Εισαγωγή – Ορισµοί –Λήψη ιστορικού

Δρ.ΕυαγγελίαΣταλίκα

1οΜάθημα

Γενικά u «Εσωτερική Ιατρική» πρωτοεμφανίστηκε το 1882 στα πρακτικά

ενός ιατρικού συνεδρίου που διοργανώθηκε στο Wiesbaden τηςΓερμανίας.

u Ειδικότητα της Ιατρικής που ασχολείτο με την προσέγγιση τωννοσημάτων συνδυάζοντας την κλινική εικόνα με ταεργαστηριακά ευρήματα, δηλαδή στηριζόμενη σε βάσειςπαθοφυσιολογίας των λειτουργιών των εσωτερικών οργάνωντου ανθρώπινου σώματος.

u Σύμφωνα με τον ορισμό που αναπτύχθηκε από τον Friedrich T.von Frerichs, «η εσωτερική ιατρική είναι ενσωμάτωση τηςκλινικής άσκησης, της παθολογοανατομικής και τουεργαστηρίου»

Γενικά

u Η ΕσωτερικηN ΠαθολογιNα δεν ασχολειNται εξαρχηN ς με καN ποιοεξειδικευμεNνο νοN σημα ηN συN στημα οργαN νων του οργανισμουN , αλλαNμε κλινικοN -εργαστηριακαN συN νδρομα που μπορουN ν ναπεριλαμβαN νουν σημειNα και συμπτωN ματα αποN παραπαN νω του ενοN ςοργαN νου (οNπως για παραN δειγμα οι λοιμωN ξεις) ηN να αφορουN ν σεκλινικεNς οντοN τητες που αναπτυN σσονται σε εNδαφοςδυσλειτουργιNας διαφορετικωN ν συστημαN των (οNπως γιαπαραN δειγμα το δυσπνοικοN συN νδρομο σε εNδαφος καρδιακηN ς ηNαναπνευστικηN ς νοN σου).

Αντικείµενο

u Πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία των ενήλικων ασθενών μεγενικά ιατρικά προβλήματα, πολλαπλές παθήσεις ή άτυπηκλινική εικόνα, λαμβάνοντας υπόψη εξίσου την κοινωνική,ψυχολογική και ηθική διάσταση των κλινικών προβλημάτων τωνασθενών.

u Θεραπευτική προσέγγιση μιας ευρύτατης γκάμας διαταραχώντου αναπνευστικού, του αιμοποιητικού, του πεπτικού, τουενδοκρινικού, του κυκλοφορικού, του νευρικού, τουμυοσκελετικού και του ουρογεννητικού συστήματος, καθώςεπίσης τις μεταβολικές και βιοχημικές διαταραχές και τα λοιμώδηνοσήματα.

u Διαχείριση σύνθετων και πολυσυστημικών νοσημάτων.

Ιατρικό Ιστορικό (i)

u Ηλήψηενόςάρτιουιστορικού:80%-90%τηςτελικήςδιάγνωσης

u Τοιατρικόιστορικόκαταγράφεταιαφούολοκληρωθείηφυσικήεξέτασητουασθενούς.

u Αξιολόγησηκαιιεράρχησητωνπληροφορίωναπότονγιατρό.

u Απαρτίζεταιαπό:1.τηναιτίαεισόδουστονοσοκοκομείο ήπροσέλευσηςστονιατρό,2.τηνπαρούσανόσο,3.τοατομικόιστορικό,4.τοοικογενειακόιστορικό,5.τηνανασκόπησηανάσυστήματα

Ιατρικό ιστορικό (ii)

u Ημερομηνίαλήψηςτουιστορικούu Στοιχείαταυτότητας:1) Ηλικία2) Φύλο3) Φυλή4) Τόποςγέννησης5) Οικογενειακήκατάσταση6) Επάγγελμα7) Θρήσκευμα

Καταγραφήτωνπληροφοριώναυτώναπότονσυνοδόσεπερίπτωσηαδυναμίαςτουασθενούς

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

u 1.Αιτίαεισόδου-οN τανοασθενηN ςνοσηλευN εταισενοσοκομειNο- ΚυN ριοενοNχλημα-οN τανοασθενηN ςεπισκεNπτεταιτοιατρειNο.

