Febril Nötropenik Hastalarda Tanı ve Tedavi Kılavuzufebrilnotropeni.net/newsfiles/726Febril_Notropeni.pdf · 2. ATEŞLİ NÖTROPENİK HASTALARDA TANIMLAR ve RİSK BELİRLENMESİ

İÇİNDEKİLER

1. Amaç ve hazırlama yöntemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2. Ateşli nötropenik hastalarda tanımlar ve risk belirlenmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2.1 Ateş tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2.2 Nötropeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2.3 İnfeksiyon kategorileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2.4 Nötropenik ateşli hastada risk değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2.5 Kateter ile ilişkili infeksiyon tanımları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

2.6 İnvaziv fungal infeksiyon tanımları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3. Febril nötropenik hastada tanı yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3.1 Öykü ve fizik inceleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3.2 Temel laboratuvar testleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3.3 Rutin klinik mikrobiyolojik incelemeler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3.4 Kan kültürleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3.5 Kateter kültürleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

3.6 Sürveyans kültürlerinin önemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

3.7 Alt solunum yolu infeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

3.8 Gastrointestinal infeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

3.8.1 Özefajit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

3.8.2 Karın ağrısı/ishal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Flora 2004;9(1):5-28 5

Febril Nötropenik HastalardaTanı ve Tedavi Kılavuzu

Febril Nötropeni Çalışma Grubu*www.febrilnotropeni.net

* Kılavuzun hazırlanmasında görev alanların isim listesi, soyadına göre alfabetik sırayla metin sonunda verilmiştir.

Guidelines for Diagnosis and Therapy in Febrile Neutropenic Patientc

Key Words: Neutropenia, fever, cancer, quideline, antimicrobial therapy

Anahtar Kelimeler: Nötropeni, ateş, kanser, kılavuz, antimikrobiyal tedavi

3.9 Santral sinir sistemi (SSS) infeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

3.10 Fungal infeksiyonlar ve tanı yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

3.10.1 Rastlanan başlıca fungal infeksiyonlar ve yaklaşım modelleri . . . . . . . . . . . . . . . . .11

3.10.2 Fırsatçı fungal infeksiyonların tanısında serolojik testler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

3.11 Ateşli nötropenik hastalarda tanıda en sık kullanılan radyolojik incelemeler . . . . . . . . . . . . .12

3.12 Moleküler yöntemlerin tanıda yeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

3.13 Ateşi düşmeyen hastalarda mikrobiyolojik yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

4. Empirik antibakteriyel tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

4.1 Etken bakteriler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

4.2 Başvuruda tedavi planlaması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

4.2.1 Başlangıçta empirik, IV antibakteriyel tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

4.2.2 Başlangıçta empirik, oral antibakteriyel tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

4.3 Tedavi modifikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

4.3.1 İlk 72 saatte ateşi düşen hastalarda tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

4.3.2 Yetmişikinci saatte ateşi devam eden hastalarda tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

4.4 Antibakteriyel profilaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

5. Empirik antifungal tedavi ve profilaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

5.1 Empirik antifungal ilacın seçimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

5.2 Tedavi süresi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

5.3 Antifungal profilaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

6. Antiviral ilaçların kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

7. Nötropenik hastalarda infeksiyon kontrolü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

7.1 İzolasyon ve bariyer önlemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

7.2 El hijyeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

7.3 Odadaki tıbbi aletler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

7.4 Çiçekler ve oyuncaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

7.5 Sağlık personeli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

7.6 Ziyaretçiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

7.7 Cilt ve ağız bakımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

7.8 Havalandırma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

7.9 Yapım-onarım çalışmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

7.10 Temizlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

7.11 İntravasküler kateterlerle ilişkili bakteriyel infeksiyonların önlenmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

7.12 Spesifik nozokomiyal patojenlerle ilgili öneriler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

7.13 Sürveyans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

7.14 Su, diğer içecek ve yiyecekler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

8. Koloni-stimülan faktör (KSF) uygulamasına ilişkin öneriler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

8.1 Primer profilaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

8.2 Sekonder profilaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

8.3 Afebril nötropenide KSF tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

8.4 Febril nötropenide KSF kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Ek 1. İzolasyon yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Kaynaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Kılavuzun hazırlanmasına katkıda bulunanlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Flora 2004;9(1):5-286

Febril Nötropeni Çalışma Grubu Febril Nötropenik Hastalarda Tanı ve Tedavi Kılavuzu

2. ATEŞLİ NÖTROPENİK HASTALARDATANIMLAR ve RİSK BELİRLENMESİ

2.1 Ateş Tanımı

Oral veya aksiller tek sefer 38.3°C ve üstü veyabir saat süreyle 38.0-38.2°C arası sıcaklık ölçümüateş olarak tanımlanmıştır[1-3].

2.2 Nötropeni

Nötrofil sayısının azalması infeksiyon riskini art-tırmaktadır. Nötropeninin şiddeti ve süresi infeksi-yon riskini belirgin olarak etkilemektedir[1-3].

Bu kılavuzda nötropeni;

• Nötrofil düzeyi 500/mm3’ün altında olan veya

• Nötrofil düzeyi 500-1000/mm3 arasında olup,48 saat içinde 500/mm3’ün altına düşmesi bekle-nen durumlar olarak tanımlanmıştır.

Ayrıca, nötropenik hastada infeksiyon gelişmeolasılığını belirgin olarak arttıran faktörler;

• Derin nötropeni (nötrofil düzeyi < 100/mm3),

• Nötrofil düzeyinin hızlı düşüşü,

• Nötropeni süresinin > 10 gün olması olarakbelirlenmiştir.

Buna rağmen geldiğinde genel durumu bozuk,titreme ile yükselen ateşi ve çok yüksek lökosit sayı-sı olan hastalar antibiyotik tedavisi başlanması açı-sından nötropenik kabul edilebilir. Hastaların değer-lendirilmesinde kullanılacak lökosit ve nötrofil sayımıdoğrudan formülden gözle sayılarak yapılmalıdır. Buyaklaşım özellikle sınır değerlere sahip hastalardaönem kazanmaktadır.

2.3 İnfeksiyon Kategorileri

Febril nötropenik hastaların değerlendirilmesin-de başlangıç ve izlem sırasında ataklar başlıca üçgrupta değerlendirilmektedir. Bunlarla ilgili tanımlaraşağıda belirtilmiştir[1-3].

FUO (Nedeni açıklanamayan ateş): Gösteri-lebilmiş klinik ve laboratuvar infeksiyon bulgusu ol-mayan, izole ateş olarak tanımlanmıştır.

Klinik olarak tanımlanmış infeksiyon: Kli-nik olarak belirlenmiş ancak mikrobiyolojik patoje-nin gösterilemediği infeksiyon (örneğin; pnömoni,perianal infeksiyon gibi).

Mikrobiyolojik olarak tanımlanmış infeksi-yon: Kan kültürü pozitif ancak klinik odak tanımlan-mayan veya kan kültürü pozitif/negatif olan ancakklinik odakta mikrobiyolojik olarak etkenin belirlen-diği infeksiyon.

2.4 Nötropenik Ateşli Hastada Risk Değerlendirmesi

Febril nötropenik hastaların izleminde tüm has-talar gelişebilecek komplikasyonlar açısından aynırisk altında değildir. Son yıllarda, hastane izlemi ge-reksinimi ve seçilecek antibiyotiklerin cins ve verilişyolu açısından farklı yaklaşımlara olanak verecek şe-kilde bu hastaları düşük veya yüksek risk gruplarınaayırma eğilimleri güçlenmiştir. Var olan değişik riskbelirleme yaklaşımları henüz istenen duyarlıkta ol-mamasına ve geliştirilmelerine gereksinim olmasınarağmen, bu kılavuzda risk gruplarının belirlenmesin-de “The Multinational Association for SupportiveCare in Cancer (MASCC)” kriterlerinin uygulanmasıuygun görülmüştür[4].

Flora 2004;9(1):5-28 7

Febril Nötropenik Hastalarda Tanı ve Tedavi Kılavuzu Febril Nötropeni Çalışma Grubu

11.. AAMMAAÇÇ vvee HHAAZZIIRRLLAAMMAA YYÖÖNNTTEEMM‹‹

Bu k›lavuz Febril Nötropeni Çal›flma Grubu taraf›ndan Türkiye’de ateflli nötropenik hastalar›n izlemineyard›mc› olmak amac› ile haz›rlanm›flt›r. K›lavuzun amac›; ülkemizde bu tür hastalar›n tan›, izlem ve tedavisiy-le ilgilenen tüm disiplinlerdeki hekimlere kaynak bir belge sa¤lamak ve izlemde yard›mc› olmakt›r. K›lavuzunhaz›rlanma sürecinde hematoloji, onkoloji, infeksiyon hastal›klar›, gö¤üs hastal›klar› ve mikrobiyoloji alan›ndadeneyimli uzmanlar görev alm›flt›r. Bu amaçla 30-31 Mart 2002 tarihlerinde Ankara’da toplanan uzmanlar gru-bu taraf›ndan haz›rlanan taslak metin bu k›lavuzun temelini oluflturmaktad›r. Çal›flma yöntemi olarak, befl anabafll›¤a (tan›mlar ve risk gruplar›, tan› yöntemleri, antibakteriyel tedavi, antifungal tedavi, infeksiyon kontrolü)yönelik alt gruplar oluflturulmufl ve her gruptan bir taslak metin haz›rlamas› istenmifltir. K›lavuzun haz›rlanma-s›nda halen var olan k›lavuzlardan yararlan›lm›fl, ülkemize özgü problemlere yönelik gerekli düzenlemeler el-deki veriler ve uzman görüflü ile gerçeklefltirilmifltir. Alt gruplar›n haz›rlad›¤› taslak metinler tüm grubun gö-rüfllerine sunulduktan sonra var›lan uzlafl› tek bir k›lavuz haline getirilmifltir. Bu k›lavuz 20-23 fiubat 2003 ta-rihleri aras›nda Antalya’da gerçeklefltirilen 5. Febril Nötropeni Simpozyumu s›ras›nda tart›flmaya aç›lm›fl, taki-ben wwwwww..ffeebbrriillnnoottrrooppeennii..nneett sitesinde taslak metin halinde elefltirilere aç›k olarak yay›nlanm›flt›r. Bu süreçteal›nan elefltiriler ve Aral›k 2003 tarihine kadar geçen sürede literatürde yay›nlanan yeni araflt›rmalardan eldeedilen bilgiler k›lavuz haz›rlama grubunda yer alan alt grup baflkanlar› taraf›ndan metne eklenmifl ve bu flekil-de k›lavuza son biçimi verilmifltir. K›lavuzun bu haliyle yay›m›ndan sonra ortaya ç›kabilecek yeni bilgiler, belliaral›klarla ve ayn› yöntemle k›lavuz metnine eklenecektir. Bu k›lavuzun güncellenmifl metnine wwwwww..ffeebbrriillnnoott--rrooppeennii..nneett sitesinden de ulaflmak mümkündür.

Düşük-yüksek riskli febril nötropenik has-ta tanımı: MASCC skoru hasta febril atak geliştir-diğinde Tablo 1’deki kriterlere göre hesaplanmakta-dır. Maksimum skor 26’dır. Skorun ≥ 21 olması ko-morbidite ve komplikasyonlar açısından düşük riskibelirler. MASCC skoru, nötrofil sayısı 500/mm3’ünaltında olmak koşulu ile nötropeni derinliği ve süre-sinden bağımsızdır.

Düşük riskli febril nötropenik hastalarda ayaktanoral tedavi veya kısa süreli hastane izleminde oral ve-ya parenteral tedaviyi takiben hastane dışı izlemönerilir. Ayaktan oral tedavi alacak hastalardaMASCC skorunun ≥ 21 olması ve hastalarda;

• Bulantı-kusma, mukozid gibi oral alımı engelle-yen durum olmaması,

• Hastaneye yatış gerektiren komorbidite olma-ması,

• Hastaneye her an ulaşabilecek olanaklar bulun-ması,

• Tedavi uyumluluğu açısından güvenilirlik gerek-mektedir.

Febril nötropenide yatarak intravenöz (IV) teda-viyi takiben oral tedavi ile takip aşağıdaki durumlar-da önerilir.

a. Düşük riskli iken IV tedavi başlanmış olan ve

• Ateşi düşen,

• Klinik veya mikrobiyolojik olarak doküman-te edilmiş olan infeksiyonu oral antibiyotik-le tedavi edilebilen,

• Oral tedavi alabilecek olan hastalar.

b. Yüksek riskli iken IV tedavi başlanmış olan ve

• Tedaviyi takip eden ilk beş gün içerisindeateşi düşen,

• İnfeksiyon etkeni/odağı gösterilemeyen,

• Bu süre sonunda düşük risk özellikleri kaza-nan hastalar.

Bunlar dışındaki yüksek riskli hastalar hastanedeparenteral tedavi ile izlenmelidir. Tedavi hasta nötro-peniden çıkıncaya kadar sürdürülmelidir.

2.5 Kateter ile İlişkili İnfeksiyon Tanımları

Febril nötropeni seyrinde kateterle ilişkili infeksi-yonlara sıklıkla rastlanmaktadır. Bu hastaların değer-lendirilmesinde kullanılan kateter infeksiyonu ile ilgi-li tanımlar aşağıda belirlenmiştir[5].

Kolonize kateter: Klinik bulgu olmadan, kate-ter ucu, subkütan kateter segmentinden alınan kül-türlerde ≥ 15 “colony-forming unit (cfu)” (semikanti-tatif kültür) veya > 103 cfu (kantitatif kültür) üremeveya kateter birleşme yerinde anlamlı üreme.

Çıkış-yeri infeksiyonu: Kateter çıkış yerinin< 2 cm çevresindeki ciltte eritem, hassasiyet, endü-rasyon veya pürülan akıntı. Eşlik eden ateş ve kankültüründe üreme olabilir. Çıkış yeri infeksiyonu kli-nik veya mikrobiyolojik olarak dokümante edilebilir.

Cep infeksiyonu: Portlu kateter rezervuarı üze-rindeki ciltte eritem ve nekroz veya port çevresindepürülan eksüda saptanması.

Tünel infeksiyonu: Kateter çıkış yerinden iti-baren kateter boyunca > 2 cm uzaklıkta veya kate-

Flora 2004;9(1):5-288


Tablo 1. Ateşle başvuru esnasında düşük riskli nötropenik ateş skorlama sistemi (MASCC kriterleri)

Özellik Skor

Febril nötropeniye bağlı semptomların yaygınlığı*

Asemptomatik 5

Hafif semptom 5

Orta derecede semptom 3

Ağır derecede semptom veya ölümcül 0

Hipotansiyon olmaması (sistolik kan basıncı < 90 mmHg) 5

KOAH olmaması 4

Solid tümörlü olması veya hematolojik hastalığı olup önceden fungal infeksiyon geçirmemiş olması 4

İntravenöz sıvı gerektiren dehidratasyon olmaması 3

Ateş başlangıcında hastane dışında olma 3

Yaş < 60** 2

* Sadece birini seçiniz.** 16 yaş ve altı için geçerli değildir.

ter üzerindeki dokularda eritem, hassasiyet, endüras-yon saptanması.

Kateterle ilişkili sistemik infeksiyon: Sepsisbulguları olan ve başka klinik infeksiyon kaynağısaptanmayan hastada periferik ven ve kateterdenaynı etkenin üremesi. Mikrobiyolojik dokümantas-yon olmadığı durumda kateter çıkarılması ile sepsi-sin düzelmesi kateterle ilişkili sistemik infeksiyonundolaylı bulgusu sayılabilir.

Kontamine infüzyon materyaline bağlı sis-temik infeksiyon: İnfüzyon materyali ve periferikkan kültüründe aynı etkenin izole edilmesi.

2.6 İnvaziv Fungal İnfeksiyon Tanımları

Bu konuda 2002 yılı içinde uluslararası iş birliğiile ayrıntılı tanımlar yapılmıştır. Ayrıntılı bilgi ilgilikaynakta bulunabilir[6].

