Extremite travmasında endovasküler tedavi (EVT)

Feyyaz BaltacıoğluMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyoloji ABD

Extremite vasküler travma

• Künt travma; %55, delici travma; %45• Künt travma; iliak a, internal karotid a, brakial

a, torasik aorta• Delici travma; brakial a, yüzeyel femoral a • Periferik vasküler yaralanmalarda EVT

kullanımı gittikçe artmaktadır• National trauma data bank; 1994 (%2.1), 2003

(%8.1)

Etiyoloji • Delici travma– Ateşli silah– Bıçak– Çivi tabancası– İatrojenik

• Künt travma– Motorlu araç kazası– Düşme– Darp– Ezilme – Kapalı kırık ve çıkıklar

• Patlayıcı yaralanmaları– Hem delici hem de künt

travma– Bomba– Mayın

Vasküler yaralanma-Klinik bulgular• Ciddi “hard” bulgular– Nabız zayıflaması yada yokluğu– Aktif kanama– Büyük, genişleyen ve pulsatil hematom– Üfürüm– Distal iskemi

• Hafif “soft” bulgular– Küçük stabil hematom– Sinir hasarı– Açıklanamayan hipotansiyon– Damar trasesinde proksimal kemik hasarı

Compton C, Rhee R. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005;17 : 297

Vasküler yaralanma-Klinik bulgular

• Ciddi bulgular (+); – Ek tetkik (anjiografi)– Cerrahi explorasyon

• Hafif bulgular (+);– Yakın gözlem ve mönitörizasyon– ABI < 0.9, ileri değerlendirme

Stabil hasta anjiografiAnstabil hasta cerrahi explorasyon

Vasküler yaralanma-turnike

• Yaralanmanın proksimaline bası uygulanarak kanama kontrolü

• Ancak basının yeterli olmadığı durumlarda turnike uygulaması

• Uzun süreli turnike uygulaması amputasyonun en önemli sebebi

Patoloji tipleri

• Tromboz• İntimal yaralanma• Diseksiyon• Laserasyon• Psödoanevrizma• Arterio-venöz fistül

Endovasküler Tx seçenekleri

• Tromboliz– Mekanik– Farmakolojik

• Balon anjioplasti• Stent-greft• Embolizasyon– Koil– Sıvı embolizan ajan (Histoacryl, Onyx)– Thrombin

Extremite vasküler travma

• Psödoanevrizma ve arteriovenöz fistüllerde bulgular geç dönemde de görülebilir

• Kurşun yaralanması sonrası gelişen psödoanevrizmalar ile ilgili bir derlemede, bulguların ortalama ortaya çıkma süresi 75 gün olarak bildirilmiş (Ozisik K. J Trauma. 2003;55:485).

• Arteriovenöz fistüller ile ilgili bir başka çalışmada, bulguların ortaya çıkmasında iki yıla varan gecikme bildirilmiş (Megalopoulos A. Vasc Endovasc Surg. 2007;40:499).

EVT için uygun hasta

• Düşük hızlı yaralanmalar (ateşli silah -tabanca- yada bıçak)

• Cerrahi tedavinin iskemi süresini ve kanamayı artıracağı anatomik lokalizasyonlar

• Cerrahi sırasında iatrojenik nörovasküler hasar riskinin yüksek olduğu anatomik lokalizasyonlar

EVT için uygun olmayan hasta

• Yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları• Debridman gerektiren kontamine

yaralanmalar• Kompartman sendromu gelişmesi• Embolektomi ihtiyacı• Bununla birlikte masif kanamalarda proksimal

balon oklüzyonu ile kanama kontrol altına alınabilir ve cerrahi için zaman kazandırılabilir

EVT-kontraendikasyonlar

• Lezyon düzeyinin kılavuz tel ile geçilememesi• Kontrol edilemeyen kanama ve hemodinamik

instabilite; hibrid operasyon odaları• Önemli arteriyel dalların stent-greft ile

kapatılması (vertebral a, int iliak a, derin femoral a, infrapopliteal aa)

• Hareketli yerlere (popliteal a, ana femoral a, aksiller a) stent-greft yerleştirilmesi

Heparin kullanımı

• Multi sistem travma – İntratorasik– İntraabdominal– İntrakranial yaralanma

Alt extremite ve iliak a yaralanmaları

• Yüksek mortalite ve morbidite; – iliak a: %40 mortalite– Popliteal a: %10-27 mortalite– Tibial a: %38 amputasyon

• Popliteal a ve iliak a; EVT için cerrahiye göre daha uygun

• SFA; cerrahi olarak kolay ulaşılabilir• Eşlik eden ortopedik travma varsa, SFA

lezyonlarında da EVT tercih edilmeli

Alt extremite ve iliak a yaralanmaları

• İliak a yaralanmaları– Retroperitoneal hematom– Kanama riski– Ureter ve iliak v yaralanması

• Popliteal a yaralanmaları– Geniş insizyon– Ven yaralanması– Peroneal sinir yaralanması– Kas ve tendon zedelenmesi

Kurşun yaralanması,Yüzeyel femoral a,Psödoanevrizma,Atrium 7x38 mm stent-greft

Kurşun yaralanması,Derin femoral a,Psödoanevrizma,Atrium 5x38 mm stent-greft

Bıçak yaralanması, Anterior tibial a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül,Jostent 3x26 mm koroner stent-greft

Sağ L5-S1 disk cerrahisi,Ana-ext-int iliak a ???, Laserasyon, Atrium 8x59 mm stent-greft

Atrium 9x59 mm stent greft10 mm balon ile post dilatasyon

Bıçak yaralanması, Anterior tibial a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül,Histoacryl embolizasyonu

Bıçak yaralanması,Popliteal a,Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül,Atrium 5x22 mm, 6x17 mm stent-greft

Bıçak yaralanması,Derin femoral a,Psödoanevrizma,Koil embolizasyonu

Anjiografi sonrası,Psödoanevrizma, Yüzeyel femoral a,Atrium 7x22 mm stent-greft

Anjiografi sonrası,Arteriovenöz fistül, Derin femoral a,Atrium 5x22 mm stent-greft

Anjiografi sonrası,Yüzeyel femoral a,Psödoanevrizma,600 IU Thrombin enjeksiyonu

Bıçak yaralanması,Yüzeyel femoral a,Psödoanevrizma,500 IU Thrombin enjeksiyonu

Trafik kazası sonrası femur kırığı,Yüzeyel femoral a,Diseksiyon&tromboz,6x18 mm balon expandable bare stent

Aksillo-subklavian a yaralanmaları

• Torasik çıkımdaki vasküler yaralanmalar; %5-10• Eşlik eden brakial plexus yaralanmaları; %20-43• Mortalite; %40-50• Santral venöz kateter Kx; %1• Cerrahi tedavisi zordur; – nörovasküler yaralanma– kan kaybı– uzun operasyon zamanı– proksimal kontrol için sternotomi

İatrojenik travma,Subklavian v kateterizasyonu,Sağ subklavian a,Psödoanevrizma,Jostent 6x30 mm stent-greft

Teşekkürler…