TALASEMİ ve ORAK HÜCRE ANEMİSİNDE HİPERKOAGÜLABİLİTE, İZLEM, ÖNLEM ve

TEDAVİ(5.Uluslararası Talasemi Yaz Okulu,

20-24 Nisan 2008, Antalya)

Prof. Dr. Tansu SİPAHİSüleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

PLAN

Talasemi ve OHA’de hiperkoagülasyon

Talasemi ve OHA de hiperkoagülabilite ve TE’nin tarihçesi, insidansı

Hiperkoagülabilitenin patogenezinde rol oynayan faktörler

Tedavi yaklaşımları

Kliniğimizde izlediğimiz hastaların verileri

Talasemi ve Orak Hücre anemisi(OHA) dünyada en sık rastlanan herediter hemolitik anemiler

Fizyopatolojileri farklıBirçok klinik tabloları benzer

Ör. Trombotik komplikasyonlar (Arteriyel ve venöz trombozlar)

OHA li hastalarda trombozla birlikte büyük damar tıkanmaları sonucu trombotik inme gelişmesi oldukça sık bildirilmiştir.

OHA li hastalardaki otopsi serilerinde yeni ve eski pulmoner vasküler trombuslar

gösterilmiştir.

Prengler ve ark. Ann Neurol 2002Adedeji ve ark. Arch Pathol Lab Med 2001

USA de çok yeni bir seride OHA de 40 yaşın altındaki hastalarda PE riski %0.44 Kontrol %0.12

Gebeliğe bağlı venöz tromboemboli(VTE) risk faktörü OR:6.7 (CI:4.4-10.1)

Stein ve ark. Am J Med 2006James ve ark. Am J Obs 2006

Yoğun tedavilerle talasemili hastaların beklenen yaşam süreleri uzatılmış, bunun yanısıra yeni komplikasyonlar ortaya çıkmıştır.

Özellikle son yıllarda talasemili hastalarda tromboembolik (TE) olay insidansının normal popülasyondan daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır.

Periferal arterial veya venöz trombozlar olduğu kadar, geçici ve tekrarlayan iskemik serebral ataklar ve inme atakları tanımlanmıştır.

1980’lerin sonunda talasemi majorlu (TM) hastaların, survival ve ölüm nedenleri ile ilgili İtalya’da yapılan bir çalışmada transfüzyon bağımlı talasemili hastalarda, primer ölüm nedeni olarak venöz tromboemboli (VTE) %2,5 oranında bulunmuştur.

Zurlo MG ve ark. Lancet 1989

Ülkemizde yapılan 11 merkezli bir çalışmada (The Turkish Thalassemia Study Group) talasemi majorlu (TM) ve talasemi intermedialı (TI) hastalarda tromboemboli insidansı %3.27 olarak bildirilmiştir.

Akar N ve ark. Acta Haematol 1998

9 talasemi merkezi

Tromboemboli epizotları:683 talasemia major %3.9552 talasemia intermedia %9.61

Pignatti ve ark (1998)

1073 talasemili hasta

Primer ölüm nedeni trombozis %4,1

Pignatti ve ark (2004)

Ölüm Nedenleri Tüm hastalar (N=1073)N %

Kalp yetmezliği 133 60.2İnfeksiyon 15 6.8Aritmi 15 6.8Miyokard infarktı 4 1.8Siroz 9 4.1Tromboz 9 4.1Malignensi 8 3.6Diabet 7 3.2Kaza 4 1.8Böbrek yetmezliği 3 1.4HIV/AIDS 3 1.4Familyal otoimmün hastalık 2 0.9Anoreksi 1 0.5Hemolitik anemi 1 0.5Trombositopeni 1 0.5Bilinmeyen 6 2.7Toplam 221 100

Pignatti CB ve ark. Haematologica 2004

TI’lı bir grup hastada MRI incelemesinde:

Nörolojik semptom yok

İskemik lezyonlar (%37)

Hb düzeyi ile ters orantılı, yaşı ile doğru orantılı olarak bulunmuştur.

Manfre ve ark. Am J Roentgenol 1999

Birçok ülkeden TM ve TI’lı hastalarda derin ven trombozu (DVT), pulmoner emboli (PE) ve tekrarlayan arteriyel oklüzyonlar bildirilmiştir.

Bazı vakalarda tromboz spontandır ve bilinen risk faktörü yoktur, bazı hastalarda ise splenektomi sonrası gelişen trombositoz venöz tromboz gelişimine neden olmaktadır.

