Slayt 1

FEMOROPOPLTEAL ARTER OKLUZYONLARINDA REVASKLARZASYONDR AYTA GLC

SFA ve popliteal arter tkayc hastalklarn tedavisinde son yllarda maturasyon sz konusu. Femoropopliteal okluzif hastalklarda sadece en gvenli ve en etkin tedavi yntemini deil ayn zamanda maliyet etkinlik asndan da en uygun tedavi yntemini ary sz konusu. Son zamanlarda ok sayda yaplan ok merkezli yksek kaliteli randomize kontroll alma mevcut. Bu almalarn sonular ortaya ktka da bizler femoropopliteal blgede uyguladmz tedavilerde strateji deiikliklerine gitmekteyiz.

1SFA-POPLTEAL ARTERLER (FP)DNAMK GLER

FP arterlerin tedavisinde tedavi stratejimizi belirleyen etkenler mevcut. Bunlar tedavi ettiimiz damarn zellikleri, hastaya ait faktrler ve bize bal fatkrrler olarak gruplanmakta. Ama her hasta ve hastada mevcut lezyon patolojisine uyan maliyet etkin tedavi stratejisini-teknolojisini kullanmak.2EXERCISE THERAPY CILOSTAZOL

Supervised vascular rehabilitasyon ilk srada gelen tedavi yntemi genel medikal durumu iyi hastalar iin Ksaca deinmek gerekirse asl sorunu zmyorlar, yrme mesafesini iki katna kadar arttrabiliyorlar.Ancak asl tedavimize komplementer, revasklarizasayon prosedrlerini replase edemezler, zellikle exersiz tedavisi, gnlk rutinimizde mutlaka neriyoruz hastalara. Optimali supervised rehabilitasyon programlar.3TEKNOLOJSelf-Expanding Stents (SES) Bare Metal Stents Drug Eluting Stents Covered Stents TACK

Bioresorbable Vascular Scaffolding (BVS) Bare BVS Drug Eluting BVS*Angioplasty POBA Drug Coated Balloons

Atherectomy DirectionalRotationalOrbitalFP blge tkayc hastalklarn revasklarizasyonunda kullanlan etkinlikleri farkl ok eitli malzeme mevcut.Femoropopliteal blge tedavisinde optimal yaklam, lezyon lokalizasyon ve karakteristiklerine gre istenen sonucu bilmek ve bu amaca duruma en uygun teknolojiyi kullanmaktr.4SFA-POPLTEAL ARTERLERKOR TERAPTK RNLER

Bu blgede kullandmz malzemelerin tarihsel geliimi szkonusu ve bu evolusyon sregiden bir durum, buraya BVS eklenecek5TEKNOLOJTeknolojideki gelimeyi belirleyen belli bal parametreler dizayn, uzunluk, deployment sistemleri, ila kaplama zellikleri, scaffold (iskelet salama)zellikleri.6TEDAV MODALTELERNN KARILATIRMALI NTELKLER

Tedavi modalitelerinin zmesi gereken faktrler disseksiyon, akut recoil oluturmama, scaffold salama, kalc bir implant brakmama ve neointimal hiperplaziyi engellemek iin ila salglama eklinde zetlenebilir.7

zellikle SFAda kullandmz ok sayda stent mevcut. Deiik zellikleri olan implantlar bunlar. Basit nitinol stentlerden, dk tayc (4F) profilli nitinol Stentlere, fokal stentlere, ila kapl stentler, dokuma nitinol tellere, kapl stentler ve modifikasyonlar ve en son BVS uzanan geni bir psektrum ve dolaysyla bitmeyen aratrmalar ve sonular szkonusu.8

Lezyon Uzunluu Tedavi Modalitesinden Bamsz Primer Patensiyi EtkilerEn kt sonular uzun segment SFA lezyonlarnda

yi sonular (SES,DCB, DES)

Lezyon Uzunluu Tedavi Modalitesinden Bamsz Primer Patensiyi EtkilerEn kt sonular uzun segment SFA lezyonlarndaTASC A_B lezyonlarda zellikle ila kapl stentlerde daha iyi sonular salanabilmekte. 11(POBA) BALON ANJOPLASTFemoropoplteal Arter Tedavisi-la Kapl Balon-Stent ncesi: Eski TeknolojiKsa fokal lezyonlar < 5 cm: POBANo-stent zonlar (popliteal arter-ana femoral arter)Restenoz oran yksekDES DEBPredilatasyon (lezyon hazrlama)-Poststent dilatasyon 12POBABalon anjioplasti Yksek disseksiyon oranElastic recoil

