Farmakologisk behandling - odontologi.au.dkodontologi.au.dk/fileadmin/ · NNT 2-5 er effektiv terapi! ... Øge dosis af Ipren eller Paracetamol® 3-4 x 1 g / dagligt eller Voltaren®

1

AARHUS UNIVERSITET

Farmakologisk behandling

Klinisk Oral FysiologiAarhus Tandlægeskole 2011

Karina Haugaard Bendixen

Tandlæge, ph.d. studerende

AARHUS UNIVERSITET

ProgramBehandlingsprincipper og NNT

Potentielle farmaka i behandlingen af TMD og orofacialesmertetilstande

”Opskrifter”

Fremtidens farmakoterapi

AARHUS UNIVERSITET

Principper for farmakoterapi

Undgå hvis muligt

Hvis indiceret - anvend korrekt præparat, dosis, varighed – evt. i samråd med læge

AARHUS UNIVERSITET

Farmakoterapi strategi

Undersøgelse, diagnose(r) & behandlingsplan !

Akut smerte eller kronisk smerte ?

Potentielle risici opvejes af resultaterne (risk/benefit ratio)

-stor individuel variation i effektiv dosis

AARHUS UNIVERSITET

Akut smerte kronisk smerte

TIDLIG INTERVENTION !!

AARHUS UNIVERSITET

KRONISKE SMERTER

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

http://www.novapdf.com

2

AARHUS UNIVERSITET

Kronisk smerte behandling

Smertens natur (HV-spørgsmål)

Comorbide tilstande

Livskvalitet

Tidligere behandling

AARHUS UNIVERSITET


Undgå hvis muligtHvis indiceret - anvend korrekt præparat, dosis, varighedevt. i samråd med lægeAnvend som del af samlet behandlingMonitorer effekt og juster

AARHUS UNIVERSITET

Monitorer effekten

AARHUS UNIVERSITET


Undgå hvis muligtHvis indiceret - anvend korrekt præparat, dosis, varighedevt. i samråd med lægeAnvend som del af samlet behandlingMonitorer effekt og justerVær opmærksom på bivirkninger og interaktioner med andrefarmaka

AARHUS UNIVERSITET

Bivirkninger - et nyttigt paradoks !Smerte Søvn

Søvnforstyrrelser kan både forårsage og modulere akut og kronisk smerte

Eks. Lyrica® (pregabalin) – antiepileptikumBivirkning > 10%: Svimmelhed og somnolens

AARHUS UNIVERSITET

Faktorer, der påvirker farmakokinetikAlder

Køn

Body composition (BMI, fedtprocent etc.)

Kost vaner

Organ funktion (nyre- og leverfunktion m.v.)



3

AARHUS UNIVERSITET

Akut smerte versus

Primært: effektivitet(sikkerhed)

Kronisk smerte Primært: sikkerhed

Sekundært: effektivitetomkostninger

AARHUS UNIVERSITET

Farmakologisk behandling af orofacialesmerterParacetamol !NSAID og acetylsalisylsyre !Lav-dosis tricycliske antidepressiva (TCA) Antikonvulsiva/antiepileptikaSvage-stærke opioiderMuskel-relaxantiaAnxiolyticaSteroid injektionerHyaluronsyre injektionerInjektion af lokalanalgetika (blokade)

AARHUS UNIVERSITET

Smertebehandling

› Klinisk praksis: Evidens-baseret

› Systematiske reviews (meta-analyser)

› Randomised Controlled Trial (RCT)

AARHUS UNIVERSITET

RCTTest præparat

Gold standardPlacebo versus

versusversus

+

DOBBELT BLINDT

AARHUS UNIVERSITET

Number needed to treat (NNT)

Antallet af patienter der skal behandles før 1 patient opnår 50%smertelindring

FordeleNemt at forstå, hurtigt overblik over evidens

UlemperSiger ikke noget om bivirkninger, pris, tilskud

Derfor kan en beslutning om behandling ikke baseres på NNT-værdien alene!