TM ve TI’lı hastalarda asemptomatik pulmoner vasküler hastalıklar olabileceği düşünülmektedir.

Bu hastaların birçoğunda pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği gösterilmiştir.

Sağ ventrikül disfonksiyonunun sol ventrikül bozukluğundan önce görülmesi, akciğerlerde mikroembolizasyon sonucu gelişen pulmoner hipertansiyona bağlı olabileceğini düşündürmüştür.

Gerçekten de yapılan otopsilerde pulmoner arterlerde yüksek oranda trombotik lezyonların görüldüğü ve kor pulmonalenin geliştiği bildirilmiştir.

Son yıllardaki çalışmalar sonucunda Talasemi ve OHA de gelişen komplikasyonlar benzer patogenezi düşündürmüştür.Klinik gözlem ve lab. verileri sonucunda bu hastalıklardaki duruma:

‘’Hiperkoagülabilite durumu’’ denmiştir.

Francis,1991; Eldor,2002

PATOGENEZI.Eritrosit membran değişiklikleri

Normal KK lerde kolin içeren fosfolipidler PC ve sfingomyelin dış tabakada, aminofosfolipidler PS ve PE iç mono tabakada yer alırlar.Bu yapı bütün ökaryotik hücre tipleri için üniversal.Membran asimetrisinin devamı için ATP-bağımlı aminofosfolipid translocase (flipase) PS ve PE nin iç tabakaya hareketini sağlar.Flopase fosfolipidleri iç tabakadan dış tabakaya taşırScramblase fosfolipidlerin dış tabakadan iç tabakaya hareketini (ATP den bağımsız olarak) sağlar.Flipase ve scramblase aktif ise PS nin dış tabakaya hareketi çok az olur.

Normal Eritrosit Membranı

Kuypers, ASH,Hematology, 2007

Eritrositlerde fosfolipid organizasyonu

Kuypers, ASH,Hematology, 2007

Talasemik KK’lerin hiperkoagülasyonda rolleri

Eldor A. Blood 2002;Kuypers&de Jong 2004; Rund&Rachmilewitz 2005

Endotelial aktivasyon Trombus formasyonu Endotelial kargaşa

Düşük plazma protein C ve protein S

KK adezyon ve agregasyonu

Fibrin

Trombositler

Fibrinojen

Granülositler ve monositlerin aktivasyonu

KK

Doku faktörü

Protrombinazkompleksi

Talasemik KK’lerin hiperkoagülasyonda rolleri

Globin zincirleri denatürasyon ve degradasyona uğrar. Serbest Fe’e bağlı membran lipid peroksidasyonu, KK lipidlerinde anormalliğe neden olur.

Membrana bağlı hemikromlar çok artar, membran band 3 proteini oksidasyon sonucu agregasyona uğrar.

KK’ler endotel hücrelerine tutunur.

Ayrıca negatif yüklü fosfolipidler trombin jenerasyonunu artırırlar, bunun sonucunda fibrinojen – fibrin oluşumu, trombosit aktivasyonu ve trombus formasyonuna neden olurlar.

I.Eritrosit membran değişiklikleri

Hücrenin ortadan kaldırılması için sinyal gerektiğinde, hücre yaşlandığında veya koagülasyon aktivasyonu gibi özel reaksiyonlarda PS eksternal membrana yer değiştirir.

Fadok, 1998; Schroit, Zwaal 1991, 1997.

OHA’deki KK’lerin hiperkoagülasyonda rolleri

OHA’de anormal PS yerleşiminde rol oynayan bir faktör de sickle Hb’nin polimerizasyon ve depolimerizasyon siklusu.Sonucunda mikroveziküller oluşur, membran asimetrisi bozulur.Bu hücreler = Tip II PS RBC (yüksek oranda PS-pozitif dens sickle hücreler)Bu hücreler:-- Endotelial DF salınımını artırır

-- Ozmotik frajiliteleri fazla.

Ataga ve ark. Br J Hematol 2007

Ataga ve ark.2007

II.Splenektomi/Fonksiyonel aspleni

Hematolojik hastalıklarda dalak yok= TE fazla Talasemi ve OHA de cerrahi splenektomi veya fonsiyonel hiposplenizm.TI lı 83 hasta 10 yıllık izlem(splenektomili)

%29 unda PE, DVT, PVTÇok merkezli bir çalışmada 8860 beta talasemili hastadan 146 tromboz (%1.65)

TM da %0.9 T I da % 4 Splenektomililerde yüksek oranda.