u 2.Παρούσανόσος:πληN ρηςχρονολογικοN ςαπολογισμοN ςαλλαN καιλεπτομερηN ςπεριγραφηN τουιατρικουN προβληN ματοςαποN τηναρχηN εNωςκαιτηνημεNραεπιNσκεψης,γιατηνοποιNαοασθενηN ςζηταN βοηN θεια.

u Ατομικό αναμνηστικό

Παιδικές ασθένειες – σημαντικές ασθένειες ενηλίκων

Προηγούμενες νοσηλείες και χειρουργία –αίτια

Τραυματισμοί

Αλλεργίες

Εμβολιασμοί

Λοιμώδη νοσήματα : Ταξίδια στο εξωτερικό

Φάρμακα, συνήθειες διατροφής , ύπνου, άσκησης, χρήση καφέ,αλκοόλ, ναρκωτικά

Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, προηγούμενες κυήσεις,φυσιολογικούς τοκετούς, αποβολές, βάρος νεογνού.

Εμμηνόπαυση : πότε έγινε αυτό?

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

u Κληρονομικό αναμνηστικό

Γενεαλογικό δέντρο (γονείς – αδέλφια – παιδιά)

Θάνατος μέλους οικογένειας : ηλικία και αιτία θανάτου

Νοσήματα : σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος, αγγειακάεγκεφαλικά, αρτηριακή υπέρταση, νεφρική νόσος, νεοπλασίες,αναιμία, αυτοάνοσα νοσήματα, ψυχικά νοσήματα.

Εάν το υπο διερεύνηση νόσημα είναι κληρονομικό τότε ρωτάταιγια την ύπαρξη αυτού του νοσήματος και σε άλλα μέλη τηςοικογένειας (μακρινοί συγγενείς)

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

u Ανασκόπηση κατά συστήματα

Γενικά: συνηθισμεNνο και τωρινοN βαN ρος, αλλαγεNς βαN ρους, αδυναμιNα,κουN ραση, πυρετοN ς.

Δέρμα: εξανθηN ματα, οN γκοι, κνησμοN ς, ξηροN τητα, αλλαγηN χρωN ματος,αλλαγεNς στα μαλλιαg ηN στα νυN χια.

Κεφάλι: πονοκεNφαλος, τραυματισμοιN.

Μάτια: οN ραση, γυαλιαg ηN φακοιN επαφηN ς, τελευταιNα οφθαλμολογικηNεξεNταση, ποN νος, ερυθροN τητα, πολλαg ηN λιNγα δαN κρυα, διπλωπιNα,γλαυN κωμα, καταρραN κτης.

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

u Ανασκόπηση κατά συστήματα

Αυτια: ακοηN , βοN μβος, ιNλιγγος, ποN νοι, μοN λυνση, εκκριNσεις.

Μύτη και ιγμόρεια: συχναN κρυολογηN ματα, ρινικηN αποNφραξη,αλλεργικηN ρινιNτιδα, ρινορραγιNες, προβληN ματα ιγμοριNτιδας.

Στόμα και λάρυγγας: καταN σταση των δοντιωN ν και των ουN λων,αιμορραγιNες των ουN λων, τελευταιNα οδοντιατρικηN εξεNταση,ερεθισμεNνη γλωN σσα, συχνεNς λαρυγγιNτιδες, βραχναN δα, αN φθες.

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

u Ανασκόπηση κατά συστήματα

Τράχηλος: οN γκοι στοN ν τραN χηλο, διογκωμεNνοι αδεNνες, βρογχοκηN λη,ποN νος.

Μαστοι: οN γκοι, ποN νος, εκκριNσεις των θηλωN ν, αυτοεξεNταση.

Αναπνευστικο : βηN χας, αποN χρεμψη (χρωN μα, ποσοN τητα), αιμοNπτυση,αναπνευστικηN δυσχεNρεια, τελευταιNα ακτινογραφιNα θωN ρακα.

Κυκλοφορικό: προβληN ματα καρδιαN ς, αρτηριακηN υπεNρταση,ρευματικοN ς πυρετοN ς, ιστορικοN φυσημαN των, δυN σπνοια, ορθοNπνοια,παροξυσμικηN νυχτερινηN δυN σπνοια, οιδηN ματα, θωρακικοιN ποN νοι,αιNσθημα παλμωN ν, τελευταιNο ηλεκτροκαρδιογραNφημα ηN αN λλεςκαρδιολογικεNς εξεταN σεις.

