Острый суставной синдром:

дифференциальная диагностика

в многопрофильном стационаре

Санкт-Петербург

12 мая 2017 г.

Повзун А.С.

НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

- Боль сопровождает около 70% всех известных заболеваний.

- Каждый 5-й трудоспособный человек страдает от боли.

- По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из

ведущих причин (11,3-40%) обращений к врачу и

самостоятельного приема медикаментов.

- Расходы на лечение заболеваний соединительной ткани в

США возросли на 18% за последние 5 лет и составили

254 млрд $.

Walsh N.E. et al., 2008

Эпидемиология болевых синдромов

До 10 дней в год:

• 73% - головные боли;

• 56% - боли в спине;

• 56% - мышечные боли;

• 51% - суставные боли;

• 47% - боли в животе;

• 23% - зубная боль.

От 10 до 100 дней в год:

• 10% - боли в суставах;

• 9% - боли в спине;

• 5% - мышечные боли;

• 5% - головные боли;

• 3% - боли в животе;

• 1% - зубная боль.

Epidemiology of Pain. IASP Press. Seattle, 1999 Павленко С.С., 1999

Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001

Боль - один из признаков воспаления

Внешние признаки

воспаления определил уже

древнеримский писатель

Авл Корнелий Цельс:

• rubor (краснота)

• tumor (опухоль, в

данном случае

припухлость)

• calor (жар)

• dolor (боль)

Дополнил Клавдий Гален

(130—200 гг. н. э.), добавив

• functio laesa

(нарушение

функции)

Билибин Д. П., Бабиченко И.И., Ходорович Н.А. Патофизиологические и патоморфологические аспекты острого и хронического воспаления. Учебно-методическое пособие. М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2003: стр. 2-9.

Энциклопедия матери и ребенка; под ред. Лукьяновой Е.М. Киев: издательство «украинская энциклопедия» имени М.П. Бажана, 1993: стр. 126-127. Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм,2004: стр.14

Причины хронической боли

%

7

6

4

4

4

3

34

15

12

8

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Артриты / остеоартриты

Боли в спине

Травмы конечностей

Ревматоидный полиартрит

Первичные головные боли

Травмы позвоночника

Невропатические боли

Повреждение хряща

Хлыстовые травмы шеи

Хирургические вмешательства

Breivik et al. 2006

• Синовит

• Остеохондральный неоангиогенез

• Воспаление околосуставных мягких тканей

Травма мягких тканей остеофитами

Повышение внутрисуставного давления

Патология связочного аппарата

Трофические нарушения

Сдавление и микропереломы

субхондральной кости

Мышечный спазм

Боль при ревматических заболеваниях –

весь спектр типов ноцицептивной боли Боль воспалительного характера

Механическая боль

Патофизиология формирования болевого синдрома

Тканевое повреждение

БОЛЬ

Мышечный спазм

Клинические примеры патофизиологической типологии болей

Невропатическая

боль

Ноцицептивная

боль

Смешанная

боль

• Диабетическая

полиневропатия

• Постгерпетическая

невралгия

• Постинсультная

боль

• Тригеминальная

невралгия

• Воспаление

• Мышечный спазм

• Артралгии

• Ожоги

• Радикулопатия

• Люмбоишиалгия

• Тунельные синдромы

• Онкологические боли

• КРБС

Психогенная боль

Термин «Острый суставной синдром» (ОСС)

в настоящее время используется для обозначения гетерогенной группы нозологических форм, общим для которой является вовлечение в

патологический процесс суставного аппарата.

Фото – НИИ СП

Использование термина ОСС

актуально на догоспитальном

этапе для сохранения

профильности госпитализации

Обоснование

- Оказание неотложной помощи в условиях

многопрофильного стационара скорой помощи

(ревматологические стационары оказывают

помощь в плановом порядке)

- Высокая распространенность ОСС

- Возможность проведения дифференциальной

диагностики с последующим распределением

пациентов по профильным направлениям

Диагностические возможности

НИИ скорой помощи

имени И.И. Джанелидзе - Круглосуточный режим работы отделения скорой медицинской

помощи

- Круглосуточное выполнение цифровых Rg-исследований

- Круглосуточное выполнение УЗИ

- Круглосуточная возможность выполнения КТ исследования

- Экспресс-лаборатория (клинические и биохимические

исследования)

