Upload
wwwtipfakultesi-org
View
315
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Güldane Koturoğlu
2
Ailelerin çocuk acil servislerine ve çocuk
polikliniklerine en sık başvuru nedeni olan ateş,
3
Ailelerin çocuk acil servislerine ve çocuk
polikliniklerine en sık başvuru nedeni olan ateş,
Tüm acil
başvurularının
%25’i
Mesai saati dışında
çocuk doktoruna telefon
açanların en az
%50’sinde neden ateş
İnsanlığın 3 büyük düşmanı vardır; ateş, kıtlık ve
savaş, bunların içerisinde en önemlisi ve
korkutucu olanı ateştir.
Sir William Osler, Amerikan Tıp Birliğinin 47. Geneksel Toplantısı 1896.
32 yaşında, 8 gün
ateşlendi ve öldü
Ailelerin %18’i 38.8 °C üzerindeki ateşin
çocuklarında beyin hasarı oluşturacağı…
%52’si 40 °C üzerinde ölüme yol açacağı…
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980
8
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarında beyin
hasarı gibi kalıcı zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağına
inanmaktadırlar.
•Doktorların
%12’si ateşin
beyin hasarına
neden olacağını
düşünüyor
•Doktorların da
%30’u
•Hemşirelerin %70’i
rutin olarak ateşi
olan hastaya
antipiretik vermekte
Ateş korkusu
Telaş ve korkunun nedeni
ateşin bir bulgu değil, hastalık olarak algılanması
Eichenwald HF. Bulletin of WHO 2003;81:372-7.
Ateşten korkalım mı?
Çocukluk çağında ateş neden önemli?
Neden Önemli?
Acil servislere en sık başvuru nedeni
Genellikle viral enfeksiyonlardan kaynaklanır
Nadiren CBE olabilir
Çoğu kez tanı koymada zorluklar yaşanır
Laboratuar incelemeleri ekonomik yük ve
çocuğa zorluklar
Konvulsiyon……
İş gücü kaybı…
- Tüm çocuk yaş grupları için
Aksiller 37.3 °C
Oral 37.5 °C
Timpanik ve Rektal 38.0 °C
•Yaşa bağlı olarak değişim gösterir
•Normal vücut sıcaklığı çocuklarda,
yetişkinlere göre daha yüksektir.
•Diurnal ritim
•Cinsiyete göre değişir
•Hareketle değişim gösterir
Yaşamın ilk 2 yılında her
yıl ortalama 4-6 ateş atağı
Mevsime göre
değişir
Enfeksiyon, toksinler, zedelenme,
inflamasyon, immünolojik
reaksiyonlar,
IL-1, IL-2, TNF, IFN
Monosit, nötrofil, lenfosit,
endotel,
glial hücreler,
mezenkimal hücreler
Pirojenik sitokinler,
IL-1, TNF, IFN,
IL-6 Ailesi
(hedef gp 130)
Sirkümventiküler
organlar
Prostaglandinler
Yükselmiş set noktası
ATEŞPATOGENEZ
Civalı cam termometreler
Bimetalik strip termometreler
Likid kristal veya plastik bant termometreler
İnfrared termometreler
Taktil değerlendirme
Kolay, güvenli
Ölçüm süresi yedi ile dokuz dakika olmalı
Periferik vazokonstriksiyon nedeniyle hata oranı
yüksektir
Sublingual boşluğa yerleştirilir
Bilinç değişiklikleri olan, entübe hastalarda uygun bir
yöntem değildir
Beş yaş altı çocuklarda önerilmemektedir
Sıcak ve soğuk gıda alımı, takipne ölçümü etkiler
Vücut iç sıcaklığının en iyi ölçüldüğü bölge
Ölçüm süresi üç dakika
Yenidoğan ve süt çocuklarında rektal perforasyon riski
Fizik şartlar ve psikososyal durumlar nedeni ile tercihedilmez
Nötropenik çocuklarda, rektal cerrahi geçirenlerdetercih edilmez
Timpanik zar, vücudun termoregülatör
merkezinin kanlanmasını sağlayan arter
dalları tarafından kanlanır
Kullanımı kolay, hijyenik
Ölçüm hataları sıktır
Öykü ve fizik muayene
Laboratuvar değerlendirmesi ikincil önemli
•Çocuğun genel durumunun iyi olması
•Normal günlük aktivite
•Normal beslenme düzeni
•Normal uyku düzeni
•Huzursuzluğunun olmaması
•Etrafa ilgisinin normal olması
Yaş…
Vücut sıcaklığı doğru ölçülmüş mü ?
