresini uzatmaktır. Ek olarak, taze eritrosit süspansiyonları 2,3-

Difosfogliserat‟tan zengindir ve bu durum oksijenin dokularda serbest

bırakılmasını kolaylaĢtırmaktadır.

Rh ve Kell sistemlerine ait antijenler eritrosit yüzeyinde son derece güçlü

ifade edilir ve en hızlı antikor geliĢtiren sistemlerdir. Bu nedenle, daha önce

hiç transfüzyon almamıĢ ya da çok az almıĢ hastalarda, ABO‟ya ek olarak

Rh ve Kell uygun kan ürünü hazırlatılmalıdır.

Hastada, geçmiĢ transfüzyonlara bağlı olarak eritrosit alloantikorları oluĢmuĢ

ise, mümkün olduğunca bu spesifik antikorlara karĢı antijen içermeyen kan

ürünleri talep edilmelidir.

2.2.3 Eritrosit Aferezi Ġçin Damar Yolu Sağlanması

BaĢarılı bir aferez uygulaması için ilk ve en önemli koĢul yeterli kan akımının

sağlanmasıdır. YerleĢtirilmesi ve kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek riskler

nedeniyle, santral venöz kateter (SVK) tercih edilmemelidir. Uygun ve yeterli geniĢlikte

olması durumunda periferik venler kullanılmalıdır. AlıĢ için 16-19 gauge, dönüĢ içinse

18-20 gauge çapta intraket veya fistül takılmalı, tercihen antekübital yerleĢimli damarlar

kullanılmalıdır119

.

Çocuk hastalarda, aferez için gerekli akımı sağlayacak çapta ve/veya sayıda

damar yolu bulunmayabilir. Mevcut damar yolu afereze uygun gibi görünse de, damar

kısa sürede kollabe olarak yeterli akımı sağlamayabilir. Yinelenen aferez iĢlemlerinde,

uygun damar yolu sağlanamayabilir. Bu durumlarda, zorunlu olarak SVK takılır (Tablo

5). Tercihen geniĢ ve çift lümenli, geçici hemodiyaliz kateterleri yerleĢtirilmelidir.

Hickman kateteri, periferik yerleĢimli santral venöz kateterler (PICC) ve venöz portlar

ile yeterli kan akımı sağlanamadığından aferez iĢlemlerinde kullanılmaya uygun

değildir. Ancak, zorunlu durumlarda geri dönüĢ hattı olarak kullanılabilir120

.

Tablo 5: Çocuk hastalarda, aferez iĢlemi için kullanılan SVK boyutları120

Hasta SVK Çapı (French)

<10 Kg 6,5-7

10-20 Kg 8-9

20-50 Kg 9-10

>50 Kg 11,5-13,5

35

2.2.4 Eritrosit Aferezi ĠĢlemlerinde Hacim DeğiĢiklikleri

Ekstrakorporeal hacim; aferez iĢlemi sırasında, vücut dıĢında bulunan toplam

kan hacmini ifade eder. Aralıklı akımla çalıĢan aferez cihazlarında daha fazladır.

Toplam kan hacmi eriĢkinlere göre daha düĢük olan çocuk hastalarda, aralıklı akım

tekniğiyle çalıĢan sistemler tercih edilmemelidir. Herhangi bir aferez uygulamasında

vücudun dıĢında bulunan kan miktarı, toplam kan hacminin %15‟inden fazla

olmamalıdır.

Ekstrakorporeal hacim, toplam kan hacminin geçici kaybı anlamına gelir.

Toplam kan (hacim) kaybı en fazla %15‟e kadar tolere edilebilir (%30‟u geçen

kayıplarda Ģok tablosu). Altta yatan hastalık ve hastanın dolaĢımdaki eritrosit kütlesi

bilinmelidir. Hastanın klinik durumuna göre tolere edilebilecek azalma farklılık gösterir.

Kardiyovasküler hastalık, pulmoner yetmezlik veya organ iskemisi riski olanlarda

tolerans azalır121

.

Özellikle, ağırlığı 40 Kg‟ın altında olan çocuk hastalarda sürekli akım aferezi ile

çalıĢan sistemler kullanılmalı, iĢlemden önce hematokrit, basit transfüzyon ile %20‟nin

üzerine çıkarılmalıdır. Ekstrakorporeal dolaĢımdaki kan miktarı, klinik durumu iyi olan

hastalarda, toplam kan hacminin %15‟ini, hemodinamik bozukluğu olan pediatrik

hastalarda %12‟sini aĢıyor ise eritrosit priming yapılmalıdır.

2.2.5 Eritrosit Aferezi Yapılan Hastalarda Takip

ĠĢlemin etkinliğini belirlemek amacıyla; iĢlem öncesi ve sonrasında, tam kan

sayımı ve hemoglobin elektroforezi çalıĢtırılmalıdır. ĠĢlemlerde, fazla miktarda sitrat

içeren kan ürünleri kullanıldığından, iyonize kalsiyum düzeyi takibi çok önemlidir. Ek

olarak, serum elektrolit düzeyleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, koagülasyon

parametreleri ve gerekliyse kan gazları izlenmelidir.

Aferez iĢlemi boyunca hastalar takip edilmeli, ateĢ, nabız, kan basıncı ve oksijen

satürasyonu düzenli olarak izlenerek kayıt altına alınmalıdır.

36

2.2.6 Eritrosit Aferezi ile ĠliĢkili Komplikasyonlar

Eritrosit aferezi sırasında, transfüzyon iliĢkili tüm komplikasyonlar

gözlenebilir122

. Daha evvelden reaksiyon öyküsü olan hastalarda, asetaminofen veya

difenhidramin ile premedikasyon yapılarak febril non-hemolitik ya da alerjik

reaksiyonlar engellenebilir. Kullanılan kan ürünleri yüksek miktarda sitrat içerdiğinden,

sitrat iliĢkili yan etkiler (bulantı/kusma, abdominal kramp, perioral parestezi, kas

krampları ve daha nadir olarak tetani) ortaya çıkabilir. ĠĢlem boyunca, intravenöz

yoldan yavaĢ ve sürekli kalsiyum glukonat infüzyonu ile bu semptomlar etkili bir

Ģekilde giderilmektedir.

Özellikle santral venöz kateter kullanılan hastalarda, damar yolu iliĢkili

komplikasyon riski artmaktadır. GiriĢ yerinde kanama, hematom, tromboz, enfeksiyon

ve vasküler perforasyon oluĢabilir. Fazla miktarda kan ürünü kullanıldığından viral

geçiĢ riski artmaktadır. Bu nedenle, iĢlem öncesi ve 3-6 ay sonra viral markerların takibi

yapılmalıdır. Çok miktarda kan ürünü kısa bir süre içerisinde transfüze edildiğinden,

hastanın toplam kan hacmi ve eritrosit hacminde oluĢabilecek değiĢikliklere (volüm

kayması) izin verilmemeli, hasta sürekli ve yakından izlenmeli ve hematokrit değeri

belirli aralıklarla ölçülerek viskozite artıĢı engellenmelidir.

Hastalar, geç hemolitik reaksiyonlar açısından izlenmeli, özellikle alloimmünize

hastalarda yapılan iĢlemlerde antijen negatif kan ürünü tercih edilmeli ve olası

komplikasyonlar ile ilgili olarak hasta ve/veya ailesi bilgilendirilmelidir123

.

37

2.3 ĠMMÜNĠTE VE T HÜCRE FONKSĠYONLARI

2.3.1 Ġmmünitenin Tipleri

Ġmmün sistem, doğal ve kazanılmıĢ olarak ayrılan iki kısımda incelenebilen bir

savunma sistemidir. Bu iki sistem birbiriyle çok hassas bir denge içerisinde ve

yardımlaĢma ile çalıĢarak konağı patojenlere karĢı korumaktadır124

.

Doğal immünite, bir patojenle karĢılaĢınca ilk cevabı doğumdan itibaren oluĢ-

turabilen, genetik olarak belirlenmiĢ immün özellikleri içeren ve konağın kendisine ait

olan ve olmayan antijenik yapıyı tanıma kapasitesine sahip olan savunma sistemi olup

belirli bir patojen için seçicilik göstermez ve birey bazı mikroorganizmaları tanıma ve

yok etme özelliklerine doğuĢtan itibaren sahiptir. Doğal immün sistem, hücreleri ve

çeĢitli molekülleri içerir. Hücresel elemanlar polimorfonükleer lökositler (PNL),

monosit, makrofaj, eozinofil, mast hücreleri ve bazofiller, çözünür faktörler ise

sitokinler, akut faz reaktanları ve özellikle en önemli faktörlerden biri olan

kompleman sisteminden oluĢur. Organizmanın enfeksiyonlarla mücadelesinde hem

evrimsel olarak eski hem de oldukça evrensel olan doğal immün sistem, spesifik

immüniteyle kıyaslandığında patojenleri tanıyan reseptörler açısından daha kısıtlı bir

repertuara sahiptir. Doğal direnç mekanizmaları; anatomik ve fizyolojik bariyerler,

kimyasal ve biyolojik faktörler, dalağın fonksiyonu, yaĢ, beslenme, ateĢ ve akut faz

reaktanları, ırk ve genetik etki, bakteriyel interferans ve interferon, infeksiyonlara doğal

duyarsızlık, tolerans, fagositler ve doğal öldürücü (NK) hücreler, fagositoz ve

enflamasyondur125

.

KazanılmıĢ immünite ise, belirli bir antijene özgün olup, antijenle tekrarlayan

karĢılaĢmalarda daha hızlı ve güçlü cevap oluĢturma gibi üstünlüklere sahiptir. Bu

olaya antikor ve T lenfositleri aracılık eder ve sorumlu hücreler özgül bir antijen için

uzun vadeli belleğe sahiptir. Bu savunma, organizmanın patojene primer veya sekonder

yanıtına göre hümoral veya hücresel düzeyde olabilir (ġekil 6). Hücre aracılı (selüler)

yanıt esas olarak T lenfositlerden kurulu iken, antikor aracılı (hümoral) bağıĢıklık B

lenfositlerden ve plazma hücrelerinden kuruludur126

.

38

ġekil 6: Hümoral ve hücresel immünite127

39

KazanılmıĢ immünite, iki Ģekilde sağlanır. Aktif immünizasyon, hastalık

etkeninin doğrudan alınması (doğal infeksiyon) veya bu etkenin zararsız hale

getirilmesinden sonra konağa verilmesiyle (aĢılama) kazanılır. Pasif immünizasyon ise

anneden bebeğe geçen bağıĢıklık dıĢında, belirli bir antijene karĢı hiperimmün kılınmıĢ

baĢka konaktan alınan immün serumun veya immünoglobülinlerin korunmak istenilen

kiĢiye verilmesiyle kazandırılır128

.

2.3.2 Lenfoid Organlar

Lenfoid organlar santral ve periferik olmak üzere ikiye ayrılır. Santral (primer)

organlar, yeni lenfositlerin antijene bağımlı olmaksızın otonom olarak yapıldıkları ve

immün tepki oluĢturma yeteneği kazandıkları yerlerdir. Ġnsanda santral lenfoid organlar

kemik iliği ve timustur. Periferik (sekonder) lenfoid dokular ise, lenfositlerin antijenik

uyaranlarla reaksiyona girdikleri yerler olup dalak ve lenf nodülleri gibi sistemik lenfoid

organlar ile gastrointestinal sistem, respiratuvar sistem, genitoüriner sistem,

konjonktiva gibi mukozal yüzeylerle iliĢkili hep beraber mukozal immün sistemi

yapacak Ģekilde, mukozal bağlantılı lenfoid dokular (MALT)‟dan oluĢur129

.

Tüm lenfoid organların yapısı benzer olup kapsüle ve bağ doku uzantıları ile

lobüllere bölünmüĢlerdir. Perfüzyon tek bir arterden, drenaj ise venler ve lenfatikler

yardımı ile sağlanır. Parankim dokusu, korteks (periferik zon) ile medulla (santral

zon)‟dan oluĢur. Mukozal lenfoid dokularda ise lenfositler, dağınık agregatlar halinde

(diffüz lenfoid doku) veya germinal merkezler içeren sekonder foliküller (organize

lenfoid doku) Ģeklinde bulunabilirler129

.

2.3.3 Lenfoid Hücreler

Ġmmün sistemin fonksiyonları, tüm vücuda dağılmıĢ olmakla birlikte esas olarak

timus, lenf nodülleri ve dalakta bulunan hücrelerin oluĢturdukları lenforetiküler sistem

tarafından yürütülür. Bu sistemin en önemli komponenti olan lenfoid hücreler,

lenfositler ve plazma hücrelerinden oluĢmaktadır. Plazma hücreleri, antijen veya

yabancı cisimlere karĢı reaksiyon oluĢturan protein yapıdaki antikorların üretiminden

40

sorumlu iken, lenfositlerin antijene özgün tepki gösterme ve sonuçta bazı hücresel

ürünler oluĢturma yeteneği vardır130

.

Gebeliğin 8. haftasında hepato-spleno-timik evrede, hemapoietik kök

hücrelerinin vitellus kesesinden karaciğer ve dalağa göç etmesiyle granülopoez,

lenfositopoez ve monositopoez baĢlar. Bu dönemde timusta da lenfosit yapımı

baĢlamıĢtır. Ġntrauterin 3. ayda oluĢmaya baĢlayan kemik iliğinde ise 4. aydan sonra

bütün kök hücrelerinin geliĢmesi ile hematopoez etkin duruma geçer. Doğumdan

sonraki yaĢam süresince organizmadaki lenfosit yapımı, esas itibarı ile lenf nodüllerinde

olmak üzere lenfoid dokulardaki lenfositlerin çoğalması ile sağlanır. Ancak bu yapım,

normal lenfosit sayısını karĢılamaya yetmediğinden, kök hücrelerinin farklılaĢması ile

kemik iliğinden de dolaĢıma lenfosit verilir. EriĢkinde bir günde dolaĢıma verilen

lenfosit sayısı yaklaĢık 109‟

dur124

.

Morfolojik olarak birbirine çok benzemekle beraber, birbirinden bağımsız olarak

geliĢen, görevleri ve antijen yapıları birbirinden farklı iki ana lenfosit grubu mevcuttur.

Lenfosit klonları, santral lenfoid dokuları oluĢturan fötal karaciğer, kemik iliği ve

timusta iki ayrı doğrultuda fonksiyonel farklılaĢmaya uğrarlar. KuĢlarda son barsaktaki

kloakada yer almıĢ bir lenfoid organ olan Bursa Fabricius‟a bağımlı geliĢme göstererek

hümoral (antikora dayalı) immüniteyi oluĢturan lenfositlere B lenfositleri; timusa

bağımlı geliĢme göstererek hücresel immüniteyi oluĢturan lenfositlere de T lenfositleri

denmektedir. Bursa‟nın memelilerdeki karĢılığının fötal karaciğer ve eriĢkin kemik iliği

olduğu kabul edilmektedir. Her iki lenfosit grubu da uyarıldığında morfolojik

değiĢiklikler gösterir ve bölünmeye baĢlar. T hücreleri özgün antijenleri tanıma

özelliğine sahip blast formuna bürünürken, B lenfositleri antikor oluĢturmak üzere

plazma hücrelerine dönüĢürler124

.

Üçüncü bir lenfosit grubu olarak kabul edilen doğal öldürücü (NK) hücreler

veya null cell olarak adlandırılan grup ise, bazı T hücre belirteçleri taĢıdıkları halde

olgunlaĢma için timustan geçmeyen, doğal konak savunmasında önemli bir rol oynayan

büyük sitoplazmik granüllü lenfositlerdir.

Lenfoid kök hücrelerinden farklılaĢan T, B ve NK hücrelerinin aksine lenfoid

sistemin diğer elemanları olan monositler, makrofajlar ve granülositler myeloid

öncüllerinden geliĢir124

.

41

2.3.3.1 T Lenfositler

T hücreleri, doğrudan antikora bağımlı olmayan, hücrelerin yönettiği ve katıldığı

kazanılmıĢ immuniteden sorumlu hücrelerdir. Bu hücreler pek çok değiĢik tipte

immunolojik reaksiyon yürütürler. Bunlar arasında pek çok virüs, bakteri ve mantara

karĢı olan immün reaksiyonlar, kontakt alerji, greft ve tümör reddi ve bazı otoimmün

hastalıklar sayılabilir.

T hücreleri timusta geliĢir. Kemik iliğinden gelen kök hücreleri, timus

korteksine girerler ve geliĢen hücreler (timosit) medullaya doğru hareket ederken, timus

hormonları (timozin, timulin, timopoietin) ile birlikte, timus stroması tarafından

yönlendirilerek bir seri reaksiyon sonrası, immünolojik olarak yeterli T hücrelerine

farklılaĢır. BaĢlangıçta yüzey antijen reseptörleri ve antijenleri bulunmayan bu kök

hücreleri, bu farklılaĢma sırasında onları karakterize eden ve CD olarak ifade edilen,

glikoprotein tabiatında birtakım yüzey antijenleri (iĢaretleyicileri) kazanır131

.

Önceleri T hücrelerinin yüzey antijenleri, bunlara karĢı oluĢturulmuĢ

monoklonal antikorları kullanarak sıra numarasına konulmuĢ OKT ile

iĢaretlendirilmekteyken daha sonra bu değiĢtirilerek “Cluster of Differentiation”

sözcüklerinin baĢ harflerinden oluĢan, numaralandırılmıĢ CD ifadesi kullanılmaya

baĢlanmıĢtır.

CD 1 = OKT 6 Kortikal T lenfositi yüzey reseptörü

CD 2 = OKT 11 T hücre aktivasyonu ve rozet testi için eritrosit reseptörü, T

hücrelerinin ortak yüzey reseptörü

CD 3 = OKT 3 T hücrelerinin ortak yüzey reseptörü

CD 4 = OKT 4 T helper hücresinin spesifik yüzey reseptörü

CD 8 = OKT 8 T supresör/sitotoksik hücrenin spesifik yüzey reseptörü

BaĢlangıçta CD4 ve CD8‟i hiç ifade etmeyen (çift eksi) kök hücreleri, timus

korteksinden medullasına hareketleri sırasında, önce hem CD4 hem de CD8 ifade etmek

üzere (çift artı) farklılaĢıp daha sonra ya CD4 veya CD8‟i ifade etmek üzere geliĢir

(ġekil 7).

42

ġekil 7: T lenfositlerin geliĢimi132

Timositler, timik medullaya girince iki ayrı populasyon oluĢturacak Ģekilde

geliĢme gösterir. Çift artı bir hücre sınıf II MHC proteinlerine sahip bir hücre ile temas

ederse bir CD4(+) hücreye farklılaĢacak, fakat sınıf I MHC proteinine sahip bir hücre

ile temas ederse bir CD8(+) hücreye farklılaĢacaktır. Sonunda, medullada CD2 (T11),

CD3 (T3) ve CD5 (T1) markerlerini ortak taĢıyan, fakat birinde ayrıca CD4 (T4),

diğerinde ise CD8 (T8) yüzey markerlerinin yer aldığı iki ayrı T subpopulasyonu oluĢur.

Timusta, timus eğitimi adı verilen iki tane çok önemli süreç gerçekleĢir. T

hücrelerinin etkin bir bağıĢıklık yanıtı verebilmesi için bu iki niteliğin her ikisi de

gerekir131

.

1) “Kendi” proteinleri için antijen reseptörleri olan CD4 ve CD8 hücreler, apoptoz

denilen programlanmıĢ hücre ölümü olayı ile öldürülür (oba elenmesi). Eksi seçim

denen bu olay, yani özüne tepkici hücrelerin giderilmesi, bireyin kendi öz

proteinlerine karĢı tolerans kazanması, yani kendisine ait olanı tanıması ile

sonuçlanır ve bu yolla otoimmün reaksiyonlar önlenmiĢ olur.

2) Canlının kendine ait MHC proteinleri ile tepki vermeyen antijen reseptörlerine sahip

CD4 ve CD8 hücreler de öldürülür. Bu ise canlının kendine ait MHC proteinleri ile

reaksiyona giren T hücreleri yönünden bir artı seçim ile sonuçlanır.