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

u Ανασκόπηση κατά συστήματα

Γαστρεντερικο: δυσκολιNα στην καταN ποση, οπισθοστερνικοN ς καυN σος,οN ρεξη, ναυτιNα, εNμετοι, αιματεNμεση, δυσπεψιNα, αριθμοN ς κενωN σεων,αλλαγηg στις συνηN θειες των κενωN σεων, αιμορραγιNα αποg τον πρωκτοg ηNμεNλαινες κενωN σεις, δυσκοιλιοN τητα, διαN ρροια, κοιλιακοN ς ποN νος,δυσανεξιNα τροφωN ν, υπερβολικοN ς λοN ξυγγας ηN αεNρια, αιμορροιδες,ιNκτερος, προβληN ματα αποg το ηN παρ ηN τη χοληδοN χο κυN στη, ηπατιNτιδα.

Ουροποιητικο: συχνοN τητα ουρηN σεων, πολυουριNα, νυχτουριNα,δυσουριNα, αιματουριNα, στραγγουριNα, ακραN τεια, ακτιNνα ουρηN σεως(αN νδρες), ουρολοιμωN ξεις, κωλικοιN (λιNθοι).

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

u Ανασκόπηση κατά συστήματα

Γεννητικό-αναπαραγωγικό:

Άνδρας: εκκριNσεις ηN ερεθισμοιg στο πεNος, κηN λες, ποN νοι ηN μαN ζες στουςοN ρχεις, σεξουαλικεNς δυσκολιNες.

Γυναίκα: ηλικιNα εμμηναρχηN ς, τακτικοN τητα, συχνοN τητα και διαN ρκειαπεριοN δων, ποσοN τητα αιNματος, αιNμα μεταξυN περιοN δων ηN μεταg τησυνουσιNα, τελευταιNα περιNοδος, δυσμηνοN ρροια, ηλικιNα αρχηN ςκλιμακτηριNου, μετακλιμακτηριακηN αιμορραγιNα, εκκριNσεις, κνησμοN ς,αφροδιNσια νοσηN ματα και θεραπειNα τους, τελευταιNα εξεNταση καταNΠαπανικολαN ου. ΑριθμοN ς κυηN σεων, αριθμοN ς γεννηN σεων, αριθμοN ςεκτρωN σεων ηN αυτοN ματων αποβολωN ν, επιπλοκεNς εγκυμοσυN νης,μεNθοδοι αντισυN λληψης, σεξουαλικεNς δυσκολιNες.

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?u Ανασκόπηση κατά συστήματα

Μυοσκελετικο : μυικοιN ποN νοι ηN κραN μπες. ποN νος περιφερικωN ναρθρωN σεων ηN δυσκαμψιNα, οσφυαλγιNα, αυχεναλγιNα. ΕαN ν υπαN ρχουν ταπαραπαN νω, περιγραNψτε εντοNπιση και συμπτωN ματα (π.χ. οιNδημα, ερυ-θροN τητα, ποN νος, δυσκαμψιNα, αδυναμιNα, μειNωση κιNνησης ηNλειτουργικοN τητας).

Περιφερικό αγγειακό: κραN μπες, κιρσοιN, θρομβοφλεβιNτιδα.

Νευρικό: λιποθυμιNες, διαλειNψεις, επιληψιNα, παραN λυση, τοπικηNαδυναμιNα, μουδιαN σματα, τροN μος, μνηN μη.

Τι περιέχει το ιατρικό ιστορικό?

u Ανασκόπηση κατά συστήματα

Ψυχική κατάσταση: εκνευρισμοN ς, υπερεNνταση, κακηN διαN θεση,μελαγχολιNα.

Ενδοκρινικο : προβληN ματα του θυρεοειδηN , εNλλειψη αντοχηN ς στο κρυN οηN στη ζεNστη, υπερβολικηN εφιNδρωση, υπερβολικηN διNψα, πειNνα ηN ουN ρηση.

Αιμοποιητικό: αναιμιNα, ευN κολο μελαN νιασμα ηN αιμορραγιNα, παλιεNςμεταγγιNσεις αιNματος και τυχοN ν αντιδραN σεις.