Antipiretik, antibiyotik kullanımı var mı ?
Ateşin kaç gündür sürdüğü?
Yakın zamanda aşılanma?
Davranış, uyku durumu nasıl ?
Çevreye olan ilgisi ?
Beslenme özelliği ?
Aile ve çevrede bulaşıcı hastalık ?
Genel görünüm
Mental durum
Toksik görünüm
Vital bulgular
Vücut sıcaklığı (>40C de artmış bakteriyemi riski)
Solunum hızı
Kan basıncı
Nabız
Oksijen satürasyonu
Hidrasyonun değerlendirilmesi
Periferik dolaşımın değerlendirilmesi
Tüm sistemlerin detaylı muayenesi
Gülen, oynayan, ağlayan
ama avutulabilen
Beslenmeleri iyi
Hidrasyonları iyi
Deri pembe ve sıcak
Solunum sıkıntısı yok
Huzursuz
Beslenmeleri iyi değil
Hafif – orta dehidrate
Periferik dolaşımları iyi
Huzursuz, çevreyle ilgisi
azalmış
Ağır dehidratasyon
Peteşi, purpura
Periferik dolaşım bozulmuş
Deri rengi bozulmuş
Siyanoz, apne
GD iyi < %3
Hasta görünümlü < %26
Toksik görünümlü < %92
Baker MD. Clin North America 1999
Ateşli çocuklarda;
% 80 Bir enfeksiyon odağı saptanır
%20 Ateş nedeni bulunamaz
Slater M. Emerg Med Clin North Am 1999;17:97
Dikkatli hikaye ve fizik muayene ile ateş
etiyolojisinin belirlenemediği akut febril
hastalık
Lokalize bulgusu olmayan ateş (LBOA)
Yeni başlayan (<7gün) ateşle birlikte,
semptom, fizik muayene ve rutin
laboratuvar tetkikleri ile ateşin
kaynağının bulunamaması
Baron MA. Pediatr Infect Dis. 1989
Bachur R. Pediatrics 2000
Ateşli çocukların %5-10'unda
Pik insidans 2 yaş
LBOA’li çocukların bazıları ateşle seyreden
enfeksiyon hastalıklarının prodromal
döneminde görülür.
Farenjit
Akut otitis medya
Sinüzit
Pnömoni
Üriner sistem enfeksiyonu
LBOA'li çocuklarda bakteriyemi %3-5
LBOA'da bakteriyemi; ateşli olup da farenjit,
akut otitis medya, üst solunum yolu
enfeksiyonları gibi lokal enfeksiyon odağı
saptanan çocuklara %1.5-3.3 göre daha
McCarthy PL. Pediatrics 1976
Baraff L. Ann Emerg Med 2000
LBOA'te gizli bakteriyemi yaşla ilişkili
Kapsüllü bakterilere karşı daha düşük Ig G antikor yanıtı
Azalmış opsonin aktivitesi
Azalmış makrofaj ve polimorf nüveli lökosit fonksiyonları
<1ay bebeklerde %12
1-2ay bebeklerde %6Gizli bakteriyemi riski
2 yaş altı
Özellikle <3ay ateşli çocuklarda hem bakteriyemi, hem de ciddi
bakteriyel enfeksiyon riski daha yüksektir
Kuppermann N. Clin North Am 1999.
