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ESITI FUNZIONALI DOPO CHIRURGIA MAMMARIA E DOPO
RICOSTRUZIONE AL SENO
Dott. Livia BedodiFondazione IRCCS Istituto Tumori
Metis Centro Studi in OncologiaMilano
24 settembre 2008
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Esiti nella senologiadel 2000:
stato dell’arte
• Diagnosi più precoce • Interventi conservativi • Maggiore attenzione
all’estetica• Riduzione delle dosi
e dei campi della RT • Maggiore
informazione
Riduzione degli esiti
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Esiti nella senologiadel 2000:
stato dell’arte
Gli esiti sono mal tollerati dalle donne
Anche se ridotte di entità ed incidenza, le sequele sono spesso sottovalutate e la donna sovente non viene inviata all’équipe riabilitativa
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Riabilitazione SenologicaSequele locali visibili
dopo chirurgia mammaria
• Dolore all’arto e in sede di chirurgia
• Limitazione scapolo-omerale e toracica
• Ipotonia del dentato anteriore (con scapola alata o scapola instabile)
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Riabilitazione SenologicaSequele locali visibili
dopo chirurgia mammaria
• Disestesie nel territorio dell’ICB (Nervo InterCostoBrachiale)
• Sbilanciamento della spalla e alterazione del suo profilo
• Alterazioni del circolo linfatico (linfedema)
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Riabilitazione SenologicaSequele locali visibili
dopo chirurgia mammaria
• Trigger costali• Sclerosi linfatica e
retrazione fasciale• Cicatrice retraente o
aderente• Ipotrofia e fibrosi del
G. Pettorale
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Riabilitazione SenologicaPrevenzione degli esiti
Può il chirurgo prevenire o ridurre di entità alcuni esiti?
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PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
Evitare l’iperabduzione e/o l’extra
rotazione oltre i 90°
Possibile causa di disfunzione
capsulare e di microlussazione
dell’omero.
La loro cronicizzazione aumenta il
rischio di insorgenza dell’edema.
Evitare l’iperabduzione e/o l’extra
rotazione oltre i 90°
Possibile causa di disfunzione
capsulare e di microlussazione
dell’omero.
La loro cronicizzazione aumenta il
rischio di insorgenza dell’edema.
La posizione sul letto operatorio
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Sequele locali visibili dopo chirurgia mammaria
Limitazione scapolo-omerale-toracica emicrolussazione
L’incidenza varia dal 15 al 50% dei casi eun quarto delle donne operate manifesta una
microlussazione della testa dell’omero
L’abduzione è impedita prima dei 90° per il precoce contatto del trochite sul legamento
acromion-coracoideo (impingement).
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PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
L’incisione dove possibile non deve:
1. spingersi troppo in alto verso la regione deltoidea al fine di evitare la sezione di preziose vie linfatiche anteriori di drenaggio del braccio
2. attraversare la base dell’ ascella per non creare esiti cicatriziali che limitino la funzionalità dell’arto
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PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
L’ uso eccessivo dell’elettrobisturi in
prossimità delle coste può comportare:
• dolore costale localizzato che si accentua con gli atti respiratori ed i movimenti del braccio. Ciò favorisce l’instaurarsi di limitazioni funzionali e microcircolatorie.
IL CONTROLLO DELL’EMOSTASI
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PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
La disavventizzazione della vena ascellare
In presenza di linfonodi adesi alla vena ascellare la si scheletrizza
Vantaggio : maggiore radicalità oncologicaSvantaggio : rischio di strozzamento della vena con
maggiori possibilità di insorgenza del linfedema.
