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Aloha Airlines Vo 243Boeing 737-20028/04/1988Honolulu, HI

O que o acidente indicou ?Haviam sinais que no reconhecidos de imediatoRefletiu a falta bsica do conhecimento da estrutura do avioIndicou erros bsicos de design e da filosofia dos certificados de seguranaAcompanhamento de efeito catastrfico no intencional

28/04//1988, o vo 243 foi agendado para vrias viajens Island-hopping:O primeiro oficial conduziu uma inspeo antes do vo.O avio inicialmente fez trs vos, ida e volta, de Honolulu para Hilo, Maui e Kauai.Nenhuma inspeo visual foi requerida entre cada vo, e nehuma foi conduzidaO vo de acidente partiu de Hilo s 13:25 hrs com a tripulao do vo e 89 passageiros.

Entrando na velocidade de cruseiro a 24000 ps de altitude, uma poro dianteira da fuzelagem se separou do avioResultou em despressurizao explosivaControles de vo estavam soltos Falha no motor esquerdo, tentativas de religa-lo mal sucedidasCapito e primeiro comandante iniciaram a decida de emergncia

Pouso sucedido em HonoluluSeo separada do piso da cabine, comprimento igual da fuselagem do avoUma fatalidade, sete gravemente feridosA fatalidade foi uma atendente de vo sentada na fileira 5, que foi arremessada para fora do avioA atendente na fileira 15 foi arremessada ao piso e levemente ferida. A atendente na fileira 2 foi gravemente ferida por estilhaos.Quando o acidente ocorreu todos os passageiros estavo em seus lugares com os cintos apertados

Resumo dos danosNa hora do acidente, o avio tinha 89690 ciclos de vo, e 35496 horas de voDepois do acidente uma passageira disse que antes de embarcar uma grande trinca vertical na fuselagemO dano final em perda total da maior parte da coroa superior com danos em outras partes da seo 43 O dano se extendeu da porta de entrada superior para a parte traseira por 18 psDanos alm de reparos

O acidente foi causado por despressurisao relacionada a fadiga nas juntas de sopreposio da fuselagemDescolamento das juntas levou a distribuio de carregamento imprpria e trincas de fadigaDescolamento das juntas tambm levou a corroso, que tambm contribui com a falhaAs juntas de sobreposio em outras localidades tinham sido sujeitos de ADs, mas no as que pertenciam a rea da falha

Crescimento das trincasQuando as trincas se formam nos cutelos dos buracos, as trincas se propagam pelos cantos destesAs crescem e coalecemCom a coalecncia entre elas as trincas podem levar a fratura catastrfica

Linha area 292. Boeing muda o processde produo das juntasO velho processo utilizava cold bonding, com prendedores utilizados para manter as superfcies de contato entre as juntas, permitindo colagem adesiva que distruibuia os carregamentos entre os skin panelsOs adesivos estavam se deslocando, causando os prendedores a suportar o carregamento que eles no foram designadosRepetidos ciclos de pressurisao levou a formao da trincas nos cutelos dos prendedores

Processo das juntas de sobreposico da fuselagem- contO processo de cold bonding (scrim cloth) foi substituido por um conjunto de juntas com superficies de selagem de polissulfeto cromadoA expessura da fuselagem na juntas foi mudada de .036 para o dobro (hot bond)Essa construo melhorou os problema conhecidos nas juntas:Eliminou a fadiga nos cutelos, que resultavam dos rebites ( countersunk ) na superfice descoladaEliminou o problema de corroso associado com o scrim cloth que acumulava umidade nas juntas

Construo da fuselagem

Construo da fuselagem

Condies de inseguranaDescolagem da sobreposio devido ao rompimento do adeviso nas juntasCorroso nas juntas devido a descolagemTrincas no detectadas na fuselagemIneficiencia e inefetividade de um programa de manuteno da linha aerea

Suposies de segurana e designNo evento de uma nica trinca, devida a presena dos prendedores, elas seriam paradas no stiffener, resultando em batemento da fuzelagem, e descompresso segura, eliminando a necessidade de inspeo diretaA possibilidade da presena de multiplas tricas foi considerada improvvel ( MSD multiple site damage). Foi assumido que um MSD local iria se coalescer e formar uma grande trinca que seria detectada e reparada

Mudanas regulatriasPrograma obrigatrio do controle da corroso requere que todos os operadores tenham sistemas de preveno e inspeo suficientes para assegurar que corroso perigosa nunca ocorraAD 2002-07-08 e 2002-07-11 demanda remoo e substituio de certas reas da fuselagem14 CFR 25.571 Emenda 96 requere considero especial em WFDs (Widespread Fatigue Damage) na estrutura, e requere testes de fadiga

Apredizado Suposies bsicas de segurana e design precisam ser validadas

Manutenes rotineiras podem no assegurar detees das trincas ou corroses que podem causar as falhas por fadigaEssas suposies de segurana vm sendo baseadas na abilidade das inspees de detectar os danos

Aprendizagem - contFator humano

Inspetores trabalhando sobre presso

Ritmo cicardiano de traballho a noite

Departamento de engenharia escasso Falta de fora de trabalho

Falta de conhecimento- Apenas duas hora de NDT (non-destructive test)

Referncias bibliogrficasNational Transportation Safety Boardhttp://ntl.bts.gov/lib/38000/38500/38554/aloha_flight_243_a_new_direction.pdfhttps://www.youtube.com/watch?v=u4-RXie-ngk (cold bonding)