* Comunicación presentada en el XIV Congreso de la Sociedad Española de Estrabología (Valencia, 1998).1 Servicio de Oftalmología. Hospital General Universitario de Alicante.2 Doctor en Medicina y Cirugía.3 Licenciado en Medicina y Cirugía.

ACTA ESTRABOLÓGICA, 1999; 28: 43-45

VILA PASTOR J2, SÁNCHEZ GARCÍA C3, PÉREZ GONZÁLEZ I3

ESTRABISMO CONVERGENTE FIJO EN PACIENTE CON ALTA MIOPÍA.A PROPÓSITO DE UN CASO*,1

RESUMEN

Presentamos el caso clínico de una paciente de 62 años miope fuerte, que presentaba ambosojos en posición de extrema aducción e imposibilidad casi absoluta de los movimientos, tantohorizontales como verticales. Durante la cirugía se encontraron unos rectos medios extraordi-nariamente fibróticos, y contracturados, los rectos laterales estaban visiblemente adelgazados einelásticos. Los rectos medios fueron tenotomizados accidentalmente en las maniobras quirúr-gicas para su exposición. Se resecaron ambos rectos laterales. El resultado postoperatorio hasido decepcionante.

PALABRAS CLAVES: Miopía magna, estrabismo, ecografía, resonancia magnética, miopatía.

FIXED CONVERGENT SQUINT IN A PATIENT WITH SEVERE MYOPIA.A CASE REPORT

SUMMARY

We present the clinical case of a 62 year old woman with severe myopia. Both eyes were in a posi-tion of extreme adduction, horizontal and vertical eye movements were almost impossible.During surgical operation extremely fibrotic, contractured medial rectus muscles where found.The lateral rectus muscles were markedly thin and inelastic. The medial rectus muscles wereaccidentally tenotomized during exposition. Both lateral rectus muscles were resected. The post-operative course has been disappointing.

KEY WORDS: Myopia, strabismus, echography, myopathy, magnetic resonance.

INTRODUCCIÓN

La miopatía restrictiva miópica (MRM), es unaalteración de la MOE de carácter restrictivodebida a las alteraciones anatómicas ocularesprovocadas por la miopía magna (1), sin embar-go la miopía no es con frecuencia incluida den-tro del diagnóstico diferencial de este tipo detrastorno oculomotores. Estas alteraciones de laMOE puede simular un oftalmopatía tiroidea (2),por lo que ante la ausencia de hallazgos patoló-gicos endocrinos, hay que pensar en la miopíamagna como causa del defecto restrictivo en eladulto.

Dentro de estos pacientes, existe una mayor fre-cuencia de trastornos motores horizontales (11 al47%, fundamentalmente esotropías) frente a losverticales (0-19%). Dentro de la población estrábi-ca, se estima la existencia de 4% de miopes fuer-tes (≥8dp) (3).

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 62 años con estrabismo con-vergente fijo adquirido en ambos ojos, como lomuestra la fotografía de la paciente a los 30 años(Fig 1).

Intervenida de catarata en ojo derecho (extrac-ción intracapsular sin implante de lente intraocu-lar). Miope magna. No otros antecedentes patoló-gicos de interés.

En la exploración oftalmológica presentaba:• AV: OD= –0,1; OI= –0,05 con su corrección

(alrededor de –5 cil 90°, afáquica en OD y –18 dpen OI).

• Biomicroscopia: Afaquia quirúrgica en ojoderecho, opacidad subcapsular posterior enizquierdo.

• Tensión ocular: Normal en ambos ojos.• Fondo de ojo: Atrofia coriorretiniana miópica

severa en ambos ojos.• Motilidad ocular extrínseca: En ppm endotro-

pía severa con leve hipotropía bilateral. En las ver-siones y ducciones existía una limitación total de laabducción y elevación de ambos ojos.

• Test de ducción forzada positivo. No ptosispalpebral.

Las determinaciones de hormonas tiroideasresultaron normales, al igual que la exploraciónneurológica y el TAC craneal. Por todo ello se rea-lizaron estudios biométricos, encontrando una lon-gitud axial en OD de 32,22 y en OI 31,15 mm, loque nos hacia sospechar que se tratara de MRM.