3. FEBRİL NÖTROPENİK HASTADA TANI YÖNTEMLERİ

Nötropenik bir hastada inflamasyona ait belirtive bulgular silik olabilir. Febril nötropenik hastalarındeğerlendirilmesi esnasında özellikle yapılması gere-kenler aşağıda belirtilmiştir.

3.1 Öykü ve Fizik İnceleme

1. Nötropenik ateşli hasta ile karşılaşıldığındaöncelikle ateş dışında başka bir yakınması olup ol-madığı öğrenilmeye çalışılmalıdır. Örneğin; lokalizeağrı (odinofaji, perineal ağrı), deri döküntüsü, ishalvarlığı, öksürük, ilaç allerjisi sorgulanması gerekensemptom ve yakınmalar arasındadır.

2. Fizik incelemede aşağıdaki bölgeler özellikledeğerlendirilmelidir:

• Periodonteum,

• Farenks, oral mukoza,

• Akciğer,

• Perine, anüs,

• Deri (kateter giriş bölgesi, kemik iliği aspiras-yon bölgeleri, tırnak yatakları),

• Göz dibi.

3.2 Temel Laboratuvar Testleri

Febril nötropenik hasta izleminde aşağıdaki test-lerin uygulanması önerilir.

• Tam kan sayımı,

• Rutin biyokimya testleri: BUN, kreatinin, elekt-rolitler, SGOT, SGPT (BUN, kreatinin, elektrolitlertedavi süresince üç günde bir, özellikle de nefrotok-sik ajanlar kullanılıyorsa, tekrarlanmalıdır).

3.3 Rutin Klinik Mikrobiyolojik İncelemeler

Febril nötropenik hastalarda klinik semptom vebulgular silik ve nonspesifik olabilir. Etyolojik ajanlarçeşitlidir. İzolasyonu ve üretilmesi zor bakteriler de in-feksiyon etkeni olabilir. Örneklerin alınması, hastala-rın genel durumu ve altta yatan hastalıkları nedeniylezor olabilir. Hastaların trombositopenik olması inva-ziv tanısal yaklaşımları zorlaştırabilir. Florada mevcutmikroorganizmalar hastalığa neden olabileceğindenklinik ve laboratuvar diyaloğu önemlidir[7]. Laboratu-var, nötropenik olması beklenen hasta materyalleri-ne, farklı özelliklerini göz önüne alarak yaklaşmalı,örneğin; boyalı preparatlarda polimorfonükleer löko-sit (PNL) görülmemesi materyalin işlem görmemesi-ne, ekim yapılmamasına neden olmamalıdır.

Hastalarda önerilen rutin klinik mikrobiyolojik iş-lemler aşağıda belirtilmiştir:

a. Hastanın özelliklerine bakılmaksızın;

1. Kan kültürü (varsa eş zamanlı kateter kültürü),

2. İdrar kültürü.

b. Hastanın semptom ve bulgularına göre klinikmikrobiyolojik inceleme için kültür örnekleri [bal-gam, kateter giriş yeri, dışkı, beyin omurilik sıvısı(BOS) vb.] alınmalıdır.

3.4 Kan Kültürleri

Tedavide gecikme olmaması ve antibiyotik tedavi-si öncesinde kültürlerin alınabilmesi için ateşi yüksel-miş nötropenik hastanın anamnezi alınır ve fizik mu-ayenesi yapılırken kan kültürleri alınmaya başlanma-lıdır. Deri antisepsisi bu hasta grubunda çok önemli-dir, zira cilt flora bakterisi kabul edilen koagülaz-nega-tif streptokoklar, difteroidler, alfa-hemolitik strepto-koklar da azımsanmayacak oranda etken olabilir.

Hastalardan bir defada mutlaka iki ayrı damar-dan kan kültürü alınmalıdır. Kalıcı veya santral kate-teri olan hastalarda bir kan kültürü mutlaka kateter-den olmalıdır.

Kan miktarı laboratuvarda kullanılan kan kültürüsistemine göre değişebilmekle birlikte genellikle1/5-1/10 (kan/besiyeri) oranına bağlı kalınarak alı-nır. Laboratuvarlarda kullanılan 24 saatlik izlem ye-teneğine sahip otomatize kan kültürü sistemlerindeerişkin hastalar için alınacak miktar şişe başına opti-mum 8-10 mL’dir. Ancak her kurumda olabilecekfarklı uygulamalar nedeniyle laboratuvarla bu konu-nun görüşülmesi uygun olacaktır.

Nötropenik hastada bir günde kan kültürü içinalınacak kan miktarı 20 mL’den az olmamalıdır. Kankültürlerinden Candida izolasyonu için lizis sentrifü-

Flora 2004;9(1):5-28 9


gasyon yönteminin uygulanmasının etken mantarınizolasyon olasılığını arttırdığına dair verilerin yanı sı-ra, bu yöntemin kullanımda olan diğer gelişmiş yön-temlerle kıyaslandığında üstün olmadığını gösterenbulgular da mevcuttur. Bugün kullanılan en gelişmişsistemlerle bile, kan kültürlerinin invaziv kandidiyazistanısındaki duyarlılığı ortalama %50-60’tır[8-11].

3.5 Kateter Kültürleri

Standart kateter kültür yöntemi kateter ucunun5-7 cm’lik segmentinin semikantitatif veya kantitatifyöntemlerle ekilmesi esasına dayanır. Bunun deza-vantajı kateterin çıkartılması nedeniyle kateter kaybı-dır. Kateterleri çıkartmadan tanıya gitmek için yön-temler geliştirilmektedir. Kateter lümeninden ve ven-den alınan kan kültürlerinde koloni sayımı sonucu5/1 veya 10/1 oranının saptanması katetere bağlısepsis tanısında anlamlı bulunmuştur. Bu oldukça zorve maliyeti yüksek bir yöntemdir. Eş zamanlı olarakkateter lümeninden ve periferik venden alınan kankültürlerinde pozitiflik saptama zamanının karşılaştı-rılmasının kriter alındığı çalışmalar gündemdedir.Hızlı tanıda kateterden alınan az miktardaki kan kül-türünün Gram ve akridin oranj boyamaları ile ince-lenmesi de kullanılabilir[12,13].

3.6 Sürveyans Kültürlerinin Önemi

İnfeksiyondan sorumlu mikroorganizmalar dahaçok hastanın kendi florasındaki kolonizasyondan kö-ken alır, bununla beraber rutin sürveyans kültürleriçok yararlı bulunmamıştır.

3.7 Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları

Nötropenik hastada pnömoni kliniği çok silik veatipik olabilir. Erken dönemde akciğer grafisi normalolabilirse de başlangıç postero-anterior (PA) akciğergrafisinin çekilmesi tanıda yararlı olabilir. Solunumsistemini ilgilendiren herhangi bir semptom oldu-ğunda, fizik incelemede ral, ronküs, frotman duyul-duğunda, hastada hipoksemi geliştiğinde PA akciğergrafisi mutlaka çekilmelidir. Radyolojik bulgular veklinik seyir infeksiyon etkeninin tahmini konusundaipuçları sağlar[14-16].

Akciğer grafisinin normal olduğu olgularda yük-sek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT)’ninpnömoninin erken tanısında değerini gösteren çalış-malar vardır[17,18].

Laboratuvar tanısında balgam örnekleri kullanıla-bilir. Balgam örneği alınırken ağız florasındaki mik-roorganizmalarla bulaş olasılığı etken tanısında güç-lük yaratır. Pnömoni varlığında dahi mikroskobikolarak polimorfonükleer lökosit (PNL) görülememe-si tanıda karşılaşılan diğer sorunlardandır. Ayrıca,balgam örneklerinde Candida spp. üreyen olgulardakolonizasyonun yanı sıra invaziv kandidiyaz açısındandikkatli olunmalıdır. Aspergillus başta olmak üzereküf mantarlarının balgamdan izole edilmesi halindebu bulgunun infeksiyon lehine değerlendirilebilmesiiçin en az iki ya da üç balgam örneğinde aynı tür küfmantarının izole edilmesi gerekmektir[19].

Balgam çıkaramayan ve özellikle difüz lezyonlarıolan Pneumocystis carinii* pnömonisi (PCP) düşü-nülen olgularda %3 NaCl solutularak elde edilen in-düklenmiş balgam örnekleri kullanılabilir. PCP tanı-sında klasik boyama yöntemlerine ek olarak im-münfloresan incelemelerin tanısal değeri yüksektir.

Plevral efüzyon varlığında plevra sıvısı inceleme-leri unutulmamalıdır.

Empirik antimikrobik tedaviye yanıt vermeyen veilk tanısal girişimlerle tanıya ulaşılamayan olgulardaYRBT önemli bilgiler sağlayabilir. YRBT’de halo be-lirtisi ya da hava yarımayı belirtisi (air crescent sign)gösteren nodüler lezyonlar aspergilloz lehine değer-lendirilebilir.

Koşullar elverdiğinde invaziv yöntemler devreyegirmelidir. Bronkoskopi ile alınan bronş lavajı, bron-koalveoler lavaj, korumalı fırça veya transbronşiyalbiyopsi kullanılabilir. Tablo 2’de kullanım alanlarıgösterilmiştir[20-22].

3.8 Gastrointestinal İnfeksiyonlar

3.8.1 Özefajit: Özefajit düşündüren semptom-lar varlığında mümkünse özefagoskopi ile alınacakdoku ve sürüntü örneklerinin mikrobiyolojik ve his-topatolojik olarak incelenmesi uygundur.

3.8.2 Karın ağrısı/ishal: Dışkının direkt mik-roskobik incelemesi daha çok protozoa açısındanönemlidir. Clostridium difficile toksini araştırılmasıve bakteriler için (Salmonella spp., Shigella spp.vb.) kültür yapılması, bunlar için sonuç negatifse vi-rüsler [rotavirüs, sitomegalovirüs (CMV)] veya proto-zoa (Cryptosporidium spp.) açısından mikrobiyolo-jik incelemelerin yapılması uygun olur.

Flora 2004;9(1):5-2810


* Yapılan DNA analizlerinin sonucunda, Pneumocystis cinsi içerisinde, infekte ettiği konağa özgüllük gösteren farklı türler olduğu saptanmış-

tır. Bu verilerin elde edilmesini takiben, insanda pnömoni yapan Pneumocystis türünün ismi Pneumocystis jiroveci olarak değiştirilmiştir. Bu

değişiklikle birlikte, Pneumocystis carinii ismi, ratlarda infeksiyon yapan Pneumocystis türü için kullanılmaya başlanmıştır. Tür ismi değişti-

rilmiş olmasına karşın, “PCP” kısaltması değiştirilmeden bırakılmıştır (Stringer JR, et al. Emerging Infectious Diseases 2002;8:891-6).

Özellikle sağ alt kadran ağrısı varlığında tiflit dü-şünülerek oral kontrastlı abdominal bilgisayarlı to-mografi (BT) çekilmelidir.

C. difficile’e bağlı kolit düşünülen olgularda, mu-kozal hasar ve invaziv infeksiyona yol açma riski ta-şıdığından endoskopik inceleme yapılmamalıdır[14].

3.9 Santral Sinir Sistemi (SSS) İnfeksiyonları

SSS infeksiyonları sık olmamakla birlikte tanıgüçlüğü oluşturan infeksiyonlardır. Etken ajanlardanbazıları Herpes simpleks virüsü, Cryptococcus ne-oformans, Mycobacterium tuberculosis, Listeriamonocytogenes ve menenjit etkeni diğer bakteriler-dir. Etyolojik ajanlar BOS direkt incelemesi ve/veyakültür ile taranabilir. Rutin kültür için alınacak BOSmiktarı en az 2 mL olmalıdır. BOS’ta antijen tarana-bilir veya moleküler tanı yöntemleri kullanılabilir. Çi-ni mürekkebi preparatı çok kısa süre içinden kripto-kok menenjiti tanısı koydurabilir. Tanı konulamayanvakalarda beyin biyopsisi yapılarak histopatolojik in-celemeler yapılması da önerilir[9,14].

3.10 Fungal İnfeksiyonlar ve Tanı Yöntemleri

3.10.1 Rastlanan başlıca fungal infeksi-yonlar ve yaklaşım modelleri: Bu hastalarda yü-zeyel ve derin fırsatçı mantar infeksiyonları sıktır.Orofarengeal kandidiyazis, özefageal, sinopulmo-ner, rinoserebral, hepatosplenik ve SSS infeksiyon-ları bunların başlıcalarıdır.

En sık Candida türleri etkendir. Bunu daha sey-rek olarak ve ikinci sırada Aspergillus türleri izler.Zygomycetes sınıfında bulunan mantarlar (Rhizo-pus spp., Mucor spp.), C. neoformans ve son yıl-larda mantar olarak tanımlanan Pneumocystis jiro-

veci daha seyrek olarak fırsatçı mikozlara yol açar.Ancak doğada bulunan her türlü mantarın bu infek-siyonlara neden olabileceği unutulmamalıdır[23].

Mantar infeksiyonlarının laboratuvar tanısındamikroskobik inceleme, kültür ve serolojinin rolü var-dır. Klinik örnekler, bakteriyolojik incelemeler için degeçerli olan genel prensiplere uygun olarak alınma-lı, laboratuvara steril koşullarda ulaştırılmalıdır. Eküv-yon ile alınan orofarengeal örnekler ve doku biyop-silerinin kurumadan laboratuvara en kısa zamandaulaştırılmaları önemlidir. Klinik örneklerin mantarvarlığı yönünden mikroskobik incelemesi, bazı man-tar türlerinin izolasyon ve identifikasyonunun günler-ce sürebilmesi nedeniyle, olası bir mantar infeksiyo-nunun tanısını çabuk koydurabilmesi yönünden bü-yük önem taşır. Mikroskobik incelemenin bir başkaavantajı, daha sonra kültürde üreyen mantarın ger-çekten infeksiyon etkeni olup olmadığı konusundafikir vermesidir.

İnvaziv fungal infeksiyonların varlığını kanıtlama-da sinüs hassasiyeti veya radyolojik bulgular varlığın-da nazal endoskopik inceleme sonucu alınan kazın-tı/biyopsi şeklinde doku örnekleri ve varsa deri lez-yonlarından biyopsi ile alınacak doku örneklerininde yararlı olduğu bildirilmektedir[9,24-26].

3.10.2 Fırsatçı fungal infeksiyonların tanı-sında serolojik testler: Bu testler içinde en yay-gın kullanılanı BOS ve serumda C. neoformans’ınkapsül polisakkarid antijeninin tayinidir. Bu testinduyarlılığı ve özgüllüğü %90’ın üzerinde olup, hemtanı hem de tedaviye yanıtın izlenmesi için başarıylakullanılmaktadır.

Serumda Aspergillus’un galaktomannan antije-ninin saptanması, son yıllarda invaziv aspergilloz er-ken tanısında önem kazanmış bir serolojik testtir. Bu

Flora 2004;9(1):5-28 11


Tablo 2. İnvaziv pulmoner işlemler

Örnek tipi İşlem

Bronş lavajı SitolojiARB ve mantar için kültür

Bronkoalveoler lavaj (BAL) SitolojiARB ve mantar kültürüBakteriyel semikantitatif kültürPCP incelemesiViral inceleme

Korumalı fırça Bakteriyel semikantitatif kültür

Transbronşiyal (TB) biyopsi Patolojik incelemeARB ve mantar kültürü (nadir)

testin birçok çalışmada %85-90 duyarlı ve %80-98özgül olduğu bildirilmiştir. Ardarda alınan iki serumörneğinin pozitif sonuç vermesi kriter olarak alındı-ğında, testin özgüllük oranı yükselmektedir. Tanıdatitre artışının saptanması yol göstericidir[27-31]. Ga-laktomannan antijen testi bazı olgularda yalancı ne-gatif veya yalancı pozitif sonuçlar verebilmektedir.Galaktomannanın kandan çabuk elimine edilen birpolisakkarid oluşu ve anti-Aspergillus antikorlarınınkanda bulunma olasılığı yalancı negatif sonuçlara yolaçabilmektedir. Öte yandan, besinlerde bulunan ga-laktomannanın, intestinal mukozanın hasar görmüşolması nedeniyle bağırsaklardan translokasyon yo-luyla kana geçmesi, hastanın, testin yapıldığı sıradamantar kökenli bir antibiyotik kullanıyor olması(amoksisilin, piperasilin vb.) ve diğer mantarlarlaçapraz reaksiyon, yalancı pozitif test sonuçlarına yolaçabilmektedir[32]. Galaktomannan antijen testi ile il-gili bir diğer önemli sorun, testte kullanılacak olan“cut-off” değerinin henüz kesinlik kazanmamış ol-masıdır. Sonuç olarak bu test invaziv aspergilloz ta-nısında yardımcı bir testtir. Ancak sonuçlar dikkatledeğerlendirilmelidir.

