UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICOHospital “ LA FE “

VALENCIA

Factores pronósticos de recurrencia en las

metástasis hepáticas colorrectales

Dr. Angel Moya Herraiz

Metástasis hepáticas colorrectales(MH)

20% son subsidiarias de cirugía

La resecciLa reseccióón hepn hepáática es el tratamiento de eleccitica es el tratamiento de eleccióónn

La mortalidad operatoria <5%La supervivencia ha aumentado hasta el 45%

Quimioterapia mejorado la resecabilidad

Las indicaciones de la cirugía se han expandido en las dos últimas décadas

Zacaria S, Ann Surg. 2007;246(2):183-91

Metástasis hepáticas colorrectales(MH)

ControversiaControversiaCriteriosCriterios para predecir quien se van a

beneficiarbeneficiar con la cirugía y

aquellos factoresfactores que van a incidir en la recurrenciarecurrencia

Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201

Tradicionalmente

Factores clínico-radiológicospredecían la recurrencia tras la cirugía hepática

Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62

Tradicionalmente

CEA preoperatorioEstadio del tumor primario-N

Intervalo libre de enfermedadTamaño del tumor

Número de nódulos

enfermedad extrahepatica

Margen quirúrgicoFong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11

Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62Clasificaciones clínico-patológicas

Estadio del tumor primario-N

Ganglios linfáticossupervivencia a 5a

41% negativos ; 32% positivos (1)

69% negativos; 19% positivo (2)

Poca ayudala mayoría de pacientes con MH tienen ganglios positivos (70%)

1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

2-Mann CD. Arch Surg 2004; 139:1168-72

CEA preoperatorio (1-4)

Valores pronósticos entre 5-200ng/ml (1-6)

No se ha establecido un aceptable valor de corte Difícil comparar entre estudiosVerdadera importancia no clara

Trabajos valoran los marcadores moleculares no le dan significación(7-8)

1-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-66 5-Aldrighetti L. Chir Ital 2005; 57:555-70

8-Smith DL. Ann Surg Oncol 2004; 11:45-51

7-Domont J. J Clin Oncol 2005; 23:3086-93

6-Mala T. World J Surg 2002; 26:1348-532-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

3-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62

4-Wang JY. Dis Colon Rectum 1996; 39:847-51

Intervalo libre de enfermedad

SincrónicasMayor recurrencia (1-3)

No influye (4-5)

Metacrónicasno está claro el periodo de tiempo

1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

2-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62 4-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-663-Mutsaerts E. J Gastrointest Surg 2005; 9:178-86 5-Mann CD. Arch Surg 2004; 139:1168-72

Tamaño de la metas

Controversia entre los datos

Mayor recurrencia (1)

No influye (2-3)

3-Choti MA. Ann Surg 2002; 235:759-66

2-Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-111-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

Número de la metasMayor recurrencia (1-3)

lesiones satélites confundidas con metas

no influye en recidiva (4)

Estudios con escaso número de pac para obtener conclusiones

Cirugía posible, segura y bien tolerada Hay peor supervivencia, pero aceptable

(21% free, y 51% total)1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

4-Pawlik TM. J Gastro Surg 2006

3-Ekberg H. Br J Surg 1986; 73:727-31

2-Gayowski TJ. Surgery 1994;116:703-11

IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO

IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO

Pawlik TM. Ann Surg 2005; 241 (5): 715-22

IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO

Micrometástasis aisladas en el margen de los 5 mm(80% en los 2 mm)

MARGEN QUIRÚRGICO % DE RECURRENCIA

< 2mm 13,3%

2-4 mm 2,8%

> 4mm 0%

Kokudo N et all. Genetic and histological assessment of surgical margins in resected livermetastases from colorectal carcinoma: Minimun surgical margins for successful resection. ArchSurg 2002; 137: 833 - 40.

IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO

Cusa

2,8% recurrencia local

No influye en el pronóstico de recidiva

Incluso con el margen positivo

No es necesario respetar el concepto clásico de margen >1 cm

Bodingbauer M. Brit J Surg 2007; 94:1133-38

BISTURI ULTRASONICO (CUSA)BISTURI ULTRASONICO (CUSA)

IMPORTANCIA DEL MARGEN QUIRÚRGICO

Clamp de KellyMayor margen mejor supervivencia

Sí influye en el pronóstico de recidiva

Relacionado con >2 metas y resección bilateral

Aconsejan el margen >1 cmPero no contraindica el margen menor

Are Ch. Ann Surg 2007; 246:295-300

Presencia de enfermedad extrahepática

ClásicamenteFuerte predictor de malos resultados(1)

ActualmenteMenor morbimortalidad en hepatectomías

Más efectividad con quimioterapiaSupervivencia del 29% a 5 años(2)

Diseminada peor pronóstico Localizada aceptable “ (2)

1-Fong Y. J Clin Oncol 1997; 15:938-46

2-Elias D. Br J Surg 2003;90:567-74

Sistemas de clasificación clínicopatológicos

Varios modelos han sido calculados (1-6)

Validados en los centros creadores

Pocos ensayos con importante número de sujetos (1-3)

Aplicabilidad heterogénea y resultados dispares en otras poblaciones

1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

2-Iwatsuki S. J Am Coll Surg 1999;189:291-99

3-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62

4-Ueno H. Ann Surg 2000;231:59-66

5- Lise M. World J Surg 2001;25:638-44

5- Schindl M. Arch Surg 2005;140: 183-9

1-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

Sistemas de clasificación clínicopatológicos

Sólo tienen un valor pronóstico marginal no estadísticamente significativo

Clínica Mayo (1) hace un estudio sobre su casuística y aplica su experiencia a los calculados por las tres

grandes series (2-4)

2-Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

3-Iwatsuki S. J Am Coll Surg 1999;189:291-99

4-Nordlinger B. Cancer 1996; 77:1254-62

1-Zacaria S, Ann Surg. 2007;246(2):183-91

La importancia pronóstica de los factores clínicopatológicos son:

inconsistentes y conflictivosY no deben excluir la cirugía

Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201

Actualmentemuchos autores sugieren

que los marcadores moleculares y biológicos

de la enfermedad son más útiles que los

Tradicionales

para predecir el futuro de estos pacientes

Proliferación de marcadores moleculares

Predictoresde

supervivenciaExpresión del P53

Uptake timidina tritiadaTimidilato sintetasa

Ki-67 Transcriptasa revertible de telomerasa humana

Análisis genómicos

Marcadores moleculares

Todavía son una gran promesa y no sabemos cual va a ser el mejor marcador pronóstico

Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201

Análisis genómicos (1)

Alteración de la fracción total del genoma

30% alteraciones genómicas en MH

Factores independientes de supervivencia en regresión (2)

1- Pawlik TM, Curr Oncol Rep. 2007 May;9(3):193-201

2- Fong Y. Ann Surg 1999; 230:309-21

Biología tumoral

Biología tumoral

Respuestametástasis hepáticas

quimioterapia

Cuando no existe progresión de la enfermedad con la QS neoadyuvante

Mejora la supervivencia tras la hepatectomía (1)

1-Allen PJ, J Gastrointest 2003; 9:109-17

Biología tumoral

2-Adam R, Ann Surg 2004; 240:1052-64

Biología tumoral

Detección de células tumorales

Sangre periférica

Médula ósea

Factor pronóstico de recurrencia

Koch M. Ann Surg 2005; 241: 199-205

Postoperatoria

Intraoperatoria

Koch M. Ann Surg 2005; 241: 199-205

Política de tratamientoPolítica de tratamiento

Equipos multidisciplinariosradiologos, oncólogos y cirujanos

con especial dedicación

Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento

Resección inmediata sin quimioterapia

Resección tras neoadyuvanciaindependientemente de la respuesta

Resección tras QS con respuesta

conclusionesconclusiones

No excluir pacientes para cirugía con factores clínicopatológicos

Importante la respuesta a la QS neoadyuvante para el pronóstico

Sería bueno interrelacionar los marcadores biológicos y moleculares con los parámetros

clínicos