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TO Estudio de aplicaciones de los AINEpara el dolor leve-moderadoAlicia Gavillero Martín1, Antonio Jesús Zalacaín Vicuña2
1DP. 2Profesor titular de la escuela de podología. Universidad de Barcelona
Correspondencia:Alicia Gavillero MartínSan Fructuós 10, esc 3, 1º-B08004 BarcelonaE-mail: [email protected]
Summary
This work pretends to review some concepts ofantialgic pharmacology therapy. The aim is knowingthe improving the use of AINE for the slight ormoderate pain in our podologic examinations,comparing analgesic strength of five very use AINEand studing feasible combinations among them.
Key words: Acute pain. Chronic pain. Analgesicstrength.
Resumen
Este trabajo pretende hacer una revisión de concep-tos de la terapia farmacológica antiálgica. El objeti-vo es conocer la Escalera Analgésica de la OMS,mejorar el uso de AINEs para el dolor leve-modera-do en nuestras consultas podológicas, comparar elpoder analgésico de cinco AINE muy usados y estu-diar posibles combinaciones entre ellos.
Palabras clave: Dolor agudo. Dolor crónico. AINE.Poder analgésico
Introducción
El dolor es uno de los síntomas de más elevadaincidencia en la sociedad actual, despertando grannúmero de consultas a los profesionales de la sa-lud, y entre ellos a nosotros los podólogos.Para abordar el problema del dolor es necesaria unavaloración previa de la situación del paciente. Di-cha valoración incluirá un análisis del origen deldolor, la percepción que el paciente tiene de dichodolor (por entrevista o por la aplicación de medidasde intensidad del dolor como la Escala AnalógicaVisual) y la afectación funcional que le produce1.Debemos considerar al paciente con dolorglobalmente, en su esfera tanto física como psí-quica y social. Recordemos que una definición deldolor dice que “dolor es el que describe la perso-na que lo experimenta en el momento en que diceque lo siente y con la intensidad e impactopsicosocial que el paciente dice sufrir”2 .
En base a ello se planifica una terapia integraldel dolor, que incluirá medidas tanto farmacoló-gicas como no farmacológicas. Nosotros nos cen-traremos en la terapia farmacológica antiálgicapara dolores de leve a moderados, que son los quemás frecuentemente tratamos en nuestras consul-tas podológicas.
Clasificación de los tiposde dolor
Para que la terapia farmacológica antiálgica queestablezcamos sea efectiva debemos conocer eltipo de dolor que queremos abordar, puesto queno todos los tipos de dolor responden a los mis-mos fármacos1,2. Precisamente, la Tabla 1 incluyeuna clasificación de los tipos de dolor en funciónde la duración, intensidad y características quepresenten.
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tración del fármaco en sangre sea insuficientepara dar un efecto analgésico adecuado.Se debe dejar pautado un tratamiento analgésicoadicional de rescate por si a pesar de la pauta debase existiera dolor.Tendremos en cuenta los efectos secundarios quese puedan derivar de la terapia.Realizaremos una evaluación continuada en eltratamiento del dolor. En función de la cual sepodrá alterar nuestra actuación. Si se requiere unaumento de la dosis debemos considerar los lími-tes tóxicos del fármaco que administramos. Paraaumentar dosis o cambiar fármaco se suelen se-guir las recomendaciones de la OMS. Si supera-das estas recomendaciones el paciente continúacon dolor es necesaria su derivación a una Uni-dad del Dolor.
Normas generales en terapiaantiálgica
Una vez conocidas la etiología del dolor, su intensi-dad y su repercusión funcional, hemos de instau-rar la terapia antiálgica sin demora. Es más fácilcontrolar un dolor en sus comienzos que cuando yaestá fuertemente establecido, necesitando menordosis de analgésico y eliminándolo mejor1,3.Individualizaremos el fármaco y su dosis segúnel tipo de dolor y las características del paciente.Los fármacos se deben administrar de formapautada y no a demanda. El ritmo al que se admi-nistra será marcado por sus característicasfarmacocinéticas y farmacodinámicas y la dosisaconsejada por la intensidad del dolor. Así se evi-tará la existencia de momentos en que la concen-
Tabla 1. Clasificación de los tipos de dolor en función de la duración, intensidad y características quepresenten
Clasificaciones Modalidades CaracterísticasDuración Agudo Comienzo definido
Signos y síntomas objetivosEn ocasiones responde a hiperreactividad del sistema autónomo
Crónico Duración de más de seis mesesSin signos objetivosSe asocia a alteraciones psíquicas (depresión, ansiedad) y aconductas adaptativas (expresión facial, marcha, postura)
Intensidad Leve Gradación entre 1-3 en Escala Analógica VisualModerado Gradación entre 3-7 en Escala Analógica Visual
Intenso Gradación entre 7-10 en Escala Analógica VisualCaracterísticas Nociceptivo Producido por cambios inflamatorios por activación de los
nociceptores de piel y tejidos profundos.Se divide en somático y visceral.Somático Constante
IntensoBien localizadoOpresivoPunzante
Visceral ConstanteSordoMal localizado (difuso y referido a zonas cutáneas)
Neuropático Producido por lesión del SNC o SNP.Descrito como una sensación desagradable, quemante opunzante, que frecuentemente se percibe como disestesia continua con crisis paroxísticas.
