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·建议和指南·
植入型心律转复除颤器治疗的中国专家共识Chinese expert con船llSUS document on implantable cardioverter defibrillator therapy
中华医学会心电生理和起搏分会 中华医学会心血管病学分会 中国医师协会心律学专业委员会植入型
心律转复除颤器治疗专家共识工作组
一、前言
心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是由各种心
脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡,死亡发生
在症状出现后l h内。它是心血管疾病的主要死亡原因,
也是威胁人类生命的一大问题。SCD大多发生在院外,
抢救成功率极低,即使在西方发达国家也仅为5%⋯,在
中国甚至不到1%"J。因此对SCD的高危人群进行积极
的预防,对于降低SCD的发生率与病死率具有重要的意
义。已有充分证据表明预防SCD最有效的措施为应用植
入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,
ICD)。中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)根据美
国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)1998年的器
械治疗指南,并结合中国国情,于2002年发布了第一个
国内的ICD适应证指南∞1。随着循证医学的进展及国
外指南的不断更新,CSPE组织国内专家,复习国内外
文献,结合近年ICD在我国的应用情况,对于ICD植入
适应证进行了更新。
二、心脏性猝死的流行病学
目前全球SCD的发生率并不确切,不同地域SCD的发
生率各不相同”o。近年的文献报道,美国每年有180 000—
450 000发生SCD,发生率的差异主要与对SCD的定义以及
研究方法有关¨’60。欧洲的SCD发生率与美国接近,每年
SCD的发生率在50~100/10万人,有很大的地域差别MJ。
近20-30年来,随着对冠心病一级预防及二级预防工作的
加强和冠心病病死率的下降,SCD的发生率有所降低,但低
于冠心病降低的幅度o。8|,仍是威胁人类健康的重大问题。
相对于西方国家,亚洲SCD的发生率较低。据来自日
本等亚洲不同国家流行病学调查结果,每年SCD的发生率
为37—43/10万人b10J。我国SCD的发生率与此接近,2009
年Hua等¨¨报道了一项关于中国SCD的流行病学调查结
果。该项目采用人群监测的方法,从我国4个地区(北京、广
东、新疆和山西)选择了共67.8万人口,监测时间从2005年
7月1日至2006年6月30日,总死亡2 983人,SCD人数
284人,计算SCD发生率为41.8/10万人(0.04%),占总死
亡的9.5%。以13亿人口计算,我国每年约有54万人发生
DOI:10.3760/cma.J.issn.1007—6638.2014.04.002
通信作者:张澍,Email:zduwai@vip.163.corn;黄从新,Emailhuangeongxin@vip.163.com;霍勇,Email:huoyong@263.net.ca
SCD,总人数高于美国。
三、植入型心律转复除颤器的发展历程
60年代后期,美国Mirowski医生最先提出了用植入型
除颤器转复心室颤动(室颤)的设想¨2|,并于1969年在犬身
上进行实验成功;1972年,Mirowski等与美国匹兹堡Medrad
公司合作,研制了为临床应用的植入型自动除颤器(automat—
ic implantable defibrillator,AID)。1980年2月Mimwski和他
的同事在美国约翰霍普斯金大学医院,采用开胸手术的方法
植入了世界上第1台AID¨⋯。1985年美国食品药品监督管
理局(Food and Drug Administration,FDA)批准用于临床。
1988年经静脉除颤导线第1次应用于临床,避免了开
胸手术¨“;至1988年开发了具有程控功能的ICD(Ventak.
P,美国CPI公司生产),为第2代ICD;1989年第3代ICD开
始用于临床,它的最大特点是分层治疗(tiered therapy),即抗
心动过速起搏(antitaehyeardia pacing,ATP)、低能量心律转
复和高能量电除颤,减轻了患者的痛苦,同时ICD还具有多
项参数程控功能。1995年双腔ICD问世,可提供DDD或
DDDR起搏,并能提高ICD对持续性室性快速心律失常识别
的特异性,一定程度上减少了不适当识别和不适当放电。进
入21世纪后,ICD又取得了两个重要发展:一是随着电子设
备的进展,带有远程监测功能的ICD进入临床,可远程、定时
对ICD及患者进行监测,完善了患者的术后管理;二是心脏
再同步治疗除颤器(CRT—D)的广泛应用,它除了改善患者心
功能外,同时还预防SCD。另外,全皮下ICD的l临床应用进
一步丰富了临床选择。
四、植入型心律转复除颤器的临床试验
20世纪末至21世纪初,多个关于SCD二级和一级预防
I临床试验的结果充分证实了ICD治疗能有效降低SCD高危
患者的病死率和SCD发生率。
(一)植入型心律转复除颤器的二级预防临床试验
1.抗心律失常药物与ICD对比试验(AVID):AVID研
究入选了1 016例心脏骤停的幸存者或伴有晕厥和严重血
流动力学障碍的持续性室性心动过速(室速)且左心室射血
分数(LVEF)<0.40的患者,随机分为药物治疗组和ICD组,
平均随访(18.2±12.2)个月。结果发现ICD组的病死率为
(15.8+3.2)%,药物治疗组为(24.0+3.7)%,ICD组较药物
治疗组的全因病死率的相对危险性下降29%;经多元回归分
析显示,校正其他因素后,ICD治疗的获益仍然存在;对于
万方数据 guide.medlive.cn
LVEF<O.35的患者疗效更显著¨“。
2.加拿大植入型除颤器研究(CIDS):CIDS研究人选了
659例心脏骤停的幸存者及伴有晕厥或LVEF<O.35的持续
性室速患者,随机分为胺碘酮治疗组和ICD组,平均随访5
年。结果显示ICD组与胺碘酮组相比,可降低总病死率
20%,心律失常性病死率33%,但差异无统计学意义¨“。
3.汉堡心脏骤停研究(CASH):CASH研究人选了346
例心脏骤停的幸存者,随机分为药物治疗组和ICD组,平均
随访57个月。结果发现,ICD组较抗心律失常药物可提高
患者的生存率,使SCD的相对风险下降30%;但对于LVEF>
0.35的患者,ICD未显出更大益处ⅢJ。
针对上述二级预防临床试验的荟萃分析结果表明,对于
心脏骤停和有血流动力学障碍的室速患者,ICD可使SCD的
相对危险性降低50%,总病死率下降25%,尤其对于LVEF<
0.35的患者获益更大¨⋯。
(二)植入型心律转复除颤器的一级预防临床试验:
1.多中心自动除颤器植入试验(MADIT):MADIT研究
入选了196例心肌梗死(心梗)超过3周的患者,均有非持续
性室速,且LVEF<0.35、无血运重建适应证。随机分为2组,
传统药物治疗组101例,ICD组95例,平均随访27个月。结
果发现,药物治疗组总病死率39%,ICD组总病死率16%,研
究结论得出:ICD对于心梗后高危患者可显著降低病
死率㈣。
2.多中心非持续性心动过速试验(MUSTT):MUSTF试
验入选了2 202例LVEF≤0.40伴无症状性非持续性室速的
冠心病患者,其中704例患者在电生理检查中诱发出持续性
室速并随机分配至抗心律失常治疗(药物治疗或ICD治疗)
组与无抗心律失常治疗组,主要终点事件为心脏骤停或心律
失常致死。中位随访时间39个月,结果显示接受ICD治疗
的患者主要终点事件风险较接受药物治疗的患者降低76%
(P<0.001),而接受药物治疗的患者主要终点事件风险和全
因死亡风险与无抗心律失常治疗组患者差异无统计学意
义[201。
3.多中心自动除颤器植入试验Ⅱ(MADIT.1I):MADIT一
Ⅱ研究是ICD一级预防里程碑式的试验,共入选了1 232例
心梗超过4周,LVEF<O.30、无室速病史的患者,随机分为传
统药物治疗组和ICD组,平均随访20个月而提前结束。研
究结果已非常显著,ICD组与药物组相比,总病死率下降了
31%旧“。随后的MADIT-11研究8年随访结果显示,一级预
防患者植入ICD后存活率可持续获益m J。
4.非缺血性心肌病ICD治疗试验(DEFINITE):DEFI.
