Esofago - 2015 · • Esofago distale, al di sopra del diaframma • Secondario a disturbi della motilità esofagea (acalasia) Diverticolo di Zenker(o faringo-esofageo) › Esofago

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Patologie

dell’esofago

Prof. Fabrizio Zanconati

Dott. Maurizio Pinamonti

Dott.ssa Deborah Bonazza

Richiami di anatomia

Sezione trasversale

Sezione longitudinale

• Mucosa�Epitelio squamoso stratificato non cheratinizzante

• Sottomucosa�Connettivo lasso

• Muscularis mucosae• Lamina propria

�Connettivo lasso ricco di vasi linfatici

• Muscolare propria�Strato circolare interno�Strato longitudinale esterno

• Avventizia

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Patologie dell’esofago

• Anomalie congenite (atresia esofagea)

• Disturbi della motilità esofagea (acalasia)

• Diverticoli esofagei

• Ernia iatale

• Varici esofagee

• Esofagiti

• Neoplasie

Anomalie congenite• Atresia esofagea

• 1:3.000 nati

• Ostruzione congenita dovuta a una mancata canalizzazione dell’abbozzo esofageo embrionale

• Solitamente associata a una fistola tracheo-esofagea e polmoniti da aspirazione subito dopo la nascita

� Stenosi esofagee› 1:50.000 nati› Ostruzione incompleta dovuta a un ispessimento fibroso della parete

Robbins and Cotran Pathologic Bases of Disease, 8th Edition (2010)

Diverticoli esofagei

• Diverticolo da trazione

• Esofago medio

• Trazione da parte di linfonodi mediastinici patologici (ad es. tubercolari)

• Imbocco ampio, no ristagno di alimenti

• Diverticolo epifrenico

• Esofago distale, al di sopra del diaframma

• Secondario a disturbi della motilità esofagea (acalasia)

� Diverticolo di Zenker (o faringo-esofageo)› Esofago superiore› Diverticolo acquisito, “falso”, secondario a disfunzione della muscolatura

crico-faringea

Rubin’s pathology: Clinicopathological Foundations of Medicine. 6th Edition (2012)

Varici esofagee

�Conseguenza dell’ipertensione del circolo portale, principalmente legata a patologie epatiche (cirrosi epatica)

� Importante causa di emorragie esofagee

Varici esofagee e gastriche

Flusso ematico normale

Vena porta


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Iperectasia delle vene della parete esofagea con rottura e imponente stravaso ematico nella sottomucosa

www.casemed2013.wikispaces.com

� La rottura di varici esofagee o gastriche rappresenta la principale causa di morte in acuto dei pazienti con cirrosi epatica.

Esofagiti�Esofagiti chimiche

�Esofagiti infettive

�Malattia di Crohn esofagea

�Coinvolgimento esofageo in malattie cutanee

desquamative (pemfigoide bolloso, epidermolisi bollosa)

�Esofagite eosinofila

�Esofagite da reflusso

Esofagiti chimiche e infettive

• Esofagiti chimiche• Da alcol, acidi o alcali corrosivi, liquidi eccessivamente

caldi e tabagismo• Esofagite “pillola-indotta”• Da chemioterapia citotossica o radioterapia

� Esofagiti infettive› Soprattutto infezioni

opportunistiche in pazienti immunodepressi

› Herpes virus, Citomegalovirus, Candida


Esofagite erpetica con ulcerazione, infiltrato linfocitario e necrosi.

› Aloni chiari citoplasmatici perinucleari

› Nuclei a “vetro smerigliato” (ground-glass)

› Ispessimento dellamembrana nucleare

Alterazioni citopatichevirali da HSV:

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Esofagite da reflusso

• La più frequente forma di esofagite

• Conseguenza della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

• Causa lesioni infiammatorie localizzate nel terzo distale dell’esofago.

• Viene generalmente suddivisa in:

• Non erosiva

• Erosiva (con ulcerazioni, ematemesi, stenosi)

• Complicata da Esofago di Barrett

Patogenesi

• L’epitelio squamoso stratificato dell’esofago resiste alle abrasioni da cibo ma è sensibile agli acidi.

