Evidenz-basierte Medizin und Religion

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  • Z.arztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. (ZaeFQ) 101 (2007) 481486

    em

    7

    mich fur das ThemaEvidenz-basierte

    Medizin und Religion

    vor dem Hin-

    lung fur Erkrankungen der Bewegungs-organe und des Stoffwechsels, sondern

    einige sich auf sie beziehende Miss-verstandnisse einzugehen. Speziell inDeutschland fuhlt man sich bei ihrer

    Die EbM kennt keine anderen Patien-ten, Arzneimittel, Operationsverfahren,Praxen oder Krankenhauser als der Restder so genannten Schulmedizin. Sie istkeine besondere Therapierichtung (wieetwa die anthroposophische Medizin).Ihr jedem Arzt (selbst)verstandliches

    Forschung weltweit.Klinische Forschung untersucht die De-terminanten und Folgen klinischer Ur-

    Klinische Forschung steht damit ganzim Dienst einer Medizin, die sich alsHandlungswissenschaft versteht. EinAspekt ihrer Wissenschaftlichkeit ist,dass die Medizin die Folgen ihres Han-delns immer wieder kritisch vergegen-wartigt, mit den Mitteln der klinischen

    www.elsevier.de/zaefq

    ARTICLE IN PRESS

    Korrespondenzadresse: Prof. Dr.med. Dr.phil. Heiner Raspe, Institut fur Sozialmedizin, Universitatsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lubeck, Beckergrube 4347,23552 Lubeck. Tel. +045179925-20; fax: +045179925-22.

    Nach einem Plenarvortrag unter der RubrikQuer-

    gedacht auf der 15. Jahrestagung der Gesellschaftfur Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechsel-erkrankungen e. V. in Bad Neuenahr am 15.6.2007.E-Mail: heiner.raspe@uk-sh.de

    Z.arztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. (ZaeFQ)doi:10.1016/j.zgesun.2007.09.001 481auch des von ihm gegrundeten Semi-

    1tergrund eines langjahrigen aktiven In-teresses an der Theorie und Ethik der(Evidenz-basierten) Medizin [1]. VieleGrundlagen verdanke ich meinem Leh-rer, dem in diesem Fruhjahr im 87. Le-bensjahr verstorbenen Fritz Hartmann[2]. An der Medizinischen HochschuleHannover war er nicht nur Direktor derinzwischen leider aufgehobenen Abtei-

    Behandlung regelmaig zu tief grun-delnden philosophischen Exkursen her-ausgefordert [3].

    Evidenz-basierte Medizin(EbM)

    EbM ist zuerst einmal klinische Medizin.

    teile, Entscheidungen und Handlungen.Mit Noel Weiss [4] konnte man dieseForschung auch definieren als die Un-tersuchung der Variation von Krank-heitsverlaufen und deren Ursachen. Furviele Krankheiten sind die wichtigstenUrsachen dieser Variation im Handelnvon Arzten, Pflegenden, Physio- undPsychotherapeuten etc. pp. zu sehen.Quergedacht

    Evidenz-basierteHeiner Raspe

    Institut fur Sozialmedizin, Universitatskliniku

    Prof. Dr.med. Klaus Gahl, Braunschweig zum

    Captatio benevolentiae

    Der Prasident der 15. Jahrestagung derGesellschaft fur Rehabilitation bei Ver-dauungs- und Stoffwechselerkrankun-gen e. V. 2007, Dr. Pollmann (Bad Neu-enahr) gab vier von ihm ausgewahltenReferenten in diesem Jahr die Moglich-keit, unter der Generaluberschrift

    Quergedachtes

    zu einem Thema ih-rer Wahl zu sprechen. Ich entschiedSchleswig-Holstein, Campus Lubeck

