ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTESCOAGULANTES Y COAGULANTES Y ANTIANEMICOSANTIANEMICOS

Dr. Marco A. Romero Dr. Marco A. Romero ParedesParedes

Cátedra de Farmacología Cátedra de Farmacología

FMH-USMPFMH-USMP

OBJETIVOSOBJETIVOS Conocer la farmacocinética y la Conocer la farmacocinética y la

farmacodinamia de los anticoagulantes y farmacodinamia de los anticoagulantes y antianémicos.antianémicos.

Conocer las vías de administración y Conocer las vías de administración y mecanismos de acción de los mecanismos de acción de los anticoagulantes y antianemicos anticoagulantes y antianemicos

Conocer los efectos secundarios y no Conocer los efectos secundarios y no deseables de estos medicamentosdeseables de estos medicamentos

Esquema de la Coagulación

Injuria Vascular

Subendotelio expuesto

Adhesión, Liberación, Agregación, Tapón Plaq.

Coagulación ( Tapón hemostático) Formación de fibrina

FIBRINOLISIS

HemostasiaPrimaria

HemostasiaSecundaria

Permeabilidaddel vaso

Introduccion Introduccion

Los fenómenos básicos son:Los fenómenos básicos son: VasoespasmoVasoespasmo Tapón plaquetarioTapón plaquetario Coagulación de la sangreCoagulación de la sangre FibrinólisisFibrinólisis

Hemostasia PrimariaHemostasia Primaria

Hemostasia SecundariaHemostasia Secundaria

Coagulopatías: Hereditarias y Adquiridas

Purpuras VascularesCongenitos y Adquiridos

Alteraciones Plaquetarias Trombocitopenias

Inhibidores Normales de la Inhibidores Normales de la CoagulaciónCoagulación

Antitrombina IIIAntitrombina III. (IXa, Xa, XIa y XIIA). (IXa, Xa, XIa y XIIA) Cofactor II de la heparina.Cofactor II de la heparina. Heparan sulfato y heparina (endotelio)Heparan sulfato y heparina (endotelio) Macroglobulina alfa 2.Macroglobulina alfa 2. Antitripsina alfa 2.Antitripsina alfa 2. Inactivador del C 1.Inactivador del C 1. Proteína C.Proteína C.

Proceso de Hemostasia IProceso de Hemostasia I

El vasoespasmo es la reacción hemostática El vasoespasmo es la reacción hemostática inmediata a la lesión vascular inmediata a la lesión vascular

Pocos segundos más tarde, las plaquetas Pocos segundos más tarde, las plaquetas se adhieren a la superficie lesionada.se adhieren a la superficie lesionada.

Liberan contenido granular permitiendo Liberan contenido granular permitiendo la agregación de más plaquetas.la agregación de más plaquetas.

Finalmente se produce coagulación , que Finalmente se produce coagulación , que termina por consolidar el tapón termina por consolidar el tapón plaquetario.plaquetario.

Proceso de Hemostasia IIProceso de Hemostasia II La protrombina se convierte en trombina y La protrombina se convierte en trombina y

ésta transforma el fibrinógeno en fibrina, ésta transforma el fibrinógeno en fibrina, constituyendo una malla en donde quedan constituyendo una malla en donde quedan atrapados elementos nucleados de la sangre atrapados elementos nucleados de la sangre y plaquetas.y plaquetas.

Como la extensión del trombo debe quedar Como la extensión del trombo debe quedar limitada a la zona lesionada, entran en limitada a la zona lesionada, entran en funciones los inhibidores de la coagulación.funciones los inhibidores de la coagulación.

La transformación del plasminógeno en La transformación del plasminógeno en plasmina produce fibrinólisis que reduce el plasmina produce fibrinólisis que reduce el tamaño del trombo.tamaño del trombo.

SISTEMA DE SISTEMA DE COAGULACIONCOAGULACION

La trombina derivada de la La trombina derivada de la protrombina convierte el fibrinógeno protrombina convierte el fibrinógeno soluble en fibrina insoluble, donde soluble en fibrina insoluble, donde quedan atrapadas células sanguíneas quedan atrapadas células sanguíneas que forman el coágulo.que forman el coágulo.