Son yıllarda, serum ya da plazmada (1,3)-ß-D-glukan düzeyinin saptanmasının, invaziv mantar in-feksiyonlarının serolojik tanısındaki yeri de araştırıl-maktadır. Glukan, zygomycetes sınıfı hariç diğermantarların ve bazı bakterilerin duvarında bulunanbir glikoz polimeridir. Fungal glukanın saptanmasıamacıyla geliştirilmiş hazır kit ile yapılan bazı çalış-malarda, bu testin invaziv mantar infeksiyonlarınıntanısına yardımcı olabilecek, negatif prediktif değeriyüksek bir test olduğuna ilişkin veriler elde edilmiştir.Öte yandan bir çalışmada, bu kit ile mantar infeksi-yonlarının yanı sıra bakteriyel infeksiyonlarda da se-rum glukan düzeyinin yüksek saptanabildiği gösteril-miştir. Glukan testi ile ilgili çok merkezli çalışmalardevam etmektedir[33,34].

3.11 Ateşli Nötropenik Hastalarda Tanıda En Sık Kullanılan Radyolojik İncelemeler

Hastaların semptom, bulgu ve biyokimyasal tet-kiklerinin yönlendirdiği doğrultuda tercih edilecekolan PA ve lateral akciğer grafileri, sinüs grafileri,göğüs, batın, pelvis ve beyin tomografileri, abdomi-nal ultrasonografi ve çeşitli manyetik rezonans gö-rüntüleme tetkikleri infeksiyon lokalizasyonu içinkullanılabilir[14].

3.12 Moleküler Yöntemlerin Tanıda Yeri

Moleküler yöntemler 21. yüzyılın başında gide-rek önem kazanmıştır. Özellikle viral ajanların, atipikpnömoni etkenlerinin ve mikobakterilerin tanısındayeri vardır. Tercih edilen örnekler steril vücut sıvıları

ve doku örnekleridir. Ancak mevcut verilere göre, buyöntemlerin tek başına tanısal önemi tartışmalıdır.Klasik yöntemlerle eş zamanlı kullanılmaları önerilir.

3.13 Ateşi Düşmeyen Hastalarda Mikrobiyolojik Yaklaşım

Yetmişiki saat içinde ateşi düşmeyen hastalardabaşlangıçtaki tüm değerlendirmeler tekrarlanır. Ateşdevam ettiği sürece günlük fizik muayene ve kan kül-türü izlemleri ile infeksiyon düşündüren bölgelerdenmikrobiyolojik ve histopatolojik incelemeler için ör-nekler alınır. Fizik muayene bulgularına göre görün-tüleme yöntemlerine başvurulur.

4. EMPİRİK ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ

Nötropenik hastalarda infeksiyonun tek belirtisiçoğu kere ateş olmaktadır. Bir başka deyişle febrilnötropenik hastalarda ateşin nedeni olarak infeksi-yöz ve infeksiyon dışı nedenleri güvenilir bir biçimdebirbirinden ayırt etmek mümkün değildir. Bu hasta-larda infeksiyonun seyri son derece hızlı olabilir veyüksek mortalite ile seyredebilir. Bu gerekçelerlenötropenik hastalarda ateş saptanması halinde, in-feksiyon kaynağını saptamaya yönelik muayene veişlemler tamamlandıktan sonra derhal empirik anti-biyotik tedavisi başlanmalıdır. İnfeksiyona işareteden bulguların varlığında ateş olmasa da nötrope-nik hastalar empirik olarak tedavi edilmelidir[35,36].

Empirik tedavinin seçimi her merkezin kendi ve-rilerine göre, en sık infeksiyon etkeni bakterilerinantibiyotik duyarlılıkları dikkate alınarak belirlenme-lidir. Öte yandan tedavideki tüm gelişmelere karşınbaşlangıçta septik şokla hastaneye başvuran hasta-larda prognoz hala oldukça kötü seyretmekte-dir[37,38].

4.1 Etken Bakteriler

Nötropenik hastalardaki ölümcül infeksiyonlarınyarıdan çoğu bakteriyel kökenlidir. 1970’li yıllardagram-negatif bakteriler asıl etken olarak saptanır-ken, 1980’li yılların ortalarından başlayarak gram-pozitif mikroorganizmaların infeksiyon etkeni olmasıklığı giderek artmaktadır[39]. Gram-pozitif infeksi-yonların sıklığının artış nedenleri prospektif çalışma-larda gösterilememiştir. Ancak yüksek olasılıkla budurumdan hastalarda kalıcı IV kateterlerin artan kul-lanımı, başlangıçtaki empirik tedavi rejimlerindekiantibiyotiklerin çoğunun gram-pozitiflere zayıf etkigöstermesi ve ciddi oral mukozid ve diyareye yolaçan kemoterapötik ajanların kullanımı sorumlu tu-tulmaktadır[38]. Gram-pozitif bakteremilerin yaklaşıkolarak %80-85’ine koagülaz-negatif stafilokoklar, vi-ridans streptokoklar, Staphylococcus aureus, ente-rokok türleri neden olmaktadır. Kalan %15-20’lik kı-

Flora 2004;9(1):5-2812


sımdan ise Streptococcus pneumoniae, Coryne-bacterium türleri ve bazı anaerobik bakteriler so-rumludur. Özellikle sitozin arabinozid ile tedavi edi-len ve ciddi mukozidi olan hastalarda alfa-hemolitikstreptokoklara bağlı bakteremi ve bazen bu tabloyaeşlik eden akut solunum sıkıntısı sendromu gözlene-bilir.

Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda gram-ne-gatif bakterilerin infeksiyon etkeni olma sıklığındayeniden bir artış gözlendiği de bildirilmektedir[40-44].En önemli etkenler arasında Escherichia coli, Kleb-siella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosagelmektedir. Özellikle E. coli ve K. pneumoniae’dagenişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) sentezibazı penisilin ve sefalosporin türevlerine karşı dirençgeliştirmesi nedeniyle bu antibiyotiklerin empirik te-davide kullanımını kısıtlamaktadır. Kinolon profilak-sisinin yaygın olarak kullanıldığı merkezlerde bu ilaç-lara dirençli E. coli ile infeksiyonların sıklığında artışgözlenmektedir. Ayrıca, kinolon profilaksisi hiç kul-lanılmayan merkezlerde de gram-negatif bakteriler-de kinolon direncinin arttığını gösteren yayınlarmevcuttur[45]. Yukarıda sıralanan veriler, kanserlihastaların tedavilerinin yapıldığı pek çok merkezde-ki genel eğilimi yansıtmakla birlikte, bu eğilimin fark-lı olarak ortaya çıktığı yerler de söz konusudur. Bunedenle empirik tedavi protokollerinin belirlenme-sinde o hastaneye özgü lokal özelliklerin yansıtılma-sı mutlak gereklidir.

4.2 Başvuruda Tedavi Planlaması

Nötropenik ateşli bir hastanın hastaneye başvu-rusunda empirik tedavi planlanırken ilk yapılması ge-reken işlem hastanın risk grubunun belirlenmesidir.Bu sınıflamaya ilişkin ayrıntılar yukarıda belirtilmiştir.Uygun koşullarda seçilmiş hastalarda başlangıçtakiempirik tedaviye oral antibiyotiklerle başlanıp, has-tanın hastane dışında izlenmesi mümkündür. Ancakülkemiz koşullarında, oral tedavi için aday olmaklabirlikte, hastane dışında izlendiğinde doktora başvur-ması sosyal açıdan zor olan (özellikle kırsal kesimdengelen) hastalar, hastaneye yatırılarak oral antibiyotik-lerle tedavi edilebilir.

4.2.1 Başlangıçta empirik, IV antibakteri-yel tedavi: Bu tür tedavi yüksek risk grubundakihastalara uygulanır. Bu nedenle verilecek antibiyo-tik(ler)in antipsödomonal etkisinin olması gereklidir.Başlangıçtaki empirik antibakteriyel tedavi için genelolarak üç alternatif rejim söz konusudur[3]:

a. Tek ilaçla tedavi (monoterapi): Bu amaç-la tek başına antipsödomonal etkili bir beta-laktam(seftazidim, sefepim, imipenem veya meropenem)veya beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinas-

yonu (sefoperazon-sulbaktam veya piperasilin-tazo-baktam) kullanılabilir. GSBL sentezleyen mikroorga-nizmaların sıklığında artma seftazidim kullanımını kı-sıtlamaktadır. Sayılan diğer antibiyotiklerin aksineseftazidimin gram-pozitif bakterilere etkinliği de yok-tur. Monoterapi uygulanacak hasta grubunda bekle-nen nötropeni süresinin on günden az olması vehastanın parçalı nötrofil sayısının 100/mm3’ün altı-na düşmemesi önerilir. GSBL sentezleyen bakteri in-feksiyonlarına sık rastlanan merkezlerde empirikmonoteparide karbapenem türevlerinin seçilmesidaha uygun olabilir.

Yüksek dozda parenteral siprofloksasinin empi-rik tedavide etkili olabileceğini gösteren bir çalışmamevcut olmakla birlikte, genel kanı kinolon türevle-rinin monoterapide kullanılamayacağı yönünde-dir[46].

Öte yandan, yüksek riskli hastaların da katıldığı,yapılan çok sayıdaki kontrollü klinik çalışmada tekliantibiyotik tedavisinin kombinasyon tedavisi kadaretkili olduğu gösterilmiştir[39,47-51].

b. İkili kombinasyon tedavisi: Bir aminogli-kozid antibiyotikle (amikasin, tobramisin, netilmisinveya gentamisin) yukarıda sayılan beta-laktam antibi-yotiklerden biri veya tikarsilin-klavulanik asitin kom-bine halde kullanılması diğer tedavi alternatifini oluş-turur[52,53]. Bu kombinasyondaki aminoglikozid anti-biyotiğin günlük toplam dozu bir defada verilebilir.Kombinasyon tedavisi uygulanacak hasta grubundaağır nötropeninin (PNL < 100/mm3) on gün veyadaha uzun süre devam etmesi beklenir. Kombinas-yon tedavisi P. aeruginosa’nın etken olma olasılığı-nın yüksek olduğu hastaneler için de iyi bir seçenek-tir. Bu tür bir tedaviyle gram-negatif bakterilere kar-şı sinerjistik antibakteriyel etki elde edildiği ve tedavisırasında direnç gelişme olasılığının düşük olduğuvarsayılır.

c. Glikopeptidli kombinasyonlar: Beklenenağır nötropeni süresi on günden fazla olan hastalar-da ek olarak ağır mukozid, önceden uygulanmış ki-nolon profilaksisi, belirgin kateter infeksiyonu ve hi-potansiyon varsa empirik tedaviye bir glikopeptidantibiyotiğin (vankomisin veya teikoplanin) eklenme-si önerilmektedir[3,54,55]. Hastaların ateşli atak önce-si metisiline dirençli S. aureus (MRSA) veya penisi-line dirençli S. pneumoniae ile kolonize olduklarınınsaptanması veya kan kültürlerinde tiplendirilmesi he-nüz yapılmamış gram-pozitif bakteri üremesi de em-pirik tedaviye glikopeptid eklenmesi için bir endikas-yon sayılmalıdır. Bu tür bir yaklaşım özellikle ciddimortalite (yaklaşık %20) ile seyreden streptokokalinfeksiyonların önlenmesi açısından yararlıdır. An-

Flora 2004;9(1):5-28 13


cak glikopeptid antibiyotiklerin kullanımında sayılanendikasyonlara sıkı sıkıya bağlı kalınması ve uygun-suz, aşırı kullanımdan kaçınılması gereklidir. Bu sa-yede gerek streptokoklarda gerekse stafilokoklardaglikopeptid dirençli suşların seleksiyonu engellenmişolacaktır. Gram-pozitif bakteriler etkili iki yeni antibi-yotik olan linezolid ve kinupristin-dalfopristinin buendikasyonda kullanımı konusunda henüz yeterli ve-ri yoktur.

4.2.2 Başlangıçta empirik, oral antibakte-riyel tedavi: Başlangıçta düşük riskli olarak kabuledilen erişkin hastalara, oral yoldan antibiyotiği tole-re etmeleri durumunda siprofloksasin ve amoksisilin-klavulanik asit kombinasyonu tedavisi başlanabilir[3].Bu endikasyonda gram-pozitif bakterilere karşı daetkili yeni kinolon türevlerinin (levofloksasin ve mok-sifloksasin) tek başına kullanımı konusunda yeterliveri yoktur.

4.3 Tedavi Modifikasyonları

Başlangıçtaki empirik tedavinin başarısı ilk 72saatin sonunda değerlendirilmelidir. Bu sürede eğerinfeksiyon etkeni mikroorganizma izole edilirse, te-davi uygun şekilde modifiye edilebilir. Ancak duyarlıbir bakteri elde edilmesi durumunda bile başlangıçta-ki geniş spektrumlu, antipsödomonal tedavininspektrumu daraltılmamalıdır. Bunun gerekçesi, has-talarda düşük oranda da olsa, birden fazla etkenlebakteremi gelişme olasılığının var olmasıdır.

4.3.1 İlk 72 saatte ateşi düşen hastalardatedavi: Etkenin izole edilemediği, ancak hastanınateşinin düşüp, genel durumunda düzelme saptananve nötropenisi düzelme yolunda olan, diğer bir de-yişle düşük risk kategorisine geçen hastalarda paren-teral antibiyotikler kesilerek yerine oral siprofloksa-sin ve amoksisilin-klavulanik asit tedavisine başlana-bilir[3]. Pediatrik yaş grubunda bu iki antibiyotik yeri-ne bir üçüncü kuşak sefalosporin olan sefiksim kul-lanılabilir. Bu dönemde hasta hastaneden taburcu daedilebilir. Ancak bu hastaların gerekli olduğunda ko-layca hastaneye ulaşabilecek durumda olmalarınadikkat edilmelidir. Eğer ateşsiz olan hasta hala yük-sek risk grubunun özelliklerini taşıyorsa genel duru-munun iyi olması halinde bu hastalarda toplam yedi-on gün olacak şekilde başlangıçtaki parenteral teda-vi sürdürülür. Genel durumu bozuk olan hastalardaise parenteral tedavinin süresi hasta nötropenidençıkıncaya kadar (> 500/mm3) uzatılır.

4.3.2 Yetmişikinci saatte ateşi devameden hastalarda tedavi: İlk 72 saatin sonundaateşi süren ve ateşe neden olabilecek olası bir infek-siyon etkeninin saptanamadığı hastalarda, genel du-rumun iyi olması halinde aynı tedavi yedinci güne

kadar sürdürülür. Bu dönemde hasta olası infeksiyonetkenlerini saptamak açısından yeniden değerlendi-rilmelidir. Genel durumunda bozulma saptanan has-talarda üç-beşinci günde başlangıçtaki empirik teda-vide değişiklik yapılması planlanmalıdır. Bu değişiklikaminoglikozid almayan hastalarda tedaviye bu anti-biyotiğin eklenmesi, eğer başlangıçta bir sefalospo-rin kullanıldıysa bunun yerine bir karbapenem türeviverilmesi şeklinde de olabilir. Başlangıç tedavisindeempirik glikopeptid başlanmış ve kültürlerinde gram-pozitif bakteri üretilememiş hastalarda, glikopeptid-ler bu aşamada kesilmelidir. Öte yandan 72. saatinsonunda gram-pozitif bir etken saptanmadan, sade-ce ateşin devam etmesi gerekçesiyle, tedaviye empi-rik glikopeptid antibiyotik ilavesinin yapılan kontrol-lü klinik çalışmalarda plaseboya üstünlüğü gösterile-memiştir[51,56].