Capellini, NYAS 2005; Tahar ve ark. Tromb Hem 2006

II.Splenektomi/Fonksiyonel aspleni

OHA de orta derecede trombositoz rapor edilmiş. Tromboz ile splenektomi arasında ilişki kısıtlı, yeterli veri yok.Hidroksiüre OHAli hastalarda inme riskini azaltmış, dalak fonk.? Trombositoza etki?Talasemide ise splenektomi sonrası trombositoz, TE riskini artırıyor.

Cappellini ve ark. 2000

Cappellini ve ark. yaptıkları çalışmada splenektomili ve splenektomisiz TM ve TI’lı hastalarda VTE prevalansını araştırmışlar, TI’lı hastalarda %29, düzenli transfüzyon alan TM’lu hastalarda %2 oranında bulmuşlardır.

Splenektomi ile birlikte trombositoz olması tromboz gelişmesinde önemli, ancak splenektomili TM’lu hastalarda trombositoz olmasına rağmen TE riski azdır.

Cappellini ve ark. Br J Haematol 2000

II.Splenektomi/Fonksiyonel aspleni

III. İnflamasyon

Beta-talasemili hastalarda inflamasyonun hiperkoagülopatide rolü ile ilgili yeterli veri yok.OHA de iskemi-reperfüzyon hasarı sonucu

DF salınımının arttığı görülmüştür.

Solovey ve ark. Blood 2004

IV. Trombosit aktivasyonu

Hem talasemi hem de OHA de trombosit akt. artıyor1970’li yıllarda:-TM’lu hastalarda

ADP, epinefrin ve kollajene defektif trombosit agregasyon yanıtıHastalarda kolay morarmaSık burun kanaması olduğu bildirilmiştir.

Sonraki yıllarda:

Dolaşımda trombosit agregasyonunun arttığı,

Trombosit ömrünün kısaldığı bildirilmiştir.

Eldor 1989; Wun 1998; Lee 2006

Kronik trombosit aktivasyonu

Flow sitometrik analiz

CD62P (P selektin)

CD63trombosit aktivasyon markırları

Plazma platelet faktör 3

OHA ve Beta-talasemide trombosit aktivasyonu

V. Koagülasyon aktivasyonu göstergeleri

Trombin jenerasyon markırları Protrombin fragman 1.2 (F1.2) OHA de krizde ve kriz dışı artmış Talasemide artmış TAT ve D-dimer (Fibrinolizis markırı) OHA ve Talasemide artmış

Westerman ve ark.1999; Cappellini MD ve ark. 2000

VI. Doğal antikoagülan proteinler

Protein C,S : OHA ve Beta talasemide azalır. Azalma nedenleri:

-Kr. Koagülasyon aktivasyonu -Trombin jenerasyonu -Hepatik disfonsiyon

Westerman ve ark.1999; Bayazıt, Kılınç. 2001

VI. Doğal antikoagülan proteinlerPr C ve Pr S düzeyleri erişkin ve çocuklarda anlamlı olarak düşük bulunmuştur. AT III bazı hastalarda düşük bulunmuş ama genellikle normaldir.

Protein C (IU/mL) Antitrombin (IU/mL)Talasemi Intermedia

Splenektomi (-)Splenektomi (+)

0.54 ± 0.100.52 ± 0.14

0.81 ± 0.110.80 ± 0.10

Talasemi majorSplenektomi (-)Splenektomi (+)

--

0.96 ± 0.130.92 ± 0.10

Kontrol 0.87 ± 0.11 0.98 ± 0.07

Capellini et al. Br J Haematol 2000

VI. Doğal antikoagülan proteinlerParametre No Anormal değerleri

olan hasta sayısıYüzde

Trombositopeni 54 18 33.3Uzamış PT 54 22 40.7Uzamış aPTT 54 25 46.3Protein C (%70) 42 11 26.2Protein S (%70) 42 12 28.6AT III (%80) 47 22 46.8Pr C + Pr S 42 1 2.4Pr C + AT III 42 6 14.3Pr S + AT III 42 5 11.9Pr C + Pr S + AT III 42 3 7.1

Naithani R ve ark. Hematology 2006

VII.Endotel, monosit, granülosit aktivasyonu

Dolaşımda endotel hücreleri(EC) her iki hastalıkta da artmış bulunmuş.Dolaşımdaki EC den DF salınımıFVII- FVIIa oluşumuKoagülasyonun aktif hale gelmesi

Ayrıca:Mikropartikül(MP) oluşumu----(KK, Plt, EC, Monosit)

OHA de MP artmış (membrandan kopan TM ve TI da MP ? veziküller)

Shet 2003; Pattanapanyasat 2004, 2007

VII.Endotel, monosit, granülosit aktivasyonu

Talasemili hastaların serumlarında endotel adezyon proteinlerinin düzeyleri artmış

İntersellüler adezyon molekülü (ICAM-1)E-selektin (ELAM-1)Vasküler hücre adezyon molekülü (VCAM-1)vWFTrombomodülin

Endotel aktivasyon ve hasarının göstergesidir.

