ESTEATOSIS HEPÁTICA

Jennifer Montoya Silva MPSS

INTRODUCCIÓNNAFLD, NASHPresentación

Esteatosis aislada (esteatosis) Asociada a inflamación (esteatohepatitis). Asociada a alcohol o no.

Causa más frecuente de enzimas hepáticas, asociado a obesidad.

INTRODUCCIÓNNASH:

Puede progresar a cirrosis Puede asociarse a carcinoma hepatocelular.

Factores de riesgo: ObesidadDM hiperTGC ¿Dieta hiperlipídica?

*Author: Dawn Sears, MD; Chief Editor: Julian Katz, MD. Fatty Liver Disease. January 2011. Medscape.

Las causas de “cirrosis

criptogénica” representan el 29%

del carcinoma hepatocelular, siendo muy probablemente

debida a NASH

FisiopatologíaTGC y otros lípidos ± inflamación y apoptosisMecanismos:

betaoxidación mitocondrial síntesis AG endógenos/ entrega de AG a

hígado incorporación o exportación de TGC y VLDLEstrés oxidativo, disminución de adiponectina* Flujo de AG al hígado por inhibición de la

lipólisis y de la lipogénesis.

EpidemiologíaEU: 25-35% de la población.

NAFLD en 80% de los obesos

MORBIMORTALIDAD mortalidad asociada 10% en 10 años Bhala et al: 500 pacientes con HCV o NASH: mortalidad

a largo plazo fue equiparable* NASH fibrosis cirrosis/carcinoma HC mortalidad Cirrosis/fibrosis: 15-50% de los pacientes con NASH.

Cirrosis criptogénica asociada obesidad, DM2 e hiperlipidemia

*Bhala N, Angulo P, van der Poorten D, et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease with advanced fibrosis or cirrhosis: An international collaborative study. Hepatology. Jun 17 2011

MORBIMORTALIDADEsteatosis farmacoinducida: IH crónica. Pacientes con errores innatos del

metabolismo cirrosis.

FACTORES DE RIESGORaza

>>> caucásicos, <<< afroamericanos Asiáticos: NAFLD o NASH con IMCs normales.

Sexo: Arun et al*: NASH en hombres con obesidad mórbida 2X

más alta que en mujeres con obesidad mórbida. NAFLD es más prevalente en mujeres.

EdadNAFLD: hepatopatía más frecuente en adolescentes. NASH: 3ª causa de hepatopatía crónica en adultos

*Arun J, Clements RH, Lazenby AJ, Leeth RR, Abrams GA. The prevalence of nonalcoholic steatohepatitis is greater in morbidly obese men compared to women. Obes Surg 2006; 16:1351–1358.

ETIOLOGÍASíndrome metabólico FármacosAlcoholAnomalías metabólicasAlteraciones nutricionalesOtros: sprue celiaco, enfermedad de Wilson, VIH,

EII, sobrecrecimiento bacteriano, hepatotoxinas

ETIOLOGÍA

PRESENTACIÓNAsintomáticos Clínica inespecífica: Fatiga, malestar, dolor CSDSíntomas de IH (ascitis, edema, ictericia presentes) ALT (<5X)Hepatomegalia, Esplenomegalia y estigmas de

hipertensión portalEsteatosis fármaco-inducida hepatopatía

rápidamente fulminante

ALGORITMO

LABORATORIO AST o ALT: 10X (puede ser normal)AST/ALT

> 2: sugiere alcohol< 1: sugiere NASH

FA (2-3X)Lípidos: hiperlipidemia, hiperTGC

LABORATORIOHierro:

NASH: ferritina sérica, hierro, saturación de transferrina

Índice de hierro en bx hepática: considerar flebotomía

Test del gen de hemocromatosis: si la ferritina muy

LABORATORIOOtros:

Marcadores virales (descarte), Marcadores autoinmunes (ANA, ASMA)Electroforesis de proteínas y anticuepo-LK.