4.4 Antibakteriyel Profilaksi

Nötropenik hastalarda rutin antibakteriyel profi-laksi önerilmemektedir. Bu amaçla en sık kullanılanajanlar trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) vekinolon türevleridir. Her iki ajanın da yaygın kullanıl-dığı durumlarda dirençli mikroorganizmalarla infek-siyon sıklığında artma bildirilmiştir. TMP-SMZ,PCP’nin risk oluşturduğu hasta grubunda (çocuklukçağı ALL gibi) profilaktik olarak kullanılabilir[3].

5. EMPİRİK ANTİFUNGAL TEDAVİ ve PROFİLAKSİ

Febril nötropenik hastalarda invaziv fungal infek-siyonların morbidite ve mortalitesi yüksektir. Bu in-feksiyonların erken tanısında karşılaşılan güçlüklernedeni ile tedavi geciktiği zaman genellikle etkisizkalmaktadır. Empirik antifungal tedavinin kime uy-gulanması gerektiğine karar verilirken, invaziv fungalinfeksiyon riskinin büyüklüğü, hedeflenen fungal pa-tojenler ve hastanın daha önceden antifungal profi-laksi alıp almadığı gibi faktörler göz önüne alınmalı-dır. Hematolojik malignitesi için indüksiyon tedavisialmış, allojeneik hematopoietik kök hücre nakli ya-pılmış, uzun süreli (≥ 1 hafta) ve derin (≤ 100/mm3)nötropenisi olan, ağır mukozid gelişen, primer has-talığı tedaviye dirençli veya relaps gösteren hastalar-da invaziv bir fungal infeksiyon gelişme riski dahayüksektir.

Empirik antifungal tedaviye hangi hastalarda, nezaman başlanması gerektiği konusunda kesin bir gö-rüş birliği olmamakla birlikte ≥ 5 günlük antibakteri-yel tedaviye yanıt vermeyen, başka bir infeksiyonodağı saptanmayan febril nötropenik hastalar empi-rik antifungal tedavi almaya adaydır. İnvaziv fungalinfeksiyon şüphesi olan hastalarda empirik antifun-gal tedaviye daha erken dönemde başlanabilir. Bunakarşılık hiçbir infeksiyon odağı saptanmayan, kliniği

Flora 2004;9(1):5-2814


stabil olan ve birkaç gün içinde nötropeniden çıkma-sı beklenen hastalarda antifungal tedavi geciktirilebi-lir. Empirik antifungal tedaviye başlamadan öncefungal infeksiyonun tanısına yönelik tüm tetkiklerinyapılması gerekir. Bu, tedavi kararını değil, seçilecekilacı ve tedavi süresini etkileyeceği için önemlidir.

5.1 Empirik Antifungal İlacın Seçimi

Empirik antifungal tedavide ilk seçenek genellik-le amfoterisin B deoksikolattır (amB-d). İlk olarak1982 yılında tedaviye amB-d eklenen hasta grubun-da invaziv fungal infeksiyon riskinin azaldığı gösteril-miş, 1989 yılında bu sonuçlar daha geniş bir hastasayısı içeren randomize bir çalışmada doğrulanmış-tır[57,58].

AmB-d’nin toksisitesi nedeniyle son yıllarda baş-ka antifungal ilaçlar empirik tedavide amB-d’ye al-ternatif olarak değerlendirilmiştir. Lipid formülas-yonların etkinliğinin genel olarak amB-d ile aynı, an-cak nefrotoksisite riskinin daha düşük olduğu göste-rilmiştir[59-61]. İki randomize klinik araştırmada teda-vi altında fungal infeksiyon gelişme riski liposomalamfoterisin B (amBisome®) ile amB-d’ye göre dahadüşük bulunmuştur[59-61]. Amfoterisin B kolloidaldispersiyon’u (ABCD, Amphocil®) amB-d ile karşı-laştıran randomize bir çalışmada yanıt oranları ben-zer bulunmuş, nefrotoksisite amB-d’ye göre dahadüşük oranda gelişmiştir[62]. Ancak infüzyonla ilişkiliyan etkiler ABCD alan grupta amB-d alanlara göredaha sık izlenmiştir. Empirik antifungal tedavide am-foterisin B lipid kompleksini (Abelcet®) amB-d ilekarşılaştıran randomize klinik çalışma yoktur. Lipidformülasyonların optimal tedavi dozu bilinmemekte-dir. Empirik tedavide az sayıda hastada daha düşükdozlarda verilen lipid formülasyonlarıyla başarılı so-nuçlar bildirilmekle birlikte, randomize çift-kör çalış-malarda Ambisome® 3-5 mg/kg/gün, Abelcet® 5mg/kg/gün dozunda kullanılmıştır[59,61,63-65].

Miligram bazında amfoterisin B’nin lipid formü-lasyonları konvansiyonel formuna oranla 15-25 katdaha pahalıdır. Bu bileşiklerin amB-d’ye göre dahayüksek dozlarda kullanıldığı dikkate alındığında mali-yet daha da artacaktır. Bu nedenle lipid formülas-yonların aşağıda belirtilen endikasyonlarda kullanıl-ması uygundur:

• Başlangıç serum kreatinin değerinin ≥ 2.0mg/dL veya kreatinin klerensinin < 40 mL/dakikaolması ve tedavi sırasında serum kreatininde artma(2.0 mg/dL’ye kadar) veya kreatinin klerensindeazalma (< 40 mL/dakika),

• Birlikte birden fazla sayıda nefrotoksik ajanınkullanılması,

• 500 mg kümülatif amB-d’ye yanıt alınamama-sı (invaziv aspergillozis için),

• Kullanım sırasında kontrol edilemeyen ve tole-re edilemeyen ciddi reaksiyonlar olması (maksimumpremedikasyona karşın kontrol edilemeyen ve ilacınverilmesini engelleyen infüzyonla ilişkili yan etkiler,maksimum elektrolit replasmanına karşın ağır hipo-kalemi ve/veya hipomagnezemi vb.).

Empirik antifungal tedavide flukonazol kullanımıile ilgili prospektif randomize kontrollü çalışmalarvardır[66-68]. Ancak Candida krusei’de intrensek flu-konazol direncinin bulunması, başta Candida glab-rata olmak üzere çeşitli Candida suşlarında flukona-zole direnç saptanması ve Aspergillus gibi küf man-tarlarına etkili olmaması empirik tedavinin planlan-masında göz önünde bulundurulmalıdır. Antifungalprofilakside flukonazol kullanılmış ise, hasta C. kru-sei, C. glabrata ya da flukonazole dirençli olduğusaptanmış bir maya ile kolonize ise, ilgili merkezdeflukonazole direnç oranı yüksek ise, küf mantarları-na bağlı sinüs veya pulmoner infeksiyonu düşündü-ren belirti ve/veya bulgular varsa empirik tedavideflukonazol önerilmez. Hastada invaziv pulmoner as-pergillozis olup olmadığının belirlenmesinde klinikipuçları çok önemli ve yol göstericidir. Bu amaçlaGerson diskriminan skor kartı kullanılabilir[69].

Empirik tedavide itrakonazol-siklodekstrin kulla-nımı ile ilgili tek bir randomize kontrollü çalışma ya-pılmış, amB-d ile aynı etkinlikte ve daha az toksik ol-duğu bildirilmiştir[70]. Bu çalışmada tedavi sırasındafungal infeksiyon gelişme riski ve mortalite her iki te-davi grubunda da aynı saptanmıştır. Randomize,kontrollü bir çalışmada empirik vorikonazolün etkin-liği AmBisome® ile aynı, tedavi altında fungal infek-siyon gelişme riski ise daha düşük bulunmuştur[71].Vorikonazol alan hastalarda infüzyonla ilişkili yan et-kiler, hipokalemi ve birlikte en az iki nefrotoksik ilaçkullanıldığında nefrotoksisite daha düşük; buna kar-şılık, infüzyonla ilişkili geçici görme bozuklukları veinfüzyondan bağımsız görme halüsinasyonları dahayüksek oranda izlenmiştir. Kaspofunginin AmBiso-me® ile karşılaştırıldığı bir başka randomize, çift-körve çok merkezli çalışmada kaspofungin başarılı yanıtiçin kabul edilen beş alt grupta da noninferiorite kri-terini sağlamış, altta yatan fungal infeksiyonun teda-visi ve istenmeyen etkiler konusunda AmBiso-me®’dan daha üstün bulunmuştur[72].

5.2 Tedavi Süresi

Sistemik fungal infeksiyon saptanan hastalardaantifungal tedavi süresi etkene, saptanan infeksiyo-na ve klinik duruma göre belirlenir. Sistemik fungalinfeksiyonu olmayan hastalarda ise empirik antifun-

Flora 2004;9(1):5-28 15


gal tedavi süresi konusunda görüş birliği yoktur. Has-ta nötropeniden çıkmış, klinik olarak stabil ve tora-koabdominal bilgisayarlı tomografi (BT) normal iseantifungal tedavi kesilebilir. Nötropeniden çıkmayanhastada iki hafta sonunda klinik değerlendirme vegörüntüleme yöntemlerinde fungal infeksiyon lehinebulgu yoksa antifungal tedavi sonlandırılabilir. Ancakindüksiyon tedavisi alan akut lösemili hastalarda,empirik antifungal tedavi altında klinik durumu dü-zelmeyen hastalarda, allojeneik kemik iliği nakli alı-cılarında ve nötropeninin ≥ 4 hafta sürmesi bekle-nen durumlarda tedaviye hasta nötropeniden çıkanakadar devam edilmesi önerilir.

5.3 Antifungal Profilaksi

Bütün nötropenik hastalar için rutin antifungalprofilaksi önerilmez. Allojeneik hematopoietik kökhücre nakli alıcılarında 400 mg/gün dozunda fluko-nazol profilaksisinin sistemik fungal infeksiyon geliş-me riskini ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir[73-76].Bu nedenle, allojeneik hematopoietik kök hücrenakli alıcılarına transplant gününden engraftmanakadar 400 mg/gün dozunda oral veya IV flukonazolönerilir. Daha uzun süreli profilaksi (transplant son-rası 75. güne kadar) postengraftman “graft-versus-host” riskini azaltabilir[76].

Otolog hematopoietik kök hücre nakli alıcıların-da sistemik fungal infeksiyon riski daha düşüktür. Bunedenle rutin antifungal profilaksi gerekli değildir.Ancak altta yatan hastalığı lenfoma veya lösemi gibihematolojik bir malignite olan, uzun süreli nötrope-ni ve ağır mukozid beklenenlerde veya yakın dönem-de fludarabin veya 2-CDA kullananlarda antifungalprofilaksi önerilebilir. Bu amaçla flukonazol 400mg/gün dozunda hasta nötropeniden çıkana dekkullanılabilir.

Flukonazol profilaksisinin araştırıldığı 16 klinikçalışmayı içeren bir meta-analizde, kemik iliğitransplantasyonu dışında profilaktik flukonazolünmantara bağlı ölümleri veya kanıtlanmış sistemikfungal infeksiyonları azaltmadığı belirlenmiştir[77].

İtrakonazol kapsülleri veya siklodekstrin ile kom-bine oral solüsyonuyla hematolojik malignitesi olanhasta grubunda yapılan randomize klinik çalışmalar-da sistemik fungal infeksiyon riskinde anlamlı birazalma izlenmemiştir[78-81]. Düşük doz amB-d ile ya-pılan profilaksi çalışmalarında toksisitesinin yüksekolduğu ve flukonazole üstünlüğünün olmadığı göste-rilmiştir[82,83]. Amfoterisin B’nin lipid formülasyon-larının profilakside kullanımı ile ilgili yeterli veri yok-tur[84]. Schwartz ve arkadaşları inhalasyon amB-dformunun plaseboya üstün olmadığını saptamış-tır[85].

Daha önceki sitotoksik kemoterapi sonrasındainvaziv fungal infeksiyon saptanan ve tedavi edilenhastalarda sonraki kemoterapi veya hematopoietikkök hücre nakli sırasında uygun sistemik antifungalilacın başlanması ve nötropeni düzelene veya eng-raftmana dek devam edilmesi önerilir.

6. ANTİVİRAL İLAÇLARIN KULLANIMI

Ateşli nötropenik hastalarda antiviral antibiyotik-lerin empirik olarak kullanımı önerilmemektedir. An-cak klinik olarak dokümante edilmiş Herpes simp-leks veya varisella zoster infeksiyonlarının tedavisiasiklovir veya valasiklovir kullanılarak yapılabilir. Ke-mik iliği nakli yapılanlar dışında febril nötropenikhastalarda sistemik CMV infeksiyonu görülme olası-lığı çok düşüktür[3].

7. NÖTROPENİK HASTALARDA İNFEKSİYON KONTROLÜ

Nötropenik hastalarda infeksiyon kontrolü ileilişkili yayınlanmış bir kılavuz yoktur. Bu hasta grubuile ilişkili öneriler, “Centers for Disease Control andPrevention (CDC)”, “Infectious Diseases Society ofAmerica (IDSA)” ve “American Society of Bloodand Bone Marrow Transplantation” tarafından al-dıkları kemoterapi nedeniyle nötropenik olan hema-topoietik kök hücre nakli alıcıları için hazırlanan kı-lavuzdan yararlanılarak oluşturulmuştur[86].

7.1 İzolasyon ve Bariyer Önlemleri

Nötropenik olan ve olmayan tüm hastalar içinCDC tarafından önerilen izolasyon ilkelerine uyul-malıdır. Tüm nötropenik hastaların tek kişilik odalar-da izlenmesi önerilir. Hastanın vücut sıvılarıyla temasedilmesi beklenen her durumda standart önlemlereuygun olarak eldiven takılmalı, eldiven çıkarıldıktansonra eller yıkanmalıdır (Ek 1). Kan ya da diğer vü-cut sıvı ve salgılarının sıçraması ihtimali olan her du-rumda standart önlemler gereğince önlük giyilmeli,cerrahi maske ve gözlük takılmalıdır. Bunlar esasolarak hastaya infeksiyon bulaşını değil, sağlık per-sonelini korumaya yönelik önlemlerdir. Standart ön-lemler her hasta için mutlaka uygulanmalıdır. Bunla-ra ek olarak gerekli görülen durumlarda solunum,damlacık veya temas izolasyonu uygulanması gere-kebilir. Özel izolasyon gerektiren durumların İnfeksi-yon Kontrol Ünitesi’ne danışılarak belirlenmesi öne-rilir. İzolasyon kurallarına uyulması nozokomiyal bu-laşın önlenmesinde büyük önem taşır.

Kemik iliği alıcılarının engraftman gerçekleşenekadar oda dışına çıkmaları gereken durumlarda cer-rahi maske ve eldiven takmaları önerilir. İmmünsüp-rese durumda olan tüm kemik iliği alıcıları (faz I-III)ve “conditioning” tedavisi alan nakil adayları hasta-

Flora 2004;9(1):5-2816


nenin kalabalık alanlarında (bekleme alanları, asan-sörler vb.) mümkün olduğu kadar az bulunmalıdır.

