ESTENOSIS AORTICAESTENOSIS AORTICA

Enfermedad Valvular Aórtica.Dr.E. Mercadal C.PIFRECV, 29-03-05

Estenosis Ao: prevalencia.

Lesión valvular más frecuente. Aorta Bicúspide : 2% de la población.

Reumática: en disminción Envejecimiento: “degenerativa” Moderada: 5% de los >75 años. Severa: 3% de los >75 años. (50% asintomático) Esclerosis: 29% > de 75 años

Enfermedad Valvular Aortica. La enfermedad Ao. “degenerativa” fue

considerada por muchos años como una acumulacion pasiva de calcio en los velos valvulares. Existen actualmente estudios que indican que es una enfermedad activa, con histologia propia,factores clinicos asociados y progresion variable en el tiempo.

Por estas razones seria suceptible de enlentecer o prevenir su progresion con terapia medica.

Estenosis Aórtica: diagnóstico. Cuadro Clínico. ECG: HVI ECO2D: velos, calcificación, FX de VI,

lesiones asociadas, etc Severidad: Leve: Vmax <3m/s Grad< 30mmHg Mod: Vmax 3-4m/s Grad 30-50mmHg. Severa: Vmax>4m/s Grad >50mmHg.

Carabello, B. A. et al. N Engl J Med 1997;337:32-41

Principles of the Use of Doppler Ultrasonography and the Continuity Equation in Estimating Aortic-Valve Area

Figure 1. Principles of the Use of Doppler Ultrasonography and the Continuity Equation in Estimating Aortic-Valve Area. For blood flow (A1 x V1) to remain constant when it reaches a stenosis (A2), velocity must increase to V2. Doppler examination of the stenosis detects the increase in velocity, which can be used to calculate the aortic-valve gradient or to solve the continuity equation for A2. A denotes area, and V velocity.

Estenosis Ao: fisiopatología. La disminución del área valvular a ¼ de su

tamaño normal causa obstrucción del flujo y sobrecarga de presión sobre el VI.

La HVI es la respuesta del corazón para vencer la obstrucción pero con 2 consecuencias deletéreas:

- Disminución de la reserva coronaria (angor) y - Disfunción sistólica y diastólica, responsable de los síntomas de I. Cardíaca.

Estenosis Aórtica:fisiopatología.

La progresión varía marcadamente. En promedio la vmax aumenta 0.3m/seg con un aumento del gradiente de 7mmHg y una reducción del área valvular de 0.1cm2 por año.

Estenosis Aórtica: situaciones clínicas

Sintomática

Asintomática.

Con mala función Ventricular.

Esclerosis Aórtica.

Estenosis Aórtica sintomática. El único tratamiento en el adulto es

el recambio valvular. Del 35% que se presenta con

angina la mitad sobrevive a los 5 años.

Del 15% que lo hace con síncope la mitad sobrevive a 3 años.

Del 50% que debuta con disnea el 50% muere a los dos años.

Estenosis Aórtica Asintomática En general tienen muy buen pronóstico,

incluso aquellos con lesiones severas, hasta la aparición de los síntomas.

Desgraciadamente un 1 a 2% de ellos tienen una muerte súbita o hacen una evolución rápida a la fase sintomática.

El recambio valvular implica una mortalidad de 2-3% y las complicaciones derivadas de la prótesis (sangramiento secundario a TAC,tromboembolismo, deterioro de la prótesis que requiere cirugía y EI), que son 1% por año.

Estenosis Aórtica sintomática. Ecocardiograma: Velocidad Máxima.(> 4m/seg). Calcificación valvular. Aumento rápido de la

velocidad. Test de esfuerzo: Aparición de síntomas. Inestabilidad Hemodinámica.

Otto, Circulation 1997

Otto,Circulation,1997

Figure 2. Kaplan–Meier Analysis of Event-free Survival among 33 Patients 50 Years

of Age or Younger, as Compared with 93 Patients

over 50 Years of Age. The vertical bars indicate

standard errors.

NEJM,Agosto 2000

Figure 3. Kaplan–Meier Analysis of Event-free Survival among 25 Patients with No or Mild Aortic-Valve Calcification, as Compared with 101 Patients with Moderate or Severe

Calcification. The vertical bars indicate standard errors. NEJM, Agosto2000

Estenosis Aórtica:conclusiones. Sintomática: cirugía en breve. Asintomática: V. Max > 4m/seg >>>>>Cirugía. Calcificación (++) >>>>>Cirugía. Progresión rápida >>>>>Cirugía.

Otros: control ecográfico periódico. Esclerosis: control ecográfico periódico.

E. Ao y ATE ¿ etiopatogenia común?

Existe una creciente información que demuestra una asociación entre los factores de riesgo clínicos para ATE y el desarrollo de enfermedad valvular aórtica.

Conclusions:Aortic sclerosis is common in the elderly and is associated with an increase of approximately 50 percent in the risk of death from cardiovascularcauses and the risk of myocardial infarction,even in the absence of hemodynamically significant obstruction of left ventricular outflow.(N Engl J Med1999;341:142-7.)

Conclusions— Absolute and percentage reduction in AVA per year in those with AS is greater in those with milder degrees of stenosis and is accelerated in the presence of smoking, hypercholesterolemia, and elevated serum creatinine and calcium levels.These findings may have important implications in gaining further insights into the mechanism of ASprogression and in formulating strategies to retard this process.

(Circulation. 2000;101:2497-2502.)

Conclusions—Quantification of AVC by EBT permits new insights into the progression of aortic valve sclerosis. We observed a strong influence of LDL cholesterol level on the progression of AVC and CC, suggesting that lipid-lowering therapy may decrease the progression of aortic valve calcification. (Circulation. 2001;104:1927-1932.)

Estenosis Aórtica y Estatinas

Al igual como han demostrado beneficios en frenar la progresión y mejorar el pronóstico clínico en la ATE, podrían tener un efecto similar en la Enfermedad Valvular Aórtica.

La evidencia actual apunta en a modificación de tres mecanismos:

Función Endotelial.Respuesta Inflamatoria.Formación de Trombos.

E. Aórtica: tratamiento médico?

Estatinas y no IECA retrasan la progresión hemodinámica de la Estenosis Aórtica

Rosenhek, Circulation, 2004;110:1291-1295

Efecto independiente de niveles de Colesterol

Figure 2. Hemodynamic progression vs cholesterol level for patients receiving statin therapy (A) and for those not receiving statin therapy (B). Solid line represents regression line. AV-Vel indicates aortic jet velocity.

Rosenhek, Circulation, 2004;110:1291-1295

E. Valvular Aórtica y Estatinas.Conclusiones.

Existen 6 estudios, retrospectivos, que en conjunto muestran una reducción de la progresión de la enfermedad de +/- un 50%, ya sea midiendo gradiente, área o grado de calcificación.

En sólo dos de ellos éste efecto se relaciona con nivel de Colesterol.

E. Valvular Aórtica y Estatinas.Conclusiones.

Actualmente hay al menos dos estudios multicéntricos, randomizados, para evaluar el efecto de las Estatinas en la Estenosis Aórtica:

Astronomer: Rosuvastatina en Canadá.SEAS: Simvastatina+Ezetimide en Europa