43

BağıĢık yanıtın oluĢmasında, antijenin T hücrelere sunulması kadar, hücrenin

bunu tanıması da önemlidir. Bu aĢamada da T lenfositlerin üzerinde yer alan T hücre

reseptörleri (TCR) özel bir önem kazanmaktadır. Her T hücresinin kendi yüzeyinde bir

antijene özgün T hücre reseptörü bulunmakta olup etkinleĢtirilmiĢ T hücreleri o antijen

için özgül çok sayıda hücre vermek üzere büyük bir oba geliĢimi gösterir. Antijen-TCR

iliĢkisinin kurulabilmesi için kabaca antijen sunan hücre (APC), bunun yüzeyinde yer

alan büyük doku uyumu kompleksi (MHC), peptid yapısında bir antijen, CD4 veya CD8

molekülü ve TCR olmalıdır. Yine insanda T hücrelerinin çoğunun yüzeyinde koyun

alyuvarlarına karĢı reseptörler bulunmakta olup bu hücreler koyun alyuvarları ile

“rozet” oluĢumu gösterebilir ve bu bulgu karma bir hücre toplumunda T hücrelerini

tanıtıcı bir araç olarak kullanılmaktadır126

.

T hücreleri düzenleyici ve efektör olarak adlandırılmıĢ iki ana gruba ayrılabilen

önemli birçok iĢleve sahiptir. Bunların düzenleyici iĢlevleri esas olarak, interlökinleri

üreten CD4 (T-helper) hücreler aracılığı ile sağlanırken efektör iĢlevleri esas olarak

virüsle enfekte hücreleri, tümör hücrelerini ve allogreftleri öldüren CD8 (sitotoksik) T

hücreleri tarafından gerçekleĢtirilir126

.

2.3.3.1.1 CD4 yüzey marker hücreleri (T-Helper / Ġndüktör)

T hücre grubunun %65‟ini oluĢtururlar ve timus medullası, tonsiller ve kanda

baskındırlar. Bu hücreler, özellikle IL2 (T hücre büyüme faktörü) olmak üzere

ürettikleri çeĢitli sitokinler vasıtası ile CD8 T hücrelerinin, etkinleĢmiĢ sitotoksik T ve

süpresör T hücrelerine dönüĢmesine yardım eder. Yine makrofajların gecikmiĢ aĢırı

duyarlılık etkilerine yardım ederek diğer T hücrelerinin, monosit, makrofaj ve diğer bazı

hücrelerin proliferasyonunu ve farklılaĢmasını sağlayan ve sitokin denen çözünür

maddeler oluĢturur129

.

T hücresine bağımlı yanıtta bütün antikor sınıfları (IgG, IgM, IgA, v.b.)

üretilirken T hücresinden bağımsız yanıtta esas olarak IgM oluĢur. T hücresi tarafından

üretilen IL4 (B hücre geliĢme faktörü) ve IL5 (B hücre farklılaĢma faktörü), üretilen ilk

immünglobulin sınıfı olan IgM yerine IgG, IgA, IgE gibi diğer sınıfların üretilmesi için

sınıf anahtarını çevirmektedir. Bu durum, sınıfın açılıp kapatılmasında yardımcı T

lenfositleri tarafından üretilen lenfokinlerin gerektiğini gösterir129

.

44

CD4(+) T helper hücreler, iĢlevsel özelliklerine göre iki temel gruba ayrılır. Th1

hücreler IL-2, IL-12 ve IFN-γ gibi sitokinler sentezlemekte, sitolitik aktivite

göstebilmekte, B hücrelerini IgG, IgM, IgA sentezlemesi yönünde uyarmakta ve daha

çok hücre aracılı gecikmiĢ tip immün reaksiyonlarda görev almaktadır. Öte yandan Th2

lenfositler daha çok IL-4, IL-5, IL-10 ve IL-13 salgılama yolu ile hücresel aracılı

reaksiyonun baskılanmasında rol oynarlar fakat antikor aracılı immün cevapta ve alerjik

reaksiyonlarda yer alırlar, sitolitik değildir, diğer Ig‟lerin yanı sıra Ig E sentezini de

aktive eder129

.

2.3.3.1.2 CD8 yüzey marker hücreleri (T-Sitotoksik)

Sitotoksik T lenfositleri, insan kemik iliği ve barsak lenfoid dokusunda baskın

olup periferdeki T hücrelerinin yaklaĢık %35‟ini oluĢturur. Bu hücreler, virus, bakteri

ve parazit ile enfekte hücreler, tümör hücreleri, doku ve organ transplant hücreleri gibi

organizmaya zararlı veya yabancı hücrelere doğrudan saldırıp öldürerek sitotoksik iĢlev

görür. Allogreft reaksiyonlarında yer alır131

.

Virüsle enfekte hücrelere verilen yanıtta, CD8 lenfositlerin enfekte hücrelerin

yüzeyindeki hem viral antijenleri hem de sınıf I MHC molekülleri tanıması zorunludur.

Virüsle enfekte hücreyi öldürmesi için sitotoksik T hücresinin bir yardımcı T

hücresinden gelen ve virüse özgül sitotoksik T hücresinin etkinleĢmesini sağlayan, IL 2

gibi bir sitokin uyarısını alması da zorunludur. EtkinleĢmiĢ sitotoksik T hücreleri

enfekte hücreyi öldürmek üzere perforin ve granzim adlı parçalayıcı (litik) enzimler

salgılarlar ve enfekte hücreyi öldürdükten sonra kendileri bir harabiyete uğramadan aynı

virüsle enfekte diğer hücreleri öldürmeyi sürdürebilirler. Bu hücrelerin serbest virüs

üzerine hiçbir etkisi bulunmamakta olup bunlar sadece virüsle enfekte hücreleri

öldürür125

. Sitotoksik T hücrelerinde immunoglobulin için Fc reseptörü bulunmaz, bu

nedenle antikor bağımlı hücresel sitotoksisite göstermez.

2.3.3.1.3 Süpresör T hücreleri

Süpresör (baskılayıcı) veya regülatör (düzenleyici) T hücreleri, sitotoksik ve T

helper hücre etkinliğini baskılayarak immün reaksiyonların aĢırıya kaçmasına izin

45

vermez, geç duyarlılık reaksiyonlarını ve antikor yapımını inhibe eder. Bu hücreler,

immün toleransın sürdürülmesinde ve böylece aĢırı immün tepkinin ve belki de

otoimmünitenin önlenmesinde önemli rol oynar129

.

2.3.3.1.4 Bellek T hücreleri

Bellek T hücreleri, adlarının da iĢaret ettiği gibi, özgül bir antijen ile ilk

karĢılaĢmadan yıllar sonra tekrar karĢılaĢıldığında buna ani ve Ģiddetli yanıt verilmesini

sağlayarak konak savunmasına katkıda bulunur. Bellek hücreleri yıllarca yaĢar veya

kendi kendine üreme yeteneğine sahiptir. EtkinleĢtirilmiĢ bellek hücreleri, ilk kez

etkinleĢen T hücrelerine göre daha küçük miktarda antijen ile etkinleĢip çok daha büyük

miktarda interlökin üretirler ve çok sayıda bellek hücresi üretildiğinden ikincil yanıt

primer yanıta göre çok daha büyük olur129

.

Sonuç olarak, T hücrelerinin fonksiyonel farklılaĢması sonucu, hücre esasına

dayanan immün olaylarda yer alan regülatör (T helper ve T süpresor) lenfositlerle,

efektör (geç aĢırı duyarlılık ve sitotoksik etki yapan) T lenfositleri ayrılabilir. Ġmmün

denge için CD4/CD8 (indüktör-helper/sitotoksik-supresor) oranı büyük önem taĢır.

Çünkü bu hücreler birbirlerinin fonksiyonlarını negatif geribildirimlerle kontrol ederek

immün cevabın optimal düzeyde sürdürülmesini sağlarlar. Sayı ve etkinlikleri arasında

bir dengesizlik olması durumunda, hücresel bağıĢıklık mekanizmaları büyük ölçüde

bozulur. Ġmmün denge için CD4/CD8=1,7-2 olmalıdır. Oranın küçülmesi immün

yetersizliğe yol açar125

.

2.3.3.1.5 Doğal Öldürücü Hücreler (NK hücreleri)

Doğal öldürücü (NK) hücreler, kemik iliği kökenli, büyük granüllü lenfosit

morfolojisindeki hücrelerdir. Doğal immunitenin elamanı olan NK hücreleri esas olarak

kan, dalak ve peritoniyal sıvıda bulunur. Fenotipik olarak CD3-CD16

+CD56

± NK

hücreleri, spontan olarak litik aktivite gösteren, yüzey immunoglobulin ekspresyonu

negatif, non-adherent ve non-fagositik hücrelerdir124

.

Antikor veya antijenik stimulasyona gerek duymaksızın hedef hücreleri öldürme

yeteneğindedirler. Non-spesifik olarak mitojenler ve IFN-γ, IL-2, IL-12, IL-15, IL-18

46

ile aktive olurlar. Virüsle enfekte hücrelerin yok edilmesinde ilk yanıt veren hücreler

NK hücreleridir. NK hücrelerinin enfekte ve non-enfekte hücreleri birbirinden nasıl

ayırdığı kesin açıklanmamakla birlikte, lizis mekanizmasında hücre yüzey

reseptörlerinin rol oynadığı görüĢü yaygındır126

.

Eksprese ettikleri yüzey molekülleri (CD56, CD16) ile NK hücrelerini akım

sitometride saptamak mümkündür. NK hücrelerinin sitotoksik etkisini saptamada

kullanılan Cr51 salınımı yanında, floresan iĢaretli hedef hücrelerle efektör hücrelerin

inkübasyonu sonucu oluĢan lizis yine akım sitometride saptanabilmektedir125

.

2.3.4 Orak Hücre Anemisi’nde Ġmmün Sistem

Hb SS fenotipine sahip orak hücre anemili hastalarda immün fonksiyon

bozukluğu vardır. Kronik hemoliz nedeniyle, retiküloendotelyal sistem (RES) hipoksisi

ve RES fonksiyonlarının inaktivasyonu enfeksiyona eğilimi arttırır. Fokal vasküler

hasar nedeniyle olan doku nekrozu, enterik mikroorganizmaların (Salmonella gibi)

giriĢini arttırır133

. Dalaktaki enfarkt ve fibrozis ağır bakteriyal enfeksiyon ile iliĢkilidir.

Çoğu mikroorganizmaya immün yanıt normaldir. Aplastik krize neden olan Parvovirus

B 19‟a karĢı normal yanıt vardır37

. Menenjit ve sepsis riski artmıĢtır. En sık enfeksiyon

etkeni olarak Streptokokus pnömonia karĢımıza çıkar. Ġkinci dekadda gram negatif

enterik mikroorganizma sıklığı artar. Salmonella enfeksiyonları sıklıkla osteomyelitle

sonuçlanır. Ġzlemde polivalan pnömokok aĢısı, meningokok ve influenza aĢısı

yapılmalıdır.

Enfeksiyonlar OHA‟lı hastalarda en sık morbidite ve mortalite nedenleri

arasında yer almaktadır. Splenik infakta bağlı olarak genellikle 2-4 yaĢlarında splenik

fonksiyon bozukluğu geliĢmekte ve bunun sonucunda H. influenza, S. pnömonia gibi

kapsüllü mikroorganizmalarla enfeksiyon riski artmaktadır. Ayrıca enfeksiyonlara karĢı

IgG ve IgM cevabının bozulması, alternatif kompleman yolundaki defektler ve

makrofajların opsonizasyon ve fagositoz yeteneklerindeki bozukluklar, OHA‟lı

hastalarda artmıĢ enfeksiyon riskinin diğer nedenlerini oluĢturmaktadır134,135

.

47

2.4 T HÜCRE DÜZEYLERĠNĠN AKIM SĠTOMETRĠK YÖNTEMLE

BELĠRLENMESĠ

Akım sitometri, hücre veya partiküllerin akmakta olan bir akıĢkanın içindeyken

karakteristiklerinin ölçülmesidir. Akım sitometrisi ile bir süspansiyon halindeki hücre

ya da partiküller, lazer ıĢığı ile aydınlatılmakta olan bir bölmeden geçirilir; hücrelerin

ıĢığın önünden geçerken verdikleri sinyaller toplanarak analiz edilir. OluĢan sinyallerin

kaynağı, hücrenin büyüklük, granülarite gibi fiziksel özellikleri olabildiği gibi, hücreye

bağlanan çeĢitli florokromlar da olabilir. Böylece hücre ya da partikülün immunfenotipi,

DNA içeriği, enzim aktiviteleri, hücre membran potansiyeli, canlılığı gibi çeĢitli

özellikleri hakkında bilgi toplanabilir136

.

2.4.1. Akım Sitometri Cihazlarının ÇalıĢma Prensibi

Her bir hücre veya partikül lazer demetinin içinden geçerken saptırılan lazer ıĢığı

ve hücreler tarafından yayınlanan floresan ıĢığı bir araya getirilip, optik filtreler ve

aynalar tarafından farklı dalga boylarına göre ayrılarak, analog sinyallere

dönüĢtürülürler. Bu sinyaller dijitalleĢtirilerek, histogramlar olarak ekrana aktarılır.

Histogram, ölçülen parametrelerin frekans dağılımlarının görsel sunumudur136

. Ölçüm

sırasında hücreler canlı veya sabit olmalıdır, ayrıca sıvı içinde hücreler tek tek askıda

olmalıdır. Hücreleri içeren süspansiyon sürekli bir akıĢla lazer ısını içinden geçmelidir.

Her bir hücre lazer ıĢığının bir kısmını saptırır ve aynı zamanda lazer tarafından

uyarıldıklarından yani ekstra enerji yüklenmiĢ olduğundan, floresan ıĢığı yayarlar137

.

Sitometri her bir hücre için aynı anda birçok parametre ölçer:

a) Hücre çapı ile yaklaĢık orantılı olarak düĢük acıda ileri saçılma yoğunluğu,

b) Hücre içindeki granül yapı sayısı ile yaklaĢık orantılı olarak ortogonal (90°)

saçılma yoğunluğu,

c) Birçok dalga boyundaki floresan yoğunluğu.

Floresan yoğunluğu her bir hücre için eĢ zamanlı olarak birçok farklı dalga

boylarında ölçülür. Floresan probları, hücrelerin spesifik bileĢenlerinin sayılarını rapor

etmek için kullanılır. Floresan antikorlar daha çok spesifik yüzey reseptörleri

48

yoğunluklarının rapor edilmesinde kullanılır ve böylece geçiĢ genleri ifade eden

hücreler de dahil olmak üzere farklılaĢmıĢ hücre tiplerinin alt popülasyonları da

belirlenir. Bunlar floresan hale getirilerek, virüslerin veya hormonların yüzey

reseptörleri ile bağı ölçülebilir. Hücreler arası bileĢenler ile toplam DNA/ hücre (hücre

çevrimleri analizlerine izin verecek Ģekilde), yeni sentez edilmiĢ DNA, DNA veya

mRNA oluĢturan özel nükleotid flamentoz aktin ve antikor elde edilebilecek herhangi

bir yapıyı kapsayacak Ģekilde floresan problar ile veriler toplanabilir138

.

Akım sitometri aynı zamanda hücreler arası serbest kalsiyum, zar potansiyeli,

pH veya serbest yağ asitlerindeki hızlı değiĢiklikleri de izleyebilir. Akım sitometriler;

akıĢkanlar, lazer optikler, elektronik dedektörler, analog dijital çevrimciler ve

bilgisayarları içerir (ġekil 8). Optik kısım lazer ıĢığı yayar ve ıĢını birkaç hücre çapının

oluĢturduğu demet üzerine odaklar139

.

ġekil 8: Akım sitometrinin çalıĢma prensibi140

49

Akım sitometresindeki analizler için hücrelerin sıvı içinde süspansiyon halinde

bulunması gerektiğinden, kan hücreleri akım sitometride en çok incelenen hücreler

olmuĢtur. Solid dokular ise hücreler disaggrege edilip hücre süspansiyonu hazırlanarak

akım sitometrik analizde kullanılmaktadır.

Hücreler yüzeylerindeki veya hücre içindeki proteinlere özgün antikorlarla

inkübe edilerek antijenlere bağlanmaları sağlanır. Her spesifik antikor Fluorescein

isothiocyanate (FITC), Phycoerythrin (PE), Peridinin chlorphyll protein (PerCP),

Allophycocyanin (APC) gibi floresan boyalarla iĢaretlenmiĢtir. Böylece belirli antijene

sahip hücrelerin lazer ıĢını ile karĢılaĢtığında verdiği floresan sinyalleri değerlendirerek

o hücrenin hangi spesifik antijeni taĢıdığı belirlenebilir141

.

Florokrom seçimi yapılırken, verilerin toplanacağı cihazın özellikleri yanı sıra,

antijenin hücrede ne miktarda bulunduğu ve hücre içindeki yerleĢimi öncelikle önem

taĢır. Az miktarda bulunan antijenleri boyamak için phycoerythrin (PE) gibi daha parlak

florokromların seçilmesi önerilirken; hücre içi antijenlerin iĢaretlenmesi için florokrom

olarak molekül ağırlığı en az olan fluorescein isothiocyanate (FITC) tercih edilir.

2.4.2 T Hücre Düzeylerinin Akım Sitometri ile Analizi

Ġmmünfenotipleme, 1970‟li yıllarda monoklonal antikor teknolojilerinin

geliĢtirilmesi sonrasında, tıbbın birçok alanında yaygın olarak kullanılmaktadır.

Ġmmünfenotipleme, floresan boyalarla görünür hale gelen hücre yüzeyi ve hücre içi

belirteçlerin saptanması yöntemidir. Özgül antikorlarla kullanılarak antijenik yapıların

varlığı ya da yokluğu saptanmaktadır142

.

1970‟li yıllarda mikroskopla immünfenotipleme yapılmakta iken, immünolojide

ve akım sitometri sistemlerindeki geliĢmeler ve yazılım programlarının hızla aĢama

kaydetmesi sayesinde, günümüzde çok renkli immünfenotipleme analizlerinin kısa

sürede yapılabilmesi mümkündür. Ġmmünfenotipleme, tanı, prognoz öngörüsü ve takip

aĢamalarında klinisyene yararlı bilgiler sağlayan ve yönlendirici olan bir yöntemdir.

50

2.4.2.1 Lenfositler

Ġmmün sistemin temel hücre gruplarından olan lenfositler kandaki çekirdekli

hücrelerin ortalama %25‟ini oluĢtururlar. YaĢa göre farklı oranlarda saptanmaktadırlar.

Boyutça küçük lenfositler 7-10 µm çapında çekirdekleri daha koyu renkle boyanan

hücreler iken daha büyük boyutlu, LGL (Large Granular Lymphocyte) olanlar 10-12

µm çapında, sitoplazmaları daha geniĢ ve granüllü hücrelerdir143

.

Çevre kanında dolaĢan lenfosit alt gruplarını kabaca T, B ve NK (Doğal

öldürücü) hücreler olarak sınıflandırabiliriz. Kanda dolaĢan lenfositlerin ortalama

%80‟ini T hücre, %10‟unu B hücre geri kalan %10‟unu ise NK hücreler

oluĢturmaktadır. Bu oranlar hücrelerin alındığı dokuya göre değiĢebilmektedir; timusta

hücrelerin nerede ise %90‟ı T hücre iken, dalak ve lenf nodunda %30-40 oranında T

hücre görülmekte, B hücreler daha baskın oranda (%60-70) izlenmektedir143

.

2.4.2.2 Örnek Özellikleri ve TaĢınması

Çevre kanı, kemik iliği aspirasyon örnekleri, beyin omur ilik sıvısı, periton

sıvısı, solid doku örneklerinden (lenf nodu vb.) lenfosit immünfenotiplemesi

yapılabilmektedir.

Her türlü immünfenotipleme için örnek alımı ve laboratuara ulaĢtırılmasında

dikkat edilmesi gereken kurallar bu örnekler için de geçerlidir. Çevre kanı, kemik iliği

örnekleri heparin veya EDTA‟lı tüplere alınabilirler. Bu tüpler oda ısısında

saklandıklarında ortalama 24 saate dek örneklerde belirgin değiĢikliğe yol

açmamaktadırlar. Hücrelerin herhangi bir reaktif ile fiks edilmesi; frajil hücrelerin

kaybı, antijen ekspresyonunun azalması ve otofloresansın artması gibi istenmeyen

etkilerin ortaya çıkmasına yol açmaktadır. PıhtılaĢmıĢ, içinde aggregatlar olan

örneklerden hücrelerin aggregatlara yapıĢmıĢ olması nedeni ile immünfenotipleme

yapılmamalıdır. 24 saat sonrasında ölü hücrelerin artması, hücre membranında oluĢan

değiĢiklikler nedeni ile granülosit popülasyonu azalırken lenfosit popülasyonu net

sınırlarla izlenemez hale gelmektedir144

.

