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FALLA CARDIACA SISTOLICA
PAULINA GALVEZ PINEDA
RESIDENTE FARMACOLOGIA CLINICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
INDICE
• INTRODUCCION
• EPIDEMIOLOGIA
• ETIOLOGIA
• PATOFISIOLOGIA
• Función cardiaca normal
• Mecanismos compensatorios
• Modelo neurohormonal
• PRESENTACION CLINICA
• CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA
• SISTEMA DE ESTADIFICACION DE ACC/AHA
• ALGORITMOS DE MANEJO
• CONSIDERACIONES FARMACOECONOMICAS
AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION2005.
Síndrome clínico progresivo que resulta de
cualquier anormalidad en la estructura o función
cardiaca que afecte la capacidad ventricular
Fracaso para responder a las demandas
metabólicas: FALLA CARDIACA SISTOLICA
FRACCION DE EYECCION
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
FALLA CARDIACA: EPIDEMIOLOGIA
• Problema de salud pública en
EEUU (6 millones)
• 670.000 casos nuevos por año.
• Adultos mayores
• comorbilidad
• polifarmacia
• mortalidad
• Incidencia y prevalencia en
aumento.
• Alto impacto económico: 37 billones
USD al año.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD
FALLA CARDIACA SISTOLICA
MASA
MUSCULAR
DISMINUIDA
IAM
70%
CARDIOMIOPATIA
DILATADA
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
HTA
HT pulmonar
valvulopatías
PATOFISIOLOGIA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
FUNCION CARDIACA NORMAL
GC = FC x VL
Frecuencia cardiaca: SNA
VL: precarga, poscarga y contractilidad
PAM = GC x RVS
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
MECANISMO DE FRANK STARLING“CONTRACCION DEPENDE DE PRECARGA”
Acortamiento de la sarcómera
(aumento de puentes cruzados entre miofilamentos gruesos y delgados)
CONTRACTILIDAD
PRECARGA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
MECANISMOS COMPENSATORIOS EN FALLA CARDIACA
OBJETIVO: MANTENER UN ADECUADO GASTO CARDIACO
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
REDUCCION AGUDA DE
PRESION ARTERIAL
REDUCCION AGUDA DE
PERFUSION RENAL
ACTIVACION AGUDA
HOMEOSTASIS CIRCULATORIA
GASTO CARDIACO
DISMINUIDO DE MANERA
PERSISTENTE
PERPETUACION DE LA
ACTIVACION
DESARROLLO Y PROGRESION
DE FALLA CARDIACA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
MECANISMOS COMPENSATORIOS EN FALLA CARDIACA
1. AUMENTO DE PRECARGA
2. VASOCONSTRICCION
3. TAQUICARDIA Y AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD
4. HIPERTROFIA VENTRICULAR Y REMODELACION CARDIACA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
FLUJO SANGUINEO
(células yuxtaglomerulares)
RECEPTORES BETA 1
Na+ TUBULO DISTAL
(mácula densa)
ACTIVACION DE SISTEMA RAA
RETENCION DE Na+ y AGUA
AUMENTO DE LA PRECARGA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
1. AUMENTO DE PRECARGA
EFECTO BENEFICO EFECTOS PERJUDICIALES
• Optimización del VL a
través del mecanismo de
Frank-Starling
PRECARGA
CONTRACTILIDAD
• Aumento de la demanda de
oxígeno del miocardio.
• Congestión sistémica y
pulmonar
EDEMA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
2. VASOCONSTRICCION
EFECTO BENEFICO EFECTOS PERJUDICIALES
• Mantenimiento de la
presión sanguínea frente
a un GC reducido.
• Aumento de la demanda
de oxígeno del
miocardio.
• Disminución del VL.
POSCARGA
VL
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
3. TAQUICARDIA Y AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD
(ACTIVACIÓN DEL SNS)
EFECTO BENEFICO EFECTOS PERJUDICIALES
• Mantenimiento del GC
• Aumento de la demanda de
oxígeno del miocardio.