- Круглосуточная консультативная помощь (невропатолог,

травматолог, ангиохирург, септолог; консультации дежурных

специалистов по городу)

- Иммунологическая лаборатория

Острый суставной синдром

Впервые

выявленное

заболевание

Обострение

верифицированного

заболевания

Дифференциальная диагностика

Больной с ОСС

Гнойный артрит

Внутрисуставной перелом

Посттравматический

артроз

Ушибы суставов,

растяжения сухожилий

Травматология

Верифицированное

инфекционное

заболевание (гепатиты,

мононуклеоз,

токсоплазмоз, ВИЧ,

сифилис и т.д.)

Инфекционные

болезни

Остеохондроз

Грыжи позвоночника

Радикулопатии

Полинейропатии

Неврология

Онкологический

процесс любой

локализации

Онкология

Ревматология

да да да да нет нет нет нет

Отделение

экстренной медицинской

помощи

Купирование

болевого синдрома

Проведение

дифференциальной диагностики

Распределение пациентов по направлениям

Ревматология Неврология Травматология Онкология Инфекционные

болезни

Пациентка И., 73 года

Пациентка И. поступила с жалобами на боль, ограничение объема движения в правом КС, с входящим диагнозом «ПОА».

При обследовании (по данным МРТ – картина разрыва заднего рога внутреннего мениска на фоне дегенеративных изменений) был установлен диагноз: «Повреждение внутреннего мениска, болевой синдром. ДОА правого коленного сустава». Больная госпитализирована в отделении травматологии №2.

Проведена операция: Артроскопическая артропластика. Субтотальная резекция тела и заднего рога обоих менисков в пределах зоны повреждения, резекция остеофитов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и межмыщелковой вырезки бедренной кости, дебридмент участков поврежденного хряща бедренной, большеберцовой костей и надколенника. Удаление свободных внутрисуставных тел.

Больная выписана с рекомендацией ношения ортезной повязки в течении 1 месяца, приема НПВП (при болях) и Хондрогарда (курсами).

Пациент В., 72 года Пациент В., 72 лет поступил в НИИ СП с входящим диагнозом:

«Острый суставной синдром».

При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры тела, выраженную болезненность и припухлость в области правого коленного и левого лучезапястного сустава. Из анамнеза – болен в течение 2 дней, когда отметил повышение температуры до 39,2, самостоятельно принимал жаропонижающие. На следующий день возникла выраженная болезненность и припухлость в суставах, госпитализирован в НИИ СП.

При обследовании выявлен артрит левого лучезапястного, правого коленного суставов. Назначено обследование.

ОАК: Лейкоциты – 16,9х109/л, эритроциты – 3,74х1012/л, гемоглобин – 128 г/л, тромбоциты – 614х109/л, п/я – 1%, с/я – 70%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%, СОЭ – 50 мм/ч.

Биохимический анализ: общий белок – 69, глюкоза - 11,53, КФК – 341, СРБ – более 187, АСТ – 81 мкмоль/л, АЛТ – 67,7 мкмоль/л.

Коагулограмма: фибриноген - 6,25 г/л, протромбиновый индекс – 74%.

УЗИ брюшной полости: выявлены диффузные изменения печени, умеренная гепатомегалия. Очаговые образования печения диаметром 1,6 см, 2,5 см без четких контуров (кисты, mts?).

КТ: выявлена картина очаговых кистовидных образований в печени в большей степени соответствующая ее mts-поражению. Диффузные изменения паренхимы печени.

Биопсия язвы желудка: выявлена дисплазия I-II степени.

ФКС: на 30 см от ануса определяется блюдцеобразная опухоль с участками некрозов, подслизистыми кровоизлияниями размером 3,5-4 см. Биопсия №4. Заключение: Опухоль нижней трети сигмовидной кишки. Множественные полипы толстой кишки. Дивертикулез ободочной кишки.

Выставлен окончательный диагноз:

1. Рак сигмовидной кишки ТхNхМ1.

2. Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка, язва тела желудка в стадии рубцевания. ЦВБ. ХНМК дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза, состояние после ОНМК по ишемическому типу от 1995 г. Сахарный диабет. Впервые выявленный. ДГПЖ.

Осложнения: НК0. Паранеопластический синдром (паранеопластический артрит).