Br J Haematol 1999

VII.Endotel, monosit, granülosit aktivasyonu

TM ve TI’lı hastaların eritrositlerinin (KK) normal KK’lere göre endotel hücresine adezyonunun 10-25 kat arttığı gösterilmiştir.

Aktive olmuş granülositler de bu olaya eşlik eder. Akciğer hasarını artırırlar.

Lökosit filtrelerinin kullanımı ile akciğer fonksiyon testlerinde belirgin düzelme saptanmıştır.

VIII.Nitrik oksit

Nitrik oksit(NO): - Vazodilatasyon - Adezyonu önler - Antitrombotik - Antioksidan

Kronik damar içi hemoliz----- NO harcanmasıOHA ve Talasemide hiperkoagülabiliteye eşlik eder.Talasemi ve OHA de pulmoner hipertansiyon

Ataga 2004; Aessopos 2005.

IX.Trombofilik DNA Mutasyonları

FVLMTHFR C677TPT G20210A

prevalansında artma bulunmamıştır

Hiperkoagülabilitenin genetik temeli açısından:

60 OHA li hasta 35 Hb SS FVL %14.3 PT % 0 15 Hb AS %13.3 % 6.7 10 S/B %10 % 0 126 Kontrol %1.6 % 4

Rahimi,J Thromb Thrombolys 2007

IX.Trombofilik DNA Mutasyonları

Bu konuda yeteri kadar veri bulunmamaktadır. Venöz trombozlarda FVL ve PT mutasyonlarının

birlikte olması VTE riskini 20 kat artırmaktadır. Aynı durum talasemili hastalarda da söz konusudur.

Talasemide ve SCD’de hemostatik parametrelerTest -TM -TI SCD

Trombosit

Yaşam süresiAgregasyonÜriner TXA2

Dolaşımdaki tromb. agg.CD62, CD63PF3PF4, -TG

KısaBozukYüksek

VarYüksekYüksekYüksek

KısaBozukYüksek

VarYüksekYüksekYüksek

BozukYüksek

VarYüksek

Yüksek

Vasküler endotel

ThrombomodulinICAM-1VCAM-1vWFE-selektinUrinary PGI2

YüksekYüksekYüksekYüksekYüksekYüksek

YüksekYüksekYüksekYüksekYüksekYüksek

YüksekYüksekYüksekYüksekYüksek Yüksek

KK Annexin V bindingTrombin jenerasyonu

ArtmışArtmış

ArtmışArtmış

ArtmışArtmış

Koagülasyon faktörleri Faktör IIFaktörler V, VII, X

DüşükNormal

DüşükNormal

Koagülasyon inhibitörleri

Protein C (antijen, aktivite)Protein S (serbest)ATIIIHCII

DüşükDüşükNormalDüşük

DüşükDüşükDüşük

DüşükDüşükNormal

Trombin jenerasyonu

TATF1,2FPAD-dimer

YüksekNormal

YüksekYüksekYüksekYüksek

YüksekNormalYüksekYüksek

Eldor A ve ark. Blood 2002

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

OHA ve Talasemide antikoagülan ve antitrombosit ajanların kullanılması konusunda yeterli data yok.

1.KK değişiklikleri: a)Eritrosit transfüzyonu: OHA ve talasemide önemli tedavi modeli. İnme riskini azaltır. Tal.de düzenli tx.alanlarda TE riski azalmış.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

b)Hydroxycarbamide, decitabine (fetal Hb indükleyen ajanlar): KK ve trombositte PS azaltırlar. BK ve monositleri azaltıp DF azaltır

2.Antitrombosit ajanlar: Çalışma çok az ve limitli. Talasemide aspirin ve dipridamol ile O2

saturasyonu düzelmiş. Özellikle splenektomi sonrası trombositozda Aspirin

(düşük dozda) önerilir. 3.Antikoagülanlar: OHA de warfarin, mini doz heparin, acenocoumarol kullanımı var, ancak vaka sayısı az.

Schnog, 2001; Chaplin, 1989.