Incidental Se desencadena con la movilización y cede con el reposo.Impredecible No tiene causa desencadenante conocida y su duración oscila
entre minutos y varias horas.Psicógeno No responde a analgésicos.
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Escalera analgésica de la OMS
En 1986 la Organización Mundial de la Salud rea-lizó un estudio para evaluar la situación del trata-miento del dolor neoplásico en el mundo, llegandoa la conclusión de que dichos pacientes frecuente-mente sufrían dolor intenso y que a pesar de ellono eran tratados con analgésicos potentes1,3,5.De aquí surgió la necesidad de establecer un pro-tocolo de tratamiento como la Escalera Analgésicade la OMS.Se basa en el uso progresivo de fármacos más po-tentes conforme el dolor se va haciendo menos sensi-ble al tratamiento analgésico. Se pretende, así, re-trasar la aparición del fenómeno de tolerancia, so-bretodo en pacientes con largas expectativas de vida.Reconoce la intensidad del dolor como el princi-pio que debe guiar la elección del analgésico.Clásicamente se compone de tres peldaños. En elprimero de ellos se sitúan los antiinflamatorios noesteroideos (AINE) para tratar el dolor leve a mo-derado. En el segundo escalón se sitúan los opioidesdébiles o menores para tratar el dolor moderado aintenso. Y, por último, en el tercer escalón, estaríanlos opioides potentes (cuyo prototipo es la morfi-na) para el tratamiento de dolores intensos.Los fármacos se pueden dar solos o combinadosy en cada escalón también se pueden acompañarde coadyuvantes si están indicados.La escalera analgésica de la OMS se basa en lavía oral por ser ésta eficaz, de bajo coste, cómoday de buena aceptación por el paciente y la fami-lia. Debemos usar la escalera después de descar-tar cualquier tratamiento etiológico. Con su usoadecuado y el seguimiento de las recomendacio-nes de apoyo generales tales como información,soporte emocional, atención continuada y otras,se controla eficazmente el 70-80% de los casos.El interés que su estudio presenta para nosotroscomo podólogos es que en los últimos años su em-pleo ha rebasado el ámbito del dolor neoplásico paraaplicarse a todas aquellas situaciones dolorosas quepueden beneficiarse de este concepto terapéutico.Enumeraremos brevemente los escalones, parapasar a comentar más ampliamente el uso deAINE para el tratamiento del dolor leve-modera-do, que compete al primer escalón.
Primer escalón de la escalera analgésicade la OMS
Se debe emplear en las siguientes situaciones1 :– Para iniciar un tratamiento de un dolor leve-
moderado.
Los fármacos que corresponden a este escalón son1,6:– Antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
- Ácido acetilsalicílico- Fenilbutazona- Indometacina- Ketorolaco- Diclofenaco- Ibuprofeno- Ácido mefenámico- Isonixina- Piroxicam- Meloxicam- Nabumetona- Nimesulide- Tenidap
– Analgésicos antitérmicos (AA):- Paracetamol- Metamizol- Floctafenina
Se hablará de este grupo más ampliamente en elcapítulo 4 del trabajo.
Segundo escalón de la escalera analgésicade la OMS
Se debe emplear en las siguientes situaciones1 :– Dolor que no cede tras efectuar una prueba
con analgésicos del grupo de los AINE.– Dolor de intensidad tal que nos hace presu-
poner que no responderá a AINE.– Dolor que se aliviaba con AINE y ha dejado
de hacerlo.Los fármacos que corresponden a este escalón son:
– Opiáceos débiles, principalmente la codeína,hidrocodeína y el tramadol. Quedan desplaza-dos otros fármacos de los cuales algunos nun-ca han sido comercializados en España talescomo el Dextropropoxifeno o la hidrocodona.
Algunos autores consideran dos subescalones den-tro de este segundo escalón de la OMS. En el pri-mero de ellos se encontraría la codeína, que habi-tualmente se emplea unida al paracetamol. Y, en elsegundo, el tramadol y la dihidrocodeína, que po-see un potencial analgésico mayor que aquella7 .Un reciente estudio, sin embargo, concluye queen la muestra elegida tramadol resulta tan eficazcomo la codeína, con un perfil de efectos colate-rales comparable y siendo igualmente aceptadopor los pacientes8 .Los AINE se pueden administrar de forma con-junta con la dihidrocodeína, el tramadol y lacodeína, ya que estos fármacos se potencian en-tre sí.