NITE试验共入选458例非缺血性扩张型心肌病患者,
LVEF<0.36,合并频发室性早搏或非持续性室速,随机分为
传统药物治疗组和ICD组,各229例,平均随访29个月。结
果显示,ICD组总死亡20例,药物组48例(P=0.08);心律
失常死亡共17例,ICD组3例,药物组17例(P=0.006),提
示ICD可显著降低因心律失常所致猝死的风险ⅢJ。
·243·
5.心力衰竭心脏性猝死试验(SCD-HeFr):SCD-HeFT
研究是目前最大的ICD临床试验,共入选2 521例左心室功
能不良、心功能Ⅱ一Ⅲ级(NYHA分级)的中度心力衰竭(心
衰)患者,所有患者在接受基本心衰药物治疗的基础上,随机
分为3组:安慰剂对照组、胺碘酮治疗组和ICD组。结果发
现,在随访期5年内,安慰剂组的年病死率为7.2%,ICD治
疗使病死率降低了23%;胺碘酮组病死率与安慰剂组差异无
统计学意义。由此提示,ICD治疗能够延长充血性心衰患者
的生存时间,降低中度心衰患者的病死率ⅢJ。
上述有关ICD对SCD一级预防临床试验的结果充分证
明了对于SCD的高危患者,即心梗伴LVEF值降低或者非缺
血性心肌病伴左心室功能不良的中度心衰患者,即使临床上
无室速病史,ICD治疗仍能显著降低病死率;ICD作为对
SCD的一级预防效果超过二级预防。
五、植入型心律转复除颤器的适应证
(一)适应证的分类标准
本专家共识将植入ICD的适应证分为以下3类:
I类适应证:根据病情,有明确证据或专家们一致认为
ICD治疗对患者有益、有用或有效。相当于绝对适应证。
Ⅱ类适应证:根据病情,ICD治疗给患者带来的益处和
效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进
一步根据证据和/或观点的倾向性分为Ⅱa(意见有分歧倾向
于支持)和lI b(支持力度较差)两个亚类。相当于相对适
应证。
Ⅲ类适应证:根据病情,专家们一致认为ICD治疗无效,
甚至某些情况下对患者有害,因此不需要、不应该植入ICD,
即非适应证。
证据级别分类:
A级:数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析。
B级:数据来源于单个随机临床试验或大规模非随机
研究。
c级:专家一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登
记注册研究。
(二)国际ICD适应证的发展历程
美国FDA分别于1980年和1985年制定与修改了最早
的ICD植入适应证。1980年第1次提出,对于有两次心脏
骤停发作病史的幸存者,可植入ICD;1985年时,改为对无心
梗情况下发生过1次心脏骤停,或者是有反复发作的血流动
力学不稳定的室速者,有ICD植入适应证。
1991年,ACC/AHA和NASPE分别代表各自的学会,第
1次发布了ICD治疗的指南,均限于对SCD的二级预防;
1998年,随着临床证据积累,适应证随之拓宽,但仍局限于
二级预防,内容主要为ⅢJ:
I类适应证(1998年):①非一过性或可逆性原因导致
的室速或室颤而引起的心脏骤停(证据水平:A);②自发性
持续性室速(证据水平:B);③原因不明的晕厥,电生理检查
诱发出有血流动力学不稳定的持续性室速或室颤,药物治疗
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无效(证据水平:B);④伴发于冠心病、陈旧心梗和左心室功
能低下的非持续性室速,电生理检查诱发出持续性室速或室
颤(证据水平:B)。
2002年,随着循证医学发展,特别是MADIT、MADITⅡ
及MUSTI"等大规模临床试验结果的公布,ACC/AHA/
NASPE联合发布了ICD的新指南Ⅲ1,ICD正式由SCD的二
级预防上升到一级预防,成为II a类适应证,即心梗1个月
和冠状动脉血运重建3个月,LVEF。<0.30,证据级别:B。
2005年,根据SCD—HeFT等的研究结论,ACC/AHA在心
衰治疗指南中F“,提出了关于ICD的适应证,ICD的一级预
防被提升到I类适应证,具体内容包括①对于有SCD、室颤
或血流动力学不稳定室速病史的心衰患者,推荐ICD作为二
级预防(证据水平:A);②心梗后40 d,LVEF≤0.30,最佳药
物治疗后心功能在Ⅱ或Ⅲ级,预期生存超过1年,推荐ICD
作为一级预防(证据水平:A);③LVEF。<0.30,最佳药物治
疗后心功能Ⅱ或Ⅲ级,预期生存超过1年的非缺血性心肌病
患者,推荐ICD作为一级预防(证据水平:A)。
2008年,ACC/AHA/HRS发布心脏节律异常器械治疗
指南,其中详细阐述了ICD植入的各类适应证,是截止目前
最为细化、深入的ICD治疗指南;与2002年指南相比,有以
下几项重要更新Ⅲ1:ICD对SCD一级预防的适应证由Ⅱ类
升级为I类,且证据级别很高;在SCD的一级预防适应证
中,不仅适用于心梗或缺血性心肌病伴LVEF降低的患者,
同样推荐用于非缺血性心肌病伴LVEF<0.35的患者,且均
为I类推荐;对肥厚性心肌病及其他各种遗传性心律失常,
包括长QT综合征、Brugada综合征等患者的ICD适应证有
了非常明确详尽的推荐,其中很多内容借鉴了2006年发布
的关于室性心律失常与SCD预防的指南㈣J。2012年,
ACCF/AHA/HRS联合发布新的心脏节律异常器械治疗指南
更新时,ICD适应证部分没有变化mo。因此,目前仍采用
2008年ICD指南来指导临床工作。2008年指南的I类适应
证为:①室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤
停存活者,经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后;
②合并自发持续室速的器质性心脏病患者,无论血流动力学
是否稳定;③不明原因的晕厥患者,伴随电生理检查诱发的
临床相关血流动力学不稳定的持续室速或室颤;④心梗所致
LVEF≤0.35,且心梗40 d以上,心功能Ⅱ/Ⅲ级患者;⑤心功
能Ⅱ或Ⅲ级,LVEF。<0.35的非缺血性心肌病患者;⑥心梗所
致LVEF≤0.30,且心梗40 d以上,心功能I级患者;⑦心梗
所致非持续室速,LVEF≤0.40且电生理检查诱发出室颤或
持续室速。
(三)我国ICD适应证的建议
我国应用ICD的历史仅20余年,最初每年植入不足
100例,随着经济发展和对SCD预防意识的提高,ICD植入
数量不断增长"1|。尽管ICD植入量有了很大程度的提高,
但是相对于SCD的发生率来说还相差甚远。我国关于ICD
植入适应证的第一个专家共识发布于2002年口1,主要参照
了1998年欧美应用的ICD指南。随着我国ICD数量的增
长,以及近10年国际ICD植入适应证的变化,有必要制定新
的ICD植入的适应证。因此,CSPE在2002年制定的ICD植
入适应证的建议基础上,讨论并制定了本适应证。
I类适应证:①非可逆性原因导致的室颤或血流动力学
不稳定的持续室速,引起的心脏骤停存活者;②合并自发持
续室速的器质性心脏病患者;③不明原因的晕厥患者,电生
理检查诱发出血流动力学不稳定持续室速或室颤;④心梗
40 d以上,LVEF。<0.35,心功能Ⅱ或Ⅲ级患者;⑤心功能Ⅱ
或Ⅲ级,LVEF、<0.35的非缺血性心肌病患者;⑥心梗40 d
以上,LVEF。<0.30,且心功能I级患者;⑦心梗后非持续室
速,LVEF≤0.40,电生理检查诱发出室颤或持续室速。
II a类适应证:①不明原因晕厥患者,伴随明显左心室
功能障碍和非缺血性扩张型心肌病;②心室功能正常或接近
正常的持续室速患者;③伴随1个或以上SCD主要危险因
子(心脏骤停史、自发性持续性室速、猝死家族史、不明原因
晕厥、左心室壁厚度>130 mm、异常的运动后血压反应、自发
性非持续性室速)的肥厚型心肌病患者;④伴随1个或以上
SCD主要危险因子(心脏骤停史、室速引起的晕厥、广泛右心
室受累的证据、左心室累及、存在多形性室速和心尖室壁瘤)
的致心律失常性右心室心肌病患者;⑤服用B受体阻滞剂期
间有晕厥和/或室速史的长QT综合征患者;⑥等待心脏移
植的非住院患者;⑦有晕厥史的Brugada综合征患者;⑧没
有引起心脏骤停,但有明确室速记录的Brugada综合征患
者;⑨服用B受体阻滞剂期间有晕厥和/或记录到持续室速
的儿茶酚胺敏感的多形性室速患者;⑩心脏肉瘤病、巨细胞
心肌炎或Chagas疾病。
IIb类适应证:①LVEF≤0.35且心功能I级的非缺血
性心肌病患者;②有SCD危险因素的长QT综合征患者;③
合并严重器质性心脏病的晕厥患者,全面的有创和无创检查
不能明确病因的情况下;④有猝死史的家族性心肌病患者;
⑤左心室致密化不全患者。
Ⅲ类适应证:①满足以上I、11 a和11 b类适应证,但患
者不能以较好的功能状态生存1年以上时;②无休止室速或
室颤患者;③存在明显的精神疾病,可能由于ICD植入而加
重,或不能进行系统的随访者;④心功能Ⅳ级,不适合心脏移
植或心脏再同步治疗(CRT)的顽固性充血性心衰患者;⑤不
合并器质性心脏病的不明原因晕厥患者,且无诱发的室性心
律失常;⑥手术或导管消融可治疗的室颤或室速患者;⑦无
器质性心脏病患者,由完全可逆因素(如电解质紊乱、药物或
创伤)引起的室性快速性心律失常。
(四)我国ICD临床应用存在的问题及对策
1.存在的问题:我国早在2002年制定的ICD治疗适应
证中就已经充分强调了ICD对SCD二级预防的重要性。目
前国内植入ICD患者中超过50%是二级预防。即便如此,仍
有许多符合二级预防的患者未能接受ICD治疗,至于ICD一
级预防在国内的应用则更加有限。存在的问题主要表现在:
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①医生及患者对SCD及ICD疗法的认识不足:宿燕岗等∞2 o
对存在ICD适应证的患者及其主管医生进行的问卷调查发
现,所有适应证患者仅1/2知晓病情存在较高发生意外的可
能,而了解ICD是预防SCD最有效治疗方法者不到1/4;有
ICD二级预防适应证患者植入ICD的比例为42.4%,而一级
预防的比例仅为2.2%;决定患者是否接受ICD治疗的最主
要影响因素是医生的建议,而90%以上一级预防患者的主管
医生认为患者并不需要植入ICD;不接受ICD治疗的首位原
因是认为自己的病情不需要而非经济因素;②医疗保险覆盖
不够:植入ICD的患者所需要的自付费用太高(ICD的报销
比例过低);③其他因素:如患者不接受体内植入物,ICD需
要多次更换以及ICD是姑息性治疗,不能治疗基础心脏疾
病,也不能改善心衰症状等。上述诸多原因造成了我国目前
ICD的实际应用远远低于其适应证范围,尤其是一级预防。
2.相应的对策:针对存在的上述问题,加大对医生和相
关患者人群宣传ICD预防SCD作用及其适应证的力度、提
升医生医疗行为以及提高ICD的医保报销比例等都是今后
推动ICD在我国应用的解决对策。
如何提高ICD的费用效果比是一个难题,尤其是在中
国,毕竟ICD价格昂贵,而接受一级预防的患者并非都会发
生恶性室性心律失常,且ICD存在一定比例的不适当治疗
率。另外的一个事实是,尽管近年来经全国、地方相关学会
及专业团体对ICD疗法努力推广,我国ICD植入总量、一级
