Dra. Adelina Lozano Miranda

Unidad de Hígado

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Hígado Graso No Alcohólico y

Síndrome Metabólico:

¿Cuándo Cirugía?

HIGADO

GRASO

SIMPLE

ESTEATO

HEPATITIS

FIBROSIS

CIRROSIS

MUERTE

TRASPLANTE

HEPATO

CARCINOMA

30-40% USA

15 – 25%

30 - 50%

15 - 30%

2-3%/a

6

años

10

años

Implicancias Pronósticas de NASH + Fibrosis

Clin Liver Dideases, 2004; 8, 521-533

> 10 años

NASH Clinical Reserch Netwok

Importancia de la detección del

Hígado Graso

• Análisis multivariado indican: el progreso de la esteatosis hepática es

un factor independiente de desarrollo de fibrosis.

• El 90% de pacientes con NAFLD presentan al menos un componente

del síndrome metabólico y 70% tienen síndrome metabólico.

• 75% de pacientes diabéticos tienen NAFLD.

• 43% de pacientes con NAFLD pueden presentar diabetes

• El ultrasonido detecta esteatosis hepática > 30%.

• El parámetro de Atenuación Controlada CAP tiene una alta sensibilidad y

permite medir grasa mayor al 10%.

• El Fibroscan es un método que permite medir al mismo tiempo la cantidad de

grasa (CAP) y el grado de fibrosis.

• Los valores de AUC para CAP son 0.711, 0.868, y 0.974 para S1, S2, and

S3, respectivamente.

World J Gastroenterol 2014 August 14; 20(30): 10585-10590

• Pacientes con esteatosis en seguimiento a 13 años:

el 78% desarrollaron diabetes o intolerancia a la

glucosa. • Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. Hepatology.

44(4):865-73. 2006

• el 100% de pacientes con hígado graso padecían de

diabetes o resistencia a la insulina.• Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in the Western Cape: a descriptive analysis. S Afr

Med J. 8;100(3):168-71. 2010

• El 98% de pacientes con NAFLD tenían resistencia a

la insulina, valorado según el test HOMA-IR.

• La medición del CAP es útil en la identificación de la

esteatosis de bajo grado que no era visible por

ecografía, por lo que es útil en la detección precoz de

alteraciones metabólicas.• Gut and Liver, 2015; 9(3) 405-410.

• Se ha encontrado una alta prevalencia de esteatosis hepática

detectado por CAP en 102 pacientes sin evidencia de hígado

graso en la ecografía y los niveles de transaminasas normales .

• Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25:1330–4.

• Cuantificar la grasa permite:

– Diagnóstico temprano

– Acciones terapéuticas tempranas

– Segumiento después de iniciada la terapia.

De Ledinghen V et al. Liver International 2012; 32: 911-8

Componentes del Síndrome Metabólico que se

deben valorar ante la sospecha de Hígado Graso

FACTORES DE RIESGO CLINICOS Y

DEMOGRAFICOS PARA LA ENFERMEDAD GRASA

NO ALCOHOLICA DEL HIGADO

Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 392-400

Edad avanzada

Hispanos

Predisposición genética: gen PNPLA3

Presencia de las principales características del Sd.

Metabólico:

Obesidad

Diabetes Mellitus Tipo 2

Hiperlipidemia.

Pacientes Obesos que ingresaron a cirugía de

Bypass

La enfermedad hepática no es sospechada pre-

operatoriamente.

Las biopsias hepáticas intra operatorias típicamente

demuestran EHGNAEsteatosis: 30-90%

Esteatohepatitis: 33-42%

Fibrosis:Fibrosis portal idiopática: 33%

Fibrosis avanzada: 12%

Cirrosis: 1-2%

La prevalencia de EHGNA es alta

Ecografia detecta Hígado graso en 50%

Hígado Graso No Alcohólico: 12%

Esteato-hepatitis No Alcohólica en 87%

Fibrosis o Cirrosis en 20%

La tasa estandarizada de mortalidad por enfermedad

hepática > que por enfermedad coronaria.

J Gatrohepatol, 2004, 19,854-859

Ann Intern Med 2004, 141, 946-954

Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2

Screening diabetic patients for non-alcoholic fatty liverdisease

with controlled attenuation parameter and liver stiffness

measurements: A prospective cohort study

Factores de Riesgo para incremento de CAP

• Aumento del IMC

• Incremento de Triglicéridos

• Elevación de ALT

• Niveles de Insulina

Factores de Riesgo para incremento de LSM

• Aumento del IMC

• Aumento de ALT

• Tiempo de duración de la Diabetes.group.bmj.com on April 15, 2015 -

Hígado Graso Alcohólico en Diabéticos y No

diabéticos: Comparación de la Histología Hepática

G.B.-B. Goh et al. BBA Clinical. 2015; 3: 141–145

Factores de severidad

del Hígado Graso en

Diabetes Mellitus: N=503

* Edad Avanzada.