• Acortamiento del tiempo de
llenado de la diástole.
• Disminución de la sensibilidad
de los receptores BETA1.
• Predisposición a arritmias
ventriculares.
4. HIPERTROFIA VENTRICULAR Y REMODELACION CARDIACA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
• Componentes clave en la patogénesis de la progresiva falla
miocárdica.
• Hipertrofia ventricular: aumento de la masa muscular ventricular.
• Remodelación cardiaca: cambios en las células miocárdicas y en la
matriz extracelular cambios en el tamaño, forma, estructura y
función del corazón desarrollo de los síntomas de la falla
cardiaca.
“PROCESO COMPLEJO QUE AFECTA EL CORAZÓN A NIVEL
MOLECULAR Y CELULAR”
Lesión de
miocardioLesión de miocardio
Activación crónica de respuestas hemodinámicas y
neurohormonales compensatorias
Hipertrofia cardicaPérdida de miositos
(apoptosis-necrosis)
Alteraciones en el
metabolismo del
miocardio
Dilatación del VIAlteraciones en la
matriz extra
celular (fibrosis)
Remodelación ventricular
Disfunción diastólica
y sistólica
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
4. HIPERTROFIA VENTRICULAR Y REMODELACION CARDIACA
EFECTOS BENEFICOS EFECTOS PERJUDICIALES
• Mantenimiento del GC.
• Disminución de la
demanda de oxígeno del
miocardio.
• Disfunción sistólica y diastólica.
• Aumento del riesgo de muerte
de la célula miocárdiaca.
• Aumento del riesgo de
isquemia miocárdica.
• Aumento del riesgo de
arritmias.
• Fibrosis.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
MODELOS EXPLICATIVOS DE FALLA CARDIACA
• MODELO CARDIORENAL:
• Problema: retención de Na+ y agua.
• Tratamiento: diuréticos.
• MODELO CARDIOCIRCULATORIO:
• Problema: disminución del gasto cardiaco (disminución de la
contractilidad-vasoconstricción)
• Tratamiento: inotrópicos positivos y vasodilatadores.
“MEJORAN LOS SINTOMAS DE LA FALLA CARDIACA, PERO
NO DISMINUYEN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD”
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
INHIBIDORES DE
LA ECA
ANTAGONISTAS
DE LA
ALDOSTERONA
BETA
BLOQUEADORES
MODELO NEUROHORMONAL
DISMINUYEN LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
MODELO NEUROHORMONAL DE FALLA CARDIACA
• ANGIOTENSINA II
• NORADRENALINA
• ALDOSTERONA
• PEPTIDO NATRIURETICO
• ARGININA VASOPRESINA
• ENDOTELINA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
ANGIOTENSINA II
• Múltiples efectos que contribuyen al detrimento de la falla cardica.
1. VASOCONSTRICCION: Aumento de RVS.
2. Estimula la liberación de noradrenalina.
3. Promueve retención de Na+ en TCP.
4. Estimula la liberación de aldosterona.
5. Estimula la hipertrofia ventricular, remodelación, apoptosis, estrés
oxidativo, inflamación.
IECA-ARA II: EFECTOS FAVORABLES EN SINTOMATOLOGIA, CALIDAD DE VIDA Y
SOBREVIDA DE PACIENTES CON FALLA CARDICA.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
NORADRENALINA
• Taquicardia.
• Vasoconstricción.
• Aumenta contractilidad.
• Aumenta el riesgo de arritmias.
• Estimula la necrosis y apoptosis celular.
• Estimula la hipertrofia ventricular y la
remodelación cardiaca.
