FEBRE EM PEDIATRIA

Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR

FEBRE EM PEDIATRIA

Tony Tannous Tahan

Departamento de PediatriaHospital de Clínicas - UFPR

Curitiba - 2008

Lorin, 1998 Lee, 1998 Soman, 1985


Febre

Febre é responsável por 25 a 30% dos atendimentos em serviços de emergência pediátrica

Em 20% não será encontrado foco após anamnese e exame físico

Petersdorf & Beenson, 1961


Febre de origem desconhecida,

indeterminada ou obscura (duração > 3 semanas)

decorrente de tuberculose, neoplasias, doenças do colágeno, etc...

Febre sem foco (duração até 7 dias)

Murahovschi, 2003 Vitor, 2000


Variação da Temperatura Corporal

Axilar: normal até 37,2 ºC

Retal: normal até 38,5 ºC

Oral: normal até 37,7 ºC

Timpânica / Pele


Febre

Hipotermia < 35ºC

Temperatura Normal – 35 a 37,2ºC

Sub-febril 37,2 a 37,8ºC

Febre baixa 37,8ºC a 38,9ºC

Febre alta 39 a 40,5º.C

Hipertermia maligna

Hipertermia ambiental

http://bp0.blogger.com/_rn99s-BDoAk/Rx8sLE8HlPI/AAAAAAAAAP4/8OVgcKd8xuQ/s400/termometro.jpg


Mecanismo da Febre

Agentes infecciosos


Mecanismo da Febre

Agentes infecciosos

Pirógenos Endógenos

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=www.cober.com.ar/links/otros/galeria/docbraun/macrofago.jpg&imgrefurl=http://www.cober.com.ar/links/otros/galeria/docbraun/docbraun1.html&h=374&w=350&sz=14&tbnid=Vbr2KkyP_7oJ:&tbnh=117&tbnw=110&prev=/images%3Fq%3Dmacrofagos%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26oe%3DUTF-8%26sa%3DG


Mecanismo da Febre

Agentes infecciosos

Pirógenos Endógenos

Centro termorregulador

Brook, 2003


Etiologias da febre

Principal causa: doenças virais benignas e auto-limitadas

Identificar doenças bacterianas: Bacteremia oculta Infecção do trato urinário Pneumonia Meningite


Febre – Causas Virais

Vírus Respiratórios Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, Virus Sincicial

Respiratório

Enterovirus

HerpesVirus

Flavivirus Dengue, Febre amarela

Outros


Bacteremia Oculta em Febre sem Foco

http://www.medri.hr/kongresi/microbiology/radionica/images/Bacteria.gif

Wright, 1981 Baraff, 1993 Bratton, 1977 Shapiro, 1986


Bacteremia Oculta

Hemocultura positiva em paciente sem sinais de toxemia ou sepsis

Ocorre em 3 a 5% dos casos de febre sem foco

Maioria com resolução

espontânea

Bacteremia persistente Doença bacteriana

localizada

Baraff,1993 & 2000


Etiologias da Bacteremia Oculta

70%

20%

5% 5%Streptococcuspneumoniae

Haemophilusinfluenzae

Neisseriameningitidis

Salmonella sp

Trotta, 1999


Intensidade da Febre e Bacteremia

1%

4%

8%

10,5%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Temperatura

< 38,9

38,9 - 39,4

39,4 - 40,5

> 40,5

% B

acte

rem

ia o

cu

lta

oC

Teele, 1979


Bacteremia Oculta x Leucocitose

Nº Leucócitos Bacteremia

< 10.000 1,2%

> 20.000 11,5%


Infecção do Trato Urinário em Criança Febril

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=www.uro-cochin.asso.fr/datas/images/photos/pykp_01.jpg&imgrefurl=http://www.uro-cochin.asso.fr/datas/ima_pros.htm&h=400&w=300&sz=13&tbnid=8_qRczRgU1cJ:&tbnh=120&tbnw=90&prev=/images%3Fq%3Dureteres%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DG