Existen dos vías para este efecto:Existen dos vías para este efecto:

1.1. La vía intrínseca.La vía intrínseca.

2.2. La vía extrínseca.La vía extrínseca. Ambas producen la activación del Ambas producen la activación del

factor X que convierte protrombina en factor X que convierte protrombina en trombinatrombina

Mecanismos Mecanismos anticoagulantes normalesanticoagulantes normales

Prostaciclina PGI2 inhibe agregación Prostaciclina PGI2 inhibe agregación plaquetaria.plaquetaria.

Antitrombina, heparan sulfato y Antitrombina, heparan sulfato y proteina C forman sistemas que tras proteina C forman sistemas que tras su activación ejercen el efecto su activación ejercen el efecto anticoagulante.anticoagulante.

El TTPA (tiempo parcial de El TTPA (tiempo parcial de tromboplastina activada) vigila tromboplastina activada) vigila sistema intrínseco, y el TP (tiempo sistema intrínseco, y el TP (tiempo de protrombina) el extrínseco.de protrombina) el extrínseco.

FARMACOS FARMACOS ANTICOAGULANTANTICOAGULANT

ESESSistémicos : Heparina y Sistémicos : Heparina y

HBPMHBPM

Orales: Warfarina y Orales: Warfarina y cumarinicoscumarinicos

GeneralidadesGeneralidades

Estos fármacos inhiben la fase Estos fármacos inhiben la fase plasmática de la coagulación.plasmática de la coagulación.

Actúan sobre la síntesis hepática de Actúan sobre la síntesis hepática de factores (anticoagulantes orales) o factores (anticoagulantes orales) o impidiendo la actuación de los factores impidiendo la actuación de los factores ya formados (heparinas).ya formados (heparinas).

La heparina es generalmente utilizada La heparina es generalmente utilizada en procesos agudos y los en procesos agudos y los anticoagulantes orales para le anticoagulantes orales para le prevención de recurrencias y manejo prevención de recurrencias y manejo crónico.crónico.

Coagulation CascadeCoagulation CascadeCoagulation CascadeCoagulation Cascade

XIIa

XIa

IXa

Intrinsic Pathway(surface contact)

Xa

Extrinsic Pathway(tissue factor)

VIIa

Thrombin (IIa)

Thrombin-FibrinClot

aPTT

PT

Heparin / LMWH(AT-III dependent)

Hirudin/Hirulog(direct antithrombin)

Courtesy of VTI

HEPARINASHEPARINAS

FASE PLASMATICA DE FASE PLASMATICA DE COAGULACIONCOAGULACION

Formación del complejo Protrombinasa:Formación del complejo Protrombinasa:- Vía intrínseca: contacto con Vía intrínseca: contacto con

subendotelio XII—XI---XIa , XII y XI +Ca subendotelio XII—XI---XIa , XII y XI +Ca activan al IX; IX + V + C activan Xa.activan al IX; IX + V + C activan Xa.

- Xa + V + fosfolípidos+ Xa + V + fosfolípidos+ Ca(protrombinasa)Ca(protrombinasa)

- Protrombinasa convierte protrombina Protrombinasa convierte protrombina en trombina.en trombina.

- Vía Extrínseca III---XII +Ca------Xa.Vía Extrínseca III---XII +Ca------Xa.

HEPARINAHEPARINA Se encuentra en la mayoría de tejidos humanos Se encuentra en la mayoría de tejidos humanos

(hígado y pulmón).(hígado y pulmón). Se almacena en granulaciones de basófilos y Se almacena en granulaciones de basófilos y

mastocitos.mastocitos. Mucopolisacárido de 16.000 dalton compuesta Mucopolisacárido de 16.000 dalton compuesta

por unidades de glicosamina sulfatada y ác. D- por unidades de glicosamina sulfatada y ác. D- gluocrónico conectados por enlaces glucosídicos.gluocrónico conectados por enlaces glucosídicos.

Posee carga negativa, une Sust. Básicas Posee carga negativa, une Sust. Básicas (Protamina)(Protamina)

Residuos de sulfato dan el poder anticoagulante.Residuos de sulfato dan el poder anticoagulante.

TIPOS DE HEPARINASTIPOS DE HEPARINAS

Heparina no fraccionada o clásica HNF.Heparina no fraccionada o clásica HNF. Heparinas de bajo peso molecular:Heparinas de bajo peso molecular:

distintas fracciones de heparina clásica distintas fracciones de heparina clásica Compuestos heparinoides:Compuestos heparinoides:

polisacáridos sulfatados diversos polisacáridos sulfatados diversos semisintéticos o extraídos de tejidos semisintéticos o extraídos de tejidos animales.animales.