AARHUS UNIVERSITET

NNT (udregning)Eksempel 1

Analgetikum til 100 patienter hvor 70 patienter har effekt

Placebo til de samme patienter hvor 20 har effekt

Analgetikum ansvarlig for effekt i 50/100 patienter, dvs. halvdelen

NNT er den reciprokke værdi af andelen af patienter, der har en effekt som følge af stoffet: 1/0.5 = 2

Dvs 2 pt. skal behandles med dette stof, før 1 pt. opnår effekt



4

AARHUS UNIVERSITET

NNT (udregning)Eksempel 2

10.000 pt med AMI får ingen trombolyse - 1000 dør inden 6 uger10.000 pt med AMI får trombolyse - 800 dør inden 6 uger

Trombolysen redder 200 /10.000 liv =0.02

NNT = 1/0.02 = 50 , dvs. 50 pt. skal behandles med trombolyse, før 1ekstra pt. overlever AMI

AARHUS UNIVERSITET

NNT

Ved smertebehandling bør NNT være ret lav

Når man ”redder liv” kan den være ret høj og

alligevel medføre at behandlingen anbefales

AARHUS UNIVERSITET

NNTNNT = 1 er perfekt, d.v.s.

100% behandlings succes og ingen effekt af kontrolEks. NNT ~ 1 ved antibiotika behandling

NNT 2-5 er effektiv terapi!

NNT 20 kan være nyttigt i.f.m. profylakse

AARHUS UNIVERSITET

Number needed to harm (NNH)

Udregnes på samme måde som NNT

Beskriver bevirkninger

D.v.s. høj NNH værdi er godt, idet det betyder bivirkninger er

sjældne!

AARHUS UNIVERSITET

ANALGETIKA TRAPPEN

ParacetamolAcetylsalicylsyre

KodeinTramadol

Opioider

NSAID

Smerteintensitet

AARHUS UNIVERSITET

Akutte – episodiske – fluktuerende smerterPost-operative smerterMyofascial TMDSpændingslignende hovedpine

BivirkningerFå, overfølsomhedsreaktionerVed overdosering (> 12 g) akut leverskade

Paracetamol



5

AARHUS UNIVERSITET

Paracetamol

Pamol®, Panodil®, Pinex® 500 mg1000 mg 2-4 x dagligt

Ved post-operative smerter

evt. suppl. med Kodein® (codein) 25 mg50 mg evt. gentaget (max.dosis 200 mg)

OBS: obstipation, kvalme

AARHUS UNIVERSITET

NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

1. Systemisk som tabletter

2. Lokalt som creme eller gel

AARHUS UNIVERSITET

Overflade NSAID og post exercise muscle soreness (PEMS)

600

0

100

200

300

400

500

Før PEMS

(Dag 1)

PEMS

(Dag 2)

NSAID (5% Ibuprofen)

Placebo

Tryk

-tole

ranc

e(k

Pa)

*#

# P < .05 mod før* P < .05 mod NSAID

Svensson & Arendt-Nielsen 1995

AARHUS UNIVERSITET

Overflade NSAIDAkutte smerter (traumer, forstrækninger)

Ketoprofen NNT = 2.6Ibuprofen NNT = 3.5

Kroniske smerter (osteoarthritis)

Ibuprofen NNT = 3.1

Moore et al. 1998

AARHUS UNIVERSITET

Overflade NSAIDInflammatoriske smerter

› Akut diskus displacering u. reduktion› Ledluksation› TMJ osteoarthritis

Bivirkninger› Få, evt. hudirritation

AARHUS UNIVERSITET

Overflade NSAID

Ibutop® (Ibuprofen) 5% creme

2-4 x dagligt tyndt lag / masseres

Felden® (piroxicam) 0,5% gel

Orudis® (ketoprofen) 25 mg/g creme

2-3 x dagligt ca. 1 g



6

AARHUS UNIVERSITET

Systemisk NSAID

Inflammatoriske smerterPost-operative smerterAkut diskus displacering u. reduktionLedluksationTMJ osteoarthritis

BivirkningerGastrointestinal blødning, m.m.

AARHUS UNIVERSITET

Syst. NSAID og benzodiazepinerKronisk myofascial TMD smerte

Singer & Dionne 1997

01020304050607080

Diazepam+

Ibuprofen

Diazepam (20 mg)

Ibuprofen(2400 mg)

Placebo

* *

VAS

smer

te-li

ndrin

g(0

-100

)

(N=39)

Derfor kan NSAID ikke stå alene som behandling!