• Le condizioni che …

1. riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore (ernia iatale,

consumo di alcol e caffè, tabagismo, farmaci ad

azione depressiva sul sistema nervoso centrale) o

2. aumentano la pressione addominale (obesità, gravidanza,

ritardato svuotamento gastrico)

… contribuiscono alla MRGE


Morfologia• Il reflusso gastro-esofageo causa un ampio spettro di lesioni

che vanno dalla semplice iperemia della mucosa, alle microerosioni, alle ulcere e alle fessurazioni della parete.

• Lesioni istologiche:

1. Alterazioni epiteliali di tipo regressivo (rigonfiamento idropico)

2. Iperplasia delle cellule basali

3. Allungamento delle papille della lamina propria

4. Infiltrato infiammatorio nella mucosa

5. Ectasie capillari


Una biopsia a tutto spessoredell’esofago distale è di solitosufficiente per una diagnosiistologica di esofagite dareflusso, tuttavia, a causa delcoinvolgimento discontinuodella mucosa con vari gradi diinfiammazione, sonoconsigliabili biopsie multiple

www.pathpedia.com

� Iperplasia delle cellule basali� Cellule infiammatorie

nell’epitelio e nella lamina propria

� Allungamento delle papille della lamina propria con ectasia capillare

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Esofagite da reflusso – Linfociti ed eosinofili nello spessore dell’epitelio

Un aumento del numero degli eosinofili è riscontrabile nell’esofagite da reflussocome anche nell’esofagite eosinofila, dove tuttavia vi sono differenti caratteristichecliniche e gli eosinofili sono presenti anche nell’esofago medio e superiore.Nell’esofagite da reflusso, gli eosinofili sono generalmente < 15 per campo ad altoingrandimento, limitati all’esofago distale.

www.pathpedia.comLink vetrino online: https://140.105.126.6:443/webdsightplus/instantviewer/hash/f972ad9624cae8de89f3079896058679

L’esofagite eosinofila ha probabilmente un’eziologia allergica e spesso insorge in soggettiatopici con modesta eosinofilia periferica. Durante la deglutizione di specifici alimenti ipazienti lamentano una sensazione di “cibo appiccicoso”. È spesso diagnosticata nel corsodi ulteriori accertamenti motivati dal fallimento di una terapia anti-reflusso.

� L’esofagite da reflusso di lunga durata può essere complicata dall’insorgenza dell’Esofago di Barrett

� Sostituzione metaplastica dell’epitelio squamoso esofageo con epitelio colonnare (metaplasia intestinale)

Esofago di Barrett

• Incidenza in aumento, soprattutto nella razza bianca

• Prevalentemente localizzato nel terzo esofageo inferiore, ma può estendersi cranialmente

• Può rivestire tutta o parte della circonferenza esofagea

• Aspetto endoscopico caratteristico color “rosa salmone”

• La diagnosi, clinicamente sospettata all’endoscopia, richiede la conferma istologica di epitelio intestinalizzato (con cellule caliciformi mucipare)

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Esofago di Barrett

Aspetto macroscopico

� Mucosa vellutata di colore rosso, in mezzo tra:› Mucosa esofagea, rosa chiaro› Mucosa gastrica, più florida e

marrone chiaro

Metaplasia intestinale

• Completa (con cellule di Paneth)

• Incompleta (tipo grosso intestino)

La presenza di cellule cilindriche eghiandole di tipo gastrico non è

sufficiente per la diagnosi di esofagodi Barrett…

1. Scarsa riproducibilità diagnostica:� Epitelio metaplastico o

normale epitelio della giunzione gastro-esofagea?

� Metaplasia o erniaiatale da scivolamento?