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La combinación de Paracetamol con Codeína esla más usada. Según Moore A9, que realiza un es-tudio sobre el paracetamol con y sin codeína enel dolor agudo, obteniendo como resultado que elparacetamol es un analgésico eficaz y que la adi-ción de 60 mg de codeína al paracetamol produceun alivio adicional significativo del dolor inclusocon dosis únicas por vía oral.El fármaco que se usa como rescate en este esca-lón es el tramadol, puesto que es el único dispo-nible por vía parenteral.
Tercer escalón de la escalera analgésicade la OMS
Se debe emplear en las siguientes situaciones1 :– Dolor que no cede tras efectuar una prueba
con analgésicos del segundo escalón.– Dolor que por su intensidad nos hace supo-
ner que no responderá a opiáceos débiles.– Dolor que se aliviaba con fármacos del segun-
do escalón ha dejado de hacerlo.Los fármacos que encontramos son:
– Opiáceos potentes.El fármaco de referencia es la morfina. Tiene uncomponente lineal y no presenta techo analgési-co. La dosis la marcará la analgesia insuficiente,la aparición de efectos secundarios, la tolerancia,la intensidad del dolor, tipo del dolor, etc. Comoello varía entre individuos, la dosis debe serindividualizada. Se calcula la Dosis de MorfinaDiaria (DMD), que es la dosis mínima que man-tendrá al paciente sin dolor y sin presencia deefectos secundarios. Se intentará administrar confórmulas de liberación retardada.A efectos prácticos se ha elaborado una clasifica-ción que comprende en el tercer escalón a losopiáceos mayores administrados por vía noespinal y un cuarto escalón, que comprende a losopiáceos mayores administrados por vía espinal.
Cuarto escalón de la escalera analgésicade la OMSSe debe emplear en las siguientes situaciones:
– Dolor que requiere dosis excesivamente al-tas de morfina.
– Dolor muy intenso y que manifiesta una rá-pida tolerancia a opiáceos.
– Dolor que se manifiesta inicialmente resis-tente a los opiáceos orales.
Los fármacos que encontramos son:– Opiáceos mayores, administrados por vía
espinal.
Se requiere la participación de una Unidad deldolor.
Analgésicos no esteroideosen el tratamiento del dolorleve-moderado
Introducción
Los analgésicos no esteroideos se deben emplearpara el tratamiento de un dolor leve-moderado.Actualmente se clasifica a los analgésicos noopioides en analgésicos con acción antiinflama-toria (AINE) y en analgésicos-antitérmicos (AA),que presentan escasa o nula acción antiinflama-toria. Esta diferente acción terapéutica posible-mente sea consecuencia de las diferencias queexisten en su lugar de acción. Así, los AA inhibenla COX a nivel espinal más que en los tejidos le-sionados, por lo que son prácticamente inacticossobre nociceptores periféricos. Los AINE, sinembargo, siendo de carácter ácido la mayoría deellos, se concentran en tejidos inflamados dismi-nuyendo la sensibilidad de los nociceptores en lostejidos lesionados, lo que explicaría la mayor ac-tividad antiinflamatoria6 .Frente a la abundante oferta de fármacos de estegrupo hemos de tener en cuenta varios factorespara la correcta elección. En primer lugar, la uti-lización aguda o crónica. En segundo lugar, si suaplicación será con fines analgésico o antiinfla-matorios. En tercero, la patología previa del pa-ciente que pueda condicionar el empleo de uno yotro fármaco, tanto por la presencia de la patolo-gía en sí como por la posibilidad de la interaccióncon la toma de otros fármacos que ésta implique.
Mecanismos de acción analgésica
En la acción analgésica de los AINE están impli-cados no sólo mecanismos periféricos sino tam-bién centrales10,6.A nivel periférico y por su actividad inhibidorade la síntesis de prostaglandinas previenen la sen-sibilización de los nociceptores, manteniendo suumbral fisiológico de respuesta frente a estímu-los nociceptivos. Así se explica su acción analgé-sica en el dolor con componente inflamatorio(postoperatorio, dismenorrea primaria, etc.).Además, poseen otros mecanismos de actividadantiinflamatoria, relacionados con la inhibiciónde la liberación de otras sustancias implicadas enla génesis del dolor.