* IMC elevado.

* HTA.

Una revisión Cochrane del año 2009 concluyó que la cirugía bariátrica produce mayor

pérdida de peso que el tratamiento convencional en obesidad clase I (IMC > 30 Kg/m2 )

y en obesidad severa, acompañado por mejorías en las comorbilidades como diabetes

mellitus 2, hipertensión arterial y mejoría en la calidad de vida

Cirugía: Porque si…• Disminución sostenida de peso de 20% a 30%.

• Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:429–37.

• Current Opinion in clinical Nutrition and Metabolic care 2008,11: 267-274

• La terapia con fármacos son útiles para bajar entre 3 %

a 8% comparado con placebo.• Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(12):1437–46.

• Lancet 2011;377(9774):1341–52.

• N Engl J Med 2010;363(3):245–56

• Mejoría de: resistencia a la Insulina, Diabetes,

dislipidemia, del riesgo cardiovascular, Hipertensión

arterial.

• Cirugía costo-efectiva sobre todo en paciente con

Diabetes.

Surgical Management of Obesity in Patients with Morbid Obesity and Nonalcoholic Fatty Liver

Disease. Clin Liver Dis 18 (2014) 129–146

• Una cohorte 7925 pacientes casos (operados) y

controles seguidos por el mismo periodo de tiempo. La

mortalidad se redujo en 40% en el grupo operado, con

reducción en muertes cardiovasculares, diabetes, y

cancer en 56%, 92%, and 60%, respectivamente.

• La Revisión de Cochrane de 21 estudios clínicos

evaluando Cirugía y NASH, indica que es mejor hacer

cirugía (estudios no controlados), en 4 de ellos

empeoró la fibrosis.

Surgical Management of Obesity in Patients with Morbid Obesity and

Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clin Liver Dis 18 (2014) 129–146

Cirugía: Porque si…

Revisión Sistemática de los resultados de la

Cirugía Bariátrica en términos de de resolución

de comorbilidades

Tipo de

Cirugía

Diabetes

%

Hipertensión

%

Hiperlipemia

%

LAGB 47.9 43.2 58.9

RYGB 83.7 67.5 96.9

VBG 71.6 69 73.6

BPD/DS 98.9 83.4 99.1

LAGB (laparoscopic adjustable gastric banding) RYGB (Roux en Y gastric bypass)

VBG (Vertically banded gastroplasty) BPD/DS (Biliopancreatic diversion/ Biliopancreatic

diversion with duodenal switch)

Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2008, 11:267-274

Efectos de la pérdida de peso en las biopsias

hepáticas después de la cirugía bariátrica

Clin Liver Dis 18 (2014 ) 129–146

Cirugía Bariátrica

Un meta-analisis de 15 estudios clínicos y 766 biopsias

hepáticas demostraron que todos los componentes del

NAFLD demostraron significativa mejoría después de la

cirugía bariátrica.

Mejoría o resolución de la esteatosis 93%

Resolución de la esteatohepatitis 82%

Mejoría de la fibrosis con Bx de aguja control 73%.

La cirrosis compensada sin hipertensión portal no es una

contraindicación para la cirugía.

Hepatology 2009; 49: 306-317

Journal of Obesity 2013; 3: 1-11

Efecto de la Cirugía Bariátrica en el Higado Graso

Journal of Obesity 2013; 3: 1-11

Efecto de la Cirugía Bariátrica en el Higado Graso

RYGB 180

SM 156

No operados 157

SM 133

Reducción del

SM

87% a 29% 85% a 75%

Estudio retrospectivo para evaluar impacto de la

cirugía bariàtrica Vs Régimen de dieta en el Síndrome

Metabólico:

337 pacientes. 1990-2003 Seguimiento: 3.4 años

Resultado de 76 Biopsias Hepáticas (de 400

pacientes operados) de pacientes operados por

Cirugía Bariátrica: Clasificación Histológica de

Brunt.

Fibrosis

0 12 15.79%

1 39 51.32%

2 7 9.21%

3 18 23.68%

total 76 100%

Esteatosis0 16 21.05%

1 14 18.42%

2 25 32.89%

3 21 27.63%

total 76 100%

Cortesía Dr. Salina Sedó

Rol potencial de la Cirugía Bariátrica en el Tratamiento de Hígado

Graso

Journal of Obesity 2013; 3: 1-11

• Practice guidelines for the management of NAFLD by

the American Association for the Study of Liver

Diseases, American College of Gastroenterology, and

the American Gastroenterological Association,

• Es prematuro considerar a la cirugía bariátrica como una opción

especificamente establecida para tratar la esteatohepatitis.

HEPATOLOGY, 2012; 55 (6): 2005-2023