BB-IECA-DIGOXINA: EFECTOS FAVORABLES EN SINTOMATOLOGIA Y CALIDAD DE
VIDA DE PACIENTES CON FALLA CARDIACA.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
ALDOSTERONA
• NIVEL RENAL (TC)
Promueve la retención de Na+ (SOBRECARGA DE VOLUMEN-EDEMA)
• NIVEL CARDIACO
Favorece la fibrosis del intersticio cardiaco al aumentar los depósitos de
colágeno en la matriz extracelular.
• NIVEL SISTEMICO
Produce estado pro-inflamatorio (REMODELACION CARDIACA).
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA (ESPIRONOLACTONA-EPLERENONA):
REDUCCION SIGNIFICATIVA DE LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON FALLA
CARDIACA.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
PEPTIDO NATRIURETICO
• Familia del péptido natriurético:
Péptido natriurético tipo C (cerebro)
Péptido natriurético auricular (AD)
Péptido natriurético tipo B (Ventrículos)
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
SOBRECARGA DE VOLUMEN Y PRESION
ELEVACION PLASMATICA DE PNA-PNB
BALANCE DEL SISTEMA RAA
• Natriuresis
• Diuresis
• Vasodilatación
• Disminución de la liberación de aldosterona
PNB: MARCADOR DE PRONOSTICO, DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO.
NIVELES ELEVADOS DE PNB SE RELACIONAN CON ALTA MORTALIDAD.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
ARGININA VASOPRESINA (ADH)
• Hormona neurohipofisiaria.
• Efectos fisiológicos mediados por
receptores V1a y V2.
• V1a (músculo liso y miocitos:
vasoconstricción y aumento de la
contractilidad).
• V2 (túbulo colector: reabsorción de
agua).
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES V2 (TOLVAPTAN): MEJORIA DE LOS
SINTOMAS AGUDOS EN FALLA CARDIACA. NO HAN DEMOSTRADO BENEFICIOS EN
MORBILIDAD-MORTALIDAD.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
ENDOTELINA-1
• Potente vasoconstrictor.
• Sintetizada por células endoteliales del músculo liso.
• Estimulada por angiotensina II, noradrenalina y citoquinas.
• Cardiotóxica, arritmogénica y estimulante de la hipertrofia del miocito.
• Se relaciona directamente con severidad de los síntomas y mortalidad de
falla cardiaca.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ENDOTELINA-1: MEJORIA DE LA
HEMODINAMICA. NO HAN DEMOSTRADO BENEFICIOS EN MORBILIDAD-MORTALIDAD.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
FALLA CARDIACAPRESENTACION CLINICA
• SINTOMAS
• Disnea
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Intolerancia al ejercicio
• Taquipnea
• Tos
• Fatiga
• Hemoptisis
• Dolor abdominal
• Anorexia
• Náusea
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
FALLA CARDIACAPRESENTACION CLINICA
• SIGNOS
• Estertores
• Edema pulmonar
• Derrame pleural
• Galope S3
• Taquicardia
• Cardiomegalia
• Edema periférico
• Hepatomegalia
• Reflejo hepatoyugular
• Ingurgitación yugular
ESCALA NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)
Valoración Funcional de Falla Cardiaca
Clase I
No limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase II
Ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria
ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase III
Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor que
la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas de
insuficiencia cardíaca o de síndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si
se realiza cualquier actividad física, el disconfort aumenta.
SISTEMA DE ESTADIFICACION DE FALLA CARDICA
American College of CardiologyAmerican Heart Association
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
FALLA CARDIACATERAPIA FARMACOLOGICA
DIURETICOS
IECA-ARA II
BETABLOQUEADORES
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
DIGOXINA
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
BETA BLOQUEADORES
• Reducción significativa de la mortalidad:
(carvedilol, metoprolol, bisoprolol)
• Efecto antiarrítmico.
• Atenúan la remodelación ventricular.
• Disminuyen necrosis-apoptosis del miocito.
• Mejoran la función del VI.
• Disminuyen la FC.
• Reducen la demanda de oxígeno del miocardio.
