Upload
vannhu
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Poruchy polykaní kriticky nemocnych diagnostika a lecba
Chrobok V., Černy M., Šatankova J., Stránská D., Hofmanová J. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Lékařská fakulta v Hradci Králové Univerzity Karlovy v Praze
XXI. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Olomouc, 2. – 4. října 2014
Obsah
Fyziologie polykání
Dysfagie – vyšetření a diagnostika
Dysfagie a kriticky nemocný
recentní literatura
Obsah
Fyziologie polykání
Dysfagie – vyšetření a diagnostika
Dysfagie a kriticky nemocný
recentní literatura
Polykací akt a dýchání
složité děje reflexní a volně-reflexní – nervová a svalová koordinace
struktury dutiny ústní, jazyka, hltanu, hrtanu, jícnu a slinné žlázy
koordinační centrum v mozkovém kmeni kortex
vstupy z orofaryngu
účast hlavových nervů aferentní část – n. V, IX, X
eferentní část – motorická inervace orofaciální oblasti (n. V3, VII, IX, XII)
spinální nervy C1-C3
Fyziologie polykacího aktu
cíl: transport potravy z dutiny ústní do žaludku
3 fáze
tubulární prostory
dutina ústní
hltan
jícen
uzávěry
oddělení struktur
tvorba tlaku, hlasu a řeči
Fáze polykacího aktu
orální (O)
přípravná (OP)
transportní (OT)
faryngeální (F)
ezofageální (E)
Fáze orální
přípravná: rty, zuby, jazyk, žvýkací svaly, produkce slin
transportní
Fáze faryngeální
velofaryngeální uzávěr
funkce kořene jazyka
elevace hrtanu
hrtanový uzávěr
epiglotis
vestibulární řasy
hlasivky
glotický uzávěrový reflex
n. laryngeus superior
konstrikce hltanu
Fáze ezofageální
konstrikce hltanových svalů
relaxace horního jícnového svěrače
peristaltická vlna svaloviny jícnu
Obsah
Fyziologie polykání
Dysfagie – vyšetření a diagnostika
Dysfagie a kriticky nemocný
recentní literatura
Projevy dysfagie
laryngeální penetrace = pronikání stravy do nitra hrtanu nad úroveň hlasivek
aspirace = pronikání stravy pod úroveň hlasivek do dýchacích cest predeglutivní
intradeglutivní
postdeglutivní
tichá aspirace = aspirace stravy
bez vyvolání obranného reflexu
Penetracně – aspiracní škala dle Rosenbeka
Stupen Lokalizace potravy v DC Hodnocení
1. materiál nevstupuje do dýchacích cest norma
2. materiál vstupuje do DC, nedosahuje úrovně hlasivek, je kompletně vypuzen
penetrace 3. materiál vstupuje do DC, nedosahuje úrovně
hlasivek, není kompletně vypuzen
4. materiál vstupuje do DC, dosahuje úrovně hlasivek, a je vypuzen
5. materiál vstupuje do DC, dosahuje úrovně hlasivek, není vypuzen
6. materiál vstupuje do DC, dostává se pod hlasivky a je vypuzen
aspirace
tichá aspirace
7. materiál vstupuje do DC, dostává se pod úroveň hlasivek, i přes snahu není vypuzen
8. materiál se dostává pod úroveň hlasivek bez jakékoliv snahy o jeho vypuzení
Diagnostika dysfagie
screening sestrou
jednoduché nástroje
Gugging Swallow Screen (GUSS)
Brief Bedside Dysphagia Screening Test (BBDST)
vyšetření klinickym logopedem
Trapl M.,, Enderle P., Nowotny M., Teuschl Y., Matz K., Dachenhausen A, Brainin
M. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 2007, 38(11), s. 2948-2952.
Mandysová P., Škvrňáková J, Ehler E., Černý M. Development of the Brief Bedside Dysphagia Screening Test in the Czech Republic. Nurs Health Sci, 2011, 13(4), s. 388-395.