AARHUS UNIVERSITET

Systemisk NSAID

Ibumetin® (ibuprofen) 400 eller 600 mg3 x dagligt i 3-7 (eller 14) dage

Voltaren® (diclofenac) 50 mg2 x dagligt i 3-7 dage

Xefo® (lornoxicam) 4 mg3 x dagligt i 2-4 dage

AARHUS UNIVERSITET

KasusEn ung pige fortæller, at hun ofte er ude og feste.

For et par uger siden begyndte hun at få smerter i tyggemuskler ogkæbeled.

Bevægelse af underkæben forstærker tydeligt smerterne.

Hun tager Ipren, men synes ikke det hjælper og ønsker derfor recept pånoget stærkere medicin

Hvilken behandling iværksætter du, og hvilke præparater undlader du at ordinere ?

AARHUS UNIVERSITET

En farlig cocktail !

AARHUS UNIVERSITET

Undgå:

Dextropropoxyphen

(Abalgin®, Doloxene®)Beslægtet med Methadon

Opioider

Benzodiazepiner



7

AARHUS UNIVERSITET

BehandlingsforslagInformation

Rådgivning

Fysiurgisk behandling

FarmakologiskØge dosis af Ipren ellerParacetamol® 3-4 x 1 g / dagligt ellerVoltaren® 2 x 50 mg / dagligt ellerXefo® 3 x 4 mg / dagligt

AARHUS UNIVERSITET

Tricycliske antidepressiva (TCA)› Kan være nyttige i behandlingen af kroniske smerter

› Primært pga analgetisk virkning i doser væsentligt lavere end til antidepressiv behandling

› Sekundært virker positivt på humøret

AARHUS UNIVERSITET

Review i Journal of Orofacial Pain 2010

Ikke stærk evidens for brug af tricycliske antidepressiva i behandlingen af

TMD-relateret smerte

(Cairns BE 2010)

AARHUS UNIVERSITET

TCA og kronisk orofacial smerte

Sharav et al. 1987

0

5

10

15

20

25

30

35

Ændring iVAS smerte

Ændring i MPQ scores

Grad af smerte-lindring

AmitriptylinPlacebo

**

**

*

(N = 28,4 uger)

AARHUS UNIVERSITET

Anti-depressiva ogburning mouth syndrome (BMS)

0102030405060708090

Trazodone (200 mg)n = 18

Placebon = 19

Baseline8 uger

VAS

pain

(mea

n +

SD)

* *

Tammiala-Salonen & Forssell 1999

AARHUS UNIVERSITET

Antidepressiva og BMSNo difference between treatments after 6 weeks

0

100

200

300

400

500

600

700

Placebo150 mg

Mianserin60 mg

VAS

pai

n ar

ea (m

ean

+ SD

)

Loldrup et al. 1989

Clomipramine



8

AARHUS UNIVERSITET

NNTTricykliske anti-depressiva NNT

Post-apopleksi smerter 1.7Post-herpetisk neuralgi 2.3Kirurgisk-induceret nerveskader 2.5Atypiske ansigtssmerter 2.8

Carbamazepin (anti-epileptikum)Trigeminus-neuralgi 2.6Migræne-profylakse 1.7

AARHUS UNIVERSITET

Tricykliske antidepressiva

Kroniske smerterMyofascial TMD

TMJ arthralgia

Kronisk spændingslignende hovedpine

Kirurgisk-inducerede nervesmerter

Atypiske ansigtssmerter / tandsmerter

AARHUS UNIVERSITET

Tricykliske antidepressivaBivirkninger

Mundtørhed, vandladningsbesvær, obstipationSvimmelhed, søvnforstyrrelserSedativ, nedsat libidoVægtøgning

KontraindikationHjerteinsufficiens, nyligt myokardieinfarktGlaukom (grøn stær), epilepsiManifest depression ved smertebehandling