Park, 2000 Goldsmith, 1990


Infecção do trato urinário

15 a 20% das febres sem foco

InvestigaçãoFita urinária tem boa correlação com o parcial de urina Padrão ouro - Urocultura

Causa importante de dano renal principalmente em menores de 2 anos


Pneumonia em Criança Febril

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=fm365.39.net.cn/200302/picture/pneumonia.jpg&imgrefurl=http://fm365.39.net.cn/professional/medicine/special/fy/200302/15072820030224.htm&h=215&w=307&sz=12&tbnid=j-zhgEaJWrgJ:&tbnh=78&tbnw=111&prev=/images%3Fq%3Dpneumonia%26start%3D20%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DN


Pneumonia em febre sem foco

A pneumonia sem semiologia é rara (Pediatrics, 1993)

Taquipnéia, esforço respiratório, gemência, ruídos adventícios à ausculta pulmonar

Radiografia de tórax não é utilizada como triagem inicial da febre sem foco na maioria dos protocolos


Meningite em Febre sem Foco


Meningite em febre sem foco

Complicação mais temida da bacteremia oculta

Fisiopatologia da meningite

Colonização da nasofaringe Bacteremia Invasão das meninges Inflamação meníngea

Baraff, 1993



Bacteremia x Risco de meningite

Pneumococo 6%

Haemophilus 25%

Meningococo ~100%



Punção lombar é controversa

Sua realização dependerá : presença ou não de sinais de

toxemia idade da criança


“Lumbar puncture following febrile convulsion-a painful pointless procedure?”

Carroll W, Brookfield DArch Dis Child, 2002;87:238-40

Meta-análise de 15 artigos (1977 – 1999)

Meningite bacteriana 0,4 a 1,2%

Convulsão febril observar por 4 horas

No. Pacientes com convulsão febril

No. Pacientes com MNG Bacteriana

Sinais meníngeos

4.102 30 26

(Qualquer idade)


Investigação de Febre sem Foco

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=www.altosnegocios.com.br/utilidade_serv/DETETIVE/4.jpg&imgrefurl=http://www.altosnegocios.com.br/utilidade_serv/DETETIVE/detetiveoliveira.htm&h=253&w=256&sz=12&tbnid=53xTsG_qxYQJ:&tbnh=105&tbnw=106&prev=/images%3Fq%3Dd



Anamnese História da doença atual detalhada Afastar patologias de base História vacinal Revisão de sistemas Epidemiologia : creches, contatos...

Exame Físico Completo

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=a248.e.akamai.net/7/248/432/20030731212230/www.msd-brazil.com/msd43/imagesp/gabebeg.gif&imgrefurl=http://www.msd-brazil.com/msd43/pacientes/vacinas-meningite-haemophilus-b.htm&h=253&w=279&sz=32&tbnid=XpYTYbIiC04J:&tbnh



Sinais de toxemia Internamento e investigação independente da idade ou temperatura

Ausência de sinais de toxemia Investigação é dependente da idade


Sinais de toxemia

Palidez Sucção débil Letargia / alteração de consciência Perfusão lentificada Hipo ou hiperventilação Cianose


Crianças < 3 meses

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=www.rainhadapaz.g12.br/servicos/imagens/c1.jpg&imgrefurl=http://www.rainhadapaz.g12.br/servicos/informes/diadacrianca.htm&h=276&w=309&sz=36&tbnid=RhOAq07nf9oJ:&tbnh=100&tbnw=111&prev=/images%3Fq%3Dcrian%25C3%25A7as%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DG


Crianças < 3 meses

Maior susceptibilidade a infecções bacterianas graves

Devem ser enquadradas em alto ou baixo risco para infeção bacteriana

Triagem inicial com hemograma e parcial de urina


Critérios de RochesterDagan R, Powell KR, Hall CB

J Pediatr. 1985; 107:855-860

Critérios Clínicos

Bom estado geral (não toxêmica)