7.2 El Hijyeni

El yıkama hastane infeksiyonlarının önlenmesin-de en etkili yöntemdir. Hasta odalarına girmedenönce ve çıktıktan sonra (hastalarla temas öncesindeve sonrasında) tüm sağlık çalışanları ellerini yıkama-lıdır. Nötropenik hastalar da el hijyeninin önemi ko-nusunda bilgilendirilmelidir (yemek öncesinde, tuva-let sonrasında, yaralarla temas öncesinde ve sonra-sında el yıkanması). El yıkama amacıyla antimikrobi-yal solüsyonlar kullanılmalıdır (klorheksidin glukonatvb.). Su kullanılmasını gerektirmeyen alkollü el anti-septikleri bu solüsyonlar yerine güvenle kullanılabile-cek bir alternatiftir. Ancak ellerde gaita, idrar veyadiğer vücut sıvı ya da salgılarıyla gözle görülebilir birkontaminasyonun varlığında eller mutlaka antimik-robiyal solüsyonla yıkanmalıdır. Bu durumlarda al-kollü el antiseptiklerinin tek başına kullanımı yeterlideğildir (ancak normal su ve sabunla el yıkanmasınıtakiben kullanılırsa dezenfeksiyon sağlar). Gerekligörülen durumlarda eldivenler eller yıkanıp odaya gi-rildikten sonra giyilmeli, oda dışına çıkmadan önceçıkarılıp atılmalı ve yeniden el dezenfeksiyonu uygu-lanmalıdır. Hastadan hastaya geçerken ya da aynıhastada kirli bir bölgeden (örneğin; perine) sonra te-miz bir bölge ile temas gerekiyorsa eldivenler değiş-tirilmelidir. Ellerde ya da parmaklarda bulunan akse-suarlar (yüzükler, suni tırnaklar vb)., yapışkan bantlarpatojen mikroorganizmaların kolaylıkla yerleşebildi-ği ve temizlenmesi güç odaklar oluşturur. Nötrope-nik hastalara bakım veren sağlık personelinin bunoktaya özel dikkat göstermesi gereklidir.

7.3 Odadaki Tıbbi Aletler

Hasta odasında bulunan tüm tıbbi aletler uygunbir dezenfektan solüsyon kullanılarak her gün dezen-fekte edilmelidir. Bu amaçla kullanılacak dezenfek-tan solüsyonun infeksiyon kontrol ekibi tarafındanbelirlenmesi uygundur. Seçilen dezenfektanın nasılkullanılacağı konusunda gerekli eğitim infeksiyonkontrol ekibi tarafından verilmeli, denetim ise infek-siyon kontrol hemşireleri ve sorumlu hemşire tara-fından yapılmalıdır. Yara bakımında kullanılan sterilolan ve steril olmayan her türlü materyal kontroledilmeli, ambalaj bütünlüğü bozulmuş, son kullanımtarihi geçmiş, gözle görülebilir bir şekilde kirlenmişmalzemeler kullanımdan kaldırılmalıdır. IV giriş yer-lerine destek sağlanmasını gerektiren durumlardakol tahtasının tespiti mutlaka steril materyal kullanı-larak yapılmalı, kol tahtaları her gün değiştirilmeli vedezenfekte edilmelidir. Steril olmayan dil basacakla-rının IV veya arteryel kateter bölgelerinde destek

olarak kullanılması sonucunda gelişen fatal invazivRhizopus microsporus infeksiyonları bildirilmiştir. Bunedenle steril olmayan dil basacakları kesinlikle des-tek olarak kullanılmamalıdır. Hasta odalarında ve odadışındaki koridorlarda Aspergillus salgınlarına kay-nak oluşturabileceği için halı kullanılmamalıdır.

7.4 Çiçekler ve Oyuncaklar

Nötropenik hastaların odalarında fungal infeksi-yonlara kaynak oluşturabileceği için kuru veya tazeçiçek bulundurulması sakıncalıdır. Yıkanma, dezen-fekte edilme şansı olmayan oyuncaklar (özellikle tüy-lü, peluş veya kumaş olanlar) hasta odalarında bu-lundurulmamalıdır.

7.5 Sağlık Personeli

Solunum, damlacık veya direkt temas yoluyla bu-laşabilecek herhangi bir infeksiyon hastalığı (varisel-la zoster, infeksiyöz gastroenterit, dudakta veya par-maklarda herpetik lezyonlar, üst solunum yolu infek-siyonu gibi) olan sağlık personelinin nötropenik has-talara bakım vermesi geçici bir süre için engellenme-lidir. HIV ve hepatit C ile infekte olan ya da hepatitB taşıyıcısı olan sağlık personelinin nötropenik has-talara bakım vermesinde sakınca yoktur.

7.6 Ziyaretçiler

Bulaşıcı hastalığı olan (veya olma ihtimali bulu-nan) kişilerin nötropenik hastaları ziyaret etmesinekesinlikle izin verilmemelidir (üst solunum yolu infek-siyonu geçirenler, kısa bir süre önce herhangi bula-şıcı hastalıkla temas öyküsü olanlar, canlı varisellazoster virüs aşısını takiben altı hafta içinde varisellazoster benzeri döküntüsü olanlar, su çiçeği veya zos-ter lezyonları olanlar, son üç-altı hafta içinde oral po-lio aşısı öyküsü olanlar vb.). Ziyaretçi olabilmek içinkesin tanımlanmış bir alt yaş sınırı yoktur. Ancak zi-yaretçilerin el yıkama ve izolasyonla ilgili kurallarıanlayıp uygulayabilecek yaşta olması gereklidir. Ziya-retçi sayısı, ilgili bölüme bakan sağlık personelinin zi-yaretçileri bulaşıcı hastalıklar açısından gözden geçir-mesine izin verecek sayı ile kısıtlanmalıdır.

7.7 Cilt ve Ağız Bakımı

Kemik iliği alıcılarının ya da adaylarının cilt bü-tünlüğünü korumak ve infeksiyon riskini azaltmakiçin perine temizliğine büyük önem vermesi gerekli-dir. Her dışkılama sonrasında perine bölgesi cilde za-rar vermeyecek bir şekilde dikkatle temizlenmeli (yı-kanmalı ve yumuşak tuvalet kağıdı ya da kağıt peçe-te ile kurulanmalı), her idrar çıkışını takiben perinebölgesi mutlaka yumuşak tuvalet kağıdı ya da kağıtpeçete ile kurulanmalıdır. Kadın hastalarda fekalkontaminasyonu ve üriner sistem infeksiyonlarınıönlemek için perine temizliği mutlaka önden arkaya

Flora 2004;9(1):5-28 17


doğru yapılmalıdır. Vajinal irritasyonu, servikal ve va-jinal abrazyonu önlemek için menstrüasyon döne-minde tampon kullanılmamalıdır. Cilt ve mukoza ha-sarına neden olabileceği için kemik iliği alıcılarındarektal termometre, lavman, fitil kullanımı ve rektalmuayene kontrendikedir.

Kemik iliği nakli sonrasında en az bir yıl süreyleoral ve dental infeksiyonların önlenmesinde ağız-dişsağlığı büyük önem taşır. Tüm kemik iliği alıcıları vebakımlarına yardımcı olan kişiler, ağız-diş sağlığınınönemi konusunda eğitilmelidir. Nakil sonrası erkenve geç dönemde gelişebilecek infeksiyonların önlen-mesi için tüm kemik iliği nakli adaylarından nakil ön-cesinde diş hekimliği konsültasyonu istenmeli, ağız-diş sağlığı en ideal düzeye ulaştırılmalıdır. Çürük diş-ler doldurulmalı, iyi oturmayan protezler onarılmalı,onarılamayacak durumda olan dişler çekilmeli, hertür potansiyel dental infeksiyon odağı ortadan kaldı-rılmalıdır. Yeterli iyileşmenin sağlanması ve cerrahisonrasında çıkabilecek komplikasyonların monitöri-zasyonu açısından invaziv oral girişimlerin tamam-lanması ile “conditioning” tedavi protokolünün baş-langıcı arasında 10-14 günlük bir süre geçmelidir.

Kemik iliği alıcıları ve “conditioning” rejimi alanhastalar ağız hijyenini korumak amacıyla gündedört-altı kez steril su, serum fizyolojik veya sodyumbikarbonat solüsyonu ile gargara yapmalıdır. Dişlergünde en az iki kez yumuşak bir diş fırçası ile fırça-lanmalıdır. Diş macununun kullanımı hastanın terci-hine bırakılmıştır. Travmaya neden olmaksızın diş ipikullanabilen hastaların her gün diş ipi ile dişlerini te-mizlemeleri önerilir. Hastalar ağız-diş sağlığı yönün-den sürekli izlenmelidir. Mekanik travma ve oral mu-kozada infeksiyon riskini azaltmak için ortodontik ci-hazların “conditioning” tedavisinden başlayarakengraftman öncesi dönemde mukozid düzelene ka-dar ve daha sonraki dönemde gelişebilecek mukozidperiyodlarında kullanılmaması önerilir. Takılıp çıkarı-labilen dental protezi olan hastalar bağlantı noktala-rındaki doku bütünlüğü ve hastaların günlük proteztemizliğini sağlayabilme durumu dikkate alınmak ko-şuluyla “conditioning” öncesinde ve mukozid döne-mi boyunca diş protezlerini kullanabilirler.

7.8 Havalandırma

Allojeneik kemik iliği alıcıları dışında diğer nötro-penik hastalar için özel bir havalandırmaya ihtiyaçyoktur. Allojeneik kemik iliği alıcıları için hazırlananodalardaki havalandırma sisteminde ≥ 0.3 µ büyük-lüğündeki partikülleri filtre edebilen “High-EfficiencyParticulate Air (HEPA)” filtreleri bulunmalıdır. Özel-likle hastanede yapım-onarım çalışmalarının yürütül-düğü dönemlerde uygun filtrasyon daha büyük

önem taşır. Primer ventilasyon sistemine ek olaraktaşınabilir HEPA filtreleri kullanılıyorsa tüm yüzeyleretrafında serbest hava dolaşımı sağlamak amacı ileHEPA filtresi hasta odasının ortasına yerleştirilmeli-dir. Otolog kemik iliği alıcıları için HEPA filtreleriningerekliliği, allojeneik kemik iliği alıcılarınınki kadariyi tanımlanmamıştır. Uzun süreli nötropeniye gir-mesi beklenen otolog kemik iliği alıcılarının bu yön-den değerlendirilmesi önerilir.

Laminer hava akımı (LAF)’nın hastanelerdeki ya-pım-onarım çalışmaları nedeniyle ortaya çıkan as-pergillozis salgınları sırasında hastaları fungal infek-siyonlara karşı koruduğu gösterilmiştir. Ancak tümallojeneik kemik iliği alıcıları için rutin LAF kullanı-mının yararı tartışmalıdır, sağkalım üzerine olumlubir etkisi bildirilmemiştir. Allojeneik kemik iliği naklimerkezlerinde her hasta için LAF’li odaların inşaedilmesi şart değildir. Var olan LAF’li odaların kulla-nımı isteğe bırakılmıştır.

Hava hasta odasına bir yandan girmeli ve bununtam karşısındaki taraftan terk etmelidir. Odalarınpencere ve elektrik girişleri etrafındaki izolasyonutam olmalıdır. Hasta odasında sürekli pozitif basınçsağlanmalı, odayla koridor ya da giriş odası arasın-daki basınç farkı (> 2.5 Pa) korunmalıdır. Giriş oda-sında koridora oranla pozitif basınç olmalıdır. Bununtek istisnası kemik iliği alıcısında solunum izolasyonuuygulanmasını gerektiren bir durumun varlığıdır (pul-moner veya larengeal tüberküloz, kızamık gibi). Budurumda hastalar negatif basınçlı odalarda izole edil-melidir.

Basınç farkının korunması için hasta odasının (vevarsa giriş odasının) kapısının kendiliğinden kapanırözellikte olması tercih edilir. Sağlık personelinin has-tayı kapılar kapalıyken de rahatça gözleyebilmesiiçin kapıda ya da odanın duvarında camlı bölmelerolmalıdır.

Devamlı güç kaynağı bulunmalı, elektrik kesintisi-ne bağlı olarak meydana gelebilecek havalandırma vebasınç değişiklikleri önlenmelidir. Havalandırma sis-teminin rutin bakımı sonrasında sistem yeniden çalış-tırıldığında infekte partikül sayısında ani bir artış mey-dana gelebileceği için infeksiyon kontrol ekibi ve so-rumlu personel arasında sürekli iletişim sağlanmalıdır.

7.9 Yapım-Onarım Çalışmaları

Hastanelerde yürütülen yapım-onarım çalışmala-rı ağır immünsüpresyonu olan hastalarda nozokomi-yal invaziv fungal infeksiyon riskini arttırmaktadır.Bu çalışmalardan sorumlu personel mutlaka infeksi-yon kontrol ünitesi ile temasa geçmeli ve konu ile il-gili yayınlanmış öneriler doğrultusunda gerekli ön-lemler alınmalıdır.

Flora 2004;9(1):5-2818


İmkanlar elverdiği ölçüde kemik iliği nakli alıcıla-rı, sağlık çalışanları ve ziyaretçiler yapım-onarımalanlarından uzak tutulmalıdır. Aynı kural kemik iliğinakli alıcıları veya alıcılara bakım veren sağlık perso-neli tarafından kullanılan her türlü alet ve malzemeiçin de geçerlidir. Kemik iliği nakli merkezlerinde ya-pım-onarımla ilgili planlar yapılırken, aspergillozisekarşı mevcut olandan daha sıkı kontrol önlemleri deplan kapsamına alınmalıdır. Yapım-onarım sırasın-daki infeksiyon kontrol aktivitelerinin planlanmasıiçin mimarlar, mühendisler, ev idaresi koordinatörü,infeksiyon kontrolünden sorumlu doktor, infeksiyonkontrol hemşiresi, kemik iliği nakli merkezi direktö-rü ve hastane idaresi temsilcisinden oluşan ayrı birkomite oluşturulmalıdır.

Asma tavan kullanılmamalı, asma tavan kullanı-mı kaçınılmaz ise tavanda oluşan boşluğa rutin va-kum uygulanarak hastaların maruz kaldığı partikülsayısı minimuma indirilmelidir.

Yapım-onarım çalışmalarının yapıldığı bölgelerhastalara bakım verilen alanlardan tavandan tabanakadar uzanan toz geçirmez bir bariyerle ayrılmalı, bubariyerin hava geçirmeyecek şekilde izolasyonu sağ-lanmalıdır. Eğer bu tarz bariyerlerin oluşturulmasımümkün değilse hastaların yapım-onarım çalışmala-rı tamamlanana ve sonrasında gerekli temizlik yapı-lana kadar o bölgeden uzaklaştırılması gereklidir. Ka-pıların açılıp kapanmasını ve toz yayılımını minimumdüzeyde tutabilmek için yapım-onarım çalışmalarınınyürütüldüğü yerlerden geçişler kısıtlanmalıdır. Müm-künse bu çalışmalar sırasında kullanılması gerekenkoridorlar, asansörler, giriş ve çıkışlar diğerlerindentamamen ayrılmalıdır. Yapım-onarımda görev alankişilerin giysileri Aspergillus sporları ile kontamineolabileceği için hasta ile temasları, hasta bakım alan-larına ve diğer alanlara girişleri, ortak asansörlerikullanmaları engellenmelidir.

Hastane içinde veya çevresinde yapım-onarımçalışmaları devam ettiği sürece kemik iliği nakli alıcı-ları oda dışına çıkarken N95 tipi (%95’in üzerindekoruma sağlayan tüberküloz maskeleri) maske tak-malıdır. Doğru kullanıldığı takdirde N95 maskeleri ilehavadaki partiküllere maruziyet %90 oranında azal-tılabilir. Bu nedenle maskelerin doğru kullanımı ko-nusunda hastalar infeksiyon kontrol ekibi tarafındaneğitilmelidir. Standart cerrahi maskelerin Aspergil-lus sporlarına karşı yeterli korunma sağlamadığı içinkullanılması önerilmez.

Yapım-onarım çalışmaları tamamlanan bölgelerkemik iliği nakli hastalarının girişine izin verilmedenönce temizlenmelidir. Yapım-onarım çalışmalarınınyürütüldüğü alanda ve yakınındaki asma tavanlarınüzerindeki ölü boşluklara vakum uygulanmalıdır.