AARHUS UNIVERSITET

Tricykliske antidepressiva

Imipramin (imipramin) 10 eller 25 mg

Saroten (amitriptylin) 10 eller 25 mg1 tablet 1 x dagligt i 1 uge stigende med 1 tablet om ugen til

vedligeholdelsesdosis 50-75 mg

OBS langsomt indtræden af virkning > 1½ måned

Stor individuel forskel i metabolisering

+ egen læge

AARHUS UNIVERSITET

Farmakologisk behandling af orofacialesmerterParacetamol !NSAID og acetylsalisylsyre !Lav-dosis tricycliske antidepressiva (TCA) Antikonvulsiva/antiepileptikaSvage-stærke opioiderMuskel-relaxantiaAnxiolyticaSteroid injektionerHyaluronsyre injektionerInjektion af lokalanalgetika (blokade)

AARHUS UNIVERSITET

Muskel-relaxantia og klinisk muskelsmerte

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

Baseline Follow-up

VAS

sm

erte

(0-1

) Placebo (n = 15)

Clonazepam (n = 13)

Cyclobenzaprine (n = 13)

* (P < 0.016)

Signifikant reduktion i alle grupper (P < 0.007)

Herman et al. 2002

TMD øvelser + info +



9

AARHUS UNIVERSITET

Muskel-relaxantia og eksperimentel muskelsmerte

Tolperisone hydrochloride

0123456789

10

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

VAS

(0-1

0 cm

)

Placebo

0123456789

10

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Time (s)

VAS

(0-1

0 cm

)

N = 15

Injection of 0.2 mL hypertonic saline

Svensson et al. 2002

*

AARHUS UNIVERSITET

Muskel-relaxantiaKlorzoxazon® (clorzoxazon) 250 mg

3-4 x dagligt i kort periode

Baklofen® (baclofen) 10 mg5 mg x 3 dagligt stigende med 5 mg hver 3. dag tilvedligeholdelsesdosis på 30-75 mg ved kroniskespastiske forandringer p.g.a CNS lidelser(multipel sklerose) samt trigeminus-neuralgi

+ egen læge

AARHUS UNIVERSITET

Antikonvulsiva (anti-epileptika)Neuropatiske smertetilstande

TrigeminusneuralgiDiabetisk polyneuropatiPost-apopleksi smerterPost-herpetisk neuralgiMigræne profylakse

BivirkningerKardielle overledningsforstyrrelserLever- og nyrefunktionHyponatriæmi og hududslæt

AARHUS UNIVERSITET

AntikonvulsivaTegretol® (carbamazepin) 100 mg

1 x dagligt stigende med 100 mg hver 2-3. dag tilvedligeholdelsesdosis (600-800 mg)

Gabapentin® (gabapentin) 400 mg1 x dagligt stigende med 400 mg hver dag til1200-2400 mg

Lyrica® (pregabalin) 50 mg

3 x dagligt. dosis kan øges til 600 mg dgl.

AARHUS UNIVERSITET

Pregabalin og post-operativ smerteRCT-studie, dobbeltblindet: 1-2 3. molarer (semi- eller helretinerede)

Pregabalin, 400 mg Ibuprofen og placebo

Resultater:› 300 mg PG signifikant forskellig fra placebo› Signifikant længere analgesi end ibuprofen› Scorede højest i overall score indtryk af de 3 arme› Flere bivirkninger dog

Konklusion: signifikant analgetisk effekt på post-operativ smerte efter fjernelse af 3. molar.

Hill et al. 2001

AARHUS UNIVERSITET

Gabapentin› RCT-studie på kronisk myofascial TMD (n=50)

› Resultater:› Smertereduktion: 51% › Hyperalgesi reduceret: 67% › Forbedret daglig funktion: 58%

› Konklusion:

› Analgetisk effekt både statistisk signifikant og klinisk relevant.