Η διαγνωστική αξία του ιστορικού

u ΛαμβαN νονταςτοιστορικοN τουασθενουN ς

ΣυσσωN ρευσηδεδομεNνων

ΑξιολοNγησητωνδεδομεNνων(αξιοπιστιNαπληροφοριωN ν–διευκρινιNσειςσχετικαN μεταευρηN ματα)

ΔημιουργιNαδιαγνωστικωN νυποθεNσεων

Η τεχνική της συνέντευξης

Γλώσσα

u ΑποφυγηN χρηN σηςιατρικωN νοN ρων

u ΜΗΝθεωρειNτεδεδομεNνοοN τικαN ποιοιοN ροιειNναιγνωστοιN

u Ψευδο-ιατρικοιNοN ροι:εαN νοασθενηN ςχρησιμοποιειNιατρικηN ορολογιNαπρεNπειναειNναισαφεNςτιακριβωN ςεννοειNμετονσυγκεκριμεNνοοN ρο

u ΓλωσσικοN ςφραγμοN ς

Διαφορετικές ερµηνείεςΛέξη Ηδικήςσας

ερμηνείαΗερμηνείατουασθενούς

Οξύ Μεταχείαέναρξη Πολύέντονο,σοβαρό

Χρόνιο Μεγάληςδιάρκειας Σοβαρό,βαρύΣτηθάγχη Θωρακικόάλγος

εξαιτίαςισχαιμικήςκαρδιοπάθειας

Έμφραγμα,δύσπνοια,αίσθημαπαλμών

Shock Μειωμένηαιμάτωσηιστώνσυνήθωςμεχαμηλήαρτηριακήπίεση

Οποιαδήποτεοξείακατάσταση,π.χαλλεργικόshock-δερματικήαναφυλακτικήαντίδραση

Ημικρανία Ειδικήμορφήκεφαλαλγίας

Οποιαδήποτεέντονηκεφαλαλγία

Διαφορές µεταξύ υποκειµενικών & αντικειµενικών δεδοµένων

Υποκειμενικάδεδομένα ΑντικειμενικάδεδομέναΑυτάπουσαςλέειοασθενής Αυτάπουβρίσκεταιστηνκλινική

εξέτασηΤοιστορικόαπότοκύριοενόχλημαμέχριτηνανασκόπησητωνσυστημάτων

Όλαταευρήματατηςκλινικήςεξέτασης

Α.ΗκυριNαΕ.ΕειNναιμιNαηλικιωμεNνηκυριNα,ηοποιNασυνεργαN ζεταικαλαN ,Α.Π160/80mmHg, 85σφυN ξεις /λεπτοN ,24αναπνοεNς/λεπτοN ,χωριNςπυρετοN .

Β.ΗκυριNαΔ.ΔειNναιμιNαιδ.υπαN λληλος,ηοποιNααναφεNρειποN νοστοαριστεροN μισοN τουθωN ρακα«σανκαN ποιοςνακαN θεταιπαN νω»καιοοποιNοςεπεκτειNνεταιπροςτοαριστεροN χεNρι.

Οι 7 συνιστώσες ενός συµπτώµατος

u Εντόπιση

u Ποιότητα

u Ποσότηταήβαρύτητα

u Χρονισμός

u Συνθήκες

u Επιβαρυντικοίήανακουφιστικοίπαράγοντες

u Συνοδές εκδηλώσεις

Ασκήσεις – 1ου µαθήµατος

ΟμαN δεςεργασιNας:3-5ατοN μων

ΥποβοληN εργασιNαςστοe class τουμαθηN ματος

ΚαταληκτικηN ημερομηνιNα:12.04.2020

Άσκηση 1

u Γιατηνκάθεμίααπότιςεφτά(7)συνιστώσεςτουσυμπτώματος,γράψτεσχετικέςερωτήσειςδιερεύνησης.

Π.χ Εντόπιση:Πουείναι?Επεκτείνεται?

Άσκηση 2

Πηγη$ :h"ps://www.cancerresearchuk.org/

ΗασθενηN ςσαςειNναιηSophie (25 ετωN ν).Περιγράψτε τοοικογενειακοN ιατρικοN ιστορικοN της.