7.10 Temizlik

Nötropenik hastaların odasında diğer hasta oda-larındakine benzer şekilde günlük temizlik yapılmalı-dır. Kemik iliği alıcılarının yattığı odalar günde en azbir kez toz kaldırmamaya çok dikkat edilerek temiz-lenmelidir. Odadaki tüm yüzeyler (pencere kenarları,havalandırma çıkışları, tüm horizontal yüzeyler, hertür tıbbi alet dahil) yüzeyin özelliğine göre toz bırak-mayan bir bezle (yer dışında kalan yüzeyler) veyamopla (yerler) uygun bir dezenfektan solüsyon kulla-nılarak temizlenmelidir. Bu amaçla hangi dezenfek-tan solüsyonun kullanılacağı infeksiyon kontrol ekibitarafından belirlenecektir. Seçilen dezenfektan solüs-yonun kullanım şeması (nasıl sulandırılması ve kulla-nılması gerektiği) infeksiyon kontrol ekibi tarafındanhazırlanarak temizlik elemanlarına dağıtılacak, oda-nın temizliğinin nasıl yapılması gerektiği konusundaeğitim verilecek ve gerekli denetimler bölümün so-rumlu hemşiresi ve infeksiyon kontrol hemşireleri ta-rafından yapılacaktır. Hasta odası için belirlenen te-mizlik kuralları, giriş odası için de aynen uygulana-caktır. Oda dışında kuru vakum (elektrik süpürgesi)uygulanması gereken durumlarda hasta ve giriş oda-larının kapıları kapalı tutulmalıdır. Islak vakum uygu-lanması gereken durumlarda uygun bir dezenfektansolüsyon kullanılmalıdır.

Odadaki su sisteminde ortaya çıkabilecek tıkanık-lık ya da kaçak gibi sorunlar küflerin proliferasyonu-na engel olmak için en kısa zamanda (mutlaka 72saat içinde) çözümlenmelidir. Duvarları etkileyen butür bir sızıntı sonrasında nem ölçen özel cihazlar kul-lanılmalı, onarımı takiben 72. saat sonunda duvar-daki nem oranı %30’un altına inmiş olmalıdır. Oda-daki mobilyalar toz tutmayacak özellikte, diğer yü-zeyler ise gözeneksiz, kolayca silinebilen ve dezen-fekte edilebilen nitelikte olmalıdır.

7.11 İntravasküler Kateterlerle İlişkili Bakteriyel İnfeksiyonların Önlenmesi

İntravasküler kateter bakımı için bu konu ile ilgi-li “Hospital Infection Control Practices AdvisoryCommittee” önerilerine uyulmalıdır. Santral venözkateter giriş noktalarının musluk suyu ile temas et-mesi engellenmelidir. Antibiyotik kaplı kateterlerinkemik iliği alıcılarındaki kullanımı ile ilgili yeterli veriyoktur.

7.12 Spesifik Nozokomiyal Patojenlerleİlgili Öneriler

• MRSA, vankomisine duyarlılığı azalmış S. au-reus (VISA), P. aeruginosa ve Acinetobacter spp.ile infekte veya kolonize olan hastalara temas izolas-yonu uygulanmalıdır (Ek 1).

Flora 2004;9(1):5-28 19


• Vankomisine dirençli enterokokla (VRE) kolo-nize veya infekte olan hastalar için sıkı temas izolas-yonu uygulanmalıdır (Ek 1).

• Dokümante edilmiş C. difficile’ye bağlı ishalolgularına temas izolasyonu uygulanmalıdır (Ek 1).

• Antibiyotik almakta olan ishalli hastalara ishaliazaltmak amacıyla profilaktik liyofilize Saccharomy-ces boulardii verilmesi önerilmez. Bu uygulamanınishal miktarında önemli bir azalma sağlamadığı ve S.boulardii fungemisine neden olduğu bildirilmiştir.

• VISA ve VRE başta olmak üzere her tür direnç-li mikroorganizmanın seleksiyonunu önlemek içinrasyonel antibiyotik kullanım kurallarına uyulmalıdır.Yoğun glikopeptid antibiyotik (vankomisin, teikopla-nin) kullanımının hem VISA hem de VRE için, üçün-cü kuşak sefalosporinler ve antianaerobik etkinliğiolan tüm antibiyotiklerin (metronidazol, klindamisin,karbapenemler vb.) VRE için risk faktörü olduğuunutulmamalıdır.

• Üst veya alt solunum yolu infeksiyonu geçirenkemik iliği alıcıları izole edilmelidir. İzolasyonun türü-ne geçirilen infeksiyona göre karar verilmeli, kesintanı belli değilse solunum veya damlacık izolasyonuile birlikte temas izolasyonu uygulanmalıdır. Solu-num sekresyonlarının aspirasyonu gerekli ise sağlıkpersoneli önlük, eldiven, cerrahi maske ve gözlüktenoluşan bariyer önlemlerine tam olarak uymalı, bumalzemeler hasta odasından çıkmadan mutlaka çı-karılmalı ve eller dezenfekte edilmeli, aynı malzeme-ler kullanılarak bir başka hastaya kesinlikle bakım ve-rilmemelidir.

• Üst solunum yolu infeksiyonu geçiren sağlık ça-lışanları semptomları düzelene kadar kemik iliği alı-cılarına bakım vermemelidir. İnfeksiyöz konjunktivitiolan sağlık personelinin ve ziyaretçilerin drenaj bite-ne ve infeksiyon bulgularının düzeldiği bir oftalmologtarafından onaylanana kadar hasta ile direkt temasıengellenmelidir.

• Balgamda aside dirençli basil (ARB)-pozitif ak-ciğer ve larenks tüberkülozu olgularına solunum izo-lasyonu uygulanmalıdır. Bu hastaların odasına girer-ken N95 tipi maske takılması sağlık personelinin ko-runması açısından büyük önem taşır. Sağlık perso-neli bu maskelerin doğru kullanımı konusunda infek-siyon kontrol hemşireleri tarafından eğitilir. Bu mas-keler yırtılmadığı sürece tekrar tekrar kullanılabilir.Bir odadan diğerine geçerken N95 maskesinin de-ğiştirilmesi gerekli değildir.

• Nebülizatörler ve oksijen kapları için steril dis-tile su kullanılmalı, su azaldığı zaman üzerine eklemeyapılmamalı, kaplar 1/30’luk savlon solüsyonu iledezenfekte edilmelidir.

7.13 Sürveyans

Asemptomatik nötropenik hastalardan rutin bak-teriyel veya fungal kültür alınması gerekli değildir.Epidemiyolojik yönden dikkati çeken bir nozokomi-yal infeksiyon kümeleşmesi saptanmadığı sürece ru-tin ortam kültürü alınması önerilmez. Yapım-onarımçalışmaları sırasında veya klinik sürveyans sonuçlarıinvaziv fungal infeksiyonlarda muhtemel bir artışaişaret ediyorsa, havalandırma kanallarından, asmatavanların ölü boşluklarından ve havadan funguslarayönelik kültür alınabilir. Nozokomiyal fungal bir epi-demi veya şüphesi yoksa bu tür rutin kültürlere ge-rek yoktur. Nozokomiyal infeksiyonların sürveyansıbu hasta grubunda da çok önemlidir. Bazal aspergil-lozis hızında altı aylık bir dönemde iki kat veya dahafazla artış saptanması, iki veya daha fazla kesin lej-yonella pnömonisi konması durumunda ayrıntılı epi-demiyolojik inceleme yapılmalıdır.

7.14 Su, Diğer İçecek ve Yiyecekler

Kemik iliği alıcıları Cryptosporidium ve E. coliO157:H7, lağım suları, insan veya hayvan atıklarıile kontamine olma ihtimali bulunan durgun sularda(yapay göl ve göletler gibi) yüzme vb. aktivitelerdebulunmamalıdır (yürümek dahil). Nötropenik hasta-lar direkt olarak ırmak ya da göllerden gelen sular vekuyu suları içmemelidir. İçme veya diş fırçalamaamacıyla musluk suyu kullanılacaksa en az bir daki-ka süreyle kaynatılmalıdır. Kaynatma yerine özel filt-reler kullanılabilir. Evde kullanılacak filtrelerin ≥ 1 µbüyüklüğündeki partikülleri süzebilme özelliğine sa-hip olması gerekir. Şişe sularının güvenle kullanılabil-mesi için şu üç yöntemden birine tabi tutulmuş olma-sı gerekir: “Reverse osmosis”, distilasyon veya ≥ 1 µbüyüklüğündeki partiküllerin filtrasyonu.

Musluk suyundan elde edilen buz (restorant vebarlar) veya buzlu meyve konsantreleri, buzlu çay ve-ya kahve içilmemelidir. Şişe veya kutu içinde satılanmeşrubatlar, meyve suları, soda, sıcak çay veya kah-ve ve pastörize edilmiş her türlü ürünün içilmesindesakınca yoktur.

Yiyeceklerle ilgili önlemler iki başlık altında top-lanabilir:

1.Yiyeceklerin hazırlanması sırasında uyulmasıgereken genel kurallar (herkes için geçerli),

Flora 2004;9(1):5-2820


2.Kemik iliği alıcıları için gerekli olan ek önlemler.

Kemik iliği alıcılarının ve aile fertlerinin (ya da ba-kıcıların) her iki konuda da eğitilmesi gerekir. Bu eği-tim “conditioning” tedavisine başlamadan önce ve-rilmiş olmalıdır.

1. Yiyeceklerin hazırlanması sırasındauyulması gereken genel kurallar: Pişirilmemişkümes hayvanları, kırmızı et, balık ve diğer denizürünleri diğer yiyeceklerden ayrı tutulmalı, aynı yü-zey üzerine konulmamalıdır. Etlerle sebzeler ve diğeryiyecekler için her zaman iki farklı kesme tahtası kul-lanılmalıdır (biri etler, diğeri sebzeler için). Campylo-bacter jejuni ve Salmonella enteritidis’in immün-kompromize hastalarda neden olabileceği ciddi veinvaziv infeksiyonların önlenmesi için pişirilmemişetlerin diğer gıdalarla temas ettirilmemesi gerekir.Çiğ etlerle ilgili hazırlıklar tamamlandıktan sonra el-ler su ve sabunla iyice yıkanmalı ve daha sonra seb-zelere geçilmelidir. Kullanılan kesme tahtası, bıçakve diğer mutfak aletleri de su ve sabunla yıkanmalı-dır. Raflar, tezgah üzerleri, buzdolabı, dondurucularve tüm mutfak aletleri temiz tutulmalıdır. Her tür ta-ze sebze ve meyve akan su altında iyice yıkanmalıdır.Yemek hazırlayanlar şu kurallara uymalıdır:

• Yemek hazırlanmadan önce ve sonra eller yı-kanmalıdır (kalan yemeklerin ısıtılması dahil).

• Tüm mutfak aletleri ve yemek hazırlamada kul-lanılan yüzeyler temiz tutulmalıdır.

• Yemeklerin artan bölümü çabuk soğutulmasımümkün olan küçük kaplara konularak saklanmalıdır.

• Yemeğin yenmeyen bölümü pişirilmeyi takibeniki saat içinde buzdolabına kaldırılmalıdır.

• İki saatten uzun süre oda sıcaklığında beklemişyemekler atılmalıdır.

• Buzdolabından çıkarılan pişmiş yiyecekler ısıtı-larak sunulmalı, tam pişirilmemiş yemekler ise74°C’ye kadar ısıtılarak pişirilmelidir.

• Buzdolabından çıkarılan çorbalar ve soslar ye-niden sunulmadan önce kaynatılmalıdır.

2. Kemik iliği alıcıları için gerekli olan ekönlemler: Bakteri, fungus, virüs ve parazitlere ma-ruz kalınmasını engellemek için kemik iliği alıcıları-nın diyetlerine bazı kısıtlamalar getirilmelidir (düşükmikrobiyal diyet). Otolog kemik iliği alıcıları için bukısıtlı diyete üç ay süreyle devam edilmelidir. Alloje-neik kemik iliği alıcılarında ise bu diyet immünsüpre-sif ilaçlara (siklosporin, steroid, takrolimus vb.) de-

vam edildiği sürece uygulanmalıdır. Kısıtlı diyete nezaman son verilebileceği konusunda son karar dok-tora aittir. Kemik iliği alıcıları kesinlikle çiğ veya azpişmiş et (kırmızı et, kümes hayvanı, balık, diğer de-niz ürünleri vb.) yememelidir. Aynı şekilde çiğ veyaaz pişmiş yumurta ya da iyi pişmemiş yumurta içe-ren yiyecekler (ev yapımı mayonez, salata soslarıvb.) tüketilmemelidir.

8. KOLONİ-STİMÜLAN FAKTÖR (KSF) UYGULANMASINA İLİŞKİN ÖNERİLER

8.1 Primer Profilaksi

Solid tümör veya lenfoma tedavisinde uygulana-cak olan kemoterapiden beklenen febril nötropenisıklığının %40’tan fazla olduğu durumlarda kemote-rapi ardından profilaktik KSF uygulaması febril nöt-ropeni oranını %50 azaltmaktadır. Beklenen febrilnötropeni oranının daha düşük olduğu durumlardaKSF kullanımının faydası gösterilememiştir. Ancaktedavi amacının palyatif olduğu durumlarda profilak-tik KSF eşliğinde kemoterapi uygulaması yerine dozazaltılması daha uygun bir yaklaşımdır. Akut lösemi-lerde ise primer profilaksi 60 yaş üzerinde geçerli-dir[3,87].

8.2 Sekonder Profilaksi

Kemoterapi uygulamasından sonra febril nötro-peni gelişen veya nötropeni nedeniyle tedavi gecik-mesi olan ve tedavinin küratif amaçlı olduğu durum-larda takip eden kemoterapi kürlerinin ardındanKSF profilaksisi endikedir. Tedavinin palyatif olduğudurumda ise KSF eklenmesi yerine doz azaltılmasıdaha uygundur[87].

8.3 Afebril Nötropenide KSF Tedavisi

Endike değildir[87].

8.4 Febril Nötropenide KSF Kullanımı

Febril nötropeni tedavisinde KSF’lerin tedaviyeeklenmesinin nötropeni süresini kısalttığı, ancakmorbidite, ateş süresi, IV antibiyotik kullanımı ve te-davi maliyetine olumlu etkisi olmadığı gösterilmiştir.

Genel durumu bozulan, nötropeninin uzamasıbeklenen hastalarda aşağıdaki özel durumlardan her-hangi birinin varlığında kullanılabilir[87]:

• Yaşlı hastalar (60 yaş üzeri),

• Ağır doku infeksiyonu (pnömoni, selülit, sinüzitvb.),

• Dokümante mantar infeksiyonu,

• Hipotansiyon,

• Sepsise bağlı multi-organ yetmezliği.

Flora 2004;9(1):5-28 21


Flora 2004;9(1):5-2822


EK 1. İZOLASYON YÖNTEMLERİ

1. STANDART ÖNLEMLER

Standart önlemler daha önceden üniversal önlemler ve vücut sıvısı izolasyonu (body substance isolation) olarak ta-nımlanan iki farklı izolasyon kategorisinin birleştirilmiş şeklidir.

Standart önlemlere göre;

• Kanla, her tür vücut sıvısı ve ter dışında her tür vücut salgısı ile,

• Mukoza ile,

• Bütünlüğü bozulmuş ciltle temas sırasında, steril olmayan ELDİVEN giyilmelidir. Eldiven çıkarıldıktan sonra ellermutlaka su ve sabunla yıkanmalıdır. Aynı hasta üzerinde kirli bir bölge (örneğin; perine) ile temas sonrasında temiz biralana geçerken ve hastadan hastaya geçerken eldiven çıkarılıp, eller yıkanmalıdır. Kan veya diğer vücut sıvı ya da sal-gılarının sıçraması ihtimali bulunan durumlarda maske ve gözlük takılmalı, önlük giyilmelidir. Gözle görülebilir bir şe-kilde kirlenen önlükler başka hastalara bakım vermeden önce mutlaka çıkarılmalı ve eller su-sabunla yıkanmalıdır.