ATEŞ İLE İLİŞKİLİ
Rektal ateş <38.9 C kan KAB %0
Rektal ateş >38.9 C kan KAB %3.9
HANGİ ÇOCUKTA CİDDİ BAKTERİYEL ENFEKSİYON ?
İmmün yetmezliği olmayan hastalarYenidoğanlar
3 aydan küçük bebekler
3-36 aylık bebek ve çocuklar
Hiperpireksi (>40 C )
Ateşle birlikte peteşi
İmmün yetmezliği olan hastalar
Orak hücreli anemi
Aspleni
Kompleman/properdin eksikliği, agamaglobulinemi
AIDS
Konjenital kalp hastalığı
Santral venöz yol
Malignensi
%70 viral nedenli
Ateşi > 38ºC %10-15 CBE
Bakteriyemi sıklığı %5
Grup B streptokok, Listeria, toplum kaynaklı patojenler
(Salmonella, E. Coli, N, menegitis, Strep pnömonia, H.
İnfluenza tip b, ve S. Aureus
RSV ve influenza A kış aylarında
Enterovirus yaz ve sonbaharda
Bakteriyel hastalıklarda mevsimsel özellik
Baker DM.P Infect Dis. 2002
Klinik kriterler
Matür ve komplikasyonsuz doğmuş
Önceden sağlıklı bebek
Toksik olmayan görünüm
Fizik muayenede otitis media dışında fokal bakteriyel enfeksiyonun olmaması
Laboratuvar KriterleriLökosit sayısı 5- 15000/mm3, çomak sayısı <1500/mm3, band/nötrofil oranı <0.2
İdrar gram boyamasında basil olmaması, LE ve nitrit (-), idrarda lökosit sayısının her inceleme alanında beşden az olması
Gaita wright boyamasında her mikroskop alanında beşden az lökosit olması
BOS’un gram boyamasında bakteri görülmemesi ve lökosit sayısının sekizden az olması
-Üç aydan küçük olup ateş odağı olmayan bebeklerde
-Düşük risk kriterleridir
-Üç aydan küçük olup ateş odağı olmayan bebeklerde kullanılır
-Yüksek risk kriterleridir
Kriterler
Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması
İdrar gram boyamasında basil olması, idrarda lökosit sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması
BOS gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit sayısının sekiz ve daha yüksek az olması
Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması
Hastaneye yatır
Parenteral antibiyotik
ver
CBC, Kan, İdrar kültürü, Lomber P, AC grafisi*
Düşük Risk Kriterleri (+)
Sorunsuz doğan term bebek
Fokal enfeksiyon(-)(AOM hariç)
Lökosit: 5-15000/mm ³
<1500 band/mm ³
Band/nötrofil oranı <0.2
BOS lökosit sayısı<8/mm ³
Güvenilir aile
Taburcu edilebilir
Seftriakson 50 mg/kg iv/im
24 saat sonra yeniden
değerlendir
CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, LP, AC grafisi*
Yüksek Risk Kriterleri (+)
Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması
İdrar gram boyamasında basil olması,
idrarda lökosit sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması
BOS gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit sayısının sekiz ve daha yüksek az olması
Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması
Hastaneye yatır
Parenteral antibiyotik ver
Ampisilin (50 mg/kg) ve
Sefotaksim (50 mg/kg)
CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, LP, AC grafisi*
Düşük Risk Kriterleri (+) Sorunsuz doğan term bebek
Fokal enfeksiyon(-)(AOM hariç)
Lökosit: 5-15000/mm ³
<1500 band/mm ³
Band/nötrofil oranı <0.2
BOS lökosit sayısı<8/mm ³
Güvenilir aile
1. seçenek
Lomber ponksiyon
Seftriakson 50 mg/kg iv/im
24 saat sonra yeniden değerlendir
2. seçenek
Lomber ponksiyon yapma, tedavi verme, 24 saat sonra değerlendir
CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, AC grafisi*
Yüksek Risk Kriterleri (+)
-Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması
-İdrar gram boyamasında basil olması,
idrarda lökosit sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması
-BOS gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit sayısının sekiz ve daha yüksek az olması
-Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması
Hastaneye yatır
Lomber ponksiyon yap
Parenteral antibiyotik ver
CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, AC grafisi*
Kan kültürü pozitif
Hastaneye yatır
Sepsis değerlendirmesini yap
Parenteral antibiyotik tedavisi başla
İdrar kültürü pozitif:
Persistan ateş varsa
Hastaneye yatır
Sepsis değerlendirmesini yap Parenteral AB
Afebril ve genel durumu iyi ise; oralantibiyotik başla, uygun araştırmaları yap (Kanve idrar kültürü tekrarlanabilir)
LBOA’te %3-5 bakteriyemi
Tedavi edilmezlerse
%5-10 Bakteriyel menenjit
%10 Lokalize bakteriyel enfeksiyon
%30 Persistan bakteriyemi
Vücut sıcaklığının ≥39ºC
Lökosit sayısının ≥15000/mm³ veya artmış absolü nötrofil ya
da band sayısı
Artmış sedimentasyon yüksekliği
Artmış CRP
İdrar gram boyamasında basil olması, idrarda lökosit
sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması
BOS’un gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit
sayısının sekiz ve daha fazla olması
Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması
Klinik Özellikler Yüksek Risk Düşük Risk
Yaş < 24 ay >25 ay
Klinik görünüm Toksik görünüm,
huzursuz, beslenme
sorunu
Genel durum iyi,
beslenme normal,
etrafla ilgisi iyi
Altta yatan başka
hastalık
Orak hücreli anemi,
immun yetmezlik,
malnutrisyon
-
Bakteriyel hastalığı
olan kişi ile temas
N. meningitidis, H.
influenzae
-
Ateş derecesi >40 °C < 38.4 °C
Beyaz küre >15000 < 15000
ANS >10000 < 10000
Periferik yayma Trombositopeni,
toksik granül, toksik
vakuol, Döhle
pozitifliği
-
Sepsis araştırması
CBC
Kan K
İdrar T, İdrar K
Lomber ponksiyon
Akciğer grafisi
Hastaneye yatır
Hızla parenteral
antibiyotik başla!
Toksik Görünümlü (+)
Sepsis araştırması yapma
Antibiyotik başlama
Antipiretik önerileri
Ateş >48 saat sürer
veya
klinik kötüleşme olursa
tekrar çağır
Toksik Görünüm (-), Vücut sıcaklığı <39 ºC
CBC:
Aşılı değil ve hasta görünümlü
çocuklarda,
Lökosit <5000 / >15000mm³
Absolü Nötrofil Sayısı >10000 mm³
Kan kültürü al
Seftriakson 50 mg/kg
24 saat takip et
Toksik Görünüm (-), Vücut sıcaklığı >39ºC
İdrar: <24 aylık tüm kız çocuklarında<6 aylık tüm erkek çocuklarındaSünnet olmamış 6-12 aylık erkek
çocuklarında
İdrar tetkiki (nitrit / LE), İdrar Kültürü al
İdrar tetkiki pozitif ise oral antibiyotik başla ve aile hekimine yönlendir
Akciğer grafisi: Oksijen sat. <%95, takipne, solunumsıkıntısı, raller veya Lökosit >20000mm³Vücut sıcaklığı >39ºC ve aşılı değil(S.pneumonia)
Akciğer grafisi çek Hasta semptomatik ise hastaneye yatır Semptomatik değil ise ayaktan
antibiyotik ile tedavi et
Kan kültürü pozitif
Febril ve hasta görünümlü Hastaneye yatır
Afebril ve genel durumu iyi Ayaktan antibiyotik
Aile hekimine yönlendir
İdrar kültürü pozitif
Febril ve hasta görünümlü Hastaneye yatır
Afebril ve genel durumu iyi Ayaktan antibiyotik
Aile hekimine yönlendir
Fiziksel soğutma yöntemleri
Duş
Ilık su
Soğuk su
Nemli uygulamalar
Islak havlu ve benzeri
Alkol
Buz uygulamaları
Fan ile hava üflenmesi
AlkolHızlı buharlaşma özelliği ve buharlaşırken ciltten önemli oranda ısı uzaklaştırması periferal soğutma için avantaj!!!!!!!!
