Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara

Estroprogestinici e Rischio AnestesiologicoDott G. Furicchia

Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

...ma esiste una correlazione tra estroprogestinici e rischio anestesiologico?

Classificazione del rischio della Società Americana di Anestesia (ASA)

Classe ASA

1. Paziente sano candidato ad intervento per una patologia localizzata

2. Malattia sistemica lieve-moderata senza nessuna limitazione funzionale (ipertensione arteriosa, diabete, ben controllati farmacologicamente, senza interessamento d’organo)

3. Malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato (diabete insulinodipendente con complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca: angina pectoris controllata dalla terapia, obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata)

4. Malattia sistemica grave, con pericolo di vita (angina instabile, insufficienza cardiaca severa, insufficienza epatica e/o renale e/o respiratoria di grado avanzato)

5. Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24h con o senza l’intervento chirurgico (infarto del miocardio con shock cardiogeno)

U/E Il paziente richiede un intervento d’urgenza/emergenza


American Society of Aneshesiologysts ASA Task Force

Anestesia: valutazione preoperatoria

Il/La pazienteProfilo psicologicoMalattieFarmaciAbitudini

L’atto chirurgicoDurataImportanza ( eventuali trasfusioni)SedeImperatitivi (curarizzazione, posizione, ...)

Valutazione del rischioComplicanze più frequentiComplicanze più graviMortalità più elevata?

I fattori anesteticiSostanze e tecnicheControindicazioniInterferenzeEffetti secondari

Decisioni

Sicurezza


Scelta di una preparazione

Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condotta chirurgica

NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18


Il/La pazienteProfilo psicologicoMalattieFarmaciAbitudini Decisioni

Sicurezza



L’atto chirurgicoDurataImportanza (trasfusioni)Imperatitivi (curarizzazione, posizione, ...)




Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condotta chirurgica

Fenomeno che si realizza quando gli effetti terapeutici di un farmaco A sono modificati dalla precedente o concomitante assunzione di uno o più agenti farmacologici (B, C...)

Interferenze farmacologiche


Interferenze possono dare origine a fenomeni di…

• Potenziamento: un farmaco esercita l’effetto, il secondo lo potenzia

• Sinergia: due farmaci esercitano lo stesso effetto, ma con meccanismi diversi e l’effetto finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali

• Antagonismo: diminuzione dell’effetto di uno dei due farmaci somministrati


Quali sono gli effetti delle interferenze tra i farmaci?

• Perdita di efficacia

• Comparsa di effetti collaterali

Quali sono i farmaci più a rischio?

Farmaci di uso più comune

• cardiovascolari• antinfiammatori• Antidepressivi

Quelli che vengono assunti cronicamente

• contraccettivi orali • anticoagulanti • ansiolitici• antidolorifici • ipocolesterolemici

Farmaci che agiscono sullo stesso sito d’azione.

• ansiolitici• antistaminici

Farmaci che hanno un indice terapeutico particolarmente piccolo

• digitale • alcuni immunosoppressori• anticoagulanti• antitumorali

Farmacocinetiche

Interferenze farmacologiche


Farmacodinamiche

Interferenza tra l’azione di due farmaci attraverso un’azione diretta o indiretta: diretta o competitiva (2 farmaci agiscono sullo stesso recettore) Indiretta o non competitiva (2 farmaci agiscono su recettori diversi, ma correlati fisiologicamente)

Alterazioni della cinetica di un farmaco in seguito all’effetto di un altro farmaco:

AssorbimentoDistribuzioneMetabolismoEscrezione

A DME


Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti

Aumento degli effetti collaterali delle BDZ

(Ipotensione e sedazione)Benzodiazepine

Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci

Inibizione enzimiCYP450 3A4

AntidiabeticiEffetto di

antagonismo

Corticosteroidi Riduzione della clearance

Aumento delle concentrazioni plasmatiche

e dell’effetto dei CS


Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci


AnalgesiciAumento del metabolismo e della clearance

Riduzione dell’effetto analgesico

(paracetamolo e morfina)