预防比例仍然很低"⋯。针对国内目前现状,在上述对策的
基础上,推行所谓ICD的“1.5级预防”可能是合适的。“1.5
级预防”是指在符合一级预防适应证的基础上,同时满足以
下一项或一项以上高危因素中的一个:①不明原因晕厥
史[搏圳;②室性心律失常:主要指非持续性室速∞川;③更
低的LVEF值(≤0.25)"“。已有研究显示,当一级预防适
应证患者合并上述高危因素时,全因病死率和发生SCD的
风险更高,自ICD疗法中获益更大唧4J。
“1.5级预防”不是一个新的适应证,而是在目前中国
ICD一级预防工作开展举步维艰情况下使更多医生和患者
接受ICD疗法的一种理念和举措,希望藉此得到医、患更好
的理解和依从性,提高应用ICD疗法的费用效应比,使国内
更多高危患者免于SCD。目前张澍教授牵头的全球有关
“1.5级预防”的Improve SCA研究正在进行,相信该研究结
果会对ICDl.5级预防的临床意义做出客观评价。
本共识专家一致认为,应首先强调严格按照本共识中有
关ICD一级和二级预防适应证指导临床实践工作。在目前
国内医生、患者对ICD一级预防的认识明显不足的现状下,
至少对二级预防及符合1.5级预防的更高危患者积极推荐
ICD治疗。
六、未纳入临床试验的植入型心律转复除颤器治疗的
适应证
欧美学会根据临床试验结果,制定了若干ICD临床应用
指南,并进行相应更新。但是,不同的随机临床试验有相应
·245·
的纳入和排除标准,仍有部分高危患者未能纳入临床试验。
对于这部分患者是否需要植入ICD尚无明确建议。2014年
HRS/ACC/AHA联合发表了关于ICD应用的专家共识,主要
针对未纳入临床试验患者的ICD植人H1|。因为其证据来源
于随机临床试验的亚组分析、回顾性研究、大型注册研究以
及专家意见。因此,在此专家共识中推荐水平不采用I~Ⅲ
类适应证和A~D级证据,而是使用“推荐、有益、可以考虑、
不推荐”等来表述。本专家共识主要针对以下4类人群:非
心梗导致的肌钙蛋白异常的患者、心梗40 d内的患者、血运
重建90 d内的患者和首次诊断为非缺血性心肌病9个月内
的患者。
(一)非心肌梗死导致的肌钙蛋白异常的患者
临床上心梗的诊断标准为心肌生化标志物(包括肌钙
蛋白)升高,至少有1次数值超过99%正常参考值上限,并有
以下至少一项心肌缺血的证据:心肌缺血的症状、新出现的
ST-T改变或新出现的LBBB、新出现的病理性Q波、影像学
新出现的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常旧1。然而,
心肌生化标志物在急性心梗之外的其他情况下也可以升高,
如肾脏疾病、急性肺栓塞、心衰、心肌炎、胸部外伤或快速心
律失常等。因此,如果患者符合了ICD植入的一级和二级预
防的适应证,仅有心肌生化标记物升高,而无其他急性心梗
的证据,明确排除心梗后,可立即植入ICD。
建议:对于此前符合SCD一级或二级预防适应证,出现
非心梗导致的心肌生化指标(例如肌钙蛋白)异常的患者,
推荐植入ICD。
(二)心肌梗死40 d内的患者
1.心肌梗死40 d内伴左心室功能不良的患者:关于心
梗40 d内符合ICD一级预防的患者,2008年ACC/AHA/
HRS关于心脏节律异常器械治疗的指南中不建议植入
ICDl28J。因为有临床试验结果表明,心梗早期植入ICD,尽
管能降低SCD发生率,但不降低全因病死率。主要有以下2
个临床试验。
急性心梗后除颤器的应用研究(defibrillator in acute my·
ocardial infarction trial,DINAMIT)[433,为前瞻性、随机对照的
临床试验。674例心梗后6—40 d的患者人选,332例患者接
受ICD治疗。平均随访30个月,发现ICD组和非ICD组在
全因病死率上差异无统计学意义。ICD组能明显降低心律
失常病死率,却明显增加了非心律失常病死率。
即刻风险评估改善生存率研究(immediate risk stratifiea.
tion impmves survival study,IRIS)㈩J,为前瞻性、随机对照的
临床试验,入选心梗后5—31 d的患者共674例,其中445例
接受了ICD治疗。平均随访37个月,发现ICD组和非ICD
组全因病死率没有差别。ICD组显著降低了SCD的发生率,
但是显著增加了非SCD的发生率。
2.心肌梗死40 d内伴心动过缓起搏适应证的患者:如
果患者需要永久起搏治疗,同时LVEF≤o.35,预计其左心室
功能不能恢复者,则应考虑植入ICD。此举可以避免二次手
万方数据 guide.medlive.cn
·246· 虫堡!坠徨塞堂堂盘查!Q!璺生!旦筮!!鲞筮璺翅鱼堕!!£!型迪鱼虫世,垒坠理塾垫!!:!丛:!§.:盟!:堡
术更换为ICD治疗的风险、减少患者手术次数及手术相关并
发症,并可降低经济负担。若预计患者左心室功能可以恢复
者,则植入心脏起搏器是合适的选择。如果患者病情许可,
不需要立即植入心脏起搏器,则可以观察其左心室功能能否
恢复,再决定植入起搏器或ICD。
3.心肌梗死40 d内伴室性快速心律失常的患者:室性
快速心律失常在急性心梗早期发生风险很高,随后逐渐下
降。有临床试验评估了在ST段抬高心梗患者中,持续性室
性快速心律失常发生的频度和预后。GISSI-2研究显示持续
性室速和室颤的发生率在心梗早期(≤4 h)和晚期(>4 h)分
别为3.1%和0.6%。心梗早期有室速和室颤的患者并发症
更高,是住院病死率的独立预测因子H“。在全球冠状动脉
链激酶和组织型纤溶酶原激活物溶栓的GUSTO一1研究中,
共人选了40 895例患者,10.2%患者出现快速持续性室性心