2. La presenza di epitelio di tipo gastrico non costituisce un fattore di rischio per l’insorgenza dell’adenocarcinoma

Link vetrini online:

https://140.105.126.6:443/webdsightplus/instantviewer/hash/8e9fae790a7de417f3b49c9c67acaa8e

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Patologia Neoplastica

• Papilloma squamoso• Neoplasia intraepiteliale

• Squamosa• Ghiandolare (adenoma)

• Carcinoma• Carcinoma squamoso (classico,

basaloide, verrucoso, a cellule fusate)

• Adenocarcinoma• Carcinoma adenosquamoso• Carcinoma mucoepidermoide• Carcinoma adenoidocistico• Carcinoma a piccole cellule• Carcinoma indifferenziato

• Carcinoide

� Leiomioma� Lipoma� Tumore a cellule granulose� Tumore stromale gastro-

intestinale (GIST)� Leiomiosarcoma� Rabdomiosarcoma� Sarcoma di Kaposi� Melanoma maligno

Neoplasie epiteliali Neoplasie non epiteliali

W.H.O. Classification of Tumours – Tumours of the Digestive System. (2000)

Neoplasie secondarie

Neoplasie benigne

• Soprattutto di origine mesenchimale a sede intramurale, di solito LEIOMIOMI

Leiomioma esofageo Leiomioma esofageo intramuraleAspetto istologico

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• Papillomi squamosi:

• Sessili

• Core centrale di connettivo e rivestimento squamoso iperplastico

• Possono essere associati a HPV: condilomi

Neoplasie maligne

• I CARCINOMI costituiscono la quota principale dei tumori maligni dell’esofago

• 2 istotipi principali:

• Carcinoma squamoso, più frequente nell’esofago prossimale e medio, origine dall’epitelio normale;

• Adenocarcinoma, più frequente nell’esofago distale, origina da aree di metaplasia gastrica/intestinale.

Maschi Femmine

Esistono grandi differenze nell’incidenza e nella

mortalità del carcinoma esofageo nelle diverse aree

geografiche

Rapporto maschi-femmine

2,4:1

www.globocan.iarc.fr

Distribuzione mondiale (Globocan 2012, tassi standardizzati per età, su 100.000 abitanti)

Incidenza uomini Incidenza donne

Mortalità uomini Mortalità donne

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Incidenza nel mondo (dati Globocan 2012)

(tassi standardizzati per età, su 100.000 abitanti)

Carcinoma dell’esofago - Epidemiologia


Mortalità nel mondo (dati Globocan 2012)




Incidenza in Europa (dati Globocan 2012)




Mortalità in Europa (dati Globocan 2012)




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Incidenza in Italia (dati Globocan 2012)




Mortalità in Italia (dati Globocan 2012)




www.registri-tumori.it

Carcinoma dell’esofago – Fattori di rischio

• Fattori dietetici/stile di vita

• Deficit di vitamine

• Contaminazione fungina degli alimenti

• Consumo abituale di bevande o cibi bollenti

• Consumo di alcol

• Tabagismo

• Patologie esofagee

• Esofagite di lunga durata

• Esofagiti chimiche con esiti stenotici

• Acalasia

• S. di Plummer-Vinson

• Altri fattori

• Infezione da HPV

• Precedente irradiazione del mediastino

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Carcinoma dell’esofago

Differenze epidemiologiche

�L’incidenza dell’adenocarcinoma esofageo varia di 60 volte a livello mondiale:

• Più frequente in Stati Uniti, Regno Unito, Canada, Australia, Olanda …

• Meno frequente in Corea, Thailandia, Giappone …

�L’incidenza del carcinoma squamoso esofageo varia di 180 volte tra i vari Paesi e all’interno di essi, e risulta più comune nelle aree rurali e sottosviluppate.

• Regioni a maggiore incidenza: Iran, Cina centrale, Brasile …

Le due neoplasie sembrano avere un andamento

opposto su scala mondiale

Enzinger P.C.: Esophageal cancer. N Engl J Med 349:2241, 2003

Carcinoma dell’esofago – Morfologia

• Circa il 50% dei carcinomi esofagei si localizza all’esofago medio e superiore

• Può essere endofitico o esofitico

• Voluminosi tumori polipoidi tendono a dare ostruzione precoce mentre quelli ulcerati hanno maggior probabilità di sanguinare. I tumori infiltranti gradualmente stenotizzano il lume e l’estensione/infiltrazione mediastinica costituisce una limitazione alla radicalità terapeutica.