Uzun sreli balon inflasyonProlonged PTA Resid stenoz oranMajor/minor disseksiyon oranStentleme gereksinimi azalr

Zorger N et al. Peripheral arterial balloon angioplasty: effect of short versus long balloon inflation times on the morphologic results. J Vasc Interv Radiol. 2002 Apr;13(4):355-9

Balon ekspansiyon mekanizmas mekanizmasnn yaratt shear stress ve travma yksek disseksiyon oranna , elastik recoil ve ani gelien tkanmalara yol aar.13

14

15

ATEREKTOM

ATEREKTOMSELEKTF KULLANIMDebulkingplak ykn ortadan kaldryorbarotravma yaratmadandamar duvarnda da esneme yaratmadanKomplike femoropopliteal hastalkKalsifik, uzun segment lezyonlarIn-stent restenoz (TurboHawk IFU )No-stent zonlar (ana femoral arter, ostial lezyonlar,popliteal arter-P3 segment)LimitasyonlarUzun ilem sresiMaliyetKomplikasyonlar (distal embolizasyon,perforasyon)

19BMS-SESNTNOL STENTLERPrimer tedavi opsiyonuSubintimal rekanalizasyonlarleri derecede kalsifik lezyonlarLimitasyonUzun segment lezyonlarda restenoz oran yksekFemoropopliteal lezyonlarn tedavi srecinde sonularda nemli gelimeler salad. Halen primer opsiyon olarak nemli yer tutuyorlar, zellikle subintimal rekanalizasyonlarda ve scaffolding (iskelet) gerektiren ileri derecede kalsifik lezyonlarda kullanlyorlar. Ancak uzun segment lezyonlarda restenoz oran yksek. Geliimleri neticesinde tek balarna saladklar sonular bir pik noktaya ulat. Kullanmlaryla ilgili dikkat edilmesi gereken baz noktalar mevcut.20SFA: SES OPTMZASYONLezyon: Hazrlk nemlince PTA (180 sn) Stent sizingAr oversizing !!!!! Tm stentler ayn zellikte deilStent almas (10% stent elongation during implantation was present in 90% of all fractured stents in this study)1

Stent farkl grntleme planlarnda kontrol edilmeliDiz 90 fleksiyonda grntleme!

1)Bosiers Met al. J Endovasc Ther. 2009 Jun;16(3):261-9.Uzun dnem patensiOversizing ar olmamal Not all self-expanding stents are the same Low chronic outward force is important Strut/cell movement during longitudinal compression is important DES can effectively mask the effects above, as long as it is being eluted and present in tissue Without the active agent, in the presence of constant irritation, patency inevitably decreases

21

22SUPERA Peripheral Stent SystemInterwoven Nitinol wiresYksek radial g- fleksibilite, kink- krlma direnliDinamik konformobilite, anatomiye uyum salyor

SUPERB ARATIRMAZET264 hasta, 265 segment, 8cm (ort. Lezyon uzunluu)Primer patensi oran/12 ay: %86TLR: -% 89/12 ay -% 84 /24 ay0% stent krlma%0/12 ay1 (0.5%)/24 ayRutherford-Becker skorlarnda 12 ve 24 aylarda anlaml dzelmeDES-ZILVER PTXBMSlere gre 24 ayda reintervention (restenoz-TLR) %54 orannda azalyor

Maliyet etkin

Burket MW. What is the potential economic impact of antiproliferative technologies in the SFA? Presented at: TransCatheter Therapeutics; October 22-26, 2012; Miami, FL.

