Farmakoterapie starších nemocných

Léčiva nevhodná ve stáří

Hana Matějovská Kubešová

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU Brno

Problémové oblasti medikace starších

nemocných

farmakokinetika, farmakodynamika

compliance

polymorbidita

polypragmázie

zastoupení léků na trhu

přání nemocného

koordinace léčby

vnější vlivy

Farmakokinetika snížení žaludeční kyselosti

snížení motility žaludku

snížené prokrvení GIT

zpomalené vstřebávání

zmenšený distribuční objem pro hydrosolubilní látky

zvětšený distribuční objem pro liposolubilní látky

snížená funkce jater a ledvin

snížená koncentrace albuminu

Compliance a její změny ve stáří

nepřímá závislost compliance na počtu užívaných léků

vliv příbuzných a pečovatelů

závislost na odborné kontrole

vliv ceny léku

uživatelský komfort

vzhled léku

znění příbalového letáku

Polypragmázie?

řešit zásadní problémy nemocného

řešit kvalitu života

profylaktické léky

limitace počtu léků?

respektování doporučení odborných společností

Průměrný starší nemocný Hypertenze

ICHS

diabetes mellitus

HLP

bolesti kloubů, zad

- ACE inhibitor

- nitráty, ASA

- PAD

- hypolipidemika?

- NSAID, analgetika

Průměrná starší nemocná

ICHS

hypochromní anemie

osteoporoza

- nitráty, ASA

- preparáty železa

- vápník, fluor, vitamin D

Problémy koordinace léčby

„gate keeping“x důvěra v um praktického lékaře

cestovatelství po odborných ambulancích

přičítání doporučené medikace

nedostatek komunikace mezi PL a specialisty

zdvojování, ztrojování generik

Počet užívaných druhů léků podle věku

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

0 1až3 4až5 6až8 9až12 13< druhů

75až79r., n=473

80až89r., n=811

90 a více, n=197

Nejčastěji nakupované skupiny volně prodejných

medikamentů

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení

skupina

Volně prodejné medikamenty podle častosti nákupu

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení

týdně měsíčně výjimečně

Volně prodejné medikamenty podle pohlaví

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení

muži ženy

Vývoj nákupu volně prodejných léčiv za sledované období

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení

2001/2 2004/5

Finanční prostředky vynaložené na doplatky a volně prodejná léčiva

(průměr Kč/měsíc)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2001/2 2004/5

volně

doplatky

Finanční prostředky vynaložené na doplatky a volně prodejná léčiva

(maxima Kč/měsíc)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2001/2 2004/5

volně

doplatky

Přibližné finanční toky v lékárnách podle umístění

0%

20%

40%

60%

80%

100%

nemocnice pěší zóny

volně

recepty

Rizika polyfarmakoterapie

vzestup počtu interakcí léčiv navzájem nebo se složkami potravy, potenciace toxicity

zvýšení výskytu nežádoucích vedlejších účinků

indikace léku pro jednu patologii může zhoršit patologii druhou

pokles compliance, vzestup počtu chyb v užívání léků

Rizika polyfarmakoterapie

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

1 až 2 3 až 5 6 až 10 nad 10

NÚL

0

10

20

30

40

50

60

70

2 4 6 8

interakce

Léčiva nevhodná ve stáří

Beersova kriteria lečiv potencialně nevhodnych ve staři- 1991 a 1997 (upravena verze)

modifikace Beersovych kriterii

a. McLeodova kriteria z roku 1997 (Kanada)

b. Zhanova kriteria z roku 2001 (USA)

c. Larochova kriteria z roku 2007 (Francie)

IPET kriteria (Improved Prescribing in the Elderly Tool)- 1997

STOPP/START kriteria (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions/Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment)- 2006

ACOVE kriteria (Assessing Care of Vulnerable Elders)- 2001

Léčiva nevhodná ve stáří

seznamy léků potencionálně nevhodných ve stáří – 2008 – 69 látek

léky by se neměly starším nemocným vůbec předepisovat

pokud jsou předepsány, měli by být starší nemocní pečlivěji sledováni

jejich pečovatelé by měli být poučeni

Beersova kritéria I

psychofarmaka

dlouhodobě působící a vyšší dávky středně působících benzodiazepinů (zvýšení rizika pádů, spavost, ataxie, zmatenost, slabost, závratě, synkopy)

fluoxetin – nadměrná stimulace CNS, poruchy spánku, zmatenost, agitovanost

Beersova kritéria II

kardiovskulární léky

digoxin nad 125mg/den – riziko toxicity

krátkodobě působící dipyridamol – ortostatická hypotenze

amiodaron – prodloužení QT intervalu, tyreopatie

ticlopidin – hematologická toxicita, závratě, zácpa, průjem, bolesti žaludku, zčervenání kůže

metyldopa, reserpin – deprese, suicidia, ortostatická hypotenze

Beersova kritéria III

analgetika

indometacin – nejtoxičtější NSAID –bolesti hlavy, závratě, spavost, únava, deprese

propoxyfen – účinnost srovnatelná s paracetamolem, NÚL blízké opioidům

NSAID – gastrotoxicita, renální toxicita, hypertenze, kardiální selhávání

Beersova kritéria IV

ostatní lékové skupiny

myorelaxancia, spasmolytika – svalová slabost, nestabilita, anticholinergní působení