Tüm immünfenotipleme örneklerinin oda sıcaklığında (20-25 C) taĢınması

gereklidir. Daha soğuk ya da daha sıcak ortamlarda örnek transportu hücre

51

membranında değiĢikliklere yol açarak antijenlerin saptanma oranlarını etkilemektedir.

Ġmmünfenotipleme örnekleri buzdolabında saklanmamalıdır.

2.4.2.3 Örneklerin Hazırlanması

Örnek hazırlama ve yıkama aĢamalarında kullanılan tüm solüsyonların steril

bidistile su ile hazırlanması, pH değerlerinin her gün ölçülerek 7,2-7,4 değerinde

tutulması, tüm solüsyonların 0,2 mikronluk laboratuar tipi filtrelerden geçilerek

kullanılması önemlidir.

Ġmmünfenotipleme örneklerinin hazırlanmasında çevre kanı ve kemik iliği

aspirasyonu örnekleri için tam kan lizis uygulaması standart hale gelmiĢ bulunmaktadır.

Mononükleer hücre süspansiyonu hazırlayarak çalıĢmak bazı hücrelerin yüzeyinden

antijenik bağlanma bölgesinin kopmasına (CD8, CD56 vb.) hücrelerin bir bölümünün

kaybedilmesine yol açtığı için, giderek daha az kullanılan bir yöntem haline gelmiĢtir.

Tüm akım sitometri analizlerinde olduğu gibi, lenfosit immünfenotipleme örneklerinde

de hücre sayısının bilinmesi ve hazırlık aĢamasında <10.000 hücre/µl olacak Ģekilde

hücre konsantrasyonunun ayarlanması gerekir144

.

Kalibrasyonu iyi yapılmıĢ, günlük kalite kontrolleri düzenli olarak yapılan bir

kan sayım sistemi ile kan sayımı yapılması hem konsantrasyonun ayarlanması hem de

iĢaretli alandaki hücre oranının karĢılaĢtırılabilmesi için veri sağlayacaktır. Günümüzde

daha çok direkt boyama yöntemleri kullanılarak örnek hazırlanmaktadır.

2.4.2.4 Lenfosit Yüzey Antijenleri (ġekil 9)

I. T Hücreler

Pan T hücre: CD3, CD2, CD7, CD5

T hücre Alt Grubu: CD4 (T helper/indüktör), CD8 (T sitotoksik/ supressor)

ĠĢlevsel Yüzey Belirteçleri: CD28, CD38, CD45RA, CD45RO, CD62L

Aktivasyon Belirteçleri: CD25, CD40L, CD69, CD71, HLA-DR

52

II. B Hücreler

Pan B Hücreler: CD19, CD20, yüzey immunoglobulinler

B hücre Alt Grubu: CD5, CD21

ĠĢlevsel yüzey belirteçleri: CD27, CD40

Aktivasyon belirteçleri: CD23, CD25

III. NK (Doğal Öldürücü) Hücreler

Pan NK hücresi: CD16, CD56

NK Alt Grubu: CD2, CD8, CD57

ġekil 9: Akım sitometride T lenfosit alt gruplarının analizi145

2.4.2.5 ĠĢaretleme (Gating)

Lenfosit popülasyonuna ölü hücreler, çekirdekli eritrositler ve dev trombositlerin

karıĢması ile hücre kontaminasyonu geliĢebilir. Saf lenfosit popülasyonu üzerinde

53

analiz yapabilmek için CD45/CD14 (CD45=Pan Lökosit belirteci; CD14= Olgun

Monosit belirteci) iĢaretlemesi ile kontrol uygulamak özellikle yeni baĢlayanlar için çok

yararlıdır. Lenfositler CD45/SC grafiklerinde daha az granüler ve CD45parlak

olmaları ile

diğer hücrelerden ayırt edilebilirler. Kan sayımında saptanan lenfosit yüzde oranının en

az %90 oranında iĢaretleme alanı içinde olması beklenir. Eğer bu oran sağlanamıyorsa,

örnek hazırlama ile ilgili sorunlar yaĢanmıĢ kabul edilerek yeniden örnek hazırlama

yoluna gidilmelidir. Bazı lenfoma ve AIDS olgularında hücrelerin aĢırı frajilitesi nedeni

ile bu oran sağlanamayabilir, bu örneklerde vorteksleme daha düĢük hızlarda yapılmalı,

santrifüjleme ve yıkamalarda daha dikkatli olunmalıdır146

.

Retikülositoz, kanın aĢırı egsersiz sonrasında alınması, gün içi değiĢiklikler,

örnek taĢıma ve saklama koĢulları lenfositler üzerine etki yaptığından analiz kalitesini

de etkilemektedir. Kortikosteroidlerin kullanımı lenfosit marjinasyonunu arttırır ve CD4

pozitifliği bu kiĢilerde daha düĢük düzeyde izlenebilir, bu olgunun hastalığa bağlı bir

değiĢim olmayabileceği değerlendirilmede göz önünde bulundurulmalıdır147

.

54

3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. Gereçler

3.1.1. Cihazlar

Tablo 6: ÇalıĢmada kullanılan cihazlar

Cihazın Adı Modeli Markası

Akım Sitometri FACSCalibur Becton Dickinson

Hücre AyrıĢtırma Cihazı Caridian BCT Cobe Spectra

Kan Sayım Cihazı Mythic 18 Orphee

Normal terazi PCB Kern

KarıĢtırıcı (Vorteks) NM110 Nüve

Masa üstü Santrifüj Digtor 20R Ortho

Otomatik Pipet 10-100 µL Brand

Kan Isıtma cihazı Warmflo Tyco

3.1.2. Monoklonal Antikorlar

Tablo 7: ÇalıĢmada kullanılan monoklonal antikorlar

Monoklonal Antikor Florokrom Markası

anti-CD3 FITC BD Biosciences


anti-CD8 PE BD Biosciences

anti-CD11b PE BD Biosciences






anti-HLA-DR PE BD Biosciences

55

3.2. Hasta Karakteristiği

Kasım 2008 – Haziran 2009 tarihleri arasında, Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi EriĢkin Hematoloji Bilim Dalı ve Çocuk Hematoloji Bilim Dalı tarafından

orak hücre anemisi tanısıyla izlenen ve akut komplikasyonlar nedeniyle eritrosit aferezi

endikasyonu belirlenen 39 hasta çalıĢmaya dâhil edildi.

Eritrosit aferezi endikasyonları Tablo 8‟de verilmiĢtir.

Tablo 8: ÇalıĢma grubunda eritrosit aferezi endikasyonları

Endikasyon Hasta / ĠĢlem Sayısı

Ağrılı Kriz 19

Preoperatif 7

Serebrovasküler Olay 5

Gebelik+Derin Anemi 3

Akut Göğüs Sendromu 2

Priapizm 1

Hepatik Sekestrasyon 1

Bacak Ülseri 1

Toplam 39

Bu çalıĢmada; 21‟i kadın, 18‟i erkek olmak üzere toplam 39 hastada yapılan

eritrosit aferezi iĢlemleri analiz edildi. Hastaların 15‟i pediatrik, 24‟ü ise eriĢkin yaĢ

grubundaydı. Hastaların median yaĢı 23,0 (4–56 yıl), ortalama vücut ağırlığı

53,46±18,76 Kg ve hasta baĢına toplam kan hacmi ortalama 3606,10±1139,89 mL

olarak belirlendi (Tablo 9). ÇalıĢmaya alınan hastaların tamamı HIV virüsü açısından

seronegatifti.

Tablo 9: Hasta demografik özellikleri

Cinsiyet (Kadın/Erkek) 21K / 18E

YaĢ (Yıl) 24,23±12,72

Çocuk/EriĢkin 15 Çocuk / 24 EriĢkin

Boy (cm) 158,10±18,36

Vücut Ağırlığı (Kg) 53,46±18,76

Toplam Kan Hacmi (mL) 3606,10±1139,89

Toplam Eritrosit Hacmi (mL) 862,221±345,31

56

ĠĢlemlerden önce, hastalara ve/veya hasta 18 yaĢından küçük ise yasal vasilerine

iĢlemle ilgili bilgi verildi. Terapötik Eritrosit DeğiĢimi Bilgi/Onam Formu, vasiye ve

mümkün olduğunda hastaya imzalatıldı (Ek-1).

3.3. Hematolojik ve Biyokimyasal Ölçümler

Tüm hastalardan biyokimyasal tetkikler için venöz kan örnekleri alındı.

ÇalıĢmaya alınan hastalardan, eritrosit aferezi iĢlemi öncesi ve sonrasında; tam kan

sayımı, periferik yayma, hemoglobin elektroforezi, uluslar arası normalleĢtirme oranı

(INR), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), fibrinojen, kan üre azotu (BUN),

kreatinin, sodyum, potasyum, alanin aminotransferaz (ALT), serum demiri, total demir

bağlama kapasitesi (TIBC), ferritin, Ġmmunglobulin G (IgG), IgA, IgM, total ve direkt

bilirubin, total kalsiyum düzeyleri çalıĢıldı.

Transferrin saturasyonu = Serum demiri / Total demir bağlama kapasitesi (TIBC)

formülüyle hesaplandı. Benzer Ģekilde, indirekt bilirubin düzeyini belirlemek

için de;

Ġndirekt Bilirubin = Total Bilirubin – Direkt Bilirubin

formülü kullanıldı.

57

Tablo 10: Hematolojik ve biyokimyasal parametreler

Test / Parametre Cihaz Yöntem

Hemoglobin

elektroforezi

Interlab ISO648

SABIA

Selüloz asetat stripleri (pH 8,6)

Agaroz jel elektroforezi (pH 7,4)

Tam kan sayımı ABBOT 3600

Coulter LH 750 Analyzer Elektriksel impedans ve lazer akım yöntemi

Sodyum Roche Modüler DPP Ġndirekt iyon selektif elektrot (ISE) yöntemi

Potasyum Roche Modüler DPP Ġndirekt iyon selektif elektrot (ISE) yöntemi

BUN Roche Modüler DPP Üreaz kolorimetrik yöntem

Kreatinin Roche Modüler DPP Kinetik Jeffe kolorimetrik yöntem

ALT (SGPT) Roche Modüler DPP Enzimatik kolorimetrik yöntem

Total Bilirubin Roche Modüler DPP Kolorimetrik Test (Diazo yöntemi)

Direkt Bilirubin Roche Modüler DPP Kolorimetrik Test (Diazo yöntemi)

Total Kalsiyum Roche Modüler DPP Kolorimetrik Test

Demir Roche Modüler DPP Kolorimetrik Test

Ferritin Roche Modüler E 170 Elektrokemiluminesans yöntemi

Fibrinojen Trinity Biotech MDA II Liyofilize sığır trombini ile fibrin oluĢumu

INR Trinity Biotech MDA II Liyofilize insan doku kültürü tromboplastini ile

pıhtı reaksiyonu

aPTT Trinity Biotech MDA II Aktivatörlü Fosfolipid ve Kalsiyum Klorür ile pıhtı

reaksiyonu

IgG Roche COBAS Ġntegra 800 340 nm / Türbidimetrik

IgA Roche COBAS Ġntegra 800 340 nm / Türbidimetrik

IgM Roche COBAS Ġntegra 800 340 nm / Türbidimetrik

3.4 Akım Sitometrik Analiz

OHA‟lı olgularda eritrosit aferezi uygulamasının T hücre düzeyleri üzerine

etkisini incelemek amacıyla, özgün yüzey iĢaretleyicileri kullanılarak akım sitometrik

analiz yapıldı. Bu amaçla; flouresceinisothiocyanate (FITC) ile konjuge edilmiĢ anti-

CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD38 ve anti-CD45 ile Phycoerythrin (PE) ile konjuge

edilmiĢ anti-CD8, anti-CD11b, anti-CD25, anti-CD56 ve anti-HLA-DR (Becton

Dickinson, San Jose, CA, USA) monoklonal antikorları ve FACSCalibur (Becton

Dickinson, San Jose, CA, USA) akım sitometri cihazı kullanıldı.

58

Hastalardan yaklaĢık 1 mL kadar kan alındı, EDTA içeren tüplere aktarıldı ve

hafifçe alt üst edilerek olası bir pıhtılaĢma engellendi. Kan örnekleri bekletilmeden

laboratuara gönderildi ve en fazla 2 saat içerisinde çalıĢtırıldı.

3.4.1 Yöntem

Akım sitometri uygulaması için kullanılan yöntem aĢağıda basamaklar halinde

sıralanmıĢtır.

I. 10 adet 12x75 mm‟lik özel test tüpü alındı, hastanın ve ilgili monoklonal

antikorun adı yazılarak etiketlendi.

II. Her tüpe uygun antikordan 10-20 µL pipetlendi ve üzerine hastaya ait tam

kandan 100 µL ilave edildi.

III. Bu karıĢımı içeren tüp hafifçe vortekslendi ve 30 dakika, karanlıkta ve oda

sıcaklığında (20-25 oC) inkübe edildi.

IV. Ġnkübasyon süresinin sonunda, ortamdaki eritrositleri parçalamak amacıyla

tüplere 2 mL FACS Lysing solüsyonu eklendi.

V. Hafifçe vortekslendi, yeniden 10 dakika, karanlıkta ve oda sıcaklığında inkübe

edildi.

VI. Bu sürenin bitiminde, tüpler 300xg‟de 5 dakika santrifüj edildi. OluĢan

süpernatan dikkatlice uzaklaĢtırıldı.

VII. Tüplere 2 mL yıkama solüsyonu (%0,1 sodyum azid içeren fosfat tamponu)

eklenerek 200xg‟de 5 dakika santrifüj edildi.

VIII. Yıkma sonrası oluĢan süpernatan uzaklaĢtırıldı. Her tüpe 0,5 mL %1‟lik

paraformaldehit solüsyonu ilave edilerek hücreler tespit edildi ve en geç 2 saat

içerisinde FACSCalibur akım sitometrisinde analiz edildi.

3.5 Eritrosit Aferezi

Tüm eritrosit aferezi uygulamaları, Ç.Ü.T.F. Balcalı Hastanesi Hemaferez, Kök

Hücre ve Kriyoprezervasyon Ünitesi tarafından gerçekleĢtirildi. Mobilize olabilen

hastalar Hemaferez Ünitesi‟nde, yataklı servislerde takip edilen hastalar ilgili klinikte

iĢleme alındı.

59

Eritrosit aferezi uygulamaları, sürekli akım tekniğiyle çalıĢan Cobe Spectra

(Caridian BCT, Lakewood, CO, USA) hücre ayrıĢtırma cihazları ile gerçekleĢtirildi.

Antikoagülan olarak, Asit Sitrat Dekstroz-Formül A (ACD-A) kullanıldı. ĠĢlemlerde,

yerine koyma sıvısı olarak lökositi uzaklaĢtırılmıĢ ve oraklaĢma testi negatif eritrosit

süspansiyonları kullanıldı.

Aferez iĢlemi için, hastaların periferik venleri kontrol edildi; uygun olanlarda

16-18 gauge çapında intraket/fistül kullanılarak damar yolu açıldı. Periferik venleri

uygun olmayanlara ise, çift lümenli 7-12 French hemodiyaliz kateteri takıldı. 21

uygulama periferik venler ve 18 uygulama santral venöz kateter aracılığıyla

gerçekleĢtirildi.

Her iĢlemden önce, ilgili kliniğin hekiminden, iĢleme özgü “Talep Formu”nu

doldurması talep edildi (Ek-2). Hastanın toplam kan hacmi, toplam eritrosit hacmi,

değiĢtirilecek eritrosit miktarı ve kullanılacak eritrosit süspansiyonu ünite sayısı, bu

formdaki bilgiler doğrultusunda hesaplandı.

EriĢkin hastalarda toplam kan hacminin hesaplanmasında, Gilcher‟in “BeĢler

Kuralı” kullanıldı (Tablo 11).

Tablo 11: Gilcher‟in “BeĢler Kuralı”

Cinsiyet (EriĢkin Hasta) YaklaĢık Toplam Kan Hacmi (mL/Kg)

15 yaĢ ve üzeri ġiĢman Zayıf Normal Kaslı

Erkek 60 65 70 75

Kadın 55 60 65 70

Çocuk hastaların toplam kan hacmi, aĢağıdaki tabloda verilen katsayılar

doğrultusunda belirlendi.

Tablo 12: Pediatrik hastalarda toplam kan hacminin hesaplanması

YaĢ Grubu YaklaĢık Toplam Kan Hacmi Açıklama

0 – 6 ay (Prematüre) 100 mL / Kg Erken doğum

0 – 6 ay (Normal) 85 mL / Kg Miadında doğum

6 ay – 3 yaĢ (3 yaĢına kadar) 80 mL / Kg 3 yaĢ dâhil değil

3 yaĢ – 14 yaĢ 70 mL / Kg 3 ve 14 yaĢ dâhil

60

Hastaların dolaĢımdaki toplam eritrosit hacmi (TEH);

Toplam Kan Hacmi x % Hematokrit

formülüyle belirlendi.

DeğiĢtirilecek eritrosit hacmi, hastanın iĢlem öncesi ve hedeflenen HbS düzeyi

dikkate alınarak hesaplandı. ĠĢlem öncesi HbS değeri bilinmeyen hastalarda, son 3 ay

içerisindeki transfüzyon öyküsüne göre karar verildi.

ĠĢlemlerde, hastaların toplam eritrosit hacminin ortalama 1,80±0,66 katı kadar

değiĢim yapıldı ve ortalama 7,33±2,44 ünite eritrosit süspansiyonu kullanıldı. Ortalama

iĢlenen kan hacmi ve değiĢtirilen eritrosit hacmi, sırasıyla 5702,90±2288,64 mL ve

1436,05±539,28 mL olarak belirlendi. ĠĢlemler ortalama 129,87±34,50 dakikada

tamamlandı (Tablo 13).

Tablo 13: Eritrosit aferezi iĢlem bulguları

Parametre Ort±SD

ĠĢlenen Kan Hacmi (mL) 5702,90±2288,64

DeğiĢtirilen Eritrosit Hacmi (mL) 1436,05±539,28

Hedef Hematokrit (%) 26,85±1,98

Kullanılan Eritrosit Miktarı (Ünite) 7,33±2,44

Kullanılan Replasman Miktarı (mL) 2582,64±991,46

Kullanılan Replasman Hematokriti (%) 55,13±1,88

Kullanılan Antikoagülan Miktarı (mL) 449,05±176,49

Tam Kan AkıĢ Hızı (mL/dk) 44,35±11,51

Vasküler GiriĢ (SVK/PV) 18 SVK / 21 PV

Ġzovolemik Hemodilüsyon 14/39 (%35,9)

ĠĢlem Süresi (dakika) 129,87±34,50

SVK: Santral venöz kateter, PV: Periferik ven

ĠĢlem sırasında oluĢabilecek komplikasyonlar açısından, tüm hastalar iĢlemi

gerçekleĢtiren aferez görevlisi ve klinik doktoru tarafından yakın takibe alındı. Hastalar

monitörize edilerek iĢlem boyunca ateĢ, tansiyon, nabız ve solunum sayısı takibi

yapıldı. ĠĢlem sırasında hastalarda gözlenen tüm yan etkiler (parestezi, hipotansiyon,

hipertansiyon, bulantı, üĢüme-titreme, ateĢ, karın ağrısı, ürtiker, baĢ ağrısı, çarpıntı,

61

anksiyete, flushing, dispne, anafilaksi), vasküler giriĢ problemleri ve teknik problemler

iĢlem kayıt formlarına kaydedildi.

Eritrosit süspansiyonu içerisindeki sitrata bağlı olarak geliĢebilecek

hipokalsemik reaksiyonları önlemek amacıyla, tüm hastalara, kalsiyum düzeylerine ve

kullanılan eritrosit miktarına göre, intavenöz olarak ve yavaĢ infüzyon Ģeklinde %10‟luk

kalsiyum glukonat verildi.

Hastalara yapılacak toplam iĢlem sayısı, hastaların klinik ve laboratuar yanıtına

göre belirlendi. Bu amaçla, tam kan sayımı ve HbS düzeyi ile klinik bulgular

iĢlemlerden sonra takip edildi.