• Inhiben la liberación de renina.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
BETA BLOQUEADORES
• Carvedilol
Dosis inicial: 3.125 mg c/12h
Dosis meta: 25 mg c/12h
• Metoprolol
Dosis inicial: 12.5-25 mg día
Dosis meta: 200mg día
• Bisoprolol
Dosis inicial: 1.25mg día
Dosis meta: 10mg díaDOBLAR DOSIS CADA 2 SEMANAS
HASTA LOGRAR DOSIS META
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA(espironolactona y eplerenona)
Inhibe reabsorción de Na+
y la excreción de potasioDisminuye depósitos de
colágeno en matriz
extracelular; atenuando la
fibrosis y remodelación
cardiaca.
Espironolactona: Interactúa
con andrógenos y
progesterona; produciendo
ginecomastia.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
HIPERKALEMIA
• FACTORES ASOCIADOS
• Falla renal
• Altos niveles plasmáticos de K+
• No suspensión de suplementos de K+
• Diabetes mellitus
• Monitoreo inadecuado de paraclínicos
• Uso concomitante con IECA-ARA II-AINES
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
DIGOXINA
BOMBA Na+ K+ ATPasa
Na+ INTERCAMBIO
CALCIO
INTRACELULAR:
DIGOXINA
• Acción INOTROPICA POSITIVA.
• Disminuye el tono simpático (aumentando el tono vagal).
FRENA NODO AV
DISMINUYE FC
• Disminuye actividad del sistema RAA.
• Acción diurética (disminuye reabsorción de Na+ y agua)
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
DIGOXINAFARMACOCINETICA
BD ORAL
TABLETAS: 0.65
ELIXIR: 0.80
CAPSULAS: 0.95
INICIO DE ACCION
VO: 1.5-6 HORAS
IV: 15-30 MINUTOS
EFECTO PICO
VO: 4-6 HORAS
IV: 1.5-4 HORAS
VIDA MEDIA
TFG NORMAL: 36 HORAS
ANURIA: 5 DIAS
VOLUMEN DISTRIBUCION:
7.3 L/kg
FRACCION LIBRE (ACTIVA):
0.75-0.80
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
DIGOXINA: INTERACCIONES
• Amiodarona
• Antiácidos
• Colestiramina
• Colestipol
• Diuréticos
• Eritromicina, claritromicina
• Ketoconazol, itraconazol
• Metoclopramida
• Neomicina
• Propafenona
• Quinidina
• Espironolactona
• verapamilo
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
INTOXICACION POR DIGOXINA
• INDICE TERAPEUTICO ESTRECHO (rango terapeútico: 0.5-2ng/ml)
• Principal causa de intoxicación: HIPOKALEMIA
• SIGNOS PRECOCES:
• Anorexia
• Naúseas
• Vómito
• SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS:
• Prolongación del segmento PR
• Onda T invertida o aplanada
• Depresión del segmento ST
• ARRITMIAS:
• Extrasístole ventricular (la más frecuente)
• Taquicardia auricular no paroxística con bloqueo AV (patognomónica)
• Bloqueo AV
SIGNOS DE INTOXICACION CRONICA POR DIGOXINA
EXACERBACIONES DE LA FALLA CARDIACA
PERDIDA DE PESO
ALTERACIONES VISIALES (VISION AMARILLA, HALOS DE COLORES)
CONFUSION
DIPIRO JT, et al. Systolic Heart Failure. Pharmacotherapy: A PathophysiologicalApproach, 8th ed. Mc Graw-Hill; 2011.
ABORDAJE DE INTOXICACION POR DIGOXINA
• DIAGNOSTICO: determinación cuantitativa del medicamento.
• TRATAMIENTO:
• Lavado gástrico + carbón activado
• Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas
• Bloqueo AV/bradicardia sinusal: ATROPINA-MARCAPASO
• Arritmia ventricular: LIDOCAINA
• ADMINISTRACION IV DE ANTICUERPOS FAB
GRACIAS