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIONACCION

HNF (heparina clásica)HNF (heparina clásica)

- Acelera formación de complejos entre AT Acelera formación de complejos entre AT III y factores de coagulación: II, IX, X, XI, III y factores de coagulación: II, IX, X, XI, XII, plasmina y calicreína.XII, plasmina y calicreína.

- No modifica a los teóricamente AT III.No modifica a los teóricamente AT III.

- Incrementa la velocidad de formación de Incrementa la velocidad de formación de complejos AT III y trombina.complejos AT III y trombina.

- HNF se une a Trombina por fuerzas HNF se une a Trombina por fuerzas electrostáticas dependientes de longitud de electrostáticas dependientes de longitud de molécula. molécula.

MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA

Es un inhibidor indirecto de la trombina al poten-ciar la acción de la anti-trombina III ( ATIII ).

La ATIII inhibe serinproteasas: F.IIa, Xa,IXa, XIa

La ATIII en presencia de heparina sufre cambio estructural, haciendo el centro activo del inhibidor más accesible a la enzima.

Para que se realice la unión de la heparina a la ATIII es imprescindible la presencia de un penta -sacárido específico ( fracción de alta afinidad )

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

HBPM (Heparinas de bajo peso molecular)HBPM (Heparinas de bajo peso molecular)

- No modifican unión de AT III con Xa, sin No modifican unión de AT III con Xa, sin embargo este no puede unirse a trombina.embargo este no puede unirse a trombina.

- Mantiene esta propiedad hasta los 6.000 a Mantiene esta propiedad hasta los 6.000 a 8.000 dalton.8.000 dalton.

- Relación antiXa/antiIIa, en HBPM es 3-4 y Relación antiXa/antiIIa, en HBPM es 3-4 y en HNF es de 1.en HNF es de 1.

- No inhiben trombina y puede actuar en No inhiben trombina y puede actuar en hemostasia fisiológica.hemostasia fisiológica.

Por esta razón la Por esta razón la heparina clásica se heparina clásica se

llama llama anticoagulante, y anticoagulante, y

las HBPM se las HBPM se llamanllaman

antitrombóticas.antitrombóticas.

Otras acciones de Otras acciones de heparinaheparina

Acción lipolítica: liberación de Acción lipolítica: liberación de lipoproteinlipasa y TG lipasa hepática.lipoproteinlipasa y TG lipasa hepática.

Acción sobre plaquetas: activan Acción sobre plaquetas: activan función plaquetaria aumentando función plaquetaria aumentando adhesividad al endotelio y modifica adhesividad al endotelio y modifica los mecansimos de acción los mecansimos de acción intraplaquetarios.intraplaquetarios.

Acción sobre fibrinolisis. HBPM.Acción sobre fibrinolisis. HBPM.

MONITORAJE DE LA HEPARINA

• La prueba más usada para monitorizar el efecto de la heparina es el TTPA

•La dosis óptima de heparina sería aquella capaz de alargar el TTPA entre 1.5 a 2.5 veces los valo-res normales.

LIMITACIONES DE LA HEPARINA

• Estrecho rango terapeútico para una anticoagu –lación adecuada sin sangrado.

• Variabilidad en la respuesta anticoagulante.

• Habilidad reducida para inactivar trombina q’ está unida a la trombina.

FARMACODINAMIA

Vías de administración:

• I.V. muestra su actividad anticoagulante inmediata y dura 6 horas

•S.C., el efecto máximo es a las 3 horas y perdura 12 h o más según la dosis administrada.

Eliminación: una forma rápida unida a células en -doteliales y macrófagos, y otra forma lenta median-te aclaramiento renal. No atraviesa la placenta.

•La relación dosis-respuesta no es lineal y la vida media se incrementra al aumentar la dosis.

FARMACODINAMIAFARMACODINAMIA

No se absorben por VO.No se absorben por VO.

Vía de elección parenteral: IV para HNF Vía de elección parenteral: IV para HNF sódica y SC para HNF cálcica.sódica y SC para HNF cálcica.

Se unen a proteínas aprox. 70%, Se unen a proteínas aprox. 70%, desaparecen rápido de plasma por función desaparecen rápido de plasma por función renal y atrape de RES.renal y atrape de RES.