律失常;室性心律失常患者具有更高的院内病死率和30 d
病死率㈣o。APEX—MI研究同样发现,室性心律失常组90 d
病死率明显高于无室性心律失常的患者H 7|。
在非ST段抬高心梗患者中也观察到室性心律失常的发
生。有室速或室颤患者的30 d病死率明显增高㈣J。心梗
48 h后发生室性心律失常患者1年死亡风险明显>48 h内
发生室性心律失常的患者∽1。
建议:①对于此前合并左心室收缩功能障碍并符合SCD
一级预防适应证的患者,发生急性心梗40 d内,不推荐植入
ICD;②心梗后40 d内的患者,若曾在心梗48 h后出现持续
(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常,且无进行
性心肌缺血,推荐植入ICD;③心梗后40 d内的患者,若曾在
心梗48 h后出现持续(或血流动力学显著改变)的室性快速
心律失常,且该心律失常可行导管消融治疗,植入ICD有益;
④心梗后40 d内的患者,若曾在心梗48 h后出现持续(或血
流动力学显著改变)的室性快速心律失常,有明确证据显示
与心肌缺血相关,并且可通过合适的冠状动脉血运重建纠
正,不推荐植入ICD;⑤心梗后40 d内的患者,发生晕厥并怀
疑(通过病史,记录到的非持续性室速或心内电生理检查)
与室性快速心律失常有关,植入ICD有益;⑥心梗后40 d内
的患者,若需要永久起搏治疗并符合SCD一级预防适应证,
且不能确定左心室功能是否能恢复或左心室功能预计不能
恢复,推荐植入ICD;⑦心梗后40 d内的患者,若此前已植入
ICD,此次由于电池耗竭需要更换ICD,经过仔细评估合并症
及临床情况后,推荐更换ICD;⑧心梗后40 d内的患者,等待
心脏移植或植入左心室辅助装置时,不推荐植入ICD。
(三)血运重建术后90 d内的患者
对于冠状动脉血运重建术后3个月内患者是否需要
ICD治疗,目前缺少大型、随机试验数据。目前指南也没有
专门阐述冠状动脉血运重建后90 d内,且满足ICD一级预
防和二级预防标准的患者情况。
1.血运重建术后90 d内伴左心室功能不良的患者:早
期CABG—Patch研究(Coronary Artery Bypass Graft Patch Tri-
al,CABG Patch)[50l,入选了LVEF<O.36伴信号叠加心电图
异常、并行冠状动脉旁路移植手术(CABG)的患者共900
例,随机分为ICD组和非ICD组,ICD组患者在CABG中植
入心外膜除颤片状电极,随访36个月发现两组生存率差异
无统计学意义,但心律失常性死亡在ICD组下降45%。一些
ICD一级预防临床试验(MADIT—11,MADIT.CRT,and SCD-
HEFt)的亚组分析显示ICD植入时间随着血运重建的时间
延长而获益增加”“。MADIT-II研究的亚组分析中”⋯,有
951例患者接受了冠状动脉血运重建,血运重建6个月的患
者能从ICD治疗中额外获益。
血运重建术后90 d再接受ICD治疗的理由是基于血运
重建能明显改善左心室功能这样一个前提。但是预测哪些
患者能改善左心室功能却是一个挑战。在CABG前左心室
功能不良的患者,CABG后LVEF≤0.35的持续性左心室功
能不良的患者比例为25%~74%¨’⋯。LVEF低的患者,尽
管接受了冠状动脉血运重建,在早期仍有较高的病死率。因
此,在之前已符合ICD植入一级预防的患者,进行血运重建
后预计很难改善LVEF超过0.35。患者如果已超过急性心
梗40 d,则植入ICD是有益的。
2.血运重建术后90 d内伴室性快速心律失常的患者:
AVID[15]、CIDS㈣和CASH[”1 I临床试验已经证实了ICD二
级预防的作用。因此,2008年指南规定器质性心脏病伴自
发性、持续性室速的患者,不管血流动力学是否稳定,建议植
入ICD,为I类适应证,并且没有时间限制。但是,室性快速
心律失常的患者经血运重建后,ICD能否在生存率改善方面
提供额外的益处,对于这一问题仍存疑惑。AVID研究显示
10%的ICD组患者及12%的药物组患者接受血运重建,生存
率没有变化,提示对于没有急性心梗者,血运重建不会降低
患者猝死发生率¨“。随后的AVID注册研究显示血运重建
及ICD均可改善生存率,且ICD的作用独立于血运重建存
在㈣。
建议:①血运重建术后90 d内的患者,此前符合SCD一
级预防适应证,血运重建后LVEF恢复至>0.35的可能性极
小,若患者近40 d内无急性心梗,植入ICD有益;②血运重
建术后90 d内的患者,此前符合SCD二级预防适应证(室性
快速心律失常导致心脏骤停后复苏),且左心室功能异常者,
推荐植入ICD;③血运重建术后90 d内的患者,此前符合
SCD二级预防适应证(室性快速心律失常导致心脏骤停后复
苏),若此室性心律失常与心肌缺血/损伤无关,且左心室功
能正常者,推荐植入ICD;④血运重建术后90 d内的患者,由
于室性快速心律失常导致心脏骤停后复苏,若此心律失常与
急性心肌缺血/损伤相关,患者接受了完全的冠状动脉血运
重建且左心室功能正常,不推荐植入ICD;⑤血运重建术后
90 d内的患者,发生晕厥并怀疑(通过病史,记录到的非持
续性室速或心内电生理检查)与室性快速心律失常有关,植
入ICD有益;⑥血运重建术后90 d内的患者,若需要永久起
搏治疗并符合SCD一级预防适应证,且不能确定左心室功
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生堡!坠徨塞堂堂苤圭!Q!堡生!旦筮!!鲞筮!翅堡h也』g型姿!垒地丝!:垒!理塾垫!垒:!!!:!!:堕!:!