Kimos et al. 2007



10

AARHUS UNIVERSITET

Benzodiazepiner

Persisterende smerterKronisk myofascial TMDBurning mouth syndrome

PræmedicineringBivirkninger

Svimmelhed, døsighed, afhængighed+ egen læge

AARHUS UNIVERSITET

Burning Mouth SyndromeTopikale benzodiazepiner

Åbent studie 0.5-1.0 mg clonazepam 2-3 x dag

001010

20203030

40405050

60607070

Baseline 4 uger

*

VAS

sm

erte

Woda et al. 1998

AARHUS UNIVERSITET

Benzodiazepiner

Stesolid (diazepam) 5 mg5 mg 2-3 x dagligt i max. 4 uger

Rivotril (clonazepam) 0.5 mgTopikal behandling 2-3 x dagligt

Triazolam (triazolam) 0.25 mg1 x 1 time præ-op + egen læge

AARHUS UNIVERSITET

Triptaner

Akut migræneImigran® (sumatriptan) 50-100 mg p.o.Maxalt® (rizatriptan) 5-10 mg p.o.Zomig® (zolmitriptan) 2.5-5 mg p.o.

BivirkningerSvimmelhed, allergiske reaktionerKvalme og opkastning + egen læge

AARHUS UNIVERSITET

Svage opioider

Moderat til kraftige post-operative smerterKodein® (codein) (25-50 mg hver 4.-6. time)Nobligan®, Dolol® (tramadol) (50-100 mg 3-4 x dagligt)Temgesic® (buprenorphin) (0.2 mg s.l. hver 6.-8. time)

Bivirkninger:

Kvalme, opkast, svimmelhed, obstipation, eufori, evt. afhængighed

Sjældent nødvendigt i odontologisk praksis!

AARHUS UNIVERSITET

Analgetika-induceret hovedpine

Mere end 50 g acetylsalicylsyre (Aspirin, Magnyl) d.v.s. > 100tabletter per måned eller ækvivalent doser af andre svageanalgetika

80 g paracetamol (~ 5-6 tabletter / dag)

Medicin-sanering ved egen læge



11

AARHUS UNIVERSITET

PolyfarmaciDrug-drug interaction(kroniske smertepatienter)Medicin-sanering ved egen læge

AARHUS UNIVERSITET

Farmaka-inducerede orale bivirkningerNedsat saliv-sekretion

hvile < 0.1 ml/min, stimuleret < 0.7 ml/min

Orale symptomer og sygdommeMundtørhedSmagsforstyrrelserHalitoseOral candidoseCariesErosioner

Bardow et al. 1998

AARHUS UNIVERSITET

Farmaka med indvirkning på saliva› Hjerte og kredsløb

› Antihypertensiva (alfa og beta receptorer)› Diuretika

› Centralnervesystemet› Neuroleptika› Antidepressiva› Sedativa og anxiolytika› Morfin› Midler mod Parkinsonisme

› Åndedrætsorganer› Antihistaminer› Midler mod astma

› Fordøjelsessystem› Midler mod ulcus, antihistaminer

AARHUS UNIVERSITET

Intra-artikulære injektionerAkutte smerter pga diskus displacering,subluxation ell. luxation:

Lokalanalgetika (blokade): 3% mepivakain uden vasokonstrictor(ex 3% Carbocain Dental® ell. 3% Scandonest®)Injektion af ca. 1 ml væske

Smerter pga aktiv osteoarthrit:Glycokortikosteroider (Kenalog®) ell.Hyaluronsyre (Hyalgan®)

AARHUS UNIVERSITET

Steroid i kæbeleddetFx Kenalog, Depo-Medrol e.l.

3 injektioner med ca. 3 uger imellem

Må først gentages efter 1 år

Risiko for purulent arthrit, brusk- og knogledestruktion

Injektion i sener kan medføre nekrose

AARHUS UNIVERSITET

Alternativer smertebehandling TMJ

Glucosamin

Proteoglykan i brusk

1200 mg/dgl: analgetisk virkning efter 4 uger.

Kontraindiceret ved skaldyrsallergi og diabetes.

1-10% kvalme, dyspepsi, abdominalsmerter, diarré, obstipation,hovedpine, erytem, hudkløe.