3.6 Ġstatistiksel Analiz

Ġstatistiksel verilerin analizinde, “SPSS for Windows” paket programının 17,0

numaralı sürümü kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu test edilerek normal

dağılım gösteren sürekli değiĢkenlerin analizinde t testi, normal dağılım göstermeyen

sürekli değiĢkenlerin analizinde ise Kruskall Wallis testi kullanıldı. Sonuçlar

ortalama±standart sapma (Ort±SS), medyan (min-max), n (hasta sayısı) ve yüzde (%)

olarak ifade edildi. Analiz sonuçlarına göre p değerinin <0,05 olduğu durumlar

istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

62

4. BULGULAR

Bu çalıĢmada, Kasım 2008 – Haziran 2009 tarihleri arasında, Çukurova

Üniversitesi Tıp Fakültesi EriĢkin Hematoloji Bilim Dalı ve Çocuk Hematoloji Bilim

Dalı tarafından orak hücre anemisi tanısıyla takip edilen ve akut komplikasyonlar

nedeniyle Hemaferez, Kök Hücre ve Kriyoprezervasyon Ünitesi‟nde eritrosit aferezi

iĢlemi yapılan 39 hastaya ait veriler analiz edildi.

4.1 Hasta Demografik Bulguları

ÇalıĢmaya alınan 39 hastanın 21‟i kadın ve 18‟si erkekti (ġekil 10).

ġekil 10: ÇalıĢmaya alınan hastalarda cinsiyet dağılımı

YaĢ grubuna göre yapılan analiz sonucunda 15 hasta (%38,5) pediatrik, 24 hasta

(%61,5) eriĢkin gruba dâhil edildi. Hastaların median yaĢı 23,0 (4-56) olarak belirlendi

(ġekil 11).

63

ġekil 11: ÇalıĢma grubunda yaĢ dağılımı

Pediatrik ve eriĢkin grup olarak ayırmaksızın hasta bulguları incelendiğinde;

ortalama vücut ağırlığı 53,46±18,76 Kg, ortalama toplam kan hacmi 3606,10±1139,89

mL ve ortalama toplam eritrosit hacmi 862,221±345,31 mL olarak saptandı (Tablo 14).

Tablo 14: Hasta demografik bilgileri

Cinsiyet 21K / 18E

YaĢ 24,23±12,72

Çocuk/EriĢkin 15 Çocuk / 24 EriĢkin

Boy (cm) 158,10±18,36

Vücut Ağırlığı (Kg) 53,46±18,76

Toplam Kan Hacmi (mL) 3606,10±1139,89

Toplam Eritrosit Hacmi (mL) 862,221±345,31

Transfüzyon Öyküsü (Son 3 Ay) 12/39 (%30,8)

G6PD Enzim Eksikliği 2/39 (%5,1)

Otosplenektomi 2/39 (%5,1)

64

Son üç aya ait kan transfüzyonu öyküsü açısından veriler değerlendirildiğinde,

12 hastanın (%30,8) geçen 3 ay içerisinde kan transfüzyonu aldığı, 23 hastanın (%59,0)

ise almadığı belirlendi (ġekil 12). Dört hastaya ait bilgiye ulaĢılamadı (%10,2).

ġekil 12: Hasta grubunun son üç aya ait kan transfüzyonu hikayesi

Hasta kan grupları dağılımı; %48,7 0Rh(+) (19 hasta), %28,2 ARh(+) (11 hasta),

%10,3 BRh(+) (4 hasta), %7,7 ABRh(+) (3 hasta), %2,6 ARh(-) (1 hasta) ve %2,6

BRh(-) (1 hasta) idi (ġekil 13).

Hastaların ikisinde (%5,1) glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzim eksikliği

ve yine iki hastada (%5,1) OHA‟ya bağlı fonksiyonel otosplenektomi olduğu belirlendi.

Eritrosit aferezi endikasyonları; 19 hastada akut ağrılı kriz (%48,7), 7 hastada

cerrahi operasyon öncesi HbS düzeyini düĢürmek (Preoperatif, %17,9), 5 hastada akut

serebrovasküler olay veya stroke profilaksisi (%12,8), 3 hastada ani geliĢen anemi ile

seyreden gebelik (%7,7), 2 hastada akut göğüs sendromu (%5,1), birer hastada priapizm

(%2,6), bacak ülseri (%2,6) ve hepatik sekestrasyon krizi (%2,6) olarak saptandı (ġekil

14).

65

Kan Grupları

2,62,67,7

10,3

48,7

28,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ARh+ ORh+ BRh+ ABRh+ ARh- BRh-

ġekil 13: Hastalarda kan grubu dağılımı

Ağrılı kriz; 48,7

Preoperatif; 17,9

SVO; 12,8

Gebelik; 7,7

Akut göğüs

sendromu; 5,1

Priapizm; 2,6

Bacak ülseri; 2,6

Hepatik

sekestrasyon; 2,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

En

dik

asy

on

%

ġekil 14: ÇalıĢma hastalarında eritrosit aferezi endikasyonları

66

4.2 ĠĢlem Bulguları

Eritrosit aferezi iĢlemleri, devamlı akım prensibiyle çalıĢan Cobe Spectra

(Caridian BCT, Lakewood, CO, USA) hücre ayrıĢtırma cihazları ile gerçekleĢtirildi.

ĠĢlemlerde, hastaların toplam eritrosit hacminin ortalama 1,80±0,66 katı kadar değiĢim

yapıldı ve bu amaçla ortalama 1436,05±539,28 mL eritrosit değiĢtirildi (ġekil 15).

ġekil15: Hasta grubunun toplam eritrosit hacmi ve değiĢtirilen eritrosit hacmi

ĠĢlem baĢına kullanılan eritrosit süspansiyonu sayısı ortalama 7,33±2,44 ünite

(ġekil 16), yerine koyma solüsyonu hacmi ortalama 2582,64±991,46 mL olarak

belirlendi. Antikoagülan olarak ortalama 449,05±176,49 mL asit sitrat dekstroz-formül

A (ACD-A) kullanıldı.

Kan ürünü olarak; 28 iĢlemde (%71,8) lökositi uzaklaĢtırılmıĢ, taze eritrosit

süspansiyonları, 11 uygulamada (%28,2) ise lökositi uzaklaĢtırılmıĢ ve ıĢınlanmıĢ

eritrosit süspansiyonları tercih edildi. Orak hücre taĢıyıcılığını tespit etmek amacıyla,

uygulamalar öncesinde verici kanlarından oraklaĢma testi çalıĢtırıldı.

Damar yolu, 21 iĢlemde (%53,8) periferik venlere takılan 16-18 gauge

intraket/fistüllerle, 18 iĢlemde (%46,2) çift lümenli, 8-12 French hemodiyaliz kateterleri

67

(17 iĢlemde femoral, 1 iĢlemde subklaviyen kateter) ile sağlandı (ġekil 17). Kan ısıtma

cihazı 32 uygulamada (%82,1) kullanıldı.

ġekil 16: ÇalıĢmada kullanılan eritrosit süspansiyonu sayısı

ġekil 17: Damar yolu tipleri

68

ĠĢlem sırasında düzenli aralıklarla hematokrit takibi yapıldı ve hematokrit

değerinin hedefin üzerinde ölçüldüğü 14 olguda (%35,9) %0,9‟luk serum fizyolojik ile

izovolemik hemodilüsyon (ĠHD) yapıldı. Ortalama iĢlem süresi 129,87±34,50 dakika

olarak belirlendi (Tablo 15).

Tablo 15: Eritrosit aferezi iĢlem bulguları

Parametre Sonuç (Ort.±SD)

ĠĢlenen Kan Hacmi (mL) 5702,90±2288,64

DeğiĢtirilen Eritrosit Hacmi (mL) 1436,05±539,28

Hedef Hematokrit (%) 26,85±1,98

Kullanılan Eritrosit Miktarı (Ünite) 7,33±2,44

Kullanılan Replasman Hematokriti (%) 55,13±1,88

Kullanılan Antikoagülan Miktarı (mL) 449,05±176,49

Tam Kan AkıĢ Hızı (mL/dk) 44,35±11,51

Ġzovolemik Hemodilüsyon 14/39 (%35,9)

ĠĢlem Süresi (dakika) 129,87±34,50

4.3. Hematolojik Bulgular

Tam kan sayımı ve hemoglobin S düzeyi ile iliĢkili bulgular Tablo 16‟da

verilmiĢtir.

Tablo 16: Hastalara ait hematolojik bulgular

Parametre Aferez Öncesi

(Ort.±SD)

Aferez Sonrası

(Ort.±SD) p değeri

Beyaz Küre (mm3) 13290±5833 8822±3333 <0,001

Lenfosit (mm3) 3728±1896 2520±1097 <0,001

Lenfosit (%) 30,66±11,53 32,73±11,83 0,243

Monosit (mm3) 1293±658 918±495 0,005

Monosit (%) 10,97±4,93 11,48±5,30 0,439

Granülosit (mm3) 7170±3578 4562±2090 0,001

Granülosit (%) 58,25±13,26 55,59±13,66 0,144

Hemoglobin (g/dL) 7,94±1,11 8,87±0,86 <0,001

Hematokrit (%) 23,32±3,70 26,95±2,61 <0,001

Trombosit (mm3) 485.230±262.026 202.950±100.792 <0,001

Hemoglobin S (%) 82,83±13,33 25,04±13,69 <0,001

69

ġekil 18: Aferez iĢleminden önce ve sonra beyaz küre sayısı

ġekil 19: Aferez iĢleminden önce ve sonra lenfosit sayısı

70

ġekil 20: Aferez iĢleminden önce ve sonra granülosit sayısı

ġekil 21: Aferez iĢleminden önce ve sonra hematokrit düzeyi

71

ġekil 22: Aferez iĢleminden önce ve sonra trombosit sayısı

ġekil 23: Aferez iĢleminden önce ve sonra hemoglobin S konsantrasyonu

72

4.4 Kan Kimyasıyla Ġlgili Bulgular

Kan kimyasına iliĢkin bulgular Tablo 17‟de özetlenmiĢtir.

Tablo 17: Kan Kimyasıyla Ġlgili Bulgular


(Ort.±SD)

Aferez Sonrası


Sodyum (mmol/L) 139,44±4,79 139,65±4,33 0,599

Potasyum (mmol/L) 4,59±0,56 4,06±0,43 <0,001

Total Kalsiyum (mg/dL) 9,32±0,67 9,12±0,78 0,028

INR (INR) 1,23±0,28 1,30±0,38 0,030

aPTT (sn) 28,37±7,84 26,85±5,33 0,204

Fibrinojen (mg/dL) 422,28±191,73 305,48±145,90 <0,001

BUN (mg/dL) 9,17±5,19 9,14±6,53 0,276

Kreatinin (mg/dL) 0,49±0,28 0,48±0,27 0,455

SGPT (U/L) 29,75±26,63 23,31±17,95 0,001

Total Bilirubin (mg/dL) 3,25±3,05 2,51±2,68 <0,001

Ġndirekt Bilirubin (mg/dL) 1,91±1,19 1,54±1,08 0,002

Serum Demiri (µg/dL) 78,74±42,08 71,11±29,66 0,421

TIBC (µg/dL) 278,46±91,14 250,88±70,54 0,032

Transferrin Saturasyonu (%) 29,9±14,0 31,0±18,0 0,732

Ferritin (ng/mL) 724,39±938,69 451,14±515,40 <0,001

IgG (mg/dL) 1527,89±479,14 1192,34±413,37 <0,001

IgA (mg/dL) 330,48±186,18 260,82±156,21 <0,001

IgM (mg/dL) 103,62±50,45 74,98±31,74 <0,001

73

ġekil 24: Serum potasyum düzeyindeki değiĢim

ġekil 25: Fibrinojen düzeyindeki değiĢim

74

ġekil 26: Ġndirekt bilirubin düzeyindeki değiĢim

ġekil 27: Aferez iĢleminin serum ALT düzeyi üzerine etkisi

75

ġekil 28: Aferez iĢleminin ferritin düzeyi üzerine etkisi

ġekil 29: Aferez iĢleminden önce ve sonra Ġmmünglobulin G seviyesi

76

ġekil 30: Aferez iĢleminden önce ve sonra Ġmmünglobulin M seviyesi

4.5 Ġmmünolojik (Akım Sitometrik) Bulgular

Tablo 18: ÇalıĢmamıza ait akım sitometrik sonuçlar


(Ort.±SD)

Aferez Sonrası


CD3 (%) 21,36±14,54 36,23±16,10 <0,001

CD4 (%) 15,86±11,41 21,32±10,08 0,002

CD8 (%) 10,13±7,24 14,70±8,20 <0,001

CD4/CD8 Oranı 1,70±0,65 1,62±0,67 0,770

CD11b (%) 5,69±3,84 9,66±6,91 <0,001

CD20 (%) 10,22±7,42 13,51±9,27 0,026

CD25 (IL-2R) (%) 8,06±5,14 10,78±6,86 0,020

CD38 (%) 15,58±11,57 22,11±13,24 <0,001

CD45 (%) 40,30±22,34 57,59±24,26 <0,001

CD56 (%) 5,40±2,88 9,69±5,97 <0,001

HLA-DR (%) 16,62±11,45 20,06±10,35 0,006

77

ġekil 31: Aferez iĢleminden önce ve sonra CD3 ekspresyonu


78



79



80

5. TARTIġMA

Orak hücre anemisi, tüm dünyada en sık görülen hemoglobinopatilerden birisidir

ve halen ülkemizde önemli bir halk sağlığı problemi olarak kabul edilmektedir148,149

.

OHA; anormal hemoglobin üretimi, hemolitik anemi ve mikro dolaĢımda

tıkaçlar ile karakterize, kalıtsal bir hastalıktır. Hastalığın patogenezinde oraklaĢma ve

vazooklüzyon kilit rol oynar. OraklaĢma, doku perfüzyon bozukluğuna, iskemiye,

kronik organ hasarı ve sonuçta organ disfonksiyonuna kadar giden değiĢikliklere yol

açar5. Eritrositlerin sürekli hemolizi, anemi, enfeksiyonlar, vazooklüzyon, tromboz ve

kronik organ hasarları OHA‟da morbidite ve mortaliteyi önemli öçlüde arttırır. Tüm bu

nedenlerle, OHA‟lı hastalarda yaĢam beklentisi 50 yılın altındadır150

.

OHA‟lı hastalarda, altıncı ayla 5 yaĢ arasında fonksiyonel aspleni geliĢtirdikleri

için immün fonksiyon bozukluğu vardır. Bu nedenle, pnömokok, hemofilus influenza,

meningokok ve salmonella gibi hayatı tehdit eden enfeksiyonlara direnç azalmıĢtır151

.

Koruyucu önlemler ve ateĢli hastalara erken müdahale, menenjit ve mortaliteyi önemli

ölçüde azaltmaktadır. Enfeksiyonlardan korunmada penisilin profilaksisi ve aĢılar

(Pnömokok, H. influenzae, hepatit B) kuvvetle önerilmektedir71

.

Transfüzyon, OHA‟nın akut ve kronik komplikasyonlarının tedavisinde önemli

bir seçenektir. Transfüzyon tedavileri, kan ve doku oksijenlenmesini düzeltir, Hb S

içeren eritrositleri dilüe ederek oraklaĢma eğilimini azaltır ve Hb S içeren eritrosit

üretimini geçici olarak baskılar. Doğru olarak uygulanan transfüzyon, OHA‟lı

hastalarda yaĢam süresini uzatmakta ve organ hasarı geliĢimini önlemektedir92,152

.

OHA‟da transfüzyon endikasyonları; sekestrasyon krizleri, serebrovasküler olaylar,

aplastik kriz, akut göğüs sendromu, Ģiddetli ağrılı krizler, akut gebelik olayları, ağır

enfeksiyonlar, priapizm ve cerrahi operasyona hazırlık olarak sayılabilir5,108

.

Eritrosit aferezi, OHA‟nın akut ve kronik komplikasyonlarının tedavisinde

oldukça baĢarılı bulunmuĢtur 101,104,105,112,115

. Eritrosit afereziyle, viskozite artıĢına ve

volüm yüklenmesine yol açmadan, yaklaĢık 2-3 saat içerisinde dolaĢımdaki Hb S

oranını %30‟un altına indirmek mümkün olmaktadır. Aynı zamanda, basit transfüzyona

bağlı demir yüklenmesi riskini de azaltmaktadır94

.

Transfüzyon almayan OHA‟lı hastalarda kan viskozitesinin, benzer hemoglobin

düzeyine sahip sağlıklı bireylere oranla önemli ölçüde arttığı bilinmektedir.

81

Deoksijenasyonda, oraklaĢmıĢ eritrositler viskozitenin yaklaĢık 10 kat artmasına neden

olmaktadır. ArtmıĢ viskozite, oraklaĢma fenomeninin en önemli nedenlerindendir ve

OHA‟nın klinik bulgularından sorumlu olduğu düĢünülmektedir153

. Eritrosit aferezi,

oraklaĢmıĢ eritrositleri normal hücrelerle değiĢtirerek Hb S düzeyini etkili bir Ģekilde

düĢürmekte, perfüzyonu düzeltmekte ve oksijen taĢıma kapasitesini arttırmaktadır154

.

ÇalıĢmamızda, aferez öncesi ortalama hematokrit düzeyi %23,32±3,70 ve talep

edilen hedef hematokrit ortalama %26,85±1,98 olarak belirlenmiĢtir. ĠĢlemden sonra

ölçülen hematokrit düzeyi ortalama %26,95±2,61‟dir ve hematokrit düzeyinde ortalama

%3,63±3,77 artıĢ sağlanmıĢtır (p<0,001). Bu sonuç, iĢlemlerden önce talep edilen hedef

hematokrit ortalaması ile uyumlu bulunmuĢtur. Aferez sonrası hematokrit düzeyi

%30‟un üzerinde ölçülen iki hasta (%32,5 ve %32,8) incelendiğinde, bu hastalarda

aferez uygulamasının preoperatif olarak yapıldığı ve bu nedenle çıkıĢ hematokritinin

sırasıyla %30 ve %31 olarak talep edildiği görülmüĢtür.

Hemoglobin S düzeyi incelendiğinde, iĢlem baĢına ortalama %57,79 (Aralık;

%52,02-%63,57) oranında bir azalma sağlandığı görülmüĢtür. Aferez öncesi ortalama %

82,83±13,33 olan Hb S oranı, aferez sonrasında %25,04±13,69 olarak ölçülmüĢtür

(p<0,001).

Hb S oranı %30‟un altına indirildiğinde, polimerizasyon ve taktoid cisim

oluĢumu engellenmekte, dolayısıyla oraklaĢmanın önüne geçilerek doku perfüzyonu

normale döndürülmekte ve organ hasarı önlenmektedir. ÇalıĢmamızda, dolaĢımdaki Hb

S içeren eritrositler, aferez uygulamasıyla etkili ve baĢarılı bir Ģekilde uzaklaĢtırılarak

HbA içeren verici eritrositleri ile değiĢtirilmiĢtir. Elde ettiğimiz sonuçlar literatür ile

uyumlu bulunmuĢtur95,155-157

.

Lawson ve ark., IBM 2997 ve Cobe Spectra cihazları ile 21 hastada yapılan 66

eritrosit aferezi iĢlemini rapor ettikleri çalıĢmada, hematokritte ortalama %7 artıĢ

bildirmiĢtir. Aynı çalıĢmada, aferez iĢlemi sonrasında, hastaların Hb A düzeyinde

ortalama %69,8 yükselme olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların %74‟ünde, Hb S

konsantrasyonu %30‟un altına düĢürülebilmiĢtir95

.

Kozanoğlu ve ark.‟nın 83 hastada uygulanan 196 eritrosit aferezi iĢlemini

bildirdiği çalıĢmada, tüm endikasyon gruplarında hematokrit düzeyinde ortalama %2,52

artıĢ ve Hb S oranında yaklaĢık %49,8 azalma rapor edilmiĢtir155

.

82

Cabibbo ve ark., tarafından gerçekleĢtirilen bir çalıĢmada, OHA‟lı 20 hasta

kronik transfüzyon programına alınmıĢ, 7 hastaya manuel eritrosit değiĢimi, 13 hastaya

toplam 206 seans eritrosit aferezi iĢlemi yapılmıĢtır. Aferez sonrası hemoglobin veya

hematokrit düzeyleri ile ilgili bilgi verilmeyen bu çalıĢmada, iĢlemlerin tamamında Hb

S düzeyinin %30‟un altına düĢürüldüğü bildirilmiĢtir156

.