能是否能恢复或左心室功能预计不能恢复,推荐植入ICD;
⑦血运重建术后90 d内的患者,若此前已植入ICD,此次由
于电池耗竭需要更换ICD,经过仔细评估合并症及临床情况
后,推荐更换ICD;⑧血运重建术后90 d内的患者,等待心脏
移植或植入左心室辅助装置时,若患者近40 d内无急性心
梗,植入ICD有益。
(四)首次诊断为非缺血性心肌病9个月内的患者
关于非缺血性心肌病(NICM)患者ICD的一级预防,目
前指南均推荐ICD治疗。但是并没有说明诊断为NICM后
多长时问接受ICD治疗合适。在2008年指南中仅强调了优
化药物治疗基础上,仍然满足LVEF≤0.35、心功能II/lll级
的NICM患者,推荐ICD治疗。几个临床试验评估了ICD获
益与NICM诊断时间之间的关系。DEFINITE研究的亚组分
析中ⅢJ,比较了ICD在≤3个月(n=150)和>3个月(n=
308)以及≤9个月(n=216)和>9个月(n=242)之间的获
益,研究者发现尽管ICD植入时间不同,获益却相似。也有
研究提供了不同的证据口7_58],发现首次诊断为NICM的患
者,经优化的药物治疗6-9个月后,患者的左心室功能明显
改善,LVEF增加,不再符合ICD的一级预防标准。因此,对
于首次诊断为NICM 9个月内的患者,是否需要植入ICD有
不同意见。但多数研究表明,首次诊断为NICM 3~6个月内
的患者,其左心室功能才有恢复可能性,6个月后LVEF很难
再有提高。
由于非缺血性心肌病伴有室性快速心律失常的患者猝
死风险高¨⋯,因此,对于首次诊断为NICM 9个月内的患者,
出现持续的、血流动力学显著的室性快速心律失常者,主张
植入ICD。
建议:①首次诊断为NICM 3个月内的患者,不推荐植入
ICD作为SCD一级预防;②首次诊断为NICM 3-9个月内的
患者,若左心室功能恢复可能性小,植入ICD作为SCD一级
预防有益;③首次诊断为NICM 9个月内的患者,出现持续
(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常,推荐植入
ICD;④首次诊断为NICM 9个月内的患者,出现晕厥并怀疑
(通过病史,记录到的非持续性室速或心内电生理检查)与
室性快速心律失常有关,植入ICD有益;⑤首次诊断为NICM
9个月内的患者,若需要永久起搏治疗并符合SCD一级预防
适应证,且不能确定左心室功能是否能恢复或左心室功能预
计不能恢复,推荐植入ICD;⑥首次诊断为NICM 9个月内的
患者,等待心脏移植或植入左心室辅助装置时,植入ICD有
益。
七、植入型心律转复除颤器治疗的一些特殊情况
(一)单腔和双腔ICD的选择
目前指南没有明确表明在何种情况下选择单腔或双腔
ICD。2002年ACC/AHA/NASPE和2008年ACC/AHA/
HRS指南描述,如果患者需要双腔起搏治疗或者患者伴有
室上性快速心律失常,有不适当放电可能性时,可考虑选择
双腔ICD治疗。由于缺乏临床依据以及无指南指导,临床.k
·247·
对于单腔和双腔ICD的选择出现了很大差异,有些中心只植
入单腔ICD,而另一些中心则只植入双腔ICD⋯。。
双腔ICD的优势主要可提供心房感知和起搏功能,但是
美国国家心血管数据注册的ICD数据库分析显示峥“,二度/
三度房室阻滞仅占5%,窦性停搏需要心房起搏者占12%。
使用双腔鉴别功能,有助于鉴别室速与室上速,利于观察房
室分离。然而,随着现代ICD程控策略的优化,心房导线在
辅助鉴别室速与室上速方面的优势逐渐降低。在2014年美
国心律学年会上最新报道的RAPRURE研究旧1,入选了100
例双腔ICD患者,随机程控为单腔或双腔,随访1年发现,两
组不适当治疗发生率差异无统计学意义,均为2%。双腔
ICD的不足包括增加手术相关并发症、手术花费和脉冲发生
器寿命缩短增加更换手术次数。另外,DAVID研究显示∞⋯,
在不需要心动过缓起搏的患者中,双腔ICD组心衰住院率增
加,病死率增加,并证实与右心室起搏有关。
综上所述,在选择单双腔ICD时,需综合考虑患者是否
有心动过缓起搏适应证、基础心脏疾病、心功能状况以及室
性心律失常类型等,然后选择适合患者的ICD类型。
建议:①症状性窦房结功能障碍的患者,推荐植入心房
导线;②窦性心动过缓和/或房室传导功能障碍患者,需要使
用B受体阻滞剂或其他具有负性变时功能作用的药物时,推
荐植入心房导线;③记录到二度或三度房室阻滞伴窦性心律
的患者,推荐植入心房导线;④由心动过缓诱发或长间歇依
赖的室性快速心律失常(例如长QT综合征伴尖端扭转型室
速)的患者,植入心房导线有益;⑤记录到房性心律失常(排
除永久性房颤)的患者,可以考虑植入心房导线;⑥肥厚性心
肌病患者,若静息或激发状态下出现明显的左心室流出道压
力阶差,可以考虑植入心房导线;⑦未记录到房性心律失常
且无其他原因需要植入心房导线的患者,不推荐植入心房导
线;⑧永久或长程持续房颤患者,并且不考虑恢复或维持窦
性心律,不推荐植入心房导线;⑨非心动过缓诱发或长间歇
依赖的室颤患者,并且无其他需要植入心房导线的适应证,
不推荐植入心房导线。
(二)心室除颤阈值的测试
除颤阚值(defibrillation threshold,DFT)概念于1963年
第1次提出,定义为终止室颤所需的最小能量ⅢJ。但是“阈
值”这个概念并不适用于除颤。因为此处的除颤阈值只是指
除颤成功的概率性。临床上通常以成功概率曲线来描述,横
坐标为除颤能量,纵坐标为成功率。
DF'I"的测试方法常用的有两种:10 J安全范围法以及逐
级降低能量测试法。前者是以低于最大除颤能量至少
10 J以上的能量进行除颤,仅需诱发1次室颤,是目前临床
最为常用的方法。逐级降低能量测试法需多次诱发室颤,精
确但临床少用。早期ICD只有除颤功能,仅用于室颤患者的
治疗。DVF作为ICD植入术中的标准流程,以确认ICD的感
知和除颤功能,其作用毋庸置疑。但是随着ICD适应证的拓
宽以及ICD工艺和技术的改进,DFr测试是否仍有其必要
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·248· 生堡:坠,生z丕巫士巫!-i坠"!!!!生!旦箍!!鲞筮!翅g!也』垦型迪垒堂地:垒!耻塾!Q!堡:!!!:!!:№:生
性,许多学者产生了不同观点。
支持DFr测试的理由:①DYI"测试是ICD植入过程的
标准流程;②D丌测试中发现高DFF可以及时调整,使患者
能接受更有效的除颤治疗;③较精确的DFT测试,可程控较
低的除颤能量,而低除颤能量具有充电时问短、对心肌损伤
小和节约电能等优点;④自发性室颤的除颤失败是ICD患者
猝死的主要原因。有报道,没有达到10 J的安全范围是在
双相波、经静脉植入导线的ICD患者发生SCD的独立预测