HBPM mejor absorción SC, eliminación HBPM mejor absorción SC, eliminación renal más lenta, menos unión a células renal más lenta, menos unión a células RES, VM más prolongada.RES, VM más prolongada.

VIAS DE ADMINISTRACION

Vía endovenosa

Bolo de 80 Uds/Kg seguido de 18 Uds./Kg/hora o bolo de 5000 Uds. seguido de 1000 Uds./hora. Ajustar dosis para mantener 1.5 a 2.3 veces control.

A las 6 horas hacer primer control del TTPA Y ajus-tar dosis.

Vía subcutánea

Dosis de 35,000 Uds/día repartidas en 2 dosis.

EFECTOS INDESEABLESEFECTOS INDESEABLES

Hemorragia.Hemorragia. Trombocitopenia.Trombocitopenia. Osteoporosis.Osteoporosis. Necrosis dérmica.Necrosis dérmica. Inhibe producción de Inhibe producción de

aldosterona. aldosterona.

INDICACIONES Y USOINDICACIONES Y USO

Prevención de TVP.Prevención de TVP. Tratamiento de TVP no quirúrgica.Tratamiento de TVP no quirúrgica. Prevención de reestenosis por PTCA.Prevención de reestenosis por PTCA. Tratamiento de TEP.Tratamiento de TEP. Tratamiento de IMA.Tratamiento de IMA. Tratamiento de Oclusiones Tratamiento de Oclusiones

arteriales.arteriales. CID.CID.

ENOXAPARINAENOXAPARINA

ENOXAPARINAENOXAPARINA La enoxaparina es una heparina de bajo La enoxaparina es una heparina de bajo

peso molecular. Se caracteriza por un peso peso molecular. Se caracteriza por un peso molecular medio de 4.500 daltons (3.500-molecular medio de 4.500 daltons (3.500-5.500)5.500)

Posee una actividad anti-Xa elevada y una Posee una actividad anti-Xa elevada y una debil actividad anti-IIa o antitrombinicadebil actividad anti-IIa o antitrombinica

El tratamiento con enoxaparina sódica, en El tratamiento con enoxaparina sódica, en comparación con heparina, reduce comparación con heparina, reduce significativamente la incidencia de angina significativamente la incidencia de angina recurrente, infarto de miocardio y muerte.recurrente, infarto de miocardio y muerte.

ANTICOAGULANTANTICOAGULANTES ORALESES ORALES

ANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES

Son de utilidad clínica los Cumarínicos Son de utilidad clínica los Cumarínicos entre los que se encuentran: entre los que se encuentran:

Cumadina ( Warfarina ) y Cumadina ( Warfarina ) y acenocumarina ( Sintróm ) con un acenocumarina ( Sintróm ) con un solo núcleo cumarínicosolo núcleo cumarínico

Etil-biscumacetato ( Tromexano ) y Etil-biscumacetato ( Tromexano ) y bi- hidroxicumarina ( Dicumarol ) bi- hidroxicumarina ( Dicumarol ) con dos núcleos.con dos núcleos.

Factores de Coagulacion Factores de Coagulacion

Composición QuímicaComposición Química

MECANISMO DE ACCION

•Interfieren la interconversión cíclica de la Vitamina K activa y la Vitamina K epóxido.

•La Vitamina K es un cofactor para conversión del ácido glutámico Glu ) a ácido γ-carboxiglutámico ( Gla )de las proteínas vitamino K dependientes.

•La presencia de los residuos Gla permite la unión de estas proteínas , mediante puentes de Ca ++ , a los fosfolípidos plaquetarios.

•Los cumadínicos inhiben la Epóxido-reductasa y posiblemente la Quinona reductasa.

• Al inicio del tratamiento la acción anticoagulante depende de sólo la disminución del Factor VII que tiene vida media corta ( 6 horas ) pero que para que sea eficaz precisa de los otros factores vitamino K dependientes cuya vida media es más larga ( 3 – 5 días ).

• Esta es la base para la administración de Hepari- na simultánea en los primeros 3 - 5 días en la TEV.

Respuesta en Días de Respuesta en Días de WarfarinaWarfarina

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción Antagonizan a la vitamina K.Antagonizan a la vitamina K. Varios factores proteínicos dependen de Varios factores proteínicos dependen de

ella como cofactor para su activación: II, ella como cofactor para su activación: II, VII, IX y X.VII, IX y X.

Bloquean la gammacarboxilación de Bloquean la gammacarboxilación de varios residuos de glutamato en trombina varios residuos de glutamato en trombina y de factores mencionados.y de factores mencionados.