Va eseguita solo in casi selezionati
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PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
La sindrome da ICB
Si presenta nel 50-70% dei casi subito dopo l’intervento; dopo il primo anno residua nel 3-5%
La conservazione dell’ICB
può ridurre, ma non elimina completamente i sintomi:
• Algie puntorie e costrittive all’ ascella ed al torace
• Disestesie/parestesie al braccio
n. intercosto-brachiale
Conservazione del n. InterCostoBrachiale/ICB
Può cronicizzare se non trattato adeguatamente
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PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
• Si presenta nel 17-30% dei casi
• La sofferenza del n. di Bell (o n. Toracico Lungo) si manifesta con la scapola alata
• Se persiste oltre i 6 mesi è indice di lesione completa e irreversibile
• Contrattura dei fasci inferiori del trapezio e/o dei romboidi
• Instabilità e dolore scapolare
Lesione del n. di Bell (Toracico Lungo)
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Linfosclerosi Retrazione della fasciaRetrazione della fascia
L’asportazione dei linfonodidel solo primo livello o anche del solo linfonodo sentinella (BLS)può creare retrazione della fascia e non evital’insorgenza dell’edema
PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
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PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
L’INCISIONE DELLE FASCE
Viene meno la caratteristica principale della fascia: l’elasticitàI piani di clivaggio si alteranoIl recupero funzionale e la circolazione linfovenosa vengono rallentati
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PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica
Alterazioni del circolo linfatico: Linfedema
• L’esito cronico più importante per le donne operate
• Causa principale: l’asportazione dei linfonodi ascellari, anche parziale
• Incidenza: 20-30% dopo sola chirurgia e dal 50 al 60% dopo chirurgia e RT
• Dopo BLS dal 3 al 5%
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LinfedemaFattori predisponenti
• Diabete• Traumi• Linfangiti ricorrenti• Lavori ripetitivi o faticosi• Alterazioni vascolari• Obesità, variazioni di peso e di P.A.
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LinfedemaTrattamento
• Linfodrenaggio• Terapie contenitive
(tutore elastico, bendaggio compressivo)
• Terapia motoria senza uso di pesi
• Terapie meccaniche (pressoterapia)
• Controllo del peso corporeo tramite diete mirate
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Linfangite
In presenza di linfangite il braccio appare caldo, arrossato e ci può essere ipertemia.
SOSPENDERE tutti i trattamenti fisiatrici e iniziare terapia farmacologica
LinfedemaLinfedema
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INTERVENTO RICOSTRUTTIVO MAMMARIO CON ESPANSORE
La complessitàsistemica degli esiti
dopo chirurgia mammaria aumenta dopo inserimento di
espansore
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Strutture muscolo-fasciali coinvolte nella ricostruzione con espansore
• Muscolo gran pettorale • Fascia del muscolo gran pettorale• Fascia del dentato anteriore• Aponeurosi cervicale media per
contiguità anatomica• Muscolo e fascia del succlavio per
contiguità anatomica
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Strutture neuro-vascolari indirettamente coinvolte nella ricostruzione con espansore
• Vena succlavia
• Nervo vago
• Plesso brachiale o alcune radici (es. nervo toracico lungo)
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APONEUROSI CERVICALE MEDIA
E’ in continuità con l’aponeurosi clavi-coraco-ascellare e in basso con l’aponeurosi pettorale profonda.
Una minima tensione in uno qualunque dei distretti descritti viene distribuita a catena su tutto il sistema. Si spiegano cosi’ le fissazioni non loco-regionali
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ESAMI E VALUTAZIONI
• Ecocolordoppler della vena succlavia
• Spirometria
• Valutazione funzionale
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RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
ESITI OMOLATERALI DURANTE L’ESPANSIONE
• TENSIONE E DOLORE IN SEDE DI INTERVENTO
• RIDUZIONE DELL’INSPIRAZIONE PER IPOMOBILITA’ COSTALE DELL’EMITORACE
• RIDOTTA ESPANSIONE DELL’EMIDIAFRAMMA
• RIDUZIONE MOBILITA’cingolo scapolo omerale con instabilità della scapola
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RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
ESITI OMOLATERALI DURANTE L’ESPANSIONE
MOBILITA’ ACROMIO-CLAVEARE
MOBILITA’ STERNO-CLAVEARE
SPAZIO RELATIVO ALLO STRETTOTORACICO SUPERIORE
FLUSSO VENOSO ARTOSUPERIORE A CAUSA DIUNA SINDROME DELLO