Küçük çocuklarda
Hipoglisemi
Solunum baskılanması
Koma
Ölüm
İnhale edilebilir
ALKOL TERK EDİLMİŞ
Soğuk su ile duş alınarak uygulanan fiziksel
soğutma sonrasında refleks olarak;
– Vücudun set noktası daha da yükselir
Titreme ile vücut ısı üretimi daha da artar
Kan akımını kalp, santral sinir sistemi gibi
hayati organlara yönelir cilt kanlanması
Ilık su ile duş etkili
(yüzey alanı daha
geniş)
Analjezik, antipiretik, zayıf antiinflamatuar
Paraaminophenol derivesi
Siklooksijenaz yolu, PGI sentezini inhibe.
GİS’ten emilim
Yarılanma ömrü 4.5 saat
4 saatte bir (5 doza kadar)
Karaciğerde metabolize
Böbrekten itrah
En sık kullanılan nonsteroid antiinflamatuar
Ibuprofenin önerilen dozu her 5-10 mg/kg,
4-6 saat
Maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün
Kan ilaç düzeyi analizleri, ibuprofenin parasetamole göre
daha uzun etkili olduğunu göstermiştir.
Bu etki yarılanma zamanı ile ilişkili değildir.
Çünkü her iki ilacın da yarılanma ömrü 1-2 saat kadardır
Her iki ilacın potansiyel yan etkileri ve toksisitesi olabilir.
Antipiretik olarak her ikisi de oldukça etkili ve iyi tolere
edilmektedir
laisance et al. Clin Infect Dis; 2000
Aynı dozda (10 mg/kg) ibuprofen ve asetaminofen
verilmiş
Vücut ısısının saatlere göre düşüşünün izlenmiş
8. saate kadar ibuprofenin, asetaminofene göre
daha etkili olduğu saptanmış
Wahba et al., Pharmacotherapy;
2004
Ateşli çocuklarda ibuprofen ve parasetamolün ardışık
kullanımının etkinliği (daha etkili,ateşi daha hızlı
düşürdüğü) ve güvenilirliği konusunda bilimsel kanıt yok
Hiç bir resmi öneri (AAP), bilimsel veri yok
Dönüşümlü antipiretik kullanalım mı?
Rosefsky JB. Pediatrics 2001;108:1236-7;
AAP. Pediatrics 2001;108:1020-4.
Carson SM. Pediatr Nurs 2003;29:379-82;
Del Vecchio MT, et al. Pediatrics 2001;108:1236-37;
Mayoral CE, et al. Pediatrics 2000;105:1009-12;
Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003;81:367-72.
Sağlıklı çocuklarda, sadece ateşi düşürmek
amacıyla, antipiretikleri rutin kullanmayınız.
Parasetamol ve ibuprofeni kombine veya
alterne olarak kullanmayınız. Ancak, bir ajana
yanıt alınamazsa, alternatif ilaç kullanımı
düşünebilirsiniz.
Antipiretik ajanlar febril konvülsiyonu önlemez;
bu amaçla kullanmayınız.
Kaynağı belli olmayan ateşi olan çocuklara
oral antibiyotik vermeyiniz.
NICE GUIDANCE, 2007(National Institute for Health and Critical Excellence)
NICE Guidelines. BMJ 2007;334:1163-4.
TEŞEKKÜR EDERİM…
<1ayGrup B streptokoklar
E.coli ve diğer gram
negatif basiller
L. monositogenez
S. pneumonia
N. menengitidis
S.aureus
H. influenza
Salmonella türleri
>3 ayS. pneumonia
H. influenza
N. menengitidis
Salmonella türleri
1-3 ayS.pneumonia
Grup B streptokoklar
N. menengitidis
Salmonella türleri
H. influenza
L. monositogenez