因子㈨J。若ICD患者出现不明原因死亡,而医生未按标准
流程进行DFT测试,可能使医生位于非常不利和被动的局
面,出现医学伦理问题m1。
不支持DFI"测试的理由:①诱发性室颤不同于自发性
室颤,临床最常见的需要ICD治疗的心律失常是室速;
②Drr测试不能预测临床除颤能否成功,DFI"测试成功,随
访中自发性室颤除颤可能不成功;DVI"测试不成功,随访中
自发性室颤除颤也可能成功;③有研究报道DFT测试与否
不影响长期预后哺7|;④DFT测试有一定风险㈣1;⑤ICD植
入术后发生猝死未必与DFI"测试有关,可以由导线和ICD
故障所致也可以是除颤成功,但电机械分离引起。
2014年5月在美国心律学年会(HRS)上首次公布了
SIMPLE(Shockless implant evaluation)研究㈣o的结果。,该研
究的主要目的是评价在ICD植入过程中,进行DFI"测试对
患者长期临床预后的影响。为前瞻性多中心随机对照研究,
纳入2 500例新植入ICD/CRT—D患者,随机分为DFTI'组(传
统组,l 242例)和非DVI"组(试验组,l 237例),平均随访
(3.1±1.0)年。研究结果显示,首次除颤成功率两组间差异
无统计学意义(传统组86%,试验组91%,P>0.05)。随访期
间的全因病死率差异无统计学意义。该研究结论为:①DFr
测试不能提高患者ICD除颤的有效性,也不降低病死率;②
DFT测试风险较低,但仍会发生较为严重的并发症;③ICD
植入过程中,推荐不常规进行DYI'测试。
建议:ICD植入过程中,针对一级预防的患者,推荐不常
规进行DFI"测试。而对二级预防的患者,可根据患者基础
心脏疾病、心功能状况以及室性心律失常类型等,由植入医
生决定是否进行DI-I"测试。
八、植入型心律转复除颤器的随访和程控
(一)植入型心律转复除颤器的随访
对已接受ICD治疗的患者进行定期随访是ICD治疗过
程中的重要环节。通过随访可了解ICD治疗的效果,及时发
现和处理手术及ICD本身可能出现的并发症及故障,了解
ICD是否处于最佳工作状态,使患者得到最优治疗效
益‘M1|。2012年CSPE公布了心血管植入型电子器械术后
随访的专家共识,下面简单介绍与ICD相关的随访内容¨“。
I.随访目的
ICD随访的主要目的有4个方面:了解患者情况、评价
器械状况、关注疾病变化及相关沟通。具体包括评估器械的
性能和优化参数的设置、识别和校正ICD系统的异常情况、
预测电池寿命并确定择期更换时机、保存患者及ICD程控参
数变化的记录并建立数据库以及对患者和家属进行宣传
教育。
2.随访方式和频度
(1)随访方式:ICD的随访方式主要有诊室随访和远程
监测两种。诊室随访是目前主要的随访方式,即由专科医师
和/或从事ICD的医护技术人员在诊室进行检测的随访方
式。通过程控仪询问读取ICD数据和信息,同时了解患者的
病情、用药和生活工作情况,最后决定是否调整器械治疗和
其他治疗。
远程监测:一些心血管植入型电子器械(CIED)具有在
医院外进行询问评估的功能,可以在患者家中,也可在其他
场所进行,但要求有可用的通信网络。远程监测能提供及
时、准确的CIED工作数据和信息,某种程度上具有与传统
的诊室询问相当的功能。乃3。此方法可以减少患者来医院就
诊次数,增加随访频度,尤其适于路途遥远、交通不便的患
者。远程监测可方便患者并能及时发现问题¨”5|,但有其
局限性。当患者病情有变化或不稳定时,需在诊室进行常规
的诊治,否则存在潜在的安全问题。而且目前远程监测尚不
能远程程控及更改参数,所以此类患者仍然需要每年至少进
行1次诊室随访。
(2)随访频度:出院后随访通常分为3个阶段,①早期:
植入后4~12周内;②中期:依据患者临床情况,每3~6个月
应进行1次诊室随访或远程监测,ICD随访通常不应超过6
个月;③后期:当1CD接近择期更换指征(ERI)时,应该考虑
增加诊室或远程监测次数(每次间隔1—3个月);④紧急随
访:在ICD放电后或远程监测出现红色报警需紧急随访。若
怀疑导线或ICD功能障碍者,应提高随访频度。
3.随访内容
ICD随访评估内容也据患者临床情况、ICD类型以及患
者用药情况而不同。随访应包括①病史采集:注意植入前症
状是否消失、延续或再现,有无被电击感等;②体检:检查囊
袋有无红肿、溃烂、感染以及脉冲发生器是否移位等;③起搏
心电图记录,12导联心电图及动态心电图记录有无持续的
或间歇性起搏、感知功能异常;④x线胸片:确定有无导线脱
位、导线绝缘层破裂、导线折断、导线与脉冲发生器连接问
题、心肌穿孔等;⑤程控检查:ICD储存资料回顾、起搏感知
等参数测试、ICD系统功能状态及电池消耗情况评估。其
中,最为重要的是回顾事件记录,判断ICD是否为正确识别
和处理,并给予相应程控优化。
(二)植入型心律转复除颤器参数优化的临床试验
ICD针对非快速性室性心律失常及可自行终止的室速
等发放的不适当和不必要放电会降低患者的临床获益,甚至
增加死亡风险。因此,如何减少ICD放电是临床迫切需要解
决的问题。国外进行了多项临床试验以证实减少ICD放电
的可行性及安全性。
1.专门以治疗参数为研究对象的临床试验
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空堡!坠堡塞堂堂盘查垫!垒堡!旦筮!!鲞筮垒塑垦!也』鱼!熊迪垒些世:叁!旺塾!Q!堡:∑!!:!!:堕!:垒
(1)抗心动过速起搏(ATP)治疗冠心病患者自发的快
速室速以减少放电研究(PainFREE RX I)"“:为前瞻性、非
随机、多中心的临床试验,人选220例首次植入ICD的冠心
病患者,平均随访6.9个月。研究结果表明,ICD患者中快
频率室速(FvT,诊断频率为188—250次/min)常见,ATP可
以有效治疗约75%的FVT事件,其加速或晕厥风险较低。
(2)比较经验性抗心动过速起搏与放电治疗自发的快
速室速研究(PainFREE RxⅡ)o 77]:前瞻性、随机、多中心的
研究,也是第1个比较ATP和电击对FVT(CLs 240—320
ms)疗效的大规模随机试验,人选634例患者。患者按照
1:1随机分配到电击治疗组(乃=321)和经验性ATP治疗组
(n=313)。平均随访11个月,结果显示与电击治疗相比,经
验性ATP治疗对于FVT是安全有效的,并能提高患者的生
活质量。
2.专门以诊断参数为研究对象的临床试验
(1)非缺血性心肌病伴左心室功能异常患者中ICD作
为一级预防的长诊断时问的程控策略的有效性和安全性研
究(RELEVENT)o飓J:前瞻性、多中心、非随机的平行对照研
究,共入组324例患者。平均随访6个月。研究表明,通过
延长的诊断时间,90%的室性及室上性心律失常可自行终
止,ICD放电次数明显减少(P<0.001),心衰住院率显著降