    0. Geburtstag gewidmet

    nars fur Theorie, Geschichte und Wert-lehre der Medizin.Dort jedoch, wo theologische Fragenberuhrt werden, kann ich nur auf Mildeund Wohlwollen der Leser hoffen: ichbin kein Philosoph, kein Theologe,kein Laienprediger, sondern nur einzuruckgekehrtes Mitglied der evange-lisch-lutherischen Kirche. Und so liegtes mir nahe, zuerst auf die EbM undMedizin und R ligion1

    Ziel ist es, den sog. naturlichen Verlaufvon Krankheiten so effektiv, rasch undeffizient wie moglich in positiver Rich-tung zu beeinflussen.Ein wesentlicher Unterschied besteht inder Auswahl der von ihr bevorzugtenUntersuchungs- und Behandlungsme-thoden und in der Begrundung dieserAuswahl. Hier setzt die EbM auf kritischdiskutierte Ergebnisse der klinischen

  • Forschung und ihrer Methodenlehre,der klinischen Epidemiologie. Soll und

    Der Hausarzt fragt zuruck

    Wieso? Woher weit Du das, kannst

    rungen aus individuellen Heilversuchen

    schlossen wie pathophysiologischeUberlegungen und Modelle. Ihnen wird

    ARTICLE IN PRESS

    rtbantwortung bei der GemeinsamenSelbstverwaltung und ihrem Bundes-ausschuss, dem G-BA (cf. y 91 SGB V).Selbstverstandlich muss dieser G-BA furseine Richtlinien wissen, ob eine Me-thode wirksam ist, welches Nutzen-und Schadenspotential sie mit sichbringt und welchen Aufwand sie erfor-dert.Wenn die EbM keine anderen Heilmit-tel kennt als die Medizin sonst auch,unter ihnen aber im Lichte der Er-gebnisse klinischer Studien kritischnach Nutzen, Notwendigkeit und Wirt-schaftlichkeit (cf. y 135 Abs. 1 SGB V)auswahlt, dann wird ihr Amentariumweniger umfangreich sein mussen.Mit anderen Worten: nicht alles, was inder Medizin vorgehalten, angebotenund angewandt wird, lasst sich gleichgut verteidigen.Was es mit dieser Verteidigung auf sichhat, deutet der folgende Dialog an:

    Ein Hausarzt fragt

    Wie soll ich meine Patienten mit einerfruhen rheumatoiden Arthritis behan-deln? Ibuprofen hilft nicht ausreichend,Cortison nur in hoheren Dosen

    .

    Ein Rheumatologe antwortet

    Ich wurde jetzt rasch mit niedrig do-siertem Methotrexat beginnen, einmalwochentlich 25mg iv.. Kein anderesBasistherapeutikum hilft so rasch,nachhaltig, effektiv, nebenwirkungs-arm und effizient wie dieses.

    482Risiken bevorstehender Interventionenex ante abzuschatzen und abzuwagen.Vergleichbares gilt fur Personen undEinrichtungen, die den Umfang desLeistungskatalogs der Medizin (denEBM) zu verantworten haben; bei unsliegt ein wesentlicher Teil dieser Ver-will Medizin Handlungswissenschaftsein, dann unterliegt sie einer Verpflich-tung zu handlungsorientierter For-schung. Dagegen gibt es keine Ver-pflichtung, wohl aber die Freiheit zurGrundlagenforschung.Klinische Forschung erzeugt Hand-lungswissen. Dieses Wissen hilft Arztenund Patienten auch, die Chancen undoder unkontrollierten Fallserien ausdem Beweisverfahren so wenig ausge-

    Z.arztl. FoDu das belegen? Oder auf Englisch:

    Whats your evidence?