OHA de antikoagülan ve antitrombosit ajanlar

Çalışmamız: Beta-talasemili hastalarda konjenital trombotik risk faktörleri

Talasemi majorlu 48 hasta(25 K, 23 E)

Yaş: 2-29 yıl(Median 16 yıl)

Splenektomili 15/48

Laboratuvar İncelemeleri

Tam kan sayımı, PYBiyokimya, serum ferritin düzeyi,Protein C, protein S, antitrombin düzeyleriFaktör VIII, faktör IX düzeylerisEPCR düzeyiFVL, Protrombin G20210A, MTHFR C677T mutasyonu, EPCR polimorfizmi

Sonuçlar

İstatistik

SPSS 11.0 programı ile değerlendirildiKi2 ve Fisher testleri uygulandı

Tablo 1. Talasemi Majorlu hastalarda anormal hematolojik parametreler

Parametre Sayı Anormal değerleri olan

hasta sayısı (n)

Oran (%)

Protein C eksikliği 34 10 % 29.4Protein S eksikliği 34 13 %38.2AT III eksikliği 34 1 %2.9Protein C ve protein S eksikliği

34 6 %17.6

Protein C ve AT III eksikliği

34 1 %2.9

Protein S ve AT III eksikliği

34 1 %2.9

Protein C, protein S ve AT III eksikliği

34 1 %2.9

Artmış FVIII düzeyi 24 2 %8.3Artmış FIX düzeyi 22 0 0

Talasemi Majorlu hastalarda genetik risk faktörleriFVL mutasyonu

Heterozigotluk %17, homozigotluk %2Kontrol (n=70) heterozigotluk %14, homozigotluk %0

Protrombin gen mutasyonuHeterozigotluk %2Kontrol (n=70) heterozigotluk %3

MTHFR C677TTalasemi grubunda….CC %40, CT %52, TT %8Kontrol grubunda……CC %52, CT %41, TT %5.7

EPCR polimorfizmi talasemili hastalarda (-)

Tablo 2. Hasta ve kontrol grubunda FV1691 G-A polimorfizm insidansı

Genotip

N (%) G/G (%)

GA (%)

AA (%)

p OR

Kontrol

70(100)

60(86) 10(14) 0(0) 0.795

0.81(0.29-2.24)

Hastalar

48(100)

39(87) 8(17) 1(2)

Tablo 3. Hasta ve kontrol grubunda PT20210 G-A polimorfizm insidansı

Genotip N (%) G/G (%) GA (%) p OR

Kontrol 70(100) 68 (97) 2 (3) 1 1.38 (0.1217-15.697 )

Hastalar 48(100) 47(98) 1(2)

Tablo 4. Hasta ve kontrol grubunda MTHFR 677C-T polimorfizm insidansı

Genotip N (%) C/C (%) CT (%) T/T (%) OR p

Kontrol 70(100) 37(52.9) 29(41.4) 4 (5.7) 0.59 (0.28-1.28)

0.24

Hastalar 48(100) 19(40) 25(52) 4(8) 0.51(0.12-2.28)

0.44

Tablo 5. Hasta ve kontrol grubunda artmış sEPCR düzeyi insidansı

EPCR düzeyi

n (%) Normal (%) Artmış (%) p OR

Kontrol 61(100) 46(75.4) 15(24.6) 0.34 1.68

Hastalar 43(100) 36(83.7) 7(16.3) (0.62-4.55 )

Tartışma

OHA ve Talasemili hastalarda TE açısından

dikkatli olunmalı, trombotik olaylar

hiperkoagülabilite durumu ile açıklansa da,

hastalar trombotik risk faktörleri açısından

araştırılmalıdır.

Özet olarak (1)Çeşitli laboratuvar testleri sonucunda OHA li ve talasemili hastalarda kronik hiperkoagülabilite durumunun olduğu bildirilmiştir.

Trombosit aktivasyonunun olduğu ve ömrünün kısaldığıKK lipid membran yapısının bozulduğuTip II PS-pozitif KK lerin arttığı Doğal antikoagülanların (Pr C ve Pr S) plazma düzeylerinin azaldığı,TAT kompleksinin arttığı,Splenektomi sonrası trombosit sayısının arttığı,İskemi- reperfüzyon hasarıNO tüketiminin arttığı bildirilmiştir.

Özet olarak (2)

Talasemi ve OHA de patogenez ancak bazı noktalar hala yeterince açıklanamamış. Ör.Talasemide TF ün rolü ?

NO fizyopatolojideki rolü tam açık değil

Ayrıca hiperkoagülabiliteyi azaltıcı ilaçlarla ilgili iyi kontrollü çalışmalar yapılmalı.