2. TEMAS İZOLASYONU

Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta ya da çevresiyle direkt (hastanın cildiyle temas) veya indirekt temas (hasta oda-sındaki yüzeylere, tıbbi cihazlara dokunulması) yoluyla bulaşabilen mikroorganizmalarla kolonize ve/veya infekte olanhastalar için standart önlemlere ek olarak temas izolasyonu uygulanması gereklidir.

a. Hastanın Yerleştirilmesi

Temas izolasyonu gereken hastaların tek kişilik odalara yerleştirilmesi uygundur. Bu mümkün değilse aynı mikroor-ganizma ile kolonize ve/veya infekte olan hastaların aynı odaya yerleştirilmesi önerilir (cohorting). Tek kişilik oda veyahastaların gruplandırılmasının mümkün olmadığı durumlarda temas izolasyonu gereken hastalara yaklaşım konusun-da infeksiyon kontrol bölümünden yardım istenmesi uygundur.

b. Eldiven ve El Dezenfeksiyonu

Temas izolasyonu uygulanan hastaların odasına girerken, hastayla ya da hasta çevresindeki her türlü yüzeyle temasöncesinde temiz, steril olmayan eldiven giyilmelidir. Hastanın odasını terk etmeden hemen önce eldivenlerin çıkarıl-ması ve ellerin antimikrobiyal bir ajanla yıkanarak ya da su içermeyen alkollü el antiseptikleri kullanılarak dezenfekteedilmesi gerekir. Hasta bakımı sırasında yoğun kontaminasyona neden olabilecek işlemleri takiben (gaita ve infekte ya-raların drenajı ile direkt temas) eldivenler değiştirilmelidir.

c. Önlük

Hasta ile veya odasındaki yüzeylerle temasın fazla olmasının beklendiği durumlarda, hastada idrar veya gaita in-kontinansının olması, ileostomi, kolostomi veya açık drenaj varlığında hasta odasına girerken ya da hastaya bakım ve-rilmesi sırasında eldivene ek olarak steril olmayan temiz bir önlük giyilmesi gereklidir. Önlük hasta odasını terk etme-den hemen önce çıkarılmalıdır.

d. Tıbbi Cihazlar

Temas izolasyonu uygulanan hastalar için kullanılan her türlü tıbbi cihazın diğer hastalarla ortak kullanımından ka-çınılmalı, ortak kullanım gerekiyorsa bu aletlerin diğer hastalar için kullanılmadan önce temizlenmesi ve dezenfekteedilmesi gereklidir.

Temas İzolasyonu Uygulanması Gereken Durumlar

1. Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta ya da çevresiyle direkt (hastanın cildiyle temas) veya indirekt temas (hastaodasındaki yüzeylere, tıbbi cihazlara dokunulması) yoluyla bulaşabilen mikroorganizmalarla kolonize ya da infekte ol-duğu bilinen (veya şüphelenilen) hastalar,

2. Bu gruba giren ve temas izolasyonu uygulanması gereken mikroorganizmalar ve özel durumlar aşağıda sıralan-mıştır:

• Çoklu antibiyotik direnci taşıyan bakteriler: MRSA, VRE, Acinetobacter, P. aeruginosa.

Flora 2004;9(1):5-28 23


• Cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşayabilen ve infeksiyöz dozu düşük (az sayıda mikroorganizma ile infeksi-yon oluşturabilen) olan mikroorganizmalarla meydana gelen enterik infeksiyonlar:

- C. difficile,

- Gaita inkontinansı olan hastalarda enterohemorajik E. coli O157:H7, Shigella, hepatit A veya rotavirüs.

• Kuru cilt üzerinde meydana gelebilecek veya bulaşıcılığı yüksek olan cilt infeksiyonları:

- Kütanöz difteri,

- Herpes simpleks (neonatal veya mukokütanöz),

- İmpetigo,

- Üzeri kapalı olmayan ve drenajı olan apseler, selülit veya dekübitler,

- Pediculosis (bit),

- Scabies (uyuz),

- Bebeklerde ve çocuklarda stafilokokal furonkülozis,

- Zoster (dissemine veya immünsüprese konakçıda).

• Bebeklerde ve çocuklarda respiratuar sinsityal virüs, parainfluenza virüs infeksiyonları veya enteroviral infeksiyonlar,

• Viral/hemorajik konjunktivit,

• Viral/hemorajik infeksiyonlar (Ebola, Lassa vb.).

3. SIKI TEMAS İZOLASYONU (VRE’LER İÇİN)

VRE ile infekte veya kolonize olduğu gösterilen (ya da şüphesi bulunan) hastalar için aşağıda belirtilen önlemlereuyulması gerekmektedir:

• Hastalar, tek kişilik odalara yerleştirilmelidir. Bu mümkün olmuyorsa aynı mikroorganizma ile kolonize ve/veya in-fekte olan hastalar aynı odaya yerleştirilmelidir (cohorting). Tek kişilik oda veya hastaların gruplandırılmasının müm-kün olmadığı durumlarda temas izolasyonu gereken hastalara yaklaşım konusunda infeksiyon kontrol bölümündenyardım istenmelidir.

• Sıkı temas izolasyonu uygulanan hastaların odasına girerken temiz, steril olmayan önlük ve eldiven giyilmelidir.Hastanın odasını terk etmeden hemen önce önlüğün ve eldivenlerin çıkarılması, ellerin antimikrobiyal bir ajanla yıka-narak ya da su içermeyen alkollü el antiseptikleri kullanılarak dezenfekte edilmesi gerekir. Hasta bakımı sırasında yoğunkontaminasyona neden olabilecek işlemleri takiben (gaita ve infekte yaraların drenajı ile direkt temas) eldivenler değiş-tirilmelidir.

• Sıkı temas izolasyonu uygulanan hastalar için kullanılan her türlü tıbbi cihazın diğer hastalarla ortak kullanımın-dan kaçınılmalı, ortak kullanım gerekiyorsa bu aletlerin diğer hastalar için kullanılmadan önce temizlenmesi ve dezen-fekte edilmesi gereklidir.

• Sıkı temas izolasyonu uygulanan hastaların odalarındaki tüm yüzeyler her gün infeksiyon kontrol komitesi öneri-lerine uygun olarak dezenfekte edilmelidir.

• VRE ile kolonize veya infekte olan hastaların taburculuğunu takiben hasta odalarındaki tüm yüzeyler dezenfekteedilecek ve infeksiyon kontrol ekibi tarafından bu odalardan ortam kültürleri alınacaktır. Ortam kültürlerinin sonuçlarıbelli olana kadar bu odalara yeni hasta yatırılmaması ve odadaki malzemelerin başka hastalar için kullanılmaması ter-cih edilir. Eğer yeni hasta yatışı zorunlu ise dezenfeksiyon işleminin (ortam yüzeyleri ve aletler) infeksiyon kontrol hem-şirelerinden biri veya servis sorumlu hemşiresinin denetiminde iki kez uygulanması zorunludur.

4. SOLUNUM İZOLASYONU

Solunum izolasyonu, solunum yoluyla bulaşan, 5 µm’den küçük partiküllerle oluşacak infeksiyonları önlemek ama-cıyla uygulanır. Bu büyüklükteki partiküller havada asılı kalarak ya da toz partiküllerine yapışarak ortamda yayılabilir veortamdaki aktiviteye bağlı olarak infeksiyon kaynağından uzak noktalara ulaşabilir. Bu nedenle solunum yoluyla bula-şın önlenmesi için ortamın havalandırılmasına ve özel havalandırma sistemlerine ihtiyaç duyulur.

Flora 2004;9(1):5-2824


Solunum yoluyla bulaşan, epidemiyolojik önem taşıyan patojenlerle infekte olduğu bilinen veya şüphelenilen kişi-lere standart önlemlere ek olarak solunum izolasyonu uygulanmalıdır.

1. Solunum izolasyonu gerektiren bir durum saptandığında ya da şüphelenildiğinde hasta tek kişilik bir odaya yer-leştirilmelidir. Odada sürekli olarak negatif basınç ve saatte altı-oniki kez hava değişimi sağlanmalı, bu şartların yerinegelip gelmediği monitörize edilebilmelidir. Hasta odadayken kapı kapalı tutulmalıdır. Tek kişilik negatif basınçlı oda im-kanı yoksa aynı mikroorganizma ile aktif infeksiyonu olan (ya da şüphelenilen) hastaların aynı odaya yerleştirilmesi öne-rilir (cohorting).

2. Hasta odasına giren herkes N95 tipi maske takmalıdır.

3. Hastanın transportunun gerekli olduğu durumlarda hastaya maske taktırılmalıdır.

Solunum İzolasyonu Uygulanması Gereken Durumlar

1. Kızamık,

2. Su çiçeği (dissemine zoster dahil),

3. Akciğer tüberkülozu.

5. DAMLACIK İZOLASYONU

Damlacık önlemleri 5 µm’den büyük partiküller yoluyla bulaşan infeksiyonların riskini azaltmaya yöneliktir. Bu bü-yüklükteki partiküller havada asılı kalamaz ve 1 m’den uzak mesafelere gidemez. Bulaş, öksürük, hapşırık, konuşma ve-ya bronkoskopi, aspirasyon gibi işlemler sırasında yakın temas sonucu mikroorganizmaları taşıyan damlacıkların infek-te kişiden duyarlı kişiye geçip konjunktiva, oral veya nazal mukozaya yerleşmesiyle oluşur. Damlacıklar havada dağıl-madığı ve asılı kalmadığı için ortamın havalandırılması veya özel havalandırma işlemleri bu yolla bulaşı önlemede et-kisizdir.

İnfekte partiküllerle bulaşabilen, epidemiyolojik önem taşıyan patojenlerle infekte olduğu bilinen veya şüpheleni-len hastalara standart önlemlere ek olarak damlacık izolasyonu uygulanmalıdır:

1. Damlacık izolasyonu gerektiren bir durum saptandığında ya da şüphelenildiğinde hasta tek kişilik bir odaya yer-leştirilmelidir. Bu mümkün değilse aynı mikroorganizma ile aktif infeksiyonu olan (ya da şüphelenilen) hastaların aynıodaya yerleştirilmesi önerilir (cohorting). Her iki seçeneğin de uygulanması mümkün değilse infekte hasta ile diğer has-talar ve ziyaretçiler arasında en az 1 m mesafe kalacak şekilde yerleştirme yapılmalıdır.

2. Hastanın 1 m yakınına (veya daha yakınına) yaklaşması gereken herkesin maske takması gereklidir.

3. Hastanın transportunun gerekli olduğu durumlarda hastaya maske taktırılmalıdır.

Damlacık İzolasyonu Uygulanması Gereken Durumlar

1. İnvaziv Haemophilus influenzae tip b infeksiyonları (menenjit, pnömoni, epiglottit, sepsis),

2. İnvaziv Neisseria meningitidis infeksiyonları (menenjit, pnömoni, sepsis),

3. Damlacık yoluyla bulaşan diğer ciddi bakteriyel solunum yolu infeksiyonları:

• Difteri (farengeal),

• Mycoplasma pneumoniae,

• Pertussis (boğmaca),

• Pneumonic plague (veba).

4. Damlacık yoluyla bulaşan ciddi viral solunum yolu infeksiyonları:

• Adenovirüs,

• İnfluenza,

• Kabakulak,

• Parvovirüs B19,

• Kızamıkçık (Rubella).

KAYNAKLAR1. Cordonnier C, Engelhard D, Ljungman P, et al. On be-

half of the Infectious Diseases Working Party of theEBMT. Definitions of Infectious Diseases and Complica-tions after Stem Cell Transplant. November 1st, 2001.Version n° 1. http://www.ebmt.org/5WorkingParti-es/IDWP/IDdocs/IDWPdefinitions.PDF

2. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 1997 guide-lines for the use of antimicrobial agents in neutropenicpatients with unexplained fever. Infectious Diseases Soci-ety of America. Clin Infect Dis 1997;25:551-73.

3. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guide-lines for the use of Antimicrobial Agents in NeutropenicPatients with Cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730-51.

4. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. TheMultinational Association for Supportive Care in Cancerrisk index: A multinational scoring system for identifiyinglow-risk febrile neutropenic patients. J Clin Oncol2000;18:3038-51.

5. Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ, et al. Guidelines forthe management of intravascular catheter-related infecti-on. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72.

6. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportu-nistic invasive fungal infections in immunocompromisedpatients with cancer and hematopoietic stem cell transp-lants: An international consensus. Clin Infect Dis2002;34:7-14.

7. Bille J. Laboratory diagnosis of infections in febrile neut-ropenic or immunocompromised patients. Int J Antimic-rob Agents 2000;16:87-9.

8. Chanock SJ, Pizzo MD. Fever in the neutropenic host.Infectious Diseases Emergencies. Infect Dis Clin NorthAm 1996;10:777-96.

9. Introduction to microbiology. Part I: The role of the mic-robiology laboratory in the diagnosis of infectious dise-ases: Guidelines to practice and management. In: Kone-man EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC,Winn WC (eds). Color Atlas and Textbook of DiagnosticMicrobiology. 5th ed. USA: JB Lippincott Company,1997:69-121.

10. Arbar C, Passweg JR, Fluckiger U, et al. C-reactive pro-tein and fever in neutropenic patients. Scand J Infect Dis2000;32:515-20.

11. Shanson DC. Blood culture technique: Current contro-versies. J Antimicrob Chemother 1990;25:17-29.

12. Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, et al. Diagnosis of cat-heter-related bacteremia: A prospective comparison ofthe time positivity of hub-blood versus peripheral bloodcultures. Lancet 1999;354:1071-7.

13. Blot F, Nitenberg G, Brun-Buisson C. New tools in diag-nosing catheter-related infections. Support Care Cancer2000;8:287-92.

14. Bjerknes R, Brusearud Q, Solberg CO. Hematologic ma-lignancy. In: Armstrong D, Cohen J (eds). Infections inImmunocompromised Hosts. London: Mosby HarcourtPublishers, 1999;4:5.1-5.19.

15. Baughman RP. The lung in the immunocompromisedpatient. Respiration 1999;66:95-109.

16. Escamilla R, Hermant C. Pneumonia in immunocompro-mised patients. Eur Respir Mon 1997;3:189-208.

17. Heussel CP, Kauczor HU, Heussel GE, et al. Pneumoniain febrile neutropenic patients and in bone marrow andstem cell transplant recipients: Use of high resolutioncomputed tomography. J Clin Oncol 1999;17:796-805.

18. Heussel CP, Kauczor HU, Heussel G, et al. Early detec-tion of pneumonia in febrile neutropenic patients. Use ofthin section CT. Am J Roentgerol 1997; 169:1347-53.

19. Stevens DA, Kan VL, Judson MA, et al. Practice guide-lines for diseases caused by Aspergillus. Clin Infect Dis2000;30:696-709.

20. Uçan ES ve ark. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömo-ni tanı ve tedavi rehberi. Toraks Bülteni 1998;3:26-47.

21. Verwey PE, Denning DW. Diagnostic and therapeuticstrategies for invasive aspergillosis. Semin Respir CritCare Med 1997;18:203-15.

22. Albelda SM, Talbot GH, Gerson SL, et al. Role of fibe-roptic bronchoscopy in the diagnosis of invasive pulmo-nary aspergillosis in patients with acute leukemia. Am JMed 1984;76:1027-34.

23. Anaissie E, Bodey GP, Kantarjian H. New spectrum offungal infections in patients with cancer. Rev Infect Dis1989;11:369-78.

24. Berenguer J, Buck M, Witebsky F, et al. Lysis-centrifuga-tion blood cultures in the detection of tissue-proven inva-sive candidiasis: Disseminated versus single-organ infec-tion. Diagn Microbiol Infect Dis 1993;17:103-9.

25. Chryssanthou E, Klingspor L, Tollemar J, et al. PCR andother non-culture methods for diagnosis of invasive Can-dida infections in allogeneic bone marrow and solid or-gan transplant recipients. Mycoses 1999;42:239-47.

26. Horvath JA, Dummer S. The use of respiratory tract cul-tures in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis.Am J Med 1996;100:171-8.

27. Jantunen E, Piilonen A, Volin L, et al. Diagnostic aspectsof invasive Aspergillus infections in allogeneic BMT re-cipients. Bone Marrow Transplant 2000;25:867-71.

28. Maertens J, Verhaegen J, Demuynck H, et al. Autopsy-controlled prospective evaluation of serial screening ofcirculating galactomannan by a sandwich enzyme-linkedimmunosorbent assay for haematological patients at riskfor invasive aspergillosis. J Clin Microbiol 1999;37:3223-8.

29. Maertens J, Verhaegen J, Lagrou K, et al. Screening forcirculating galactomannan as a noninvasive diagnostictool for invasive aspergillosis in prolonged neutropenicpatients and stem cell transplantation recipients: A pros-pective validation. Blood 2001;97:1604-10.