Este bloqueo produce moléculas Este bloqueo produce moléculas incompletas e inactivas por pérdida de incompletas e inactivas por pérdida de cadenas laterales necesarias para el cadenas laterales necesarias para el enlace de calcio.enlace de calcio.

DOSIFICACION DE WARFARINA

•Se administra una dosis inicial entre 5 – 10 mg./ día por los dos primeros días, con dosis diarias que se ajustan al INR deseado.

•Las grandes dosis de carga inicial tiene potencia-les complicaciones; exceso de anticoagulación y un estado transitorio hipercoagulable.

•Dosis de 5 mg. de carga es menos probable que produzca exceso de anticoagulación que 10 mg.

•A causa de las diferencias en la velocidad del metabolismo de la Vit. K , la dosis de Warfarina debe ser individualizada.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO CON CUMARINICOS

1. Ingesta y absorción de la Vitamina K

2. Aclaramiento metabólico de los anticoagulantes orales

3. Síntesis y aclaramiento de las proteínas de la coagulación vitamino K dependientes

4. Fármacos o enfermedades que alteran la coagulación sanguínea o la función plaquetaria

5. Factores genéticos

FarmacodinamiaFarmacodinamia Se absorben rápido y completamente por Se absorben rápido y completamente por

vía oral.vía oral. Alimento no dificulta su absorción.Alimento no dificulta su absorción. Gran enlace con albúmina que impide su Gran enlace con albúmina que impide su

penetración al LCR.penetración al LCR. Se metabolizan por oxidasas de función Se metabolizan por oxidasas de función

mixta, son luego glucoronoconjugados, mixta, son luego glucoronoconjugados, excretandose por orina y heces.excretandose por orina y heces.

Atraviesan placenta y leche materna.Atraviesan placenta y leche materna. Deben ser controlados con el tiempo de Deben ser controlados con el tiempo de

protrombina.protrombina.

INDICACIONES

•Profilaxis TEV en cirugía ortopédica

•Profilaxis trombosis en catéteres centrales

•Tratamiento TEV

•F.A. no valvular

•Valvulopatía mitral

•Prótesis valvulares mecánicas y biológicas

•Miocardiopatía dilatada IMA

•IMA, prevención recurrencia o de TEV o infarto cerebral

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

•El mayor riesgo de sangrado está relacionado con el grado de anticoagulación.

•El riesgo incrementa con INR > 4.0. Tambión cuando se asocia a AAS.

•Frecuencia dela hemorragia: variable, pero oscila alrededor del 5 % trasun año tratamiento y 10 % tras 24 meses.

•Para reducir su insidencia hay que tener en cuenta las contraindicaciones

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

Diátesis hemorrágica grave

Hemorragia gastrointestinal activa

Hipertensión arterial grave

Hemorragia intracraneal reciente

Aneurisma cerebral

RELATIVAS

Retinopatía hemorrágica, alcoholismo, S.malab-ción, epilepsia, embarazo, falta colaboración, etc.

Potenciación efecto Potenciación efecto anticoagulanteanticoagulante

Interacciones por Interacciones por WarfarinaWarfarina

ANTIAGREGANTANTIAGREGANTES ES

PLAQUETARIOS.PLAQUETARIOS.

Oral Antiplatelet AgentsOral Antiplatelet Agents

Mechanism of ActionMechanism of Action

CollagenCollagenThrombinThrombin

TXATXA22

ADPADP

(Fibrinogen(FibrinogenReceptor)Receptor)

ADP = adenosine diphosphate, TXAADP = adenosine diphosphate, TXA22 = thromboxane A = thromboxane A22, COX = , COX =

cyclooxygenase. Schafer AIcyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. Am J Med.. 1996;101:199–209.1996;101:199–209.

clopidogrel bisulfateclopidogrel bisulfate

TXATXA22

ADPADP

dipyridamoledipyridamole

phosphodiesterasephosphodiesterase

ADPADP

Gp IIb/IIIaGp IIb/IIIa ActivationActivation

COXCOX

ticlopidine HClticlopidine HCl

aspirinaspirin

Agented Antiplaquetarios DisponiblesAgented Antiplaquetarios Disponibles

VentajasVentajas

11Schafer AISchafer AI. Am J Med. Am J Med.. 1996;101:199–209.1996;101:199–209.22Schafer AI. In: Smith TW, ed. Schafer AI. In: Smith TW, ed. Cardiovascular Therapeutics. Cardiovascular Therapeutics. Philadelphia, Pa: WB Saunders; Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1996:chap 27.1996:chap 27.