12

AARHUS UNIVERSITET

Effekten af glucosamin osteoarthritis (knæ)

Glucosamin viste ingen signifikant smertelindring på den samlede gruppe

af patienter med osteoarthrit

Men glucosamin + chondroitinsulfat var effektiv i undergruppen af patienter

med moderat til stærke knæsmerter

Clegg et al. 2006

AARHUS UNIVERSITET

Institut for Rationel Farmakoterapi 2011Det offentlige tilskud, der har været til behandling med glycosamin er bortfaldet,

da der ved en meta-analyse ikke er fundet forebyggende effekt ved osteoartrose

Ny anbefaling: udfasning og behandling med paracetamol og evt Tramadol

AARHUS UNIVERSITET

Hyaluronsyre - TMJ (Cochrane Review 2003)

Intraarticulær hyaluronsyre har muligvis en god langtidseffekt

på diskus displacering og arthralgi sammenlignet med

placebo.

Hyaluronsyre har ca. samme effekt størrelse som

intraartikulær glucocorticoid .

Shi et al. 2003

AARHUS UNIVERSITET

BivirkningerAlle milde og kortvarige (Cochrane-review 2003)

› Ubehag› Smerte på injektionssted› Lokal hævelse› Åbent bid› Nedsat bidkraft

AARHUS UNIVERSITET

RCT-studie: steroid vs. hyaluronsyre i behandlingen af TMJ arthritis

Både injektion af natriumhyaluronat og corticosteroid kanreducere smerte og forbedre funktion.

Injektionerne var mere effektive i patienter med kun TMJ smertesammenlignet med patienter med smerte i både TMJ og myofascialpain.

Injektion med natriumhyaluronat gav signifikant meresmertereduktion end corticosteroid.

Midlertidig smerte efter injektioner kan observeres.

Bjørnland et al. 2007

AARHUS UNIVERSITET

Kasus32-årig mand henvist for ”bidfunktionsundersøgelse”

Klager over ubehagelige knæk i specielt højre kæbeled

Af og til spændingshovedpine

Diagnose:

Discus displacering med reduktion i højre kæbeled



13

AARHUS UNIVERSITET

Hyaluronsyre

AARHUS UNIVERSITET

Injektion af LA + Hyalgan

Afspritning

Aspiration

AARHUS UNIVERSITET

KASUSUbehag af kæbeledsknæk (0-10 VAS)

Baseline/før 1. injektion

Før 2. injektion

Før 3. injektion

Ca. 2 mdr efter sidste injektion. Objektivt palperes let krepitation påkontrol dagen, men ingen knæk

AARHUS UNIVERSITET

Fremtidige behandlinger› Flere RCTs

› Kønsforskelle

› Etniske forskelle

› Nye ”targets”

AARHUS UNIVERSITET

Farmakologisk behandling af orofacialesmerter› Paracetamol› NSAID› Lav-dosis tricycliske antidepressiva (TCA) › Antikonvulsiva/antiepileptika› Svage-stærke opioider› Muskel-relaxantia› Anxiolytica› Steroid injektioner› Hyaluronsyre injektioner› Injektion af lokalanalgetika (blokade)› Genspecifik-farmakoterapi

AARHUS UNIVERSITET

Smertegener - Det store lotteriMål: finde nye signifikante associationer mellem ”smerte”

fænotyper og genetiske markører eks. polymorfier

Middel: eks. human genetiske associations studier



14

AARHUS UNIVERSITET

Kandidat-gen-analyseTMJD case-control studie

Subjects:200 kaukasiske kvinder, 18-60, m/ RDC-valideret TMJD og 200 raske kontroller

Klinisk undersøgelse:Bl.a. tryksmerte- og temperatursmerte scores, kardiovaskulær funktion (hvile BT og puls)

Psykosocial profil vurderingv.h.a. spørgeskemaer (bl.a. somatisering, angst og depression)

Blodprøve: bl.a. til genotypering

Smith SB et al. 2008

AARHUS UNIVERSITET

KonklusionAssociation mellem de påforhånd kendtesmertegener og TMJD

TMJD – associeredegener kan grupperes ifunktionelle baner –potentielle mål for nyfarmakoterapi

Smith SB et al. 2008

AARHUS UNIVERSITET

Catechol-O-methyltransferase (COMT)

Enzym, der metaboliserer catecholaminerne

Genetiske varianter af COMT influerer væsentligt påsmerteperception og risiko for at udvikle TMD

Haplotyper, der koder for høj COMT aktivitet, givernedsat smertesensitivitet og nedsætter risikoen forat udvikle myofascial TMD