diphenhydramin – zmatenost, sedace, anticholinergní působení

doxazosin – hypotenze

nitrofurantoin – riziko renálního poškození

Potencionálně rizikové kombinace I

léčivo vs léčivo

betablokátory + digoxin

amiodaron + hormony štítnice

ACEI + kalium šetřící diuretika

PAD + betablokátory

neuroleptika vs metoclopramid

neuroleptika vs sedativa

Potencionálně rizikové kombinace II

léčivo vs choroba

betablokátory vs diabetes mellitus

betablokátory vs ICHDKK

betablokátory vs hypotyreóza

betablokátory vs CHOPN

ACEI vs renální insuficience

NSAID vs hypertenze, VCHGD

analgetika vs oblenění kinetiky GIT

Potencionálně rizikové kombinace III

léčivo versus potrava

warfarin a zelenina

fluorochinolony a minerály Mg, Ca, Zn

grapefruitová šťáva a blokace CYP3A4

třezalka tečkovaná a stimulace CYP

STOPP - START

STOPP – Screening Tool of Older People´s potentially inapropriate Prescriptions

léčiva a kombinace, které by neměly být u starších nemocných předepisovány

START – Screening Tool to Alert doctors to Right appropriate, indicated Treatment

léčiva a kombinace, které by měly být u starších nemocných předepisovány

eldercarerxconsultants.com/StopStartArticle.aspx

Systémy

GIT

Kardiovaskulární systém

Respirační systém

CNS a psychotropní léky

Endokrinní systém

Urogenitální systém

Muskuloskeletální systém

GIT

START

PPI u nemocných s GERD

vlákninu u nemocných s divertikulózou a obstipací

STOPP

difenoxylát, loperamid, codein v léčby průjmu nejasné příčiny

neuroleptika nebo metoclopramid u parkinsoniků

PPI v plné dávce déle než 2 měsíce

anticholinergika nebo spasmolytika u nemocných se zácpou

Kardiovaskulární systém

START

warfarin u fi síní, aspirin při KI warfarinu

ASA nebo clopidogrel u nemocných s koronární, cerebrální nebo periferní AS a sin. rytmem

antihypertenziva při TKs nad 160mmHg

statiny u nemocných s koronární, cerebrální nebo periferní AS, soběstačných, s očekávaným přežitím > 5 let

ACEI u nemocných s CHSS a po AIM

beta-blokátory u stabilní anginy pectoris

Kardiovaskulární systém STOPP I

digoxin dlouhodobě v dávce přesahující 0,125 mg denně

kličková diuretika u edému DKK bez známek selhání, jako monoterapie HT

thiazidová diuretika u nemocných s dnou

betablokátory v kombinaci s verapamilem, neselektivní u nemocných s CHOPN

Ca blokátory u zácpy, NYHA III-IV

vasodilatační terapie u nemocných s posturální hypotenzí

Kardiovaskulární systém

STOPP II

ASA u nemocných s VCHGD bez protekce H2 blokátory nebo PPI

ASA v dávce nad 150mg

ASA bez průkazu AS postižení koronárních, cerebrálních nebo periferních tepen

ASA při krvácivých poruchách

warfarin při první HŽT po 6 měs., po první PE po 12 měs.

warfarin při krvácivých poruchách

warfarin v kombinaci s ASA bez protekce

clopidogrel při krvácivých poruchách

dipyridamol při krvácivých poruchách nebo jako monoterapie v profylaxi

Respirační systém

START

beta - mimetika nebo anticholinergika pravidelně u astmatu nebo CHOPN

STOPP

theophyllin jako monoterapie CHOPN

systémově podávané steroidy u astmatu a CHOPN

nebulizované ipratropium u nemocných s glaukomem

antihistaminika 1. gen. u nemocných s pády v posledních 3 měsících

CNS a psychotropní léky START

L-DOPA u nemocných s funkčním postižení při Parkinsonově nemoci

antidepresiva u nemocných se středně závažnou až závažnou depresí > 3 měs.

STOPP

tricyklická antidepresiva u nemocných s demencí, glaukomem, převodními poruchami, zácpou, opiáty, Ca blokátory, BHP s retencí

benzodiazepiny dlouhodobě působící > 3 měs., u nemocných s pády v anamnéze v posledních 3 měs.

neuroleptika jako hypnotika > 1 měs., u parkinsoniků >1 měs, u nemocných s pády v posledních 3 měsících

fenothiaziny u epilepsie – snižují práh

anticholinergika jako léčbu extrapyramidových NÚL neuroleptik

Endokrinní systém STARTmetformin – u nemocných s DM II bez CHRIACEI u nemocných s DM a nefropatií/

mikroalbuminuriíprotidestičkové léky u nemocných s DM a dalším

rizikem – HT, HLP, kouřenístatiny u nemocných s DM a dalším rizikem STOPPglibenclamid a chlorpropamid u nemocných s DM

IIbeta-blokátory u DM s hypoglykémiemi > 1

měsíčněestrogeny u žen s anamnézou Ca prsu nebo TENestrogeny bez gestagenu u žen s intaktní

dělohou

Urogenitální systém

START

0 – bladder drill, cvičení pánevního dna

STOPP

antimuskarinika u nemocných s demencí, glaukomem, BHP

alfa – blokátory u nemocných s epizodami inkontinence > 1x denně

alfa - blokátory u nemocných s PMK > 2 měsíce

Muskuloskeletální systém

START

DMARD u prokázané RA nad 12 měsíců

vitamin D a calcium u prokázané osteoporózy

bisfosfonáty u nemocných s dlouhodobou udržovací léčbou steroidy

STOPP

NSAID u VCHGD, HT, CHSS, warfarinu, CHRI

NSAID jako analgetikum u osteoartritidy

NSAID a kolchicin u nemocných bez KI allopurinolu

steroidy jako monoterapie revmatoidní artritidy déle než 3 měsíce

Výsledky v ČR

Možnosti řešení ?

opakované dotazy na aktuální léčebné schéma

konzultace s PL, rodinou, pečovateli

spolupráce s domácí péčí, kontrola domácích zásob

obezřetnost při prodeji OTC