Janes ve ark., 1997‟de yayınlanan çalıĢmalarında, 15 hastada uygulanan eritrosit

aferezi verilerini bildirmiĢtir. Bu çalıĢmada, eritrosit değiĢimi üç farklı aĢamada

gerçekleĢtirilmiĢ; ilk aĢamada, aferez cihazıyla uzaklaĢtırılan hasta eritrositi yerine %4,5

konsantrasyonda albümin solüsyonu verilmiĢ, ardından klasik eritrosit aferezi iĢlemi

uygulanmıĢ ve son aĢamada, hemoglobin değeri düĢük bulunan hastalarda basit

transfüzyon yapılmıĢtır. AraĢtırmacılar, iĢlemlerin tümünde Hb S düzeyinde ortalama

%71,6±12,3 azalma ve hemoglobinde %15 artıĢ bildirmiĢtir157

.

Eritrosit aferezinde, uzaklaĢtırılan eritrosit miktarı kadar yerine koyma

solüsyonu da hastaya eĢzamanlı olarak gönderildiğinden genel olarak hastanın sıvı

dengesi etkilenmez. Bununla beraber, bir miktar plazmanın da eritrositlerle beraber

uzaklaĢtırılmasına bağlı olarak plazma proteinlerinin seviyesi az ya da çok değiĢim

gösterir158

.

Literatürde, eritrosit aferezi iĢleminin biyokimyasal parametreler üzerine etkisini

bu geniĢlikte inceleyen çalıĢma bulunmamaktadır. ÇalıĢmamızda elde ettiğimiz verilere

göre; eritrosit aferezi iĢlemine bağlı olarak, sodyum, aPTT, BUN, kreatinin, serum

demiri ve transferin saturayonu düzeylerinde saptanan değiĢiklik istatistiksel olarak

anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05). Bununla beraber, potasyum, fibrinojen, alanin

aminotransferaz (ALT), total ve indirekt bilirubin, ferritin ve immünglobulin

düzeylerindeki azalmalar istatistiksel açıdan belirgin öneme sahip gibi görünmektedir

(p<0,001). Total kalsiyum, INR ve TIBC değerleri de aferez iĢlemine bağlı olarak

anlamlı Ģekilde değiĢmiĢtir (p<0,05).

Potasyum, en büyük intrasellüler katyondur (150 mEq/L). Eritrosit içi

konsantrasyonu plazmadan yaklaĢık 23 kat daha fazladır. Elektrolit ve asit-baz

dengesinin değerlendirilmesi ve böbrek fonksiyonlarının takibinde kullanılır. AzalmıĢ

renal atılım, hemolize bağlı aĢırı hücresel salınım veya beklemiĢ kanın transfüze

edilmesi gibi durumlarda potasyum seviyesi yükselmektedir159

.

83

OHA‟da KCL kotransportu ve Gardos kanalı aktivitesi artmıĢtır21,22

. Geri

dönüĢümsüz oraklaĢmıĢ hücrelerde intraselüler kalsiyum (Ca+2

) düzeyi yaklaĢık 4 kat

artmıĢtır. Serbest kalsiyumdaki artıĢ, Gardos kanalının ve ardından KCL kotransport

sisteminin aktivasyonuna yol açarak hücre dıĢına büyük miktarda K+ çıkıĢına neden

olmaktadır19

. Bu mekanizmaların da OHA‟lı hastalarda serum potasyum düzeyinin

artıĢında rol oynayabileceği düĢünülmektedir. Ayrıca, oraklaĢmıĢ eritrositlerin mekanik

strese karĢı duyarlılığı artmıĢtır ve bu durum normal eritrositlere oranla çok daha kısa

sürede hemoliz olmalarına neden olmaktadır. ArtmıĢ hemoliz ve buna bağlı hücre dıĢına

potasyum çıkıĢı, OHA‟da serum potasyum düzeyinin artmasına neden olabilir.

Hasta grubumuzda, aferez öncesi potasyum düzeyi 4,59±0,56 mmol/L olarak

saptanmıĢtır. ĠĢlem sonrasında ortalama 0,53±0,59 mmol/L azalarak 4,06±0,43 mmol/L

olarak ölçülmüĢtür (p<0,001). Serum potasyum seviyesindeki azalmanın, oraklaĢmıĢ

eritrositlerin uzaklaĢtırılması ve yerine HbA içeren normal eritrositlerin verilmesine

bağlı olabileceği düĢünülmüĢtür. OraklaĢmıĢ hücrelerin dolaĢımdaki oranının

düĢmesiyle, hücre dıĢına potasyum salımının, buna bağlı olarak potasyumun serumdaki

seviyesinin azalmıĢ olabileceği sonucuna varılmıĢtır.

Fibrinojen enzim aktivasyonu ile fibrine dönüĢen bir kompleks proteindir.

Fibrin yaygın kan pıhtısı için trombositlerle birlikte fibrin ağı oluĢturur. Bundan dolayı

koagülasyon proteini olarak önemlidir. Akut faz proteini olan fibrinojen kronik

enflamatuvar durumlarda artar159

.

OHA‟da, oklüzyonlara bağlı vasküler endotelyal hasar dolayısıyla koagülasyon

anormallikleri söz konusudur160,161

. Yapılan birçok çalıĢmada fibrinojen, krizsiz

dönemdeki OHA‟lı hastalarda normal kontrollere göre yüksek bulunmuĢtur162,163

.

Özellikle vazookluzif krizle gelen hastalarda yapılan çalıĢmalar, kriz dönemlerinde

fibrinojen seviyelerinde, hiperviskoziteye neden olacak ölçüde belirgin bir artıĢ

olduğunu göstermiĢtir164,165

. Hiperfibrinojeminin, tam kan viskozitesinin artmasına

neden olarak vasküler kan akımında yavaĢlamaya ve sonuçta vazooklüzyona yol

açabileceği ileri sürülmüĢtür165,166

.

Bu çalıĢmada, eritrosit aferezi öncesi ortalama fibrinojen düzeyi hafifçe artmıĢ

olarak (422,28±191,73 mg/dL) belirlenmiĢtir. Aferez iĢleminden sonra yapılan

analizlerde, fibrinojen ortalama 116,80±75,33 mg/dL azalarak 305,48±145,90 mg/dL

olarak ölçülmüĢtür (p<0,001). Eritosit aferezi uygulamalarında, hastaya ait anormal

84

eritrositlerin uzaklaĢtırılması sırasında bir miktar plazmanın da atıldığını göz önüne

aldığımızda, diğer plazma proteinleriyle beraber fibrinojenin de azalması olağan

bulunmuĢtur. Krizdeki hastalarda, viskozitede rol oynayan ajanların seviyelerinin

azalması klinik açıdan yararlı olabilir. Ancak bunun ayrı bir klinik çalıĢmada

incelenmesi gereklidir.

Alanin aminotransferaz (ALT / SGPT) vücutta birçok organ ve dokuda yaygın

olarak bulunan sitoplazmik bir enzimdir. ALT, öncelikle karaciğer ve böbreklerde

bulunup, kalp ve iskelet kasında daha az miktarda mevcuttur. Serum ALT düzeyi, viral,

toksit ve iskemik hepatitlerde normalin on katı kadar artabilmektedir167

.

Hepatomegali OHA‟da sık görülen bulgulardandır. Genellikle bir yaĢ civarında

baĢlar ve değiĢik Ģiddette yaĢam boyu devam eder. Karaciğerin akut geniĢlemesi, orak

hücrelerin sekestrasyonuna bağlı olabileceği gibi hepatik ven trombozundan da

kaynaklanabilir. Ġntrahepatik oraklaĢma (Hepatik sekestrasyon), ağır hiperbilirubinemi,

karaciğer enzim seviyelerinde artıĢ ve akut kolesistite benzer ağrılı semptomlara yol

açar57

.

Krizde olmayan OHA‟lı hastalarda yapılan bir çalıĢmada, hastaların %95‟inde

ALT düzeyinin 100 IU/L‟nin altında olduğu, karaciğerin boyutu ile ALT enzim

seviyeleri arasında yakın bir iliĢki bulunduğu, karaciğerin boyutu arttıkça bu enzimin

serum düzeyinin de yükseldiği gösterilmiĢtir168

.

ÇalıĢmamızda, eritrosit aferezi iĢleminin serum ALT düzeyini belirgin Ģekilde

düĢürdüğü gözlenmiĢtir. BaĢlangıç ALT düzeyi ortalama 29,75±26,63 IU/L iken aferez

sonrası bu enzimin ortalama seviyesi 23,31±17,95 IU/L olarak belirlenmiĢtir (p=0,001).

Bu sonucun, oraklaĢmıĢ eritrositlerin etkin olarak dolaĢımdan uzaklaĢtırılması

sonucunda, karaciğerde perfüzyonun ve hipoksinin düzelmesine bağlı olabileceği

düĢünülmüĢtür.

OHA‟da, kronik hemolize bağlı olarak bilirubin düzeyleri artmıĢtır66

. Bu artıĢın

krizli dönemlerde daha belirgin olduğu bildirilmiĢtir. Ballas ve ark.‟nın 2006 yılında

yaptığı bir çalıĢmada total bilirubin düzeyi krizde olmayan hasta grubunda 2.7 ± 1.37

mg/dL, ağrılı krizle baĢvuran hastalarda 8.0 ± 11.14 m/dL olarak rapor edilmiĢtir. Aynı

çalıĢmada direkt bilirubin seviyeleri, krizli ve krizde olmayan hasta gruplarında sırasıyla

0.78 ± 0.49 mg/dL ve 3.2 ± 5.59 mg/dL olarak bildirilmiĢtir169

.

85

ÇalıĢmamızda, eritrosit aferezinden önce 3,25±3,05 mg/dL olarak ölçülen total

bilirubin düzeyi, iĢlemden sonra ortalama 0,74±0,82 mg/dL azalmıĢ ve ortalama değer

2,51±2,68 mg/dL Ģeklinde belirlenmiĢtir (p<0,001). Benzer Ģekilde, indirekt bilirubin

düzeyi de aferez iĢleminden önce ve sonra hesaplanmıĢ, 1,91±1,19 mg/dL olan iĢlem

öncesi değer aferez sonrasında 1,54±1,08 mg/dL olarak saptanmıĢtır (p=0,002). Bu

sonuçlar, aferez iĢlemi sonrasında karaciğer perfüzyonunun ve fonksiyonlarının kısmen

düzeldiğini ve buna bağlı olarak hemoliz olayının yavaĢlamıĢ olabileceğini

düĢündürmüĢtür.

Ferritin, demirin depolanmasında rol oynayan yüksek moleküler ağırlıklı bir

proteindir. Serum ferritin seviyesi, sıklıkla vücutta bulunan demirin depo durumunu

yansıttığı için, klinisyenler tarafından demir eksikliği veya aĢırı demir yüklenmesini

değerlendirmek amacıyla istenir170

.

OHA‟lı hastalarda inefektif eritropoezin daha az görülmesi nedeniyle,

tekrarlayan transfüzyonlar olmadan demir birikimi genellikle geliĢmez. Bununla

beraber, OHA‟lı hastalarda transfüzyon tedavileri giderek artan oranlarda kullanılmaya

baĢlanmıĢtır. Vücutta biriken demirin atılımını sağlayacak fizyolojik bir mekanizma

olmadığından, tekrarlayan transfüzyonlar sonucunda vücut demir yükünün artması ve

diğer transfüzyonel hemosiderozis durumlarında olduğu gibi karaciğer, kalp ve

endokrin organlarda demir birikmesi riski söz konusudur171,172

.

Serebrovasküler olay veya diğer nedenlerle kronik transfüzyon programına

alınan OHA‟lı hastalarda, demir birikimi riski nedeniyle basit transfüzyon yerine

eritrosit aferezi önerilmektedir173,174

.

Singer ve ark., serebrovasküler olay öyküsü nedeniyle ya da inme profilaksisi

amacıyla 8 hastaya ortalama 9 ay boyunca aylık olarak eritrosit aferezi uygulamıĢtır.

Aylık kan örnekleri, hastaların krizde olmadıkları dönemde alınmıĢ ve ferritin düzeyleri

takip edilmiĢtir. Tüm hastalarda, ferritin seviyesinde ortalama %26,2 azalma

belirlenmiĢ, bu oran Ģelasyon tedavisine devam eden beĢ hastada %32,3 olarak

bildirilmiĢtir175

.

Adams ve ark., tarafından yapılan bir baĢka çalıĢmada, 16 ay boyunca eritrosit

aferezi programına alınmıĢ 10 pediatrik hastanın verileri retrospektif olarak analiz

edilmiĢ, Ģelasyon tedavisine eĢzamanlı olarak devam eden hastalarda serum ferritin

86

düzeyi belirgin Ģekilde düĢerken Ģelasyon yapılmayan hastalarda stabil kaldığı veya

hafifçe azaldığı rapor edilmiĢtir176

.

ÇalıĢma grubumuzda serum ferritin seviyesi, eritrosit aferezi öncesinde ortalama

724,39±938,69 ng/mL, aferez sonrasında ise ortalama 451,14±515,40 ng/mL olarak

ölçülmüĢtür (p<0,001). Aferez iĢlemi, ferritin düzeyinde ortalama 273,25±517,72

ng/mL (ortalama %37,7) azalmaya neden olmuĢtur. Bu çalıĢmada ferritin düzeyinin

daha etkin bir Ģekilde azaldığı gözlemlenmiĢ, bunun muhtemel nedeninin, hasta

grubumuzun kronik transfüzyon programında olmaması ve aferez teknolojisiyle

metodolojisindeki geliĢmeler olabileceği sonucuna varılmıĢtır.

Serum immunglobulin düzeyleri OHA‟lı hastalarda normal veya artmıĢ olarak

bulunmuĢtur177-179

. Kazeem AA., OHA‟lı hastalarda IgG ve IgM düzeylerinin yüksek

olduğunu, akut vazookluzif krizlerde özellikle IgM‟deki artıĢın belirgin hale geldiğini

bildirmiĢtir180

. Dieye ve ark., orak hücrenin homozigot ve heterozigot formları ile

sağlıklı kontroller arasında yaptıkları karĢılaĢtırmada, homozigot bireylerde IgA‟da %50

ve IgG‟de %47 artıĢ bildirmiĢtir. IgM düzeyinde farklılık bulunamamıĢtır181

. De

Ceulaer ve ark.‟nın yaptığı çalıĢmada, 63 OHA‟lı çocuğun immunglobulin ve

kompleman düzeyleri iki yaĢına kadar aralıklı olarak ölçülmüĢ, iki yaĢ civarında IgA

seviyeleri yüksek bulunurken IgG ve IgM seviyelerinin değiĢkenlik gösterdiği

bildirilmiĢtir182

.

ÇalıĢmamızda, aferez iĢlemi öncesinde ölçülen IgG, IgA ve IgM düzeyleri

referans aralıklarda olup sırasıyla 1527,89±479,14 mg/dL, 330,48±186,18 mg/dL ve

103,62±50,45 mg/dL‟dir. Buna karĢılık, eritrosit aferezini takiben yapılan ölçümlerde,

IgG 1192,34±413,37 mg/dL (p<0,001), IgA 260,82±156,21 mg/dL (p<0,001) ve IgM

74,98±31,74 mg/dL (p<0,001) seviyelerine düĢmüĢtür. Ġmmunglobulin düzeylerindeki

azalmanın, olasılıkla plazmanın deplesyonuna bağlı olabileceği düĢünülmüĢtür.

OHA‟lı hastalarda vasküler endotelyal hasar ve artmıĢ adezyon nedeniyle olgun

nötrofillerin dolaĢımdaki artıĢına bağlı olarak lökositoz görülür. Boggs ve ark., OHA‟lı

hastalardaki kronik lökositozun, depo havuzundan dolaĢıma geçen nötrofillerden

kaynaklandığını göstermiĢtir183

.

Krizsiz dönemde ortalama lökosit sayısı 12.000-15.000/mm3 olup 6.000 ila

20.000/mm3 aralığında bildirilmiĢtir

184. Vazookluzif krizlerde ve enfeksiyonlarda, hem

87

toplam hem de segmente lökositler artmakta, bakteriyel enfeksiyonlarda ise band ve

diğer segmente olmayan lökosit sayısı 1x109/L‟ye kadar yükselmektedir.

Conran ve ark., hidroksiüre tedavisi almayan ve son 3 ay içerisinde transfüzyon

yapılmamıĢ 36 OHA‟lı hastada yaptıkları çalıĢmada, lökosit sayısının kontrol grubuna

göre anlamlı Ģekilde yüksek olduğunu rapor etmiĢtir (p<0,001). AraĢtırmacılar, aynı

hasta grubunda plazmada GM-CSF düzeyinin de sağlıklı kontrollere oranla yüksek

olduğunu ve yüksek lökosit sayısı ile plazma GM-CSF düzeyi arasında pozitif bir

korelasyon olduğunu ileri sürmüĢtür185

.

Awogu AU., krizde olmayan 200 OHA hastası ile aynı yaĢ ve cinsiyet

grubundan sağlıklı bireyler ile karĢılaĢtırmıĢ, ortalama lökosit sayısı hasta grubunda

12.4±3.0x 09/L, kontrol grubunda 5.2±1.9x10

9/L olarak bildirmiĢtir (p<0,001)

186.

ÇalıĢma grubumuzda, eritrosit aferezinden önce ortalama lökosit sayısı yüksek

bulunmuĢtur (13290±5833/mm3). Bununla beraber, aferezden sonra lökosit sayısı

ortalama 4470±4592/mm3 azalarak 8822±3333/mm

3‟e düĢmüĢtür (p<0,001). Literatür

incelendiğinde, sonuçlarımızın benzer çalıĢmalarla uyumlu olduğu görülmüĢtür187

.

Liem ve ark.‟nın, akut göğüs sendromunda eritrosit aferezi iĢleminin plazmadaki

enflamatuar mediatörler üzerine etkisini inceledikleri çalıĢmada, aferez öncesi lökosit

sayısı ortalama 24.6±8.7x103/mm

3 iken, aferezden sonra 10.8±2.87x10

3/mm

3 olarak

ölçülmüĢtür (p<0,001). Bununla beraber, aferez iĢleminden 24 saat yaptıkları

ölçümlerde lökosit sayısının bazal değere yakın bir düzeye yükseldiğini rapor

etmiĢlerdir187

.

Homozigot orak hücre anemili olgularda T hücre alt gruplarına iliĢkin birçok

çalıĢma olmakla beraber, sonuçlar birbiriyle çeliĢmektedir188-193

. Adedeji, 14 OHA‟lı

hastada yaptığı analizde, CD8(+) sitotoksik T lenfositlerin OHA‟lı olgularda kontrol

grubuna göre anlamlı biçimde yüksek olduğunu, buna karĢılık CD3(+) T lenfositler ile

CD4(+) T helper hücrelerin anlamlı Ģekilde düĢük olduğunu bildirmiĢtir. ÇalıĢmada,

lenfosit sayısı açısından OHA‟lı bireyler ile kontrol grubu arasında bir fark

bulunmamıĢtır. CD4/CD8 oranının ise bozulduğu rapor edilmiĢtir188

.

Ballester ve ark., 23 eriĢkin OHA‟lı hastada lenfosit alt gruplarını

değerlendirmiĢtir. Bu çalıĢmada, lenfosit sayısı OHA‟lı olgularda belirgin Ģekilde

yüksek bulunmuĢ, buna karĢılık T lenfositler ile CD4(+) T hücrelerin sayısı kontrol

grubundan farklılık göstermemiĢtir. CD8(+) sitotoksik T hücre grubu ise OHA‟lı

88

bireylerde anlamlı Ģekilde yüksek bulunmuĢtur. Ek olarak, OHA‟lı hastalarda CD4/CD8

oranının önemli ölçüde azaldığı bildirilmiĢtir. AraĢtırmacılar, kan transfüzyonu alan

OHA‟lı hastalarda CD4(+) hücrelerin ve CD4/CD8 oranının daha yüksek olarak

bulunduğunu rapor etmiĢtir189

.