Diatchenko et al. 2005

AARHUS UNIVERSITET

Adrenerge beta2 receptor (ADRB2)

Central i processeringen af det autonome respons på stress

Funktionelt genetiske varianter af det gen, der koder for ADRB2, er vist at

øge vulnerabiliteten for kroniske smertetilstande såsom TMD

Diatchenko et al. 2006

AARHUS UNIVERSITET

Farmakologisk behandling af orofaciale smerter

› Paracetamol› NSAID› Lav-dosis tricycliske antidepressiva (TCA) › Antikonvulsiva/antiepileptika› Svage-stærke opioider› Muskel-relaxantia› Anxiolytica› Steroid injektioner› Hyaluronsyre injektioner› Injektion af lokalanalgetika (blokade)› Genspecifik-farmakoterapi

AARHUS UNIVERSITET

Effects of low-dose intramuscular ketorolac on experimental pain in the masseter muscle of healthy women

12 raske kvinder deltog i et dobbelt-blindet, randomiseret og placebokontrolleretoverkrydsningsstudie

Eksperimentel muskelsmerte: 5 % hypertontsaltvand (HS)

1. injektion: HS, 0.2 ml (intern kontrol)

2. injektion efter 30 min:

HS + ketorolac 3 mg (0.2 ml) el.HS + lidokain 2% (0.2 ml) el.placebo

Bendixen et al. 2010



15

AARHUS UNIVERSITET

Smerteintensitet

Elektronisk visual analog skala (0-10 VAS)

› VAS peak› VAS duration› VAS area under curve


AARHUS UNIVERSITET

Ketorolac resultater

0123456789

10

0 100 200 300 400 500

Time (sec)

Vas

pai

n (0

-10)

0123456789

10

0 100 200 300 400 500

Time (sec)

Vas

pai

n (0

-10)


(N=12)1. injektion 2. injektion

lidokain ketorolac placebo

*

HS + ketorolac reducerede signifikant VAS-AUC ( * P < 0.001) dog i mindre grad end HS + lidokain (# P < 0.001)

#

AARHUS UNIVERSITET

KonklusionSignifikant smertereduktion med en NSAID dosis, der er lavere, end hvad

der kræves for at hæmme prostaglandinsyntesen

Indikerer “other ways of action”

Kan skyldes block af Na+ kanaler som konventionel LA


AARHUS UNIVERSITET

Supplerende litteratur

› Management of pain and anxiety in the dental officeaf Dionne, Phero, Becker (eds), WB Saunders 2002

› Assessment and management of orofacial painaf Zakrzewska, Harrison (eds), Elsevier 2002

› Smerter – en lærebogaf Jensen, Dahl, Arendt-Nielsen (eds), FADL 2003

› Handbook of pain management af Melzack, Wall (eds), Churchill Livingstone 2008

AARHUS UNIVERSITET

Nyttige hjemmesider

www.medicin.dk

www.produktresume.dk (Lægemiddelstyrelsen)

www.irf.dk (Institut for Rationel Farmakoterapi/Lægemiddelstyrelsen)

www.evidence-based-medicine.co.uk (Moore & McQuay)

www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/index2.html (Oxford pain site)

AARHUS UNIVERSITET

The 2007 Oxford league table of analgesic efficacy

Moderat til svær akut smerte


http://www.medicin.dk

http://www.produktresume.dk

http://www.irf.dk

http://www.evidence-based-medicine.co.uk

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/index2.html


16

AARHUS UNIVERSITET

TAKE HOME MESSAGEFarmakologi er et vigtigt supplement til øvrig behandling

Ved akut smerte tidlig intervention

Ved kronisk smerte mål ofte at forbedre livskvalitet

CAVE risici/bivirkninger i relation til andre sygdomme og farmaka

Ved konsultation check op på patientens farmaka status (orange kort/OI)inkl. receptfrie midler

Evt. konsulter patientens egen læge



Documents

Farmakologisk behandling - odontologi.au.dkodontologi.au.dk/fileadmin/ · NNT 2-5 er effektiv terapi! ... Øge dosis af Ipren eller Paracetamol® 3-4 x 1 g / dagligt eller Voltaren®