β bloccantiEffetto di

antagonismoRiduzione dell’effetto

ipotensivo


Effetti di altri farmaci su estroprogestinici

Antibiotici(rifampicina, ampicillina, tetracicline)

Aumento metabolismo, interferenza/riduzione del circolo enteroepatico del CO (alterazione flora intestinale)

Riduzione della concentrazione plasmatica

dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO

Antiepilettici (fenitoina,

fenobarbital, carbamazepina)

Aumento del metabolismo e della clearance degli estrogeni e progestinici



BarbituriciAumento del metabolismo degli estrogeni






Il/La pazienteProfilo psicologicoMalattieFarmaciAbitudini

L’atto chirurgicoDurataImportanza (trasfusioni)Imperatitivi (curarizzazione, posizione, ...)



Decisioni

Sicurezza



Scelta di una condotta anestesiologica Scelta di una condottta chirurgica


Tra le complicanze associate alla CO con EP, la più rilevante ma rara è la trombosi venosa: TVP.

La CO con EP produce anche un aumento (raro) del rischio di trombosi arteriosa

Il rischio è condizionato dalla componente estrogenica (quantitativa)

dalla componente progestinica (molecolare)

Il rischio è condizionato da altri fattori:

età

fumo

ipertensione arteriosa

SNLG Cc Consensus conference: Prevenzione delle complicanze trombotiche associate all’uso di estroprogetinici in età riproduttiva. Roma 18-19/09/ 2008Lidegaard Ø Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002;65(3):187-96Helmerhorst FM Oral contraceptives and thrombotic disease: risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78(1):327-33Chan WS Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;164:741

TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA

Chirurgia del ginocchio 75%

Frattura di anca 60%

Chirurgia d’anca 50-55%

Chirurgia prostatica 40%

Chirurgia addominale 30-35%

Chirurgia ginecologica 25-30%


CONDIZIONI CLINICHE STASI LESIONE parete vasale IPERCOAG.

IMMOBILIZZAZIONE +++ - +Pooling venoso

↓ fibrinolisi

CHIRURGIA E POST-CHIR. ++ ++ +Immobilizazione

Danno vascolare diretto

TRAUMA ++ ++ ++ Immobilizazione

Danno vascolare diretto

ETA’ AVANZATA + + +Ridotta mobilità

Malattie vascolari croniche↑ generazione di trombina

NEOPLASIA ++ + ++Ridotta mobilità

Compressione venosa da neoplasiaRilascio di tromboplastina e pro-coagulanti

SCOMPENSO CARDIACO ++ - -Ridotta mobilità

Ridotto flusso venoso

GRAVIDANZA ++ - +Ridotta mobilità

Alterato flusso venoso↓ PS e AT

CONTRACCETTIVI ORALI - - ++↓ PS e AT

↑ VII, VIII, IX, X, Fibrinogeno


Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori TRIADE DI VIRCHOW


Estroprogestinici

Tromboprofilassi

Chirurgia

Anestesia Generale Loco Regionale !!Blendeed !!!

Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori

INTUBAZIONE DIFFICILEVantaggi dell’Anestesia Loco-Regionale

• MANTENIMENTO DI UNA VENTILAZIONE ADEGUATA

• NESSUN RISCHIO DI IPOSSIA INTRA-OPERATORIA PER: difficolta’ di intubazione vomito intra-operatorio alterato rapporto ventilazione/perfusione (obese- Trendelemburg)

• OUTCOME POST-OPERATORIO migliore analgesia (analgesia peridurale) perfetto orientamento temporo-spaziale migliore mobilizzazione rapida canalizzazione

Estroprogestinici CHIRURGIA

Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi

Fase vascolare riduzione del lume (contrazione della muscolatura vasale, vasocostrizione periferica)

Fase piastrinica formazione tappo piastrinico (adesione PLT-cambiameno forma, degranulazione e adesione)