I carcinomi squamosi si differenziano in 3 tipi macroscopici:

• Crateriforme: margini rilevati che circoscrivono un’area rosa-grigiastra ulcerata, granulare e friabile. In alcuni casi il pavimento dell’ulcera è depresso rispetto all’adiacente mucosa normale;

• Polipoide (vegetante): la neoplasia forma una massa voluminosa, protrudente nel lume dell’esofago fino a riempirlo;

• Stenosante: infiltra la parete esofagea che perde elasticità. Consegue a ciò la stenosi del segmento neoplastico.

Carcinomi dell’esofago

Aspetto esofitico/vegetante

Aspetto ulcerato

Aspetto stenosante

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Visione endoscopica di un carcinoma vegetante

Aspetto radiografico

Carcinoma squamocellulare

• Di solito bene o moderatamente differenziato

• Varianti istologiche:

• Verrucoso

• Basaloide

• Cellule fusate

• Spesso stadio avanzato alla diagnosi

Carcinoma squamoso


• La metà dei carcinomi squamocellulari si forma nel terzo mediodell’esofago. Inizia sotto forma di displasia squamosa, come lesionipiccole, grigio-biancastre, a placca.

• Nel corso di mesi o anni si sviluppano masse tumorali polipoidi oesofitiche, che protrudono verso il lume ostruendolo.

• Altri tumori sono costituiti da lesioni ulcerate o diffusamenteinfiltranti che si diffondono nella parete dello stomaco causandoispessimenti, rigidità e restringimento del lume.

• La maggior parte dei carcinomi squamosi è moderatamente o bendifferenziata. Indipendentemente dall’istologia, al momento delladiagnosi i tumori sono in genere molto grandi e hanno già invaso laparete dell’esofago. La ricca rete linfatica della sottomucosa facilitàun’estesa diffusione del tumore. I tumori localizzati nel terzosuperiore dell’esofago possono dare metastasi ai linfonodi cervicali;quelli del terzo medio ai mediastinici, paratracheali etracheobronchiali; quelli del terzo inferiore ai gastrici e celiaci.

Carcinoma squamoso (cheratinizzante)

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Carcinoma squamoso (non cheratinizzante)

Carcinoma

verrucoso

Variante istologica meno comune del

carcinoma squamocellulare.

Adenocarcinoma

• Solitamente localizzato nell’esofago distale

• Metaplasia e displasia nelle aree adiacenti

• Architettura ghiandolare, cellule muco-secernenti di tipo “intestinale”

• Varianti più rare:

• Cellule ad anello con castone, tipo “gastrico”

• Adenosquamoso

• Piccole cellule scarsamente differenziate

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Adenocarcinoma


• L’adenocarcinoma esofageo si forma in genere nel terzo inferiore

dell’esofago e può invadere il cardias adiacente. Inizialmente sotto forma dichiazze piatte o rilevate in una mucosa altrimenti intatta, può in seguitoformare masse grandi di 5 cm o più.

• In alternativa, può assumere un aspetto diffusamente infiltrante o formareprofonde ulcere. Al microscopio, vicino al tumore è spesso presente

esofago di Barrett.

• In genere i tumori producono mucina e formano ghiandole, spesso amorfologia intestinale; meno frequentemente i tumori sono formati dacellule ad anello con castone diffusamente infiltranti o, in rari casi, da celluledi piccole dimensioni scarsamente differenziate.

Adenocarcinoma su esofago di Barrett

AdenocarcinomaAdenocarcinoma mucoso

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Carcinoma adenosquamoso Stadiazione patologica TNM

Anatomia dei siti primari dicarcinoma esofageo, includendo letipiche misurazioni endoscopiche diogni regione misurata dagli incisivi.Le esatte misurazioni dipendonodalla taglia e dall’altezza corporea.

Stadiazione patologica TNM*

Parete esofagea.

Stadiazione patologica TNM*

(A-C) Mappa dei linfonodi per cancro esofageo. Stazioni linfonodali regionali perla stadiazione del cancro esofageo, vista frontale (A) e laterale (B).

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Mappa linfonodale

IASLC

Classificazione T, N, M. Il parametro tumoreprimitivo (T) è classificato dalla profonditàdell’invasione tumorale. La classificazione deilinfonodi regionale è determinata dalla tipologiametastatica. I siti di metastasi a distanza sonodesignati come M1.