LA SALINIM ETKSAntiproliferatif etki damar duvarnn akut travma-hasara verdii yamt azaltyorKronik damar duvarnda dar doru uygulanan mekanik irritasyon ve stent hareketine bal kronik irritasyonu inhibe etmez25Zilver PTX - DES 4 yl Takip SonularKalc etkinlik ve gvenilirlik (yakalama etkisi yok) Dk TLR ve yksek patency oranZilver PTX sonular diabetik ve diabetik olamayan hastalarda benzerZilver PTX sonular standard tedaviye stn (lezyon > 10 cm)Patensi oran BMSe gre yksek Restenoz oranlarnda (ila etkisine bal) %40n zerinde azalma

26COVERED STENT-STENT GRAFTENDOLUMNAL BY PASSUzun segment lezyonlarda tercih edilirRestenoz oran lezyon uzunluuyla ilikili deilFokal edge restenoz (contoured prox. edge)Heparin bonded (heparin bioactive surface)VIPER1 yllk patensi %79Uygun boyutta seilirse %90VIASTAR Lezyon20cm: Heparin bonded covered stent>BMSLimitasyon: Tromboz-Akut iskemi; anlaml deil

GORE tigris stent sadece 6aylk alma sonular mevcut o da retrospektif. 2 restenoz mevcut20 cmden uzun lezyonlarda klinik ve patensi asndan yararlar fazla BMSe gre27

BVS (vascular reperative therapy)

Clinical goals drive the scaffold design, as governed by the relationship between scaffold function and physiological needSES kronik hasaroversizing kronik glokal strut/hcre hareketila etkisi dokuda mevcut olduu srece var, ila salnm bittiinde, ila metabolize olduunda bu kronik hasar maskelenmesi/inhibisyonu da ortadan kalkmaktaRezorbsiyon Damar duvar iyileirken lmen apnn korunmas Mekanik olarak ortadan kalkar/ kronik hasara neden olmaz Damar duvar btnl mekank olarak restore edilmi olur

30Vaskler Cevap - BVS -2. 3. 4. Yl Arteryel ntegrasyon and Akomodasyon100% of materyal 2-3 yl iinde ortadan kalkmaktaTotal rezorbsiyona ramen 2 ylda strut ekilleri halen mevcutStrut blgeleri evresinde inflamasyon 3 yl: strutlar doku tarafndan tamamen replase4 yl: strut blgesi ayrm mmkn deil vascular reperative therapy

DEB: leave nothing behindDEB at least as efficacious and equally safe vs. BNS

Fusaro M et al. Paclitaxel-coated balloon or primary bare nitinol stent for revascularization of femoropopliteal artery: A meta-analysis of randomized trials versus uncoated balloon and an adjusted indirect comparison. Int J Cardiol. 2013 Oct 9

Limitations of DEBSub-optimal PTA veya optimal PTA refrakter lezyonlarDisseksiyon (akm snrlayc)KalsifikasyonProvizyonel stentleme (post DEB; daha kompleks lezyonlar tedavi edildike)

33KOMBNE TEDAVATEREKTOM - DEB

DEB biyolojik etkilere ramen kalsiyum optimal ila abzorbsiyonuna bir bariyer tekil etmektedir.Sirkumferensiyel (evresel dalm) en fazla etki gsteren ve en kt etki 360 derece kalsifikasyonlarda.Total okluzyon sonular o kadar kt etkilememekte.Byle ileri derecede kalsifik durumlarda kombine tedavi (aterektomi-DEB) dnlmelidir.Ayrca Ca recoil daha fazla, daha yksek basnlar gerekiyor dilatasyon iin bu da daha fazla disseksiyon ve stentleme demeklacn kalc antiproliferatif inhibisyon etkisi iin media tabakasna penetrasyonu gerekli.Lezyon hazrlama nemli onun iin34 ISR Oversizing Etkisi? Yksek Kronik Dar GKronik Stent-Damar Duvar rritasyonu Ar radial g restenozDk radial g - patensiAr oversizing instent restenozStent krlma restenozAr In-Stent Stres (Bacak Hareketi, Kan Basnc) Stent krlmasna neden olabilir Zhao HQ et. al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32: 720-726.

In-Stent RestenozisISR yaklam? POBA? Cutting balon? Stent-in-stent? DEB? DES? Stent graft? Aterektomi? Cerrahi Bypass? Yetersiz antiplatelet tdv.Kt distal runoff Elastik karakteristikler Stent uzunluk ve krlmaTandem stentlerin ar overlapKardiyovaskler risk faktrleri

Femoro-popliteal ISR

POBA -Cutting Balon; orta dnem sonular yetersizDebulking 1 yllk sonular da gelime var ancak limitasyonlar mevcutDEB anjioplasti randomize kontroll alma sonular aterektomi - DEB anjioplasti hayvan almalrnda gvenli ve etkinDEB ncesi debulking teknikleriyle hazrlk faydalar aratrlmaktaRELINE trial: Viabahn (%94.7) vs PTA (%60.5); p