Fase coagulativa formazione coagulo di fibrina (cascata di reazioni enzimatiche)

Fase fibrinolitica dissoluzione coagulo (attivazione sistema fibrinolitico)


COAGULAZIONE FIBRINOLISI

Anticoagulante endogeno AT

Cascata Coagulativa

1.Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555–15642.Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(Suppl):258–275S3.Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC23434.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469–1480 5.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468

Via intrinseca (Esposizione del collagene Callicreina)

Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine)

Coagulo

FT

Ca2+

Xa

II

XI

XII XIIa

FibrinaFibrinogeno

FL Ca2+

IIa

VII

AT

XIa VIIa

VIIIaCa2+

FL

IX IXa

X


Pr SPr S Pr CPr C

Anticoagulanti Anticoagulanti endogeniendogeni

Ca2+VIII

V VaCa2+

Estroprogestinici

Chirurgia

Imm

obilizzazioneTromboprofilassi


Profilassi antitrombotica

Eparine non frazionate (ENF)

1) Eparina sodica (Liquemin)

2) Eparina calcica (Calciparina)

Eparine a basso peso molecolare (EBPM)

1) Enoxaparina (Clexane)

2) Dalteparina (Fragmin)

3) Nadroparina (Fraxiparina)

4) Parnaparina (Fluxum)

5) Fondaparinux (Arixtra)

Eparine non frazionate (ENF)

1) Eparina sodica (Liquemin)

2) Eparina calcica (Calciparina)

Eparine a basso peso molecolare (EBPM)

1) Enoxaparina (Clexane)

2) Dalteparina (Fragmin)

3) Nadroparina (Fraxiparina)

4) Parnaparina (Fluxum)

5) Fondaparinux (Arixtra)

Cascata coagulativa e Meccanismo d’azione delle eparine

1.Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555–15642.Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(Suppl):258–275S3.Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC23434.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469–1480 5.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468

Via intrinseca (Esposizione del collagene Callicreina)

Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine)

Coagulo

FT

Ca2+

Xa

II

XI

XII XIIa

FibrinaFibrinogeno

FL Ca2+

IIa

VII

AT

XIa VIIa

VIIIaCa2+

FL

IX IXa

X


Pr SPr S Pr CPr C

Anticoagulanti Anticoagulanti endogeniendogeni

Ca2+VIII

V VaCa2+

Tromboprofilassi

EPARINAEPARINA

EBPM-ATEBPM-AT

EPARINA UFH-ATEPARINA UFH-AT

L’attività anticoagulante dell’eparina è mediata dalla:

- presenza di antitrombina AT III

- sequenza pentasaccaridica nella sua molecole

LMWH

UFH

Eparine: meccanismo d’azioneEparine: meccanismo d’azione

ATIII inibisce alcuni fattori della coagulazione attivati

Il legame eparina-ATIII ne accelera la attività inibitoria di almeno 1.000 volte


Confronto tra UFH vs EBPM

Peso molecolare medioAnti Xa:IIa Inizio azione Legame alle proteine, plasma & celluleEmivita Correlazione dose-effetto Azione diretta sulle piastrine HIT Neutralizzazione da protamina Osteoporosi Costi

EBPMUFH

15.000

1:120-30’ forte 1h

scarsa

++ ++ ++ ++ +

5.0002-4:1 3-6h

debole3-6 h

buona++++

+++

Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi


Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine

UFH

EBPM

ASA

Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE

h 8 giorno op Tecnica

neuroassiale

12 hh 20 giorno op

EBPM EBPM

intervento

Rimozione catetere ep

12 h 6-12 h

EBPM

REPARTO


Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE

h 8 giorno op Tecnica

neuroassiale

12 hh 20 giorno op

EBPM EBPM

intervento

Rimozione catetere ep

12 h 6-12 h24 h

EBPM EBPM

REPARTOASA e FANS


Eventi Avversi

Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.

PERCORSI CONDIVISI

Modalità e criteri di valutazione devono essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti

Teamwork

GRAZIE

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