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La acción analgésica a nivel central está mediadapor mecanismos multifactoriales. Además de lainhibición de la síntesis de prostaglandinas en elsistema nerviosos central, se postula que podríaninducir a nivel supraespinal la liberación deneurotransmisores inhibidores de la respuestadolorosa, tales como endorfinas y serotonina.Además, interfieren con sustancias neuroactivasimplicadas en los procesos nociceptivos del astaposterior medular, contribuyendo así a prevenirel fenómeno de sensibilización central.Estos mecanismos pueden actuar de formasinérgica, aumentando la eficacia del tratamien-to con AINE. El AINE ideal sería aquel que, sien-do seguro y bien tolerado, prevenga o elimine tan-to el fenómenos de sensibilización central comoel periférico.El paracetamol y el metamizol presentan acciónfundamentalmente central, por ello son más úti-les en cuadros de repercusión neurológica, dolorvisceral, dolor con componente muscular, etc.El resto de los AINE presentan mayor acciónperiférica, siendo más eficaces en cuadros dondela hiperalgesia está mediada por las prostaglan-dinas. En estos cuadros existe un componenteinflamatorio crónico o agudo, como ocurre en eldolor postraumático o postoperatorio.En dichos cuadros el efecto analgésico no aumentade forma paralela al aumento de la dosis. Por en-cima de la dosis máxima recomendada no aumen-ta el alivio del dolor. Este fenómeno se conocecomo fenómeno de techo.Si queremos combinar dos AINE usaremos paraello uno de acción central con uno de acciónperiférica. De lo contrario, no mejoraríamos laanalgesia (dado el fenómeno de techo terapéuti-co) y se sumarían los efectos secundarios.Pero la eficacia analgésica difiere entre los dis-tintos AINE y no guarda relación con su eficaciaantiinflamatoria. Mientras que la eficacia antiin-flamatoria se relaciona directamente con la inhi-bición de la síntesis de prostaglandinas, no ocu-rre así con la eficacia analgésica. Así, tenemosfármacos que siendo potentes inhibidores de lasprostaglandinas presentan débil actividad analgé-sica y a la inversa.No todos los AINE presentan igual poder analgé-sico y antiinflamatorio. Elegiremos un fármaco uotro en dependencia de la etiología del proceso.Así los AINE son los fármacos de primera elec-ción para el inicio del tratamiento de doloresnociceptivos somáticos. En los viscerales, elmetamizol es una buena opción.
Características de cinco analgésicos noesteroideos
Paracetamol o acetomifenEs un derivado de la anilina. Destaca la activi-dad analgésica para dolores moderados frente asu escasa actividad antiinflamatoria3 .Puede estimular la síntesis de prostaglandinas enla mucosa gástrica, no modificarla en pulmón yplaquetas o inhibirla moderadamente, como ocu-rre en el sistema nervioso central.Produce lesiones renales.La dosis habitual es de 500-600 mg cada 4 h. Enniños la dosis oscila desde 10-15 mg/kg cada 4-6h en niños de menos de un año, a 250 me cada 4-6 h en niños de 6 años.Los expertos recomiendan empezar con dosis de650 mg cada 4 h. Si la intensidad del dolor es ele-vada se puede dar una dosis inicial alta de 1g eincluso una segunda dosis en un intervalo menorde tiempo al que marca la pauta, para continuarposteriormente con 500 mg cada 4h. Por encima dela dosis de 1g la eficacia no aumenta. Por lo que sila respuesta no es adecuada se plantearía realizarcombinaciones con otros fármacos de rescate11.Su acción no suele durar más de 4h. No convienesuperar la dosis diaria de 4 g, puesto que su techoantiálgico es más bien bajo, siendo superado poralgunos otros AINE.Se puede emplear en enfermos alérgicos al AAS,en enfermos con molestias gástricas porque noproduce intolerancia gástrica, en enfermos conhemorragias, hemofilia, coagulopatías o enfermosen tratamiento con anticoagulantes porque noreduce la agregación plaquetaria, y en niños por-que no produce síndrome de Reye.De ahí se deduce que con frecuencia sea conside-rado de primera elección como antipirético ycomo analgésico menor en dolores moderados nocomplicados por un componente inflamatorio.A pesar de su escaso poder antiinflamatorio esútil su uso en enfermedades reumáticas comoanalgésico, ya que reduce la cantidad que se hade dar de antiinflamatorios no esteroideos yesteroideos.
Metamizol o dipironaSe utiliza fundamentalmente por su actividadanalgésica y antitérmica. La acción analgésica esdosis-dependiente, alcanzándose el máximo a ladosis de 2g. En su acción analgésica, como ya he-mos mencionado, existe un componente sobre elsistema nerviosos central3 .
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El metamizol produce una ligera acción relajan-te de la fibra muscular lisa, por lo que es útil endolores de tipo cólico, solo o asociado a otrosespasmolíticos o anticolinérgicos.Como reacción adversa a este fármaco destaca laagranulocitosis y la anemia aplásica, pero en reali-dad la incidencia de estas reacciones es muy baja.La aplicación más importante es la antiálgicadebido a la escasez de molestias gástricas y a laeficacia elevada. Su empleo habitual debe ser porvía oral 500 mg cada 6-8 h.En España vemos pacientes con dolorespostoperatorios mal o insuficientemente tratadospor persistir en el uso del metamizol cuando loque realmente se requiere es el de un opiáceo.Deberán ser convenientemente valoradas las com-binaciones que asocien el metamizol con otrosAINE (no recomendable), con opiáceos menores(codeína), con anticolinérgicos y espasmolíticos,con estimulantes del sistema nervioso central(benzodiazepinas), antihistamínicos (productosantigripales) o miorrelajantes centrales.