Bir diğer çalıĢmada Wang ve ark., kronik transfüzyon alan 10 OHA‟lı olgu ile

düzenli transfüzyon yapılmayan 21 OHA‟lı hastada yaptıkları karĢılaĢtırmalı analizin

sonuçlarını bildirmiĢtir. Buna göre, CD4/CD8 oranı her iki grupta da normal sınırlarda

bulunmuĢ, CD3(+), CD4(+) ve CD8(+) T hücre oranları her iki grupta da düĢük olarak

bildirilmiĢtir190

.

Lenfosit alt gruplarını inceleyen bir baĢka çalıĢmada Donadi ve ark., OHA‟lı

olgular ile splenektomili hastaları karĢılaĢtırmıĢ, toplam lenfosit sayısı ve T hücre alt

gruplarının OHA‟lı olgularda arttığını, splenektomili olgularda ise bu bulgulara

rastlanmadığını rapor etmiĢtir. AraĢtırmacı bu sonuçlara dayanarak, dalak

disfonksiyonunun, OHA‟lı olgularda gözlenen lenfosit anormalliklerinin tek nedeni

olamayacağı sonucuna varmıĢtır191

.

Koffi ve ark.‟nın 2003‟te yaptıkları çalıĢmada, krizde olmayan ve enfeksiyon

bulgusu taĢımayan 50 homozigot OHA‟lı hasta ile 50 sağlıklı birey, toplam lenfosit

sayısı, CD3(+), CD4(+) ve CD8(+) T hücre düzeyleri açısından karĢılaĢtırılmıĢtır.

ÇalıĢmada, toplam lenfosit sayısı OHA‟lı hastalarda anlamlı ölçüde yüksek bulunmuĢ

(p=0,01), benzer Ģekilde total T lenfosit [CD3(+)] ve sitotoksik T lenfosit [CD8(+)]

sayısı da kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuĢtur (p<0,05). Buna karĢılık

CD4(+) T helper hücre düzeyinde kontrol grubuna oranla anlamlı bir artıĢ

saptanmamıĢtır (p=0,05)192

.

Aynı çalıĢmada araĢtırmacılar, OHA‟lı hasta grubunda T lenfosit düzeylerini

dalak fonksiyonlarına göre analiz ettiklerinde, CD4(+) ve CD8(+) T lenfosit

düzeylerinin dalak fonksiyonu bozuk olan hastalarda daha düĢük olduğunu

bildirmiĢtir192

.

Kaaba ve ark.‟nın çalıĢmasında, krizsiz dönemde ve enfeksiyonu olmayan

OHA‟lı hastalarda toplam T lenfosit [CD2(+)], CD4(+) T helper ve CD8(+) sitotoksik T

lenfositler, kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde düĢük bulunmuĢtur (Sırasıyla; p=0,002,

p=0,019, p=0,001). AraĢtırmacılar, düĢük CD4(+) ve CD8(+) T lenfosit düzeyinin

89

sitokin üretiminde dengesizliğe ve sonuçta immün fonksiyonların bozulmasına yol

açabileceğini ileri sürmüĢtür193

.

ÇalıĢmaya aldığımız hastalarda, beyaz küre sayısındaki artıĢa rağmen, aferez

öncesi toplam lenfosit sayısı normal sınırlarda, 3728±1896/mm3 olarak bulunmuĢtur.

Eritrosit aferezinden sonra yapılan ölçümlerde lenfosit sayısı, lökosit sayısındaki

azalmaya bağlı olarak rölatif olarak azalmıĢ ve ortalama 2520±1097/mm3

belirlenmiĢtir

(p<0,001).

CD3(+) T lenfositler, CD4(+) yardımcı T hücreler ve CD8(+) sitotoksik T

lenfositlerin oranı aferez öncesinde sırasıyla %21,36±14,54, %15,86±11,41 ve

%10,13±7,24 olarak belirlenmiĢtir. Doğal öldürücü (NK) hücrelerin oranı ise

%5,40±2,88 olarak saptanmıĢtır.

Reichert ve ark., sağlıklı eriĢkin bireylerde yaptıkları çalıĢmada, T hücre grupları

için referans aralıkları: CD3 (%61-85), NK (%6-29), CD4 (%28-58) ve CD8 (%19-48)

olarak rapor etmiĢtir194

. Pope ve ark.‟nın çalıĢmasında, 246 sağlıklı bireyde yapılan

analizde referans aralıklar, CD3 için %54-85, NK için %5-23, CD4 için %32-58 ve

CD8 için %19-44 olarak bildirilmiĢtir195

.

Bu çalıĢmalara dayanarak, hasta grubumuzda aferez öncesinde, NK hücreleri

dıĢında kalan tüm T lenfosit gruplarının normal değerlerin altında olduğu ifade

edilebilir. Bununla beraber, eritrosit aferezi sonrasında yapılan ölçümlerde, CD3(+) T

lenfositler %36,23±16,10 (p<0,001), CD4(+) yardımcı T hücreler %21,32±10,08

(p=0,002), CD8(+) sitotoksik T lenfositlerin %14,70±8,20 (p<0,001) ve NK hücrelerin

%9,69±5,97 (p<0,001) düzeylerine yükseldiği bulunmuĢtur. NK hücreleri dıĢındaki tüm

değerler halen referans aralıkların altında olmakla birlikte, eritrosit aferezi

uygulamasının tüm T hücre gruplarında anlamlı bir iyileĢme sağladığı sonucuna

varılmıĢtır.

Eritrosit aferezi iĢleminin T hücre düzeylerinde neden olduğu düzelmenin

mekanizması bu çalıĢmada araĢtırılmamıĢtır. Ancak, daha geniĢ bir hasta grubunda ve

dalak fonksiyonlarıyla beraber yapılacak bir klinik analizin, OHA‟lı hastalarda eritrosit

aferezinin immün fonksiyonlar üzerine etkisinin analiz edilmesi açısından önemli bir

çalıĢma olabileceği sonucuna varılmıĢtır.

90

6. SONUÇ VE ÖNERĠLER

1. Aferez iĢlemi öncesi %82,83±13,33 olarak belirlenen ortalama Hb S düzeyi

aferezden sonra %25,04±13,69 olarak saptanmıĢtır (p<0,001). ĠĢlemlerden önce

ortalama %23,32±3,70 olan hematokrit %26,95±2,61‟e yükselmiĢtir (p<0,001).

Eritrosit aferezi uygulamalarında hedef, hematokrit düzeyi %30‟u aĢmaksızın

Hb S düzeyinin %30‟un altına indirilmesidir. Sonuç olarak, orak hücre anemili

olgularda eritrosit aferezi, viskozite artıĢına neden olmadan hemoglobin S

konsantrasyonunu düĢürmede etkili bulunmuĢtur.

2. ÇalıĢmamızda, sodyum, aPTT, BUN, kreatinin, serum demiri ve transferin

saturasyonunun eritrosit aferezi iĢleminden etkilenmediği gösterilmiĢtir

(p>0,05).

3. Eritrosit aferezi, serum potasyum düzeyinde anlamlı bir değiĢikliğe neden

olmuĢtur (p<0,001). Bu durumun, oraklaĢmıĢ eritrositlerin dolaĢımdan

uzaklaĢtırılmasıyla hemolizin önlenmesi ve hücre dıĢına sızan potasyum

miktarındaki azalmanın bir sonucu olabileceği düĢünülmüĢtür.

4. ÇalıĢma grubumuzda, fibrinojen düzeyleri literatüre uygun olarak hafifçe artmıĢ

olarak bulundu. Eritrosit aferezinin fibrinojen düzeyinde dramatik bir azalmaya

neden olduğu gözlendi (p<0,001). Fibrinojen düzeyindeki azalmanın, anormal

eritrositlerle birlikte bir miktar hasta plazmasının da uzaklaĢtırılmasından

kaynaklanabileceği sonucuna varıldı.

5. Eritrosit aferezi, serum ALT düzeyinin etkin bir Ģekilde azalmasına neden oldu.

ĠĢlemlerden önce ortalama 29,75±26,63 IU/L olarak saptanan ALT düzeyi aferez

iĢleminden sonra yapılan ölçümlerde ortalama 23,31±17,95 IU/L olarak

belirlendi (p<0,001). Eritrosit afereziyle oraklaĢmıĢ eritrositlerin dolaĢımdan

etkili bir Ģekilde uzaklaĢtırılmasının bir sonucu olarak karaciğer perfüzyonunun

ve fonksiyonlarının düzelmiĢ olabileceği düĢünüldü.

6. Literatürdeki diğer çalıĢmalarla uyumlu olarak, hasta grubumuzda bazal

ferritin düzeyi yüksek bulundu (724,39±938,69 ng/mL). Eritrosit aferezinden

sonra yapılan ölçümlerde, iĢlem sonrası ferritin düzeyi ortalama %37,7 azalarak

451,14±515,40 ng/mL‟ye düĢmüĢtür (p<0,001). Eritrosit aferezi, serum ferritin

düzeyini azaltmada etkili bulunmuĢtur.

91

7. Kriz döneminde veya krizde olmayan hastaları ayırmaksızın immünglobulin

sonuçları incelendiğinde, bazal değerlerin referans aralıklarda olduğu ve aferez

iĢlemiyle IgG, IgA ve IgM‟nin plazma konsantrasyonlarının anlamlı Ģekilde

azaldığı görüldü (p<0,001). Diğer plazma proteinlerinde olduğu gibi,

immunglobulinlerin de plazmanın uzaklaĢtırılmasına bağlı olarak azaldığı

sonucuna varıldı. Eritrosit aferezinin bir sonucu olarak plazma proteinlerinde

gözlenen azalmanın, OHA‟lı hastaların kan reolojisinde yaptığı muhtemel

iyileĢmenin ayrı bir klinik çalıĢmada değerlendirilmesi gerekmektedir.

8. Hasta grubumuzda bazal lökosit sayısı normalin üzerinde tespit edildi ve bu

sonuç literatürle uyumluydu. Aferez iĢleminin, beklendiği gibi lökosit sayısını

yüksek etkinlikte düĢürdüğü gözlendi (p<0,001).

9. ÇalıĢmamızda, hasta grubumuzun eritrosit aferezi öncesi analizlerinde, NK

hücreleri dıĢındaki T hücre düzeyleri düĢük bulundu. Bu konuda yapılmıĢ

çalıĢmalar birbiriyle çeliĢmekle beraber, birçok yayın krizdeki hastalarda

azalmıĢ T hücre alt gruplarına iliĢkin sonuçlar bildirmektedir. Daha ilginç

olarak, eritrosit aferezinden sonra yaptığımız ölçümlerde T lenfosit alt

gruplarında istatistiksel olarak anlamlı yükselme olduğunu gözlemledik (CD8(+)

sitotoksik T lenfositlerinde p=0,002, diğer tüm gruplarda p<0,001).

10. Eritrosit aferezi uygulamasının, T hücre düzeylerindeki iyileĢmeyi hangi

mekanizmayla gerçekleĢtirdiğini belirlemek amacıyla, daha geniĢ bir hasta

grubunda, hastaların doku-organ tutulumlarına göre farklı gruplar altında

sınıflandırıldığı ve özellikle dalak fonksiyonlarının da incelendiği bir çalıĢmanın

yararlı olabileceği sonucuna varıldı.

92

7. KAYNAKLAR

1. Herrick JB. Peculiar elongated and sickle-shaped red blood corpuscles in a case of severe

anemia. Arch Intern Med, 1910; 6:517.

2. https://tyrosine.umdnj.edu/wiki/index.php/Beta_Hemoglobin_and_Disease

3. Harmening DM. III. The Hemoglobinopathies. In: Harmening DM. Ed. Clinical Hematology

and Fundamentals of Hemostasis, 3rd

Ed., Philadelphia: F.A. Davis Company; 1997:173-192.

4. Kılınç Y. Anormal Hemoglobinler. Turkish Pediatr Hematol, 2008; 2(3):6-19.

5. Kılınç Y. Orak hücre anemisinde tanı ve tedavi. Talasemi ve Hemoglobinopati Önlem-Tanı-

Tedavi Kitabı, Sağlık Bakanlığı Yayınları; 2003: 90.

6. Nagel RL. Origin and dispersion of sickle gene. In: Embury SH, Hebbel RP, Mohandas N,

Steinberg SH. Eds. Sickle Cell Disease: Basic Principles and Clinical Practice, New York:

Raven Press Ltd;1994.

7. Motulski AG. Frequency of sickling disorders of in U.S. Blacks. N Engl J Med, 1972; 288:31.

8. http://www.unc.edu/cell/files/extensions/mystery/mystery.html#RedBloodCellsandHemoglobin

9. Aksoy M, Lekin EW, Maurant AE, Lehman H. Blood groups hemoglobins and thalasemia in

Southern Turkey and Eti Turks. Brit. Med. J, 1958; 2:937.

10. Kılınç Y, Gürgey A, Kümi M, Altay Ç. Adana Bölgesi'nde doğan bebeklerde kordon kanı

çalıĢması ile alfa-talassemi, Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği ve hemoglobin S sıklığının

araĢtırılması. DOĞA Bilim Dergisi, 1986; 10(2):162-167.

11. Kılınç Y. Osmaniye Merkez ve Çevresi Ġlkokul ve Ortaöğrenim öğrencilerinde hemoglobinopati,

talassemia ve G-6-PD eksikliği araĢtırması. I. “Tarih içinde bütün yönleriyle Osmaniye I.

Simpozyum Kitabı”, 1993;145-150.

12. Kılınç Y. Tarsus ve çevresinde Okul Çağı Çocuklarda Hemoglobinopati ve talassemi sıklığı.

Pediatrik Hematoloji Yandal Uzmanlık Tezi, 1993.

13. Yüregir GT, Donma O, Dikmen N, Isbir T, Cinar M. Population studies of Haemoglobin S

and other variants in Çukurova, The Southern part of Turkey. Acta Haematol Jap. 1987; 50:757-

65.

14. http://www.carnegieinstitution.org/first_light_case/horn/lessons/sickle.html

15. Antmen AB. Orak Hücre Anemisi. Türk Ped Arşivi, 2009; 44 Özel Sayı:39-42.

16. Ballas SK. Sickle cell anemia: Progress in Pathogenesis and treatment. Drugs, 2002;62(8):1143-

1172.

17. Bunn HF. Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N Eng J Med, 1997;337:762-769.

18. Wang WC, Lukens JN. Sickle cell anemia and other sickling syndromes. In: Richard Lee G,

Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM. Eds. Wintrobe’s Clinical

Hematology, Volume 1,10th

Ed., Baltimore:Williams & Wilkins;1999:1346-1397.

https://tyrosine.umdnj.edu/wiki/index.php/Beta_Hemoglobin_and_Disease

93

19. Güvenç B. Potasyum Klorür kotransportu ve volüm düzenleyici mekanizmalar I: Normal

Eritrosit. Ç.Ü.T.F. Arşiv Dergisi, 1998;7(1):36-46.

20. Güven H. Çocukluk çağı orak hücre anemili hastalarda kriz ve kriz dıĢı dönemlerde eritrosit

membran katyon transportu. Çukurova Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim

Dalı, Tıpta Uzmanlık Tezi, Adana, 1995; 79.

21. Bize Ġ, Güvenç B, Robb A, Buchbinder G, Brugnara C. Serine/threonine protein phosphatases

and regulation of K-Cl cotransport in human erythrocytes. Am J Physiol, 1999 Nov; 277(5 Pt

1):926-36.

22. Bize Ġ, Güvenç B, Buchbinder G, Brugnara C. Stimulation of human erythrocyte K-Cl

cotransport and protein phosphatase type 2A by n-ethylmaleimide: role of intracellular Mg++. J

Membr Biol, 2000; 177(2):159-68.

23. Gardos G. The function of calcium in the potassium permeability of human erythrocytes.

Biochem Biophys Acta, 1958;30:653-654.

24. Joiner CH. Deoxygenation-induced cation fluxex in sickle cells: II. Inhibition by stilbene

disulfonates. Blood, 1990;76:212-220.

25. Sugihara T, Rawics W, Evans EA, Hebbel RP. Lipid hydroperoxydases permit deformation

dependent leak of monovalent cations from erythrocytes. Blood, 1991;77:2757-2763.

26. Hebbel RP, Boogaerts MAB, Eaton JW, Steinberg MH. Erythrocyte adherence to

endothelium in sickle cell anemia: a possible determinant of disease severity. N Engl J Med,

1980; 302: 992-5.

27. Joneckis CC, Ackley RL, Orringer EP, Wayner EA, Parise LV. Integrin alpha 4 beta 1 and

glycoprotein IV (CD36) are expressed on circulating reticulocytes in sickle cell anemia. Blood,

1993;82: 3548–55.

28. Swerlick RA, Eckman JR, Kumar A, Jeitler M, Wick TM. Alpha 4 beta 1-integrin

expression on sickle reticulocytes: vascular cell adhesion molecule-1-dependent binding to

endothelium. Blood, 1993; 82:1891–99.

29. Gee BE, Platt OS. Sickle reticulocytes adhere to VCAM-1. Blood, 1995;85: 268–74.

30. Alouch JR, Kılınç Y, Aksoy M, Yüreğir GT, Bakioğlu I, Kutlar A, Kutlar F, Huisman

THJ. Sickle cell anemia among Eti-Türks: hematological, clinical and genetic observations.

British J Haematol, 1986;64(1):45-49.

31. Steinberg MH, Brugnara C. Pathophysiological-based approaches to treatment of sickle cell

disease. Annu Rev Med, 2003;54:89-112.

32. Kılınç Y, Kümi M, Etiz L. The rate of hemolysis during asyptomatic period in the mild and

severe forms of sickle cell disease. Çukurova Üniv. Tıp Fak. Der., 1983; 8(1):38-41.

33. Karabay-Bayazıt A, Noyan A, Aldudak B, Özel A, Anarat A, Kılınç Y, ġaĢmaz Ġ, Gali E,

Anarat R, and Dikmen N. Renal functions in children with sickle cell anemia. Clinical

Nephrology, 2002;57:2, 127-130.

34. Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ. Pain in sickle cell disease: rates and risk factors. N

Engl J Med, 1991;325:11–16.

35. Shulman ST, Bartlett J, Clyde WA Jr, Ayoub EM. The unusual severity of Mycoplasmal

pneumonia in children with sickle-cell disease. N Engl J Med, 1972;287(4):164-7.

94

36. Maurer HS, Vida LN, Honig GR. Homozygous sickle cell disease with coexistent hereditary

spherocytosis in three siblings. J Pediatr, 1972;80(2):235-42.

37. Pattison JR, Jones SE, Hodgson J, Davis LR, White JM, Stroud CE, Murtaza L. Parvovirus

infections and hypoplastic crisis in sickle-cell anaemia. Lancet, 1981;21(1):664-5.

38. Kim KY, Karayalcin G, Rosner F, Aballi A. Pancytopenia in a patient with sickle cell anemia.

Am J Dis Child, 1975;129(10):1195-6.

39. Alperin JB. Folic acid deficiency complicating sickle cell anemia. A study on the response to

titrated doses of folic acid. Arch Intern Med, 1967;120(3):298-306.

40. Topley JM, Rogers DW, Stevens MC, Serjeant GR. Acute splenic sequestration and

hypersplenism in the first five years in homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child,

1981;56(10):765-9.

41. Charache S, Scott JC, Charache P. “Acute chest syndrome” in adults with sickle cell disease.

Microbiology, treatment and prevention. Arch Intern Med, 1979;139:67-69.

42. Setty BNY, Stuart MJ, Dampier C, Brodecki D, Allen JL. Hypoxemia in sickle cell disease:

biomarker modulation and relevance to pathophysiology. Lancet, 2003;362:1450–55.

43. Vichinsky EP, Styles LA, Colangelo LH, Wright EC, Castro O, Nickerson B. Acute Chest

syndrome in sickle cell disease. Clinical presentation and course. Cooperative Study of Sickle

Cell Disease. Blood, 1997;89:1787-92.

44. Burnett AL. Therapy insight: Priapism associated with hematologic dyscrasias. Nat Clin Pract

Urol, 2005;2(9):449-56.

45. Rogers ZR. Priapism in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin North Am, 2005;19(5):917-28.

46. Wang WC. The pathophysiology, prevention, and treatment of stroke in sickle cell disease. Curr

Opin Hematol, 2007;14(3):191-7.

47. Kılınç Y, ġaĢmaz Ġ, Antmen B, Kozanoğlu H, Soyupak S, AltunbaĢak ġ. Stroke in sickle cell

anemia. In: Plasmar RL. Ed. Focus on Sickle Cell Research, New York: New Biomedical Books,

Nova Publishers; 2004:59-68.