La paciente insistió en ser intervenida quirúrgi-camente por el gran problema de tortícolis (fijaciónen aducción) que este cuadro le ocasiona.

Durante la cirugía se encontraron unos rectosmedios extraordinariamente fibróticos y contractu-rados, con unos rectos laterales visiblemente adel-gazados e inelásticos. Se realizó una resección deambos rectos laterales. En las maniobras quirúrgi-cas para exponer los rectos medios se produjorotura accidental del tendón, debido a la enormeresistencia que ofrecían en su manipulación.

En el postoperatorio persistía la endotropía deambos ojos (Figs. 2 y 3).

Tanto en la RNM, TAC y ecografía, se observóun globo ocular aumentado de tamaño, siendocomprimido el recto lateral contra la pared externade la órbita, con espacio prácticamente nulo entrelas paredes óseas y el globo ocular (4,5) (Fig. 4).

DISCUSIÓN

La MRM tiene una aparición insidiosa, de variosaños de evolución, no existiendo en la infancia(Fig. 1). La desviación aumenta de forma progre-siva, con frecuencia es bilateral aunque asimétri-ca. La endotropía es muy pronunciada, a menudouna parte importante de la córnea está ocultada

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FIG. 1. Fotografía de la paciente a los 30 años de edad, se evi-dencia ausencia de alteraciones.

FIG. 2. Paciente en intento de levoversión.

FIG. 3. Paciente en intento de dextroversión.

en el canto interno, lo que obliga a la tortícolis. Losmovimientos activos están muy reducidos, prácti-camente abolidos (6).

La oftalmopatía tiroidea, fue descartada ante lanormalidad analítica, así como, la oftalmoplejíaprogresiva externa, por la ausencia de ptosis pal-pebral, y la fijación en extrema aducción.

La patogenia de la MRM sigue siendo incierta:Paresia de VI par, cambios estructurales en losmúsculos oculomotores, contacto entre el globoelongado y los huesos del vértice de la órbita... (7).El factor determinante, sería la compresión delrecto lateral entre el globo y la órbita, con un debi-litamiento progresivo del músculo y un aumento dela contractura y fibrosis del recto medio. En elloinfluyen varias circunstancias (1, 8): por un lado laexistencia de un globo ocular grande junto conunas dimensiones orbitarias reducidas, provocan-do un conflicto de espacio, y a ello se asociaríauna atrofia de tejidos blandos orbitarios asociadaa la edad, disminuyendo el efecto protector sobreel músculo.

El tratamiento de este cuadro es muy decepcio-nante, son necesarias resecciones extremas delrecto externo y tenotomías libres del recto interno,no siendo efectivas en una gran mayoría de casos,según la bibliografía consultada (3,6,7).

BIBLIOGRAFÍA

1. CAVERO ROIG L ET AL.: Miopatía restrictiva miópica.Acta estrabológica. 1995; 24: 177-182.

2. DEMER JL ET AL.: High myopia as an unusual causeof restrictive motility disturbance. Survey of opht-halmology. 1989; 33: 281-284.

3. MONDON H, METGE P: Major oculomotor disorders.La myopie forte. Société française d’ophtalmolo-gie. Masson. 1994: 534-546.

4. KRZIZOK TH ET AL.: Elucidation of restrictive motilityin high myopia by magnetic resonance imaging.Arch. Ophthalmology. 1997; 115: 1.019-1.027.

5. RUTTUM MS ET AL.: Ecography in the diagnosis ofrestrictive motility caused by severe myopia. Ame-rican Journal of ophthalmology. 1990; 109: 350-351.

6. HUGONNIER R, MAGNARD P: Les déséquilibres oculo-moteurs observés en cas de myopie forte. Ann.Oculiste. 1969; 202: 713-724.

7. CORDONNIER M ET AL.: Severe myopia and restricti-ve motility disturbance. Neuroophthalmology.1992; 12: 97-102.

8. BAGOLINI B ET AL.: Convergent strabismus fixus inhigh myopic patients. Documenta ophthalmologi-ca. 1990; 74: 309-320.

Dra. Dña.Josefa Vila PastorServicio de OftalmologíaHospital General UniversitarioC/. Maestro Alonso, 10903010 Alicante

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FIG. 4. Resonancia nuclear magnética. Se evidencia el escasoespacio entre las paredes óseas y el globo ocular.