    Darauf wieder der Rheumatologe

    Ich habe damit personlich gute Erfah-rungen gemacht; in der Klinik nebenanmachen sie es auch so. Es steht ubri-gens auch in der interdisziplinaren Leit-linie unserer Fachgesellschaft (2. Aufl.2007); die soll ja evidenzbasiert sein. Inihr sind viele Studien und Ubersichtsar-beiten zitiert. Auerdem hort man dasauf jedem Kongress und jeder Fortbil-dungsveranstaltung

    .Und damit ist schon klar geworden:

    Evidenz

    im Sinne vonevidence

    heit nichts anderes als Beweisweismit-tel, Beleg fur Behauptungen nach demOxford Dictionary of Current English

    something to furnish proof

    ,infor-

    mation tending to prove a fact or pro-position

    . Der Begriff wird im engli-schen Sprachraum vor allem in derKriminalistik und Rechtsprechung ge-braucht. Die Enzyklopaedia Britannica(2003, elektronische Version) definiert

    evidence

    entsprechend alsany of

    the material items or assertions of factthat may be submitted to a competenttribunal as a means of ascertaining thetruth of any alleged matter of fact un-der investigation before it

    .Es ist auch klar, dass nicht alle Antwor-ten des Rheumatologen die gleicheWertigkeit, d.h. Beweiskraft haben.Hieraus leitet sich in der EbM einesog. Evidenzhierarchie ab. Fur die Be-weisfuhrung zugunsten therapeuti-scher Aussagen stehen kontrollierterandomisierte klinische Studien und ih-re Zusammenschau im Sinne systema-tischer Ubersichten an erster Stelle.Immer wieder ist gefragt worden, obdie EbM nicht die arztliche Erfahrungentwerte. Die Antwort ist eindeutig

    nein

    . EbM legt nur besonderes Ge-wicht auf einen besonderen Typusarztlicher Erfahrung, den der wissen-schaftlich kontrollierten Erfahrung. Da-mit sind kasuistische Eindrucke, Erfah-nur ein geringerer Beweiswert zuer-kannt als etwa kontrollierten Studien.Gern wird der EbM auch ein naturwis-senschaftliches Paradigma unterstellt.Auch dies fuhrt in die Irre. Mit PaulMartini [5] kann man entgegnen:

    Wir

    (erkennen) keine naturwissenschaftli-che, sondern nur eine wissenschaft-liche Medizin an

    . Auf Paul Martiniwerde ich zuruckkommen mussen.Er veroffentlichte bereits 1932 eine

    Methodenlehre der therapeutischenUntersuchung

    [6]; er kann als der ers-te deutsche klinische Epidemiologegelten.

    EbM eine Religion?

    In diesem Abschnitt ist zu erwagen, obEbM als Religion angesprochen werdenkann oder ob sie vorsichtiger gefragt Merkmale einer Religion aufweise.Wie kommt es zu dieser Frage? Ichgreife einen an die EbM noch im Jahr2002 gerichteten Vorwurf auf. Aufdem 105. Deutschen Arztetag referier-te F.W. Kolkmann, damals Prasident derLandesarztekammer Baden-Wurttem-berg zum Thema

    Individualismus und

    Standardisierung Was macht den gu-ten Arzt aus

    . In diesem Referat be-schaftigte er sich auch mit der EbM undihren Proponenten. Es stelle sich diedringende Frage, of sie

    Heilsbringer

    seien oderfalsche Propheten, die, wie

    es im Alten Testament heit, nichtigeVisionen gehabt und falsche Orakelverkundet haben, die das Volk in dieIrre fuhren, Heil verkunden, wo es keinHeil gibt und die sich auf einemschlupfrigen Pfad befinden

    [7]. Ichselbst galt dem Referenten als

    Vorbe-

    ter

    einerneue(n) Heilslehre

    .Eleganter formulierte 1995 der GeriaterGrimley Evans [8] am Anfang einesAufsatzes mit dem Titel

    Evidence-

    based and evidence-biased medicine

    :

    EbM comprises an attitude of mindand a collection of practices. As an at-titude of mind we can recognize it as areformed and new-cast manifestationof that religion of English Empiricism inwhich modern Western Medicine hasbeen born and nurtured. In the serviceof EbM we are enjoined to begin with

    ild. Qual.Gesundh.wes. 101 (2007) 481486www.elsevier.de/zaefq

  • the introit of the question, and to pro-ceed to the anthem of the overview,

    cket

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