IbuprofenoPresenta acciones similares, tales como antitérmi-ca, analgésica, antiinflamatoria y antiplaquetaria.Se asocia a una menor incidencia de alteracionesgastrointestinales. No presenta los problemas san-guíneos de las pirazolonas. Por ello se utiliza ensituaciones clínicas de intensidad leve o modera-da. Sin embargo, hay que tener en cuenta que sueficacia clínica alcanza la de los fármacos máspotentes de su grupo.Se utiliza con fines estrictamente analgésicos. Seemplea, por tanto, en diversas algias, incluidaslas dismenorreas, los cólicos renales y los dolorespostoperatorios de intensidad moderada.Es cada vez más frecuente recurrir a los analgési-cos con poder antiinflamatorio como el ibupro-feno, para fines estrictamente analgésicos. Estoes a parte de su uso en dolores con componenteinflamatorio, en los que se indican especialmente.También están indicados si existe una reacciónalérgica a otros AINE, pero hay que tener en cuen-ta que si la manifestación clínica es de carácterpseudoalérgico y no propiamente alérgico, puedeser entonces producida por cualquier AINE.
KetorolacoSe caracteriza por poseer mayor actividad anal-gésica que antiinflamatoria, por lo que su aplica-ción terapéutica se inclina hacia los cuadros quecursan con dolor. Además posee actividad antipi-rética y antiagregante.
Se utiliza por vía oral en dolores diversos de in-tensidad moderada, a dosis de 5-30 mg cada 6 h.
DiclofenacoEs un derivado del ácido fenilacético, que tienepropiedades antitérmicas y antiinflamatorias acu-sadas.Sus indicaciones son similares a las de los ante-riores, incluido el dolor del cólico renal y los do-lores postoperatorios, en los que se utiliza la víaparenteral a la dosis de 75 mg.
Comparación entre poder analgésicode cinco analgésicos no esteroideos.
A la hora de estudiar la potencia analgésica delos AINE podemos valorar varios conceptos. Enprimer lugar podemos analizar el poder analgé-sico y antiinflamatorio de cada fármaco. Ello serágracias al estudio del índice analgésico/antiinfla-matorio de dichos fármacos. Así, los fármacos conun índice alto tendrán mayor poder analgésicoque antiinflamatorio, y tanto mayor como mayorsea el índice.Y, en segundo lugar, podemos comparar el efectoanalgésico de los distintos fármacos del grupo.El intento de evaluar la eficacia relativa de unosanalgésico frente a otros no es fácil porque se hanrealizado muy pocas comparaciones directas deeste tipo. Sólo se encontraron cinco comparacio-nes directas entre 100 mg de paracetamol y 400mg de ibuprofeno para el dolor agudo (Jadad,1994). Por ello, frecuentemente se determina demanera indirecta comparando cada analgésicocon placebo y utilizando un indicador común dela eficacia, el NNT.Los resultados para nuestros cinco fármacos ele-gidos serán comentados a continuación.En cuanto al índice analgésico/antiinflamatoriopara el paracetamol1, el metamizol y el Ketorolacono hemos encontrado datos en la bibliografía con-sultada. El del ibuprofeno es 24 y el del diclofe-naco es de 0,8.Un índice de 24 para el ibuprofeno indica queeste fármaco es mucho más analgésico queantiinflamatorio, lo que contrasta con otras fuen-tes3 .Un índice de 0,8 para el diclofenaco significa quetiene mayor poder antiinflamatorio que analgé-sico, lo que denuevo se corrobora en otras fuen-tes3 .El paracetamol presenta un poder antiinflama-torio nulo, lo que también contrastamos con otrasfuentes3 .