Пациентка С., 65 лет

Пациентка С., 65 лет, поступила с входящим диагнозом «ЖКБ. Калькулезный холецистит» экстренно по направлению поликлиники №103.

При поступлении предъявляла жалобы на боли в области правого подреберья, отечность и болезненность в правом плечевом суставе. Боль в области сустава появилась и нарастала в течение нескольких суток. Выставлен предварительный диагноз «Плечелопаточный периартрит». Больная осмотрена дежурным хирургом – данных за острый холецистит не выявлено. Рекомендовано выполнение ФГДС.

УЗИ: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический пиелонефрит.

Рентген правого плечевого сустава: признаки остеоартроза и плечелопаточного периартрита правого плечевого сустава.

Больная осмотрена травматологом: «Плечелопаточный периартрит. Тендинит длинной головки бицепса. Флегмона околосуставных тканей?».

Произведена операция «Вскрытие и дренирование периартикулярной флегмоны правого плечевого сустава», удалено около 150 мл сливкообразного гноя, произведено дренирование полости 3 ПВХ трубками.

Через 1 день больная осмотрена дежурным септологом – жалобы на боли в области послеоперационной раны, повышение температуры до 38,2оС.

В связи с жалобами на боли в области правого коленного сустава больная повторно консультирована травматологом, проведена пункция сустава, получено гнойное отделяемое. Произведено дренирование правого коленного сустава в экстренном порядке.

На следующий день повторно консультирована септологом – SIRS (ЧСС – 94 в минуту, ЧД – 20 в минуту, Лейкоцитоз – 80,8х109/л, температура 38,0оС), SOFA – 2б (почечная недостаточность).

Выставлен диагноз: «Гонит правого коленного сустава. Периартикулярная флегмона правого плечевого сустава. Сепсис».

Больная переведена на отделение хирургических инфекций и взята в программу лечения тяжелого сепсиса.

После купирования сепсиса, нормализации состояния, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Обследованные пациенты (n=2363)

Ревматология (n=998)

ПОА РА Подагра РеА ПсА СКВ Прочие Всего

2008 51 13 4 1 0 12 5 86

2009 64 45 18 12 3 4 16 162

2010 106 75 36 21 3 8 22 271

2011 78 80 38 21 1 7 21 246

2012 78 54 39 20 0 20 22 233

Неврология (n=1140) Остеохондроз, радикулопатия – 1140

Травматология (n=131) Внутрисуставные переломы – 38,

разрыв связок – 45, повреждение

мениска – 48

Онкологические заболевания (n=36) Паранеопластические артриты – 36

Инфекционные заболевания (n=58) Гепатиты - 39, сепсис – 19

Распределение ревматологических

больных по нозологиям (n=998)

37%

26%

14%

8%1%

5%9%

ПОА РА Подагра РеА 7 СКВ Прочее

Соотношение групп пациентов

РА ПОА Подагра РеА СКВ ПсА Недиф.артрит Васкулит ББ Полимиозит

Впервые выявленные Обострение

Отек

Боль

Гиперемия

Гипертермия

Утренняя

скованность

>30 мин

Известное

заболевание

у родителей

Энтериты и

инфекции

мочеполовой

сферы

Псориаз

Геморраги-

ческий

синдром

Жалобы

Лихорадка

Похудание

Анамнез

Синовит

Болезненность

при пальпации и

сгибании

Геморраги-

ческий

синдром

С-м Рейно

Контрактура

Лимфадено-

патия

Серозит

Общий анализ

крови

Объективно

Биохимический анализ

(протеинограмма, СРБ,

сиаловые кислоты,

протеинограмма,

фибриноген)

Rg сустава Rg сустава

нет

нет нет

нет

да да да

Лабораторная диагностика

Системные заболевания

соединительной ткани

Сужение Rg

щели,

остеофиты

ОА

Узуры,

эрозии

Сужение

Rg щели

Кистовидные

просветления

Изменения

позвоночника С-м «пробойника»

