Laboratório em Pediatria

Laboratório em Pediatria

Antonio Sérgio Macedo FonsecaDepartamento de Pediatria

Hospital de Pediatria

UFRN

Exames Laboratoriais

Como Interpretar?


• Conceitos importantes para a avaliação de um determinado teste:

– Exatidão:– Precisão:– Sensibilidade:– Especificidade:


• Características dos testes:– Sensibilidade:

• Capacidade de detectar uma doença.

– Especificidade:• Capacidade de definir a ausência de uma doença.

Número de positivos ao exame

Número total de doentes100

100Número de negativos ao exame

Número total sem a doença


• Características dos testes:– Valor preditivo positivo:

• Capacidade de detectar uma doença.

– Valor preditivo negativo:• Capacidade de definir a ausência de uma doença.

Número de verdadeiros positivos

Número total de positivos100

100Número de verdadeiros negativos

Número total de negativos


• O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de toda população dos EUA?– HIV por ELISA:

• Sensibilidade 99%• Especificidade 99,5%

– População = 265.000.000 (1.000.000 infectados)• 90% dos infectados tem anticorpos detectados.• 1.000.000 x 0,9 x 0,99 = 891.000 (89,1%) e 109.000 falso negativo.• 264.000.000 x 0,005 = 1.320.000 falsos positivo.

• VP positivo = 891.000/891.000 + 1.320.000 x 100 40%.

• VP negativo = 262.680.000/ 262.680.000 + 109.000 x 100 99,96%.


• O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de um grupo de alto risco, nos quais a prevalência da doença seja 10%?– HIV por ELISA:

• Sensibilidade 99%• Especificidade 99,5%

– População = 100.000 (10.000 infectados)• 90% dos infectados tem anticorpos detectados.• 10.000 x 0,9 x 0,99 = 8.910 (89,1%) e 1.090 falso negativo• 90.000 x 0,005 = 450 falso positivo

• VP positivo = 8.910/8.910 + 450 x 100 95 %.• VP negativo = 89.500/ 89.550 + 1.090 x 100 99 %.


• FAN x Lúpus Eritematoso Sistêmico• Sensível ( 100%)• Pouco específico (outras doenças, 8 a 15% Nls.)

– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente FAN em 2000 pessoas que estão em um Shopping?

• FAN + = 10% 200 pessoas com FAN positivos.• Prevalência de LES = 1/2000 1 pessoa tem LES.

– VP positivo = 1/200 0,5%– VP negativo 100%


• Ácido Vanililmandélico (VMA) urinário x Neuroblastoma

– Sensibilidade baixa (69%) ; Boa especidade (99,6%)– Baixa prevalência (3 /100000)

– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente VMA em 100000 crianças aleatórias?

– 2 verdadeiros positivos, 400 falsos positivos, 1 falso negativo.

» VP (+) = 0,5%; VP (-) = 99,99%– O que aconteceria se eu colhesse VMA de 100 pré-escolares de 3

anos com massa abdominal ?– Prevalência de 50%

– VP (+) = 0,69 x 50 / (0,69 x 50) + (0,004 x 50) x 100 = 99 %– VP (-) = 0,996 x 50 / (0,996 x 50) + (0,31x 50)x 100 = 76 %


• Exames de Triagem Neonatal:– Doenças de prevalência baixa:– Exames quantitativos:– Estratégia:

• Separar um grupo de RN “suspeitos” ( a prevalência)

• Acompanhar o grupo suspeito de maneira agressiva


• Exames de Triagem Neonatal:– Hipotireoidismo Congênito:

• Prevalência 25/100000 RN• Exame: medição da tiroxina em sangue total.

– Suspeitos: os que apresentam os resultados 10% mais baixos.

– T4 e TSH no RN

– Hipotireoidismo : 25000/100000 RN

• Justificativa: – Tratamento fácil e eficaz.– Não tratamento: seqüelas dispendiosas.

LABORATÓRIO EM PEDIATRIA

Particularidades :

“A criança não é um adulto em miniatura”

1- Diferentes opções de sítios de punção;

2- Tubos de coleta;

3- Volume de sangue;

4- Valores de referência.

LABORATÓRIO EM PEDIATRIAPARTICULARIDADES

SÍTIOS DE PUNÇÃO


SÍTIOS DE PUNÇÃO


TUBOS DE COLETA


PARTICULARIDADES• RN pré-termo de

1000g:– Tem 80 mL de sangue– 45 mL é plasma

• 1 colher de chá tem 4,5 mL

– Na primeira semana de vida coletam-se 5 a 12 amostras/dia

– Transfusão:• Se > 10% (8mL) for

coletado em 2 a 3 dias


• Volume total de sangue por Kg / peso:

RN Pré-termo (RNPT) 89 a 105 mL/Kg;

RN a termo (RNT) 82 a 86 mL/Kg;

Lactentes e pré-escolares 73 a 82 mL/Kg.