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Para realizar una comparación semicuantitativadel perfil de acción de dichos analgésicos pode-mos referirnos a una tabla de Gerbershagen12 quegradúa éste por un sistema de cruces. Una cruzrepresenta un poder analgésico leve. Dos crucesserá para poder analgésico moderado y, por últi-mo, tres cruces para el más elevado.Así, el fármaco que se representa por mayor po-der analgésico es el metamizol, catalogado contres cruces. A continuación, con un poderanalgésico moderado (dos cruces) sitúan al ibu-profeno y al paracetamol. El Ketorolaco y eldiclofenaco, sin embargo, no se incluyen en di-chas tablas.Dichos datos se corroboran con otras fuentes com-probando su veracidad3 .Si bien los anteriores sistemas nos dan una bue-na aproximación al problema que nos ocupa, alanálisis del poder analgésico de diferentes AINE,dichos datos resultan orientativos. Pensemos, porejemplo, en el ibuprofeno y el paracetamol. Am-bos fármacos se consideran analgésicos modera-dos por el sistema de cruces. Ahora debemos plan-tearnos si realmente presentan el mismo poderanalgésico a igual dosis y a dosis diferentes. Y larespuesta es que no.Por ello, necesitamos comparar datos de una ma-nera más exacta. Se define un concepto estadísti-co, el NNT (número que necesita tratarse) paraestimar la eficacia de un medicamento. Se usa enrevisiones sistémicas, de manera que se puedenusar datos combinados de diferentes estudios.Gracias a ello se puede comparar rápida yfiablemente entre diferentes dosis del mismomedicamento, medicamentos de una misma cla-se y distintas clases de medicamentos. Ello damayor información que si nos basáramos en es-tudios de tipo individual.Así, el NNT se define como el número de perso-nas que tienen que recibir un tratamiento paraque una de ellas obtenga un beneficio claro. ElNNT de un medicamento perfectamente eficazes igual a uno. Los mejores analgésicos tienenNNT de aproximadamente 2 o 313.Calculando los NNT de diferentes fármacos y adiferentes dosis, podemos configurar una tablaque permita la rápida identificación de las efica-cias de aquellos14. Esto se ha descrito para dolo-res agudos postoperatorios13 .
ParacetamolPara la dosis de 1000 mg el NNT es de 4,6.Para la dosis de 600/650 mg el NNT es superior,siendo 5,3.
La asociación del paracetamol a dosis de 1000 mgcon 60 mg de codeína mejora el NNT a 2,2.
IbuprofenoPara la dosis de 400 mg presenta un NNT de 2,7.Para la dosis de 600 mg un 2,4.Y para la dosis de 800 mg de 1,6.Todos ellos mejoran los NNT de la administra-ción del paracetamol dado sin combinación.
DiclofenacoPara la dosis de 100 mg presenta un NNT de 1,8.Para la dosis de 50 mg un NNT de 2,3.Y para la dosis de 25 mg un NNT de 2,6.
KetorolacoPara la dosis de 20 mg presenta un NNT de 1,8.Para la dosis de 10 mg el NNT es de 2,6.
MetamizolDel metamizol no obtenemos datos.Resulta difícil hacer comparaciones en los tiposde dolor moderado/medio, pero parece que la efi-cacia del metamizol y el techo antiálgico son su-periores a los del paracetamol.La dosis que usamos más frecuentemente de es-tos fármacos son12:
– Paracetamol aproximadamente 600 mg cada4 horas.
– Metamizol entre 750 y 1000 mg cada 8 horas.– Diclofenaco entre 25 y 50 mg cada 6-8 horas.– Ibuprofeno entre 400 y 600 mg cada 4- 6 ho-
ras.– Ketorolaco entre 5 y 30 cada 6 horas.
Para dichas dosis podemos establecer el siguien-te orden de eficacia de fármacos en función desus NNT correspondientes:
– Ketorolaco a dosis de 20 mg, con un NNT de1,8.
– Diclofenaco a dosis de 50 mg, con un NNTde 2,3.
– Ibuprofeno a dosis de 600 mg, con un NNTde 2,4.
– Ketorolaco a dosis de 10 mg y Diclofenaco adosis de 25 mg, ambos con un NNT de 2,6.
– Ibuprofeno a dosis de 400 mg, con un NNTde 2,7.
– Paracetamol a dosis de 600 mg, con un NNTde 5,3.
En la anterior clasificación no se contempla almetamizol.Sin embargo, si consideramos todas las dosis, es-tablecemos el orden de eficacia siguiente:
– Ibuprofeno a dosis de 800 mg, con un NNTde 1,6.
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– Ketorolaco a dosis de 20 mg y Diclofenaco adosis de 100 mg, ambos con un NNT de 1,8.
– Paracetamol 1000 mg/60 mg de codeína, conun NNT de 2,2.
– Diclofenaco a dosis de 50 mg, con un NNTde 2,3.
– Ibuprofeno a dosis de 600 mg, con un NNTde 2,4.
– Ketorolaco a dosis de 10 mg y Diclofenaco adosis de 25 mg, ambos con un NNT de 2,6
– Ibuprofeno a dosis de 400 mg, con un NNTde 2,7.
– Paracetamol a dosis de 1000 mg, con un NNT4,6.
– Paracetamol a dosis de 600 mg, con un NNTde 5,3.
El tamaño muestral pequeño es una desventajaimportante que debemos tener en cuenta a la horade analizar esta información. La muestra debeconstar de al menos 1000 pacientes. En la prácti-ca real con más de 250 pacientes la comparaciónya se considera adecuada.Así, el Ibuprofeno de 800 mg, el primero de laclasificación con un NNT de 1,6, nunca ha conta-do con más de 76 pacientes en los ensayos com-parándolo con placebo. Por lo que el resultadoaparentemente maravilloso hemos de interpretar-lo con precaución.