低(月冗=0.38,P<0.004),不增加晕厥或死亡事件。
(2)减少不适当治疗的多中心自动除颤器植入试验
(MADIT.RIT)079J:专门针对ICD一级预防患者,旨在通过探
讨程控减少ICD不适当治疗。为多中心、前瞻性、随机对照
研究。共入选1 500例患者,患者随机按照1:1:1分为传
统程控组、提高诊断频率组和延长诊断时间组。平均随访
1.4年,研究显示,与传统程控设置组相比,提高诊断频率或
延长诊断时间,首次不适当治疗分别减少了79%(P<0.001)
和76%(P<0.001),病死率分别减少了55%(P=0.01)和
44%(P=0.06),而首次晕厥的发生率差异无统计学意义。
(3)避免治疗非持续性室性心律失常研究(ADVANCE
Ⅲ)m]:入选了1 902例首次植入ICD患者,其中75%为一
级预防,25%为二级预防。研究为多中心、随机、单盲、平行
对照试验,患者按照1:1随机分配至延长诊断窗口组和标
准诊断窗口组。平均随访1年后发现,与标准诊断窗口组相
比,延长诊断窗口组显著减少ICD治疗发放,不适当放电和
住院率也明显降低,而病死率和晕厥率差异无统计学意义。
研究提示,延长诊断窗口可有效减少ICD治疗及不适当
放电。
3.以诊断参数及治疗参数为研究对象的临床试验
(1)一级预防参数设置评估研究(PREPARE)呻“:是第
1个专门探讨ICD一级预防参数设置的临床试验。为多中
心、前瞻性、队列研究,共入选700例患者,随访时间为1年。
该研究的程控策略为:①避免对频率较慢的室速诊断成立;
②避免对非持续性室速/室颤的诊断成立;③对FVT区应用
ATP治疗;④打开SVT鉴别功能,避免将SVT误诊断为室
·249·
速/室颤;⑤第1阵高能量Shock治疗。结果表明对于一级
预防的ICD患者,策略性程控可以减少ICD的放电次数、心
律失常性晕厥和对持续性室速/室颤治疗缺失的联合终点发
生率。
(2)标准化和医生个体化ICD程控的比较研究
(EMPIRIC)旧2I:多中心、前瞻眭、单盲、平行、非劣效性,以评
价与医师个体化的设定方法相比,标准化的ICD程控策略能
否在减少ICD放电的同时,保证治疗的有效性。共入选900
例患者,其中一级预防为416例,二级预防为484例,1:1随
机分组。随访时间为1年。结果显示标准化程控策略显著
减少了发生5次以上电击的患者数目及住院率。两组在全
因病死率、晕厥等方面差异无统计学意义。因此,简单的标
准化程控策略可行、有效,不增加电击相关的病死率。
(3)通过程控ICD推迟一级预防患者首次放电出现时
间的研究(PROVIDE):多中心、前瞻性、随机临床试验。入
选了1 670例一级预防的患者。患者按照l:1随机分配至
试验组和对照组。与对照组相比,试验组程控特点为:检测
频率更高,检测时间更长,设置更多ATP治疗,采用SVT鉴
别功能。平均随访I.5年,该研究再次证实提高检测频率、
延长检测时间、合理应用ATP及SVT鉴别功能等程控策略
可以有效减少ICD治疗,降低总病死率而不增加心律失常性
晕厥事件。
(三)植入型心律转复除颤器的程控建议
ICD参数分为诊断和治疗两类。诊断参数包括基本识
别标准和辅助识别标准。基本识别标准包括频率标准和持
续时间标准,用于室速/室颤的初始识别和再识别。辅助识
别标准包括突发性、稳定性及形态学标准,用于室速与SVT
的鉴别。双腔ICD还可通过分析P波与QRS波的关系,进
行室速与SVT的鉴别。此外,还有专门针对T波过度感知,
导线断裂,噪音干扰检测等的特殊参数。
ICD治疗参数分为ATP、低能量转复及高能量除颤。
ATP有两种基本形式,即短阵快速起搏(burst)及周长递减
起搏(ramp)。burst指在同一阵起搏中,周长相等且短于心
动过速周长的起搏方式。ramp指在同一阵起搏中,周长逐
渐缩短的起搏方式。放电治疗可分为低能量电转复和高能
量除颤。根据DFr测试结果,室颤区首次放电能量应至少
高出10 J,从第2次开始应使用最高能量。室速区首次放电
可选用较低的能量,之后的放电也应使用最高能量。放电极
性是可程控的另一项参数。其出厂设置在不同的厂家有所
不同。若DFF结果较高,可尝试通过改变放电极性解决。
ICD给予治疗后进行再识别,其目的是判断心律失常事
件是否继续存在以及是否需要发放下一步治疗。再识别时
一般仅应用频率标准和持续时间标准,不再采用辅助识别标
准,持续时间一般也要短于初始识别标准。
建议:①根据患者基础心脏疾病、心功能状况以及室性
心律失常发作时的血流动力学改变等,进行个体化的ICD程
控;②最小化右心室起搏比例;③程控较高的室速识别频率,
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·250· 虫堡:坠堡塞堂堂盘壶!!!皇生!旦筮!!鲞筮璺塑堡!也』£!鲤遍地地:垒!胆塾!Q!璺:y堂:!!:№:垒
避免对频率较慢和/或不使患者产生血流动力学改变的室速
进行诊断和治疗;④程控较长的室速/室颤识别时间,避免对
非持续性室速/室颤进行诊断和治疗;⑤打开SVT鉴别功
能,避免将sVT误诊断为室速/室颤;⑥推荐无痛性治疗,对
识别为室速的事件应首先使用不同策略的ATP治疗方案。
九、结语
结合目前国内经济发展、健康保障、医疗水平和资源等
综合考虑,一方面我们要借鉴国外的指南,向全社会及各级
医师普及有关SCD的知识,增加社会对于SCD的关注与重
视,以使更多的患者了解SCD及其预防措施,降低我国SCD
的发病率与病死率;另一方面,要考虑尽可能让真正的猝死
高危患者得到ICD的保护,提高ICD治疗的性价比,使医生
和患者更易于接受ICD一级预防和二级预防的理念。
执笔人 陈柯萍、宿燕岗、华伟、黄德嘉
工作组成员(按姓氏汉语拼音排序):曹克将、陈柯萍、葛均
波、黄从新、黄德嘉、华伟、霍勇、韩雅玲、马长生、宿燕岗、沈
法荣、王景峰、王玉堂、王建安、吴立群、徐伟、杨杰孚、杨跃
进、严激、邹建刚、郑良荣、张澍
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(收稿日期:2014—07—18)
(本文编辑:徐世杰)
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植入型心律转复除颤器治疗的中国专家共识作者: 中华医学会心电生理和起搏分会, 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心律学专业委员会植入
型心律转复除颤器治
作者单位:
刊名:中华心律失常学杂志
英文刊名: Chinese Journal of Cardiac Arrhythmias
年,卷(期): 2014,18(4)
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