Insulina y glucosa en ayuno (HOMA)

GABINETEUSTCRMNOtro:

Score de fibrosis NAFLDPredicción de NAFLD de Kotronen et alTest para fibrosis (FIBROSpect, fibrosure,

FibroScan)

DX DEFINITIVOBX hepática

≥ 5% esteatosis, inflamación lobular mixta y balonización hepatocelular

Patchy distribution if the specimen is taken from an unaffected areafalsely negative result

DX: pacientes con elevación no explicada de aminotransferasas

Most cases of unexplained liver enzyme elevations are probably NAFLD

DX DEFINITIVOClasificación de Brunt: estándar para la

biopsia de NASH y NAFLDClasificaciónGrado de esteatosis

0: noI: < 33%II: 33-66%III: > 66%

Grado de actividad de NAFLD

1. Leve: E+/++, B+, I+ (central)2. Moderado: B++ (central), I++ (portal)3. Grave: B+++, infiltrado+++ (difuso)

Estadio de fibrosis de NAFLD

1. Perisinusoidal/pericelular (pericentral)2. Portal o periportal3. En puentes4. Cirrosis

B: balonización; E: esteatosis; I: infiltrado

DX DEFINITIVOBX hepática:

Esteatosis* Infiltrado inflamatorio* Degeneración (balonización)*Fibrosis

*usados para calcular score de actividad de NAFLD (0-8)

TRATAMIENTOPP

Gradual, moderado, controlado. 1-2 libras (0.43 kg) por semana

Ejercicio (CV e isométrico): Mejora la sensibilidad a la insulina.

TRATAMIENTODieta:

Restringida en carbohidratos de rápida absorción Relación aumentada de proteína. ADA: baja en grasas, fructosa

NO hay relación con la ingesta de grasa y el grado de esteatosis

Modest weight loss may improve the histologic features of NASH

TRATAMIENTOIntervención ResultadosBypass gástrico Mejoría histológicaOrlistat ALT, mejoría histológica, PPDieta Consumo incrementado de grasa (48%

de las calorías) se asocia a menor inflamación hepática*

Metformina ALTRosiglitazona Mejoría histológica y analítica.Vitamina C y E Mejoría histológica, analítica y grado de

fibrosis. (Estudios PIVENS y TONIC)*

*Solgas S, Alkhuraishe AR, Clark JM, et al. Dietary com- position and nonalcoholic fatty liver disease. Dig Dis Sci 2004; 49:1578–1583.

TRATAMIENTORespecto a la rosiglitazona…

TRATAMIENTOIntervención ResultadosAtorvastatina

Mejora la degeneración celular (balonización) y la inflamación

Gemfibrozil Mejoría analíticaEzetimibe Mejoría histológicaÁcido ursodeoxicólico

Citoprotector (AB hidrofílico)

TRATAMIENTOOtros

Tratamiento de SAOSN-acetilcisteína y bloqueadores de cannabinoides*Pentoxifilina, probióticos, IECASCirugía bariátrica

*Thong-Ngam. N-acetylecysteine attenuates oxidative stress and liver pathology in rats with NASH. World J Gastroenterol. Oct 2007;13:5127-32.

PRONÓSTICOEsteatosis: Reversible con PP y de alcoholEsteatohepatitis: 10% fibrosis y cirrosis.

= que alcohólicos que progresan a cirrosis

Intolerancia a la glucosa es un factor de

riesgo independiente para la progresión de

NASH.

BIBLIOGRAFÍADawn Sears, MD; Chief Editor: Julian Katz, MD.

Fatty Liver Disease. January 2011. Medscape. CHIN HEE KIM, MD ZOBAIR M. YOUNOSSI, MD,

MPH* Nonalcoholic fatty liver disease: A manifestation of the metabolic syndrome. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 75 • NUMBER 10 OCTOBER 2008