30. Reiss E, Obayashi T, Orle K, et al. Nonculture based di-agnostic tests for mycotic infections. Medical Mycology2000;38(Suppl 1):147-59.

31. Verweij P, Erjavec Z, Sluiters W, et al. Detection of anti-gen in sera of patients with invasive aspergillosis: Intra-and interlaboratory reproducibility. J Clin Microbiol1998;36:1612-6.

32. Ansorg R, van den Boom R, Rath PM. Detection of As-pergillus galactomannan antigen in foods and antibi-otics. Mycoses 1997;40:353-7.

33. Digby J, Kalbfleisch J, Glenn A, Larsen A, Browder W,Williams D. Serum glucan levels are not specific for pre-

Flora 2004;9(1):5-28 25


sence of fungal infections in intensive care unit patients.Clin Diagn Lab Immunol 2003;10:882-5.

34. Obayashi T, Yoshida M, Mori T, et al. Plasma (1-->3)-be-ta-D-glucan measurement in diagnosis of invasive deepmycosis and fungal febrile episodes. Lancet 1995;345:17-20.

35. Pizzo PA. Fever in immunosuppressed patients. N EnglJ Med 1999;341:893-900.

36. Akova M (moderatör). Kanserli nötropenik hastaya yak-laşım. Hacettepe Tıp Dergisi 1995;26:31-6.

37. Malik I, Hussain M, Yousuf H. Clinical characteristics andtherapeutic outcome of patients with febrile neutropeniawho present in shock: Need for better strategies. J Infect2001;42:120-5.

38. Viscoli C, Castagnola E. Treatment of febrile neutrope-nia: What is new? Curr Opin Infect Dis 2002;15:377-82.

39. de Pauw BE, Meunier F. Infections in patients with acu-te leukemia and lymphoma. In: Mandell GL, Bennett JE,Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Dise-ase. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:3090.

40. Akova M, Hayran M, Ünal S, et al. Characteristics of in-fectious agents in adult cancer patients with neutropeniaand fever. 13th Meeting of the International Society ofHaematology. Abstract no. 633. 3-8 September 1995,İstanbul, Türkiye.

41. Viscoli C, Castagnola E. Factors predisposing cancer pa-tients to infection. Cancer Treat Res 1995;79:1-30.

42. Akova M. Febril nötropenik hastalarda infeksiyon etkeniolarak gram-negatif bakterilerin dönüşü. Program veÖzet Kitabı: 4. Febril Nötropeni Simpozyumu. Özet no.O-13. 22-25 Şubat 2001. Antalya.

43. Aksu G, Ruhi MZ, Akan H, et al. Aerobic bacterial andfungal infections in peripheral blood stem cell transp-lants. Bone Marrow Transplant 2001;27:201-5.

44. De Bock R, Cometta A, Kern W, et al. Incidence of sing-le agent gram-negative bacteremias (SAGNB) in neutro-penic cancer patients (NCP) in EORTC-IATG Trials ofempirical therapy for febrile neutropenia. 41st Intersci-ence Conference on Antimicrobial Agents and Chemot-herapy. Abstract No. L-773. 22-25 September 2001,Chicago, USA.

45. Haupt R, Romanengo M, Fears T, et al. Incidence of sep-ticaemias and invasive mycoses in children undergoingtreatment for solid tumours: A 12-year experience at asingle Italian institution. Eur J Cancer 2001;37:2413-9.

46. Giamarellou H, Bassaris HP, Petrikkos G, et al. Monot-herapy with intravenous followed by oral high-dose cip-rofloxacin versus combination therapy with ceftazidimeplus amikacin as initial empiric therapy for granulocyto-penic patients with fever. Antimicrob Agents Chemother2000;44:3264-71.

47. Winston DJ, Bartoni K, Bruckner DA, Schiller GJ, Ter-rito MC. Randomized comparison of sulbactam/cefope-razone with imipenem as empirical monotherapy for feb-rile granulocytopenic patients. Clin Infect Dis 1998;26:576-83.

48. Ozyilkan O, Yalcintas U, Baskan S. Imipenem-cilastatinversus sulbactam-cefoperazone plus amikacin in the initi-al treatment of febrile neutropenic cancer patients. Ko-rean J Intern Med 1999;14:15-9.

49. Akova M, Akan H, Korten V, et al. Comparison of me-ropenem with amikacin plus ceftazidime in the empiricaltreatment of febrile neutropenia: A prospective randomi-zed multicenter trial in patients without previous prophy-lactic antibiotics. Int J Antimicrob Agents 1999;13:15-9.

50. Del Favero A, Menichetti F, Martino P, et al. A multicen-ter, double-blind, placebo-controlled trial comparing pi-peracillin-tazobactam with and without amikacin as em-piric therapy for febrile neutropenia. Clin Infect Dis2001;33:1295-301.

51. Cometta A, Kern WV, DeBock R, et al. Vancomycin ver-sus placebo for treating persistent fever in patients withneutropenic cancer receiving piperacillin-tazobactammonotherapy. Clin Infect Dis 2003;37:382-9.

52. Viscoli C. The evolution of the empirical management offever and neutropenia in cancer patients. J AntimicrobChemother 1998;41(Suppl D):65-80.

53. Erman M, Akova M, Akan H, et al and Febrile Neutro-penia Study Group of Turkey. Comparison of cefepimeand ceftazidime in combination with amikacin in the em-pirical treatment of high-risk patients with febrile neutro-penia: A prospective, randomized, multicenter study.Scand J Infect Dis 2001;33:827-31.

54. Menichetti F, Martino P, Bucaneve G, et al. Effects of te-icoplanin and those of vancomycin in initial empirical an-tibiotic regimen for febrile, neutropenic patients with he-matologic malignancies. Gimema infection program. An-timicrob Agents Chemother 1994;38:2041-6.

55. Menichetti F. The role of teicoplanin in the treatment offebrile neutropenia. J Chemother 2000;12:34-9.

56. Erjavec Z, de Vries-Hospers HG, Laseur M, Halie RM,Daenen S. A prospective, randomized, double-blinded,placebo-controlled trial of empirical teicoplanin in febrileneutropenia with persistent fever after imipenem monot-herapy. J Antimicrob Chemother 2000;45:843-9.

57. Pizzo PA, Robichaud KJ, Gill FA, Witebsky FG. Empiricantibiotic and antifungal therapy for cancer patients withprolonged fever and granulocytopenia. Am J Med 1982;72:101-11.

58. EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperati-ve Group. Empiric antifungal therapy in febrile granu-locytopenic patients. Am J Med 1989;86:668-72.

59. Walsh TJ, Finberg RW, Arnot C, et al. Liposomal amp-hotericin B for empirical therapy in patients with persis-tent fever and neutropenia. N Engl J Med 1999;340:764-71.

60. Prentice HG, Hann IM, Herbrecht R, et al. A randomizedcomparison of liposomal versus conventional amphoteri-cin B for the treatment of pyrexia of unknown origin inneutropenic patients. Br J Hematol 1997;98:711-8.

61. Cagnoni PJ. Liposomal amphotericin B versus conventi-onal amphotericin B in the empirical treatment of persis-tently febrile neutropenic patients. J Antimicrob Che-mother 2002;49:81-6.

62. White MH, Bowden RA, Sandler ES, et al. Randomized,double-blind clinical trial of amphotericin B colloidal dis-persion vs. amphotericin B in the empirical treatment offever and neutropenia. Clin Infect Dis 1998;27:296-302.

63. Fleming RV, Kantarjian HM, Husni R, et al. Comparisonof amphotericin B lipid complex (ABLC) vs. AmBisomein the treatment of suspected or documented fungal in-

Flora 2004;9(1):5-2826


fections in patients with leukemia. Leukemia andLymphoma 2001;40:511-20.

64. Clark AD, McKendrick S, Tansey PJ, Franklin IM, Chop-ra R. A comparative analysis of lipid-complexed and li-posomal amphotericin B preparations in haematologicaloncology. Br J Hematol 1998;103:198-204.

65. Wingard JR, White MH, Anaissie E, et al. A randomized,double-blind comparative trial evaluating the safety of li-posomal amphotericin B versus amphotericin B lipidcomplex in the empirical treatment of febrile neutrope-nia. Clin Infect Dis 2000;31:1155-63.

66. Viscoli C, Castagnola E, Van Lint MT, et al. Fluconazoleversus amphotericin B as empirical antifungal therapy ofunexplained fever in granulocytopenic cancer patients: Apragmatic, multicentre, prospective and randomised cli-nical trial. Eur J Cancer 1996;32:814-20.

67. Malik IA, Moid I, Aziz Z, Khan S, Suleman M. A randomi-zed comparison of fluconazole with amphotericin B as em-piric antifungal agents in cancer patients with prolongedfever and neutropenia. Am J Med 1998;105:478-83.

68. Winston DJ, Hathorn JW, Schuster MG, Schiller GJ,Territo MC. A multicenter, randomized trial of fluconazo-le versus amphotericin B for empirical antifungal therapyof febrile neutropenic patients with cancer. Am J Med2000;108:282-9.

69. Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, Lusk EJ, Strom BL,Cassileth PA. Discriminant scorecard for diagnosis of in-vasive pulmonary aspergillosis in patients with acute le-ukemia. Am J Med 1985;79:57-64.

70. Boogaerts M, Winston DJ, Bow EJ, et al. Intravenousand oral itraconazole versus intravenous amphotericin Bdeoxycholate as empirical antifungal therapy for persis-tent fever in neutropenic patients with cancer who arereceiving broad-spectrum antibacterial therapy. Ann In-tern Med 2001;135:412-22.

71. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazolecompared with liposomal amphotericin B for empiricalantifungal therapy in patients with neutropenia and per-sistent fever. N Engl J Med 2002;346:225-34.

72. Walsh TJ, Sable C, DePauw B, et al. A randomized, do-uble-blind, multicenter trial of caspofungin (CAS) vs. lipo-somal amphotericin B (LAMB) for empirical antifungaltherapy (EAFRx) of persistently febrile neutropenic (PFN)patients (Pt). In: Program and abstracts of the 43rd In-terscience Conference on Antimicrobial Agents andChemotherapy (ICAAC) (abstract No. M-1761); 14-17Eylül 2003, Chicago, Illinois, p.477.

73. Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, et al. A cont-rolled trial of fluconazole to prevent fungal infections inpatients undergoing bone marrow transplantation. NEngl J Med 1992;326:845-51.

74. Ellis ME, Clink H, Ernst P, et al. Controlled study of flu-conazole in the prevention of fungal infections in neutro-penic patients with haematological malignancies and bo-ne marrow transplant recipients. Eur J Clin Microbiol In-fect Dis 1994;13:3-11.

75. Slavin MA, Osborne B, Adams R, et al. Efficacy and sa-fety of fluconazole prophylaxis for fungal infections aftermarrow transplantation-a prospective, randomized, do-uble-blind study. J Infect Dis 1995;171:1545-52.

76. Marr KA, Seidel K, Slavin MA, et al. Prolonged fluconazo-le prophylaxis is associated with persistent protection aga-inst candidiasis-related death in allogeneic bone marrowtransplant recipients: Long-term follow-up of a randomi-zed, placebo-controlled trial. Blood 2000;96:2055-61.

77. Kanda Y, Yamamoto R, Chizuka A, et al. Prophylacticaction of oral fluconazole against fungal infection in ne-utropenic patients. A meta-analysis of 16 randomized,controlled trials. Cancer 2000;89:1611-25.

78. Vreugdenhil G, Van Dijke BJ, Donnelly JP, et al. Efficacyof itraconazole in the prevention of fungal infectionsamong neutropenic patients with hematologic malignan-cies and intensive chemotherapy. A double-blind, place-bo controlled study. Leuk Lymphoma 1994;11:353-8.

79. Menichetti F, Del favero A, Martino P, et al. Itraconazo-le oral solution as prophylaxis for fungal infections in pa-tients with hematologic malignancies: A randomized,placebo-controlled, double-blind, multicenter trial. ClinInfect Dis 1999;28:250-5.

80. Harousseau JL, Dekker AW, Stamatoullas-Bastard A, etal. Itraconazole oral solution for primary prophylaxis offungal infections in patients with hematological malig-nancy and profound neutropenia: A randomized, doble-blind, double-placeb, multicenter trial comparing itraco-nazole and amphotericin B. Antimicrob Agents Chemot-her 2000;44:1887-93.

81. Nucci M, Biasoli I, Akiti T, et al. A double-blind, rando-mized, placebo-controlled trial of itraconazole capsulesas antifungal prophylaxis for neutropenic patients. ClinInfect Dis 2000;30:300-5.

82. Bodey GP, Anaissie EJ, Elting LS, Estey E, O’Brien S,Kantarjian H. Antifungal prophylaxis during remissioninduction therapy for acute leukemia: Fluconazole versusintravenous amphotericin B. Cancer 1994;73:2099-106.

83. Wolff SN, Fay J, Stevens D, et al. Fluconazole vs. low-dose amphotericin B for the prevention of fungal infecti-ons in patients undergoing bone marrow transplantation:A study of the North American Transplant Group. BoneMarrow Transplant 2000;25:853-9.

84. Tollemar J, Ringden O, Andersson S, et al. Prophylacticuse of liposomal amphotericin B (AmBisome) againstfungal infections: A randomized trial in bone marrowtransplant recipients. Transplant Proceed 1993;25:1495-7.

85. Schwartz S, Behre G, Heinemann V, et al. Aerosolizedamphotericin B inhalations as prophylaxis of invasive in-fections during prolonged neutropenia: Results of a pros-pective randomized multicenter trial. Blood 1999;93:3654-61.

86. Guidelines for Preventing Opportunistic InfectionsAmong Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients.Recommendations of CDC, the Infectious Disease Soci-ety of America, and the American Society of Blood andMarrow Transplantation. MMWR 2000;49:1-128.

87. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, et al. 2000 updateof recommendations for the use of hematopoietic co-lony-stimulating factors: Evidence-based, clinical practiceguidelines. American Society of Clinical OncologyGrowth Factors Expert Panel. J Clin Oncol 2000;18:3558-85.

Flora 2004;9(1):5-28 27


Flora 2004;9(1):5-2828


Hamdi AKAN Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiÖzay ARIKAN AKAN Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiMurat AKOVA Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiSevtap ARIKAN Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiHande ARSLAN Başkent Üniversitesi Tıp FakültesiKemalettin AYDIN Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp FakültesiSevil BAVBEK İstanbul Üniversitesi Onkoloji EnstitüsüFiliz BÜYÜKKEÇECİ Ege Üniversitesi Tıp FakültesiHürrem BODUR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma HastanesiHarika ÇELEBİ Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp FakültesiFatih DEMİRKAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiAhmet DEMİRKAZIK Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiBülent ESER Erciyes Üniversitesi Tıp FakültesiSerap GENÇER Kartal Devlet HastanesiHakan GÖKER Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiZafer GÜLBAŞ Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesiİbrahim HAZNEDAROĞLU Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiYener KOÇ Hacettepe Üniversitesi Onkoloji EnstitüsüVolkan KORTEN Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiŞeniz ÖNGÖREN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİ. Osman ÖZCEBE Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiÖzlem ÖZDEMİR KUMBASAR Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiFahir ÖZKALEMKAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp FakültesiHalit ÖZSÜT İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp FakültesiFahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp FakültesiYeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiMehmet ŞENCAN Cumhuriyet Üniversitesi Tıp FakültesiEsin ŞENOL Gazi Üniversitesi Tıp FakültesiYeşim TAŞOVA Çukurova Üniversitesi Tıp FakültesiAynur UĞUR Akdeniz Üniversitesi Tıp FakültesiÖmrüm UZUN Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiMustafa YILMAZ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kılavuzun Hazırlanmasına Katkıda Bulunanlar (Soyadına Göre Alfabetik Sırayla)

Documents

Febril Nötropenik Hastalarda Tanı ve Tedavi Kılavuzufebrilnotropeni.net/newsfiles/726Febril_Notropeni.pdf · 2. ATEŞLİ NÖTROPENİK HASTALARDA TANIMLAR ve RİSK BELİRLENMESİ