Stadiazione patologica T

Tumoreprimitivo(T)

Definizione

TX Il tumore primitivo non può essere individuato.T0 Nessuna evidenza di tumore primitivo.T1 Il tumore invade la lamina proprio, la muscularis mucosae, o la

sottomucosa.T1a Il tumore invade la lamina proprio o la muscularis mucosae.T1b Il tumore invade la sottomucosa.T2 Il tumore invade la muscolare propria.T3 Il tumore invade l’avventizia.T4 Il tumore invade le strutture adiacenti.T4a Tumore asportabile che invade la pleura, il pericardio o ildiaframma.T4b Tumore non asportabile che invade altre strutture adiacenti, come l’aorta,

il corpo vertebrale, la trachea, etc.

TNM classificazione dei tumori maligni 7° edizione 2009

Parametri N ed M

Linfonodiregionali(N)

Definizione

NX I linfonodi regionali non possono essere valutati.N0 Nessuna metastasi ai linfonodi regionali.N1 Metastasi in 1-2 linfonodi regionali.N2 Metastasi in 3-6 linfonodi regionali.N3 Metastasi in 7 o più linfonodi regionali.

Metastasi adistanza (M)

Definizione

M0 Nessuna metastasi a distanza.M1 Metastasi a distanza.


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Stadio patologico U.I.C.C. 2009

Stadiazione anatomica/gruppi prognosticiStadio T N M Grado Localizzazione tumorale0 Tis (HGD) N0 M0 1, X QualsiasiIA T1 N0 M0 1, X QualsiasiIB T1

T2-3N0N0

M0M0

2-31, X

QualsiasiInferiore, X

IIA T2-3T2-3

N0N0

M0M0

1, X2-3

Superiore, intermedioInferiore, X

IIB T2-3T1-2

N0N1

M0M0

2-3Qualsiasi

Superiore, intermedioQualsiasi

IIIA T1-2T3T4a

N2N1N0

M0M0M0

QualsiasiQualsiasiQualsiasi


IIIB T3 N2 M0 Qualsiasi QualsiasiIIIC T4a

T4bQualsiasi

N1-2QualsiasiN3

M0M0M0



IV Qualsiasi Qualsiasi M1 Qualsiasi Qualsiasi


Cancro dell’esofago

Vie di diffusione

• Continuità (faringe, stomaco)

• Contiguità (trachea, bronco sinistro, aorta …)

• Formazione di fistole

• Via linfatica

• Diffusione intraesofagea a “salto di pulce”

• Terzo superiore: cervicali profondi, paratracheali

• Terzo medio: mediastinici e peribronchiali

• Terzo inferiore: mediastinici, piccola curva gastrica

• Via ematica (fegato, polmone, ossa, pleura, pericardio, surrene, encefalo)


Focolai multipli


Fistola con il bronco

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Metastasi epatiche


Metastasi polmonari

Terapia del carcinoma esofageo

• Trattamento endoscopico: trova indicazione nelle neoplasie superficiali («early», coinvolgenti solamente mucosa e sottomucosa).

• Chemio-radioterapia: da sola o in regime neoadiuvante(prima della chirurgia) è dimostrata efficace nell’allungare la sopravvivenza, mentre trova scarsa utilità in regime adiuvante.

• Terapia chirurgica: preceduta dal trattamento neoadiuvanteper la bonifica dei linfatici della sottomucosa

Allum W. H.: Guidelines for the Management of Oesophageal and Gastric Cancer. Gut 60:1449-1472, 2011


Storia clinica

• Esordio insidioso, disfagia progressiva in fase avanzata (spesso ignorata dal paziente)

• Ridotta alimentazione, calo ponderale

�Sintomi da aspirazione (fistola tracheo-esofagea)

• Meno del 50% dei pazienti con adenocarcinoma lamenta storia di pirosi e dolore retrosternale

• Prognosi buona solo nei cancri superficiali operati e senza metastasi linfonodali

• Sopravvivenza globale a 5 anni <20%

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