Approximations of Total Blood Volume. HENRY, JB. : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th ed. 2007


Quantidade máxima de sangue a ser retirada/dia de crianças:

Peso (Kg) Máximo por coleta (mL) 2,7 a 3,6 2,5

3,6 a 4,5 3,5

4,5 a 6,8 5,0

7,3 a 9,1 10,0

9,5 a 11,4 10,0

11,8 a 13,6 10,0

14,1 a 15,9 10,0

16,4 a 18,2 10,0


PARTICULARIDADES• Valores de Referência:

– Importância:• São fundamentais para a interpretação de um teste como

método diagnóstico, além de serem essenciais para a tomada de decisões terapêuticas.

– Problemas:• Falta de padronização dos valores de referência e das

unidades;• Unidades de valores diferentes e em alguns casos, com

unidades métricas diferentes (glicose em mg/dL ou mmol/L);

• Poucos dados na faixa etária pediátrica e em populações pequenas;

• Utilização de valores de referência de adultos;

A criança e o adolescente estão em franco processo de crescimento e desenvolvimento, bem como de maturação das suas funções fisiológicas, daí a necessidade de se estabelecer seus próprios valores de referência.


PARTICULARIDADES• Valores de Referência:

– Problemas específicos:• Reduzido conhecimento das características bioquímicas,

hormonais e hematológicas específicas das diferentes faixas etárias;

– Sistema Microssomial Hepático:» RN: imaturo» 6m à puberdade : 2 x > adulto» Puberdade a adulto: redução progressiva da atividade.

• Necessidade de identificar parâmetros para os quais a idade e/ou a maturidade metabólica do paciente possam interferir;

IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica

Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria

Divisão Pediátrica e Materno-Fetal da AACC

KIGGS – Levantamento alemão da saúde de crianças e adolescentes

Projeto Childx

www.childx.org


Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria

NORICHILD

Nordic Reference Intervals in CHILDren

Iniciativa do Serviço Nacional de Saúde Americano:• USA: National Children‘s Study

Associação International de Medicina Laboratorial Pediátrica (IAPLM)

ICPLM – Congressos Internacionais de Medicina Laboratorial Pediátrica

• 1980 Jerusalem, Israel

• 1983 Toronto, Canada

• 1986 Bristol, United Kingdom

• 1989 Washington, DC, USA

• 1992 Bordeaux, France

• 1995 Vancouver, Canada

• 1998 Lisbon, Portugal

• 2001 Cairo, Egypt

• 2003 Rome, Italy

• 2005 Singapore

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/is-flag.html

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/ca-flag.html

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/uk-flag.html

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/us-flag.html

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/fr-flag.html

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/po-flag.html

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/eg-flag.html

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/it-flag.html

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/flags/ca-flag.html

ICPLM 1st Announcement

Valores de Referência em Pediatria

• Por várias razões (variabilidade biológica e ambiental; heterogeneidade genética e do estado de saúde subclínico), os valores “normais” de muitos exames laboratoriais não mostram um curva de distribuição de Gauss.

• Média e DP são menos úteis de que a faixa de valores normais fornecidas pela faixa normal dos 95%.


Sódio Sérico(mM/l)

Creatinoquinase Sérica (CK)(U/l)

Média 141 68

DP 1,7 34

Média ± 2 DP 138 – 144 0 – 136

Faixa real de 95% 137 – 144 24-162

Valores laboratoriais de sódio sérico e creatinoquinase (CK) em 458 crianças escolares normais de 7 a 14 anos de idade.


IDADE Valor de Referência(g/dL)

RN 14,7 a 18,615 a 30 dias 10,6 a 15,4 1 a 2 meses 8,9 a 11,9 3 a 6 meses 9,7 a 12,2

7 meses a 2 anos 10,3 a 12,43 a 6 anos 10,5 a 12,77 a 12 anos 11,0 a 13,3

13 a 18 anos 11,5 a 14,8

HEMOGLOBINA

Anemia

Avaliação do estado nutricional relativo ao ferro: Hb (g/dL) e Ht (%)

Fonte: NHANES III. CDC. MMWR 1989; 38:400-4; Yip R et al. Am J Clin Nutr 1984; 39:427-36.

6m-1a 1-2 2-5a 5-8aHb média 12.2 12.3 12.4 12.5

- 2 DP 10.5 10.7 10.7 10.9Ht média 35.7 35.9 36.3 37.2

- 2 DP 31.0 32.0 32.0 33.0

Segundo a OMS: Para crianças até 5 anos: Hb < 11 g/dL;

Crianças 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL;

Cças 12 a 14 anos e gestantes: Hb < 12 g/dL;

VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA

Valores de referência para a idadeGlicemia: Ao nascimento - 40 a 100 mg/dL.

Crianças..........- 60 a 99 mg/dL.

Adultos...........- 70 a 99 mg/dL.