Previamente hígida

Sem foco infeccioso ao exame físico

Critérios Laboratoriais

Leucócitos entre 5.000 e 15.000

Parcial de urina normal

Baixo Risco


Critérios de RochesterDagan R, Powell KR, Hall CB

J Pediatr. 1985; 107:855-860

Critérios Clínicos

Bom estado geral (não toxêmica)

Previamente hígida

Sem foco infeccioso ao exame físico

Critérios Laboratoriais

Leucócitos entre 5.000 e 15.000

Parcial de urina normal

Alto Risco


Crianças < 3 mesesCritérios de Rochester

Sinais de toxemia

Sim

InternamentoTriagem completa para sepsis

(culturas, Rx tórax, líquor)Antibioticoterapia empírica*


Crianças < 3 mesesCritérios de Rochester

Sinais de toxemia

Sim Não

InternamentoTriagem completa para sepsis

(culturas, Rx tórax, líquor)Antibioticoterapia empírica*

Alto Risco

Baixo Risco

Manejo AmbulatorialCurva térmica

Retorno 24 horas


Conduta criança < 3 meses

Critérios de Rochester mostram-se seguros para aplicação em crianças menores de 3 meses (Valor preditivo negativo de 99%)

Rx de tórax e coleta de líquor podem ser realizados conforme protocolos mais recentes


Crianças entre 3 e 36 meses

http://2much4u.blig.ig.com.br/imagens/nenem.jpg


Crianças entre 3 e 36 meses

Menor risco de infecção bacteriana grave

Na ausência de sinais de toxemia: investigar aquelas com temperaturas >

39 º C

Nas crianças com temperatura < 39 ºC : acompanhamento com curva térmica e reavaliação em 24 horas


Hemograma e

Parcial de Urina / Urocultura

Temperatura > 39o C

Crianças entre 3 e 36 mesesCritérios de Baraff


Hemograma e

Parcial de Urina / Urocultura

Parcial Normal e Leucometria entre 5.000 e 15.000

Temperatura > 39o C


Curva térmica e retorno em 24 horas


Hemograma e Parcial de Urina / Urocultura

Parcial urina alterado

Temperatura > 39o C


Tratamento


Rx tórax

Hemograma e Parcial de Urina / Urocultura

Parcial urina alterado Parcial normal e Leucometria >

15.000

Temperatura > 39o C


Tratamento

Alterado =tratamento

Normal = Considerar líquor


Crianças > 36 meses


Crianças > 36 meses

Não requerem investigação complementar na ausência de sinais de toxemia

Devem ser observadas e reavaliadas em 24 horas


0 – 3 meses investigar

todas

3 – 36 meses investigar se temperatura maior que

39 oC

> 36 meses expectante

Manejo de Febre sem Foco

Rochester

Baraff


Manejo de Febre sem Foco

A padronização do manejo de febre sem foco por meio do uso dos protocolos citados

Evita a realização de exames

complementares e internamentos desnecessários e promove o uso criterioso

de antibióticos.


Manejo da Criança Febril

Antitérmicos e medidas gerais

Sinais de alerta Febre alta com tremores Novos sintomas Prolongamento do quadro febril

Retorno aos sinais de piora clínica

Orientações práticas aos pais


Antitérmicos

Dipirona VO / IM / EV / IR Mielotóxica ?

Paracetamol VO Hepatotoxicidade ?

Ibuprofeno


Antibioticoterapia empírica

Nas crianças internadas pode-se aguardar resultado das culturas ou iniciar antibioticoterapia empírico

Quando foi optado por manejo ambulatorial usar com critério - Controverso

Mais utilizados: Amoxicilina VO Ceftriaxona IM


Obrigado !

Agradecimentos:

- Dra. Janine Borges da Silveira- Dr. Eduardo K. Meister

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