Diagnostika dysfagie
Videofluoroskopie
RDG metoda
polykání barya různé konzistence
celý polykací akt
vázáno na RTG pracoviště
radiační zátěž
FEES
Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing
dynamické vyšetření polykání pomocí flexibilního endoskopu
podání stravy různých konzistencí
bedside vyšetření
Videofluoroskopie
FEES - testovací strava
Diagnosticka cast FEES
anatomie struktur účastnících se polykání
dutina nosní, nosohltan, měkké patro, kořen jazyka a valekuly, hypofarynx, hrtan
fyziologie struktur
funkce velofaryngeálního uzávěru
funkce kořene jazyka
glotický uzávěr
hybnost hrtanu
kontrakce hltanu
Diagnosticka cast FEES
senzitivita hltanu a hrtanu
stagnace slin
polykání stravy různé konzistence a délka trvání OP, OT a F fáze
koordinace přechodu OT a F fáze
Stagnace slin a pyré
Stagnace tekutiny a piškotu
Fyziologické polknutí
Penetrace a aspirace
Penetrace a aspirace 2
Obsah
Fyziologie polykání
Dysfagie – vyšetření a diagnostika
Dysfagie a kriticky nemocný
recentní literatura
Rizikové faktory dysfagie u kriticky nemocných
bezvědomí a snížené vědomí
porušená funkce CNS (CMP, kraniotrauma...)
intubace
tracheostomie
NGS, NJS
=> zejmena riziko tichych aspirací a vzniku aspiracní bronchopneumonie
Vztah tracheostomie a dysfagie
prodloužená orotracheální intubace s nebo bez TS může způsobit prodlouženou a závažnou poruchu polykání
11 pacientů
DeVita MA, Spierer-Rundback L. Swallowing disorders in patients with prolonged
orotracheal intubation or tracheostomy tubes. Crit Care Med. 1990 Dec;18(12):1328-30.
Vztah tracheostomie a dysfagie
každý pacient s TS potenciálně ohrožen aspirací
každý pacient před deflací manžety tracheostomické kanyly má projít vyšetřením případné dysfagie/aspirace multidisciplinárním týmem
Higgins DM, Maclean JC. Dysphagia in the patient with a tracheostomy: six cases of inappropriate cuff deflation or removal. Heart Lung. 1997 May-Jun;26(3):215-20.
Vztah intubace a dysfagie
prevalence dysfagie po extubaci je 44-87%
59 (40%) z 148 patientů mělo při propuštění dysfagii
Moraes DP, Sassi FC, Mangilli LD, Zilberstein B, de Andrade CR. Clinical prognostic
indicators of dysphagia following prolonged orotracheal intubation in ICU patients. Crit Care. 2013 Oct 18;17(5):R243. [Epub ahead of print]
Vztah intubace a dysfagie
270 pacientů s traumatem, bedside vyšetření klinickým logopedem polykání 24 hodin po extubaci
incidence dysfagie 42%, z nich 37% tichá aspirace
UPV ≥ 2 dny zvyšují riziko dysfagie a pacienti by měli podstoupit rutinní vyšetření polykání po extubaci
Kwok AM, Davis JW, Cagle KM, Sue LP, Kaups KL. Post-extubation dysphagia in
trauma patients: it's hard to swallow. Am J Surg. 2013 Dec;206(6):924-8. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.010. Epub 2013 Oct 9.
Vztah intubace a dysfagie
prodloužená ventilace zapříčiňuje vznik post-extubační dysfagie a souvisí s následným špatným stavem pacienta, vznikem pneumonie, nutností reintubace a smrtí
studie 446 pacientů
vyloučeny CMP a neuromuskulární onemocnění
Macht M, Wimbish T, Clark BJ, Benson AB, Burnham EL, Williams A, Moss M. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15(5):R231. doi: 10.1186/cc10472. Epub 2011 Sep 29.
Sepse a dysfagie
sepse relevantní rizikový faktor pro dlouhodobou dysfagii
u kriticky nemocných je ORL vyšetření dysfagie při propouštění z JIP povinné k plánování rehabilitace polykání
Zielske J, Bohne S, Brunkhorst FM, Axer H, Guntinas-Lichius O. Acute and long-
term dysphagia in critically ill patients with severe sepsis: results of a prospective controlled observational study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jun 27. [Epub ahead of print]
Náklady na terapii dysfagie
USA
400 tisíc pacientů s respiračním selháním a ETI
signifikantní část přeživších s rozvojem dysfagie a jejími komplikacemi
náklady na řešení přes $ 500 mil.
Macht M1, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICU-acquired swallowing disorders. Crit
Care Med. 2013 Oct;41(10):2396-405. doi: 10.1097/CCM.0b013e31829caf33.
Zavěry a doporucení
vysoký výskyt dysfagie u kriticky nemocných
dysfagie významný faktor morbidity a mortality
každý pacient po extubaci - alespoň screening polykání sestrou (GUSS, BBDSS) či „bedside swallowing evaluation“ klinickým logopedem
ověřovat podezření na dysfagii a aspiraci pomocí bedside FEES vyšetření
Viktor Chrobok, Michal Černý tel. 495 832 173, fax: 495 832 033 E-mail: [email protected] [email protected]
www.tobias-ucebnice.cz