DipyridamoleDipyridamole11

Utilizado en Utilizado en combinacion con la combinacion con la aspirina para la aspirina para la prevencion de prevencion de accidentes accidentes cerebrovascularescerebrovasculares

Existen numerosos Existen numerosos medicamentos medicamentos genericosgenericos

AspirinaAspirina

EfectivoEfectivo Dosificacion: Dosificacion:

Una vez al díaUna vez al día Ampliamente Ampliamente

disponible (OTCdisponible (OTC ampliamente ampliamente

utilizado utilizado

BaratoBarato

TiclopidineTiclopidine22

Mas eficaz que la Mas eficaz que la aspirina, es 2° en aspirina, es 2° en prevencion de prevencion de cuadros de TIA cuadros de TIA

En pacientes En pacientes intolerantes a la intolerantes a la AspirinaAspirina

DESVENTAJASDESVENTAJAS

DipyridamoleDipyridamole1,21,2 ApirinaApirina11

Intolerancia GIIntolerancia GI

ComplicacioneComplicaciones con s con Sangrado, Sangrado, digestivodigestivo

TiclopidineTiclopidine1–31–3

Advertensias Advertensias Hematologicas:Hematologicas:– Neutropenia graveNeutropenia grave– La trombocitopeniaLa trombocitopenia

Monitoreo requerido Monitoreo requerido CBCCBC

DiarreaDiarrea ErupcionErupcion Dosificacion multiple Dosificacion multiple

con alimentos.con alimentos.11Schafer AI. In: Smith TW, Schafer AI. In: Smith TW, ed. ed. Cardiovascular Therapeutics. Cardiovascular Therapeutics. Philadelphia, Pa: WB Philadelphia, Pa: WB

Saunders; 1996:chap 27.Saunders; 1996:chap 27.22Schafer AISchafer AI. Am J Med. Am J Med.. 1996;101:199–209.1996;101:199–209.33Ticlid package insert.Ticlid package insert.

•Eficacia cuestionable •distres GI •Dolor de cabeza •Administración de dosis múltiples Requerido •Régimen de dosis alta

Agentes antiplaquetarios Agentes antiplaquetarios actualmente disponiblesactualmente disponibles

11Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ.BMJ. 1994;308:81–106. 1994;308:81–106.

22Diener HC et al. Diener HC et al. J Neurol Sci. J Neurol Sci. 1996;143:1–13. 1996;143:1–13. 33Schafer AI. In: Smith TW, ed. Schafer AI. In: Smith TW, ed. Cardiovascular Therapeutics. Cardiovascular Therapeutics. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996:chap 27.Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996:chap 27.44Schafer AI. Schafer AI. Am J Med. Am J Med. 1996;101:199–209.1996;101:199–209.

AspirinAspirin

TiclopidineTiclopidine

DipyridamoleDipyridamole

MechanismMechanismof Actionof Action

TXATXA22

ADP binding ADP binding to receptorto receptor

cAMPcAMP

EfficacyEfficacy

25%25%11

33%33%11

16%16%22

Significant Significant Side EffectsSide Effects

GI bleeding,GI bleeding,

GI intoleranceGI intolerance33

Severe neutropenia,Severe neutropenia,

rash, diarrhearash, diarrhea44

GI distress, GI distress, headacheheadache44

TROMBOLITICOTROMBOLITICOSS

El Estado El Estado procoagulante en procoagulante en

TrombolisisTrombolisis

El Estado El Estado procoagulante en procoagulante en

TrombolisisTrombolisis

Amplificacion

Injuria Vascular

Activacion de Plaquetas y Coagulacion

Xa

Thrombin (IIa)

Medicamentos Medicamentos TrombolíticosTrombolíticos

La estreptoquinasa La estreptoquinasa

-sk-plasmina (plasminógeno)-sk-plasmina (plasminógeno)

complejo posee actividad complejo posee actividad generadora de alta plasmina generadora de alta plasmina

-reacciones alérgicas -reacciones alérgicas antigénicos, antigénicos,

-vida media fibrinolítica 12-18 -vida media fibrinolítica 12-18 min min

APSAC APSAC

-vida media fibrinolítica 40-60 -vida media fibrinolítica 40-60 min min

-administración única en bolo -administración única en bolo Uroquinasa, scu-PAUroquinasa, scu-PA