Специфическая иммунологическая диагностика

Деформации, девиации,

анкилозы

РА РеА СКВ Смешанные болезни

соединительной .ткани Геморрагичес-

кие васкулиты

Спондило

артриты

Подагра Псориаз

Купирование болевого синдрома

при ОСС

- НПВП

- Глюкокортикоиды

- Блокады

Побочные эффекты НПВС, коксибов

Желудочно-кишечные

• диспепсия

• язвы

• кровотечение/

перфорация

Кардио-ренальные

• артериальная гипертензия

• инфаркт миокарда

• инсульт

• периферические отеки

Печеночные

• повреждение

печеночных клеток

Почечные

• снижение

клубочковой

фильтрации

• интерстициальный

нефрит

Тромбоцитарные

• кардиоваскулярные катастрофы

• повышение риска кровотечений

Lapeyre-Mestre M; Grolleau S; Montastruc JL; Adverse drug reactions associated with the use

of NSAIDs: a case/noncase analysis of spontaneous reports from the French

pharmacovigilance database 2002-2006. Fundam Clin Pharmacol. 2013; 27(2):223-30

Влияние ГИ на уровень глюкозы в крови

Отсутствие в составе Немулекса мальтодекстрина,

обеспечивает более высокий профиль безопасности препарата для

пациентов с избыточной массой тела, и позволяет назначать препарат

широкому кругу пациентов.

Декскетопрофен трометамол: соединение с трометамоловой солью обеспечивает ускоренную абсорбцию действующего вещества в ЖКТ

Декскетопрофен трометамол

=

Трометамоловая соль обеспечивает быстрое всасывание, предотвращает

местное повреждающее действие на слизистую ЖКТ, улучшает профиль

безопасности

Таблетки Фламадекс 25 мг

Амелотекс формы выпуска

• ЛФ и форма выпуска:

раствор для внутримышечного введения:

15 мг/ 1,5 мл. № 3

15 мг/ 1,5 мл. № 5

По рецепту

таблетки:

7,5 мг №20

15 мг №10

15 мг №20

По рецепту

Суппозитории ректальные:

7,5 мг №6

15 мг №6

По рецепту

Гель для наружного применения:

1% гель туба 50 г.

БЕЗ рецепта

Глюкокортикостероиды

Внутрисуставное введение (дипроспан, кеналог) –

синовит при ОА, РА; отсутствие ответа на НПВП

Пероральный прием – системные заболевания

соединительной ткани

Парентеральное применение – интенсивная терапия,

необходимость усиления терапевтического эффекта

Пульс-терапия – 500-1000 мг солу-медрола №3

Gossec L. and Douglas M., 2006

Терапия

при верификации заболевания

• Блокады

• Гиалуроновая кислота

• Коррекция базисной терапии

• SYSADOA

• Диагностическая и лечебная артроскопия

• Эфферентная терапия

• ЛФК, ФТЛ

РУМАЛОН ОРИГИНАЛЬНЫЙ ИНЪЕКЦИОННЫЙ ХОНДРОПРОТЕКТОР

В 1 мл содержится 2,5 мг активного концентрата

гликозаминогликан-пептидного комплекса,

состоящего из:

• 64,5 % хондроитин-4-сульфата

• 16,5 % хондроитин-6-сульфата

• 9,5% хондроитина

• 4,0% кератан-сульфата

• 3,4% дерматан-сульфата

• 2,1% гиалуроната1

K. Pavelka et al. Osteoarthritis and Cartilage, 2000, 8, 335–342

Показания: Первичный и вторичный остеоартрит Способ применения и дозы: глубоко внутримышечно: в первый день — 0,3 мл, во второй день — 0,5 мл, далее по 1 мл 3 раза в неделю

Возможности ступенчатой терапии при

остеоартрите и остеохондрозе

«ХОНДРОГАРД» «СТРУКТУМ»

1-е три инъекции:

Хондрогард 1,0 (100 мг) в/м через день

при хорошей переносимости с 4-ой

инъекции:

Хондрогард 2,0 (200 мг) в/м через

день.

Курс 25-30 инъекций.

По окончании курса инъекционной

терапии внутрь, запивая водой по 1-

ой капсуле 500 мг 2 раза в день на

протяжении 3-4 месяцев.

• Быстрый симптоматический эффект за счет высокой биодоступности инъекционной формы.

• Структурный эффект вследствие достаточно длительного применения хондроитина сульфата.

Препараты гиалуроновой кислоты

Эндопротезирование

Показания:

- Рефрактерный болевой синдром

- Функциональная недостаточность сустава

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!