Femurfrakturer Frakturtyper, behandling og kirurgiske adgange

LBI

Incidens

• 10/100.000/år

• Yngre mænd og ældre kvinder

Klassifikation

Primær behandling

• ATLS

• Åben skade?

• NV forhold

• Rtg i 2 plan incl hofte og knæ

• Stræk

• Øvrige skader?

• ETC vs DCO

Mål med operation

• Diafysær fraktur:

Længde, akse, rotation

• Stabil osteosyntese

• Hurtig mobilisering

• Ingen komplikationer

Behandlingsmuligheder

• Konservativ???

• Ekstern fixation

• Skinneosteosyntese

• Marvsømning

Ekstern fixation

• Damage kontrol • Bro til definitiv kirurgi, feks:

• Pt for syg • Åbne og kontaminerede • Bløddelshåndtering • Rette kirurg, udstyr mm

• Færdigbehandling (sjældent) • Infektion • Børn • (Transport)

Skinneosteosyntese

• Blokeret marvkanal • Knæ/hofteprotese eller traumeimplantat

• Lukket marvkanal efter tidligere fraktur

• Deformitet mm

• Epi-/metafysær + diafysær fraktur

Marvsømning

• Load-sharing (ikke bearing)

• Biomekanisk dejligt med et tykt, langt søm

• Heler med callus

• Minimalt invasivt

• Indsættes fra hoften eller fra knæet

Retrograd sømning

• Indikationer, feks: • Floating knee • Ipsilateral collum femoris • Svært adipøse • Distale skaftfrakturer • Acetabulum, ryg frx mm

• Cons: • Intraartikulært entrypoint • Låsning prox tæt ved kar/nerve strukturer • Korsbånd • Knæsmerter

Antegrad sømning

• Golden standard

• Extraartikulært entrypoint

• Hurtigere helingstid end retrograd

• Cons: • Hoftesmerter • Obs gluteus medius -> trendelenburg • Blow-out ved forkert entrypoint • Svært adipøse

Lejring

Længde, akse og rotation

Længde, akse og rotation

Ream vs unream

• Reamet søm: • Bedre fit diafysært • Tykkere søm • Hurtige heling • Færre non- og delayed unions • Færre havarier • Reamer debris – osteogenese?

• Pas på med samtidigt svært thorax traume pga lungekomplikationer

• Skarpe reamere, ikke over-ream (varme nekrose, FES, ARDS)

Sømtyper

• Lige, kurveret, anatomisk..

• Alle (nu om dage) kanyleret

• Alle med unikt design, entrypoint og kurvatur

• RTFM!

Kirurgisk adgang

• 3-5 cm adgang prox for troch major

• Palper toppen af troch major

• Identificer entrypoint

• Obs gluteus medius ved reamning

Operativ teknik

• Frakturen reponeret (!)

• Entrypoint (!)

• Guidewire centralt/centralt

• Ream 1 - 1½ mm diafysært

• Isæt søm

• Lås statisk distalt

• Luk frakturen, indstil rotation

• Lås statisk proximalt

Hvor langt er langt??

Konklusion

• Reamet antegrad søm er golden standard

• Længde, akse, rotation og relativ stabilitet

• Tykt søm til patellas overkant

• Husk de andre muligheder

• Kend dit/dine søm (og RTFM)

Længde

• Mål sømlængde på raske ben præ-op

• Luk frakturspalten intra-op

• Lås sømmet i begge ender

• Bilat frx -> simple først

Akse

• Reponer akserne i begge plan

• Bedre med moderne (anatomiske) søm

• Stræk, Schanz, PORD, Poller/blocking skruer mm

Rotation

• Frakturen matcher

• Trochanter minor størrelse

• Marv og cortextykkelse matcher

Ipsilateral collum femoris

• Kig efter dem på traumescanningen

• Varierende incidens 1-9 % i litteratur

• Collum femoris frx tager prioritet

• Recon søm eller DHS + retrograd

Poller/blocking

• Saggital og coronal fejlstilling • Intraoperativt

• Forhindrer sek. skred

• Altid på den konkave side af frx

• ”Reverse thumbs rule”