Activador tisular del Activador tisular del plasminógeno plasminógeno

-t-PA -t-PA

-rt-PA (altepalse) -rt-PA (altepalse)

-r-PA (reteplasa) -r-PA (reteplasa)

-TNK-rt-PA -TNK-rt-PA Agentes de tercera generación Agentes de tercera generación

-n-PA (lanoteplasa) -n-PA (lanoteplasa)

-Bat-PA (Desmodus rotundus) -Bat-PA (Desmodus rotundus)

-moléculas bifuncionales? -moléculas bifuncionales? conjugación t-PA con el conjugación t-PA con el anticuerpo monoclonalanticuerpo monoclonal

Antithrombotics and Antithrombotics and ThrombolyticsThrombolytics

PlateletsPlatelets(hemostasis)(hemostasis)

CoagulantsCoagulantsThrombinThrombin(thrombosis)(thrombosis)

FibrinFibrin(fibrinolysis)(fibrinolysis)

aspirinaaspirina thienopyridine: ticlopidine, thienopyridine: ticlopidine,

clopidogrelclopidogrel GP IIb/IIIa inhibitorsGP IIb/IIIa inhibitors

heparina, heparina, LMWHLMWH danaparoid, pentasaccharide danaparoid, pentasaccharide warfarinwarfarin hirudin, bivalirudinhirudin, bivalirudin

streptokinase, APSACstreptokinase, APSAC tPA, r-TPA, TNK-tPAtPA, r-TPA, TNK-tPA

Fármacos Fármacos AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos

DEFINICION :DEFINICION : Inhiben la fibrinólisis normal o Inhiben la fibrinólisis normal o

aumentadaaumentada

CONSECUENCIA :CONSECUENCIA : Persistencia de la fibrina dando Persistencia de la fibrina dando

tiempo a la regeneración tisulartiempo a la regeneración tisular

Fármacos Fármacos AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos

CLASIFICACIONCLASIFICACION

1.- NATURALES1.- NATURALES : Aprotinina: Aprotinina

2.- SINTETICOS2.- SINTETICOS : -Acido: -Acido - Epsilon - Epsilon - -

AminocaproicoAminocaproico

- -Acido Acido -- Tranexamico Tranexamico

INDICACIONEINDICACIONESS SSííndromes hemorrndromes hemorráágicos con gicos con ffibrinolisiibrinolisis s

aumentadaaumentada

ABSOLUTAS

CONTRAINDICIACIONES PARA EL USO DE TROMBOLITICOS

• DCV HEMORRAGICO, DCV Isquémico (último año)• Neoplasia intracerebral conocida• Hemorragia interna activa• Sospecha de disección de aorta

RELATIVAS• HTA severa no controlada al ingreso ( P.A. > 180/110 mmHg) o

historia de HTA severa crónica• Historia de DCV isquémico > 1 año • Uso de anticoagulantes en dosis terapéutica (INR > 2); Diátesis

hemorrágica conocida.• Trauma reciente ( 2 – 4 sem.), incluyendo TEC o RCP prolongada

(>10min) ó cirugía mayor ( < 3 sem.)• Acceso vascular no compresible• Hemorragia interna reciente (2 – 4 sem.)• Uso previo de STK ó Anistreplase (dentro 5 días a 2 años)• Embarazo• Ulcera péptica activa

Control de LaboratorioControl de Laboratorio

ANTIANEMICOSANTIANEMICOS

RESUMEN Agentes y factores de crecimiento RESUMEN Agentes y factores de crecimiento hematopoyetico utilizados en las anemiashematopoyetico utilizados en las anemias

Subclase Mecanismo de accion

Efectos Aplicaciones clínicas

Farmacocinética, toxicidad, Interacciones

HIERRO.Sulfato ferroso

Se requiere para la biosíntesis del grupo hem y las proteínas que lo contienen, incluidas hemoglobina y mioglobina

Se requiere su aporte adecuado para la síntesis normal del grupo hem. su carencia causa producción inadecuada de grupos hem

Tratamiento de la deficiencia de hierro, que se manifiesta como anemia microcitica