48. Seeler RA, Metzger W, Mufson MA. Diplococcus pneumoniae infections in children with

sickle cell anemia. Am J Dis Child, 1972;123(1):8-10.

49. Barrett-Connor E. Bacterial infection and sickle cell anemia. An analysis of 250 infections in

166 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore), 1971;50(2):97-112.

50. Engh CA, Hughes JL, Abrams RC, Bowerman JW. Osteomyelitis in the patient with sickle-

cell disease. J Bone Joint Surg Am, 1971;53(1):1-15.

51. Luban NL, Leikin SL, August GA. Growth and development in sickle cell anemia. Preliminary

report. Am J Pediatr Hematol Oncol, 1982;4(1):61-5.

52. Milner PF, Kraus AP, Sebes JI, Sleeper LA, Dukes KA, Embury SH, Bellevue R, Koshy M,

Moohr JW, Smith J. Sickle cell disease as a cause of osteonecrosis of the femoral head. N Engl

J Med, 1991; 325 (21):1476-81.

53. Reynolds J. Radiologic manifestations of sickle cell hemoglobinopathy. JAMA, 1977; 238(3):

247-50.

95

54. Lindsay J Jr, Meshel JC, Patterson RH. The cardiovascular manifestations of sickle cell

disease. Arch Intern Med, 1974; 133(4): 643-51.

55. Martin CR, Johnson CS, Cobb C, Tatter D, Haywood LJ. Myocardial infarction in sickle cell

disease. J Natl Med Assoc, 1996; 88(7): 428-32.

56. Johnson CS, Omata M, Tong MJ, Simmons JF Jr, Weiner J, Tatter D. Liver involvement in

sickle cell disease. Medicine (Baltimore), 1985; 64(5): 349-56.

57. Rosenblate HJ, Eisenstein R, Holmes AW. The liver in sickle cell anemia. A clinical-

pathologic study. Arch Pathol, 1970; 90(3): 235-45.

58. Buckalew VM Jr, Someren A. Renal manifestations of sickle cell disease. Arch Intern Med,

1974; 133(4): 660-9.

59. SimĢek B, Bayazit AK, Ergin M, Soran M, Dursun H, Kilinc Y. Renal amyloidosis in a child

with sickle cell anemia. Pediatr Nephrol. 2006; 21(6): 877-9.

60. Koshy M, Entsuah R, Koranda A, Kraus AP, Johnson R, Bellvue R, Flournoy-Gill Z, Levy

P. Leg ulcers in patients with sickle cell disease. Blood, 1989;75:1403-8.

61. Armaly MF. Ocular manifestations in sickle cell disease. Arch Intern Med, 1974; 133(4): 670-9.

62. http://www.mun.ca/biology/scarr/Hemoglobin_Electrophoresis.html

63. Altay Ç, BaĢak A.N. Molecular basis and prenatal diagnosis of hemoglobinopathies. Int J

Pediatr Hematol/Oncol, 1995; 2: 283-290.

64. Kılınç Y. Hemoglobinopatilerde prenatal tanı. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler

Hemoglobinopatiler Özel Sayısı, 2007; 3(10):11-16.

65. Özgünen T, Evrüke C, Kadayıfçı O, Arpacı A, Yüreğir G, Kılınç Y, Arıdoğan N.

Hemoglobinopatilerde Koryon Villus Örneklemesi. Perinatoloji Dergisi, 1994; 2: 225-227.

66. Kümi M, Kılınç Y, Etiz L. Hematological findings in the milder and severe forms of sickle cell

disease. Çukurova Üniv. Tıp Fak. Der., 1982;7(4): 349-352.

67. http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/images/Sickle-Cell-Disease-40x-

website.jpg

68. Clarke GM, Higgins TN. Laboratory investigation of hemoglobinopathies and thalassemias:

review and update. Clin Chem, 2000; 46(8 Pt 2):1284-90.

69. Clark BE, Thein SL. Molecular diagnosis of haemoglobin disorders. Clin Lab Haematol, 2004;

26(3):159-76.

70. Soydan E. Orak Hücreli Anemi. 3. Baskı, Ankara: Ankara Üniversitesi Basımevi, 2003: 79-81.

71. Kibar F, Köksal F, Serin M, Kılınç Y, Akan E. Orak hücre anemili hastalarda pnömokokal

kapsül polisakkarit aĢısının immünitesi. Mikrobiyoloji bülteni, 1996; 31: 29-37.

72. Aikimbaev K, Güvenç B, Canataroğlu A, Canataroğlu H, BaĢlamıĢlı F, Oğuz M. Value of

duplex and color doppler ultrasonography in the evaluation of orbital vascular flow and

resistance in sickle cell disease. Am J Hematol, 2001; 67(3):163-7.

73. Perkins RP. Inherited disorders of hemoglobin synthesis and pregnancy. Am J Obstet Gynecol,

1971; 111(1):120-59.

96

74. Rappaport VJ, Velazquez M, Williams K. Hemoglobinopathies in pregnancy. Obstet Gynecol

Clin North Am, 2004; 31(2): 287-317.

75. Cruikshank DP. Cardiovascular, pulmonary, renal and hematologic diseases in pregnancy. In:

Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Eds. Danforth's Obstetrics and Gynecology,

7th

Ed., JB Philadelphia: Lippincott Company; 1994: 367-392.

76. Hakverdi AU, Yayla M, Güngören A, Sezer F, Erden AC. Gebelik ve Orak Hücreli Anemi.

Perinatoloji Dergisi, 1996; 4(3): 175-177.

77. Cohen AR, Martin MB. Iron chelation therapy in sickle cell disease. Semin Hematol, 2001;

38(1 Suppl 1): 69-72.

78. Cappellini MD, Cohen A, Piga A, Bejaoui M, Perrotta S, Agaoglu L, Aydinok Y, Kattamis

A, Kilinc Y, Porter J, Capra M, Galanello R, Fattoum S, Drelichman G, Magnano C,

Verissimo M, Athanassiou-Metaxa M, Giardina P, Kourakli-Symeonidis A, Janka-Schaub

G, Coates T, Vermylen C, Olivieri N, Thuret I, Opitz H, Ressayre-Djaffer C, Marks P,

Alberti D. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients

with beta-thalassemia. Blood, 2006; 107(9): 3455-62.

79. Vichinsky E, Pakbaz Z, Onyekwere O, Porter J, Swerdlow P, Coates T, Lane P, Files B,

Mueller BU, Coïc L, Forni GL, Fischer R, Marks P, Rofail D, Abetz L, Baladi JF. Patient-

reported outcomes of deferasirox (Exjade, ICL670) versus deferoxamine in sickle cell disease

patients with transfusional hemosiderosis. Substudy of a randomized open-label phase II trial.

Acta Haematol, 2008; 119(3): 133-41.

80. Kılınç Y, Antmen B, Serbest M, ġaĢmaz Ġ, Tanyeli A. Hydroxiurea for sickle cell crises in

childhood. ISH-EHA Combined Haematology Congress, British Journal of Haematology, 1998;

102 (1): 175.

81. Veith R, Galanello R, Papayannopoulou T, Stamatoyannopoulos G. Stimulation of F-cell

production in patients with sickle-cell anemia treated with cytarabine or hydroxyurea. N Engl J

Med, 1985; 313(25): 1571-5.

82. Lanzkron S, Strouse JJ, Wilson R, Beach MC, Haywood C, Park H, Witkop C, Bass EB,

Segal JB. Systematic review: Hydroxyurea for the treatment of adults with sickle cell disease.

Ann Intern Med, 2008; 148(12): 939-55.

83. Johnson FL, Look AT, Gockerman J, Ruggiero MR, Dalla-Pozza L, Billings FT 3rd. Bone-

marrow transplantation in a patient with sickle-cell anemia. N Engl J Med, 1984; 311(12): 780-3.

84. Vermylen C, Cornu G, Philippe M, Ninane J, Borja A, Latinne D, Ferrant A, Michaux JL,

Sokal G. Bone marrow transplantation in sickle cell anaemia. Arch Dis Child, 1991; 66(10):

1195-8.

85. Bernaudin F, Souillet G, Vannier JP, Plouvier E, Lemerle S, Michel G, Bordigoni P, Lutz

P, Kuentz M. Bone marrow transplantation (BMT) in 14 children with severe sickle cell disease

(SCD): the French experience. GEGMO. Bone Marrow Transplant, 1993; 12 Suppl 1: 118-21.

86. Walters MC, Patience M, Leisenring W, Eckman JR, Scott JP, Mentzer WC, Davies SC,

Ohene-Frempong K, Bernaudin F, Matthews DC, Storb R, Sullivan KM. Bone marrow

transplantation for sickle cell disease. N Engl J Med, 1996; 335(6): 369-76.

87. Brichard B, Vermylen C, Ninane J, Cornu G. Persistence of fetal hemoglobin production after

successful transplantation of cord blood stem cells in a patient with sickle cell anemia. J Pediatr,

1996; 128(2): 241-3.

97

88. Güvenç B, Ünsal Ç. Orak hücre hastalığında yeni tedavi yaklaĢımları, Ç.Ü.T.F. Arşiv Kaynak

Tarama Der., 2004; 13(1): 32-37.

89. Vickinsky E. New therapies in sickle cell disease. Lancet, 2002; 360(9333):629-31.

90. Wayne AS, Kevy SV, Nathan DG. Transfusion management of sickle cell disease. Blood,

1993; 81: 1109–23.

91. Rosse WF, Gallagher D, Kinney TR, Castro O, Dosik H, Moohr J, Wang W, Levy PS.

Transfusion and alloimmunization in sickle cell disease. The Cooperative Study of Sickle Cell

Disease. Blood, 1990; 76(7): 1431-7.

92. Ohene-Frempong K. Indications for red cell transfusion in sickle cell disease. Sem Hematol.

2001; 38(Suppl 1): 5-13.

93. Styles LA, Vichinsky E. Effects of a long-term transfusion regimen on sickle cell-related

illnesses. J Pediatr, 1994; 125: 909-11.

94. Wanko SO, Telen MJ. Transfusion management in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin

North Am. 2005;19(5): 803-26.

95. Lawson SE, Oakley S, Smith NA, Bareford D. Red cell exchange in sickle cell disease. Clin

Lab Haematol, 1999; 21(2): 99-102.

96. McLeod BC. Red Cell Exchange. In: Crookston K, Eder A, King K, Kiss J, Sarode R, Winters

JL. Eds. Therapeutic Apheresis: A Physician’s Handbook. 1st Ed., Bethesda: AABB; 2005: 115-

133.

97. Oski FA. The erythrocyte and its disorders. In: Nathan DG, Oski FA. Eds. Hematology of

Infancy and Childhood, 4th

Ed., Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1993: 28.

98. Szczepiorkowski ZM, Shaz BH, Bandarenko N, Winters JL. The new approach to

assignment of ASFA Categories – Introduction to the fourth special issue: Clinical applications

of therapeutic apheresis. J of Clin Apher, 2007; 22(3):96-105.

99. Caboot JB, Allen JL. Pulmonary complications of sickle cell disease in children. Curr Opin

Pediatr, 2008; 20(3):279-87.

100. Golden C, Styles L, Vichinsky E. Acute chest syndrome and sickle cell disease. Curr Opin

Hematol, 1998; 5(2):89-92.

101. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, Williams R, Lennette ET, Dean D, Nickerson B,

Orringer E, McKie V, Bellevue R, Daeschner C, Manci EA. Causes and outcomes of the

acute chest syndrome in sickle cell disease. National Acute Chest Syndrome Study Group. N

Engl J Med, 2000; 342(25):1855-65.

102. Melton CW, Haynes J Jr. Sickle acute lung injury: role of prevention and early aggressive

intervention strategies on outcome. Clin Chest Med, 2006; 27(3):487-502.

103. Amlie-Lefond C, Sébire G, Fullerton HJ. Recent developments in childhood arterial ischaemic

stroke. Lancet Neurol, 2008; 7(5):425-35.

104. Bernard TJ, Goldenberg NA, Armstrong-Wells J, Amlie-Lefond C, Fullerton HJ.

Treatment of childhood arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2008; 63(6):679-96.

105. Kirkham FJ. Therapy insight: stroke risk and its management in patients with sickle cell

disease. Nat Clin Pract Neurol, 2007; 3(5):264-78.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bernard%20TJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Goldenberg%20NA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Armstrong-Wells%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Amlie-Lefond%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fullerton%20HJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

98

106. Platt OS. Prevention and management of stroke in sickle cell anemia. Hematology Am Soc

Hematol Educ Program. 2006:48-53.

107. Kılınç Y, Hatipoğlu S, Zorludemir Ü, Yücesan S, Olcay I. Orak hücre anemisinde priapizm.

Çukurova Üniv. Tıp Fak. Der., 1984; 9(1):422-424.

108. Danielson CF. The role of red blood cell exchange transfusion in the treatment and prevention

of complications of sickle cell disease. Ther Apher, 2002; 6(1):24-31.

109. McCarthy LJ, Vattuone J, Weidner J, Skipworth E, Fernandez C, Jackson L,

Rothenberger S, Waxman D, Miraglia C, Porcu P, Danielson CF. Do automated red cell

exchanges relieve priapism in patients with sickle cell anemia? Ther Apher, 2000; 4(3):256-8.

110. Siegel JF, Rich MA, Brock WA. Association of sickle cell disease, priapism, exchange

transfusion and neurological events: ASPEN syndrome. J Urol, 1993; 150(5 Pt 1):1480-2.

111. Villers MS, Jamison MG, De Castro LM, James AH. Morbidity associated with sickle cell

disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2008; 199(2):125; 1-5.

112. Lee W, Werch J, Rokey R, Pivarnik J, Miller J. Physiologic observations of pregnant women

undergoing prophylactic erythrocytapheresis for sickle cell disease. Transfusion, 1991; 31(1):

59-62.

113. Ballas SK. Current issues in sickle cell pain and its management. Hematology Am Soc Hematol

Educ Program. 2007:97-105.

114. Solomon LR. Treatment and prevention of pain due to vaso-occlusive crises in adults with sickle

cell disease: an educational void. Blood, 2008; 111(3):997-1003.

115. Dabrow MB, Wilkins JC. Hematologic emergencies. Management of transfusion reactions and

crises in sickle cell disease. Postgrad Med, 1993; 93(5):183-90.

116. Ferster A, Tahriri P, Vermylen C, Sturbois G, Corazza F, Fondu P, Devalck C, Dresse MF,

Feremans W, Hunninck K, Toppet M, Philippet P, Van Geet C, Sariban E. Five years of

experience with hydroxyurea in children and young adults with sickle cell disease. Blood, 2001;

97(11):3628-32.

117. Bhatt K, Cherian S, Agarwal R, Jose S, Cherian KM. Perioperative management of sickle

cell disease in paediatric cardiac surgery. Anaesth Intensive Care, 2007; 35(5):792-5.

118. Sarode R, Altuntas F. Blood bank issues associated with red cell exchanges in sickle cell

disease. J Clin Apher, 2006; 21(4):271-3.

119. Stegmayr B, Wikdahl AM. Access in therapeutic apheresis. Ther Apher Dial, 2003; 7(2):209-

14.

120. Kim HC. Therapeutic pediatric apheresis. J Clin Apher, 2000; 15(1-2):129-57.

121. Kılınç Y, Acartürk E, Kümi M. Echocardiographic findings in mild and severe forms of sickle

cell anemia. Acta Paediatrica Japonica, 1993; 35:243-246.

122. Michon B, Moghrabi A, Winikoff R, Barrette S, Bernstein ML, Champagne J, David M,

Duval M, Hume HA, Robitaille N, Bélisle A, Champagne MA. Complications of apheresis in

children. Transfusion, 2007; 47(10):1837-42.

123. King KE, Shirey RS, Lankiewicz MW, Young-Ramsaran J, Ness PM. Delayed hemolytic

transfusion reactions in sickle cell disease: simultaneous destruction of recipients' red cells.

Transfusion, 1997; 37(4):376-81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ferster%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tahriri%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vermylen%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sturbois%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Corazza%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fondu%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Devalck%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dresse%20MF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Feremans%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hunninck%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Toppet%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Philippet%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Van%20Geet%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sariban%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Michon%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Moghrabi%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Winikoff%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Barrette%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bernstein%20ML%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Champagne%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22David%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Duval%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hume%20HA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Robitaille%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22B%C3%A9lisle%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Champagne%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

99

124. Kılıçturgay K. Ġmmünolojiye giriĢ, 2. Baskı. Bursa: GüneĢ Kitabevi; 1991; 1-150.

125. Roitt I, Brostoff J, Male D. Regulation of the immune response. Immunology. London: Mosby-

Year Book; 1993:9.1-9.13.

126. Lewinson W, Jawetz E. Ġmmünoloji. In: Dündar ĠH. Çeviri Editörü. Tıbbi Mikrobiyoloji ve

Ġmmünoloji, 5. Baskı, Ġstanbul: BarıĢ Kitabevi/Appleton ve Lange; 1998:327-400.

127. http://arapaho.nsuok.edu/~castillo/NotesImages/Topic5NotesImage4.jpg

128. Schwarzwald H, Kline MW. Active and passive immunization in the prevention of infectious

diseases. In: Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA. Eds. Immunologic Disorders in

Infant&Children. 5th

Ed., Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004:1360-99.

129. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular immunology. 4th

Ed., London:

W.B. Saunders Company, 2000.

130. Friedlaender MH. Allergy and immunology of the eye, 2nd

Ed., New York: Raven Press, 1993;

1-325.

131. Arda M, Minbay A, Aydın N, Akay Ö, Ġzgür M, Diker KS. Ġmmünoloji. 1. Baskı, Ankara:

Medisan Yayınevi; 1994:119-150.

132. http://people.rit.edu/~gtfsbi/imm/20081part5.htm

133. Onwubalili JK. Sickle cell disease and infection. J Infect, 1983; 7(1):2-20.

134. Chudwin DS, Korenblit AD, Kingzette M, Artrip S, Rao S. Increased activation of the

alternative complement pathway in sickle cell disease. Clin Immunol Immunopathol, 1985;

37(1):93-7.

135. Bjornson AB, Lobel JS, Harr KS. Relation between serum opsonic activity for Streptococcus

pneumoniae and complement function in sickle cell disease. J Infect Dis, 1985; 152(4):701-9.

136. Dunphy C.H. Applications of flow cytometry and immunohistochemistry to diagnostic

Hematopathology. Arch. Pathol. Lab. Med, 2004; 128 (9):1004-1022.

137. Ormerod M. Flow Cytometry, A practical approach. 3rd

Ed., Oxford: Oxford University Press;

2000.

138. Villas BH. Flow cytometry: an overview. Cell Vis, 1998;5:56-61.

139. Rahman M. Introduction to flow cytometry. Serotec Ltd. Oxford (UK): Published by Serotec

Ltd; 2006.

140. http://ib.ptb.de/8/83/832/DurchflussZytometrie/prinzip-opt-zze.jpg

141. Peterson RA, Krull DL, Butler L. Applications of laser scanning cytometry in

immunohistochemistry and routine histopathology. Toxicol Pathol, 2008; 36(1):117-32.

142. Bleesing JJ, Fleisher TA. Cell function-based flow cytometry. Semin Hematol. 2001; 38(2):

169-78.

143. Rich RR. The human immune response. In: Rich RR, Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW,

Frew AJ, Weyand CM. Eds., Clinical Immunology, Principles and Practice. Philadelphia: Mosby

Elsevier, 2008:3-17.

100

144. Landay A, Auer R, Duque R. Quality assurence and immunophenotyping of peripheral blood

lymphocytes; Tentative guideline. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1992:

Guideline No H42T.

145. http://media.wiley.com/CurrentProtocols/CY/cy0624/cy0624-fig-0002-1-full.jpg

146. Landay A, Ohlsson-Wilhelm B, Giorgi JV. Application of flow cytometry to the study of HIV

infection. AIDS. 1990; 4(6):479-97.

147. Gratama JW, Kraan J, Van den Beemd R, Hooibrink B, Van Bockstaele DR, Hooijkaas H.

Analysis of variation in results of flow cytometric lymphocyte immunophenotyping in a

multicenter study. Cytometry. 1997; 30(4):166-77.

148. Arcasoy A, Canatan D. Dünyada ve Türkiye‟de talasemi ve hemoglobinopatiler. Ulusal

Hemoglobinopati Konseyi-Sağlık Bakanlığı, 2. Baskı. Antalya-Türkiye, 2003:11-19.

