Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni tedavisi

Prof. Dr. Volkan Korten

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD

Bağışıklığı baskılanmış hastalardapnömoni

• Toplum kökenli

• Nosokomiyal

• Aspirasyon

• Reaktivasyon

• Çevresel temas

Bağışıklığı baskılanmış hastalardapnömoni - genel etkenler

• Konvansiyonel bakteriler % 37

• Mantarlar % 14

• Viruslar % 15

• Pneumocystis carinii/jirovecii % 8

• Nocardia asteroides % 7

• Mycobacterium tuberculosis % 1

• Karma enfeksiyonlar % 20

Toplum kökenli pnömoni

• Bağışıklığı baskılanmış hastalarda etyoloji pek değişmiyor. Fokal – segmental infiltrasyon bakteriyel etyolojiyi düşündürür. Tipik - atipik– S.pneumoniae, H.influenzae veya L.pneumophila vs

• İleri derecede bozulmuş hücresel immunite: – CMV, Tbc, MAI

TKP rehberleri geçerli – şiddete göre / altta yatan hastalığı olanlardaki gibi empirik tedavi

Empirik Ab (antipseudomonal beta-laktam), MRSA ? Legionella ?

Empirik Ab + empirik antifungal

+ PCP ?+ Mycoplasma – legionella ?+ Viral ?

Antipseudomonal beta laktamlar• Antipsödomonal sefalosporin

– Sefepim 3 x 2 g– Seftazidim ? 3 x 2 g

• Karbapenemler– İmipenem 4 x 500 mg, 3 x 1 g– Meropenem 3 x 1-2 g– Doripenem 3 x 0.5-1 g

• Betalaktam-betalaktamaz inhibitörü – Piperasilin - tazobaktam 4 x 4.5 g– Sefoperazon-sulbaktam 3 x 2 gr

Kombinasyon ? (Şok – MDR)- FQ- Aminoglikozid

Invazif Aspergillosis risk sınıflaması

ALLO KİT + GVHH

ALLO KİT ± GVHH

PMN <500/mm3 + Hematolojik malignite+ OTO KİT+ Aplastik A+ MDS

SOT, AIDS

Yüksek doz steroid

İnvasif pulmoner aspergillosis

www.aspergillus.man.ac.uk

IPA

IPA - ~7% akut lösemi, 10-15% alloBMT

Yüksek olasılıklıYüksek olasılıklıMycologyClinical features

Host factors + =

MycologyClinical features

Host factors + + = KanıtlanmışKanıtlanmış

Doku

İnvasif fungal hastalık - Tanımlar II

Düşük olasılıklıDüşük olasılıklıClinical features+ =Host

factors

Negativeor

Not done

Clinical features+ =Host

factors

Negativeor

Not done

De Pauw B, Definitions of Invasive Fungal Disease, CID 2008;46:1813-21

IA için konak risk faktörleri

• Nötropeni: PNL < 500/mm3 - >10 gün• Allogeneik kök hücre transplantasyonu• Uzamış kortikosteroid kullanımı• T hücre immunsupresanları

– Siklosporin, TNF- blokörleri, bazı monoklonal antikorlar (alemtuzumab), nükleosid analogları (son 90 gün içinde)

• Kalıtımsal ciddi immun yetmezlik– (KGH, kombine imm.yet)

• Mikrobiyolojik kriterler– Kültür– Sitoloji– Galaktomannan, Beta-glukan

• Klinik kriterlerBT’de– Halo belirtisi– Hava - hilal belirtisi – Konsolidasyon içinde kavite

BT’de spesifik pulmoner infiltratlar

halo halo belirtisibelirtisi

hava – hilal işaretihava – hilal işareti kkavitavitee

nodnodüülllleerr

IDSA Clinical Practice Guidelines for Aspergillosis 2008

Walsh TJ, et al. Clin Infect Dis 2008;46:327-60

Pneumocystis pnömonisi için risk faktörleri

• HIV infeksiyonu - CD4 < 200• Non-HIV

– Steroid kullanımı

– Diğer immunsupresif ilaçlar: Rejeksiyonda kullanılan ilaçlar, Purin analogları (örn, fludarabine), Infliximab

– Hücresel immun defektler

– Kanserler (özz. Hematolojik )

– KHT; özz allo

– Solid organ transplantasyonu

– Rejeksiyon için tedavi

– İnflamatuar durumlar için tedaviler (örn, Wegener granulomatozu)

– Ciddi malnütrisyon (özz. protein)

– Primer immun yetmezlikler (özz. kombine immun yet. )

– Prematurite

Anti-inflamatuar tedavi:Prednison: kesin tanı gerekli

• (paO2 < 70 veya Aa gradient >35 mm Hg ise) Sağkalımı arttırdığı gösterilmiş

• Solunum yetmezliği riskini ve ölümü % 50 azaltır.

• Giderek azaltılan doz: (2x40 mg – 7g, 1x40mg 7g, 1x20 mg – 7g).

Nocardia

• TMP-SMZ 15mg/kg/gün TMP – ilk 4 hafta,– 10 mg/kg/gün TMP dozunda 5 ay – imm.

kompromize hastada 1 yıl– kranial görüntüleme

• İmipenem 4 x 500 mg veya Seftriakson 2 gr/gün + Amikasin 1 gr/gün 3-4 hf, takiben TMP-SMZ

• Linezolid 2 x 600 mg po

RSV

• Ribavirin aerosolize veya İV

• Ribavirin + palivizumab (RSV’ye karşı geliştirilmiş monoklonal antikordur)

• Oseltamivir / zanamivir / peramivir iv

Tedavi süresi

• Toplum kökenli: ateş yanıtı sonrası 7 gün

• Nosokomiyal: ateş yanıtı sonrası 14 gün

• Nötropenik hasta: PNL > 500/mm3 olana dek. uzun süreli nötropenide ?