Sistema endógeno complejo para la absorción, el almacenamiento y el transporte del hierro. No hay mecanismo para la excreción del hierro diferente de la perdida celular y sanguínea. Toxicidad: la sobredosis aguda produce gastroenteritis necrosante, dolor abdominal, diarrea san -guinolenta, estado de choque, letargo y disnea. La sobrecarga crónica de hierro causa hemocromatosis con daño de corazón, hígado, páncreas y otros órganos. Pueden ocurrir insuficiencia de órganos y la muerte

.Gluconato y fumarato ferroso; preparados orales de hierro

.Hierro dextrano, compleo de sacarosa con hierro y complejo de gluconato férrico sódico:preparado parenterales; pueden causar reacciones de hipersensibilidad

Subclase

Mecanismo de accion

Efectos Aplicaciones clinicas

Farmacocinética, toxicidad, Interacciones

QUELANTES DEL HIERRO

.Deferoxaminahemoc

Produce quelación del hierro excesivo

Disminuye la toxicidad vinculada con la sobrecarga agu o crónica de hierro

Tratamiento de la intoxicación aguda con hierro y de las hemocomatosis hereditaria o adquirida, que no se tratan adecuadamente por flebotomía

La vía de administración preferida es IM o SC Toxicidad: la administración IV rápida puede causar hipotensión. Se ha observado insuficiencia respiratoria aguda con la administración prolongada en solucion. Han ocurrido neurotoxicidad y mayor susceptibilidad a cierta infecciones con el uso a largo plazo

. Deferasirox: quelante de hierro de administración oral para el tratamiento de la hemocromatosis que no se trata adecuadamente por flebotomia

ano Mec.Accion Efectos Aplic.Clinicas Farmacocinetica

VITAMINA B12

.Cianocobala-mina.Hidroxocobalamina

Un cofactor requerido para las reacciones enzimaticas esenciales donde se forma tetrahidrofolato, se convierte la homocisteina en metionina y se degrada la L-

metilmalonil-CoA

Se requieren aportes adecuado para el metabolismo de los aminoácidos y ácidosgrasos y la síntesis de DNA

Tratamiento de la carencia de vitamina B12

que se manifiesta como anemia magaloblástica y es la base de la anemia perniciosa

Se requiere vitamina B12

parenteral para la anemia perniciosa y otros sindormes de malabsorcion. Toxicidad; no hay toxicidad vinculada con el exceso de vitamina b12

ACIDO FOLICO

.Folacin (ácido pteroilglutámico)

Un precursor de un donador esencial de grupos metilo usado para la sintesis de aminoácidos, purinas y desoxinucleótidos

Se requieren aportes adecuados para reacciones bioquimicas esenciales que involucran el metabolismo de aminoácidos y la sintesis de purinas y DNA

Tratamiento de la deficiencia de ácido fólico que se manifiesta como anemia megaloblástica y en la prevencion de defectos congénictos del tubo neural

Oral; con buena absorción; es rara la necesidad de administración parenteral. Toxicidad: si bien el ácido fólico no es tóxico en sobredosis, en grandes cantidades puede compensar parcialmente la deficiencia de vitamina B12 pero pone en riesgo las consecuencias neurologicas de la deficiencia de vitamina B12

ano Mec.Accion Efectos Aplic.Clinicas Farmacocinetica

AGENTES DE ESTIMULACION ERITROCITICA

.Epoetina a

Agonista de los receptores de la eritropoyetina

Estimula la proliferacion y diferenciacion de eritroides e induce a la emision de reticulositos por la medula osea.

Tratamiento de anemia vinculada a insuficiencia renal cronica, VIH, cancer

Administracion IV o SC 3 vecews por semana

FACTORES DE CRECIMIENTO MIELOIDE

.Factor estimulantes de colonias de granulocitos-macrófagos

Estimula los receptores del factor de crecimiento mieloide expresados en los neutrofilos maduros

Estimula la proliferacion y diferenciacion de celulas progenitoras de neutrofilos

Neutropenia, neutropenia congenita, anemia aplasica, pacientes con neutropenia con aplicación de quimioterapia citotoxica

Administracion SC diaria

FACTORES DE CRECIMIENTO DE MEGACARIOCITOS.Oprelvekin Forma recombinante de una citocina endogena activa los receptores IL 11 .IL- 11 Estimula el crecimiento de multiples celulas linfoides y mieloides incluyendo las megacariocitos Prevencion secundaria de la trombocitopenia en pacientes sometidos a quimioterapia citotoxica por cancer . Administracion diaria por via SC.