Evidenz-basierte Medizin am Beispiel der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)

Die Therapieleitlinie "GOLD"

chronic obstructive pulmonary disease

=

chronische obstruktive Lungenerkrankung

Problembewusstsein

einheitlicher Sprachgebrauch

anerkannte Diagnostik

evidenzbasierte Therapie-Schemata

ZieleGOLD

GOLD Entstehung

Januar 1997:

September 1997:

April 1998:

September 1998:

Mai 2000:

August 2000:

März 2001:

Initiation

COPD Literatur-Sammlung

Workshop

Evidenzgrade

letzter Konsensus-Workshop

Prozess der

Implementierung

ATS: Verabschiedung des

Executive Summary

Evidenzgrade

Todesursachen

1990

1

2

63

10

9

7

14

Koronare Herzkrankheit

Apoplex

COPDAtemwegsinfektionen

Lungenkrebs

Verkehrsunfälle

Tuberkulose

Magen-Darmkrebs

2020

1

2

34

5

6

7

8

Murrey & Lopez, Lancet 1997, 349: 1269-1276

COPD in Deutschland

Weißbuch Lunge 2000

Anteil an den pulmonalen Todesursachen in Deutschland 1997

4 2 %

5 %2 0%

3 %

2 4 %

1 %

5 %

Bronchialkarzinom

Asthma

Pneumonie

Emphysem

chronisch-obstruktiveBronchitisTuberkulose

Sonstige

Klassische Definitionen

1. Chronische Bronchitis: Husten, Auswurf und Hypersekretion an den meisten Tagen in mindestens drei Monaten in mindestens zwei aufeinander folgenden Jahren

ohne andere kardiale oder pulmonale Ursache.

eine Atemwegsobstruktion ist nicht notwendigerweise vorhanden.

(WHO 1961 Techn. Rep. Ser. 213: 14)

(Brewis et al. Respiratory Medicine 1990: 475)

2. Emphysem — die dauerhafte Erweiterung der terminalen Atemwege distal der Bronchioli terminales mit Destruktion der Alveolarsepten.

3. Chronische Bronchiolitis des Erwachsenen („Small airways disease“) mit entzündlichen Veränderungen bis zur Obstruktion der peripheren Atemwege (<2mm)

AJRCCM 1995; 152: S. 77

Klassische Definitionen

COPD - Definition nach GOLD

Definition der COPD

Chronische Erkrankung mit reduziertem exspiratorischem Spitzenfluß und verzögerter exspiratorischer Lungenentleerung

die exspiratorische Flußlimitierung ist progredient und überwiegend irreversibel

die Flußlimitierung entsteht aus einer variablen Kombination aus bronchialen Ursachen und Folgen eines Emphysems

Therapieziele

Verringerung der Progredienz

Verringerung der Symptome

Steigerung der Belastbarkeit

Verbesserung des Allgemeinzustandes

Vorbeugung von Komplikationen

Verringerung der Exazerbationen

Verringerung der Mortalität

Maßnahmen

medikamentös

Bronchodilatatoren

Inhalative Glukokortikoide

Antibiotika bei bakterieller Exazerbation

unterstützend

Raucherentwöhnung

Schulung

Rehabilitation

O2-Langzeittherapie

Impfung

GOLD

• Das Einstellen des Nikotinkonsums ist die effektivste Methode die Entstehung und /oder den Progress einer COPD zu verhindern. (Evidenzgrad A)

• Kurze pharmakol. Tabakentwöhnung ist effektiv. Evidenzgrad A

• Besonders hilfreich sind: Praktische Unterstützung, Beratung und Unterstützung im persönlichen Umfeld des Pat. (Evidenzgrad A)

Risikominimierung

Therapie der stabilen COPD

Bronchodilatatoren (= Beta-2-Agonisten, Anticholinergika, Theophyllin) als Bedarfs –und Basismedikation spielen eine zentrale Rolle in der Therapie. (Evidenzgrad A)

Bronchodilatatoren verbessern die Leistungsfähigkeit, nicht immer verbessert sich die Lungenfunktion. (Evidenzgrad A)

Langwirksame inhalative Beta-2-Agonisten (Salmeterol 50µg 1-01) verbessern den Gesundheitszustand. (Evidenzgrad B)

•Inhalative Anticholinergika 4 mal täglich verbessern den Gesundheitszustand. (Evidenzgrad A)

•Kombination aus kurzwirksamen Beta-2-Agonisten und Anticholinergika sind wirksamer als Monotherapie. (Evidenzgrad A)

• Inhalative Glucokortikoide: symptomatische Pat. mit FEV1<50%Soll, und wiederholten Exazerbationen. (Evidenzgrad B) • Vermeiden chron. Gabe von systemischen Glukokortikoiden. (Evidenzgrad A)

Therapie der stabilen COPD

Eine Langzeit-Therapie mit Antibiotika (Evidenzgrad A), Mukolytika (Evidenzgrad D) oder Antioxidantien (Evidenzgrad B) wird nach derzeitiger Datenlage nicht empfohlen

Antitussiva sind kontraindiziert (Evidenzgrad D)

Alle Pat. profitieren von adäquatem körperlichem Training. (Evidenzgrad A)

Langzeit-O2-Therapie verbessert bei resp. Insuffizienz das Überleben. (Evidenzgrad A)

Therapie der stabilen COPD

GOLD: Exazerbation:

Akute Verschlechterung einer vorbestehenden COPD

• vermehrte Menge/Purulenz des Sputums

• vermehrt Husten

• vermehrt Dyspnoe

COPD-ExazerbationSchweregrade

leicht

mäßig

schwer

Intensivierung der Medikation erforderlich

Intensivierung der Medikation erforderlich

Intensivierung der Medikation erforderlich

Patient passt Therapie selbständig an

Patient holt medizinischen Rat ein

Hospitalisierung erforderlich

+

+

+

Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s

• Die häufigsten Ursachen sind: Infektionen, Luftverschmutzung, bei 1/3 d. F. bleibt die Ursache unklar. (Evidenzgrad B)

• Therapie der Wahl: Inhalation mit Beta-2-Agonisten und Anticholinergika, Theophyllin (p.o.) und Glucokortikoide (p.o. oder i.v.). (Evidenzgrad A)

Therapie der exazerbierten COPD

Glukokortikoide:

40 mg Prednisolon-Äquivalent per osüber max. 10 Tage

GOLD: Therapie der Exazerbation

• Bei klinischen Zeichen einer Infektion: Gabe von Antibiotika. (Evidenzgrad B) • Nichtinvasive Beatmung vermindert die Mortalität und Krankenhausverweildauer. (Evidenzgrad A)

Therapie der exazerbierten COPD

Exazerbation Optimierter Einsatz von

Bronchodilatatoren

Antibiotika

Orale, i.v. Steroide

Basis-Bronchodilatatoren

Influenza: jährlich

Pneumokokken: nein

GOLD:

Aktuelle Empfehlungen der StIko:

Influenza: jährlich

Pneumokokken: alle 5 Jahre

Epidemiol Bull, 2000, 2, 9-20