– El Ketorolaco de 20 mg se incluyó en un estu-dio con 69 pacientes.
– El Diclofenaco de 100 mg se incluyó en unestudio con 308 pacientes.
– El Paracetamol de 1000 mg/60 mg de codeínase incluyó en un estudio con 197 pacientes.
– El Diclofenaco de 50 mg se incluyó en un es-tudio de 636 pacientes.
– El Ibuprofeno de 600 mg se incluyó en un es-tudio 222 pacientes.
– El Ketorolaco de 10 mg se incluyó en unestuido de 790 pacientes.
– El Diclofenaco de 25 mg se incluyó en un es-tudio de 100 pacientes.
– El Ibuprofeno de 400 mg se incluyó en un es-tudio de 2898 pacientes.
– El Paracetamol de 1000 mg se incluyó en unestudio de 2283 pacientes.
– El Paracetamol de 600/650 mg se incluyó enun estudio con 1167 pacientes.
Otro aspecto a considerar frente a la elección delAINE es los efectos secundarios que se derivande su administración. Debemos considerar la re-lación riesgo-beneficio. De esta manera, la mejo-ra de la eficacia de la toma de Ibuprofeno a dosis
de 800 mg frente a la dosis habitual de 600 mg o400 mg estaría justificada siempre que no aumen-tara los efectos secundarios de manera conside-rable. En estos estudios comparados con placebono hace referencia a ello. Sin embargo, compara-do con el resto de AINE es de los que menos efec-tos adversos presentan.El Ketorolaco de 10 mg ya se asocia a tasas altasde complicaciones gastrointestinales. Por lo quehemos de ir con precaución al aumentar su dosisa 20 mg con objeto de aumentar su poder analgé-sico. Por un lado hemos comentado que su buenaeficacia analgésica debe ser todavía más amplia-mente estudiada en muestras de pacientes másnumerosas, y por otro lado, aumentaría los efec-tos adversos.Con el Diclofenaco los efectos adversos son leves ytransitorios. En estos estudios no hay datos que afir-men que la dosis de 100 mg aumentara los efectosadversos en la muestra de pacientes estudiados.Con el Paracetamol los efectos adversos compa-rados con placebo son variables, leves y transito-rios. No detallan que en los pacientes estudiadosaumentaran los efectos adversos con el aumentode dosis.Del metamizol no se hace mención.
Utilización de analgésicos no esteroideos(AA Y AINE)Uso en el dolor agudoSon frecuentes en nuestra práctica cotidiana con-sultas por dolores de tipo agudo en los que existeun componente inflamatorio tales como artral-gias, mialgias o dolores por traumatismos o peque-ños accidentes3 .Cuando el origen del dolor participa un compo-nente inflamatorio, es importante asegurar la pre-sencia de un analgésico antiinflamatorio y admi-nistrarlo a dosis suficientemente elevadas.Tanto si es ocurre así como si no hay componenteinflamatorio, debemos considerar para la eleccióndel fármaco el orden del poder analgésico queanteriormente hemos citado, sus efectos adver-sos y las características del paciente.
Uso en el dolor crónicoEn nuestras consultas podológicas son los pro-ductos más utilizados por el hecho de no produ-cir farmacodependencia. Los dolores articularesde naturaleza reumática, neuralgias de diversoorigen, etc, son circunstancias susceptibles untratamiento antiálgico con AINEs.
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El dolor crónico es uno de los factores más im-portantes que afectan a la calidad de vida de nues-tros pacientes, por lo que el tratamiento del dolorcrónico no se debe limitar los analgésicos en sen-tido estricto. Son particularmente importantes losfármacos coadyuvantes.Este es un grupo de fármacos no analgésicos, cuyaacción farmacológica puede relacionarse con al-guno de los mecanismos implicados en la percep-ción del dolor. Los usamos para potenciar o me-jorar los analgésicos reseñados más arriba. Pue-de incluso ser necesaria la administración demenor dosis de dichos analgésicos. Los más usa-dos antidepresivos tricíclicos serotoninérgicos,benzodiacepinas, anticomiciales, baclofeno,esteroides, anestésicos locales orales, bifosfonatos.No obstante, se considera un error grave su usoexclusivo en numerosas ocasiones. En el dolorcrónico resulta especialmente importante el aná-lisis multifactorial de la personalidad y circuns-tancias del paciente, para combinar métodos te-rapéuticos que van desde los estrictamente psi-cológicos, a físicos (fisioterapia y estimulación),quirúrgicos y farmacológicos3 .Debemos conocer la existencia de todos estos re-cursos para poder derivar a nuestros pacientes
Los analgésicos en asociaciones
La asociación de analgésicos estará justificadasiempre que cumpla una de estas dos condicio-nes3 :
– Si los analgésicos juntos consiguen una anal-gesia superior a la que produciría uno solo adosis mayores.