Creatinina: RN e lactentes - 0,3 a 0,7 mg/dL.

Crianças...........- 0,4 a 0,9 mg/dL.

Adultos............- 0,6 a 1,2 mg/dL (F).

0,8 a 1,4 mg/dL (M).

AACC National Meetimg, Chicago, july, 1998.

Obesidade e Síndrome Metabólica em Pediatria

Obesity Trends* Among U.S. Adults1985

No Data <10% 10%–14% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults






No Data <10% 10%–14% 15%–19% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults






No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults


No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%




No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%



No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%


Exemplo de ambiente obesogênico“Supersize” das porções

590 kcal250 kcal 220 kcal

120 kcal 250 kcal200 kcal 630 kcal

400 kcal

Slyper AH, et al. The pediatric obesity epidemic: causes and controversies. JCEM. 2004;89(6):2540-7

p <0,001

Obesidade quadruplicou nos EUAem adolescentes, 1970-2000

4,2 4,6

6,15

10,5

15,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

NHES 21963-6

NHES 31966-70

NHANES I1971-4

NHANES II1976-80

NHANES III1988-94

NHANES1999-2000

Pre

valê

ncia

(%

)

(6-11 anos) (12-17 anos)

Aumento de DM2: >10x

Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49:105-13Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7

Nutrição Infantil no Brasil (1974-5)

16,6

3,9

7,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Desnutrição Obesidade (meninos) Obesidade (meninas)

%

http://www.ibge.gov.br

Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49:105-13Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7

Nutrição Infantil no Brasil (hoje)

4,6

17,9

15,4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Desnutrição Obesidade (meninos) Obesidade (meninas)

%

http://www.ibge.gov.br

Recomendações para a coleta do Perfil Lipídico:

Jejum : Colesterol: 4 hrs Triglicérides:

< 1 ano = 3 hrs; 1 a 6 anos = 6 hrs;

> 6 anos = 12hrs (máximo 14 hrs). Estado metabólico estável;

Dieta habitual e peso mantidos por pelo menos 2 semanas;

Intervalo mínimo de 8 semanas entre procedimento cirúrgico e a coleta;

Nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que antecedem o exame;

Realizar, se possível as dosagens seriadas sempre no mesmo laboratório.

I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e AdolescênciaSociedade Brasileiira de Cardiologia

Valores de referência para Crianças e

Adolescentes Perfil Lipídico:

CT 170 mg / dL - desejável 170 a 199 mg / dL - limítrofe

200 mg / dL - elevado

LDL-C 110 mg / dL - desejável 110 a 129 mg / dL - limítrofe

130 mg / dL - elevado

TG 150 mg / dL

HDL-C 35 mg / dL

American Heart Association – Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood (Circulation 107 : 1562-66,2003)

Valores de referência para Crianças e

Adolescentes Perfil Lipídico:

CT 150 mg / dL - desejável 150 a 169 mg / dL - limítrofe

= 170 mg / dL - elevado

LDL- C 100 mg / dL - desejável 100 a 129 mg / dL - limítrofe

=130 mg / dL - elevado

TG 100 mg / dL – desejável 100 a 129 mg/dL- limítrofe >130 = mg/dL- elevado

HDL-C 45 mg / dL

I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e AdolescênciaSociedade Brasileiira de Cardiologia


Valores de referência:Glicemia de jejum (*):

• < 100 mg/dL = Adequado

• 100-125 mg/dL = Duvidoso

• > 126 mg/dL = Diabetes melittus– Jejum mínimo: < 3 anos: 3 hrs;

3 a 9 anos: 4 hrs;

> 9 anos: 8 hrs

Ampliar a investigação com teste de tolerância oral à glicose (1,75g

glicose/Kg):

IMC > p85;

Antecedentes familiares de diabetes;

Sinais de resistência a insulina (acantosis nigricans, ovários policísticos, hipertensão e dislipidemia)

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007


Teste de Tolerância à Glicose (TTG 75g glicose) – 2 horas

Glicemia no tempo 2 horas:

• < 140mg/dL: normal

• > 140mg/dL e < 200mg/dL : Intolerância à Glicose

• > 200mg/dL : Diabetes Mellitus

Fonte : Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007

O teste de tolerância à glicose (TTG- 75g)

Considerações:

• Período de jejum de 8 horas;

• Ingestão de pelo menos 150g de glicídios/carboidratos

nos três dias anteriores à realização do teste;

• Manter a atividade física normal;

• Comunicar a presença de infecções, ingestão de

medicamentos ou inatividade;

• Utilizar 1,75g de glicose/Kg/ peso até no máximo de

75g nas crianças.

S. Soldin: Pediatric Reference Intervals, 6th ed. 2007

Heil, Kobberstein, Zawta: Reference ranges for adults and children, 2004 (Roche)


Projeto „Intervalo de referência em pediatria“

Documents

Laboratório em Pediatria