STRETTO TORACICO SUPERIORE
R
I
D
U
Z
I
O
N
E
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Esiti spirometrici dopo inserimento di espansore
FVC ridottaFEV1 ridottoPEF ridotto
TIFFENEAU sempre >55%FEV 25-75% ridotto
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RICOSTRUZIONE CON ESPANSORE
PORRE PARTICOLARE ATTENZIONE A CHI PRESENTA
• Cute precedentemente irradiata
• Broncopatia cronica ostruttiva (BPCO)
• Sindrome dello stretto toracico superiore
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Proposta riabilitativa
ACCOMPAGNARE LA DONNA DURANTE
IL TEMPO DI ATTESA ALLAPROTESIZZAZIONE DEFINITIVA AUMENTA
LA COMPLIANCE VERSO L’ITER TERAPEUTICO
CON IL RISULTATO DI UN BENEFICIO ANCHE
PSICO-RELAZIONALE
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RICOSTRUZIONI CON GRANDI LEMBI MUSCOLARI
• Catene rette o di arrotolamento e raddrizzamento, piùin relazione con la statica
• Catene crociate o di torsione, più in relazione con il movimento e la coordinazione
Sono due sistemi Sono due sistemi complementaricomplementariche mettono in relazioneche mettono in relazioneil tronco con gli artiil tronco con gli arti
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Ricostruzione con retto addominale
• Interviene in tutti i movimenti della colonna e riduce la pressione sui dischi vertebrali lombari durante il sollevamento di carichi
• Agisce sul cingolo pelvico favorendo la retroversione del bacino in sinergia con i mm del perineo e gli ischio-crurali
• Lavora in sinergia con lo psoas• Consolida la parete anteriore in risposta
alle pressioni interne• Favorisce l’allineamento delle forze nel
bacino inferiore al momento della minzione e defecazione
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Ricostruzione con retto addominale
La catena miotensiva di elezione nella quale è
inserito il mm. retto addominale è la
catena rettadi arrotolamento e
raddrizzamento, in relazione con la statica
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Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria ricostruttivacon retto addominale
• Delordosizzazione con riduzione di mobilità del tratto dorso-lombare
• Anteriorizzazione del centro di gravità
• Impossibilità al sit-up• Ridotta mobilità sacro iliaca• Tensione nel cingolo pelvico
e nell’arto inferiore
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Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria ricostruttivacon retto addominale
• Limitazione funzionale del cingolo scapolo omerale e toracico
• Diminuita mobilitàcostale e diaframmatica
• Mutate informazioni esterocettive
• Rallentata peristalsi• Modificazione del
cammino• Dolore
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Ricostruzione con retto addominale
Porre particolare attenzione a chi presenta prima dell’intervento:
• Obesità• Pregressi interventi addominali o lombari
• Sofferenze discali• Disturbi della minzione
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Ricostruzione con Gran Dorsale
• Mobilizza braccio e rachide• Stabilizza la testa omerale • Stabilizza le lombari durante
il cammino• Agisce in modo
complementare allo psoas opposto
• Coordina il movimento di braccio e gamba
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Ricostruzione con Gran Dorsale
La catena miotensiva di elezione nella quale è inserito il mm.
grande dorsale è la
catena crociata
o di torsione, più in relazione con il movimento e la coordinazione
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Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria ricostruttiva con Gran Dorsale
• Alterata funzionalità del cingolo scapolo omerale e toracico
• Perdita del pendolarismo del braccio omolaterale all’intervento
• Tensione diffusa nell’arto inferiore• Instabilità nell’appoggio monopodalico
controlaterale
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Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria ricostruttiva con Gran Dorsale
• Posteriorizzazione del centro di gravità• Modificazione del cammino
• Mobilità del tratto dorsale ridotta• Dolore regione dorsale
• Iniziale riduzione di mobilità dell’anca soprattutto controlaterale
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Ricostruzione con Gran Dorsale
Porre particolare attenzione a chi presenta prima dell’intervento:
• Alterata funzionalità del cingolo SOT• Tensione e/o dolore cervico-dorsale
• Segni clinici di artrosi dell’anca (soprattutto controlaterale)
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Un attento esame pre operatorio:
• completa le informazioni necessarie alla scelta ricostruttiva più indicata per la donna in esame
• è indispensabile per una preparazione mirata all’intervento
PROPOSTE RIABILITATIVE