– Si, aun no consiguiendo mayor analgesia, re-duce la probabilidad de que aparezcan ma-yores reacciones adversas.
En general, la asociación de dos fármacos cuyomecanismo de acción es el mismo no consiguemayor efecto que el que produciría uno de ellos amayores dosis. Por tanto, la asociación no estarájustificada a menos que el incremento de uno solose acompañe de mayor incidencia tóxica.Sin embargo, si la asociación es de dos fármacosque producen el mismo efecto por mecanismosde acción diferentes sí estará justificada si pue-den conseguir un efecto mayor que el que cabríaesperar de uno solo de ellos aun aumentando ladosis.Es más frecuente encontrar asociaciones deanalgésicos con otras fármacos tales cono antihis-tamínicos, antitusígenos, adrenérgicos, estimu-lantes o depresores del SNC, anticolinérgicos,
espasmolíticos, vitaminas y otras serie de produc-tos.El problema estribará en que se requiera subir ladosis de uno de los analgésicos sin subir la delresto de componentes.Aplicada la norma general a los analgésicos, ve-remos que están justificadas las asociaciones deanalgésicos menores de carácter opiáceo con losanalgésicos antitérmicos.También es justificable la asociación de un anal-gésico con un fármaco que alivie el dolor por otromecanismo, como por ejemplo, la relajación dela fibra muscular lisa.
Combinación de un opiáceo con un analgésicoantitérmicoGeneralmente la combinación se constituye decodeína o propoxifeno unido a la aspirina o alparacetamol o a una pirazolona.La adición de codeína aumenta el efecto analgé-sico de manera muy importante al que produciríael aumento de la dosis de uno de ellos solo. Peropara ello debe estar a una combinación concreta.La administración de dicha combinación está in-dicada en dolores que superan el techo antiálgicoantitérmico solo.Para el uso esporádico se puede emplear la com-binación. Sin embargo, para el uso crónico, seríamás conveniente el uso de dichos fármacos porseparado, con el fin de poder variar la dosis deellos independientemente según se precise.
Los estimulantes en asociación con analgésicosLa cafeína carece por sí misma de actividad anal-gésica pero se usa frecuentemente combinada conanalgésicos puesto que se ha visto empíricamen-te que puede aumentar la actividad analgésica deotros productos. Es utilizada por su efecto estimu-lante.La dosis a la que se considera realiza una acciónanalgésica coadyuvante es de más de 65 mg. Sinembargo, se está incluyendo en preparados conuna dosis que oscila entre 25 y 50 mg3.
Los sedantes en asociación con analgésicosEn determinadas circunstancias la sedación con-tribuye a una mejor analgesia.Existen preparados en los que se incorporan se-dantes con pretendidas acciones miorrelajantestales como el metocarbamol (robaxisal), el cariso-prodol (flexigil, rekaxubys) y la clormezanona(lumbaxolpara)3. El paciente deberá tener encuenta el efecto sedativo que resulta inherente asu forma.
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Sin embargo, existen otras combinaciones quepresentan fármacos con acción sedante que fre-cuentemente olvidamos. Los antihistamínicosproducen sedación y se combinan frecuentemen-te a analgésicos menores, sobretodo en fórmulasanticatarrales. No es perjudicial si se tiene encuenta.
Otros fármacos asociados con analgésicosEn caso de que el dolor sea causado por el espas-mo de la fibra muscular lisa será útil que junto alanalgésico demos un fármaco anticolinérgico yespasmolítico de acción directa. El analgésico deelección aquí es el metamizol, pues también po-see cierta actividad espasmolítico.
Conclusiones
El dolor es un síntoma de elevada prevalencia en lasociedad actual y que nos genera un gran númerode consultas como profesionales de la podología.Su tratamiento siempre debe ser una prioridadpara nosotros, que debemos saber identificar y
abordar los diferentes procesos etiológicos que loscausan. Tanto si ello fuera posible como si no,debemos además conocer el gran arsenal terapéu-tico del que disponemos en la sociedad actual pararemitir el dolor, o en su defecto, paliarlo.No debemos olvidar que la persona es un ser bio-psico-social y que, por tanto, el problema del do-lor debe ser abordado desde la esfera física, psí-quica y social. Si bien es cierto que los aspectosmeramente psíquicos y sociales toman mayorimportancia en el abordaje del dolor crónico.Debemos de valorar previamente la situación dela persona y el tipo de dolor.Debemos estar familiriarizados con una serie defármacos que conozcamos ampliamente, de ma-nera que seamos capaces de identificar la rela-ción riesgo/beneficio de cada fármaco en concre-to aplicado a cada situación. Dado el gran núme-ro de analgésicos de que disponemos, sería másinteligente el conocimiento profundo de un gru-po de ellos que no el superficial de todos. Por esarazón se eligen en este trabajo cinco analgésicosno esteroideos y se estudian comparativamente.
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