149. Canatan D, Kose MR, Ustundag M, Haznedaroglu D, Ozbas S. Hemoglobinopathy Control

Program in Turkey. Community Genet, 2006; 9:124-126.

150. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH, Klug PP.

Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med.

1994; 330(23):1639-44.

151. Beutler E. Disorders of Hemoglobin. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,

Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, LongoDL, Eds. Harrison’s Principles of Ġnternal Medicine.

14th

Ed, USA: McGraw Hill Companies Inc, 1998:645-653.

152. National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. The management

of sickle cell disease. 4th

ed. NIH Publication No.02-2117. Bethesda, MD: National Heart, Lung,

and Blood Institute, 2002.

153. Schmalzer EA, Lee JO, Brown AK, Usami S, Chien S. Viscosity of mixtures of sickle and

normal red cells at varying hematocrit levels. Implications for transfusion. Transfusion. 1987;

27(3):228-33.

154. Swerdlow PS. Red cell exchange in sickle cell disease. Hematology Am Soc Hematol Educ

Program. 2006:48-53.

155. Kozanoglu I, Boga C, Ozdogu H, Sezgin N, Kizilkilic E, Kural M. Automated red cell

exchange procedures in patients with sickle cell disease. Transfus Apher Sci. 2007; 36(3):305-

12.

156. Cabibbo S, Fidone C, Garozzo G, Antolino A, Manenti GO, Bennardello F, Licitra V,

Calabrese S, Costantino F, Travali S, Distefano R, Bonomo P. Chronic red blood cell

exchange to prevent clinical complications in sickle cell disease. Transfus Apher Sci. 2005;

32(3):315-21.

157. Janes SL, Pocock M, Bishop E, Bevan DH. Automated red cell exchange in sickle cell disease.

Br J Haematol, 1997; 97(2):256-8.

158. Pepkowitz S. Red Cell Exchange and Other Therapeutic Alterations of Red Cell Mass. In:

McLeod BC, Price TH, Weinstein R. Eds. Apheresis Principles and Practice, 2nd

Ed., Bethesda,

Maryland: AABB Press, 2003:411-432

159. Erbil MK. Laboratuvar Testleri ve Klinik Kullanımı. Ankara: GATA Komutanlığı Basımevi.

2007.

101

160. Rickles FR, O'Leary DS. Role of coagulation system in pathophysiology of sickle cell disease.

Arch Intern Med. 1974; 133(4):635-41.

161. Karabay A. Sickle cell anemili çocuklarda doğal inhibitörler (Protein C, Protein S, AT-III).

Çukurova Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıpta Uzmanlık Tezi,

Adana, 1998.

162. Famodu AA, Reid HL. Plasma fibrinogen levels in sickle cell disease. Trop Geogr Med. 1987;

39(1):36-8.

163. Buseri FI, Shokunbi WA, Jeremiah ZA. Plasma fibrinogen levels in Nigerian homozygous

(Hb SS) sickle cell patients. Hemoglobin. 2007; 31(1):89-92.

164. Richardson SG, Breeze GR, Stuart J. Hyperfibrinogenaemia and hyperviscosity in sickle-cell

crisis. J Clin Pathol. 1976; 29(10):890-3.

165. Awodu OA, Famodu AA, Ajayi OI, Enosolease ME, Olufemi OY, Olayemi E. Using serial

haemorheological parameters to assess clinical status in sickle cell anaemia patients in vaso-

occlussive crisis. Clin Hemorheol Microcirc. 2009; 41(2):143-8.

166. Richardson SG, Matthews KB, Stuart J, Geddes AM, Wilcox RM. Serial changes in

coagulation and viscosity during sickle-cell crisis. Br J Haematol. 1979; 41(1):95-103.

167. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ

2005; 172:367–79.

168. Kotila T, Adedapo K, Adedapo A, Oluwasola O, Fakunle E, Brown B. Liver dysfunction in

steady state sickle cell disease. Ann Hepatol. 2005 Oct-Dec;4(4):261-3.

169. Ballas SK, Marcolina MJ. Hyperhemolysis during the evolution of uncomplicated acute painful

episodes in patients with sickle cell anemia. Transfusion. 2006; 46(1):105-10.

170. Finch CA, Bellotti V, Stray S, Lipschitz DA, Cook JD, Pippard MJ, Huebers HA. Plasma

ferritin determination as a diagnostic tool. West J Med, 1986; 145:657-63.

171. Porter J. Concepts and goals in the management of transfusional iron overload Am. J. Hematol,

2007; 82:1136–9.

172. Harmatz P, Butensky E, Quirolo K, Williams R, Ferrell L, Moyer T, Golden D, Neumayr

L, Vichinsky E. Severity of iron overload in patients with sickle cell disease receiving chronic

red blood cell transfusion therapy. Blood, 2000; 96:76-79.

173. Hilliard LM, Williams BF, Lounsbury AE, Howard TH. Erythrocytapheresis limits iron

accumulation in chronically transfused sickle cell patients. Am J Hematol, 1998; 59(1):28-35.

174. Kim HC, Dugan NP, Silber JH, Martin MB, Schwartz E, Ohene-Frempong K, Cohen AR.

Erythrocytapheresis therapy to reduce iron overload in chronically transfused patients with sickle

cell disease. Blood, 1994; 83(4): 1136-42.

175. Singer ST, Quirolo K, Nishi K, Hackney-Stephens E, Evans C, Vichinsky EP.

Erythrocytapheresis for chronically transfused children with sickle cell disease: an effective

method for maintaining a low hemoglobin S level and reducing iron overload. J Clin Apher,

1999; 14(3):122-5.

176. Adams DM, Schultz WH, Ware RE, Kinney TR. Erythrocytapheresis can reduce iron

overload and prevent the need for chelation therapy in chronically transfused pediatric patients. J

Pediatr Hematol Oncol, 1996; 18(1):46-50.

102

177. Cetiner S, Akoğlu TF, Kilinç Y, Akoğlu E, Kümi M. Immunological studies in sickle cell

disease: comparison of homozygote mild and severe variants. Clin Immunol Immunopathol,

1990; 55(3):492.

178. Al-Awamy BH, Niazi GA, Al-Mouzan MI, Al-Nahdi M, Naeem MA, Sumer T. Serum

immunoglobulin and complement levels in patients with sickle cell anaemia from eastern

province of Saudi Arabia. Trop Geogr Med, 1988; 40(1):13-6.

179. Mohamed AO, Nilsson UR, Omar MI, Ronquist G. Lack of evidence for altered complement

and immunoglobulin levels in patients with sickle cell anaemia. Scand J Clin Lab Invest, 1992;

52(4):313-6.

180. Kazeem AA. The immunological aspects of sickle cell syndrome with particular reference to

circulating immune complexes. East Afr Med J, 1990; 67(11):761-9.

181. Dieye TN, Ndiaye O, Ndiaye AB, Thiam D, Fall-Seck K, Diop S, Diop BM, Fall M,

Diakhaté L. Complement and serum immunoglobulins in homozygous and heterozygous sickle

cell anemia in Senegal. Dakar Med, 1999; 44(2):175-9.

182. De Ceulaer K, Forbes M, Maude GH, Pagliucca A, Serjeant GR. Complement and

immunoglobulin levels in early childhood in homozygous sickle cell disease. J Clin Lab

Immunol, 1986; 21(1):37-41.

183. Boggs DR, Hyde F, Srodes C. An unusual pattern of neutrophil kinetics in sickle cell anemia.

Blood, 1973; 41(1):59-65.

184. West MS, Wethers D, Smith J, Steinberg M. Laboratory profile of sickle cell disease: a cross-

sectional analysis. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease. J Clin Epidemiol, 1992; 45(8):

893-909.

185. Conran N, Saad ST, Costa FF, Ikuta T. Leukocyte numbers correlate with plasma levels of

granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in sickle cell disease. Ann Hematol, 2007;

86(4):255-61.

186. Awogu AU. Leucocyte counts in children with sickle cell anaemia usefulness of stable state

values during infections. West Afr J Med, 2000; 19(1):55-8.

187. Liem RI, O'Gorman MR, Brown DL. Effect of red cell exchange transfusion on plasma levels

of inflammatory mediators in sickle cell patients with acute chest syndrome. Am J Hematol,

2004; 76(1):19-25.

188. Adedeji MO. Lymphocyte subpopulations in homozygous sickle cell anaemia. Acta Haematol,

1985;74(1):10-3.

189. Ballester OF, Abdallah JM, Prasad AS. Lymphocyte subpopulation abnormalities in sickle

cell anemia: a distinctive pattern from that of AIDS. Am J Hematol, 1986; 21(1):23-7.

190. Wang W, Herrod H, Presbury G, Wilimas J. Lymphocyte phenotype and function in

chronically transfused children with sickle cell disease. Am J Hematol. 1985; 20(1):31-40.

191. Donadi EA, Falcão RP. Are the changes of lymphocyte subsets in sickle cell anemia due to the

loss of splenic function? Acta Haematol, 1988; 80(2):91-4.

192. Koffi KG, Sawadogo D, Meite M, Nanho DC, Tanoh ES, Attia AK, Sanogo I, Sangare A.

Reduced levels of T-cell subsets CD4+ and CD8+ in homozygous sickle cell anaemia patients

with splenic defects. Hematol J. 2003; 4(5):363-5.

103

193. Kaaba SA, al-Harbi SA. Reduced levels of CD2+ cells and T-cell subsets in patients with

sickle cell anaemia. Immunol Lett, 1993; 37(1):77-81.

194. Reichert T, DeBruyère M, Deneys V, Tötterman T, Lydyard P, Yuksel F, Chapel H, Jewell

D, Van Hove L, Linden J. Lymphocyte subset reference ranges in adult Caucasians. Clin

Immunol Immunopathol. 1991; 60(2):190-208.

195. Pope V, Larsen SA, Rice RJ, Goforth SN, Parham CE, Fears MB. Flow cytometric analysis

of peripheral blood lymphocyte immunophenotypes in persons infected with Treponema

pallidum. Clin Diagn Lab Immunol, 1994; 1(1):121-4.

104

TERAPÖTĠK ERĠTROSĠT DEĞĠġĠMĠ

BĠLGĠ / ONAM FORMU 2008-F49.R0

Terapötik Eritrosit DeğiĢimi (Tedavi amacıyla alyuvarların değiĢimi); otomatik hücre ayırım

cihazı (Aferez cihazı) yardımı ile hastaya ait anormal kırmızı kan hücrelerinin vücut dıĢına alınması ve

yerine sağlıklı vericilere ait kırmızı kürelerin konulması iĢlemidir.

Eritrosit değiĢimi, çeĢitli hastalıklara neden olan, yapısı bozulmuĢ (anormal) eritrositlerin

uzaklaĢtırılması amacıyla yapılmaktadır. Daha çok Orak Hücre Anemisi tedavisinde uygulanmaktadır.

Eritrosit değiĢimi ile anormal eritrositlerin yerine sağlıklı eritrositler konularak hızlı bir Ģekilde,

dokulara yeterli miktarda oksijenin taĢınması sağlanmıĢ olur.

Aferez iĢlemi için iki ayrı damar yoluna ihtiyaç vardır. Hastanın her iki koluna iĢleme uygun,

geniĢ çaplı iğneler yerleĢtirilir. Eğer uygun damar yolu bulunamaz ise, bir uzman doktor tarafından

hastaya kateter takılır. Aferez cihazına, sadece o hasta için kullanılmak üzere, steril bir set takılır. Hasta,

koluna yerleĢtirilmiĢ iğneler veya kateter aracılığıyla bu sete bağlanır. Cihaz, hastanın tam kanını setin

içerisine çeker (yaklaĢık 180 mL) ve santrifüj ederek bileĢenlerine ayrıĢtırır. Anormal eritrositleri içeren

kısım kandan uzaklaĢtırılır ve atık torbasına gönderilir. Geri kalan kanın hepsi, sağlıklı eritrositlerle

karıĢtırılarak hastaya geri verilir. ĠĢlem sırasında, damar dıĢına alınan kanın pıhtılaĢmasını engellemek

için özel bir ilaç (antikoagülan solüsyon) kullanılır.

Bilgisayar kontrollü ve otomatik olarak çalıĢan aferez cihazları, iĢlem öncesi girilen çeĢitli

veriler yardımıyla (hastanın cinsiyeti, boy, kilo ve hematokrit), her hastada, uzaklaĢtırılması ve yerine

konması gereken kırmızı küre miktarını hesaplayabilir.

ĠĢlemde kullanılan kan ürününe ve yerleĢtirilen iğnelere bağlı olarak, hastada çeĢitli yan etkiler

gözlenebilir. Bunlar; iğne giriĢ yerinde ağrı ve hafif kanama, giriĢ yerinde enfeksiyon, uzun süren

iĢlemlerde damar duvarında kasılma ve daralma, tıkanıklık, bulantı-kusma, tansiyon düĢüklüğü ve

kullanılan eritrositlere bağlı allerjik/anaflaktik reaksiyonlar olarak sayılabilir.

Diğer önemli bir komplikasyon ise, aferez iĢlemlerinde damar dıĢına alınan kanın pıhtılaĢmasını

önlemek için kullanılan sıvıya bağlı olarak kandaki kalsiyum seviyesinin düĢmesidir. Bu durum; ağız

çevresinde baĢlayıp tüm vücuda yayılan uyuĢma-karıncalanma, kas krampları, göğüste sıkıĢma hissi,

kalpte ritim bozukluğu ve nefes darlığına neden olabilir.

Ünitemizde, hastalarımız monitöre bağlanarak iĢlem boyunca yaĢamsal bulguları sürekli

takip edilmektedir. Bu sırada, uzman aferez ekibimiz ve bir hekim, hastalarımızın rahatını ve

güvenliğini sağlamak üzere mutlaka ünitede hazır bulunmaktadır.

105

Bana aktarılan bilgileri anladım ve soru sormama olanak tanındı. Doktorumun önerdiği tedavi

yönteminin uygulanmasına, bu sırada bilincim kapalı ise ve tıbben gerek görüldüğü takdirde ek

giriĢimlerde bulunulmasına, yapılan iĢleme ait verilerin kimliğim açıklanmadan bilimsel yayın ve

tezlerde kullanılmasına;

Ġzin veriyorum. Ġzin vermiyorum.

Hasta

Ad-Soyad: Tarih:

Adres:

Tel: Ġmza:

Veli/Vasi (Yakınlık derecenizi belirtiniz.)

(Hastanın 18 yaşından küçük olması veya onay verecek yeterliliğe sahip olmaması halinde)

Ad-Soyad: Tarih:

Adres:

Tel: Ġmza:

Hekim

Hastamı/Hastamın yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, baĢarı

Ģansı ve süresi, hastamın sağlığı için taĢıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda

hastalığının yaratabileceği sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konusunda bilgilendirdim ve

anlamasını sağladım.

Ad-Soyad: Tarih:

Tel: Ġmza:

Tanık (Tedavi veya girişim ekibinden birisi olmamalıdır.)

Ad-Soyad: Tarih:

Adres:

Tel: Ġmza:

ÖNEMLĠ: BĠLGĠ / ONAM FORMU’NDAKĠ HER SAYFA AYRICA ĠMZALANMALIDIR.

*Bu Bilgi / Onam Formu toplam 1 sayfadan (önlü-arkalı) oluşmaktadır. Ġşbu belge, 1219 sayılı kanunun

70. ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanununun 26. maddeleri uyarınca 3 nüsha olarak düzenlenmiştir, bir

nüshası hastaya/hastanın kanuni temsilcisine verilmiştir.

106

TALEP / KONSÜLTASYON FORMU

2008-F42.R1

Tarih:…….../…….../……….

Hasta

Adı-Soyadı YaĢ / Cinsiyet

Protokol No Boy / Kilo

Servis Kan Grubu

Tanı / Evre Doktor Ġmza / KaĢe

Talep edilen ĠĢlem:

□ Plazma DeğiĢimi □ Eritrosit DeğiĢimi □ Lökaferez □ Trombositaferez

□ Kaskad Filtrasyonu □ Immunoadsorbsiyon □ Periferik Kök Hücre Aferezi

□ Sepsis Kolonu (CPFA) □ Yapay Karaciğer Desteği (PROMETHEUS)

Açıklamalar:

AĢağıdaki parametrelerin klinik tarafından güncel (24 saatlik) sonuçlar ile doldurulması rica olunur!

BK: Total Protein: PTZ: IgG/A/M: BUN:

Hgb: Albümin: INR: HBsAg: Krea:

Hct: Kalsiyum: aPTT: anti-HCV: sGOT:

Plt: Ġyonize Ca+2

: Fibrinojen: anti-HIV 1/2: sGPT:

TERAPÖTĠK AFEREZ ĠġLEMĠ TALEP EDEN KLĠNĠK TARAFINDAN YAPILMASI

GEREKEN UYGULAMALAR:

1. Talep / Konsültasyon Formu (Eksik ve/veya kaĢesiz istemler kabul edilmeyecektir), ilk defa Terapötik Aferez

ĠĢlemi yapılacak hastalar için kullanılmalı, takip eden seanslar için Hasta Takip Formu doldurulmalıdır.

2. Terapötik aferez planlanan tüm hastaların, ilk uygulama öncesinde, Terapötik Aferez teknik ekibi tarafından

değerlendirilmesi ve bilgilendirilerek hastadan BilgilendirilmiĢ Onam Formu alınması zorunludur.

3. Plazma ve Eritrosit DeğiĢimi uygulamalarında kullanılmak üzere uygun replasman sıvısı (Aferez ekibi tarafından

bildirilecektir).

4. Uygun damar yolu (Aferez uygulamasının türüne, öngörülen seans sayısına ve hastanın damar yolu özelliklerine

bağlı olarak Aferez ekibi tarafından değerlendirilip bildirilecektir).

5. Toplam Kan Hacmi 2000 ml’nin ve/veya HCT değeri %20 ve altında olan hastalar için, 1 ünite filtreli (gerekliyse

ıĢınlı) eritrosit süspansiyonu.

6. Replasman türünün ve hacminin doğru hesaplanabilmesi ve olası komplikasyonların en aza indirilmesi amacıyla;

Hemogram, Biyokimya ve Koagülasyon testlerinin, her aferez uygulamasından önce yeniden talep edilmesi ve

sonuçların hasta dosyasına kaydedilmesi gerekmektedir.

7. Randevu için: 3147 – 3305 (Bilgi Ġçin: [email protected])

8. Hafta sonu acil uygulamalar için; Dr. Birol GÜVENÇ GSM: 0533 433 06 94

Bio. Ferda TEKĠNTURHAN GSM: 0535 643 25 14

107

ÖZGEÇMĠġ

AraĢtırmacı, 28.11.1972 tarihinde Mersin‟de doğdu. Ġlköğretim ve lise öğrenimini

Mersin‟de tamamladı ve 1992‟de Hacettepe Üniversitesi Sağlık Meslek Yüksek Okulu

Tıbbi Laboratuar Bölümü‟nden mezun oldu. 1992 ile 1996 arasında Hacettepe

Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Pediatrik Hematoloji AraĢtırma Laboratuarı‟nda

sağlık teknisyeni olarak görev yaptı. 1997 tarihinde Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Balcalaı Hastanesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı‟nda göreve baĢlayan araĢtırmacı, 2004

yılında aynı üniversitenin Fen Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümü‟nden mezun olarak

lisans diplomasını aldı. 2004 yılından bu yana Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Enstitüsü Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Hematoloji

Programında yüksek lisans eğitimine devam etmektedir. AraĢtırmacı, 2005 yılından

itibaren, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Hemaferez, Kök Hücre

ve Kriyoprezervasyon Ünitesi‟nde Teknik Sorumlu olarak görev yapmaktadır. 2006-

2007 yılları arasında, University of Pittsburgh Cancer Institute Hillman Cancer Center,

Philadelphia, Amerika‟da bir yıl hematopoietik kök hücre çalıĢmaları üzerine araĢtırma

yaptı. Ġyi düzeyde Ġngilizce ve Almanca bilmektedir.

Documents

ERĠTROSĠT AFEREZĠ GEREKTĠREN ORAK HÜCRE ANEMĠLĠ … · 2.3.3.1.2 cd8 yÜzey marker hÜcrelerĠ (t sĠtotoksĠk) 44 2.3.3.1.3 sÜpresÖr t hÜcrelerĠ 44 2.3.3.1.4 bellek t